TABLEAU DE LA MALADIE — MARCHE — DURÉE

La gangrène de la bouche débute, pendant le cours ou la convalescence d'une autre maladie aiguë ou chronique, par une ulcération gangreneuse portant soit sur la gencive, — à son bord libre ou dans le sillon gingivo-buccal, — soit plus rarement sur la muqueuse buccale par des aphtes, soit plus rarement encore par un œdème de la partie où se développera la mortification. A ce moment, la figure est p&le, Thaleme fétide, la fièvre peu intense, à moins qu'il n'existe déjà une maladie fébrile, et alors le pouls peut s'élever considérablement ; l'enfant devient pins triste, mais il se plaint peu ou pas de la bouche; exceptionnellement il y accuse une douleur vive.

L'ulcération, petite d'abord et à fond grisâtre, située sur la gencive, sur la face interne de la joue, ou bien dans le repli gingivo-buccal ou labial, se recouvre bientôt d'un détritus putrilagineux grisâtre, fétide, à odeur caractéristique. En même temps il se fait une infiltration de la joue malade ou de la lèvre; cet œdème est mou, assez régulièrement circonscrit; bientôt il devient plus volumineux, et il se forme profondément, à son centre, un noyau dur, régulier, arrondi. Alors la joue est tendue, luisante, pâle, ou tachetée de marbrures violacées, plus apparentes à la partie saillante de la tumeur. A l'intérieur de la bouche, l'eschare a pris une couleur brune, elle s'est étendue considérablement et a gagné les gencives ; elle est quelquefois entourée d'un cercle violacé.

L'enfant est assis dans son lit et s'occupe des objets qui l'entourent ; d'autres fois il est sans force et couché indifféremment; sa figure, bouffie et sans expression d'un côté, est triste et abattue de l'autre ; une salive sanguinolente ou déjà noirâtre s'écoule de ses lèvres enlr'ouvertes ; il demande cependant à manger, prend avec assez d'empressement ce qu'on lui offre, et avale tout à la fois sa nourriture et les résidus putréfiés qui émanent des parties gangrenées. Sa peau est ft*aiche, et son pouls peu développé, médiocrement fréquent, à moins qu'il n'existe quelque complication fébrile grave. Son intelligence est nette, cependant il a quelquefois du délire pendant la nuit.

Du troisième âu sixième jour de la maladie, la scène change; une eschare se forme sur le point le plus élevé et le plus violacé de la tumeur, soit sur la joue, soit sur la lèvre inférieure. Petite, noire et sèche, cette eschare s'étend de jour en jour, et quelquefois parvient à des dimensions considérables, envahissant un côté presque entier de la face, ou même descendant sur le cou ; entre temps, celle de la muqueuse se propage à Tintérieur. L'aspect de Tenfant est aussi triste que hideux à voir : tantôt assis et conservant ses forces, il arrache de rintérieur de sa bouche des débris gangrenés; tantôt abattu, il laisse écouler sur lui avec indifférence une sanie fétide et noirâtre.

Cet aspect peut cependant devenir encore plus repoussant, lorsque Teschare se détache en partie et qu'on voit pendre des lambeaux de chairs mortifiées, ou bien lorsqu'elle tombe et laisse une perforation à travers laquelle on aperçoit les dents déchaussées et vacillantes, et les maxillaires dénudés et noircis. L'odeur est alors des plus repoussantes. L'enfant conserve encore quelque force et demande à manger, ou bien il tombe au dernier degré de la prostration et refuse toute nourriture. Sa soif est toujours vive; il ne vomit pas, mais il a une diarrhée abondante; il maigrit rapidement; sa peau est sèche, peu chaude; son pools, très petit, devient insensible ; enfin il succombe au marasme.

La mort a lieu le plus communément avant que la détérioration soit aussi profonde et avant que la perforation se soit effectuée, c'est-à-dire au bout de huit à quinze jours de maladie. Cependant une de nos malades dont la gangrène avait envahi toute la face avait passé dix-huit jours à l'hôpital. Le terme fatal peut être précipité par une complication.

Lorsque la guérison s'obtient, elle peut s'opérer dans la première période, avant la formation de l'eschare cutanée, et par l'élimination de la portion de muqueuse mortifiée. Elle peut tarder aussi jusqu'à la dernière période, après que Teschare extérieure est déjà tombée.

Dans le premier cas, la mortification se limite; les parties sphacélées se détachent peu à peu et font place à des ulcérations grisâtres; le gonflement diminue, puis disparait; les symptômes généraux s'amendent; la plaie se cicatrise, et il ne reste aucune difformité apparente à l'exténeor.

Dans le second cas, les bords de la perforation s'affaissent, se détergent; la gangrène se limite à l'intérieur comme à l'extérieur; une suppuration de bonne nature s'établit; il se fait une exfohation des parties osseuses nécrosées; puis enfln la plaie se rétrécit insensiblement, et la guérison se parfait au bout d'un temps plus ou moins long; mais elle est achetée au prix de difformités graves ou d'infirmités cruelles. « La gangrène des gencives avait non seulement détruit les dents qui étaient déjà venues, mais

elle avait encore corrompu dans les alvéoles les rudiments de celles qui devaient pousser, de façon que ces petits malheureux étaient destinés, dès le commencement de leur vie, à supporter les incommodités de la vieillesse, leur bouche ayant été démeubiée. » {Van Swieten^ cité par lourdes, p. 58.)

Suites. — Quand le noma guérit, c'est trop souvent, disions-nous, en laissant des suites désastreuses. La chute des dents, surtout des dents permanentes ou de leurs germes, provoquée par la nécrose des maxillaires, est Tune des fâcheuses conséquences de cette maladie. D'autre part, la perte de substance qui se fait au niveau des maxillaires est quelquefois énorme et nécessite l'emploi d'appareils prothétiques. Dans un cas dont nous avons été témoins, il ne restait de la branche horizontale du maxillaire inférieur que la partie qui soutient les incisives. Lorsqu'il y a eu perforation de la paroi buccale, il se produit par le fait du travail de cicatrisation, lorsque la perte de substance est un peu étendue, des difformités plus ou moins prononcées. En outre, il s'établit des adhérences intimes, solides, parfois invincibles, entre la joue et les gencives, ce qui peut rendre fort difficile, voire même impossible, l'ouverture de la bouche, et par suite l'introduction des aliments dans la cavité buccale, ainsi que leur mastication.

Recbutes. — Nous avons rapporté plus haut une observation de Hueter ayant pour objet une récidive suivie de guérison. Berthe signale un enfant de deux ans qui, atteint de gangrène de la bouche en avril 1754, en fut frappé de nouveau en avril 1755 et mourut.

Nous en avons, pour notre part, rencontré plusieurs exemples. Ajoutons cependant que la rechute ne consiste pas toujours dans la formation d'une nouvelle eschare noire. Dans certains cas, peut-être sous l'influence d'un mauvais état général ou de la présence d'un séquestre, la plaie, qui se rétrécissait et semblait marcher vers la guérison, prend peu à peu mauvais aspect, devient blafarde, s'ulcère et s'agrandit en reprenant mauvaise odeur.

L'observation suivante, dont nous donnerons le résumé, nous parait intéressante au point de vue des rechutes qui interviennent cinq fois de suite.

Observation V. — Un garçon de trois ans et demi, d'une bonne constitution, encore gras et fort, nous est amené avec une gangrène de la bouche. Il a eu la rougeole huit jours auparavant, et depuis deux jours on s'est aperçu qu'il avait la bouche malade. Nous constatons sur les gencives, au niveau des incisives inférieures, un point gangreneux qui s'étend à gauche jusqu'à la canine, laquelle est su^ le point de tomber. Une incisive manque déjà. Sur le côté

gauche du menton, et se prolongeant jusque sous la mâchoire, existe ud gonflement dur, tendu, luisant, violacé. Refus de manger. Quelques râles disséminés dans la poitrine. Pouls petit, fréquent. — Cautérisation au nitrate acide de mercure. Quinquina, café.

IjB lendemain, une escharc noire, de retendue d'une pièce de 90 centimes, se forme sur le côté gauche du menton ; deux jours plus tard, elle commence k se détacher. — Cautérisation au fer rouge.

La maladie s'accroît; une grande partie du menton est prise. — Pansement au coaltar.

Le septième jour du traitement, neuvième de la maladie, la mortiflcation se limite. L'enfant a maigri, mais commence à se nourrir. Les Jours suivants, la plaie se déterge et tend à se rétrécir. A travers l'ouverture, on aperçoit le maxUlaire dénudé, nécrosé et dont on peut enlever déjà quelques morceaux très friables. — Cautérisation à la teinture d'iode, puis au nitrate (V argent.

II en fut ainsi pendant vingt-deux jours; la maladie avait alors trente et no jours d'existence, lorsque la plaie prit un mauvais aspect, se tuméfia sur les bords, s'ulcéra et s'agrandit considérablement. En même temps, l'état général faiblissait. — Cnuténsation au fer rouge, le trente-deuxième jour.

Deux jours après, la gangrène s'est limitée; les bords de la plaie sont moins taméflés. L'amélioration est notable. Légère cautérisation au nitrate adde de mercure.

Le trente-sixième jour, nouveau temps d'arrêt, la plaie s'agrandit, l'odeur devient fétide. — Cautérisation au nitrate dargent.

Les jours suivants, et sous Tinfluence de cautérisations répétées avec le nitrate d'argent, la plaie reprit bon aspect et se rétrécit derechef. Il en tûi ainsi jusqu'au soixante et onzième jour; la plaie diminuait progressivement et la guérison semblait proche, lorsqu'il survint une rechute réelle de gangrène. Le fond de la plaie devint noir et se sphacéla; les bords s'ulcérèrent et laissèrent couler un iciior fétide. — Cautérisation au nitrate d'argent.

Trois jours plus tard, la gangrène s'était circonscrite; le soixante-quinzième jour, la plaie reprenait bon aspect; le fond et les bords s'étaient détergés.

Le soixante-seizième jour, nouvelle rechute. Mauvais aspect de la plaie; cooleur grisâtre des bords. — Cautérisation au nitrate d^argent. De plus, la face interne de la lèvre inférieure offrant une ulcération grisâtre, nous prescrivons une potion avec chlorate de potasse 4 grammes.

A partir de ce moment, la maladie marcha franchement vers la guérison. La cicatrisation fut complète le quatre-vingt-dix-huitième jour.

Durée. — La maladie est habituellement courte lorsque les enfants succombent. Elle est ordinairement longue lorsqu'ils guérissent, ce qui s'explique facilement par le temps nécessaire à Téliminalion du séquestre et à la cicatrisation ; il n'est donc pas étonnant que plusieurs mois puissent cMre nécessaires; mais la gangrène, envisagée seulement au point de vue de son évolution locale dans les parties molles, est d'une durée plus courte et ne va pas au delà de quelques semaines en général.

DIAGNOSTIC

On croirait volontiers qu'aucune des maladies de Tenfance ne peut être confondue avec la gangrène de la bouche ; il est cependant des affections

de nature évidemment gangreneuse qu'on a l'habitude d'en séparer. En outre, quelques auteurs ont cru devoir identifier la stomatite ulcéromembraneuse avec la maladie qui nous occupe. Pour nous, ces affections sont différentes; et pour le prouver nous allons, suivant notre habitude, exposer dans un tableau synoptique les points de contact et les dissemblances diagnostiques.

Stomatite ulcéro-membraneuse. Gangrène.

Début par une ulcération ou par un Début par une ulcération qui est

enduit pultacé. quelquefois gangreneuse d'emblée, ou

par un œdème de la joue.

Odeur très fétide et parfois gangré- Odeur toujours gangreneuse, neuse.

Extension peu considérable de la lésion Extension considérable et rapide : les

locale, qui conserve toujours le même tissus prennent une teinte gris noirâtre

aspect. spéciale.

Peu de gonflement de la joue ou des Gonflement et œdème très étendu de

lèvres, ou simplement œdème de celle la joue avec noyau d'engorgement cen-

partie, et sans noyau central dur, sans tral; tension ; aspect huileux ; marbrures

tension et sans aspect huileux. violacées.

Salivation rarement assez considérable Salivation abondante ; écoulement con-

l>our s'écouler hors de la bouche : alors tinuel d'un liquide sanguinolent, puis

eUe est quelquefois sanguinolente Jamais putrilagineux et noir. mêlée de débris gangrenés.

Jamais d'eschare à Textérleur. Souvent une eschare sur la joue ou

les lèvres.

Jamais de perforation des parties Souvent perforation des parties molles;

molles; presque jamais de dénudation dénudation constante des os; ébranle-

des os; la chute des dents est très rare, ment constant et chute très fréquente

des dents.

Marche lente de la maladie abandonnée Marche rapide, et habituellement ter-

à elle-même; guérison rapide sous Tin- minaison funeste de la maladie aban-

lluence des médications. donnée à elle-même, ou malgré tout

traitement.

Nous pourrions accumuler un beaucoup plus grand nombre de caractères différentiels; mais les précédents suffisent pour avérer que la marche, Taspect, la durée et la terminaison de la maladie sont tout à fait opposés dans les deux cas. La comparaison des descriptions anatomopathologiques démontrera surabondamment la différence de nature des altérations cadavériques.

Taupin, qui soutenait Tunité de nature des deux affections, a prétendu, il est vrai, que Tenduit pultacé de la stomatite était une eschare. Mais cette opinion n'est appuyée sur aucune preuve décisive. Nous croyons plus juste de rapprocher ces enduits pultacés des fausses membranes et

de les regarder comme les produits d*une inflammation spéciale. Il est certain qu'ils présentent une ressemblance clinique incontestable avec les fausses membranes de la diphthérie et que le traitement qu'ils eiig^t est le même. Seulement, tandis que dans la diphthérie rexsudatioa pseudo-membraneuse se fait à la surface môme de la muqueuse et s'élimine tout d'une pièce, sans laisser de trace, le produit de la stomatite ulcéro-membraneuse infiltre les éléments superficiels de la muqueuse, les comprime, étoufTe la nutrition des tissus dans une zone très superficielle, et forme avec eux une pulpe grisâtre tout à fait différente d'une véritable eschare.

La séparation si nette que nous marquons entre le noma et la stomatite ulcéro-membraneuse paraîtra peut-être plus contestable dans les cas très intéressants sur lesquels nous avons attiré l'attention, et dans lesquels la gangrène se limite aux gencives. Cette communauté de siège pourrait prêter à la confusion, soit que l'on fît de cette gangrène une véritable stomatite ulcéro-membraneuse, soit que l'on admit la possibilité pour la stomatite ulcéro-membraneuse de se terminer par une gangrène limitée aux gencives et indépendante du noma. Nous basons b disjonction de ces deux états sur les considérations suivantes : 1^ La gangrène gingivale ne se présente pas sous le même aspect que la stomatite. La couleur, la forme, l'odeur des détritus établissent entre les deux maladies une dissemblance que complète l'absence de fausses membranes dans la gangrène, â^' Nous avons toujours vu la gangrène gingivale se développer d'emblée, jamais à la suite d'une stomatite ulcéreuse. 3** Certains malades atteints de gangrène gingivale avaient conjointement une gangrène du poumon. 4*" Les malades chez lesquels la stomatite ulcéreuse a été suivie de gangrène ont eu tous les caractères de la gangrène buccale complète, du vrai noma. 5° Enfin la gangrène qui débute par les gencives peut s'étendre aux joues.

La pustule maligne offre quelque ressemblance avec la gangrène de la bouche lorsque celle-ci envahit toute l'épaisseur de la joue. Mais la pustule maligne, à l'inverse du noma, commence toujours par Teitérieur et gagne successivement les parties profondes.

Tourdes (p. 67) a insisté sur le diagnostic rétrospectif du lupus et de la gangrène de la bouche. Il peut y avoir une importance réelle i déterminer laquelle de ces deux maladies a causé la destruction d'une partie du visage. En effet, la restauration de la face par une opération chirurgicale peut réussir si la déformation est la conséquence de la gan* grène de la bouche : on ne doit pas la tenter dans le cas d'esthiomène. « Les cicatrices du lupus sont contournées, saillantes, inégales, tober-

caleuses, parfois encore couvertes de croûtes : le nez est détruit le plus souTent, de nombreuses rechutes ont eu lieu ; la peau est fine, bleuâtre, répiderme est mince et plissé, les ganglions lymphatiques sont engorgés, la constitution tout entière porte le cachet d'une détérioration profonde. Les cicatrices du noma sont épaisses, fibreuses, blanches, plus analogue» à celles d'anciennes brûlures, enfoncées, bridées, adhérentes, occupant surtout les joues, et souvent accompagnées de larges pertes de substance des os. La cicatrice une fois formée, il n'existe aucune disposition aux rechutes. »

COMPLICATIONS

Lorsque la maladie est secondaire, il est bien difficile de définir nettement les complications qui lui appartiennent de droit. Qu'une rougeole, en effet, se complique de gangrène de la bouche, et qu'il survienne ensuite une broncho-pneumonie, celte dernière comptera-t-elle comme complication de la rougeole ou de la gangrène? On ne pourra juger d'une pareille question que sur l'époque où surgissent les maladies secondaire et tertiaire. En d'autres termes, la broncho-pneumonie sera la suite de la gangrène, si elle éclate à une époque où la rougeole n'a pas l'habitode de se compliquer d'inflammation pulmonaire ; si au contraire elle s'installe alors que la gangrène débute, et à proximité de la rougeole, elle sera rubéolique. Si c'est à un moment où les deux maladies peuvent influer en même temps sur le développement de la broncho- pneumonie, nous croirons que celle-ci dépend à la fois de la rougeole et de la gangrène, ou plutôt d'un état général qui relève lui-même des deux maladies rubéolique et gangreneuse, et dans quoi il est impossible d'estimer séparément le degré d'influence atlribuable à chacune d'elles.

Broncho-pneumonie, — En prenant le point de départ que nous venons de poser, nous considérons que la broncho-pneumonie est une des complications de la gangrène, sans pouvoir affirmer toutefois que celte complication soit aussi fréquente qu'on serait tenté de le croire, car il n'est pas toujours facile de prouver ranlériorilé de la gangrène. Beaucoup plus souvent la proposition doit être renversée : la broncho-pneumonie précède la gangrène.

Ventérite est encore une des complications du noma; elle est imputable dans beaucoup de cas, comme le prouve la fétidité des selles, à la déglutition des matières putrilagineuses qui suintent de la surface de Teschare.

Gangrène d'autres organes. — La gangrène du poumon et celle du

pharynx s'observent quelquefois en même temps que le noma, mais souvent elles échappent à l'observateur pendant la vie, de sorte qui! est difficile de savoir, quand on les trouve sur le cadavre, si elles ont précédé ou suivi le sphacèle de la bouche. Il est positif toutefois qoe la gangrène de la bouche peut s'étendre au voile du palais et aa pharynx, bien que l'inverse soit peut-être plus fréquent. La maladie a soiri cette marche chez un enfant dont Guibert a rapporté Tobservation cl chez un autre dont l'histoire est consignée dans le Journal général iet hôpitaux (2« année, 1829, p. 97).

Hémorrhagies, — Une autre complication qui est le résultat de la gangrène est Thémorrhagie. Nous avons indiqué ci-dessus les circonstances qui rendaient cet accident tout à fait exceptionnel. Cette immonité se rattache à la présence dans les gros vaisseaux de la face -- le long de leur trajet au travers des tissus mortifiés, et même en deçà et au delà — de caillots qui les oblitèrent hermétiquement. Cependant l'hémorrhagie peut se produire ; nous en trouvons un exemple dans le mémoire de Hueter.

Observation VI. — Une fille de quinze ans étant prise d'une fièvre bHieose rémittente traitée par les vomitifs et le calomol, il survint une salivation abondante avec gonflement de la face. Trois jours plus tard, la surface interne de la joue fut mortifiée. Dans la nuit du cinquième au sixiàme jour, une hémorrliagie se fit jour t)ar une artère faciale. Onze jours après le début, une seconde bémorrhagie fournie par la déchirure d'une artère occasionna la mort.

Vanasarque a été rencontrée aussi concurremment avec le noma; eDe est alors de nature cachectique.

PRONOSTIC

Le pronostic de la maladie est aisé à formuler, d'après ce que nous avons dit jusqu'à présent. La mort estja terminaison ordinaire delà gangrène de la bouche; cependant on cite des exemples de guérison. Parmi nos 103 observations, il s'en trouve 20. lourdes, qui a dressé le relevé de presque tous les faits de gangrène de la bouche connus an moment où il écrivait, a compté, sur un total de 239 observations, 63 guérisons et 176 morts; c'est-à-dire que la mortalité est de 73 pour 100. Sur 10 cas observés par lui, West (1) signale 8 décès et 2 guérisons.

Il ne faut pas, à coup sûr, accepter ce résultat comme entièrement conforme à la vérité. Tourdes avait fort bien remarqué déjà que la morta-

(1) Loc, cit., p. 594.

lilé varie beaucoup suivant les observateurs, et lorsque nous voyons, dans le tableau qu'il publie (1), des médecins obtenir 10 guérisons sur 44, ou 8 sur 46, nous regrettons de n'avoir pas les observations sous les yeux, afin de vérifier s'il s'agit réellement de gangrène de la bouche ; nous le regrettons surtout pour un bon nombre des observations que Tourdes a empruntées aux médecins allemands. Ils comptent en effet 48 cas funestes et 36 heureux, tandis que les médecins anglais ont 15 morts et 4 guérisons, et les français 107 décès et 24 terminaisons favorables..

D'autre part, lorsqu'on veut régler le pronostic du noma, il ne faut pas oublier que les chiffres bruts qui précèdent ne donnent pas une exacte notion du sujet, et que s'y tenir serait s'exposer à se tromper sur la gravité réelle de l'affection. Effectivement, bon nombre d'enfants ont, en même temps, des maladies dangereuses ou même mortelles qui contribuent pour leur part à la terminaison fatale. Cela est tellement vrai que nous pourrions citer des exemples de mort survenant dans le temps que la gangrène paraissait s'arrêter.

La considération du siège a son importance lorsqu'il s'agit d'interroger l'avenir. Dans les cas où la gangrène est limitée aux gencives, elle est relativement bénigne, puisque nous comptons alors 8 guérisons sur 11 cas. Ce résultat ne peut pas être attribué uniquement à la marche naturelle de la maladie. Le traitement énergique employé par nous dans les faits que nous mentionnons est, en effet, la cause principale de l'arrêt du mal. Au contraire, abandonnée à elle-même au moment de son début, la gangrène gingivale s'étend rapidement aux parties voisines. En outre, sa gravité s'accroît alors, attendu que cette extension devient elle-même le point de départ exclusif et irrécusable d'une partie des désordres qui sont la conclusion du noma : elle entraine la dénudation et le décollemeht du périoste, et, par là, détermine la nécrose d'une partie plus ou moins considérable des os maxillaires et la chute de toutes les dents correspondantes.

Dès que la gangrène a gagné les parois buccales, elle devient beaucoup plus sévère. Nous ne comptons plus que 1 guérison sur 7 cas, au lieu de 1 sur 4 ou S, proportion indiquée plus haut.

La guérison peut procéder, à la rigueur, des seuls efforts de la nature; on voit, dans ces cas peu communs, les eschares se limiter d'elles-mêmes et se détacher. Dès lors, la plaie tend vers la cicatrisation, et celle-ci n'est plus retardée que par les séquestres à éliminer ou par les rechutes dont nous avons parlé.

(1) loc. cit., p. 33.

23r> MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

Voici, suivant nous, quelles sont, au lit du malade, les condlUons qai peuvent éclairer le pronostic.

Si la maladie première est terminée; si les complicationns thoraciques ou autres sont peu intenses et peu étendues; si Fenfant n'est pas trop jeune et qu'il ait conservé quelque force; s*il a de Tappétit et que les fonctions digestives soient intactes; si enfm la gangrène est bornée aux gencives, on peut espérer non seulement que la vie sera sauve, mais que les accidents locaux enrayeront facilement.

Si, les conditions générales restant les mêmes, le sphacèle a envahi b joue et même Ta perforée, — pourvu toutefois qu'il n*ait pas de tendance à un rapide envahissement, ce que fait connaître Tétat des tissus an pourtour de Teschare, — le malade peut encore survivre, mais il est exposé i des délabrements consécutifs plus ou moins importants. Dans ces cas d'ailleurs, comme dans les précédents, le traitement est d'un grand poids dans la balance ; il est tout-puissant pour circonscrire la gangrène. Une rechute n'est pas une raison absolue de désespérer de la guérison.

Lorsque la gangrène survient, au contraire, chez un enfant très jeune, très affaibli par les mauvaises conditions hygiéniques, par le séjour i l'hôpital, et sur lequel pèsent plusieurs maladies en activité, antérieures ou secondaires, il y a peu d'espoir à conserver. Souvent alors la gangrène est, pour ainsi dire, terminale, et la mort devance de peu son apparition.

ÉTIOLOGIE

Caisks prédisposantes. — Age. — La gangrène de la bouche est à peu près spéciale à l'enfance ; cependant nous l'avons vue aussi chez Tadolte. Bcockel en a même cilé un exemple chez un vieillard de soixante-dona ans. Bien que Billard en ait rencontré quelques cas chez les nouveau-nés, Tdge de deux à quatre ans est celui qui paraît favoriser le plus son développement, ainsi que le prouve le tableau suivant, basé sur 103 cas observés par nous.

Age. Sexe Total.

2 ans 2 garçons. 10 filles. 12 cas.

Set 0 ans i — 4 — 8 —

10 et 13 ans 1 — i

40 garçons. 63 filles. 103 cûb.

Tourdes avait sur 102 observations obtenu des résultats analogues.

Sexe. — De l'aveu de tous les auteurs, le noma est beaucoup plus fréquent dans le sexe féminin. Dans le tableau qui précède, les fllles figurent pour près des deux tiers. L'influence de la débilité sur le développement du noma explique cette énorme disproportion entre les deux sexes.

Constitution. — Les enfants chez lesquels se déclare la gangrène sont lymphatiques et de faible constitution, ou bien leur force vitale a fléchi sous rinfluence des causes que nous énumérerons bientôt. La maladie, somme toute, se manifeste le plas souvent chez des enfants malingres. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voit quelques sujets robustes encore succomber à cette maladie.

Conditions hygiéniques. — Le noma est le partage des enfants pauvres, et il existe à ce point de vue un étroit rapport entre cette affection et la stomatite ulcéro-membraneuse. Les pauvres y semblent plus disposés, parce qu'ils vivent souvent dans la malpropreté, l'encombrement, le mauvais air, et qu'ils se nourrissent mal. Toutefois ces causes ont une portée différente suivant qu'il s'agit de la stomatite ulcéro-membraneose ou de la gangrène. Le plus souvent la première nait spontanément et sous l'unique action de ces causes; la seconde, au contraire, ne se produit que très rarement dans ces seules circonstances; il lui faut un épuisement plus profond engendré par des maladies de long cours, ou bien une disposition spéciale imprimée par une maladie spécifique aiguë. Donc, encore à cet égard, la gangrène diffère de la stomatite ulcéreuse.

Contagion. Endémie. Épidémie. Saison. — La gangrène de la bouche n'est pas contagieuse. Elle est endémique dans les pays froids et humides, tels que la Hollande, la Suède, les côtes de la Prusse. L'influence des contrées marécageuses parait aussi avoir été constatée.

Nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer la moindre épidémie de noma. On a dit cependant que la susdite maladie pouvait se montrer sous forme épidémique; mais il nous paraît que cette opinion est fondée sur la confusion faite pendant longtemps, et naguère encore, entre la stomatite ulcéro-membraneuse et le sphacèle buccal.

Les auteurs s'accordent à signaler les effets fâcheux du froid humide. C'est au printemps et en automne que le noma se montre le plus ordinairement. On peut encore expliquer sa prédilection pour ces saisons par l'apparition plus ordinaire des fièvres éruptives à ces époques de l'année. L'hiver vient ensuite dans l'ordre de fréquence; puis l'été, où la maladie est le plus rare.

Maladies antérieures. — Baron a dit avec raison que raffection gangreneuse de la bouciie ne survient jamais primitivement, et qu'elle est déparlie aux enfants afTaiblis déjà par une maladie antérieure. Nous partageons complètement l'avis de ce médecin. La maladie dans le cours de quoi la gangrène survient le plus habituellement est la rougeole. Sur 226 cas comprenant ceux qui nous sont personnels et d'autres appartenant à Tourdes, West, Bouley et Gaillault, nous voyons la rougeole Dgurer à elle seule pour 110. Ensuite viennent les maladies les plus diverses : scarlatine^ coqueluche, varioloîde, fièvre typhoïde, bronchopneumonie, pneumonie, pleurésie, diarrhées aiguës et chroniques, dysenterie, fièvre iritermittente , etc., toutes maladies, au demeurant, aptes à entraîner la débilitation. Parmi elles, toutefois, on est étonné de ne pas rencontrer plus souvent la tuberculose; il semblerait que Taffaiblissement lentement opéré par elle prédisposât moins au noma que la perturbation apportée dans l'organisme par une maladie aiguë.

Le traitement antiphlogistique rigoureux constituait encore une redoutable préparation à la gangrène. Nous l'avons vue, entre autres occasions, se développer chez un enfant de quatre ans, au vingt-neuvième jour d'une pneumonie franche qui avait été traitée par l'application de douze sangsues, de plusieurs ventouses scarifiées, d'un large vésicatoire^ en même temps que par la diète absolue ; d'ailleurs, il est d'observation que la gangrène de la bouche a notablement diminué de fréquence depuis Tabandon des médications inutilement spoliatrices.

Causes occasiomselles. — Les causes occasionnelles de la gangrène échappent le plus ordinairement à nos investigations; cependant il est hors de doute que cette grave affection peut succéder à un traiten^ent mercuriel très actif, dans les cas surtout où les parois buccales sont primitivement le siège d'une phlegmasie. Breionneau en a cité des exemples, et nous avons rapporté un fait de Hueter dans lequel il en a été de même. Tourdes a fait connaître des observations qui prouvent évidemment l'action fâcheuse du calomel. Cette influence a été tout à fait dëcisiTe chez un garçon qui fut pris, dans la bonne santé, des symptômes de la laryngite striduleuse que l'on crut être ceux du croup. On pratiqua pendant deux jours des frictions mercurielles au-devant du cou; l'haleine devint fétide ; bientôt on aperçut sur la muqueuse de la lèvre inférieure un point gangreneux; quelques jours après, une eschare noire se montra sur le point correspondant de la peau, se détacha en peu de jours et fit place à une perforation qui laissait voir le maxillaire inférieur noir et dénudé. C'est dans cet état que l'enfant nous fut amené. H fallut attendre deux mois et demi avant que le séquestre devint assez mobile

pour être enlevé. La guérison suivit promptement cette opération. Nous avons vu aussi le noma suivre Tadministralion du calomel chez un malade atteint de méningite tuberculeuse.

La stomatite ulcéro-membraneuse peut quelquefois se transformer en gangrène buccale après une durée de 2 à 23 jours. Mais pareille chose ne 86 voit que dans les cas où la stomatite ulcéro-membraneuse, maladie habituellement primitive, est elle-même secondaire. Par conséquent, c^est à la maladie primitive qu'il faut attribuer cette conversion.

TRAITEMENT

Indications. — Les indications thérapeutiques de la gangrène se tirent de la nature même de la maladie et des circonstances où elle se développe.

1"* Il serait sans doute de la plus grande importance de déterminer dans son essence Tétat particulier de l'économie sous Tinfluence duquel se produit la gangrène de la bouche. Cette connaissance nous donnerait probablement les moyens de prévenir la maladie, ou au moins de détruire les influences pernicieuses qui Tentretiennent et accélèrent sa marche, lorsqu'elle existe. Mais une partie seulement du problème est résolue pour nous. Nous savons en tout et pour tout que les causes en question provoquent dès le principe la débilitation et la dénutrition générales de rorganisme et que, par suite, les toniques sont indiqués. On objectera peut-être que beaucoup d'enfants conservent leurs forces et leur appétit et n'ont nullement l'apparence adynamique. Cette objection n'est pas un motif suffisant pour repousser les toniques et surtout une alimentation substantielle. Il est avéré, en outre, que les enfants qui demandent de la nourriture par un besoin réel, et non par habitude ou gourmandise, n'en éprouvent aucun accident. Tant qu'un enfant mange et digère, il faut de graves raisons pour lui refuser des aliments.

i9 La gangrène ayant une tendance extrême à Tenvahissement, il faut chercher à lui opposer des barrières qu'elle ne puisse franchir, et le moyen d'y parvenir consiste à substituer à la mortification morbide une mortification artificielle qui se limite toujours; ainsi voit-on certaines inflammations nécessiter, pour guérir, la substitution d'une phlegmasie d'une antre nature. De là, dans la gangrène, Vemploi des caustiques les plus énergiques. Nous montrerons cependant que la maladie peut céder à d'autres médications. •

3' n faut neutraliser autant que possible la fétidité des parties gangrenées; d'où la nécessité des antiseptiques.

4* Enfin il faut favoriser YélinUnation et la chute des eschares.

Examen des médications. — Caustiques. — Au moyen des caustiques de ilifférentes sortes portés sur le siège du mal, on remplit la seconde indication. Il est utile, nécessaire même de les mettre en œuvre, le plus tôt possible et dès que la maladie de la bouche prend Taspect gangrénenx. Il faut que la cautérisation porte au delà de la gangrène, sar les tissus sains, car il est parfaitement inutile de cautériser un tissu mortifié; il importe donc d'appliquer le caustique aussi profondément et aussi brgement que possible.

Donc, pour que la cautérisation produise un effet salutaire, ou do moins pour qu'elle ait quelques chances de succès, il faut :

l"" Attaquer le mal le plus tôt possible et avant que les tissus profonds •de la joue soient envahis ;

i"* Choisir un caustique assez énergique pour qu'il porte son action sur les tissus sains après avoir traversé Teschare. En outre, la cautérisation doit pénétrer profondément les parties saines. Lors même que Ton remplit ces conditions, la cure est loin d'être assurée, car on voit bientôt la gangrène se faire jour au delà des tissus cautérisés et déjouer ainsi tous les efforts que l'on fait pour l'arrêter : plus elle s'étend, plus il est difficile de la cerner. Bien plus, il nous a semblé, ^ans quelques circonstances, qu'une cautérisation incomplète et mal faite avait pour effet de donner une impulsion nouvelle à la gangrène et d'activer sa marciie •envahissante.

11 est opportun, sll est possible d'agir ainsi, d'exciser ou de déterger les parties déjà gangrenées avant de pratiquer la cautérisation.

Dans le cas ou elle ne pourrait être faite de cette manière, il vaudrait mieux s'en abstenir, car on a constaté des guérisons sans l'emploi de ce moyen.

Des caustiques de toute nature ont été préconisés; on a conseillé les différents acides minéraux ou organiques, tels que les acides cblorhydri* <iue, sulfurique, acétique, pyroligneux; ou bien le nitrate acide deme^ i^nre, le beurre d'antimoine, le caustique de Vienne, ou même le cautère actuel. La guérison de plusieurs malades a été due à l'emploi de ces différents caustiques. Ainsi Klaatsch a guéri une gangrène par l'acide pyroligneux; Hueter, par l'acide acétique; Constant, par le nitrate adde de mercure ; Baron , par le fer rouge ; et nous-mêmes, par l'azotate d'argent, le chlorure de chaux et plusieurs des moyens précédents.

Les différents auteurs ont posé des préceptes pour l'application da caustique qu'ils préfèrent. Baron notamment veut qu'on débute par des cautérisations avec l'acide chlorhydrique porté au début de la gangrène sur les ulcérations de la muqueuse ; puis, lorsque l'escbare extérieore

€8t formée, il altend sa chute pour caulériser les bords de la plaie ainsi ouverte. (Loc. cit., p. 166, 167, 170.)

Billard, qui recommande le beurre d'antimoine, ou mieux le cautère actuel, entend, à Texemple de Baron, qu'on les pose sur une incision cruciale faite à Teschare de la joue. {Loc. cit., p. 234.)

Nous rejetons d'une manière générale l'usage du beurre d'antimoine, qui est d'un maniement assez incommode. L'application du fer rouge à l'extérieur de la joue n'est pas difGcile; elle est surtout opportune lorsque l'escbare est détachée et permet la cautérisation de toute la surface gangreneuse.

Avant ce moment, la cautérisation faite à l'extérieur est nécessairement insuffisante et ne peut avoir quelque chance de succès que si on la fait précéder par l'ablation de la plus grande quantité possible des parties mortifiées.

U ne faut pas oublier non plus que l'eschare est toujours plus étendue sur la muqueuse que sur la peau, et que la cautérisation serait incomplète, et dès lors inutile, si elle n'était pas pratiquée à l'intérieur de la bouche aussi bien qu'à l'extérieur. Mais c'est ici que la manœui^re du caustique est difficile et que les enfants pourraient la rendre dangereuse par leurs mouvements rapides et irréfléchis. Le spéculum de la bouche, anneau ovale à valves très courtes (Tourdes, page 91), peut alors être uUle en maintenant la bouche ouverte et en permettant de l'explorer dans toute son étendue. Par ce moyen, on peut conduire sur toutes les parties malades des cautères peu volumineux et allongés, rougis à blanc.

Le fer rouge a Tinconvénient d'effrayer les enfants, aussi doit-il faire place au thermo-cautère, dont l'appareil est moins émouvant. Nous préférons encore le nitrate acide de mercure, les acides chlorhydrique ou solfurique, le caustique de Filhos, dont l'emploi est plus aisé et que l'on dirige avec la plus grande facilité sur tous les points malades. Le nitrate acide de mercure, entre autres, est un caustique puissant, qui agit aussi bien que le fer rouge sans inspirer autant de terreur; mais il exige de grandes précautions dans la manière de l'appliquer, parce qu'il coule facilement et qu'il peut étendre son action bien au delà des points qu'on veut atteindre. Quelques auteurs ont proposé de diluer ces agents dans une certaine quantité de miel rosat : nous ne pensons pas que ce mélange soit convenable, car il contribue à affaiblir l'effet topique. On a coutume de déposer le caustique sur Teschare de la muqueuse au moyen d'un pinceau de charpie; mais, quel que soit celui que l'on adopte, on doit avoir soin de garantir les parties saines avec une cuiller ou un morceau de carton, afin d'éviter les cautérisations inutiles.

BABTBEZ ET 8ANNÉ. — 3» édii. U. — 16

Modificateurs divers. — La plupart des auteurs ont joint à Tusage des caustiques celui d'excitants locaux de diverse nature. Ainsi Baron {Ue. cit., p. 166) demande que Ton fasse à Tintérieur et à rextërienr de h bouche des applications de quinquina et de camphre. Billard (p. 234) prescrit les frictions sèches ou aromatiques lorsquMl n'existe encore que de l'œdème. Dès qu'il s'est formé un noyau d'engorgement central, il souhaite que Ton pratique des fomentations avec le Uniment aumoniacal, ou bien que Ton recouvre les parties de compresses imbibées d'une solution peu concentrée de chlorhydrate d^ammoniaque.

Le chlorure d'oxyde de sodium paraît aussi avoir été utile chez plusieiin des malades de Richter, et très évidemment il a contribué à la guèrisoD de l'enfant dont Rey a recueilli l'histoire. Hueter a yanté les compresses imbibées de suc de laitue; il dit que ce topique a l'avantage de taiir l'abondance des sécrétions. Plusieurs auteurs ont fait l'éloge de l'on* guent égyptiac mêlé de diverses autres substances; d'autres ont patronné les gargarismes astringents ou toniques de toute sorte, les fomentations ou les cataplasmes astringents, le baume du Pérou (Richter, loc. eit.^ pages 24-28), etc.

Mais à tous ces moyens, tombés dans un oubli plus ou moins mérilé, Bouneau a substitué avantageusement le chlorure de chaux. On doit l'employer de la même manière que dans la stomatite ulcëro-memlNfaneuse. On en fait une application après chaque cautérisation, et l'on continue d'y recourir après la chute des eschares et lorsque les canstiques ne sont plus nécessaires. Viodo forme en poudre peut être mis i contribation de la même façon, et plus efficacement encore.

Le chlorate de potasse, employé directement en poudre on en potion, peut rendre des services.

Désinfectants, antiseptiques. — Il est utile de joindre à ces moyens des lotions fréquentes et abondantes, afin d'enlever autant que possible les débris putréfiés et d'en diminuer l'odeur. Ces lotions seront laites avec la décoction de quinquina, Veau de chaux, les solutions d'actff phénique, diacide salicylique, d'acide borique, de chloral, de permangê' nate de potasse, etc.

Toniques. — Tous les auteurs font grand cas des toniques, en ce qii concerne le traitement local comme le traitement général. Ainsi le vin de Malaga, le vin vieux, l'alcool, le quinquina, surtout en macération, en extrait, jouissent d'un crédit dûment justifié. La marche rapide de la gangrène empêche, il est vrai, de croire que ces médicaments aient sur eik une influence notable et puissent l'enrayer; mais, d'autre part, conuM il est incontestable que la mortification est le plus souvent préparée

GANGKÈNE DE LA BOCCilE 2^3

par nne détérioration profonde, il faut soutenir les forces du malade et corriger autant que possible l'état général, alin de modifier la tendance de la gangrène à gagner du lerraiii eti^ dépasser les limites de la cau- (Msation. Nous remarriuerons, du reste, qae la mise en ueuvre des Umiqites doit être subordonnée à l'étal des voies digeslives.

M»rcuriaux et aiitipfilogislv/ues. — Plusieurs pralidens ont essayé les frictions mercurielles sur la tumeur. Nous croyons, d'après les exemples précédents, que le mercure, qui produit dans certains cas la gangrène de la bouche, doit être rejeté, en raison de ses propriétés aUéranles. Ce D'est pss, en effet, chez les enfants débilités qu'il faut déterminer une {^us grande liquéfaction du sang.

Nous nn dirons autant des anliphlogistiques. Des sangsues appliquées soit au con, soit sons la branche de la mâchoire, aui'aient le double iacoovénicnt d'occasionner une perte sanguine nuisible et de créer des jilaiofi qui pourraient aussi devenir gangreneuses.

Régime- — Le régime doit viioir ici en aide au traitement général; l'appétit étant conservé, il faut le satisfaire et se garder de mettre l'enfant à une diète désastreuse. Des bouillons, des potages seront accordés, et n^e une oourrilure plus substantielle si l'enfant peut la supporter : il faut préférer les aliments demi solides et qui n'exigent pas de grands efforts de mastication : viande crue hachée ou raclée, jus de viande, etc. Cependant ce précepte n'est pas absolu, car on a vu des sujets qui aTuient perdu presque toute une joue, dont les dents du même cAlé I teient ou tombées ou très ébranlées, déchirer facilement un morceau f de pain avec les dents du cûlé opposé.

Hygiène. — Il est d'une grande importance que la chambre des petits Blades soit suflisammem aérée ; si la saison le permet, il faudra que les métrés restent ouvertes. En hiver, on renouvellera fréquemment l'air, } avoir eu soin de couvrir convenablement le patient, afin d'éviter k refroidissements.

' RÉsiJiÉ. — Toutes les fois qu'un enfant se trouve dans les conditions

'ÔA peut se développer une gangrène, on doit visiter les parois de la

tionchfi avec soin, et chaque jour. Dès les premiers symptômes d'une slo-

Bialite ulcéro-membraneuse, on réclamera l'aide des médications Indi-

lées ao chapitre qui regarde celle maladie. fc-Si les ulcérations prennent l'aspect gangreneux, on fera les prescrip- » suivantes :

1' On portera sur les ulcères gangi-éneux un pinceau ou une éponge

l imbibés de nitrate acide de mercure, ou d'acide chlorhydriquc pur ; on

t lalfisora quelques instants en contact avec les escliares, et on les pro-

m MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

mènera autour et au delà d'elles. On peut encore attaquer les parties malades à Taide du ihermo-caulëre. Dans tous les cas, on préser?enila langue et les dents au moyen d'une cuiller ou d'une lame de carton.

2® Après cette cautérisation, on fera prendre à l'enfant une potkm avec 4 grammes de chlorate de potasse, et on pratiquera le plus souyoiI possibles des injections ou des lotions avec une des préparations antiseptiques citées plus haut.

3"* Comme boisson, la macération de quinquina faite à froid, Finfnsioa de tilleul et de feuilles d'oranger avec addition de 60 grammes de sirop de quinquina par demi-litre, la limonade vineuse. L'enfant boira à sa soiL

4* On prescrira la préparation suivante :

Extrait de quinquina. 4 grammes.

IJydrolat de cannelle 50 —

Sirop d'écorce d'orange .• 30 —

On donnera une cuillerée à café toutes les deux heures aux plus peUta eafknts, une cuillerée à dessert aux enfants plus Agés.

S"* La nourriture sera substantielle : bouillon, potages, hachis de viande, au besoin viande crue rApée, un peu de vin de Bordeaux ou de vin d'Espagne ou de grog à Teau-de-vie.

6"* La chambre sera vaste, aérée ; on renouvellera autant que possible Tatmosphëre ambiante, sans cependant établir autour du malade des courants d'air qui pourraient susciter une pneumonie toi^ours inuninente. On maintiendra Tenfant dans la plus grande propreté, en ayant soin de renouveler souvent les linges sur lesquels s'écoulent la salive et les débris putrilagineux, etc.

7o La médication précédente sera continuée tous les jours, jusqu'à ce qu'il se produise un changement notable en mieux ou en pire.

a. Dans le premier cas, si la gangrène se limite, et que les eschares se détachent, on suspendra les cautérisations, et Ton continuera le reste du traitement.

b. Dans le second, dès qu'il se sera formé une eschare extérieare, on rincisera crucialement, on enlèvera avec des ciseaux le plus possible des parties mortifiées, et Ton poussera dans la plaie un pinceau chargé des mêmes caustiques que ci-dessus, ou bien un bouton de feu; après quoi on pansera avec de la poudre d'iodoforme qu'on maintiendra au moyen d'une plaque de diachylon ou de boulettes de ouate phéniquëe; à défut d'iodoforme, on bourrera la plaie de tampons de charpie trempés dins une solution d'acide phénique ou de chloral. On cautérisera de noQveau en procédant de même, et le plus profondément possible, les po^

tions de la muqueuse buccale prêtes à se mortifier; on ne craindra pas de toucher les os dénudés.

La médication générale ne sera pas changée.

On continuera ainsi jusqu'à la chute de Teschare; enfin, lorsqu'elle sera tombée^ on cautérisera les bords de la plaie et toutes les parties malades accessibles à la vue.

Prophylaxie. — Les considéralions émises plus haut sur le début probablement constant de la maladie par les gencives, sur Tinfluence exercée par le traitement, à cette période de la gangrène, doivent engager à visiter chaque jour les gencives des enfants qui se trouvent dans les conditions fâYorables au développement du noma. On peut, en effet, l'arrêter sur place si on Tattaque à sa période initiale, avant le sphacële des parois boccales .

Nous décrirons, dans les chapitres qui vont suivre, rinflammation isolée ou collective des diverses régions qui composent l'arrière-gorge. Presque toujours, ces parties constituantes de l'appareil qui préside à la déglutition sont englobées dans le même processus moii)ide; nous crc»rions donc inutile, voire même inexact, de dissocier, dans Texposé de leur histoire pathologique, des organes qui, par le fait de leur jnxtapositioD et de leurs communes fonctions, se trouvent réunis, en face de la maladie, dans une étroite solidarité.

Nous renoncerons donc aux expressions d'amygdalHûy de pharyngite, qui semblent préjuger cette séparation, pour adopter celui d'anginej qui exprime mieux Tétat morbide des organes dans leur ensemble.

Les angines peuvent être aiguës ou chroniques, primitives ou seam' daires.

C'est dans ces quatre ordres d'angines que nous trouverons celles qui intéressent la pathologie de Tenfance.

Les ANGINES AIGUËS PRiMiTnTs sont : 1® r ANGINE COMMUNE, qul pout être catarrhale, phlegmoneuse ou infectieuse ; la première présente comme variétés la forme folliculaire et la forme pultacée; 2* rANCiWE herpétiqijé; 3» Tangine ulcéro-membraneuse ; 4® Tangine gangreneuse.

Les ANGINES AIGUËS SECONDAIRES relèveut des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, de la fièvre intermittente, de Térysipèle, du rhumatisme, du scorbut. Ces angines n'étant que des manifestations locales des maladies que nous venons d'énumérer, elles seront décrites dans les chapitres qui concernent ces maladies.

Les ANGINES CHRONIQUES sont rarement primitives; elles dépendent presque toujours de quelque diathèse; ce sont : Vangine granuleuse^ Vangine scrofuleuse, Vangitie syphilitique, etc., afl'ections qui n'ont rien de spécial à l'enfance et que nous passerons sous silence. Nous ouvrirons toutefois un chapitre à Y hypertrophie chronique des amygdales^ forme très commune chez l'enfant, et très importante à connaître.