Partie moyenne

Les deux côtés et la partie mo> eime 1 —

Côté ignoré U —

Total 103 cas

Ganglions sous-maûcillaires, — Ces organes restent le plus ordinairement à Tétat normal; cependant, quelquefois, nous en avons trouvé plusieurs du volume d'un œuf de pigeon, gris rosé, ramollis, gorgés de liquide séreux grisâtre, mais non encore arrivés à suppuration.

Autres organes. — Jamais ou presque jamais, à notre connaissance, la gangrène n'est la seule lésion observée : les autres organes conservent toujours l'empreinte d'une maladie antérieure, concomitante ou consécutive ; nous nous contenterons ici d'en faire l'énumération, et nous discuterons plus tard leur importance causale ou effective. Les plus fréquentes de toutes sont certainement les affections pulmonaires aiguës. Baudelocque insistait sur la coïncidence de la pneumonie et de la gangrène de la bouche; nous avions déjà fait cette remarque dans notre Monographie sur la pneumonie; Taupin l'a reproduite dans son mémoire sur la stomatite. Il n'existe pas de rapport entre le côté occupé par la pneumonie et celui où survient la gangrène : d'ailleurs Tinflammation pulmonaire, étant presque toujours lobulâire, est conséquemment double, tandis que la gangrène est habituellement unilatérale.

C'est seulement dans des cas très rares que nous avons rencontré la pneumonie franche. Presque toujours c'est la broncho-pneumonie qu'on observe; nous l'avons trouvée dans la proportion de 98 pour 100. Tourdes a obtenu des résultats analogues, 92 pour 100 environ.

Viennent ensuite, dans l'ordre de la fréquence, les affections intestinales, — entérO'CoHtes aiguës et chroniques, — puis les maladies les plus diverses : pleurésie, pneumothorax, péricardite purulente, péritonite, néphrite, angines, rachitisme, tuberculose, hémorrhagie méningée, etc.

En même temps que la.bouche, d'autres organes sont parfois frappés

de gangrène : ce sont, par ordre de fréquence, les poumons, les organes génitaux, la peau, les extrémités des membres, l'œsophage, Testomac.

État du sang. — On sait peu de chose sur les modifications que la masse du sang subit dans la gangrène de la bouche. Guersant, Blache, Eckert ont constaté la diffluence de ce liquide et le peu d'abondance des caillots. Tourdes, au contraire, a noté une fois que le cœur contenait des caillots jaunâtres et denses. Nos observations nous donnent aussi des résultats contradictoires. Dans quelques cas, nous avons trouvé que le cœur et les autres organes renfermaient un sang liquide et noir sans caillots. Dans d'autres, ceux-ci étaient peu abondants, mous el noirs; ailleurs, au milieu du sang liquide, nous rencontrions dans le cœur des caillots jaunes et infiltrés, ou denses, fibrineux, résistants; ces derniers mêmes étaient quelquefois en grande abondance. Ces résultats noas étonnent peu. La question, en effet, est complexe et ne saurait être résolue seulement par Texamen cadavérique ; le sang doit être interrogé dans sa composition intime. Dans ce but, des études micrographiques ont été entreprises de plusieurs côtés : en voici le résultat encore à fétat d'ébauche.

Le caractère infectieux du noma a conduit les anatomo-pathologistes à poursuivre dans les parties mortifiées et dans le sang des malades la recherche de microrganismes spéciaux. Dans cet ordre dldées, nos connaissances sont peu avancées encore. Nous savons toutefois que Sansom a trouvé des bactéries dans le sang d'une petite fille atteinte de gangrène de la bouche. Des observations analogues ont été faites par Jordan (1), puis par Morse (3). L'examen microscopique du sang, pratiqué à plusieurs reprises par ce dernier chez un garçon de onze ans qui succomba au noma après des hémorrhagies multiples, donna les résultats suivants. Outre que les leucocytes s'y trouvaient en excès notable sur les globules rouges, on y voyait un grand nombre de petits corps incolores, très rétractiles, de consiltance cristalline en apparence, représentant en volume le dixième d'un corpuscule rouge, et doués d'un mouvement aussi actif qu'irrégulier. Leur nombre varia plusieurs fois pendant la durée de la maladie, mais leur mobilité resta constante. Quand ils étaient très nombreux, ils se formaient en groupes zoogléiques. Deux jours avant la mort, on rencontra dans le sang, concurremment avec les corpuscules blancs^ une quantité très notable de bactéries ordinaires ; elles abondaient aussi dans l'urine, dans les matières fécales et dans le liquide qui s'écoulait de la plaie. A l'autopsie, on recueillit du sang

(1) In The Lancei, 1877, II, p. 538.

(2) In The med, liecord, 1885.

dans roreilletle droite, et de la sanie provenant de la plaie, puis on les inocula à des animaux. Cette dernière occasionna le développement d'une péritonite, mais le sang ne parut subir aucune altération ; le premier donna lieu à des accidents septicémiques avec apparition des corpuscules mobiles observés pendant la vie.

Malgré l'intérêt de cette communication, d'autres recherches seraient nécessaires, on le voit, pour éclaircir la question ; d'autant plus que, la gangrène de la bouche étant une affection secondaire qui succède à des maladies générales dont Tessence est d'altérer déjà le sang, il convient de s'enquérir encore : 1» si celte altération du sang antérieure à la gangrène est toujours la même et peut être considérée comme sa cause exclusive ; 2* si la gangrène, lorsqu'elle est établie, modifie de nouveau le sang, et de quelle manière ; S^ quelle influence peuvent avoir les autres affections intercurrentes, telles que les phlegmasies.

Pour terminer cet article anatomo-pathologique, nous rappellerons quelques points qui nous serviront à tirer dès à présent plusieurs conclusions.

l'' Dans toutes les autopsies que nous avons colligées, la gangrène a constamment porté sur la muqueuse, tandis que toutes les autres parties de la bouche ont pu en être exemptes suivant le cas. D'autre part, la muqueuse a été — presque constamment aussi — plus malade que les autres tissus. Ces remarques pourraient induire à conclure que le point de départ de la gangrène doit être dans la muqueuse buccale : la marche de la maladie nous montrera bientôt la vérité de cette assertion; et nous affirmerions volontiers qu'il en est toujours ainsi ; cependant nous nous tenons dans la réserve, par égard pour les auteurs qui assurent que la gangrène débute souvent par les tissus intermédiaires à la peau et à la muqueuse (1).

2^ D'après les détails dans lesquels nous sommes entrés touchant l'état des vaisseaux, on a pu croire que nous serions amenés à considérer la gangrène comme la suite d'une oblitération artérielle par un caillot sanguin. On trouverait peut-être un appui à celte opinion dans la remarque, faite par Billard, que la gangrène est toujours précédée d'une infiltration de la joue. Cependant telle n'est pas notre manière de voir, el nous estimons que l'oblitération des gros vaisseaux est seulement consécutive

(1) « La mortification commence par les parties molles qui entourent la bouche, et ane tumeur dure, située profondément, du volume d'une amande, indolente, accompagnée d'un peu de rougeur de la joue, en est souvent le premier signe. En examinant la bouche, on n'y aperçoit rien de morbide. » (Cancer aqueux métastatique.) Du cancer aqueux des enfants, par A.-L. Richter; Berlin, 1838. Dans Journal des progrés, 1830, t. UI, p. 15.

à la gangrène. Nous les avons vus, en effet, parfailemenl libres et sains au milieu des tissus infiltrés et lorsque la mortification avait déjà envahi la muqueuse. Au contraire, ils n'étaient oblitérés que lorsqu'ils cheminaient au milieu des tissus gangrenés. Il est donc très probable que, par le fait de la mortification, la circulation s'arrête dans les gros yaisseanx de la face, et cela en vertu d'une thrombose secondaire déterminant la formation de caillots, et que ceux-ci, grâce aux progrès de la gangrène, se convertissent en putrilage, après avoir oblitéré le vaisseau à Tendroil où il s'enfonce dans les tissus mortifiés. Ce dernier fait nous servira plus tard à expliquer pourquoi la chute des eschares est si rarement suivie d'hémorrhagies. Quant à l'oblitération vasculaire cause prochaine de la gangrène, il est vraisemblable qu'elle siège dans les capillaires artériels, où elle s'opère en vertu de l'état dyscrasique antérieur.