CHAPITRE VI

Nous voulons décrire ici cette maladie spéciale à Tenfance et trop soavent mortelle, connue sous les noms suivants : cancer aqueux^ stomacace, charbon des joues, affection gangreneuse de la bouche (Baron), tioiM, gangrène charbonneuse, gangrène noire, etc. Cette espèce de gangrène infantile, la plus commune de toutes, consiste dans une mortification des parois de la bouche, commençant par la muqueuse, s'étendant avec rapidité de dedans en dehors à toute l'épaisseur de la paroi qu'elle convertit en une escaire noire, et dont la guérison ne peut avoir lieu qu'après une perte de substance qui ne peut être régénérée.

Nous distinguons ainsi cette maladie de Taphte gangreneux, de la gangrène circonscrite de la peau des joues, de la pustule maligne, da furoncle ou anthrax; de Térysipèle gangreneux, et enfin de la stomatite gangreneuse telle que la comprenaient les anciens qui rangeaient soos cette rubrique plusieurs maladies d'espèce et de nature très différentes. Nous la séparons aussi des ulcères phagédéniques décrits par Bonley et Gaiilault, qui ressortissent à la stomatite ulcéro-membraneuse.

HISTORIQUE

Bien que la gangrène de la bouche telle que nous venons de la définir soit une maladie parfaitement caractérisée et distincte de toute antre, il est cependant assez difficile de constituer son histoire médicale. La cause de cette difficulté réside non seulement dans la variété des maladies où la bouche est mortifiée, mais aussi dans les noms qa*on a donnés à la gangrène charbonneuse, noms qui ont été aussi appliqués aux diverses gangrènes et phlegmasies que Ton a confondues avec elle.

Aujourd'hui cependant, grâce à l'impulsion donnée par Richterà l'étude du noma, son histoire bibliographique est aussi complète qn'OD

GANGRÈNE DE LA BOUCHE i99

le peut désirer. Nous emprunterons au médecin allemand la plupart des détails historiques dans lesquels nous allons entrer.

Quelques passages extraits des ouvrages des médecins de l'antiquité permettent de croire que les pères de la médecine connaissaient le sphacële de la bouche, bien qu'ils Taient confondu avec des maladies de toute autre espèce. Galien est celui de tous qui parait avoir eu les idées les plus précises sur ce sujet. Celse, Ârétée, Cœlius Âurelianus, ne donnent que des indications vagues qui s'appliquent tout aussi bien à d'autres maladies. Il est probable, comme le remarque lourdes, que, dans l'antiquité, la maladie était plus rare que de nos jours, car les causes qui lui donnent habituellement naissance n'existaient pas toutes alors. Les anciens n'avaient pas d'hôpitaux et tout porte à croire que les flèvres éruptives n'avaient pas encore paru.

La première notion précise que l'on trouve dans la science sur la gangrène de la bouche a été donnée par Battus, médecin hollandais, au commencement du xvn^» siècle. Dans son Manuel de chirurgie^ il signale en peu de mots la destruction rapide des diverses parties de la bouche, en avertissant les chirurgiens de surveiller avec la plus grande attention l'origine de cette maladie. — Van de Voorde parait être le premier qui ait désigné la gangrène de la bouche sous le nom de water-kanker, ou cancer aqueux. .Ce nom, tout à fait impropre et mal appliqué, prit droit de cité chez les Hollandais, qui le conservent encore. Cependant J. Huys resta indécis sur le nom qu'il devait donner à la maladie, et Van Swieten la désigna sous celui de gangrène, qu'elle mérite réellement. A. Van Ringh a laissé de la gangrène de la bouche une description tellement dissemblable de celle de ses contemporains et de la nôtre, qu'il ne nous paraît pas probable qu'il ait eu en vue la même maladie, bien qu'il l'appelle cancer scorbutique, et qu'il évoque le nom de water-kanker. Suivant lui, la gangrène commence par une tumeur d'un bleu noirâtre qui s'enflamme, se transforme en abcès, et laisse, lorsqu'on l'ouvre, échapper une quantité plus ou moins considérable de sanie fétide, claire et sanguinolente. De petites ulcérations s'étendent en tous sens, se réunissent, deviennent gangreneuses, et occasionnent la mort si de prompts secours ne sont administrés. — J. Van Lil assigne à la maladie les noms d'ulcus noma^ stomacace, water-kanker. Il en trace un tableau exact dans l'observation d'une fille de six ans, qui perdit une grande partie de l'os maxillaire supérieur droit. Il cite un grand nombre d'auteurs hollandais qui ont vu la maladie régner épidémiquement dans les Pays- Bas, à la suite de fièvres exanthématiques. — Bruinemann et Courcelles employèrent avec avantage l'acide sulfurique contre la gangrène

de la bouche. — L. Stevalgen mit en usage l*acide chlorhydrique, et, chez un enfant, enleva avec succès toutes les parties frappées de mort.

On voit donc que depuis longues années la gangrène de la bouche était connue et traitée par les caustiques dans les Pays-Bas.

Les médecins suédois n'ignorèrent pas non plus la nature ni la marche de la maladie. Lund en écrit l'histoire d'après onze observations, parmi lesquelles il y eut un exemple de guérison. Il reconnaît que la gangrène de la bouche n'affecte que les enfants des pauvres qui vivent dans une atmosphère humide, malsaine, et sont mal nourris. Il remarque que rintelligence et le désir de manger persistent jusqu'à la mort n recommande le quinquina. — Lentin désigne la maladie sous le nom de ulocace et, d'après Richter, ce qu'il a écrit sur ce sujet est ce que ron possède de plus exact.

En Angleterre, Boot paraît avoir fait connaître le premier la gangrènede la bouche, qui, suivant lui, est plus fréquente à la lèvre supérieure qa'i l'inférieure. — Underwood, Symmonds, Pearson et S. Ck)oper, s*accor« dent avec les autres médecins sur la nature, l'origine, la terminaison et le traitement de cette maladie. — Marshall-Hall (1) a publié sur ce sq'et un mémoire fondé sur dix observations, dans l'une desquelles la maladie se termina par la guérison. — Evanson et Maunsell (2) décrivent séparément la gangrène de la bouche d'après Marshall-Hall', et le cancrum orii^ d'après un travail de Cuming. Ce dernier auteur, qui reconnaît que la maladie prend naissance chez les sujets affaiblis par la misère et par les affections graves, emploie cependant (on ne sait trop dans quel but) lei purgatifs et surtout le calomel.

Hunt a vanté le traitement par le chlorate de potasse, qui ai]ùourd'bai est en possession d'une grande faveur parmi les médecins anglais. Noos voyons, en effet, West (3) préconiser ce médicament; ce médecin» qoit donné un bon exposé de la maladie, en a vu dix exemples, dont un termmé par guérison. Il cite un cas d'association de la dipbthérie avec la gangrène; il confirme nos recherches anatomiques, et insiste sur l'époque à laquelle il faut pratiquer la cautérisation; il croit que ce moyen employé d'une manière insufiisante est inutile et même nuisible.

Les médecins américains ont aussi observé et dépeint la gangrène de la bouche. Poupail dit que, sur 340 enfants, 72 en furent attaqués à la suite de fièvres intermittentes et rémittentes.

(i) Edinburgh med, and surg, Journ,, XV, o47.

(2) A praclical ti^eatise^ etc., p. 22i.

(3) Lectures on the diseases^ p. 355.

On a souvent agité en Amérique (1) la question de savoir si le calomel pouvait occasionner le noma. William Moore et Wortignon ont noté la gangrène de la bouche à la suite de la salivation mercurielle.

Les médecins allemands sont certainement ceux qui ont publié les plus nombreuses et les plus importantes monographies sur le sujet qui nous occupe. Fabrice de Hilden, sous le titre de Decatarrho adgingivas, donne trois observations de destruction gangreneuse des joues et des gencives. Â.-G. Richter considère cette maladie, tantôt comme une affection des gencives, tantôt comme une dépendance du scorbut. Jawandt rappelle noma ou pourriture de la bouche^ dénominations que Stark et Neabof regardent comme synonymes, en réservant le mot cancer aqueux au dernier degré de la maladie. Weudt estime qu'elle est l'accident consécalif le plus à craindre à la suite de la scarlatine et de la rougeole ; il la nomme sphacèle de la bouche.

Mais c'est principalement Ch.-F. Fischer et Siebert qui ont cherché à rappeler l'attention sur cette affection. Le dernier soutient qu'une disposition scorbutique est absolument nécessaire au développement du cancer aqueux, et que les remèdes locaux, et surtout les acides, possèdent seuls la propriété d'en limiter Textension. — Klaatsch vante l'emploi de Tacide pyroligneux, opine que la mortification est comme la raite d'une décomposition des parties animales, et compare le cancer aqueux à la putrescence de Tutérus et au ramollissement de l'estomac. Celte allégation ne se trouve nullement confirmée par Tanatomie pathologique, et la différence des lésions est telle, que l'on ne comprend pas comment cette manière de voir a pu être émise et répétée par d'autres palhologistes. Hildenbrand, Girtanner, Fleisch, Feiler, Henke, Jœrg et Raimann sont d'avis que le cancer aqueux est un symptôme propre au dernier degré du scorbut. Z. Raïmann rejette le mot cancer^ et propose d'y substituer la dénomination de gangrène très aiguë pulpeuse ou caséeuse. Weigand admet les idées de Klaatsch, et cherche, comme lui, à faire voir la différence qui existe entre le cancer aqueux et le scorbut, la stomacace scorbutique, le cancer des lèvres, leur gonflement syphilitique et herpétique, le cancer aqueux de Lentin, et la gangrène.

En 1828, Â.-L. Richter fait paraître sur le cancer aqueux des enfants la monographie la plus étendue qui ait été publiée sur ce sujet. Nous sommes loin de partager toutes les opinions émises par ce médecin, et par conséquent nous n'avons pas mis autant son mémoire à contribution que nous l'aurions voulu; mais nous en donnerons une analyse aussi com*

(1) Voy. J. Tonrdes^ loc. eU,f p. 10.

plète que possible, afin que nos lecteurs puissent en prendre une notion suffisante et juger les questions sans avoir besoin de recourir à roriginal

Le premier chapitre est consacré à Thistorique de la maladie.

Le second chapitre est réservé à la bibliographie.

Le troisième comprend le diagnostic, divisé en général et en partieolier. Sous le premier chef, Fauteur décrit la marche générale de la gangrène de la bouche, admet, contrairement à Byron, qu'elle débute par des symptômes généraux, et remarque que la mortification commence par les gencives, par les lèvres ou par les parois buccales. Sons le second chef, il distingue trois espèces : le cancer aqueux scorbutique, le caocor aqueux gastrique, le cancer aqueux métastatique.

La première espèce, la plus fréquente, est endémique dans les hAptaux; l'invasion de la maladie est lente et est préparée par une série de causes débilitantes. La description qu'il en donne se rapproche beaucoup de la nôtre.

La seconde espèce, ou cancer aqueux gastrique, est très rare : elle diffère de la première, en ce que Tétat général n'est pas gravement altéré, et que la maladie ne fixe Fattention que la mortification conmencée. Celle-ci ne débute pas par les gencives, mais bien par b joue ou la commissure des lèvres, dont Tintérieur présente une oa plusieurs vésicules de mauvais aspect, et qui sont remplacées par ai ulcère malin d'un gris sale. Rarement on aperçoit ces ulcérations, parce que toute Tatténtion est portée sur le gonflement extérieur de la joue. La gencive se gangrène consécutivement et dans une petite étendue; cependant si Ton est appelé à la fin de la maladie, elle est largement envahie, et il est impossible d'établir une distinction entre cette espèce et la première. Les symptômes généraux qui accompagnent cette seconde espèce ne nous paraissent pas beaucoup différer de ceux de la forme précédente.

Enfin la troisième espèce, nommée métastatique, succède aux fièvres éruptives qui n'ont pas parcouru régulièrement leurs périodes, ou qni ont été arrêtées dans leur évolution. La maladie se développe solutd* ment, sans prodromes ; elle débute souvent par une tumeur dure centrale, profondément située; aucune ulcération n'existe à Tinténeor m i Textérieur : ce n'est que consécutivement que la peau, la muqueuse et les gencives sont envahies.

Ces trois formes, disions-nous dans nos premières éditions, ne nov ont pas paru bien tranchées ; les différences mises entre elles n*existent pas dans les observations que nous avons sous les yeux. Nous ne possédons, au surplus, aucun exemple de ce cancer aqueux gastrique ^

d'après le dire de Tauteur, paraît se développer pendant la bonne santé et dès lors être primitif. Il ne nous a pas paru qu'il y eût disparité entre la gangrène qui survient après une fièvre éruptive et celle qui se manifeste dans d'autres circonstances. La marche locale de la maladie a été la même à peu près, quelle que fût sa cause, ou du moins nous n^avons pas pu retrouver les distinctions faites par l'auteur. La forme qnll nomme métastatique commence par les gencives ou par des ulcérations, de la muqueuse buccale, aussi bien que la forme scorbutique, et réciproquement; de même plusieurs enfants atteints de gangrène secondaire nous ont offert des phénomènes identiques à ceux que Richter attribue au cancer aqueux gastrique primitif.

II nous est donc impossible d'admettre ces trois espèces, dont la dénomination est d'ailleurs aussi vicieuse que le nom générique de la maladie. Les rapports de la première forme avec le scorbut ne sont aucunement établis; il est du reste indispensable de s'en tenir à la stricte signification du mot scorbut. Rien ne révèle une complication ou une antre €ause gastrique pour la seconde forme, et enfin la troisième ne saurait être envisagée comme une métastase ; car elle survient plutôt lorsque la fièvre éruptive a suivi ses phases naturelles que lorsqu'elle a été irrégulière ou a disparu subitement peu avant le développement de la mortification.

Dans un quatrième chapitre, l'auteur discute la nature de la maladie, et prouve que c'est une gangrène. Il insiste aussi sur l'état de débilitatien des enfants qui en sont affectés.

Le cinquième chapitre est destiné à l'étude des causes : parmi elles se trouvent rangées toutes celles qui tendent à débiliter l'économie. Richter fait remarquer que le cancer aqueux est endémique en Hollande et sur les bords de la mer. Il met au premier rang des causes le scorbut, et il semblerait qu'il fit ce rapprochement, parce que les mêmes causes débilitantes président au développement des deux maladies : habitations humides, mauvaise nourriture, etc. Richter croit aussi que l'irritation gastrique joue un grand rôle dans la production de la gangrène de la bouche : rien ne justifie cette idée.

Dans le chapitre sixième, destiné au pronostic, l'auteur, en reconnaissant toute la gravité de la maladie, affirme que l'on a d'autant plus de chances de succès que l'on prend la gangrène plus près de son début.

Le chapitre septième est consacré au traitement, divisé en général et en local : il ne diffère pas beaucoup de celui que nous avons adopté.

Un dernier chapitre enfin renferme trois observations. Dans deux mémoires ultérieurs (1833 et 1834), Richter apporta quelques perfec-

tionneinents à son premier travail et généralisa Thistoire de la gangrène de la bouche en la comparant à celle de la peaa et des parties génitales.

En 1829, Hueter publie un mémoire sur le cancer aqueux des enfants(l}. Ce. travail contient trois observations de gangrène de la bouche. D*aprèi ce médecin, la salivation, suite de Tirritation des glandes salivaires, peut accélérer la mort par la déperdition qu'elle occasionne. Son accroissement dépend de Tirritation qui précède la gangrène de quelques joan. Du reste, Hueter admet la nature gangreneuse de la maladie ; mais fl prétend qu'elle est le résultat d'un principe morbide particulier. Il conseille fortement l'emploi des acides chlorhydrique et acétique, et i l'extérieur, l'application de compresses trempées dans du suc de laitne cultivée. Cette application a réussi, dit-il, dans beaucoup de cas, à diminuer les sécrétions abondantes.

Depuis cette époque, les journaux, les thèses et les traités génértiii de médecine édités en Allemagne, fournissent de nombreux matériaox (observations, descriptions, traitements) dont on trouvera le déU3 dans la thèse de Tourdes. Parmi les traités généraux, il faut citer cen de Neumann et de Canstatt ; parmi les dissertations inaugurales, celks de Knœpfelmacher, de Morgen, de Samelson, de Deutschbdn, de Eckert.

En France, on trouve épars çà et là quelques mémoires et quelques observations sur cette terrible maladie. Poupart et Saviart voient i différentes époques la gangrène de la bouche sur les enfants réunis i THôtel-Dieu. Berthe décrit la maladie sous le nom de gangrène scorhtique des gencives. Capdeville Tobserve chez une fille de six ans qui es six jours eut la lèvre supérieure et les autres parties molles jusqu'à frontal frappées de mort. Sauvages la range parmi les cachexies anormales, et la décrit sous le nom de necrosis infantilis.

En 1816, Baron insère dans les Bulletins de la Faculté de médediie^^ mémoire court, mais excellent, sur une affection gangreneuse de le bouche particulière aux enfants. Il commence par rapporter six obse^ vations qui, bien que manquant de détails importants, établissent cependant la nature de la maladie ; puis, dans un bref résumé, il étudie les causes, la marche, Tétat général des enfants qui en sont atteints. Ce médecin dit ensuite quelques mots des résultats nécropsiques, dis* cute la nature de la maladie, affirme que l'observation incluse dans le

(1) Observations et remarques sur le cancer aqueux, par le docteur C-C Huetcfi médecin adjoint à l'tidpital de Marbourg. — Graefs und Walier's Joitmai^ ete., 13. Bd., S. 26. — In Journal des progrés, 1829, 6« vol., t. XVIII, p. 1.

mémoire de Berthe s'éloigne très sensiblement de l'affection qu'il vient de décrire. Il fait ensuite le diagnostic ^différentiel d'avec la pustule maligne, les aphtes gangreneux, Taffeclion connue sous le nom de fégarite, etc. Enfin il formule le traitement, propose l'emploi du fer ronge, et appuie ce conseil thérapeutique de l'observation assez détaillée d'one guérison obtenue par ce moyen. Il termine son mémoire par les conclusions suivantes : 1** La gangrène de la bouche est une affection particulière, mi generis, qu'il ne faut pas confondre avec d'autres qui loi ressemblent plus ou moins; 2° c'est une affection locale, suite d^nlcératioDs de l'intérieur de la bouche; 3** elle commence à la face interne des joues et des lèvres, et gagne successivement de dedans en dehors; 4« les symptômes généraux sont toujours consécutifs; 8» le meilleur moyen de la guérir est l'application du fer rouge lorsque Pescarre est perforée.

Consécutivement au mémoire de Baron, flébréard (Dict, des sciences w^dicales, t. XYII, p. 33S) consacre quelques mots à cette maladie, et conseille les antiscorbutiques et les lotions fréquentes avec l'acide chlorhydrique.

Bientôt après, en 1818, J.-C. Isnard publie sa thèse inaugurale : Sur wne affection gangreneuse particulière aux enfants^ et décrit simultanément la gangrène de la bouche et celle de la vulve. Dans ce trafail, bien présenté, l'auteur se borne presque à confirmer les opinions de Baron. Cependant sa bibliographie est plus étendue, et le tableau qu'il présente de la maladie est très exactement tracé. Il dit que la gangrène conmience à l'intérieur de la bouche par une ulcération de la muqueuse, suivie de gonflement de la joue. Il affirme que cette stomatite peut persister un temps assez long sans que la gangrène se déclare : c'est là pour lui la première période de la maladie. Il parie un peu trop brièvement de l'anatomie pathologique et du traitement. Il préfère la méthode de Baron, c'est-à-dire les cautérisations par le fer rouge après excision des escarres. Son mémoire se termine par trois observations de gangrène de la bouche, dont une chez une femme de trentesix ans, et par trois autres observations assez courtes de gangrène de la

vulve.

Après Isnard, Ciiet, Rey, Désirées ont produit des observations détaillées de la maladie qui nous occupe. Celle de Rey semble être un exemple le gangrène commençant par le centre des parties molles.

En 1828, Billard entre dans quelques détails sur la gangrène de la >oucbe, et en donne trois observations. Il prétend que la maladie débute oiqours par un gonflement œdémateux circonscrit, caractérisé par l'as-

pect huileux de la peau et par un noyau central plus ou moins dur. Ce n*est que plus tard que la muqueuse ou la peau est affectée. U troave la cause de la gangrène « dans Tœdème et la tuméfaction indolente qui précède toujours la formation de Tescarre. Celle-ci résulterait-elle donc de ce que le sang ne circulant plus dans les vaisseaux capillaires, et taisant place à la lymphe ou h la sérosité qui se répand et s*engorge dans le tissu cellulaire ambiant, les parties que le fluide sanguin devrait animer et nourrir se flétrissent et se désorganisent? Je ne puis répondre positivement à cette question.... » 11 ajoute que la muqueuse pressée entre les dents et la tuméfaction de la joue doit se gangrener, et que b mortification n'est que reiïet de la tuméfaction œdémateuse. Nous tenons cette opinion pour erronée, cela va sans dire, et nous espérons que rétude des pages suivantes fera partager notre conviction à nos lecteurs.

En 1830, Murdoch rend compte de la clinique de Guersant {Jound hebdom,, année 183a, t. YIII, p. 233). D'après ce médecin, la gangrène de la bouche est tout à fait différente de la stomatite couenneuse. D ne pense pas, comme Baron, qu'elle commence toujours par une tache blanche non couenneuse qui se gangrène rapidement; il croit qu'elle succède souvent à une gingivite inflammatoire ou à une carie des os de la face. Comme traitement, il préconise le cautère actuel, et conseUle remploi de la médication tonique et antiseptique.

En 1832, Bœckel (de Strasbourg) (1) rapporte neuf cas de gangrène de la bouche dont six furent mortels; cinq se présentèrent dans le même mois à la suite d'une épidémie de rougeole ; un se développa chez on vieillard de soixante-douze ans, subséquemment à une fièvre typhoïde. Nous regrettons de ne pas connaître les détails de cette observation exceptionnelle à tous égards.

En 1834 et 1835, Constant (Bullet. de thérapeut., décembre 1835; et Gazette médicale, février 1834) préconise l'emploi des caustiques et sa^ tout du nitrate acide de mercure. Il recommande un régime fortifiant, l'usage du quinquina et des gargarismes chlorurés.

En 1837, les auteurs du Compendium font paraître un long article sor cette afl'ection; ils reproduisent textuellement une partie du mémoire de Richter et analysent la plupart des ouvrages des auteurs antérieurs à leur publication. Bien que nous n'entrions pas dans toutes leurs vnes nous reconnaissons tout le mérite du travail consciencieux de ces patholégistes, auxquels on ne doit peut-être reprocher que de n*aYoir pas assez jugé d'après la vue des malades.

(1) Tourdes, p. 19.

Taupîa (1) confond trs stomalites conennense, ulcéreuse et cliarbnneuse, sous le nom commun tie stomatite gangreneuse. Nous ferons voir

e cette opinion esl inadmixsible, et nous partageons celle de Billard, t Baron, de Guersant, eL de tous les auteurs (|ui séparent la stomatite de ► gangrène de la bouche. Du reste, en ne prenant du mémoire de Taupin

fl ciï qui (appartient à la forme charbonneuse , on a on résumé de cette aladie aussi exact que bien présenté, parce qu'il est uniquement l'ex-

ssion lie faits nombreux et consciencieusement observés. Eo 1843. nous nous sommes efforcés, dans notre première édition, de Daver la diiïérence qui existe entre la gant^rène de la bouche et ta Bmatite; nous avons fait quelques rectierches sur l'étal des vaisseaux,

nos travaux à cet égard ont été depuis confirmés par ceux de West.

lersant et Blaclie ont donné, dans le Dictionnaire de médecine

RM, t. XXVni, p, 888), un très bon résumé de l'histoire de la stomatite

ogrénense.

Wober a relaté en 1844 quelques observations dans la Gazette médi-

lie ie Strasbourg. Une description abrégée de la maladie a été donnée

' Grisolle, Valleix, Bnrricr, Bouchul, Jaccoud. Mais les travaux les

is importants qui aient été publiés en France, sont la thèse de Tonrdes et le mémoire de Bouley et Gaillaolt. Ia thèse deJ.Tourdes(2)est une monographie très complète. Elle con- BDl l'analyse du plus grand nombre des travaux connus sur la gangrène ) la bouche et le plus riche bulletin bibliographique qui ait encore été resBé à ce sujet. A propos de trois faits dont il a été témoin, lourdes (olligé tous ceux qui sont ëpars dans la science, et a extrait leur résumé 1 239 observations. Ces faits, il est vrai, ne consistent souvent que dans a simple énoncé, ce qui. pour plusieurs, diminue la valeur qu'on poui^ lit leur attribuer au premier aboM. Toutes les parties de l'histoire du sma ont été abordées par Tourdes. Dans les pages qui vont suivre, ms mettrons largement à contribution le travail de ce médecin dis-

Un mémoire d'une toute autre nature, moins complet que celui de ïurdes, muis plus original, est celui de Bouley et Caillault (3). Iteve- Hnt m partie aux opinions de Taupin, ces deux auteurs décrivent trois

mes analomiques de gangrène de la bouche : 1° les ulcérations plia- Mtoiques, d'aspect et de marche asthéuiques, qui sont pour eux

tl) JDWmat dus connaitiannea méiiieo-cMrurgicalei, avril 1839, p. 13*.

(IQ Du noma ou tlu tpluii:ili! de la bouche chsi ki cnfanU, par J. Tourdes. ifg, 1818, in-*'.

Il Wftnofr» •!"■ tf» a/fertiont phagidtnîiftcet et t/angriwuata chez les enfant* t r nature tcorbati^ue (Oaielte midicaU, juillet 1S5S, p. 4)8, t33 et suivoDles),

résultat d'un travail gangreneux moléculaire, à marche lente, sans ancone production hétéromorphe : c'est une gangrène phagédénique ; 2* les ulcérations suraiguës à marche rapidement gangreneuse, dont le caractère est de convertir les tissus en escarres noires et solides peu après Tinvasion de la maladie : elles sont toujours précédées par les nlcërations précédentes; 3"" les escarres jaunes, ultimes, ou gangrène sorrenant d'emblée sans aucun travail préalable; les escarres ne sont jamais sèches, noires et solides; ce n'est qu'accidentellement qu'elles sont éliminées, parce que la mort du malade survient avant qu'elles subissent aucune altération ultérieure. Ces trois lésions identiques, gangreneuses, ne sont que des variétés d'un même état morbide dont la nature, suivant les auteurs, est scorbutique. Sans nous arrêter à cette conception de la maladie qui nous occupe, nous avons reconnu, dès son apparition, que k travail de Bouley et Gaillault avait une importance réelle : 1^ parce qn'O confirmait beaucoup de travaux antérieurs en reliant entre elles les diverses gangrènes qu'on observe chez les enfants et en démontrant leur identité quels que fussent leur siège et leur forme anatomique; 2*^ parce qu'il tendait à faire disparnilre la confusion qui existait encore dans la science entre certaines phlogmasies et certaines gangrènes.- Il conciliait de la sorte l'opinion de Taupin et la nôtre. En efTet, si Taupin a eu le tort de rangw toutes les stomatites membraneuses parmi les gangrènes, nous avons en celui de regarder toutes les stomatites ulcéreuses comme des phlegmasies simples ou catarrhales. Il nous a paru évident qu'il fallait séparer de ces dernières, la stomatite ulcéro-membraneuse et les ulcérations auxquelles Bouley et CaillauU ont donné le nom de phagédéniques et qu'ils ont rapprochées des gangrènes. En nous rangeant à leur avis, nous n'admettons cependant pas pour cela que ces ulcères soient de véritables gangrènes; c'est là une question que nous discuterons plus tard (Voy. Gah-

Nous sommes entrés dans ces détails à propos du mémoire de Bonley et CaillauU pour que l'on pût en saisir l'esprit et pour que Ton comprît que, si nous ne jugeons pas convenable de décrire la gangrène comme ils l'ont fait, nous reconnaissons cependant toute l'importance de leur manière de voir. Nous désirons enfin prévenir nos lecteurs que, dans le présent chapitre, nous n'avons eu en vue que la seconde espèce de gangrène de ces auteurs, c'est-à-dire la gangrène noire ou charbonneuse de la bouche.

Les éloges que nous adressons à l'œuvre de ces deux médecins distingués ne doivent pas empêcher de leur adresser une critique. Nous avons été surpris de lire la phrase suivante dans un travail aussi con-

GANGRE^JE (lE LA BOUCHE

On s'étonne que, parmi les nombreux auteurs qui se sont occupés des gangrènes infantiles, aucun d'entre eux ne lésait rapprochées dïDs tin même groupe. Au contraire, le plus grand nombre s'est laissé «mdaire exclusivement dans leur obsei-vation par les différences de siège Jm gangrènes el les difTérents tissus qu'elles peuvent alTecter. Il est Jïident, en effet, lorsqu'on les étudie ciiniquemenl, quel que soil leur siège, qu'elles sont exactemenl identiques. » A lire cette phrase, on linDrrail se demander si ces médei-ins ont pris connaissance d'un seul rffs travaux imporlants publiés sur les gangrènes infanliles. L'iiistorique <|iii précède Tait voir, en effet, que tous les auteurs, loin de se diriger il'îprès le siège du mal et les tissus envahis, ont eu surtout en vue l'unité de ta maladie gangreneuse. Richler n'a-t-il pas dit que les gangrènes ' dtla bourlie, de la peau et des parties génitales, sont des variétés d'une e maladie qui ne diffèrent que par le siège; qu'elles se développent ' lOQS l'influence des mêmes causes, qu'elles ont les mêmes symptômes et la même marche, qu'elles exigent le même traitement (1)"? Le rapprochement du scorbut et des gangrènes est vulgaire dans la science; en effet, Ricbier a décrit la gangrène scorbutique; Boudel, à propos de la gangrine du poumon, a parlé de la diathèse gangreneuse et a insisté sur la lUIibrination du saug, sur l'èlat scorbutique, sur les hémorrhagies cincomitantes. Nous-mêmes, dans nos préhminaires sur les gangrènes (2), avons tracé l'histoire générale de ces maladies et fait voir l'unité de i'on lésions, de leurs symptômes et de leurs causes, c'est-à-dire l'unité I lie leur nature indépendamment du siège, el la nécessité, pour qu'elles I M produisent, d'un principe particulier et d'une détérioration de tout l'individu.

ANATOMIE rATHOLOGlQUE

La gangrène de la bouche envahit tous les éléments anatomiques lui entrent dans la composition des parois buccales; de là des lésions ^^e même nature assurément, mais offrant certaines différences suivant ^■espèce de tissu. Nous passerons donc en revue successivement la peau, ^P^ membrane muqueuse, les gencives, les os et les dents, les tissus cellu- ^^«fcire, graisseux et musculaire de la joue, les vaisseaux et les nerfs.

Pniu. — Lorsqu'un enfant a succombé à la gangrène de la bouche,la putréfaction s'empare assez rapidement de la surface cutanée qui envioone les points frappés de mort; on voit alors la joue ou la lèvre

I (I) Toardes, p. U, loc. cit.

tî) Tome II. p. fltt, I" èdit.

BiKTDEZ ET SANNÉ, — 3» édil. U. — 1*

tuméfiée, violette ou verdâtre, tendue et luisante, dure au toucher, et accusant un engorgement profond, circonscrit. Souvent, au point culminant de la tuméfaction, la peau montre une eschare arrondie ou ovalaire, régulièrement limitée et d'une ampleur variable, — depuis celle d'une lentille environ jusqu'à celle d'une pièce de un, deux et même cinq francs. D'autres fois, Teschare est beaucoup plus considérable, la mortification a irrégulièrement envahi les diverses parties de la face et s'est propagée jusqu'au menton, au cou, au nez, aux paupières, et mêmeani approches de Toreille ; nous avons vu ainsi la gangrène occuper tout on côté de la face. Dans les cas de ce genre, la tuméfaction n'est ni aussi considérable ni aussi régulière que si Teschare était limitée; en tout cas, celle-ci, toujours noire, et plus ordinairement sèche, comme parcheminée, s'étend à 1 ou 3 millimètres de profondeur, ou à toute Tépaisseor de la peau. Il n'est pas rare que les tissus sous-jacents en fassent partie. Dans quelques circonstances, cette eschare s'est détachée, et il existe une perforation plus ou moins large à travers laquelle on peut apercevoir les arcades dentaires.

Muqueuse. — Si la surface cutanée est souvent en état de sphacële, la muqueuse s'y trouve toujours; et jamais il ne nous est arrivé de constater à l'autopsie une gangrène de la bouche, sans qu'une partie quelconque de la muqueuse buccale y participât.

Quelquefois le mal y est limité comme à la peau et se présente sons la forme d'une ulcération allongée, à fond gris noirâtre, assez nettement circonscrite et située dans le fond du repli gingivo-buccal inférieur, on plus souvent à la face interne de la joue, au niveau de l'intervalle des arcades dentaires. Ailleurs, la gangrène prend une extension bien pins grande, et envahit tout ou partie de la face interne de la joue, depuis la commissure labiale jusqu'à la branche de la mâchoire. Alors, presqne toujours désorganisée dans toute son épaisseur, la muqueuse est enduite d'un putrilage noir ou brun presque liquide, s'enlevant par le grattage du scalpel, et laissant au-dessous de lui des lambeaux flottants, débris de la muqueuse, dans lesquels il est impossible de retrouver aocnne trace de structure.

I^es gencives elles-mêmes participent le plus ordinairement à la gangrène et se décollent sur une certaine surface, ou même sont complètement détruites ; quelquefois la gangrène les atteint exclusivement.

Os maxillaires et dents. — Lorsque les gencives ont ainsi disparu, on même seulement lorsqu'elles sont mortifiées, les os sont dénudés, noircis, quelquefois nécrosés, — * on a trouvé des esquilles en partie détachées. Cet état de choses apparaît dans une étendue proportionnée an

dëlabremenl de la muqueuse; en sorte que Ton constate assez souvent qu'un côté du corps du maxillaire inférieur ou une face du maxillaire supérieur est mise à nu, ou n'adhère plus à la gencive et à la muqueuse que par des filaments noirs ténus et très faciles à rompre. Ainsi nous avons TU, chez le même enfant, la dénudafion des os s'étendre à tout un côté des deux maxillaires, à la voûte palatine et à une partie des fosses nasales ; on a même observé la nécrose d'une partie du coronal.

Les dents sont presque toujours déchaussées et vacillantes ; le moindre effort suffit pour les enlever; plusieurs sont tombées déjà. Suivant le siège de la gangrène, ce sont les incisives, les canines ou les molaires que les enfants perdent ainsi.

Tissus intermédiaires à la peau et à la membi^me muqueuse. — Ces tissus forment un noyau d'engorgement qui participe plus ou moins à rétat gangreneux des surfaces muqueuse et cutanée. Dans l'état le plus simple et le moins grave, le tissu cellulaire adipeux de la joue est infiltré de sérosité, aussi bien que les muscles; toutes ces parties conservent du reste leur organisation et sont facilement reconnaissables.

Hais, à un degré plus avancé, la mortification englobe tous ces tissus, "et toujours de préférence ceux qui avoisinent la membrane muqueuse; si bien que le putrilage brun atteint une épaisseur de 5 à 8 millimètres environ. Au-dessous de lui, on trouve la couche adipeuse et les muscles imbibés d'un liquide sahieux, tendant à devenir homogènes et à perdre tout caractère d'organisation; tandis que vers la peau il existe encore des lobules graisseux seulement infiltrés. Il est donc assez rare de constater la mortification de toute l'épaisseur de la joue ou de la lèvre : d'où s'ensuit que les deux eschares cutanée et muqueuse sont séparées par une portion de tissu infiltré et induré, mais non gangrené. Déjà, en 1816, Baron avait énoncé ce fait : « Cependant il est remarquable qu'on trouve presque toujours dans l'épaisseur même de l'eschare quelques portions de tissu graisseux non gangrené et infiltré d'une sérosité jaunâtre. » {Bulletin de la Société de médecine^ 1816, t. V, p. 161.) Nous «goûtons que c'est toujours du côté de la peau et non du côté de la muqueuse qu'il en est ainsi.

Néanmoins il arrive un moment où toute l'épaisseur des parties est envahie parla gangrène; alors, à la suite d'un travail éliminatoire, l'eschare se détache, et il se fait une perforation.

Vaisseaux et nerfs. — Lorsque la gangrène a envahi les parties moyennes, dans quel état rencontre-t-on les vaisseaux et le^ nerfs? Billard affirme n'y avoir rien aperçu de remarquable ; mais il parait n'avoir fait cette recherche qu'une seule fois {Traité des maladies des enfants.

p. â30). Taupin {Journal des connaissances médico-chirurgicales, avril 1830, p. 140) dit s'être souvent préoccupé de reconnaître ce que dcTCnaient les vaisseaux et les nerfs dans les parties gangrenées, et les avoir toujours trouvés confondus avec les autres tissus et impossibles à distinguer. Ces assertions sont mal fondées. Toutes les fois que nous avons disséqué les vaisseaux au milieu des tissus mortifiés, nous sommes arrivés à un résultat positif qui nous servira plus tard à expliquer quelques-unes des particularités de la gangrène de la bouche. Les noavelles recherches que nous avons appelées sur ce sujet ont toutes élé confirmatives de nos premières observations. Dans tous les cas où noos avons fait cette dissection longue et minutieuse, nous avons recoimii que si les vaisseaux s'engagent dans une portion de tissu seulement infiltrée, mais non gangrenée, ils sont parfaitement sains, perméables, et leurs parois sont à peine un peu épaissies; que, s'ils rampent sur les confins de la gangrène (nous avons relevé ce fait chez un malade seulement, et pour la veine faciale, l'artère ayant échappé à notre poursuite), ils sont encore perméables, mais leurs parois sont épaissies ^ commencent à prendre l'aspect des tissus gangrenés. EnQn, s'ils plongent au milieu de ceux-ci, il est encore possible de les retronver et de suivre le trajet de la veine et de l'artère faciales au travers de la gangrène et au delà; seulement on remarque que le calibre du vaisseau est obstrué par un caillot dont l'étendue égale celle du sphacèle, ou bien encore qu'au point de pénétration et au point de sortie se trouve un caillot plus ou moins adhérent, mais bouchant exactement le calibre du vaisseau, se terminant brusquement là où commence la gangrène, et se prolongeant en pointe dans le vaisseau en deçà et au delà des parties mortiflées. D en résulte qu'une portion du conduit dépassant un peu les limites de la gangrène est soustraite à la circulation : là les parois sont épaissies et tendent à prendre la couleur et la mollesse des parties putréfiées; fintérieur est rempli d'un magma gangreneux. En toute occasion, quand nous avons poursuivi les vaisseaux jusqu'au centre de la gangrène, les artères étaient ainsi oblitérées, tandis que, sur deux des trois malades, la veine avait conservé sa perméabilité, tout en renfermant un putrilage Uquide ; dans l'un de ces cas, les parois étaient extrêmement épaisses et molles. Les injections pratiquées par MM. Quinquaud et Rendu (1) ont corroboré les résultats de nos investigations.

Lorsque nous avons examiné l'état des nerfs, nous avons va qu'an milieu de la gangrène ils prenaient la teinte et l'aspect des autres

(1) SosTRAT, Thàse de Paris, 1872, Obs. 1 et 2.

tissus. Mais il n*en était ainsi qu'à leur extérieur; si leur névrilëme était edtéré, leur pulpe avait conservé sa couleur et son aspect naturels, et semblait avoir résisté à la mortification.

Nous avons aussi suivi le conduit de Sténon dans tout son trajet; il restait béant au milieu des tissus gangrenés, les traversant en prenant leur aspect, et s' ouvrant dans la bouche par un orifice libre au milieu du deliqnium de la muqueuse.

Ces détails sont assez nouveaux et nous semblent assez importants pour que nous croyions devoir les justifier par Textrait de deux obserrations :

Observation I. — II s*agit d'un garçon de sept ans qui succomba à une gan- ^ne de la bouche consécutive à une péritonite circonscrite à la face convexe du foie.

A Tautopsie, la joue gauche est tuméfiée comme pendant la vie; elle présente, à quelques millimètres de la commissure, une petite eschare de la dimension d'une pièce de cinquante centimes. Au-dessous, les tissus sont infiltrés, et cependant f6nnés par une graisse qui offre une résistance assez grande et qui crie sous le scalpel. La face interne de la joue et la face correspondante des deux mâchoires sont recouvertes d*un putrilage d*un noir grisâtre formé par la muqueuse qui laisse les os à nu et les dents branlantes. Entre la muqueuse et la peau, les tissus forment un putrilage grisâtre, homogène et d'autant plus ^Dgréné qu'il se rapproche plus de la muqueuse, de telle sorte que les tissus sous-cutanés ne sont pas mortifiés, mais seulement infiltrés. L'artère faciale est saine tant qu'elle ne plonge pas dans la gangrène ; mais, dès qu'elle s'y engage, eUe est oblitérée par un caillot rouge adhérent par places, et bouchant complètement sa cavité ; du reste, ses parois sont saines ou à peine épaissies. La reine faciale est indemne là où elle ne touche pas le sphacéle; mais le point où elle y pénètre et celui où elle en sort sont limités par deux caillots prolongés en pointe en deçà et au delà de la gangrène et qui, lorsqu'ils sont enlevés, laissent une coloration assez vive de la membrane interne. Leur intervalle est rempli par on putrilage analogue à celui des parties environnantes. Les parois de la veine seut épaissies et grisâtres.

Voici maintenant une observation dans laquelle la gangrène était beaucoup plus étendue et les vaisseaux non moins malades :

Observation II. — La gangrène occupe toute la joue droite, de l'oreille à la bouche, du front au menton; le côté gauche de la bouche commence à être envahi; le nez a presque disparu; des lambeaux de la lèvre droite sont en partie détachés. La mortification englobe toute l'épaisseur des parties; il y a peu d'inflhration autour. Les tissus ont changé d*aspect et sont constitués par un putrilage rosé ou noirâtre dans lequel on ne trouve que quelques traces de tissu graisseux encore distinct.

La veine faciale droite a pu être suivie au milieu du putrilage depuis la mâchoire inférieure jusqu'à l'œil; elle longe les lambeaux qui sont détachés et rorme la limite des parties encore adhérentes. Elle semble augmenter de calibre i mesure qu^elle traverse le putrilage, en sorte qu'elle est comme fusiforme, très petite dans Tangle de l'œil, très petite à son embouchure dans la veine jugulaire,

grosse dans rintervalle. Le développement dépend autant de l'épaississement des parois que de Faugmentation de calibre du vaisseau, qui est partout très perméable. Pas de caillots dans son intérieur, mais seulement un putrilage semblable à celui qui environne les parois de la veine; toutefois il est beaucoup plas liquide. Les parois sont molles, se déchirent facilement; cependant la membrane interne a conservé son poli, bien que par la dissection on ne puisse la séparer des autres tuniques.

L'artère faciale droite ne put être retrouvée au milieu de la gangrène. La gauche, suivie sur la partie non mortifiée de la joue, y est saine ; mais au poiot où elle plonge dans la partie gangrenée de la lèvre supérieure, elle est oblitérée par un caillot rouge, un peu adhérent dans le point le plus rapproché de la gangrène, allant en s'amincissant vers Torigine de l'artère, et ayant à peine un centimètre de long.

Dans les parties gangrenées, Tartère est plus épaisse, son intérieur libre; sa membrane interne, lisse, n'est pas d'un autre aspect que dans la veine do côté opposé; on n'y trouve pas distinctement de putrilage; mais, le calibre est trouvé si petit, qu*il est très difficile de distinguer tous ces détails. En effet, le diamètre de l'artère, loin d'avoir augmenté, a diminué.

Siège. — On a déjà pu comprendre d'après les précédents détails que la gangrène de la bouche occupe de préférence la joue et les lèTres; rinférieure est bien plus fréquemment attaquée que la supérieure. Le repli gingivo-labial ou gingivo-génal en est le siège habituel. Elle est presque toujours unilatérale. Il est rare qu'elle s'empare à la fois des deux côtés de la face, et cela n'a guère lieu que si elle est peu étendue, limitée à la membrane muqueuse, et à cheval sur le frein des lèTres. Toutefois nous avons constaté sur plusieurs enfants trois eschares, dont une assez étendue. De plus, dans un nombre de cas relativement assez élevé, — onze fois, — la gangrène a porté sur les gencives et ne les a pas dépassées.

La gangrène des gencives nous parait avoir, dans l'histoire de la gangrène de la bouche, plus d'importance qu'il ne lui en a été attribué jusqu'à présent par les auteurs et par nous-mêmes. Les chiffres suivants, qui résultent de nos dernières observations, justifient en partie cette assertion.

Gangrène siégeant sur les gencives seulement Il cas

— sur les parois buccales ou labiales seulement. 3 cas incertains

— sur les gencives e( sur les autres parties de

— la bouche simultanément 60 cas

ToUl 74 cas

Donc la gangrène des gencives est constante ; elle peut exister seule, et il reste douteux que la gangrène des parois buccales puisse exister seule et indépendamment de la gangrène gingivale. Il nous parait très probable que, frappés de la lésion plus étendue et dominante des

lèvres et des joues, les auteurs et nous-mêmes avons négligé la recherche et l'étude de la lésion gingivale, laquelle est, comme dans la stomatite ulcéro-membraneuse, la partie de la bouche infailliblement envahie et probablement la première.

D'après nos observations, les deux côtés de la bouche sont presque aussi souvent atteints Tun que Tautre, comme en témoigne le tableau suivant :

Côté droit 31 cas

Côté gauche 31 —

Les deux côtés U —