CHAPITRE Vil

AMGWXE COmilIlME

Nous entendons par angine commune celle où Tinflanunation des tissas reste simple^, c'est-à-dire que, bornée à la superficie de Tamygdale on envahissant sa profondeur, elle provoque des troubles trophiques plus ou moins accusés dans les tissus : Thypergénèse de Tépithélium, rhypersécréUon du mucus et du sébum, et même la suppuration qui peut être la fin des inflammations les plus simples ; mais elle n'est jamais ni pseudo-membraneuse^ ni gangreneuse, ni ulcéreuse.

L'angine commune peut se limiter à Tinflammation superficielle de la muqueuse, alors elle est dite catarrhale; quand elle gagne le tissu cellulaire sous-muqueux des amygdales, elle est connue sous le nom àH angine phlegmoneuse ; quand enfin les désordres généraux prennent une grande intensité, elle est appelée anghie grave ou infectieuse.

Amgfne catarrhale. — Symptômes. — La maladie peut débuter d'emblée ou s'annoncer par quelques phénomènes généraux : malaise, anorexie, courbature, fièvre. Elle commence par une douleur assez vive accompagnée de rougeur et de tuméfaction, tantôt circonscrites aux amygdales, tantôt étendues au voile du palais et au pharynx. En même temps, la déglutition devient pénible et les ganglions sous-maxillaires se tuméfient légèrement.

Voici quelques détails sur chacun de ces symptômes.

La douleur marque le début de rangme ; elle est plus ou moins aiguë, et se produit le plus souvent pendant la déglutition et quand on exerce une pression derrière l'angle de la mâchoire. Difficile à constater chez les plus jeunes sujets, elle se manifeste quelquefois par une légère grimace que les petits malades font en avalant à vide. Il nous est arrivé bien souvent de soupçonner, d'après ce seul caractère, l'existence d'une angine qui nous était ensuite démontrée par l'inspection directe. La durée et l'âpreté de la douleur ne présentent rien de constant. Quelquefois c'est plutôt une gène qu'une douleur réelle, et elle permet aux

enfants de boire presque tout le temps de la maladie; aussi demandentils promptement de la nourriture. Il faut savoir aussi qu'elle n'est pas toujours en rapport avec Tintensité apparente de rinflammation.

La douleur n'étant pas le corollaire forcé de Tangine, il est indispensable d'examiner l'intérieur de la gorge. Après avoir fortement abaissé la base de la langue, on distingue d'ordinaire une rougeur plos ou moins éclatante et accompagnée de tuméfaction, sur les amygdales et, le plus souvent, sur les parties voisines : piliers, voile du palais, pharynx, luette; cette dernière est quelquefois comme œdématiée en même temps que rouge. D'habitude, les deux amygdales sont intéressées à la fois. Cependant l'inflammation peut n'en occuper qu'une ou prédominer d'un côté; quelquefois, elle atteint les deux glandes successiTement. A part le cas où le processus inflammatoire porterait, ce' qui n'est pas rare, sur des amygdales antérieurement atteintes d'hypertrophie chroniqne, è part ces cas, disons-nous, la tuméfaction n'est pas très considérable, et il est exceptionnel que ces glandes soient rendues tendues et lisses par l'augmentation de leur volume ; on retrouve toujours à leur surface la trace des anfractuosités naturelles.

La muqueuse, sèche d'abord, est presque toujours recouverte d'an enduit mince de mucus blanchâtre, opalin, qui s'épaissit souvent en petites concrétions molles, peu adhérentes, lactescentes ou teintées de jaune, et qui peuvent donner l'illusion de fausses membranes diphthiriques. Pour apprécier la véritable nature de ce produit, il faut l'enlever du bout du doigt ou d'un pinceau. On voit souvent des sécrétions muqueuses fluides occuper le fond de la gorge. Dans certains cas, il n'y a qu'une rougeur sèche et nue, sans sécrétion apparente.

V haleine est fréquemment fétide; mais cette fétidité offre de très grandes différences dans son intensité et n'est jamais gangreneuse.

V expectoration manque toujoui*s chez les très jeunes enfants; mais on constate souvent qu'un écoulement assez abondant de salive est amené par l'excitation réflexe des glandes salivaires. Quant aux plus âgés, le besoin de rejeter les mucosités qui tapissent l'arrière-gorge les porte à faire, dans ce^but, de fréquents efforts qui se traduisent par une sorte de bruit de raclement.

La toux est un symptôme qui n'appartient pas nécessairement à l'angine; cependant on l'entend quelquefois. Elle est alors provoquée par la douleur ou la titillation qu'éprouvent les malades au niveaa de la gorge, et s'accompagne de crachotements ou d'expectoration; en même temps, son timbre indique qu'elle est d'origine gutturale.

Pour peu que le voile du palais et les amygdales soient tuméOés, on les

régions sous-maxillaires assez développées, la voix est embarrassée, nasonnée; la phonation est pénible, douloureuse, quelquefois complètement empêchée. Mais celte altération de la voix doit être soigneusement séparée de celle qui dépend d'une lésion du larynx ; elle en diffère par son timbre, puis par la gène évidente que ressentent les mouvements de la langue et ceux des muscles qui meuvent la mâchoire inférieure.

Quand les causes que nous venons de mentionner rendent la phonation laborieuse, la respiration est généralement bruyante, ronflante ; ses deux temps sont égaux en longueur; mais elle n'est pas notablement accélérée.

Une surdité passagère se manifeste lorsque Tinflammation envahit la trompe d*Eustache.

Variétés. — L'inflammation de la muqueuse peut donner lieu à une production exagérée d'épithélium qui s'accuse par le dépôt, dans Tarrière-gorge, de plaques blanches, peu épaisses, se détachant avec facilité et un peu roulées sur leurs bords; c'est la présence de ces plaques qui caractérise la variété connue sous le nom d'ANGiNE pultacéb et qu'il faut se garder de confondre avec l'angine diphthérique.

Une autre variété est I'angine folliculeuse, due à la pénétration du processus inflammatoire dans les cryptes amygdaliennes, d'où résulte l'hypersécrétion et la condensation du sébum. Ce produit se montre Alors sous forme de petites concrétions jaunes et molles pointant à trarers l'ouverture des follicules. Elles ne s'étalent pas en fausses mem« branes, et, en général, se détachent facilement. Lorsqu'elles ne sont pas Miminées et qu'elles restent enfermées dans les follicules, l'orifice de ceux-ci étant trop étroit pour leur donner issue, elles forment de petites tumeurs jaune clair pouvant acquérir le volume d'un pois, prenant une odeur fétide que Ton perçoit à distance et qui s'aggrave encore quand on les écrase. Cette senteur n'existe guère que dans le cas de rétention du produit; elle est beaucoup moins marquée quand la sécrétion est simplement exagérée et s'écoule facilement. Presque toujours limitée aux amygdales, cette inflammation peut se rencontrer aussi sur le pharynx, où Ton voit se produire alors le même pointillé.

Symptômes généraux. — En même temps que ces phénomènes locaux, quelques symptômes généraux accidentent l'angine catarrhale; ils sont loin, d'ailleurs, d'être toujours en rapport d'intensité avec les premiers, ynsi, l'angine peut s'accompagner d'une fièvre vive en l'absence de toute loaleur digne d'attention : d'où ce principe formulé déjà par Trousseau et sur lequel nous aurons l'occasion de revenir, qu'il importe de ne jamais négliger l'examen de la gorge chez un enfant pris de fièvre, lors

même qu'aucun phénomène spécial n'éveille les soupçons de ce côté.

Quelquefois la fièvre est presque nulle pendant tonte la maladie; d'autres fois elle est très intense, surtout le premier et le second joor; elle peut s'adjoindre alors de l'agitation, du délire, des convulsions. La peau est chaude, plutôt moite que sèche et même sudorale. Le firissoo initial est rare ; habituellement, on note plusieurs fois par jour de légen frissons. Le pouls est large, peu résistant; il marque de 108 à 113 chez les enfants âgés de plus de cinq ans, 130, 130 et même 140 chez les plu jeunes. A ces symptômes s'ajoutent ceux de l'embarras gastrique. La langue est sale, recouverte d'un enduit limoneux épais; elle est ronge sur les bords et à la pointe ; l'appétit est nul, la soif pressante ; presque jamais il n'y a de vomissements; les selles sont naturelles; dans d'aatrei cas, il se produit une légère diarrhée.

Marche. — Les accidents locaux vont croissant pendant quelques jours; puis, du cinquième au huitième, ils restent stationnaires; rarement ils atteignent un bien haut degré d'intensité.

D'ordinaire, au bout de trois à quatre jours, la fréquence da pouls a diminué déjà d'une manière sensible; puis la douleur s^apaise, la roogeur s'efface en grande partie; la déglutition devient facile, l'appétit se ravive, la soif s'éteint, et du septième au dixième jour la goérison est complète.

La DURÉE de l'angine catarrhale est de 5 à 15 jours, le plus habituellement de 7 à 10 jours. Moins d'une semaine suffit bien souvent à terminer la maladie; mais, chez un certain nombre de malades, il laot bien deux septénaires.

Lorsque l'inflammation a plus spécialement porté sur les amygdales, ces organes restent quelquefois tuméfiés deux ou trois semaines après la guérison.

L'angine secondaire légère qui survient pendant une phlegmasie franche est identique à celle que nous venons de décrire. Lorsqo'aa contraire elle accompagne une affection spécifique et fait pour ainsi dire partie intégrante de la maladie, elle offre quelques particularités qui tiennent à la nature môme de l'affection principale et qui sont spéciales à chaque espèce d'angine. Nous renvoyons, pour tous les détails afférents à ce sujet, aux chapitres destinés aux Fièvres éruphyes.

L'angine catarrhale est très sujette aux récidives; certains enfants ; sont évidemment prédisposés d'une manière remarquable.

Anfl^ne phlegmonease. — Symptômes. — Cette forme d'angiae surgit d'emblée ou succède à la précédente. Elle commence par im sentiment de sécheresse incommode avec difficulté de la dèglotitiOAi

s*accnsant d*un côté ou des deux à la fois. Les amygdales sont d'un rouge vif, écarlate, violacé ; leur surface est luisante, comme sèche ; il ne s*y trouve pas de mucus, ou seulement un mucus visqueux, tenace et rare; à peine voit-on quelques petites concrétions isolées à Torilice des cryptes. La tuméfaction des amygdales est, d'ordinaire, considérable; elle met plusieurs jours à gagner son maximum; alors les amygdales, très volumineuses, tendues, lisses, ayant effacé leurs anfractuosités, arri- ▼ent à se toucher. La tension est souvent telle que Ton croit percevoir une fluctuation très nette, et si, cependant, on pratique une ponction, elle ne donne que du sang.

La douleur gutturale est très intense; il y a sentiment de plaie et de déchirure; les mâchoires s'écartent peu et laborieusement; la déglutition est impossible ou au moins très douloureuse ; c'est à grand'peine et au prix de cruelles souffrances que le malade peut avaler quelques gouttes de liquide; aussi s'abstient-il, en général, de boire et de prendre des aliments, même lorsque la fièvre est tombée et que l'appétit renaît.

Les parties voisines n'échappent pas à l'inflammation; si parfois le mal se limite à une amygdale ou aux deux tonsilles envahies simultanément ou successivement, il passe souvent au voile du palais, qui — surtout an niveau de l'extrémité postérieure de la voûte palatine — se colore en rouge sombre, apparaît tuméfié, tendu, comme rapproché de l'ouverture de la bouche, et présente fréquemment à sa surface une couche opaline demi transparente d'épithélium hypersécrété. La luette est volumineuse, œdématiée, quelquefois énorme, et vient se projeter au-devant des piliers; ceux-ci présentent les mêmes caractères pathologiques.

Les ganglions parotidiens et sous-maxillaires sont très développés et très douloureux d'un côté ou des deux, suivant que l'amygdalite est simple ou double.

Presque toujours, une fièvre plus ou moins ardente accompagne les phénomènes locaux; elle est continue avec ou sans redoublement; la chaleur est intense et sèche ; quelquefois éclatent du délire et des convulsions.

La maladie se termine par résolution ou par suppuration.

Dans le premier cas, la fièvre tombe, les parties enflammées se détendent, la rougeur se flétrit, mais la douleur et la tuméfaction persistent souvent un temps assez long, quoique diminuant graduellement. Il advient aussi que l'amygdale, sous l'influence de l'inflammation, se ramollit sans suppurer et se déchire facilement sous les instruments qui la saisissent; la résolution lui rend sa consistance en même temps que son volume habituel.

La suppuration s'annonce par des frissons répétés, quelquefois par Texaspération de la fièvre et de la douleur ; celle-ci devient, à roccasioii, insupportable, ne faisant trêve au malade ni jour ni nuit, empêchant tout sommeil et toute alimentation, provoquant enfin du délire, des convulsions et un état d'affaissement ou d'excitation extrêmement pénible. Cependant les phénomènes locaux se concentrent sur le point où se forme le pus, diminuant sur les autres points et pouvant faire croire ainsi à une amélioration trompeuse. Presque toujours Fabcës occope Tune des amygdales, presque jamais les deux; nous l'avons vu siéger à la partie inférieure du voile du palais, au sommet des piliers. Abandonné à lui-même, il s'ouvre du sixième au treizième jour, après on effort, sous l'influence d'un vomitif, ou spontanément, pendant la veille ou le sommeil. Son contenu s'échappe au dehors en un flot de pus, on bien il est avalé. Alors les phénomènes généraux se dissipent incontinent, la fièvre s'amortit, le sommeil revient et la guérison est acquise, à moins qu'il ne se forme un second abcès — ce qui se voit dans quelques circonstances — ou que, la poche s'étant refermée, le pus ne s'y accumule à nouveau. En général, le malade crache un peu de pus par intervalles et pendant quelques jours, jusqu'à ce que le liquide cesse de se reproduire.

La DURÉE de la maladie a été, dans les cas observés par nous, de 6 i 18 jours.

Comme l'angine catairhale, l'angine phlegmoneuse est sujette à n£a- DivE, même à plusieurs années d'intervalle.

Ani^e graTe on infectiense. — Symptômes. — Beaucoup pins rare que les précédentes, cette angine, que nous avons décrite dans nos précédentes éditions sous le nom d'angine grave, a reçu de MM. Bouchard et Landouzy (1) celui d'amygdalite infectieuse , ces auteurs voulant faire saisir par cette expression la prédominance que prennent les symptômes généraux sur les pliénomènes locaux, et voulant assurer ainsi que la phlegmasie gutturale est, sur toute chose, l'expression locale d'un étal général plus ou moins sérieux. Pour ces médecins distingués, toute amyg" dalite, toute angine est dans ce cas : nous ne voulons pas discuter idle bien fondé de cette proposition conçue dans une si large acception; nous nous bornerons à comprendre dans cette catégorie d'angines les cas où la disproportion des symptômes généraux et locaux rend cette interprétation évidente. Comme dans les autres formes, nous préférerons au mol amygdalite le mot angine, qui répond mieux à la participation que prennent au mal toutes les parties de la gorge.

(1) De Vamygdalite infectieuse. In Progrès médical , 1883.

L'angine dont nous parlons entre souvent en matière par un mouvement fébrile très intense; la peau est sèche et brûlante, la face tantôt 4Uiimée, tantôt pâle, le regard égaré. Il y a de Tanxiété, des vomissements, comme au début des maladies graves. La langue est couverte d'un enduit blanchâtre, épais et collant. Toutes les parties de la gorge accessibles h la vue sont tuméfiées, rouges, œdémateuses et tapissées d'une «ooche de mucus; dans d'autres cas très rares, bien que tuméfiées, elles sont au contraire remarquablement pâles. Les régions sous-maxillaires sont très développées; la gène de la déglutition, souvent extrême, est d'antres fois peu marquée; la respiration est bruyante, la bouche ouverte, la voix nasonnée, embarrassée, quelquefois éteinte; les mouvements du cou sont difficiles. L'agitation augmente; quelquefois même il survient du délire; la fièvre s'élève; la soif devient insatiable; les symptômes guttnraux se prononcent de plus en plus. L'inflammation de la gorge peat coexister avec celle des fosses nasales. L'urine contient quelquefois de l'albumine et même certains microbes.

Lorsque la maladie doit se terminer par la mort, tous les symptômes ont bientôt acquis leur plus haute intensité, et la terminaison fatale peut arriver au bout d'un temps très court. Nous avons vu une fille de treize ans périr en deux jours.

Lorsque l'angine doit se terminer par la guérison, tous les symptômes diminuent progressivement d'intensité, puis disparaissent, et l'enfant entre promptement en convalescence. Cependant la maladie peut se prolonger davantage et le mouvement fébrile persister à l'occasion d'une suppuration des ganglions cervicaux.

L'état infectieux peut se manifester autrement : par l'affaiblissement extrême du malade, par la longueur de la convalescence après une angine peu intense et de courte durée.

Les deux observations qui suivent et que nous avons déjà publiées dans nos deux premières éditions offrent des types bien accusés d'angine infectieuse.

Observation' I. — Angine grave. Guérison. — L..., garçon âgé de neuf ans, entre à Ktiôpital le 9 juin. Cet enfant a les cheveux noirs, les yeux bleus, les cils longs, la peau blanche, il a eu la rougeole à deux ans et demi. Sa santé est ordinairement bonne. La maladie qui Tamènc à Phôpital a débuté brusquement le 6 juin par de la fièvre, des vomissements, de la fétidité de Thaleine, de la gène dans la déglutition. Le 7 et le 8, les symptômes ont été plus intenses; il s'y est joint du délire dans la journée du 8; la gêne de la déglutition a considérablement augmenté, et la parole est devenue impossible. Du reste, il n'a eu ni épistaxis, ni dévoiement, ni éruption, el Ton n*a pas observé d'oppression ni de jactitation. Aucun traitement n'avait été mis en usage.

Le 0 juin, au moment de son entrée, il est dans Tétat suivant :

Couché dans le décubitus dorsal, il change à chaque Instant de position ; soo faciès exprime un profond abattement ; quand il entr*ouvre les paupières^ son regard est égaré. Les yeux sont presque caves, les narines sont sèches et croûteuses, les lèvres et le masque pâles, les joues nuancées de violet. La face est couverte de sueur, les forces presque entièrement déprimées; c^est à peine s'il peut se tenir sur son séant. La chaleur est médiocre, le pouls bien développé, à 120. Les ailes du nez se dilatent à chaque inspiration; on en compte 98, bruyantes; l'inspiration égale Texpiration; l'enfant respire la bouche ouverte. La respiration est parfaitement pure des deux côtés en arrière; on n'entend pu de toux : la voix est entièrement éteinte par empêchement des mouvements néoessaires à l'acte de la phonation .

Les dents sont humides, la langue est épaisse, couverte d^un enduit jaonâUe épais, Thaleine fétide, la déglutition beaucoup moins difficile que les Jours précédents,, la luette et les amygdales notablement tuméfiées, mais pâles; il n'y a pas de fausse membrane; le volume des ganglions sous-maxillaires est normal. L'alxlomen n'offre rien de remarquable. L'enfant est tantôt assoupi, tantdt agile. On prescrit une potion avec 0,10 de tartre stibié; donnée en quatre foiSi die occasionne plusieurs vomissements et deux évacuations involontaires très abondantes. On pratique quelques heures après une saignée de trois palettes; le sang coule bien ; le caillot est revêtu d'une couenne mince.

Le lendemain, il se fait une amélioration assez sensible dans l'état général; les alternatives d'abattement et d'anxiété sont beaucoup moindres, la respiration est plus facile. Ln voix est toujours embarrassée, mais l'enOBint articule les sons. La pâleur de la face est moins marquée, l'expression meilleure. D'un autre oôlé, la fièvre est toujours vive, les dents fuligineuses, la langue rouge au pourtour; l'aspect de la gorge est le même, mais la déglutition est de nouveau redevenue difflcile.

On applique huit sangsues au cou ; elles coulent abondamment.

Le lendemain 11, la fièvre a beaucoup diminué (pouls IIS au lieu de 1)9); les forces sont meilleures, la déglutition beaucoup plus facile; la luette et les amygdales sont toujours tuméfiées et pales; la voix reste embarrassée, nasonnée. Dans la journée, l'enfant est pris d*un délire très agité; il se lève et veut courir dans la salle. On prescrit des cataplasmes émollients au cou, un gargarisme et des sinapismes aux extrémités.

Le 12 (septième jour de la maladie), le faciès n'exprime plus qu'un pea d'abattement : le pouls est à 8i, régulier; 2i inspirations égales, naturelles; la face est rosée, les forces bonnes, le décubitus indifTèrent. Le gonflement de la luette et des amygdales a disparu; la voix s'entend bien; l'intelligence est parbitoment nette.

Les jours suivants, l'amélioration se soutient. L'enfant quitte l'hôpital entièrement guéri le 16 juin, onzième jour de la maladie. Depuis le 12, on lui donnait des potages; le 15, il prenait le quart de portion.

Remarques. — Nous trouvons dans cette observation un remarquabte exemple d'angine grave, dont la nature toutefois nous est inconnue. Les premiers symptômes qui l'annoncent sont des vomissements, de la fétidité de riialeinc et de la gône de la déglutition. I^e diagnostic ne poavait être douteux. Cependant nous fûmes frappés de la pâleur que présentaient les parties de la gorge qui étaient tuméfiées. Cette pàlemr, à notre avis, est contraire à Tidée d'une inflammation franche. Avait-elle

été précédée d'une rougeur vive, ou bien Tinflammation existait-elle plus intense dans les parties profondes du pharynx, et le sang, en affluant en ces points, avait-il abandonné la luette et les amygdales? Il n'importe, dn reste. L'aphonie était portée à un haut degré, mais ne ressemblait nullement à celle de la laryngite. On sentait que la force manquait à Tenfant pour articuler les sons, mais que le larynx lui-même n'était pas malade. Nous n'avons observé, en effet, aucun des symptômes qui appartienneiit à Finflammation du larynx et qui ont été décrits précédemment (voy. Laryngite, 1. 1).

Obs. il — Angine gravcy mort au bout de quarante heures. — Marguerite, ègée de treize ans, entre le 18 novembre à l'hôpital; elle est conduite dans les salles par une religieuse, qui nous apprend, pour tout renseignement, que cette Jeune fille, arrivée récemment à Paris, était parfaitement bien portante, Jouait, courait dans rétablissement, comme les enfants de son âge.

Dans la nuit du samedi 16 au dimanche 47, elle iBst prise de vomissements et de diarrhée; le 47 dans la journée, il s*y joint de la flévre, et le lendemain au matin on Taméne à Thôpital. Nous la trouvons au moment de son entrée dans l*élai suivant :

Cette jeune fllle est brune, grande et forte; la peau est épaisse et rude. Coudiée dans le décubitus dorsal, elle respire avec difficulté; les inspirations égalent en longueur les expirations; elles sont bruyantes aux deux temps; elles sont à 36; les ailes du nez sont légèrement dilatées. La face est violette; les yeux sont fermés; le faciès exprime Thébétude. Des mucosités coulent abondamment des narines ; elles n*exhalent aucune odeur fétide. La peau est chaude, sèche, légèrement injectée, sans éruption; le pouls est à 144 et mou. Partout la respiration est ronflante et la percussion médiocrement sonore; la voix est seulement nasonnée; il n*y a pas de toux. La langue est épaisse, blanchâtre, collante à la pointe, qui est la seule partie qu*on puisse apercevoir. La malade avale aisément la tisane*

L'examen de la gorge est très difficile ; on ne constate pas de fausses membranes; les amygdales sont très gonflées; un mucus épais couvre toute Tarrièregorge; les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés. L'appéUt est nul; Tenfant ne demande pas à boire. Très anxieuse, elle se laisse examiner avec la plus grande difficulté. On donne immédiatement :

Ipécacuanha 0,75

EméUque 0.05

Deux vomissements abondants de matières purulentes succèdent à Tadministration de Témétique, sans soulagement évident.

A trois heures, Tétat de la malade s*est beaucoup aggravé; elle ne veut répondre i aucune question; on entend à dislance un gros râle trachéal; Toppression est très grande. On pratique une saignée de deux palettes qui reste sans succès. L'état empire progressivement, et à neuf heures du soir la mort arrive, quarante heures environ après le début des premiers accidents.

L'autopsie est praUquée trente-sept heures après la mort, par un temps humide

et froid.

La pie-mère oITire une vive injection à la surface des circonvolutions; la substance cérébrale est parfaitement saine.

Les amygdales sont d*un rouge vif, très molles, inflltrées de liquide pumleot, mais peu développées. Le pharynx tout entier est tapissé d*une couche épaisse de mucosités sanguinolentes très liquides, peu adhérentes. La membrane maqvea», ainsi que celle de la partie postérieure des fosses nasales, est roage foneè, épaissie, dépolie et granuleuse, mais non ramollie. Les ganglions sous-maiillaim sont gris, volumineux et mous. Le larynx est parrailement sain ; la trachée et les bronches sont d*un rouge vineux presque noir, sans ramollissement.

Les plèvres présentent des adhérences générales anciennes. Les poomoas, emphysémateux à leurs bords libres, ont une couleur violette; on les déctaite assez facilement; mais partout le tissu est aéré, et nulle part il n*y a de noyun pneumoniqucs.

Les ganglions bronchiques sont volumineux, noirs oo gris, ramollis, aœ tuberculeux.

Le tissu du cœur est flasque, gorgé de sang; ses valvules sont lisses, miaoes, mais partout d*un rouge violacé. Cette rougeur s*étend également aux gros vaisseaux. Les oreillettes sont distendues par du sung noir; on y trouve aussi quelques caillots colorés, ils sont décolorés dans les ventricules.

La membrane muqueuse de Testomac est de couleur grise ; sa consislanoe est bonne.

L'intestin grêle contient des matières liquides aqueuses extrêmement aboodantes; sa muqueuse est très pâle; elle est partout très ramollie. Les lèlliCQles sont extrêmement nombreux; dans les 60 premiers centimètres, ils ont le votas» d'une tète d'épingle ou d'un grain de cliènevis. Deux ou trois sembleni eoatenir de la matière jaune. A plus d*un mètre de la valvule, ils redeviennent si abondants que la membrane en est criblée comme un crible fln ; ils sont plas petits qu'à la partie supérieure. Dans le même espace, on voit vingt plaqôes; elles sont saillantes d'un demi-millimètre, presque unies et sans aréoles. U tissu sous-muqueux présente une fine injection sans épaissi ssement bien marqué; il est ramolli. Les huit dernières plaques changent d'aspect; elles sont moias saillantes; on distingue sur chacun des follicules qui les forment un point soir central; le tissu sous-jacent est à Pètat normal, et leur muqueuse est plus eoa* sistante que celle des parties environnantes.

La membrane muqueuse du gros intestin est saine presque partout, sauf as niveau du cœcum, où, dans un point circonscrit, elle est rouge et ramollie. Les follicules sont très nombreux, peu saillants.

Los ganglions mésentériques ont le volume d*un pois ou celui d'une amaade mondée; ils sont les uns gris, les autres rouges et injectés, pleins de liquide séreux; quelques-uns sont très mous.

Le foie est d*un volume considérable, un peu mou; le sang est séreux, abondant, de couleur rouge lie de vin.

La rate est volumineuse; elle a 12 centimètres dans son plus grand diamètre; elle est très molle.

Les reins ont leur volume ordinaire; ils sont flasques, mais résistants n doigt et de couleur lie de vin.

Remarques. — Les symptômes généraux observés pendant la vie cl les lésions trouvées à l'autopsie — dyscrasie sanguine, tuméfaction des follicules intestinaux, développement considérable et ramollissemeDt du foie, de la rate, des ganglions mésentériques, congestion intense des principaux viscères, suppuration des amygdales, le tout mené à terme ei

rante heures — suriisent amplement, bien que la recherclie de l'iilbu- [^innrie n'ait pas èlé pratiquée, à caractériser un état prorondémcnt ictienx dont l'angine a été la seule manifestation locale sur le vivant, ^el était cet étal? L'angine elle-méine, le coryza, les vomissements, la tdesse, la sécheresse et la chaleur de la peau, pourraient induire à Etire que l'enfant a succombe aux prodromes d'une fièvre éruptive, d'ane scarlatine peut-être. Il est hors de doute que si, au milieu d'une tpldéoiie de scarlatine angineuse grave, on voyait un enfant périr en ifiiantiUe heures au milieu de symptômes pareils à ceux que nous venons «le décrire, on serait porté à penser qu'il est mort d'une scarlnline dont l'AraptiOD n'a pas eu le temps de se faire. En observant néanmoins ; 4» quf l'élat du sang peut s'expliquer par l'imperfection de riiémalose — l'intlaminalion des fosses nasales et du pharynx empêchant l'air de pénétrer librement dans les poumons — et surtout par l'état général ^^IftOrbide dont l'angine n'était que l'expression locale; 3° que si le déve- ^■pppement folliculaire de l'intestin est fréquent dans la scarlatine, il ^ftûste aassi dans nombre de maladies différentes, et notamment dans ^^bs maladies générales; 3" que les vomissements doublés de diarrhée, au ^Bébal de la scarlatine, sont loin d'être un phénomène fréquent; 4** que ^■ttDgiDe grave qui accompagne cette maladie est toujours de nature diphthérique. tandis que dans l'espèce t'inllammation n'était nullement pseudo-membraneuse; 5" qu'il' n'existait pas d'épidémie de scarlatine dans l'établissement où cette jeune tille était tombée malade; nous con< HjifaléroQs comme peu fondée cette hypothèse. Se serait-il agi d'une de ces ^■Hines de diphtbérie maligne sans manifestations pseudo-membraneuses ^^nr la gorge? Tout l'aurait pu faire croire, si l'enfant se tût trouvée dans an milieu où eût régné cette maladie; or rien de semblable n'a été constaté. Mais, si la nature de l'élat infectieux reste indëtei'minée, le fait de J'imprégnalion organique générale et celui d'une angine sans exsudât lon»titnant l'unique manifestation locale de cette imprégnation sont idéniables et donnent à entendre que des maladies infectieuses mal moues GQCore peuvent se localiser sur la gorge comme d'autres le font r les reins, sur les poumons, sur l'endocarde, etc.

I L'angine simple primitive peut être confondue, lorsqu'elle prend les 1 mes pnltacée on folliculeuse, avec Vangine diphthérique et avec l'nRj^inf-t] yitique: dans sa forme catarrhale, elle peut être prise pour l'anginen :ondaii% d'une lièvre éruptive. Nous discuterons le diagnostic différeD- ET SiNNÉ. — 3* édil. 11. — 17

liel aux chapitres qui traitent des angines diphthérique et herpétique, et il ceux que nous réservons à la variole, à la rougeole, à la scarlatine, etc.

PRONOSTIC

I^s distinctions que nous avons précédemment formulées sont particalièrement utiles au point de vue du pronostic. Il va sans dire qae rangioe catarrhale et même Tangine phlegmoneuse sont des affections qui se terminent le plus ordinairement par le retour à la santé. L'angine infectieuse peut compromettre gravement les jours des jeunes malades. La fièvre, Taspect de la face, la tuméfaction du cou, l'albuminurie, la géae de la respiration, l'état de la voix, sont les symptômes auxquels il faot accorder le plus d'attention; ce sont eux qui, par leur intensité plus oo moins grande, doivent faire redouter une terminaison funeste. L'anxiété extrême, le délire, la jactitation, sont aussi d'un très mauvais augure. En outre, chaque variété d'angine secondaire offre un degré de gravité qui dépend de la nature même de l'affection dont l'inflammation goltaralc n'est qu'un épiphénomène : sous ce rapport, les angines varioliqae. rubéolique, scarlatineuse, n'ont pas la même importance.

ÉTIOLOGIE

L'angine commune s'observe à toutes les périodes de Tenfanee; cependant elle est plus répandue au-dessus de cinq ans qu'aa-dessoss de cet Age; elle acquiert son maximum de fréquence vers l'&ge de dooie à quatorze ans, c'est-à-dire à l'époque dé la puberté dans l'an et Taotre sexe ; cela est vrai pour l'angine catarrhale comme pour l'angine phlegmoneuse. Nous l'avons vue plus d'une fois coïncider chez les jeunes filles avec les hésitations de la menstruation commençante.

Parmi les autres causes prédisposantes, nous signalerons VhérédiUf qii nous a paru manifeste dans certains cas. La constitution scrofuleme est une cause de même ordre, en ce sens qu'elle favorise l'hypertrophie chronique des amygdales et que celle-ci tient lieu, en quelque sorte, d'une épine qui provoque le développement réitéré de l'amygdalite aiguë.

Elle est primitive ou secondaire. Primitive, elle est des plus vulgaires et résulte de l'impression du froid; aussi prédomine-t-elle au moment de l'hiver et du printemps. La forme catarrhale est un des épisodes ordinaires de la grippe ou fièvre catarrhale, mais elle est assez scaveiit II seule manifestation de cet état et mérite, en pareil cas, de passer pour primitive. De même, s'il est permis de considérer comme rimmalîs-

maies — et nous sommes très enclins à le faire — toutes les maladies a frigare, ^Vangine simple pourra, sans cesser de rester primitive, coïncider avec d'autres manifestations du rhumatisme, non seulement avec le rhumatisme articulaire, mais avec le mal de Bright aigu, le torticolis, la pneumonie ; attendu que, dans la circonstance, le froid frappe la gorge en même temps que ces autres organes.

Secondaire, elle s'observe surtout dans le cours des fièvres éruptives, notamment de la scarlatine, dans celui de la fièvre typhoïde, de Térysipèle de la face .

TRAITEMENT

L'angine simple aiguë est une maladie fort légère, contre laquelle tout traitement actif serait superflu. Quelques précautions hygiéniques, le repos à la chambre, une cravate de laine autour du cou, des gargarismes émoUients additionnés de borax ou d'acide borique, des pédituves sinapisés, l'administration d'un vomitif ou d'un purgatif, dont l'eiïet est toujours si sûr contre l'état catarrhal, suffiront dans le plus grand nombre des cas.

Si l'enfant est trop jeune pour se gargariser, on lui fera prendre des tisanes émollientes additionnées de lait et de miel ; si l'inflammation est plus intense, on pourra prescrire le chlorate de potasse à la dose de 4 grammes dans une potion; ce médicament exerce une action résolutive manifeste et ne doit pas être réservé, comme on le fait trop souvent, à l'angine diphthérique. Il trouve d'ailleurs son indication très nette dans rangine pultacée ainsi que dans l'angine folliculeuse. Nous préférons ces préparations émollientes ou résolutives à l'alun, qui a régné pendant si longtemps dans la thérapeutique des maladies de la gorge. En gargarisme, il est mal accepté par les petits malades, auxquels répugne sa saveur; porté en poudre à l'aide du doigt, d'un pinceau ou d'un tube, il est douloureux et demande quelquefois, pour se laisser appliquer, des luttes aussi pénibles qu'inutiles et dont Tunique résultat est d'exaspérer la douleur et la fièvre. En outre, l'inflammation substitutive qu'il développe dépasse parfois la mesure et provoque dans toutes les parties de la gorge une tuméfaction violente et fort incommode. Nous en dirons autant des attouchements avec le tannin, le sulfate de cuivre et l'azotate d'argent.

Lorsque la tuméfaction, la rougeur et la douleur sont intenses, on soulage beaucoup les malades en opérant sur les parties enflammées des badigeons avec un pinceau de blaireau chargé d'une solution au

vingtiëme de chlorhydrate de cocdine dans Teau ou dans la glycérine. Il se déclare peu après un apaisement réel, mais passager; il convient donc de répéter les badigeons aussi souvent que de besoin.

En même temps, si Tétat local Texige, ou à défaut du moyen précédent, on exécutera loco dolenti, à Taide dun bistouri étroit entouré de diachylon jusqu'au voisinage de la pointe, des scarifications superficielles et multiples, ou même des ponctions plus profondes et tout aussi nombreuses si le gonflement très considérable apporte une gêne trop grande à la déglutition et à la respiration. L'écoulement sanguin qui suit ces petites opérations procure aux malades un soulagement immédiat, beaucoup plus prompt et plus accusé que ne le faisaient autrefois les applications de sangsues derrière Tangle de la mâchoire.

Les émissions sanguines ainsi pratiquées sont utiles aussi dans Tangine phlegmoneuse, mais elles ne sufûsent pas toujours; le pus secdlecte, et si Tabcès tarde à s'ouvrir, soit spontanément, soit sous rinfluence des efforts de vomissement que Ton provoque en faisant prendre u malade 1 gramme ou 2 de poudre d'ipécacuanha, soit en pressant do doigt sur le point saillant de la tumeur, il ne faut pas hésiter à le ponctionner en employant les mêmes précautions que pour les scarifies* tions. Si Tabcès est un peu profond, il peut arriver que le bistouri ne Tatteigne pas et qu'il ne s'écoule que du sang. Plutôt que d'enfoncer plus profondément le bistouri, — ce qui n'est pas toujours sans danger, que le malade résiste ou que des contractions réflexes des différentes parties de la gorge viennent gêner l'opérateur, — il est préférable de pousser dans la petite plaie une sonde cannelée 'qui réussit facilement i franchir la dernière barrière. C'est, en général, du sixième au dixième jour que se présente l'indication de la ponction. Une rapide sédation et une prompte guérison en sont la conséquence habituelle. Toutefois, il peut arriver que l'ouverture se ferme et que le pus s'accumule de nouveau. On remédiera à cet inconvénient en s'assurant le lendemain que roriflcc est encore béant; au cas qu'il fût clos, on en écarterait les bords avec la sonde cannelée.

Pendant la période douloureuse, la nourriture du malade consisten en aliments liquides ou demi solides : lait, bouillons, potages.

Dans les formes infectieuses, c'est surtout de l'état général qu'A se faut préoccuper; aussi, tout en employant les gargarismes antiseptiques i l'acide borique, convient-il de donner l'alcool à l'intérieur afln de prévenir la dépression des forces. On pourra, pour compléter Tantisepsie, prescrire à l'intérieur l'acide salicjlique à la dose de 1 à 2 grammes par jour, dans un julep gommeux.