SIGNES PHYSIQUES

La gangrène de la bouche débute par la muqueuse qui recouvre k» joues ou les gencives ; cette membrane s'ulcère et se couvre d'une eschan d'un gris brun plus ou moins foncé. Il en a été ainsi dans toutes celles de nos observations où nous avons pu nous rendre compte du débat de l'affection, aussi bien que dans celles des docteurs Destrëes, Baron, Tourdes, Bouley et Caillault. Cependant quelques auteurs croient que la gangrène s'annonce par un noyau d'engorgement dur situé dans Tépaisseor des parties molles. Nous avons déjà cité l'opinion de Richter; voici celle exprimée par les auteurs du Competidium (t. I, p. 628) : « Avec BiDard, nous pensons qu'un gonflement œdémateux, circonscrit, caractérisé par l'aspect huileux de la peau et par un noyau central plus ou moins dur au niveau duquel se manifeste quelquefois une tache d'un rouge obscoTy soit à la face interne, soit à la face externe de la paroi buccale, est l'indice de l'invasion du mal. Nous n'admettons pas que la gangrène delà bouclie procède de la dégénérescence d'une ulcération portant sur la membrane muqueuse; nous avons observé qu'elle résulte presque coMtamment d'une altération qui porte d'abord dans l'épaisseur delaparoL* Cette opinion, directement contraire à celle de Baron et à la nôtre, mériterait d'être étayée de preuves positives, car il se présente ici ŒW application thérapeutique considérable. Si, en effet, la maladie commence par la muqueuse, on peut dès l'origine employer une médication topique énergique. Dans le cas contraire, on ne peut agir localement que loraqte la gangrène est déjà très avancée.

Or, nous le répétons, dans toutes ses observations. Baron trouva des

■ aphlns " ou des ulcérations sur la ma<]ueusc au point où se déclara la (engrène. Dans tous les cas où nous avons]pu assister au Jébut, l'iilcéraiîon et la gangrène de la muqueuse ont devancé rengorçemcnt dur, profond el circonscrit de la joue ou de la lèvre. Deux fois seulement l'iUtération de la muqueuse fui précédée, durant peu de jours, d'un icd&Die lie la joue, pareil à celui qui existe dans la stomatite simple; mais il n'y avait pas l'engorgement circonscrit qui doit devenir gangrénem. Les auteui^ du Compendiwn ne citent aucun fait à l'appui de leur opinion, et se fonileat en grande partie sur celle de Billard ; or cet auteur rapporte seulement trois observations : dans les deus premières, le tissu de la joue est inliltrd, mais ne présente pas de noyau central dur et n'est Rullemenl mortifié. La muqueuse est ulcérée, et la malailic, lui serait sans doute devenue gangrène, ne l'était pas lors de la mort. La troisième observation est bien un exemple de la maladie que nous étudions. Le premier jour que l'on constata l'œdème de la joue, il n'est pas dit si le gonflement était dur et limité, ni si la bouclie a été examinée à l'inlérieur. t Maïs, (lit Billard, on voit continuellement une expuition de matières mnqDeuses et mnguimlenti's découler de la bouche et s'accoler aux lèrrfifl >' {hc. cit., p. 229). Il y a donc tout lieu de croire que, dès le , preniier jour du gonflement, la muqueuse était au moins ulcérée.

Si nous rappelons en outre les remarques faites par nous, dans les

tges précédentes, sur la constance du sphacèle de la muqueuse, sur iôn importance considérable par rapport à celui des autres parties, sur

Hal des plans intermédiaires qui sont morlillés d'abord au voisijiago

s la muqueuse, on conviendra avec nons que celle membrane est la

reniiëre partie qui soit frappée de mort.

D'ailleurs, ce n'est pas là une théorie; c'est un fait qu'il sulllt de SDtulaler; pour s'assurer de la vérité, il ne faut qu'observer avec altenloD. Mais comme, d'autre part, les exemples que nous prenons à témoin

e sont pas assez nombreux pour en tirer une conclusion absolue, nous htmettroos, jusqu'à preuve du contraire, que la gangrène de la bouche nut débaler de trois manières : 1* le plus fréquemment par une ulcération bientôt suivie de gangrène de la muqueuse ; 2° par un gonflement

sdémateux des tissus, puis par la gangrène de la muqueuse; 3* enfin "parla gangrène des parties moyennes, puis de la muqueuse ou de la peau, ou de ces deux membranes à la fois. Nous n'avons jamais vu, et nous ne connaissons pas d'exemple bien prouvé de ce dernier mode de début, à l'exception peut-être de celui de Rey.

Cei préliminaires établis, voyons les symptOnies fonrais par l'inspecâon de chacune des parties de la bouche.

Membrane muqueuse. — Baron et Destrées ont toujours noté que la muqueuse offrait tout d'abord de petits aphtes ou des phlyctënes qui, plus tard, s'agrandissaient; mais ils ont négligé de surveiller, par la suite, la lésion de la muqueuse. Nous avons vu cette membrane présenter, le premier jour d'examen, une ulcération à fond grisâtre, rappelant celle de la stomatite et siégeant, soit sur le bord alvéolaire des gencives, soit sur le repli gingivo-buccal, soit sur la partie moyenne de la joue el visà-vis de rintervalle des arcades dentaires. Quelquefois, dés le premier jour, Tulcération, encore petite et portant quelques millimètres d*ëtendue, était recouverte d'un putrilage gris, évidemment gangreneux ; une fois nous avons trouvé, à notre première inspection, sur la face interne de h lièvre inférieure, une ulcération circulaire, profonde, taillée à pic comme à l'emporte-pièce et ayant près d'un centimètre d'étendue; aucun gonilement n'existait à l'extérieur, et l'enfant ne s'était nullement plaint de la bouche les jours précédents.

Bouley et Gaillault croient que l'ulcération est toujours gangreneuse <lès le premier jour. Le fait précédent est une preuve du contraire ; nous ajoutons que l'ulcère demeure quelquefois deux ou trois jours avant de se couvrir de détritus gangreneux. Plus rarement enfin (au moins dans les observations que nous analysons), l'ulcération persiste plus longtemps et constitue une véritable stomatite parcourant ses phases conune nous l'avons dit dans un autre chapitre (Voy. SiOMAnTE ulcéro membraneuse), mais se terminant par la gangrène.

Les ulcérations s'agrandissent ensuite assez rapidement; elles sont facilement saignantes, deviennent grises, puis noires, et s'enduisent d*an putrilage liquide ; leurs bords sont quelquefois décollés, ou cerclés d'no liseré rouge livide et saillant ; mais cet état ne persiste pas, et la gangrène a bientôt dépassé son siège primitif. Elle se communique aux parties de la muqueuse qui sont en contact avec elle : ainsi, des gencives elle passe à la paroi buccale. Dans le repli gingivo-génal, elle s'étend à la fois suivant la longueur et sur les deux faces ; et bientôt elle a gagné toat le côté de la bouche, ou bien toute la lèvre inféiieure. Le temps que b gangrène met ainsi à envahir toute la muqueuse est très variable, —entre trois et seize jours. Mais toujours est-il qu'à un certain moment des débris mortifiés tombent dans la bouche; quelquefois même, les enfants les saisissent lorsqu'ils sont encore adhérents et les arrachent sans manifester aucune douleur.

Dents, os maxillaires. — Les dents, rapidement déchaussées, noyées dans le putrilage, perdent bientôt leur soUdité; elles s'ébranlent, le moindre effort les expulse; quelquefois môme l'enfant les rejette avec

GANGRÈNE DE LA BOUCHE 22t

les débris gangreneux. D'autre pari, les maxillaires dénudés se nécrosent, et les esquilles ne tardent pas à se former et à se détacher. Nous n'avons vu que rarement ce fait se passer devant nous; aussi bien n'arrive-t-il guère que dans les cas suivis de guérison (loc. cit., p. 142) ,. ce qui s'explique d'ailleurs par la prolongation de la vie, car la mort est généralement assez rapide pour que les parties osseuses nécrosées n'aient pas le temps de s'exfolier.

Écoulement de la salive, — Il est insolite qu'elle ne s'échappe pas de la bouche, soit qu'elle afflue en trop grande abondance, soit que la lésion de la paroi buccale empêche l'occlusion des lèvres. Les liquides, d'abord purement salivaires ou sanguinolents, se colorent bientôt en noir oa en brun, et se mêlent de résidus gangreneux.

Odeur. — L'intérieur de la bouche et les liquides qui en sortent répandent une odeur des plus repoussantes, et en même temps asse:^ particulière pour qu'il soit impossible de méconnaître l'existence d'une gangrène. Richter a comparé l'odeur des premiers jours à celle qu'exhalent les sujets affectés de stomatite mercurielle. Il nous semble qu'elle est franchement gangreneuse; et ce caractère seul suffirait à faire diagnostiquer un sphacèle de la bouche, si la stomatite ulcéro-membraneuse n'occasionnait souvent une fétidité à peu près pareille. L'haleine est ordinairement infecte dès les premiers jours, quelquefois même avant qu'il soit possible de constater aucune lésion sur la muqueuse buccale : alors elle n'est pas encore gangreneuse ; mais elle prend toujours plus tard cette dernière modalité.

État de la peau et des tissus sous-jacents. — La joue ou les lèvi'es se tuméfient et s'œdématient avant l'apparition de la gangrène sur la muqueuse; mais le gonflement qui en résulte est mou, nullement tendu^ sans changement de couleur à la peau; c'est un véritable œdème, en tout semblable à celui de la stomatite ulcéreuse.

Le plus ordinairement il débute dès les premiers jours de l'ulcération on du passage de celle-ci à la gangrène, et précède d'un ou deux jours la formation d'un foyer central d'engorgement dur; quelquefois il manque, et la joue ou la lèvre donne, du jour au lendemain, la sensation d'une induration profonde. Alors les parties sont tendues, luisantes, comme huileuses, souvent marbrées de violet; à la pression, on distingue à leur centre un noyau circonscrit, résistant, qui paraît avoir de 1 à 2 centimètres de diamètre. C'est ordinairement du premier au troisième jour de la gangrène de la muqueuse qu'il se forme; nous l'avons vu ne devenir apparent que le sixième jour, avant-veille de la mort, et une fois le neuvième jour ; mais, quelle que soit l'époque de sa réali-

satioD, il n'a jamais manqué dans les observations qui nous appartiennent.

Ce noyau dur procède de l'engorgement cellulaire qui annonce li mortification ; il est formé, en eiïet, de tissu adipeux infiltré et induré. Lorsque la gangrène envahit ces parties, elles se ramollissent et tombent en lambeaux. 11 n'est donc pas étonnant qu'on voie quelquefois, pendant les derniers jours, ce noyau grossir et perdre sa dureté.

Souvent une eschare se forme sur la joue; suivant Baron, la diose adviendrait le second ou troisième jour de la maladie; dans Tobservation de Destrées, elle parut le sixième jour; nous l'avons constatée !29 fois sur 95. Elle se manifeste du troisième au quinzième jour, mais surtout les troisième, quatrième, septième et huitième.

Lorsque cette eschare arrive à s'effectuer, la peau devient violacée, puis noire; quelquefois une phlyctène apparaît au sommet de la tumeur, soit à la joue, soit aux lèvres. Bientôt, et dans la même journée, cette phlyctène, lorsqu'elle existe, est remplacée par une tache gangreneuse qui, de la dimension d'une lentille, s'étend assez régulièrement jusqu'au limites que nous lui avons assignées précédemment; elle est totyoun entourée d'un œdème plus ou moins prononcé, plus ou moins étendo. Nous avons aussi vu cette eschare circonscrite par une phlyctène circilaire à travers laquelle on apercevait le derme déjà mortifié et qui séparait l'eschare noire de la portion œdématiée de la joue.

Bouley et Caillault (1) ont signalé l'existence, autour de l'eschare noire, d'une zone grise, qui est à leurs yeux identique avec les ulcérations gangreneuses de la membrane muqueuse dont nous parlions tout à Thenre. Nous ne pouvons mieux faire que de répéter leur description, dont une observation attentive ne nous a pas permis de constater la Térité :

« Autour de l'eschare arrondie on trouve deux zones très remar^ quables : la première, en allant du centre à la circonférence, est constituée par une ligne de S à 6 millimètres de largeur qui circonscrit exactement l'eschare. Cette ligne, très régulière, est grise, finement grenue; elle saigne très facilement, et jamais elle n'offre d'apparence pelliculaire. La seconde zone est constituée par un œdème diffus qv s'étend plus ou moins loin, suivant les tissus qu'il rencontre. La pesa, aux limites de cet œdème, est habituellement décolorée, tandis qu^an voisinage de la zone grise elle a quelquefois une légère teinte rouge cl même parfois érysipélateuse.

« Quand la maladie marche rapidement, une observation de qud-

(1) Gazette médicale, 1852, loc. cit., p. 434.

ques heures suffît pour démontrer que la ligne grise (phagédénique) s'avance par sa grande circonférence sur la zone œdémateuse, tandis qu'elle se convertit par derrière en eschare noire ; celle-ci, par conséquent, s'agrandit d'autant sans aucune transition. »

Lorsque Teschare s'est limitée, un travail éliminatoire s'opère autour d'elle, et elle finit par tomber, entraînant dans sa chute toutes les parties intermédiaires jusques et y compris la muqueuse; en sorte qu'il se produit une perforation en règle à travers laquelle s'écoulent incessamment la salive, le putrilage et tous les liquides contenus dans la cavité buccale. Dans les cas graves, les bords de la perforation restent engorgés, durs et rouges ou couverts de lambeaux gangreneux; dans ceux où la guérison doit avoir lieu, les bords se détergent et finissent par prendre Taspect d'une plaie ordinaire en suppuration; puis ils se rapprochent, et il ne reste plus en définitive qu un orifice fistuleux de plus en plus étroit, qui disparait quelquefois complètement ou qui persiste. La maladie peut aussi atteindre les os maxillaires, dont le périoste se dénude, puis se recouvre de bourgeons charnus, comme on peut le voir dans une observation fort intéressante de Hueter; dans ce cas, il y eut récidive, et guérison presque absolue au bout de sept mois : il ne demeurait à cette époque qu'un orifice fistuleux dun très petit diamètre.

Observation III. — Une fille de dix ans étant prise de fièvre tierce depuis six semaines, Thaleine devint fétide ; la salivation augmenta, et peu après la joue gauche présenta un gonflement considérable. Deux à trois jours après, il survint une vésicule d*un brun noirâtre. La mortiûcation succéda; au bout de trente-six heures, elle avait la dimension d*une pièce de vingt sous. La maladie suivit sa marche ordinaire. On cautérisa avec Tacide acétique à plusieurs reprises. L*os maxillaire inférieur se nécrosa, et, trente-trois jours après le début de la gangrène, il commença à se développer des bourgeons charnus de bonne nature, qui furent recouverts, ainsi que ceux de Tos, de charpie sèche. La plaie continua de marcher vers la guérison ; puis il se développa de nouveau une tache gangreneuse que Ton cautérisa. On fut ensuite obligé d*enlever plusieurs dents, et au bout de cinq mois la plaie marcha vers la guérison. Le septième mois, Torifice fistuleux était d'un très petit diamètre.

Dans un fait publié par le docteur Rey, la maladie a suivi une marche beaucoup plus rapide; il n'y a pas eu de récidive, et la guérison a été prompte (1).

Observation IV. — Un enfant de trente mois venait d*être atteint de rougeole irrégulière ataxique. Le onzième jour de la maladie, il était levé et jouait; la joue

(1) Observation sur une affection gangreneuse de la joue chez un enfant de trente mois traité avec le chlorure de soude, par le doctear Rey.

gauche était un peu plus volumineuse que l'autre, et Ton constatait aa toucher, dans l'épaisseur de la joue, une petite tumeur de la forme et du volume d*ane amande. Deux jours plus tard, elle augmenta de volume; Thaleine devint fétide; le sixième jour, la fièvre s'accrut. Le septième jour, on constata une escbare; l'haleine était gangreneuse. On scarifia la face externe de la Joue, et Ton toucha ensuite toute la surface scarifiée avec un pinceau de charpie imbibé de teinture de quinquina. Le lendemain la tumeur avait encore augmenté. On employa alors le chlorure de soude au moyen de boulettes de charpie appliquées sur la plaie. On continua l'emploi du chlorure les jours suivants. L'eschare se limita; le pouls resta fréquent ; mais l^enfant conserva de Tappétit. L'effet du chlore continua d^enlcver l'odeur gangreneuse. Une partie de Talvéole se nécrosa; on enleva le fragment, et, au bout de trente jours a partir du moment où l'on avait senti la tumeur dure dans la joue, la réunion de la plaie était obtenue, à Teiception d'une petite ouverture à Tangle supérieur qui a persisté quelque temps. Plus tard cette fistule a disparu.