CHAPITRE X

ANGINE «AN^RÉNEVSE

HISTORIQUE

Noos prendrons occasion de montrer, lorsque nous aborderons la question de la diphthérie, que les recherches de Bretonneau avaient permis à Tillastre clinicien de Tours de considérer les épidémies décrites par les médecins de l'antiquité et du moyen âge, et rapportées par eux à Vmgine gangreneuse, comme étant, en réalité, de nature diphlhérique. Mais, réagissant trop énergiquement contre Terreur de ses devanciers, U affirma Tintégrité absolue et constante de la muqueuse. Cette doctrine, fondée, sans doute, sur les caractères spéciaux des épidémies qu'il observait, fut acceptée par le plus grand nombre et même exagérée. On la voit reflétée en partie dans les travaux de Guersant (1), de Bricheleau et autres.

Cependant des contradicteurs avaient surgi. De la Berge et Monneret, dans Tarticle Angine gangreneuse du Compendium de médecine^ se sont efforcés d'établir Tauthenticité de l'angine gangreneuse et de contester Jes conclusions générales que Bretonneau avait tirées de ses observations ; ils ont ainsi rendu un véritable service à la science. Ces mêmes idées ont été soutenues par nous en 1841 (2) et dans notre seconde édition, puis par Becquerel (3), Gubler (4), Isambert (8), Bouillon-Lagrange (6), Roger (7),

(1) Article Akginb. In Dictionnaire de médecine, t. III, 1821.

(2) Mémoire sur la gangrène du pharynx. In Arch. gén, de méd,, 18il.

(3) Relation d'une épidémie d'affections pseudo-membraneuses et gangreneuses qui a régné à r hôpital des Enfants Malades de Paris pendant l'année 184 1. In Gaz. méd.,

(4) Mémoire sur Tangine maligne gangreneuse. In Arch, gén, de méd., t. IX, p. 513,

(3) Ibid,, p. 325.

(6) Quelques remarques sur Vangine couenneuse épidémique. In Gaz, hebd., 1859,

(7) Des ulcérations de la trachée^rtère produites par le séjour de la canule après la iraehéotamie. In Arch, gén, de méd., 1859, p. 176, 185.

Laboulbène,(l), Trousseau (2), Peter (3), Sanné (4). Nous ne parlerons pas ici des tentatives de Técole allemande moderne pour restaurer, à la suite de Virchow, les théories qui avaient régné avant Bretonneaa, et pour replacer la diphthérie dans le cadre de la gangrène. Nous réservons cette discussion pour le moment où nous étudierons la diphthérie, et nous terminerons ce court exposé en constatant que la gangrène du pharynx est reconnue de tous pour une affection ayant sa place bien déterminée dans le cadre nosologique, et bien distincte de 'la diphthérie, à laquelle toutefois elle se peut adjoindre dans des cas parfaitement spécifiés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La gangrène du pharynx se présente sous deux formes très distinctes : 1^ la lésion est nettement circonscrite^ 3^ elle est diffuse.

Gangrène circonscrite. — La gangrène circonscrite du pharynx se rencontre sur le pharynx lui-même, puis sur les amygdales, la luette et le voile du palais.

Au pharynx, elle occupe principalement la partie inférieure de ce conduit, au point où il s'unit à Tœsophage. On la trouve aussi à sa fiice antérieure, au niveau de 1 angle rentrant que forme le cartilage thyroïde. Nous ne Tavons jamais remarquée dans les points du pharynx accessiides à la vue pendant la vie. Elle apparaît sous forme de plaques tanlAt ovales, tantôt parfaitement arrondies, et qui oscillent dans leurs dimeosions entre celles d'une petite lentille et celles d'une pièce de 1 franc; tout à côté d*une eschare très petite on en voit quelquefois une beaucoup plus large, ce qui peut faire croire qu'à leur origine elles sont d'une petite étendue, et qu^elles s'accroissent peu à peu. Ces plaques, qui sont déprimées, ont une couleur gris foncé, noirâtre, ou même entièrement noire; elles dégagent Todeur caractéristique de la gangrène; leurs bords sont taillés à pic et jaunâtres. Lorsque l'on aenleré la portion gangrenée, on constate que la membrane muqueuse et aoe partie du tissu sous-muqueux ont disparu. La lésion est quelquefois plus profonde, et les fibres musculaires sont mises à nu ; mais elles ont conservé leur couleur naturelle et n'ont subi aucune altération.

La membrane muqueuse du pharynx autour des eschares n'est ni rouge, ni épaissie, ni ramollie ; aucune fausse membrane ne la recouvre-

(1) Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-memàrmieiuett Paris, 1861, p. 71.

(2) Clinique médicale de Vllôtel-Dieu, 4863, t. I, p. 239.

(3) Article Anoines. In Dict, encycL des Sciences médicales^ 1866.

(4) Traité de la DiphthériCy 1877, p. 56.

Les eschares gangreneuses, bien que limitées dans le principe, peuvent s'étendre à Tépiglotte et même pénétrer dans rinlérieur du larynx. Mais là encore elles prennent cette forme arrondie, régulière, que nous leur ayons assignée. Ayant d'aller plus loin, appuyons cette description générale par nn exemple copié textuellement sur nos notes.

ÛBSBRyATiON. — GaTçon de quatre ans. Le pharynx présente au niveau de sa face antérieure et latérale droite, et dans toute la hauteur du larynx, une eschare arrondie de la dimension d'une pièce de 1 franc. La membrane muqueuse et une partie du tissu sous-muquéux sont converties en une couche de tissu gris noirâtre qui exhale une odeur gangreneuse. Les l)ords qui circonscrivent I*eschare sont parfaitement arrondis, Jaunâtres, non décollés; les muscles sous-jacents sont sains. Au côté gauche de la gouttière thyro-cricoîdienne, on trouve une eschare exactement semblable â celle que nous venons de décrire; mais elle est beaucoup plus petite : elle n*a guère que retendue d'une lentille.

Après que l'eschare s'est éliminée en totalité, il reste une perte de substance, une yéritable ulcération au fond de laquelle la couche musculaire apparaît à nu. Lorsque l'élimination, au lieu de se faire en bloc, s*est effectuée progressivement, il demeure au fond de la plaie une couche jaunâtre, peu adhérente, de tissus mortifiés, qui peut simuler une fausse membrane.

Quand la gangrène intéresse les amygdales, la luette, le yoile du palais, ces organes ont une couleur grise ou noirâtre ; ils sont ramollis, difQuents et se liquéfient pour ainsi dire sous la moindre pression, ou laissent entre les doigts un putrilage noirâtre et puant.

Elle peut se limiter à la partie centrale des amygdales, ainsi qu'en a témoigné Becquerel. Au centre, ou seulement à une petite distance de la surface, existe alors une cavité variable dans son étendue, remplie en partie d'un liquide gris verdàtre, sanieux, et en partie d'un détritus de même nature. Les parois de cette petite excavation sont inégales, ramollies, converties en détritus gris verdàtre exhalant la fétidité gangreneuse.

La gangrène circonscrite est susceptible de guérison. Si nous n'avons pas eu l'occasion d'observer, dans les différentes autopsies que nous avons pratiquées chez des sujets morts des maladies les plus variées, la présence de cicatrices du pharynx indices d'anciennes ulcérations gangreneuses, il n'en va pas de même de la nécrose limitée à la luette et aux amygdales. Est-ce affaire de série? ou l'une des deux localisations de la gangrène a-t-elle plus de gravité que l'autre? Nous ne saurions le dire. Toujours est-il que l'éventualité de la guérison est incontestable dans la circonstance, et que la cicatrisation s'opère, laissant après elle

des pertes de substance qui entraioent la disparition ou sealemfiQt ramoindrissement des amygdales ou de la luette. Dans des cas exceptionnels, la perforation du voile du palais a été notée.

Gangrène diffuse. — Cette forme diffère notablement de celle qae nous venons de décrire. Les eschares n'ont dans ce cas rien de régalier : la gangrène envahit la totalité du voile du palais, ses piliers, les amygdales, le pharynx; la limite qui sépare les tissus sains de ceux qui sont sphacélés n'est pas nettement tranchée ; d'autre part, les eschares sont circonscrites par un bord festonné que forme répithéliam soulevé sur une petite zone. Tantôt la gangrène est superficielle et, bien que très étendue en surface, ne dépasse guère la muqueuse en profondeur. Cette membrane est alors inégale, prend une couleur gris noiriUre, et tombe en détritus quand on promène le scalpel à sa surface; oi bien elle a déjà disparu en quelques points et semble épaissie dans d'autres; le tissu sous-muqueux est d'une teinte violacée manifeste. Tantôt, au contraire, toute l'épaisseur des tissus est mortitiëe ; leur couleur est noir foncé ; leur fétidité s'aggrave encore ; il est impossible de reconnaître les éléments qui constituent les parties malades.

La gangrène diffuse, superficielle ou profonde, est en général d'une étendue considérable; elle tend constamment à progresser. Ainsi dte gagne quelquefois les parois buccales, la langue, les gencives; d'autres fois, elle dépasse les limites du pharynx, envahit la membrane muqueuse de l'épiglotte, la partie supérieure du larynx, ou même s'engage dans l'intérieur de cet organe; mais là encore elle reste diffuse.

Lorsque la maladie gagne en profondeur, il peut arriver qu'un gros vaisseau soit atteint et qu'il en résulte une hémorrhagie rapidement mo^ telle. Becquerel en a cité un exemple.

Dans un cas, elle désorganisa complètement, sous nos yeux, le voile du palais et une partie de la mucfueusc du palais; puis elle dénuda les os palatins, aux dépens desquels il se forma dès séquestres. Nous avons td, chez un enfant mort au huitième jour de la rougeole, les amygdales détruites et les plans musculaires du voile du palais et des piliers dénudés par suite de l'élimination d'une vaste eschare.

La gangrène diffuse nous a paru un peu plus fréquente que la gangrène circonscrite.

Lésions des autres organes, — L'angine gangreneuse étant une maladie secondaire, on peut rencontrer, à l'autopsie, deux ordres de lésions : en premier lieu, la nécrose d'organes autres que le pharynx; en second lieu, les lésions laissées par la maladie primitive.

Lorsque la gangrène s'adresse ailleurs qu'au pharynx, elle peat le

faire en se propageant de proche en proche, à la bouche ou au larynx, mais elle peut se porter aussi sur des organes plus ou moins éloignés, tels que le poumon, les parties génitales, ou bien la bouche, — mais dans un point éloigné de la lésion pharyngée. Le siège de la gangrène à proximité du larynx peut donner lieu à Tœdème de la glotte.

La gangrène du pharynx coïncide assez souvent avec la tuberculose générale ou localisée et avec la broncho-pneumonie. Cette dernière accompagne la gangrène du pharynx moins souvent que celle de la bouche.

Gomme dans toutes les affections dyscrasiques, le sang subit, surtout lonque la maladie a duré quelques jours, des altérations sur lesquelles Becquerel a dirigé l'attention : il est noir, diffluent; la proportion normale de la fibrine a diminué ; il présente cet état connu sous le nom de sang diisauê (voy., pour plus de détail, Gangrène de la bouche).

SYMPTÔMES

Symptômes locaux. — Si Ton procédait par inductions théoriques, rien ne paraîtrait plus facile que de reconnaître la gangrène du pharynx ; il semblerait que Tinspection seule de Tarrière-gorge dût suffire à donner le diagnostic. Hais il est loin d'en aller ainsi. Si Ton se rappelle, en effet, les distinctions que nous avons faites entre les deux formes de la maladie, et les détails dans lesquels nous sommes entrés touchant le siège de la gangrène circonscrite, on comprend que cette dernière puisse se soustraire à Tinspection directe, attendu que les parties inférieures et antérieures du pharynx sont inaccessibles à la vue. n n'en est plus de même lorsque la gangrène envahit les tissus qui circonscrivent Torifice antérieur. Dans les cas rares où Ton peut suivre la marche de la lésion, on voit les amygdales seules, ou bien avec elles le voile du palais et ses piliers, prendre une couleur livide, violacée, puis gris noirâtre ou entièrement noire; la même teinte se remarque aussi à la partie postérieure du pharynx. La maladie faisant des progrès, les parties molles semblent lacérées et prêtes à se détacher ; quelquefois même elles sont détruites.

En même temps que Ton constate ces phénomènes, l'haleine exhale une odeur d'autant plus fétide que la maladie est plus étendue ; ce symptôme est même le seul qui puisse mettre sur la voie du diagnostic dans certaines gangrènes circonscrites qui échappent à l'examen direct. Mais il Csni savoir qu'il peut manquer lorsque les eschares sont invisibles et ûe petite dimension. Il nous a même fait défaut dans un cas où la lésion

BAimS BT SAHll^ •« S* édiU 11. •— 18

s*étendait largement sur les amygdales, la luette, la paroi postérieure da pharynx , les ligaments aryténo-épiglottiques et rouYoriure supérieure du larynx ; il est vrai que, au moment où le malade moumt, les lettons étaient presque à leur début, et que les eschares ne s'éliminaient pas encore. Ajoutons enfin que, dans certaines circonstances où la lésicm est à portée de la vue, mais où la faiblesse des enfants ne permet pis un examen scrupuleux de Tarrière-gorge, la fétidité de l'haleine peat faire soupçonner la gangrène. Point n'est besoin d'ajouter que ce ced signe ne saurail affirmer le diagnostic. Il faut préalablement s'être assuré, par une recherche attentive et minutieuse, que les parois buccales et le bord libre des gencives ne sont le siège d'aucune altération, et que, d'autre part, le poumon n'est pas entrepris par la gangrène. On ne mmquera donc pas d'interroger souvent Thaleine des jeunes malades lorsqu'on pourra craindre la formation d'une eschare gangreneuse; sans cette précaution, on risquerait de commettre des erreurs de diagnostic et de ne constater Fexistence de la maladie qu'à Tautopsie. Toutefois^ la fétidité n*est pas tellement caractéristique qu'elle ne puisse induire en erreur; elle se manifeste, en effet, quoiqu*un peu différente, dans certaines angines diphthériques.

La douleur peut manquer ou plutôt passer inaperçue, notamment quand il s'agit d'enfants très jeunes et débilités, ou que la gangrène atteint dans le cours d'une affection ataxo-adynamique. Ces conditions d'Age, d'affidblissement, de délire ou de stupeur, s'opposent souvent à ce qa'oB puisse obtenir des petits malades des renseignements qu'U est déjà si difficile de se procurer dans des occurrences plus favorables.

Mais, en dehors de là, elle peut faire défaut d'une manière absolue. Car si, dans certains cas^ il se produit une douleur plus ou moins vive, qv le malade peut accuser uniquement — lorsqu'il est trop jeune posr s'exprimer autrement — par l'introduction répétée des doigts dans b bouche comme pour en extraire un corps étranger, il en est d'autres oi la souffrance est nulle et où des aliments solides et liquides sont sTalèi jusqu'à la fin. Chez l'enfant dont le voile du palais avait été rédoit i néant, les boissons revenaient par le nez, mais la déglutition des solides s'opérait sans peine.

La salivation est souvent abondante, fétide, et entraine parfioto des matières ichoreuses avec des fragments de tissus mortifiés.

Les ganglions sous-maxillaires et le tissu cellulaire sont presque M* jours tuméfiés à un degré variable, suivant l'importance de la lésion.

Lorsque le voile du palais ou les amygdales sont en cause, la fit' devient nasillarde.

STJiprùiiES cÉ«iRAi)x. — La gangrène se manifestant souvent dans la pérïodi; avancée d'un granJ nombro d'affections diverses, les symplAntes de ces affections persisltinl pendant les stades de formation el d'élimination de l'eseliare. Au moment que celle-ci se forme, l'alléralion des traits est quelquefois très marquée, l'affaiblissement profond, le pouls presi|ue toujours petit et accéléré comme ù la phase ultime des maladies aignë». Si le malade franchit cette étape, on peut voir éclater les accideets que suscite la résorption des liquides putrides sécrétés au niveau (le l'eschare : anorexie, soif vive, diarrhée fétide, teinte violacée des tégunteots, tendance aux hémorrhagies par toutes les muqueuses, prostration, adynaïuie profonde sur laquelle Becquerel avait attiré l'attention et qu'il caraciérisait du nom d'adynamie sans fièvre, voulant exprimer ainsi l'abaissfimeul de la température périphérique et le ralentissement parfois excessif du pouls. Quand ces accidenis sont poussés à un degré élevé, le DUtlade meurt dans le marasme ou dans le coma.

L'angine gangreneuse marche avec une grande rapidité, et, dans l'iDstant où quelques-uns des symptômes dont nous avons parlé laissent entrevoir le diagnostic, la maladie — s'il s'agit de la gangrène ditTuse — a déj» envahi de larges espaces. Sa durée, quand la mort a lieu, varie de deux il huit jours. Celle terminaison peut s'imposer plus tard, après l'élir minalion de l'eschare, les malades étant restés épuisés, languissants. Lorsque la guérison doit avoir lieu, elle est d'autant plus difficile à parfaire que l'aflection primitive s'est montrée plus grave et que les délabrements ont été plus étendus. Cependant nous avons vu sortir de l'hâpilal, as dix-septième jour, un enfant qui avait perdu le voile du palais, la luette, les amygdales et une partie des piliers; le tout étant cicatrisé;.il 06 restait plus qu'à éliminer les os palatins, ce qui fut fait ultérieuraineni.

L'angine gangreneuse n'est pas toujours la seule manifestation de, la I gangrèuc; la lésion peut commencer par les gencives et frapper ensuite I le pharynx, sans qu'il y ait envahissement par contiguïté. Inversement, après avoir débuté par la gorge, la gangrène peut surgir sur les parties antérieures — gencives, joues, langue — ou sur les parties pos- - térieures — œsophage, larynx. Dans tous ces cas, la maladie peut donc procéder par envahissement simultané ou successif. Elle peut aussi arriver au pharynx après avoir louché un organe éloigné, tel que le poumon, ou même les organes génitaux, la peau, el réciproquemeut.

GoMPUGATioNS. — Ce sont, d*aprës les auteurs : la broncho-pneumonie; rentéro-colite; les hémorrhagies qui se font jour par toutes les voies, — nez, bouche, poumon, organes digestifs, peau; — et enfln Toedëme de la glotte. Sauf cette dernière complication, qui se produit mécaniquement, et les hémorrhagies qui résultent du décollement de l'eschare, nous ne sommes pas persuadés que ces différents états morbides relèvent directement de la gangrène. Il ne faut pas oublier que celle-ci, topjonrs secondaire, est Tépiphénomène de maladies générales fort graves, i forme ataxo-adynamique, qui entraînent par elles-mêmes ces complicitions indépendamment de la gangrène. Aussi bien avons-nous vn plus d'une fois ces accidents précéder le spbacèle.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de Tangine gangreneuse n'est pas toujours facile, b maladie restant souvent à Tétat latent. Au nombre des causes d'errenr, nous avons déjà mentionné la forme et le siège de la lésion, sans oublier r&ge des sujets, la débilitation, les symptômes cérébraux graves, tontes conditions qui empêchent, dans bien des cas, d'explorer la gorge afec soin.

Mais la gangrène du pharynx peut être confondue avec d'autres gangrènes occupant la bouche et les organes respiratoires. Aussi, dans les cas où il existe une extrême fétidité de l'haleine et où l'examen de la gorge est impossible, c'est presque uniquement par exclusion qu'il est possible d'arriver au diagnostic. L'inspection des gencives et des jones, et l'auscultation de l'appareil respiratoire permettront de distinguer l'angine gangreneuse d'avec le noma et la gangrène du poumon.

L'odeur presque aussi infecte de certaines formes de la diphthérie pourrait faire croire à l'existence d'une angine diphthérique, et cela d'autant plus facilement que la gangrène complique parfois lesdites formes. Nous renvoyons pour l'étude complète du diagnostic à l'article

ANGINE DIPHTHÉRIQUE.

Vangine ulcéro-membraneuse ne ressemble que de bien loin à la gangrène du pharynx. Son début est absolument différent; il se fait presque toujours dans l'état de santé, contrairement à celui de la gangrène qui s'entoure des accidents graves de la maladie originelle. De phia, l'état maladif des gencives ou des joues et, en son absence, la minceir et l'apparence puUacée des pellicules qui recouvrent l'ulcère, la bible profondeur de celui-ci, l'absence d'odeur gangreneuse et de symptMiea généraux, ne laissent aucune prise au malentendu.

PRONOSTIC

La gangrène du pharynx est fort grave, non seulement par elle-même, mais aussi par les fâcheuses conditions au milieu de quoi elle prend naissance, et par l'état de cachexie profonde dont elle est un indice ëYident. Considérée comme maladie locale, la gangrène circonscrite est ëTidemment moins fâcheuse que la gangrène diffuse ; elle est susceptible de guérison. C'est probablement deux cas de cette espèce qui ont été relatés par Becquerel. De même, sur quatre cas de gangrène circonscrite portant sur les amygdales, nous n'en avons vu qu'un seul se terminer par la mort, encore cette fin a-t-elle été déterminée par une tuberculose aiguë à forme typhoïde.

La gangrène diffuse est plus laborieusement curable. Nous savons cependant que plusieurs auteurs disent avoir vu, à la suite d'angines gangreneuses guéries, la perforation du voile du palais et la disparition complète de la luette; d'autre part, nous avons cité à plusieurs reprises, dans le courant de ce chapitre, un fait de même genre qui est d'une haute importance; mais il doit être considéré comme une exception. Quoi qu'il en soit, la marche et la nature des complications^ la tendance de la maladie à gagner les tissus voisins, ajoutent encore au danger.

ÉTIOLOGIE

Maladies antérieures. — La gangrène du pharynx est toujours une affection secondaire; elle a beaucoup d'analogie, comme allure et comme origine, avec la gangrène de la bouche. Les maladies où elle s'ingère le plus souvent sont les fièvres éruptives, surtout la rougeole^ et la scarlatine simple ou unie à la variole; elle peut aussi survenir au dernier période des maladies fébriles aiguës : broncho-pneumonie^ dysenterie^ diphthérie^ fièvre typhoïde. On l'a vue aussi échoir à la période terminale de la péritonite chronique^ de la coqueluche et de la tuberculose aiguë ou chronique.

Les différentes maladies que nous venons d'énumérer ont pour résultat commun de débiliter profondément l'organisme et de favoriser ainsi la gangrène des tissus dans lesquels la circulation et la nutrition ne se font probablement plus que d'une manière imparfaite. La prédominance des fièTres éruptives, en tant que cause de gangrène pharyngée, peut-elle 8*expliquer par la débilitation seule? Est-ce au cohtraire une question de spécificité? ou bien l'angine dont s'accompagnent ces pyrexies est-elle

le point de départ de la gangrène? Sans nier que la terminaison par gangrène d'une phlegmasie suraigoë du pharynx soit chose possible, dans les cas surtout où cette angine se rattache à la scarlatine, nons pensons que l'action de la fièyre éruptive est plutôt générale que locale. Si la mortification des tissus était le résultat d'une inflammation violente, on observerait toujours, à un moment donné, quand la maladie se déroule tout entière sous les yeux de Tobservatenr, les signes d'une phlegmasie intense de l'arrière-gorge ; or cette inflammation est presque toujours assez modérée. En outre^ c'est à une époque éloignée da débirt de Taflection éruptive que paraissent les premiers signes de la gangrène; et, quand celle-ci ne se reliait à aucun exanthème, nous n'ayons reconni aucun symptôme antérieur d'angine. D'ailleurs, en voyant la gangrène affecter non seulement le pharynx, mais aussi des organes primitifement indemnes, on ne peut méconnaître l'influence tonte-puissante d'une cause générale, et Ton est porté à diminuer progressivement celle qnf Ton serait tenté d'accorder à une phlegmasie locale excessiye.

Enfin, si la gangrène du pharynx était la snite pure et simple de l'inflammation de cet organe, on devrait la rencontrer à la suite des angines véhémentes, mais primitives. Or, dans les cas de cette natare, on cm»tate presque constamment la terminaison par suppuration, et jamais celle par gangrène.

Tout ce que Ton peut dire, c'est que, dans les organismes prédisposés i la gangrène par des causes générales, la détermination locale n'a besoin pour s'opérer que d'un trouble un peu plus grand apporté à la nutrition. L'inflammation même légère que les fièvres éruptives provoquent sur le pharynx place cette région en l'état de locus nUnoris resistantm et explique pourquoi il sert, en pareil cas , de lien d'élection à b gangrène.

Age, Sexe. Constitution. — Les enfants âgés de moins de six ans j sont particulièrement exposés. L'influence de cet âge, où les enlànts sont le moins résistants, concorde avec celle qu'une constitution chétiTe vient exercer aussi. Les deux sexes y sont également sujets.

TRAITEMENT

Les indications sont : IMimiter la gangrène; i^ faciliter l'éliminatiaD de l'eschare; 3« empêcher l'absorption des liquides pntrides; 4« releier l'état général.

Si l'on ne réussit pas toujours, surtout lorsqu'il s'agit de gangrèœ diffuse, à enrayer les progrès de la mortification, il n'en est pas moins titi

qa*on y réussit quelquefois. Nous Tavons constaté très nettement, entre autres cas, dans un fait de gangrène fort étendue. II faut donc s'en préoccuper dès le début, et cerner Teschare de cautérisations à Tacide chlorhydrique ou mieux au fer rouge; ces dernières seront pratiquées à l*aide du thermo-cautère, moins effrayant pour les enfants.

Le chlorate de potasse à l'intérieur, à la dose de 4 grammes par jour, aide à Télimination de Teschare.

Les lavages de la gorge devront être très fréquents, soit sous forme de gargarismes, soit sous forme d'irrigations si le malade est trop jeune. On emploiera à cet effet des solutions de chloral au centième, d'acide êalicyliqtie à 5 pour 100, d'acide borique à Tétat de saturation.

Enfin on relèvera les forces du malade, au moyen de Talcool sous toutes ses formes, — grog, punch, vin d'Espagne, — du quinquina en Tin ou en sirop, du colombe.

L'alimentation sera aussi réparatrice que possible. Le malade, s'il ne pent avaler les aliments solides, prendra du lait, du jus de viande, de la Tiande crue râpée ou de la poudre de viande desséchée délayée dans de l*eau froide ou dans du lait.