CHAPITRE XII

ABCÈS RÉTRO-PHARTNAÎEll

L'inflammation du tissa cellulaire qui sépare le pharynx de la eokmiie vertébrale n'est pas très rare dans l'enfance. Ce fait ressort des releféi de Mondiëre (1), qui, sur 18 malades, a compté 7 enfants ftgës de en» semaines à quatre ans. Les faits publiés depuis le mémoire de ce mèdedi ont encore augmenté la proportion des jeunes enfants. — Daparcque (S) a démontré que l'inflammation peut s'adresser aussi au tissu coDjonetif de la région œsophagienne, et il a fait ressortir les différences qui exisloil entre les abcès rétro-pharyngiens et rétro-œsophagiens. — Qaelqses années auparavant (1834), Loi^enhard (3) avait décrit, soas le litre é'angina faucium infantum, une maladie dont le tableau correspond assez exactement à celui qui est tracé dans cet article. Cet auteor panlt l'avoir surtout observée sur les enfants à la mamelle. M. Gautier, de Genève (4), sur 89 cas, en a trouvé 70 chez des enfants de six mois i quinze ans ; Bokai (8) en a rassemblé 144 cas observés à l'hôpital des Enfants-Malades de Peslh. Nous citerons encore les travaux de Fleming (6), Graves (7), Bessems (8), Hocken (9), Peacock (10), E. 6iUeUe(li). Rouslan (12), Giraldès (13), AbeUn (14), Schmitz (15), Justi (16).

(1) In ^Expérience (janv.-mars 1842).

(2) In Annales cToôstéirigue, etc., t. H, p. 243.

(3). In SiebolcTs Journal fUr GeùurtshRlfe, etc., Bd. IX, 2 heft, dans AnakcieM,de» 2 heft, S, 169.

(4) Des abcès rétro-pharyngiens idiopathiques, Genève, 1869.

(5) Des abcès rétro-pharyngiens chez les enfants. In AUg, Wien. med, Ztiitung, ISM» no« 38, 39, 40, 41.

(6) In Journal fur Kinder krankheiten, t. XIV, p. 444.

(7) In Arcliives de médecine, 1842, t. XIII, p. 492.

(8) In Gazette médicale, 1846, p. 994.

(9) In Journal des connaissances médic-chir,, juillet 1843.

(10) In Gaz. méd., 1848, p. 715.

(11) Thèse de Paris, 1867.

(12) Ibid., 1860.

(13) In Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1860.

(14) In Nord. med. Arch., III, 1871, n<» 24.

(15) In Jahrb. fur Kinderheilk., 1873.

(16) In Deutsch, med. Wochenschr., 1877, n» 25.

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Les collections purulentes prévertébrales peuvent reconnaître deux origines très différentes : ou bien elles sont le résultat de la carie ou de la tuberculisation de la colonne cervicale ; ou bien elles succèdent à une inflammation aiguë franche du tissu cellulaire qui sépare le pharynx et l'œsophage des vertèbres. Il ne s'agit ici que de ces dernières. Les autres ressortissent à la chirurgie.

ANATOHIE PATHOLOGIQUE

L'inflammation du tissu cellulaire compris entre les muscles constricteurs du pharynx et Taponëvrose prévertébrale, ou même entre la partie postérieure de cette aponévrose et la colonne vertébrale, constitue le friilegmon rétro-pharyngien. Elle peut se produire d'emblée ou faire SQîte à l'inflammation superficielle ou interstitielle du pharynx et des amygdales. Le plus souvent^ elle s'empare aussi, d'après Gautier et Schmitz, des ganglions lymphatiques qui s'appuient contre la paroi postérieure du pharynx chez les enfants âgés de moins de trois ans; alors le phlegmon rétro-pharyngien bat son plein. D'après Bokai, il débuterait loiqours par ces ganglions, ce que nous admettons volontiers, surtout quand il est consécutif à la scarlatine, maladie si habile à retentir sur le système lymphatique. D'autre part, la tuméfaction de ces glandes aurait été constatée sur le vivant par le toucher direct, dans un grand nombre d*états morbides de la gorge et même de la bouche ; cette théorie réunit donc certaines conditions de vraisemblance.

Une fois formé, le phlegmon se termine ou non par suppuration.

L'abcès peut s'adosser à la partie supérieure du pharynx, au niveau de Fapophyse basilaire, — c'est l'abcès rétro-pharyngien proprement dit, — ou à la partie inférieure du conduit, d'où il proémine vers le thorax, — c'est Yabcès rétro-œsophagien. Il peut, d'ailleurs, après avoir pris naissance dans les régions élevées, descendre vers les*parties déclives.

Tantôt il siège sur la ligne médiane ; tantôt il occupe primitivement OH secondairement l'un des côtés de l'organe, et si, alors, il est bas placé, non seulement il comprime le pharynx, mais il dévie les parties voisines, le larynx en particulier.

Le volume de la tumeur est variable ; elle peut contenir jusqu'à 100 grammes de pus franchement phlegmoneux, bien lié, mais d'une odeur fétide, fécaloide même, comme il advient souvent en cas de collection purulente avoisinant l'appareil digestif.

Si l'abcès ne s'est pas ouvert au dehors pendant la vie, il amène promptement la mort, et l'on constate à l'autopsie les désordres qu'il a

produits : compression du larynx et de la trachée, œdème de la glotte, fusées vers le médiastin et rupture dans la plèvre, saillie sons la peau

— soit en avant, au niveau du larynx après avoir contourne Tes hyoïde, soit en arrière au niveau de Tapophyse mastoïde, comme nous Favoiis vu dans un cas. Dans d'autres circonstances enfin, il procède à la manière du phlegmon diffus : il décolle les tissus, dissèque les vaisseaux.

Les ligaments prévertébraux et les vertèbres elles-mêmes sont sains.

SYMPTÔMES

Début. — Le phlegmon rétro-pharyngien étant souvent consécutif à une angine, les signes qui le peuvent faire connaître sont précédés des symptômes mêmes de cette affection, et c'est seulement à Tépoque où la collection purulente est formée — quelquefois après un amendement illusoire des symptômes locaux de Tangine — que la maladie prend son véritable caractère.

Lorsque la région rétro-œsophagienne s'enflamme d'emblée, la di(Dculté est plus grande encore. S'il s'agit de très jeunes malades, en même temps que défilent les phénomènes vulgaires de tous les états aigos,

— fièvre, agitation, cris, toux, — on voit l'enfant refuser le sein ou bien, après avoir bu avec avidité, se renverser en arrière en donnant les signes d'une violente douleur, puis rejeter le lait par le nez et par la boucbe. Cependant, si à ce moment on examine la gorge, c'est à peine si l'on aperçoit un peu de rougeur. Au bout de quelques jours, la fièvre ang« mente ; les lèvres et l'intérieur de la bouche sont chauds et secs ; pois apparaissent les symptômes d'un coryza intense, sans que Texamen da nez et des narines indique aucune inflammation : signe précieux pour le diagnostic (Lowenhard) . Chez les enfants plus âgés, la fièvre, la gêne de la déglutition, la raideur du cou et la douleur à la pression, sont les accidents qu'on a le plus souvent l'occasion d'observer.

Dans d'antres cas, la maladie commence par de la rigidité et de b tuméfaction du cou, phénomènes qui demeurent isolés pendant quelques jours et s'accroissent progressivement.

Le début est donc, comme on voit, insidieux et obscur; les troubles auxquels il donne lieu relèvent plutôt de la douleur que de la présence d'un obstacle matériel.

Plus tard, lorsque la maladie est confirmée, elle se signale d'abord par des symptômes fonctionnels, puis par des symptômes locaux et — marchant de conserve avec ces deux ordres de phénomènes — par des sjmptômes généraux.

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SymptAmbs pongtionnels. — Au bout d'un temps qui varie de trois à dix jours et plus à partir des premiers symptômes de l'angine, le développement de la tumeur suscite de graves phénomènes de dysphagie et de dyspnée.

La dysphagie se manifeste d'abord par une douleur de plus en plus Tive pendant l'ingestion des aliments solides et celle des liquides chauds; ceux-ci sont violemment rejetés par la bouche et par les narines. La souffrance peut devenir telle que les enfants restent des journées entières sans prendre aucune nourriture et que toute alimentation même devient impossible. Plusieurs auteurs ont noté cependant la facilité de la déglutition — en général, dans des cas à marche très rapide; mais, nous le répétons, c*6st là une exception ; la dysphagie intense est la règle, et elle s^afBrme avec plus de violence dans l'abcès rétro-pharyngien que dans aucune autre maladie de la gorge.

La dyspnée est d'autant plus accusée que la tumeur est plus volumineuse et plus rapprochée de l'orifice du larynx. Elle est augmentée encore par l'abondance et l'accumulation des mucosités que sécrètent les parties enflammées, et par Imfiltration qui envahit quelquefois les ligaments aryténo-épiglottiques. D'une manière générale, la dyspnée est continue, mais elle s'exaspère par les mouvements de déglutition et par la pression exercée sur le cou. Pendant ces paroxysmes, il se produit un sifflement laryngo-trachéal à l'inspiration, comme dans le croup. Souvent la respiration s'accompagne d'un ronflement particulier.

La dyspnée redouble, le plus ordinairement, quand on fait asseoir le malade; certains auteurs soutiennent la proposition contraire, laquelle n*est exacte que dans des cas spéciaux, dans ceux où la tumeur est située à la partie tout à fait inférieure du pharynx.

Quand l'abcès se loge au sommet du pharynx, la dyspnée est beaucoup moins marquée ; seulement, la tumeur gênant le passage de l'air au travers des fosses nasales, les enfants respirent exclusivement par la bouche, qu'ils tiennent béante, et font entendre pendant le sommeil on ronflement sonore. Ainsi que le fait remarquer Bokai, lorsque ce phénomène se constate chez un enfant qui n'avait pas antérieurement les amygdales volumineuses, il est d'une grande valeur.

La touXj lorsqu'elle existe, est sèche, enrouée, rauque comme celle du croup, ou bruyante, humide, par l'effet des mucosités qui encombrent la gorge.

La voix est voilée et peut même s'éteindre complètement, ou bien son timbre est modifié, et elle est nasonnée. Quelquefois cependant elle reste claire.

BARTHEZ ET SANIfÉ. — 3* édit. H. — 19

La rigidité des muscles du cou^ et sartout des sterno-mastoidiens, est un signe caractéristique dans les abcès rétro-pharyngiens à marche rapide. Cette contracture, qui donne aux malades l'aspect de tétaniques, empêche les mouvements d'élévation, de rotation et d*inclinaison; U tête est immobile, rejetée en arrière, et, lorsqu'on essaye de corriger cette position, la dyspnée s'accroit. Les masséters participent, eux aussi, i la roideur, d'où constriction des mâchoires.

La pression exercée derrière Tangle du maxillaire et sur les Yertèbres cervicales provoque une vive douleur^ indépendanmient de toute lési» des vertèbres elles-mêmes.

Signes locaux. — Â Tépoque où la dysphagie et la dyspnée sont très prononcées, on reconnaît à la vue et au toucher la présence d'iiae tumeur rouge, lisse, tendue, fluctuante, formée par le refoulement eo avant de la muqueuse pharyngienne. Le voile du palais et la luette sont projetés en avant, et la tumeur vient faire saillie entre les piliers. Maïs la simple inspection ne sufiit pas et expose à passer à cdté de la tumeur, soit que celle-ci se trouve placée trop haut ou trop bas pour être accessible à la vue, soit que des mucosités épaisses ou des fausses membranes la cachent à Tobservateur , soit enfin que Tindocilité du malade, la constriction des mâchoires et Timpossibilité d'abaisser la langue ne per mettent pas d'apercevoir le fond de la gorge. Il faut donc recourir ai t<Tucher, que Ton pratiquera très rapidement avec Textrémité de rindex, après avoir eu soin d'envelopper d'une bande de linge le doigt explorateur, afin d'éviter les morsures. Si l'on ne rencontre pas de tumeur après avoir porté le doigt directement d'avant en arrière^ on le recourbera et on le fera pénétrer d'abord derrière le voile du palais pour scruter la partie supérieure du pharynx, puis on le dirigera en bas jusqu'à la bce postérieure du larynx pour reconnaître la partie du pharynx qui conflue à l'œsophage.

En même temps qu'elle pointe-dans les parties moyenne ou inférieure du pharynx, la tumeur devient perceptible à la région cervicale. Dans ce cas, elle soulève ordinairement le bord interne du sterno-mastoidieo. Quelquefois on la trouve plus loin : Hocken a publié l'observation d'un enfant de neuf semaines chez lequel il découvrit derrière l'apophyse masloïde gauche une tumeur dure, mobile, de la dimension d'une bille, et de formation récente ; l'autopsie montra que cette tumeur commoniqBait avec un abcès rétro-pharyngien. — De plus, le cou se tuméfie en masse; le larynx proémine en avant ou se dévie plus ou moins. En portant Tindei d'une main sur la tumeur pharyngienne, et les doigts de l'autre main sur la saillie cervicale, on perçoit souvent de la fluctuation.

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Si Tenfànt est assez âgé, on peut, suivant le conseil de M. Trélat (1), rechercher la fluctuation pharyngienne à l'aide des deux index introduits dans la bouche.

Les ganglions cervicaux s'enflamment et se tuméfient des deux côtés ; a en résulte un élargissement notable des diamètres du cou.

Lorsque Tabcès est en rapport avec la partie inférieure du pharynx ou qu'il fuse vers l'œsophage {abcès rétrthœsophagien)^ la tuméfaction est plus prononcée à la partie moyenne et gauche du cou; le larynx est refoulé en avant et à droite. L'examen de la gorge ne fait découvrir aucune tumeur; il faut recourir au toucher, et cette opération exige que le doigt soit porté profondément en bas et plonge derrière le larynx. En même temps, la douleur est plus vive au niveau du larynx et vers la partie inférieure de la mâchoire; la pression pratiquée à ce niveau augmente la dyspnée et détermine l'imminence de Tasphyxie. Les boissons, après avoir passé de la bouche dans le pharynx, séjournent dans celui-ci et demandent un nouvel effort pour passer dans Tœsophage; la respiration devient plus libre quand on met le malade dans la position assise. La voix est plus sonore, plus vibrante, plus éclatante, plus grave; elle a été comparée au cri du canard (Duparcque).

Enfin les abcès peuvent gtter entre la trachée et l'œsophage au bas du cou, comme Graves en a recueilli l'observation sur un enfant de douze ans. Dans ce cas, les symptômes principaux étaient une douleur à la partie mférieure du cou, avec induration des parties molles audessos de la fourchette stemale, sans gonflement considérable. Le menton était rapproehi de la poitrine ; on avait peme à redresser la tête ; il y avait de la dysphagie; la respiration était difficile et précipitée, mais sans sifflement. Le malade mourut le quatrième jour, à la suite d'une attaque de convulsion.

Symptômes généraux. — Lorsque la marche de l'abcès est aiguë, il y a toiyours de la fièvre dès le début; dans les abcès à marche chronique, la fièvre s'allume parfois au moment où le pus se collecte ; la température varie de 38 à 39 degrés.

Chez les enfants très jeunes, et dans la forme aiguë, le début peut être marqué par des convulsions plus ou moins répétées ; quelquefois Féclampsie est terminale. Â ces phénomènes nous joindrons l'agitation et Tangoisse qui résultent de la dyspnée, puis quelquefois des vomissements, des syncopes, de la somnolence. Bokai a observé trois fois [liëmiplégie faciale.

(1) In Gaf. de» hôpitaux, i8S3, p. 2SS.

Marche. — L'abcès rétro- pharyngien étant constitué en telles conditions que ci-dessus, si, par malheur, la nature ou Fart n'interviennent pas, la dyspnée, la dysphagie vont en augmentant; le poals faiblit, h face bleuit, et le malade succombe aux progrès de Fasphyxie et de rinanition, à moins qu'il ne soit emporté dans un accès de saffocalioo ou dans une convulsion. Que si, au contraire, Tabcès est ouvert par te chirurgien ou qu'il crève de lui-même, des flots de pus jaillissent par It bouche, par le nez, et les symptômes graves disparaissent comme par enchantement. Cependant la rupture spontanée elle-même n'est pas sans mettre en danger le malade. On a vu le pus faire irmption dans la trachée et tuer par suffocation.

Lorsque la tumeur s'est vidée, la guérison est, en général, complète, et l'état normal revient après avoir été précédé quelquefois, dorant plasieurs jours, d'un peu de ronflement pendant le sommeil, ou de sifflement à l'inspiration. Mais il arrive aussi que le pus se reproduise et qne toat recommence. Abercrombie cite l'observation d'un malade anqael il fallal pratiquer trois ouvertures successives pour obtenir la guérison définitire.

Dans d'autres cas, surtout quand la tumeur est située très bas, l'oinrerturc de l'arrière-gorge procure un soulagement notable, mais demeure insuffisante pour l'évacuation complète de la tumeur ; le pus stagne et le malade conserve quelques-uns des symptômes de la maladie. Prolonger en bas l'incision peut amener la guérison, mais cet expédient peut échouer aussi ; le pus s'accumule quand même et forme nne tomenr qui vient pointer au cou, soulever le sterno-mastoïdien, et dont on ne se rend maître que par une contre-ouverture.

Les deux observations dont nous allons exposer le résumé otlreùi des exemples intéressants de ces modes de terminaison.

Observation I. — Abcès rétro-pharyngien, ponction de la tumeitr^ évaewitim incomplète du ptis, agrandissement de l'ouverture^ guérison,

B...., neuf ans et demi, flile, est malade depuis treize Jours. Le débat alka en pleine santé par de la raideur, de la tuméraction du cou, et de la dysphagie qui ne devient intense qu'au deuxième jour; puis surviennent de la dy8poé6,de la fièvre chaque soir, de Tinsomnie; l'enfant ne peut plus prendre axkcantwwriture, quoiqu'elle ait conservé l'appétit. Un vomitif et des gargarismes sont wfh sans effet.

Quand nous voyons la malade, la respiration est bruyante, dIfOcile; rcafut tient la bouche ouverte et fait d'énergiques efforts pour introduire on pea d^ir dans sa poitrine. A l'examen de la gorge, on constate que la paroi postérieon d« pharynx fait, dans la bouche, une énorme saillie qui appuie sur la làee poilè* rieure de la luette, qu elle pousse en avant. Cette tumeur, rouge, lisse, fluctoanle, nous semble devoir descendre assez bas dans le pharynx, car, en inspectint U partie antérieure du cou, on constate que le larynx est fortement dèrlé vers la

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droite. La tamear pharyngienne est immédiatement ouverte et laisse échapper uoe notable quantité de pus, opération suivie d'un soulagement manifeste. Cependant nous remai*quons le lendemain que la plaie laisse toujours passer un certain écoulement purulent; la respiration reste bruyante pendant le sommeil. Gel état persistant pendant plusieurs Jours, il devient évident qujB Tincision n'a pas atteint la partie inférieure de la tumeur et que celle-ci se vide incomplètement. Aussi, sept Jours après la première opération, nous décidons-nous à prolonger autant que possible Fincision par son angle inférieur. Un mélange assez copieux de pus et de sang Jaillit aussitôt, bientôt suivie de la cessation du ronflement et d'une guérison complète. La maladie avait duré en tout un mois à peu près.

Observation H. — Abcès rétro-pharyngien à marche lente^ poncHon de la tumeur, évactiation incompléief con^e-ouverture sitr le côté gauche du couy gué* rison.

C...., sept ans, garçon, bien portant antérieurement; voit son mal commencer par une dyspnée qui s*accuse surtout pendant le décubitus et qui s'accompagne d*an ronflement particulier, d'une légère altération de la voix et de raucité de la tooi. Un mois plus tard, la dyspnée augmente et devient habituelle, ia déglutition s'embarrasse aussi. Nous voyons l'enfant au soixante-dix-septième Jour du début, en février 1866. La respiration est très gênée, très bruyante et retentit à l^nscultation comme une corde de contrebasse. La déglutition est très difficile. Le pharynx est rouge; sa paroi postérieure, fortement soulevée, très tendue, est le siège d'une fluctuation évidente.

LMncision est immédiatement pratiquée; elle donne passage à une grande masse de pus et a pour conséquence un amendement très sensible de la dyspnée et de la dysphagie; le sommeil est plus calme, mais accompagné encore de ronflement. Néanmoins, l'enfant ne se remettait pas, et nous cherchions la cause de ce contre-temps lorsque nous aperçûmes à la partie gauche du cou et soulevant le stemo-mastoTdien, à peu de distance de l'angle de la mâchoire, une tumeur manifestement fluctuante qui nous sembla communiquer avec l'abcès pharyngien. Une sonde cannelée recourbée introduite par Tincision venait buter contre la peau au centre de la tumeur cervicale. Cette disposition fut mise à profit aussitôt; une Iwutonnière fut pratiquée sur la peau au point où le l)ec de la sonde faisait saillie. Un flot de pus se flt Jour au travers de cette contre-ouverture, et le foyer entièrement évacué se cicatrisa rapidement.

Les abcès rétro-pharyngiens suivent, dans la grande majorité des cas, une marche aiguë. Certains évoluent en deux ou trois jours, certains en huit on dix. Mais il en est qui se développent avec une grande lenteur et se comportent comme des abcès par congestion, bien qu'ils soient indépendants de toute altération des vertèbres. Ce sont, à proprement parler, des abcès froids. Fleming, West et d'autres ont rapporté des faits de ce genre. Ceux que nous venons de citer en sont des exemples remarquables. Dans le second, notamment, soixante-dix-sept jours s'écoulèrent entre les premiers accidents et Touverture de la tomeur ; la prompte guérison, à partir de ce moment, est absolument contraire à lliypothèse d'une origine osseuse. Dariste (1), ayant eu Toc-

(I) In BulL de la Soc. Anat., 1836.

casion de faire l'autopsie d'un malade chez lequel Fabcës ayait fourni sa carrière en cinq mois, reconnut que la suppuration ne proyenait aucunement d'une carie vertébrale.

PRONOSTIC

L'abcès rétro-pharyngien est susceptible de conséquences graves, mais seulement lorsqu'il est méconnu ou abandonné à lui-même. C'est une des maladies dont on peut le mieux dire que la vie du patient est entre les mains du médecin. La ponction de la tumeur, pratiquée à temps et de façon à ménager Tévacuation complète du pus, est presque toiqours suifie de guérison, à moins que l'affection primitive qui a fait naître le phlegmon rétro-pharyngien n'amène la mort par elle-même. L'incision tardive on trop étroite risque de laisser se produire des fusées dans la gaine des vaisseaux ou dans la plèvre, d'où décollements étendus et gangrène des tissus, ou pleurésie purulente.

Les seules forces de la nature, un effort, un vomissement, penveot précipiter l'ouverture du foyer, mais la mort devance en général ce moment ; elle est produite par Tasphyxie lente ou par un accès de suffocation, par des convulsions, voire même par l'inanition.

La rupture spontanée de la poche devient elle-même une cause de mort instantanée si le pus vient inonder la trachée.

Bokai fait remarquer que le pronostic s'aggrave d'autant plus que les malades sont plus jeunes, ce qu'il attribue aux faibles dimensions da pharynx dans le bas âge.

DIAGNOSTIC

Les abcès rétro-pharyngiens et rétro-œsophagiens ont donné lieu i bien des erreurs de diagnostic. On peut dire que la question se résume i un seul point : le toucher de la gorge. La maladie avec laquelle on les i confondus le plus souvent est le croup. Dans d'autres cas, les pratidens, ne considérant que les symptômes cérébraux, ont cru à l'existence d'une méningite. La raideur et l'empâtement du cou, la difficulté des mouvements de la tête, ont aussi fait craindre une carie de la colonne vertébrale.

Les symptômes communs au croup et aux abcès rétro-pharyngiens et œsophagiens sont : la dyspnée, le sifflement laryngo-trachéal, Taltération de la voix. Les caractères différentiels sont : — pour le croup : répidémie, la préexistence de l'angine diphthérique, la suffocation intermittente, le

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rejet de fausses membranes, Taphonie succédant à la raucitë de la voix, la dysphagie peu intense, Talbuminurie, la marche rapide de la maladie ; — pour Tabcès : la tumeur pharyngienne reconnaissable au doigt ou à l'œil, la tuméfaction générale et la rigidité du cou, la projection en avant ou la déviation du larynx , la dyspnée extrême et surtout la dysphagie. Toutefois, on n'oubliera pas que l'abcès rétro-pharyngien peut coïncider avec certaines angines diphthériques secondaires; le toucher est donc nécessaire en cas de croup avec angine diphthérique si l'on veut s'assurer qu'il n'existe pas d'abcès.

Les symptômes que nous avons énumérés serviront à distinguer l'abcès d'une affection cérébrale. Il suffit d'indiquer la possibilité de Terreur pour mettre en garde le praticien.

Quant à la carie de la colonne vertébrale, le diagnostic est beaucoup plus délicat. L'absence de symptômes du côté de la moelle épinière, l'examen attentif de la région cervicale, qui révélera toigours une déformation de la nuque, la gène ancienne des mouvements du cou, l'absence d'inflammation de la gorge, doivent être pris en sérieuse considération.

ÉTIOLOGIE

L'abcès rétro-pharyngien se développe à toutes les périodes de l'enfanée f depuis l'âge de neuf semaines jusqu'à celui de quatorze ans; mais il est plus firéquent pendant les quatre premières années, surtout pendant la première. Gela n'a rien qui surprenne quand on se rappelle combien sont fréquents les abcès du cou chez les enfants de cet âge, surtout à l'occasion du travail de la dentition.

Il est primitif ou secondaire.

Primitifs il prend naissance pendant la bonne santé, ou tout au moins en l'absence d'état morbide apparent. C'est ce qui est arrivé dans l'une des observations que nous avons rapportées. En pareil cas, il est souvent causé par l'impression du froid, par la brûlure du pharynx, par la présence de corps étrangers, de fragments d'os, etc.

Secondaire f il dépend de maladies générales, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole, la diphthérie^ Térysipèle. Il peut aussi se produire par propagation directe d'une angine phlegmoneuse, d'une adénite suppurée du cou.

Les formes lentes paraissent se développer de préférence chez les sujets rachitiques, lymphatiques, scrofuleux, mais il est des circonstances où cette filiation ne peut être prouvée.

TRAITEMENT

Tous les moyens palliatifs proposés par les auteurs — antiphlogisiiques, gargarismes, glace — sont d*une inutilité absolue et ne servent qu'à faire perdre un temps toiiyours précieux. En effet, lorsque le diagnostic est dûment posé, une indication à la fois unique et impérieuse se dégage : ouvrir immédiatement la tumeur.

G*est à rintérieur que la tumeur doit être ponctionnée, même si eUe est proéminente dans la région cervicale; on évitera de donner préalablement les anesthésiques, qui exposent à la mort par asphyxie.

Il y a lieu de se préoccuper tout d^abord de Finvasion possible da pus dans la trachée au moment de la ponction.

Pour rare qu'il soit, cet accident a été observé et peut avoir des suites funestes. On doit, pour Téviter, fortement incliner en avant la téie du malade et la faire maintenir solidement dans cette position par im aide. Puis, Tindex gauche de l'opérateur étant protégé par une bande de toile ou par un anneau métallique, ou bien les mâchoires étaot écartées à Taide d'un coin de bois, l'index gauche est porté directement sur le point le plus saillant de la tumeur. Un bistouri étroit entouré d'avance de diachylon jusqu'à un centimètre de la pointe est pris de U main droite et conduit le long du bord externe de l'index gauche jusqu'au point où l'ongle appuie sur la tumeur. Arrivé là, on l'enfonce assez profondément, en raison de l'épaisseur assez grande quelquefois acquise par les parois de l'abcès, tout en ayant soin qu'il dévie le moins possible de la ligne médiane, crainte des hémorrhagies. Ensuite, sans retirer la lame de la plaie, on continue celle-ci de haut en bas, de façon à donner au pus une large issue. Si l'abcès est situé à la partie inférieure du pharynx, il faut déprimer fortement la langne et pratiquer l'incision aussi bas que possible.

Que si l'incision était insufûsante et laissait le pus stagner dans le foyer, il ne faudrait pas tarder à l'élargir en la prolongeant en bas, ainsi qu'il nous fut imposé de le faire dans la première de nos observations. Cette nécessité peut se présenter aussi en cas de rupture spontanée.

Bien qu'il soit préférable d'attaquer d'abord la tumeur par le pharynx, il peut arriver qu'il faille l'aborder ensuite par la peau» lorsque, l'ouverture pharyngienne ne fournissant qu'un débit incomplet, Tabcès vient pointer à la partie supérieure du cou. On a vu dans notre seconde observation que, dans ces conditions, une sonde cannelée préalablement recourbée ayant été introduite dans l'ouverture, sa pointe

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vint faire saillie sous la peau du cou, et qu'une contre-ouverture pratiquée incontinent sur ce point amena Tévacuation complète du foyer et la gaérison rapide. H. Trélat (1), ayant affaire à un cas de ce genre chez un adulte, flt la contre-ouverture à Taide d'un trocart courbe qu'il introduisit parla plaie du pliarynx; après quoi un drain réunit les deux plaies, et la guérison s'ensuivit.

On a proposé, pour éviter la pénétration du pus dans les bronches au moment de la ponction, de substituer le trocart au bistouri. Mais outre que l'écoulement de la totalité du pus est toujours un peu lent au travers de cet instrument, et qu'il est malaisé de maintenir l'enfant pendant tout le temps nécessaire dans cette position horriblement incommode, il est facile d'éviter cet accident en courbant fortement la tête du malade en avant.

Si l'abcès met quelques jours à se tarir, il sera bon de prescrire des lavages fréquents de la bouche avec une solution d'acide borique saturée on de chloral au centième, ou bien des irrigations s'il s'agit d'un enfant en bas ftge.

(1) lo€. ciL