CHAPITRE XIII

GÉNÉBAEITÉS SVR EES AHECTMUTS

gasTro-intestiivaees

Ces affections, si communes dans le jeune âge, ne constitiieiit pis autant de maladies déterminées qu'elles représentent d'espèces antlomiques distinctes. A des lésions identiques en apparence répondent des groupes symptomatiques différents; à des formes symptomatiqnes pareilles répondent les lésions les plus variées. Il en résulte que, dans rétu actuel de la science, on peut rarement établir, d'après l'espèce dé lésioii anatomiquO) la nature de la maladie et le traitement qui lui est anriicable.

Ces faits, et bien d'autres qui ressortiront de l'étude que nous allons entreprendre, justifient l'expression de chaos que nous avions, dus notre première édition, appliquée aux maladies gastro-intestinales de l'enfance.

Les observations nombreuses que nous avons recueillies depuis nos premiers travaux les complètent en les confirmant, et nous pennetleat de présenter aujourd'hui sous une forme nouvelle et vraiment pratiqae cet ensemble de maladies si difficiles à décrire.

Le présent chapitre sera consacré à des considérations d'ensemUe concernant toutes les maladies du tube digestif, sous les rapports historique, anatomique, symptomatique, éliologique, thérapeutique. Le leetesr y trouvera exposées en détail toutes les notions communes à ces diffèrenls états pathologiques, notions qu'il nous faudrait, autrement, répéter à propos de chacune des maladies qui ne sauraient être caractérisées par un seul de ces éléments morbides en particulier.

Dans les chapitres suivants, nous décrirons séparément chacane des maladies gastro-intestinales.

HISTORIQUE

Nous réunissons dans un même article rhisiorique des maladies, sou- ▼ent confondues entre elles, de Testomac et de Tintestin. Cependant nous exposerons, dans des paragraphes distincts, les travaux des auteurs qui ont plus spécialement étudié les unes ou les autres de ces affections.

■aladle» 4e restemac. — Les inflammations et le ramollissement de Testomac sont les points qui ont attiré le plus vivement, quoique inégalement, Tattention des pathologistes. C'est à peine s'il est fait mention de la gastrite dans les anciens traités ex professa qui ont pour objet les maladies des enfants, tandis qu*un nombre infini d'auteurs, dont les noms appartiennent pour la plupart à l'Allemagne, ont étudié le ramollissement de Festomac. #

Gastrite. — Fleiscb (1 } a décrit, d'après Saillant (2), sous le nom d'inflamnalion de Testomac, une maladie qui présente les caractères suivants. Les enfants atteints de cette affection sont Agés de deux à cinq ans; au début, on observe des douleurs de ventre intenses, beaucoup d'agitation, et des mouvements convulsifs. Les enfants portent fréquemment les mains à l'abdomen; la langue est sèche; les lèvres sont noires; la req^ration est gênée, le regard éteint ; il y a quelquefois du délire ou de Tassonpissement. A l'autopsie, on trouve la membrane muqueuse de l'estomae très enflammée et parsemée de taches gangreneuses ; la vésicule du fiel est gorgée d'une bile foncée. Il nous est bien difflcile, d'après une description aussi succincte et un exposé si peu détaillé des caractères anatomiques, de savoir si cette affection était réellement une gastrite. Fleisch est donc le seul des vieux auteurs allemands qui ait consacré quelques lignes à la gastrite; les autres ont entièrement passé cette affection sons silence. — Nous en exceptons toutefois Lesser (3), qui, après avoir reproduit en partie le travail de Saillant, termine en disant qu'aucun autre auteur n'a confirmé les observations de ce médecin.

En Angleterre, Dunglisson (4) a recommencé aussi la description de Saillant, mais sans y rien igouter. — Evanson et Maunsell ont consacré quelques lignes à la gastrite, qu'ils considèrent plutôt comme un état congestif de la membrane muqueuse, rarement indépendant de l'inflam* malion des intestins. D'après eux, la gastrite offre les symptômes sui-

(i) Loc. cit, 1S04, t. Il, p. 381.

(8) Mémoireê de ta Société royale de médecine, 1786, p. 327.

(3) Die Eniiûndungy etc., p. 230.

(4) CommetUaries on diieases of the stomach and bowels^ etc., LondoD, 1824, p. 181.

300 HAUDIES D£ L'APPAREIL DIGESTIF

vants : une fièvre intense accompagnée d'exagération de la soif, de sécheresse et de rougeur de la langue; dans les cas très graves, Testomac ne peut pas supporter la plus petite quantité de liquide; il y a des alternatives d'agitation et d'assoupissement; les évacuations alvines sont supprimées ou naturelles. Ces auteurs ne font pas mention des caractères anatomiques, en sorte qu'il est difficile de juger, sur des symptômes si brièvement exposés, à quelle maladie ils ont eu affaire.

Billard (1) est Tunique auteur français qui, dans le principe, se soit occupé un peu longuement de l'inflammation de restomac. Il a décrit sous le nom de gastrite la plupart des lésions de cet organe, et entre autres le ramollissement gélatiniforme et la gangrène. Il admet quatre espèces de gastrite : l"" érythémateuse ; 2* avec altération de sécrétim; S"" folliculeuse ; hP avec désorganisation du tissu. Il a étudié les lésions et les symptômes de ces variétés, qui peuvent exister à Tétat aigu, à Tétil chronique, et se remplacer l'une Tautre. A part ce travail de Billard, nous ne connaissons pas en France de monographie sur rinflammatMi de l'estomac chez les enfants ; aucun des nombreux internes qui se sont succédé, en ce temps-là, à l'hôpital des Enfants-Malades, n'a décrit cette affection d'une manière spéciale. Nous n'avons pas non plus trouvé dan la grande quantité d'observations ayant trait aux maladies des enfimls, et insérées dans les recueils périodiques, un seul fait de gastrite spontanée. Nos recherches bibliographiques seront confirmées par nos recherches cliniques, qui démontrent que, dans le jeune ftge, la gastrite n'a qu'une importance tout à fait secondaire.

Ramollissement de restomac. — Le ramollissement de Testomac s'i guère été décrit comme une maladie spéciale que depuis Tannée 1811; cependant, avant cette époque, Jœger, Gamerarius, Horgagni, Grulkshaiik, Sandifort et Hunter (3) avaient déjà signalé cette lésion. Tout le monde connait les belles études de Hunter sur ce sujet, et l'on sait qa*0 regarde le ramollissement gastrique comme un phénomène cadavëriqia. Depuis lui, Ârmstrong, Burns, Âdams ont rapporté des observatioBS analogues aux siennes : mais c'est Jœger (3) qui le premier décrivit la maladie, bien qu'avant lui on rencontre dans la science quelques observations de ramollissement de l'estomac accompagné de symptômes. Noos avons trouvé en particulier, dans le Journal de médeeiney chirurgie H pharmacie pour l'année 1786 (t. LXVI, p. 246), l'observation d'une flUo

(1) Maladies des enfants nouveau-nés, p. 325.

(2) Voyez De gastro-nialacia gelatinosa infantum, etc, par Aug. Fischer. IKmcHm Lipsiœ, 1837.

(3) Journal d'Hufeland, mai 1811.

GÉNÉRALITÉS SUR LES AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES 30t

de cinq ans qui, depuis trois semaines, avait de Tassonpissement, de la tristesse et peu d'appétit. Elle fut prise subitement de convalsions générales qui entraînèrent la mort. Â Tautopsie, on découvrit une large perforation du grand cul-de-sac dans la portion qui est contiguë à la rate ; les autres organes étaient sains.

Jseger a assigné les symptômes suivants à la maladie qu'il a décrite le premier : « Elle débute^ dit-il, par une perte subite de Tappétit, de la fièvre, une soif intense, de Tanxiété, des vomissements, de la diarrhée et de la décomposition des traits. Chez quelques malades, l'affection passe à l'état chronique; chez d'autres, elle entraîne la mort en quatre on cinq heures. Â l'autopsie, on trouve un ramollissement gélatiniforme du grand cul-de-sac qui a détruit les trois tuniques. » Du reste, Jaeger reconnut qu'il avait rencontré quelquefois cette lésion à l'autopsie sans que, pendant la vie, il en eût observé les symptômes. Deux années plus tard (i), l'auteur que nous citons présenta de nouvelles observations sur le ramollissement de Festomac. Il admit que la maladie compliquait sou- Tent des affections cérébrales, et qu'elle était le résultat de l'augmentation de l'adde acétique et de son action sur les parois de l'estomac.

 la suite des travaux de Jœger, les traités, mémoires et observations sur le ramollissement de l'estomac se multiplièrent ; mais les anteurs furent loin de s'accorder sur bon nombre de questions capitales, et entre autres sur la nature et la cause prochaine de cette lésion (2). Ainsi, tandis qu'Hunteret Gairdner regardaient le ramollissement comme produit chimiquement et après la mort par les liquides qui remplissent l'organe, Roix, Billard, Naegel et Lesser en faisaient une inflammation de la membrane muqueuse, un ramollissement du tissu cellulaire, et Winter une congestion du système veineux déterminant consécutivement une réaction inflammatoire ; Schœnlein et Camerer voyaient dans cette maladie une phlogose des nerfs, en particulier du pneumo-gastrique ; Host et Teuffel, une lésion de l'innervation de ce même nerf. Louis, Rokitansky, Gruveilhier ont soutenu aussi l'origine morbide du ramollissement. Trousseau, reprenant après Garswell l'opinion de Hunter, a nié que le ramollissement gélatiniforme de l'estomac dût être regardé comme une véritable maladie. Pour lui, l'altération de l'estomac est cadavérique, et c'est l'intestin qui est le véritable siège de la lésion vitale. Frappé de l'analogie qui existe entre les symptômes de cette maladie et le choléra, il lui a donné le nom d'entérite choléri forme. Friedleben et Fleisch, de Francfort, placent aussi le siège de la lésion de cette même affection

(t) Journal dTBufelandj janvier 1813.

(2) Fneakel, loe. ciï., p. 299.

302 HAUDIES DE L* APPAREIL DIGESnF

dans Tintestin et spécialement dans l'appareil folliculaire : ils loi donnait le nom d'inflammation aiguë des plaques de Peyer. L'appréciation de Hanter et de Trousseau, soutenue aussi par Garswell, Bednar, Oppoizer, Bamberger,Vogel,Vircbow, Elsaesser, est maintenant généralement acceptée.

S'il existe tant de différences entre les opinions des auteurs rdalivement à la cause prochaine et à la nature intime de la maladie, ils s'entendent mieux, en général, sur ses causes prédisposantes. La plupart, à Texception de Jœger et de Harless, ont reconnu qu'elle était surCoit fréquente de la naissance à la seconde année; qu'elle attaquait d'ordinaire des enfants affaiblis ou atteints d'autres affections : fièvre émplife, hydrocéphalie, etc. D'après Gairdner, elle serait quelquefois héréditaire; une mauvaise nourrice, un brusque changement de l'alimentation seraieat capables aussi de la produire.

Si nous examinons maintenant la symptomatologie attribuée ai ramollissement de l'estomac, nous verrons que Ramiscb (1) s'est vivement préwcupé de dédoubler le ramollissement en simple et en compliqué : il subdivise le premier en aigu et en chronique. Cette distinction a été reprise par Iselin (3). Du reste» la plupart des auteurs ont répété, en la déieloppant, la description donnée par Jœger; ils ont partagé la maladie ea deux périodes : l'une de réaction, l'autre de paralysie (3). A la premito appartiennent l'agitation^ une soif extrême, la perte de l'appétit, ki vomissements séreux ou muqueux sans douleurs ni efforts (Winter), le diarrhée intense (Nagel) , les douleurs et la tuméfaction du ventre, le fièvre, l'amaigrissement rapide. La toux et la difficulté de la respiratioi sont des symptômes accessoires. Â la seconde appartiennent la pale des forces, la mollesse et la flaccidité des parois abdominales (Romberg), le refroidissement des extrémités, la faiblesse et la petitesse du poob, la cessation de la diarrhée et des vomissements, le hoquet (Schamldn), la procidence de la langue hors de la bouche (Pommer), et enfin les accidents comateux ou convulsifs qui entraînent la mort. D'après Fischer (4), qui a présenté en détail le diagnostic différentiel, on peat confondre le ramollissement de l'estomac avec les maladies suivantes : lo les vomissements et la diarrhée, suite d'indigestion; 2* la gastrite et Tentérite: S*" l'helminthiase; i"" le carreau; 5<> la fièvre de la dentition; 6« enfln l'hydrocéphale aiguë.

JaBger avait bien indiqué la nature de la lésion, mais c'est principale-

(1) Aug, Lit, Zeitj mai 1826, n» 56, p. 447. (2] Medic. Ileidelb,, ann. 1839, t. V, Heft 3.

(3) Frœnkel, loc. cit., p. 297.

(4) Fischer. Tiièse citée, p. 20 et 21 .

ment GraTeilhier et Ramisch qui s'attachèrent à décrire exactement les caractères anatomiqaes du ramollissement gélatiniforme.

JiBger, Wiesemann, Vogel, Hufeland, Rhades, Blasius, Pommer, etc., ont fait de louables efforts pour établir un mode de traitement convenable; mais on comprend qu'ils aient éprouvé de sérieuses difficultés à poser des indications dans une maladie sur laquelle planaient tant d*incertitades au point de vue anatomique comme au point de vue du diagnostic. Aussi la plupart des auteurs que nous avons cités les ont-ils cherchées dans la cause prochaine à laquelle ils attribuent la maladie. Gomme traitement préservatif, Gamerer conseille l'emploi du mnriate de fer chez les enfants faibles; il prescrit en outre une petite quantité de boissons. Gruveilhier préconisé une bonne nourrice et, après le sevrage, l^emploi du bouillon coupé de lait. Gomme traitement curatif, Gru- Teilhier, Wiesemann, Vogel et Hufeland ordonnent de petites doses d*opinm. JsBger recommande l'administration des alcalins dans une potion composée d'un mélange de liqueur de carbonate de potasse, de teintnre aqueuse de rhubarbe, d'extrait d'orange amère, de sirop diacode et d'eau de fenouil; et pour boisson ordinaire une infusion de café de glands. Pommer met en usage des fomentations sur l'estomac an moyen d'une décoction de quinquina, de saule ou de chêne, ou d'espèces aromatiques, dans du vin rouge; à l'intérieur, il donne l'hydrochlorate de fer. Pitschaft vante comme spécifique l'acide pyroligneux, etc.

Cette revue, dont l'intérêt est surtout d'ordre rétrospectif, nous a permis de faire suivre au lecteur toutes les phases qu'a traversées l'étude de la question avant d'arriver à l'état actuel que nous exposerons plus loin.

WÊmMtMmm ém VimtemiMm. — Il est très difficile de {H'ésenter un résumé an peu complet des travaux qui ont eu pour objet l'étude des maladies intestinales chez les enfants. Gette difficulté résulte : 1* de l'imperfection des descriptions; i^ de l'absence de détails anatomiques; 3^ de la réunion en un seul groupe des maladies de l'estomac et de l'intestin; 4* de la confusion des entérites spécifiques (fièvre typhoïde) avec les entérites non spécifiques, des formes primitives avec les secondaires.

Plusieurs des auteurs que nous avons cités dans le paragraphe précédent, tels que Jaeger, Gruveilhier, etc., ont englobé dans une description générale les ramollissements de l'intestin et ceux de Testomac. Nous renvoyons le lecteur, pour cette partie de l'historique, à l'analyse que nous avons donnée du travail de ces pathologistes.

D'autres ont réuni dans un même tableau les phlegmasies intestinales simples ou spédfiqueS) en sorte qu'il est assez difficile de discerner ce

qui appartient à Tune ou à Tautre maladie. Le mémoire d'Abercrombie (1) nous parait en particulier mériter ce reproche. Noos citerons ailieun (voy. Fièvre typhoïde) une partie de sa description. Disons ici qu'il a bien reconnu que Tentérite débutait souvent à l'époque du sevrage, et qu*il était difQcile de la distinguer à son origine des troubles physiologiques de rappareil intestinal chez les enfants. C'est surtout d'après l'existence du mouvement fébrile dans Tentérite qu'il cherche à établir le diagnostic. Les évacuations, dit-il, varient beaucoup dans leur aspect, qui ne peut pas être utilisé pour le diagnostic de la maladie.

Henke (3) a fait une description succincte des inflammations de l'intestin chez les enfants. Il ne fait aucune distinction entre les diverses formes des affections intestinales, et ne signale pas les caractères anttomiques de ces mflammations. Il s'attache principalement à déterminer les caractères qui permettent de reconnaître si la douleur indique une inflammation ou un simple trouble fonctionnel. Dans le premier cas, dit-il, la douleur, d'abord générale, se concentre bientôt en un poiot limité; elle ne cesse jamais entièrement tant que dure rinflammation; elle est assez intense pour faire contracter douloureusement les muscles du visage. Il conseille, lorsque l'inflammation est légère et catarrhale, l'usage des purgatifs doux et une diète convenable; lorsque les symptômes sont plus aigus, des lavements émollients, des frictions calmantes, des bains chauds et quelques légères doses de calomel. Enfin, si rinflammation est plus intense encore, il recommande l'application des sangsues et l'emploi du calomel.

Meissner (3) groupe à part les inflammations intestinales qui affectent spécialement la muqueuse, le péritoine ou l'appareil folliculaire. Cette dernière n'est autre que la fièvre typhoïde, dont nous parlerons phs tard. D'accord avec nous, il regarde l'abus des purgatifs comme cause efficace d'entérite chez les enfants; il cite, entre autres, l'emploi di calomel administré à trop haute dose dans certaines phlegmasies. Ofi peut reprocher à ce travail^ comme à ceux que nous avons déjà cités, de manquer de détails symptomatiques suffisants, et de passer sous silence la forme de phlegmasie la plus importante chez les enfants, l'inflammi* tion chronique de l'intestin.

On ne peut pas accuser du même oubli Lesser (4), qui, dans son vola* mineux Traité sur les maladies du tube gastro-intestinal^ s'est étenda

(1) Edinburg. med. and surg, Joum,, 1823.

(2) Handbuch, etc.^ l. IJ, p. 39.

(3) Die Kinderkrankheiten, etc., t. II, p. 71.

(4) Die Entzundung und Verschwarungy e/c, Berlin, 1830, p. 306-309.

CÊXKIULITl'S Sl'H LLS AFFIX.TIONS CASTHÛ-INTESTINAI.ES 305 ns deux articles séparés, sm- rinflaramalion aiguë et chronique ctieiî S enfants, Mills en lisant allentivemenl cet ouvrage, on peut s'assurer : Tautcuf n'a fait que reproduire les descriptions de Jicger et d'Abertrombie. Après les avoir comparées Tune à l'autre, il en tire celle conféno^nce que ces deux médecins ont montré la mfme maladie sous des dènominalions difTérentes, et, si l'un (Jicger) en a placé le siège dans l'eslomac, c'est, dit-il, qu'il n'examinait guère que cet organe, tandis qu'à son tour, Abercrombie ouvrait seulement l'intestin. La forme clironique ^^eul, d'après Lesser, succéder ù la forme aiguë ou débuter d'emblée, près avoir déterminé ces deux formes, il revient ensuite sur chacun des iDpldmes qu'il étudie avec soin. Il conclut en faisant le diagnostic de nténte avec les vomissements, la diarrhée, les coliques, l'hydrocéphale gné. Du reste, Lesser n"a pas méconnu que l'entérite fût fréquemment iealïeclionsecondaire.elcoïncidiltsouvenlavecd'autres maladies aiguës. NauiDanD(l)a traité collectivement des formes de l'entérite aiguë chez s enTanls, en réunissant les inflammations simples et spécifiques. Son i est emprunté en grande partie à Henke, à Abercrombie et d fendt. Nous verrons plus tard que la maladie présentée sous le nom s Ftbris mesara'ic(t par ce dernier auteur n'est autre que la flévrc ijphoïde : ce travail n'olfre du reste rien d'original. Les auteurs américains, et en particulier Rush, Dewees, Coudie (3), ont ealionné sous le vocable de Choiera infmitnm une maladie qui règne fDTent d'une manière i^pidémique dans l'Amérique du Nord. Leur dation se rapproche beaucoup de celte que les auteurs cités dans notre ïédeot paragraphe ont faite du ramollissement suraigu de l'estomac, cela n'a rien d'étonnant, ce dernier ayant été longtemps considéré mme la caractéristique auatomique du choléra infantile. La maladie se mifeste d'ordinaire à la tin do l'été; elle est plus spécialement dévolue i enfants t la mamelle qui font leurs dents, et à ceux qui sont récembnt sevrés.

Indépendamment du Choiera infantttm, Evanson et Maunsell ouvrent Hix sections aux maladies de l'intestin. Dans la première, à laquelle I attachent la rubrique ; Troubles fonctionnels des voies tUgcstives, ils Iroduisent plusieurs maladies qui ne rentrent pas dans notre cadre; ■is ce qu'ils disent des accidenU intestinaux qui succèdent au sevrage, de certains points de l'histoire de la diarrhée nous semble se pporter aux maladies que nous allons examiner. On a grand'peine, en

tlj Die DarmtnUâii dungder Kindtr, Uandbitch der Mediem. Klinik dans Anak-^len,

■ Hen, 6. 08.

{ït PKUadrIphIa journal, etc., dans Fronkel, toc. cit., p, SU,

effet, à trouver des différences bien trancliées entre ce qu'ils appellent diarrhée chronique et entérite chronique. Dans une seconde section ils s'occupent de rinflammation des organes de la digestion, et réservent deux articles séparés à l'entérite et à la colite. Ils admettent que à rinflammation passe à Tétat chronique, son traitement doit être semblable à celui de la diarrhée prolongée, c'est-à-dire qu'il doit consister dans l'emploi des alcahns, des astringents ou des amers. Cette manière de voir confiime ce que nous dirons dans le courant de ce chapitre, et s'accorde entièrement avec nos propres opinions.

Heyfelder (1) donne quelques pages à Yenieritis exsudatoria; après avoir remarqué avec quelle facilité se forment les fausses membranes chez les enfants, il rapporte deux observations intéressantes dans lesquelles rinflanmiation couenneuse a été primitive. Il termine par un exposé succinct de l'histoire de la maladie, et reconnaît que la nature des évacuations peut seule mettre sur la voie du diagnostic.

Frankel, dans ses additions à la traduction allemande de Evanson et Maunsell, examine en détail chacun des symptômes de la gastro-entérite des enfants. Mais* ce récita qui ne nous offre rien de ncavean, esl la reproduction de celui de Lesser.

Les maladies intestinales des enfants n'ont pas été tout d'abord étudiées en France d'une manière complète ; nous n'avons trouvé, dans les recueils périodiques publiés à cette époque, que de courtes indications sar les inflammations de l'intestin ; et parmi les dissertations inaugurales soutenues à la Faculté de Paris, deux seulement ont rapport à l'entérite : celle de Leclerc (2) en 1821 sur la gastro-entérite des enfants, et celle de Napper en 1825 sur Y entérite chronique des enfants.

Constant a donné une bonne description de la dysenterie secondaire.

Murdoch (3) a retracé succinctement l'inflammation pseado-membraneuse du gros intestin. Voici le texte de sa déduction : « En iuàsfni le côlon, on dirait, au premier abord, que la muqueuse s'est épaissie et a pris un aspect chagriné ou granuleux, mais en raclant cette surface oo enlève une couche membraniforme mince et plus consistante que celle de la diphthérite, et Ton trouve au-dessous la muqueuse plus ou moîDS altérée. Cette sécrétion plastique couvre ordinairement toute la surbce interne du côlon; quelquefois, cependant, elle est disposée par bandes larges, laissant entre elles des espaces où la muqueuse parait tout i bit saine. Lorsqu'on enlève la pseudo-membrane, l'intestin se présente tastét

(i) Studien in Gebiete der Heilwissenschaft, etc., p. 173. (2) Thèse de la Faculté, 1821, n« 141. (Z) Clinique, Annales, etc., t. II.

pûle et décoloré, tantôt légèrement arborisé. Les follicules mucipares nous ont toujours paru très développés, quelquefois même ulcérés au centre. La présence de ces follicules est-elle nécessaire à la formation des concrétions plastiques? » Murdoch observe que les ganglions mésentériques sont très enflammés dans cette forme de phlcgmasie intestinale. Il en conclut qu'il y a analogie entre la colite pseudo-membraneuse et Tangine. Pour que cette déduction fût exacte, il faudrait que les faits rapportés par Murdoch fassent plus décisifs. Or, 1** ce sont, dit Fauteur, les ganglions mésentériques qui sont enflammés, tandis que les pseudomembranes occupent le gros intestin et principalement sa partie inférieure; il ne peut donc y avoir ici de rapport de cause à effet entre les deux phlegmasies ; 2® dans Fune des observations on a trouvé des ulcérations dans Fintestin grôle, et le fait nous paraît un cas de fièvre typhoïde compliqué de colite.

Depuis la publication de notre première édition, nous avons à signaler plusieurs recherches intéressantes sur les maladies intestinales. Ainsi Trousseau a spécialement insisté sur la thérapeutique de la maladie à laquelle il a donné le nom d'entérite choléri forme . Legendre, qui considère les lésions intestinales comme le résultat et non comme la cause de la diaiThée, a remis en honneur l'emploi des purgatifs conseillé par les anciens et plus récemment par Gendrin et Barrier. Ces deux médecins ont réuni, sous la dénomination de diacrise, les affections gastro-intestinales des enfants, et les ont subdivisées en folliculeuses, acescentes et fUUulentes. Pour eux, Finflammation ne joue qu'un rôle accessoire; la lésion de sécrétion domine toute la maladie. Le docteur Bouchut a départi un chapitre à la diarrhée spasmodique, et un autre à Fentérocolite ou diarrhée inflammatoire. Bourgeois a publié sur la cholérine quelques pages pleines d'intérêt. On doit à Friedleben et Flesch des considérations intéressantes sur Fanatomie pathologique des maladies intestinales; à West un travail qui, comme tous ceux de ce médecin, se distingue par des vues d'une utilité pratique incontestable.

Parmi les œuvres plus modernes, nous citerons celles de Bednar (1), Eichstedt (2), Schwartze (3), Le Barillier(4), MûUer (5), Smith (6), Meigs

(1) Die Krankheiten der Nengebornen und Sauglinge. Wien, 1850.

(2) Uàer den Durchfall der Kinder. Greifswaidêr, 1852.

(3) PathoL Anat.,Bild.der Choiera Infantum, In Journ, fùrKindfjrkrank, 1859,XXXJ1 p. 329.

(4) Contribution à Pétiologie de Fentérite chez les enfants à la mamelle. In Journ. fie méd. de Bordeaux, 1860.

(5) Der Durchfall der Kinder mit besonderer Berùcksichtigung der Thérapie. în Journ. fUr Kinderkrank, 1868, L, p. 296.

(6) On thewasting diseases ofchildren. London, 1870.

et Pepper (1), Jacobi (2) et les remarquables disqaisitions de Parrot sw Vathrepsie.

Nous nous bornons à mentionner ces différentes productions parce que nous aurons plus d'une fois l'occasion de les citer.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Cette élude comprend deux parties : les altérations cadavériques, les lésions pathologiques.

AlAérailon» cadaTérlqaes. — Les principales altérations qoe détermine la putréfaction sur la muqueuse gastro-intestinale sont des changements de couleur, de consistance, et la production de gazsoosmuqueux.

Après la mort, les liquides, soumis désormais aux lois physiques, s'écoulent peu à peu vers les parties inférieures, contournent d'abord les obstacles membraneux qu'ils rencontrent, puis les traversent el s'épanchent au sein des tissus. Cette loi générale se vérifle en ce qui concerne l'intestin ; on y voit le sang s'accumuler dans les vaisseaux vei* neux des parties déclives, et former des arborisations plus ou moins étendues. De plus, celles-ci, bien que déjà très larges dans les régions inférieures, peuvent, en raison des phénomènes de capillarité et du petit calibre de l'intestin, occuper tout le pourtour d'une anse intestinale. Ces arborisations veineuses cadavériques sont loin d'être constantes, et se rencontrent de préférence chez les enfants moils de ces maladies qui laissent après elles une congestion veineuse de tous les organes, ou bien encore lorscjue la vie s'est terminée par asphyxie. Cette circonstance n'est pas rare chez les plus petits enfants, dans les bronches desquels s'accumulent, vers la fin de la vie, des quantités considérables de mucus.

Il résulte de là que les arborisations dont nous parlons ne sont pis toujours cadavériques, mais qu'elles se produisent dans les derniers temps de l'existence ; la coloration bleuâtre de la face, des lèvres et de la langue qui se fait à cette époque et qui persiste après la mort, témoigne de ce qui se passe, à l'intérieur, sur les autres surfaces.

Plus tard le sang s'échappant des vaisseaux, colore en un rouge moins foncé la muqueuse qu'il pénètre comme par imbibition, et forme de larges plaques d'un rouge terne dans lesquelles on ne saurait pins reconnaître ni vaisseaux ni pointillé. Cette migration du sang peut

(1) .4 prnctkal treatise on thediseases of ckildren^ 5® édition. London, 1874.

[2) Iq Gerhardt. Uandbuch der Kinderkrankheiten, II, 18T7.

CKNrjlALirÉS SUK LES AFFECTIONS GASl«0-lJ<TESTiNALES ■Uéinc aller jusi|u'û lui faire Iraverser la muqueuse pour nuancer en rose la couclie de mucus riui tapisse la surface interne du tube digeslif. Dans une aulre forme, on voil de larges vergelures violelles, sinueuses, *e dessiner sous la menthranc, le long du trajet des gros troncs veineux (lont les parois ont laissé lilLrer le sang qu'elles contenaient, Les plaques résultent, au contraire, Uc la diapèdésc du saug reaferiué dans les arborisations vasculaires plus fines.

Plus lard encore la niuciueuse prend une teinte verte qui n'est que l'extension de celle qu'on voyait depuis «quelque temps déjà sur la paroi alHlominale; alors la putréfaction est avancée, et les dilTérculcs parties du corps vont subir les décompositions cliimiques d'usage.

Il est une antre altération do k muqueuse gastro-intestinale, le ramoUisxemeiit, que nous devons étudier, parce qu'elle a été l'objet de discussions ardentes, les uns lu considérant comme une simple altëilion cadavérique, les autres en faisant une lésion d'origine vitale, Htntres enfin, la rapportant, suivant la circonstanc'e, ù l'une ou l'autre

iNûus allons exposer d'abord les caractères de la lésion, puis nous en kclierclierons la nature.

iLe ramollissement de la muqueuse gaslro-inteslinalc se présente sous HUi aspects principaux : il est pultncê ou gélatiniforme. I Dans le ramollissement puUacé qui est le plus simple et qui appartient irtout il l'inleslin, la muqueuse, tout en conservant à peu près son Ipect habituel, est friable, s'écrase facilement sous la pince, et ne nniU qae des lambeaux de 1 à 3 millimètres, ou même, n'oppose nine résistance à la traction. Le ramollissement peut alors être assez iBCé pour que la niuriueuse s'enlève par le raclage, et ressemble ft 1 geWc grise, opa(|ue, En mûme temps, celle membrane est légè- L décolorée, et plutât grise que rose; elle est amincie, souvent même détruite complètement.

Dans certains cas plus rares, la muqueuse, h peine épaissie ou d'épaisr normale, a pris une leiule blanc de lait générale : sa surface et son lîsont naturels; mais on dirait qu'une couche d'albumine concrète s'est i dans le tissu même de la membrane. Ici le ramollissement n'est I considérable, et la muqueuse donne des lambeaux de 1 :'i 4 milliiètres. Son adliérence au tissu sous-jaccnl toujours sain, est diminuée; 1 frollement un peu rude la détache avec facilité, et l'on peut r ainsi des lambeaux qui ont assez bien l'apparence psoudo-memineuse.

s le ramollissement gélatiniforme, la muqueuse est devenue près-

que transparente, semblable à du mucus ou plutôt à une gelée incolore et tremblotante; elle n'a aucune résistance et se disjoint sous le moindre effort; quelquefois même, surtout dans l'estomac, le tissu sous-mnqoeax et toutes les membranes participent à cette désorganisation, et la moindre tension, le poids des liquides contenus, une adhérence légère, suffisent pour déterminer, à l'autopsie, de vastes déchirures artificielles, et môme la perforation. Quand les vaisseaux sont gorgés de sang, la masse gélatineuse prend un aspect noirâtre.

Le ramollissement arrive rarement à ce degré extrême ; nous ne Tarons môme trouvé avec ces derniers caractères qu'au grand cul-de-sac de l'estomac, au cœcum et, exceptionnellement, dans Tinteslin grêle; mais il n'est pas rare au premier degré, et recouvre quelquefois alors une grande partie de la muqueuse gastro-intestinale.

Nous ne pouvons du reste mieux faire, pour en donner une juste idée, que de rappeler la description qu'en trace Cruveilhier : « Ce ramollisse-

ment procède toujours de l'intérieur vers rexlérieur. Il y a d'abord simple écarlement des fibres que sépare un mucus gélatineux, el, par conséquent, les parois de l'organe sont épaissies et demi- transparentes; bientôt les fibres elles-mêmes sont envahies, disparaissent enfin, de telle sorte que l'estomac ou l'intestin ramollis ressemblent à de la gélatine transparente, arrondie en tube ou en portion de tube. Si la transformation est complète, les parties désorganisées sont entraînées couche par couche, et ce qui reste paraît aminci; le péritoine seul résiste quelque temps; mais enfin, envahi lui-même, il s'use, se déchire, et la perforation a lieu. Les parties ainsi transformées sont décolorées, transparentes, d'apparence inorganique, complètement dépourvues de vaisseaux, exhalant une odeur aigrelette semblable à celle du lait caillé, sans odeurni de putréfaction ni de gangrène. Un fait digne d'intérêt, c'est que les parties ramollies se décomposent beaucoup moins promptement que les parlies non altérées dans leur organisation. L'ébullition, qui convertit en gélatine l'estomac et les intestins, donne une idée parfaite de ce gem^e d'altération. »

L'examen histologique des parties ramollies y fait reconnaître des cellules épilhéliales éparses dans une matière muciforme, et le squelette des vaisseaux qui semblent avoir subi l'action de l'acide acétique concentré (Parrot).

En même temps, on trouve presque toujours dans l'estomac, des matières alimentaires; une des conditions de la production du ramollissement est que la mort surprenne le malade pendant la digestion, alors que les sucs digestifs sont sécrétés en abondance.

Les limites du ramollissement sont le plus souvent très nettes; on ne trouve au pourtour ni rougeur ni infiltration du tissu conjonctif qui permette de remonter à une inflammation préexistante. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Des lésions inflammatoires peuvent coïncider avec le ramollissement, et c'est là ce qui a servi d'argument aux auteurs qui défendent l'origine pathologique de ce dernier; ils en font un aboutissant du travail inflammatoire, erreur que permettait autrefois l'insuffisance des données anatomo-pathologiques, mais qui n'est plus possible aujourd'hui. Tantôt, en ce cas, le ramollissement porte directement sur les points enflammés, tantôt il occupe des endroits plus ou moins éloignés de ceux-ci : on voit, par exemple, l'intestin grêle ramolli, tandis que le gros intestin est vivement enflammé ; bien plus, on rencontre des tubes digestifs ramollis dans la plus grande partie de leur étendue, et qui présentent, par places plus ou moins larges, une inflammation réelle au milieu du ramollissement incolore. Alors la partie enflammée passe insensiblement à l'état de ramollissement sans limite bien distincte, et il résulte de la simple inspection de ces lésions, que l'inflammation a été d'abord plus générale, et qu'elle a été effacée par une altération de nouvelle formation.

D'autre part, si nous considérons ces diverses lésions non plus sur le même individu, mais chez plusieurs à la fois, nous voyons que les tissus peuvent subir, par gradations imperceptibles, une décoloration qui les fait passer de l'inflammation la plus vive au ramollissement incolore, et que, par conséquent, la modification imprimée par le ramollissement aux parties enflammées peut varier à l'infini.

Enfin, si l'on réfléchit à la rapidité avec laquelle le ramollissement paraît se développer, on est conduit à penser qu'il n'a aucun rapport de causalité avec l'inflammation, et qu'il se produit sous Tinfluence de causes spéciales, étrangères à celles de l'inflammation, et que nous allons examiner.

Nous n'entrerons pas dans une discussion approfondie sur la nature du ramollissement de la muqueuse gastro-intestinale. La question a été longuement étudiée par Hunter, Carswell, Louis, Andral, Cruveilhier, etc. Elle a été résumée d'une manière très complète et très lucide par les auteurs du Compendium (1) et par Valleix (2). Nous nous bornerons donc à de simples conclusions.

Le ramollissement se produit généralement après la mort et sous deux influences : la putréfaction, ou la dissolution des parois dans les sucs digestifs.

(1) Compendium de méd. prat.y t. III, p. î)44.

(2) Guide du médecin praticien^ t. II, p. 532.

1° La décomposition putride ne détermine le ramollissement de reslomac qu*à une époque éloignée de la mort; et lorsque déjà d'autres organes présentent des traces très évidentes de putréfaction. Ainsi nous avons sous les yeux des exemples d'enfants morts pendant un temps chaud et humide, dont Testomac contenait des liquides assez abondants pour le ramoUir, dont Tautopsie ne put être faite que lorsque les parois abdominales et thoraciques annonçaient une putréfaction assez avancée, dont la muqueuse gastrique offrait déjà des vergetures ou même une coloration verdàtre, et qui cependant ne présentaient que peu ou pas de ramollissement de cette membrane : on pouvait obtenir des lambeaux de 4 à 5 miUimètres dans le grand cul-de-sac.

Il en va de même de la muqueuse intestinale. Nous avons pu si fréquemment, sur des intestins dont la muqueuse présentait des signes évidents de putréfaction, arracher des lambeaux de 1 et même de 2 centimètres, que nous ne pouvons regarder le ramoUissement comme l'effet d'un commencement de décomposition putride. Or, nous disons qu'il j a des signes évidents de putréfaction, lorsque le cadavre présente sur l'abdomen et la poitrine une teinte verte étendue et profonde, lorsque les intestins eux-mêmes offrent une coloration rouge terne, en plaques ou en bandes : si alors il existe un ramollissement de la muqueuse, nous pouvons supposer, mais sans en être aucunement certains, qu'il est l'effet de ce travail avancé de désorganisation générale.

2** L'influence exercée par les acides de Testomac sur la muqueuse gastro-intestinale ne saurait êlre niée. Cette digestion, après la mort, d'organes qui, pendant la vie et par le fait de la vie (1), résistaient h l'action du suc gastrique, reste démontrée, après les travaux de Hunier, de Carswcll, et de tous les auteurs qui ont suivi. Elle se produit surtout lorsque Testomac contient des aUmenls et notamment du lait, substance éminemment ferraenlescible.

Cette interprétation est parfaitement plausible; elle explique pourquoi les ramollissements se forment indistinctement aux dépens des parties saines des parties enflammées. Cependant, il se présente une objeclioD qui ne manque pas de valeur. Tant qu'il s'agit de l'estomac, on comprend la digestion de la muqueuse dans cerlainos circonstances. Mais quand de pareilles lésions se rencontrent dans l'intestin il en est autrement. Là le milieu est alcalin et les hquides que sécrètent les appareils glandulaires intrinsèques ou annexes, n'ont pas sur les éléments albuminoïdes des tissus, un pouvoir dissolvant aussi énergique que le suc gas-

(1) Ilunter, trad. de Richelot, t. IV, p. 190.

trique. Aussi plusieurs auteurs qui admettent que le ramollissement est constamment le produit d'une action chimique quand il siège dans restomac, le considèrent comme d'origine morbide quand il se trouve dans rintestin. Si encore, disent-ils, le ramollissement se bornait à la partie de l'intestin grôl^j qui conflue à l'estomac, on pourrait concevoir que les matières franchissant le pylore imprégnées de suc gastrique flssent sentir encore leur influence corrosive dans une certaine étendue de rintestin et déterminassent des ramollissements analogues à ceux de l'estomac; mais quand il s'effectue, et c'est le cas le plus fréquent, dans les parties éloignées du duodénum ou dans le gros intestin, Faction chimique est plus difflcilement compréhensible. Et de fait, nous avons pu nous convaincre, d'après nos propres observations, et le dire des anatomistes les plus compétents, MiM. Cornil et Ranvier entre autres, que le ramollissement, même dans ces régions éloignées, loin de se borner à la muqueuse, englobe assez fréquemment les autres tuniques de rintestin; souvent même il se fait une digestion si avancée du tissu coDJonctif, que l'intestin se perfore ou se rompt sans le moindre effort.

Nonobstant cela, Tobjeclion dont nous venons de reproduire les termes ne nous semble pas irréfutable. On est en droit, tout d'abord, de mettre en cause les modiflcations que les sucs pancréatique et intestinal, font subir aux matières albuminoïdes; ces liquides, dont la sécrétion est continue, peuvent, après la mort, avoir sur les tissus privés de Tie, les mêmes effets que le suc gastrique. Ensuite, l'alcalinité des liquides intestinaux physiologiques n'empêche pas que le contenu de rintestin ne soit acide, ce qui paraît tenir à la décomposition des corps gras par le suc pancréatique qui met en liberté leur acide. De plus, ainsi qu'on le verra plus loin, les selles morbides, chez l'enfant, sont souvent d'une acidité très accusée, par suite des fermentations lactique, butyrique qui se font avec excès dans rintestin ; d'où l'on peut induire que le contact prolongé de ces matières, sur le cadavre, avec les tuniques intestinales est susceptible d'altérer celles-ci.

Mais, le ramollissement de l'intestin comporte encore une autre interprétation. Les auteurs qui le considèrent comme exclusivement chimique reconnaissent néanmoins qu'il s'observe surtout chez les enfants qui ont succombé à la diarrhée. Nous croyons, nous aussi, que l'existence antérieure de la diarrhée n'est pas indifférente dans la question. Non pas flQe nous estimions comme nous l'avons dit tout à l'heure, que le ramol- '^^sement soit l'aboutissant de l'inflammation, mais parce que l'inflam- '^^tion aussi bien que l'état de dénutrition peuvent jouer le rôle de ^^Use adjuvante.

Lorsque la mort a été précédée de diarrhée profuse et de vomissements répétés, il nous semble qu'il doit résulter de la transsadation séreuse excessive dont la muqueuse est le siège, un état de macération, d'infiltration, de désorganisation, d'où provient cette apparence gélatiniforme que Ton retrouve sur les membranes arrivées à un haut degré d'infiltration; c'est là un fait patent dans certaines suffasions séreuses des méninges, de la plèvre, etc. Cela posé, si la congestion de la moqueuse a été la seule lésion produite pendant la vie, elle disparafl après la mort et laisse la muqueuse infiltrée, ramollie, mais incolore; s'il y a en inflammation, on retrouve à l'autopsie le mélange d'imbibitlon séreuse et de rougeur, ou bien la coloration rougeâtre ou brune des parties ramollies due à Taltération que subit le sang en présence des liquides intestinaoï.

Enfin le ramollissement ne doit pas être confondu avec la dégénére^ ccnce colloïde que subit Tépithélium dans certains cas.

Somme toute, le ramollissement de la muqueuse gastro-intestinale es! tantôt d'origine exclusivement cadavérique, tantôt, en même temps, d'origine morbide; mais dans ce dernier cas, il n'est pas, non plus que dm le premier, la cause des accidents observés pendant la vie ; il semble, au contraire, en être la résultante. Ce que nous venons de dire toochanl la double origine du ramollissement nous évitera d'en parler de nooveau à propos des lésions pathologiques.

Léftlon» pathologiques. — I. Sécrétions MORBmss. — Les matières contenues dans le tube gastro-intestinal sont d'apparence très diverse, suivant le siège qu'elles occupent et la nature de la maladie. Bien que nombre de pathologisles aient examiné ce sujet, nous croyons qu'il mérite de nouvelles recherches. Laissant de côté l'étude des mitières qui, à l'état normal, occupent le tube digestif et sont plus on moins délayées dans les sécrétions morbides, nous insisterons en peu de mots sur ces dernières.

Parmi elles nous rangeons ces produits à réaction acide, à odeur aigre et fétide, morbides — au moins sous le rapport de la quantité qui sont logés spécialement dans l'estomac et auxquels il faut rapporter, dans bien des cas, la digestion post mortem des parois de l'organe. Cesl sans doute à leur passage dans l'inlestin et à leur action sur le prindpe colorant de la bile qu'il faut attribuer la formation de ces grumeaux tert clair que l'on trouve si souvent môles aux matières dans toute la longueur du tube intestinal. L'influence nuisible de ces acides pendant h vie est surabondamment démontrée ; ils nous paraissent d'ailleurs exercer plus fréquemment et plus énergiquement leur fâcheuse action daosb première que dans la seconde enfance.

GÉNÉRALITÉS SUR LES AFFECTIONS CASTRO-ISTESTINALES 315 GoliJing Binl (I) a publié des consiiléralions ioléressantfs sur la nature lies évacuations aMiies de couleur verle chez les enfants. Il combat t'oiiinion la plus (çénéraiement adoptée qui allribue la coloration des évacuations de celle espèce, à la bile. 11 croil que cette coloralion est liue au principe colorant du sang qui a transsudé des capillaires de la reine porte dans les conduits excrétoires, cl que les gaz, les sécrétions intestinales ou m^me certains agents chimiques tels que le mercure, ont tait tourner au vert.

Pour Vogel, la coloralion en question provient non d'un accroissement

dos éléments de la bile, — car il n'a jamais élé prouvé qu'ils fussent

plus nombreux dans les selles vertes que dans les selles jaunes ou

brunes, — mais de la transformation de la biliphëine, matière colorante

brune normale de la bile, en bitiverdiDe, sous l'influence des liquides

intestinaux.

Bicu peu précises encore sont ces notions, aussi devons-nous rappeler

I fait qne chacun a pu observer, A savoir que les garde-robes franche-

int bilieuses, brunes ou jaunes se colorent en vert lorsqu'elles ont été

tatposées il l'air pendant un certain temps. Il nous semble donc pei-mis

> croire que la transformation que nous voyons se produire sous nos

K au contact de l'air peut s'opérer tians l'intestin sous l'inlluenco de

actions dont nous ignorons encore la nature, et que les selles vertes

bot, jusqu'à preuve du contraire, produites par un afdnx considérable

B bile dans l'intestin. Telle est aussi l'opinion de Lchmann, d>? Robin,

B Parrot.

' On remarque encore, à la surface de la muqueuse, une coucbe plus ou loitis épaisse de murits qui sépare la membrane des diverses substances contenues dans sa cavité. Lorsqu'il est peu abondant, en même temps qne transparent et incolore, le mucus ne paraît pas émaner d'un tratail morbide; tout au plus peut-on s'en prendre ft l'exagération de la kr&lion natui-eUe.

i n'en va plus de même lorsque le mucus gris, grumeleux, opaque, Ëhérent, couvre la muqueuse d'une couche profonde, étalée quelquefois r loule la longueur du tube digestif. Ces accumulations de mucosités ml on cadavériques ou morbides. Dans ce dernier cas, résultat d'une Icrétion exagérée et viciée, elles accompagnent souvent rinll.immalion la muqueuse. Elles sont produites par le mélauji^e d'une grande taanlité de cellules épilhéliales avec le mucus normal. Lorsqu'elles sont jbrement cadavériques, le mélange se fait au moment de la mort, chez

I. In t/>ndwi m'dicat fiotelle, iStS, et Gaz. m«d. de Parii, ISte.

les sujets qui succombent pendant la saison chaude ou avec de la diarrhée; les cellules ont été infiltrées puis entraînées par la transsadation séreuse. C'est surtout dans la première enfance que celte dernière circonstance est fréquente.

L'épaisseur, l'adhésion, Topacité, la résistance de la couche muqueuse lui donnent quelquefois Taspect pseudo-membraneux, mais sa structure purement épithéliale écartera la confusion.

D'autres fois, quand le revêtement muqueux est peu épais ou manqae entièrement, on trouve dans Tintestin grêle ou dans le gros inlestio des quantités énormes de liquides séreux diversement colorés par la bile. Ces liquides ne sont pas seulement constitués par les boissons; bien au contraire, il y faut voir le produit d'une sécrétion morbide. Ils se composent, en effet, de suc entériquc hypersécrété par suite de b suractivité fonctionnelle que Tirritation de la muqueuse imprime aox glandes de Lieberkûhn, et de sérum transsudé des vaisseaux consécalivement à la chute de Tépithélium.

Le contenu du tube gastro-intestinal peut aussi être purulent, ce qui n'arrive que dans les cas — rares chez l'enfant — où quelque collection purulente originaire de la plèvre, du poumon, du foie, du péritoine, s'ouvre dans l'intestin; mais, plus souvent, le mucus contient des leucocytes en abondance assez grande pour prendre lui-même l'aspect puriformc. Bien que ce liquide purlforme ne soit pas généralement très copieux, il nous a paru que sa combinaison avec le mucus donnait à celai-ci une teinte d'un gris plus jaunâtre, le rendait plus ténu, plus liquide, et favorisait son incorporation avec les autres matières qui parcourent le tube digestif.

Celles-ci peuvent être associées à une certaine quantité de sang plos ou moins modifié dans son aspect par les autres liquides gastro-intestioaut

MM. Clado et Daraaschino (1) ont trouvé des microbes dans les déjections des enfants atteints d'entérite. Dans l'entérite ordinaire, ce sont les micrococcus qui dominent. Lorsqu'il s'agit d'athrepsie, de choléra infantile, on rencontre dans ces milieux généralement acides, des microrganismcs se colorant par le bleu d'éthylène. Ce sont surtout des bacilles en bâtonnet, en croissant, en hémicycle, qui pullulent en nombre considérable et sont parfois entre-croisés. Leurs dimensions sont deux ou trois fois plus grandes que celles des bacilles de la tuberculose. Ce? recherches ont donné, à plusieurs reprises, les mômes résultats.

11. Lésions de la muqueuse. — 1** Congestion. — La coloration rouge de

(1) In Société de Biologie, Décembre 188 i.

ttembrane muqueuse peut exister seule et indépendamment des autres rations inflammatoires. Dans ce cas, la congestion active, celle dont s voulons parler ici, est souvent difficile à distinguer d'avec celle qui ilte d'une stase sanguine antérieure ou postérieure à la mort. Il est bable aussi qu'elle peut disparaître par la cessation du mouvement nlatoire, comme il advient pour la peau et les membranes accessii à la vue, et qu'en réalité elle est plus commune pendant la vie que le ferait croire l'examen cadavérique.

oici les caractères que nous croyons devoir attribuera cette congestion ve.

a couleur rouge est disposée en lignes ou en bandes longitudinales jement sinueuses, peu ramifiées, ou rarement entrecroisées, occupant sque toujours le sommet des plis. Les lignes se composent, soit de ; petites ramifications, soit d'un fin pointillé compris dans l'épaisseur ne de la muqueuse; leur couleur est d'un rouge plus ou moins vif; lies ne doivent pas être confondues avec certaines ramifications nomuses, entre-croisées en tous sens, plus volumineuses, plus visibles, Iquefois serrées, qui apparaissent à la fois dans la muqueuse et le u sous-muqueux, ou exclusivement dans ce dernier. La violence de la gestion peut être assez grande pour déterminer la production d'ecmoses qui, siégeant comme les arborisations, dans la muqueuse ou s elle, sont ordinairement très petites; elles forment comme des Ils noirs ou des étoiles d'où s'échappe une multitude de petits vaisax. Ces ecchymoses slellées s'accompagnent rarement d'épaississeit de la muqueuse; quelquefois elles coïncident avec son ramollis-

tent.

a coloration de la muqueuse est quelquefois beaucoup plus intense dans les deux espèces d'hypérémie que nous venons de décrire; •s, en effet, une partie considérable de la membrane a pris une teinte a rouge foncé qui n'a pas le violet terne cadavérique ni l'apparence de ibibition. Cette coloration, uniforme, quelquefois plus rose par places, vent rouge brun, est générale, et n'est aucunement le résultat d'une lomération de ramifications vasculaires; quelquefois il s'en détache petites ecchymoses étoilées. Elle marche toujours de pair avec un lollissement considérable, avec du boursouflement, et quelquefois c l'exsudation de fausses membranes.

In résumé donc, la congestion active se présente sous trois formes qui vent varier dans l'intensité de leur coloration : lougeur par arborisations veineuses avec ou sans ecchymoses stellées ; Lougeur vive par bandes, par lignes vasculaires ou pointillées;

Rougeur intense uniforme.

La première, lorsqu'elle n'est pas unie à la tuméfaction de la muqueuse, peut élre confondue avec les congestions passives, mécaniques ou cadavériques. Les deux dernières sont toujours actives, et s'associent souvent à Fépaississement de la membrane.

2<> Inflammation catarrhale. — Cette modalité se caractérise par la réunion de la rougeur et du boursouflement de la membrane muqueuse. L'examen microscopique montre que les capillaires des villosités soot gorgés de sang, ainsi que les capillaires superficiels de la muqueuse qui viennent former des mailles à l'entrée des glandes et autour des tubes.

Il est très difficile de préciser le degré de fépaississement, et même quelquefois de prouver son existence. En général, les parties épaissies font, au-dessus des parties saines, une légère saillie qui n'a pas de limites bien tranchées.

Le boursouflement occupe quelquefois plusieurs points de la maqueuse très petits et très rapprochés; on dirait que les villosités se sont gonflées, et sont devenues saillantes, fermes, élargies. Il en résulte que la membrane a perdu son poli, et a pris un aspect grenu tout spécial, comme chagriné. Cette forme se caractérise aussi, dans l'ordinaire, par un épaississement plus général de la muqueuse, et indique une violente inflammation.

Le plus souvent, la tuméfaction envahit, ainsi que la rougeur, dévastes surfaces, et relève de l'afflux sanguin et de l'hypersécrétion séreuse.

L'épaississement, tel que nous venons de le décrire, est propre à la muqueuse; il ne s'étend pas jusqu'au tissu sous-muqueux. Quelquefois. cependant, on constate un œdème de ce tissu au niveau du côlon descendant et du rectum. Dans un certain nombre de circonstances — surtout lorsque la maladie est chronique — les tissus sous-jacents s'bjperlrophient, et peuvent acquérir jusqu'à 5 et 6 millimètres d'épaisseur; le tissu sous-muqueux est alors flbreux, nacré, résistant; la portion du tube digestif malade est lourde, comme s'il y entrait plus de subsUnee que d'habitude. Cette lésion, qui n'appartient pas à l'inflammation catarrhale, ne doit pas être confondue avec fépaississement factice qu'offrent certaines parties du tube digestif fortement contractées et revenues sur elles-mêmes.

En même temps que la muqueuse est rouge et tuméfiée, elle olbe un certain degré de mollesse, quelquefois des ecchymoses. La sécrétion muqueuse est augmentée ainsi qu'on vient de le voir; elle prend souvent le caractère muco-purulent, et accuse quelquefois une coloration noirâtre. Les cellules épithéliales sont gonflées, certaines subissent la

dégénérescence colloïde, ce qui donne lieu à Tapparence gélaliniforme. Dans les cas à évolution très rapide, on constate qu'il s'est produit une abondante desquamation de répilhélium.

Dans les formes chroniques, Tintestin grêle est souvent, chez les très jeunes enfants, pâle, atrophié, friable, aminci jusqu'à la transparence. Les plis de la muqueuse se sont affaissés. Les villosilés se sont écourlées ; elles ont subi, ainsi que répilhélium, une dégénérescence pigmentaire, graisseuse, ou amyloïde (Lambl et Weber).

3* Inflammation pseudo-membranetise. — L'inflammation pseudo-membraneuse est très probablement plus fréquente que ne le démontre l'autopsie. Le cours continuel des liquides et l'abondance des sécrétions muqueuse, séreuse ou purulente entraînent les fausses membranes lorsqu'elles ne sont ni assez étendues ni assez adhérentes pour résister au frottement des matières et à la contraction des fibres musculaires : aussi une entérite, simple à l'autopsie, peut-elle avoir été pseudo-membraneuse; ainsi voit-on des croups terminés par la mort ne présenter sur [e cadavre, aucune fausse membrane, alors que, pendant la vie, on avait noté Texpecloration pseudo-membraneuse.

La fausse membrane intestinale se dépose quelquefois sous forme de petites plaques d'un blanc de lait, lisses, polies, inégales et fragmentées. Cette espèce est assez rare; nous l'avons rencontrée surtout dans l'estomac.

La fausse membrane gastro-intestinale se montre encore sous l'aspect d'une lame mince, molle, grenue et chagrinée, de couleur jaune fauve plus ou moins foncé. Elle adhère assez peu à la muqueuse, et lorsqu'on la racle avec le scalpel, elle ne fournit quelquefois qu'une bouillie jaune distincte des matières fécales. Figurant, aux points où elle commence, de petites plaques inégales, irrégulières, rares, isolées et situées sur le sommet des plis, la fausse membrane devient bientôt plus étendue, et finit par former de larges plaques qui suivent la muqueuse dans tous ses replis et couvrent presque tout le calibre du tube intestinal. Son épaisseur va rarement au delà de 1 à 2 millimètres. — Cette variété est la plus fréquente de toutes, et s'accompagne toujours d'une grave inflammation de la muqueuse sous-jacente beaucoup plus étendue en surface que la fausse membrane elle-même. Nous l'avons vue sur la muqueuse gastrique, sur îelle de la partie inférieure de l'intestm grêle, et dans le gros intestin.

D est rare de découvrir dans le tube digestif des fausses membranes aones, lisses et semblables à celles qui caractérisent l'angine diphthéîqne et le croup; lorsque l'on en trouve, elles occupent assez souvent le K)mmet des plis, rarement leur intervalle; on peut les détacher par lam-

beaux plus ou moins étendus, et au-dessous, on aperçoit la muqueuse enflammée, mais à un degré bien moindre que dans la forme précédente. Nous avons toujours mis en doute leur identité avec les fausses membranes de la diphthérie.

Parrot (1) a donné une bonne description histologique de ces produits qu'il a remarqués surtout dans Feslomac, et auxquels il reconnaît trois variétés.

Dans la première variété, le produit rappelle les fausses membranes de la diphthérie; d'étendue et d'épaisseur très variables, il est très adhérent; la muqueuse est rouge ou violette au-dessous de lui. Aa microscope, on se convainc que beaucoup de glandes sont dilatées ao niveau de leur embouchure, qu'elles sont remplies de cellules épithéliales à contenu granulo-graisseux serrées les unes contre les autres, et qu'elles compriment les glandes saines enclavées entre elles. L'exsudat dont l'épaisseur atteint le tiers de celle de la muqueuse lui est intimement soudé. Sa surface est inégale, déchiquetée. Il est composé de plusieurs couches. La couche inférieure qui correspond aux: oriGces glandulaires, figure un réseau de fibrilles quelquefois très longues, dont les mailles enserrent une substance finement grenue et les mêmes celloles que les glandes. La couche superficielle qui est déchiquetée, n'est pins qu'un assemblage de débris de fibrilles et de cellules.

Dans la seconde variété, l'exsudat est le même, mais plus verdâtreet rappelant les fausses membranes péricardiques; dans l'eau, il parait comme velouté; les lésions glandulaires sont plus accentuées ainsi que la dilatation du réseau veineux qui est portée assez loin pour masquer les glandes. Mais la tunique fibreuse est malade aussi; elle est épaissie, ses veines sont distendues par des globules rouges et blancs; elle est infiltrée, surtout au voisinage de la muqueuse, de leucocytes isolés on réunis et toujours plus nombreux aux alentours des vaisseaux. Sur qudques points, ces leucocytes sont en voie de régression et sont remplacés par des amas arrondis de granulations au milieu desquelles on distiogoe des globules graisseux. Les fibres musculaires sont tuméfiées et troubles, ce qui parait dû à une infiltration granuleuse. Ainsi, dans cette forme, au catarrhe glandulaire se joint un état congcstif avec infiltration de leucocytes.

Dans la troisième variété, les lésions histologiques sont les mêmes, la morphologie seule varie. Elle répond aux cas où la paroi étant couverte de plis et d'anfractuosités, les lésions adoptent une disposition analogue.

(1) Loc.cit., p. 269.

4* Inflammation toxique. — - Les plus jeunes enfants sont portés, par leur goût pour les friandises, à ingérer précipitamment différentes substances toxiques ou irritantes dont l'apparence et l'odeur ne les mettent pas en garde et qui produisent dans Testomac, aussi bien que dans la boache et Tœsophage, les désordres les plus graves. L'étude de ces lésions est du domaine de la toxicologie ; nous nous bornerons à entretenir brièvement nos lecteurs d'une sorte d'inflammation pustuleuse que nous avons quelquefois rencontrée, et qui a toujours coïncidé avec Tadministration de Témétique. Nous ne pouvons, du reste, en donner une meilleure idée qu'en copiant textuellement une de nos observations.

Observation I. — L'estomac, d'une couleur gris-rosé générale, tapissé par une couche peu épaisse de mucus, est partout de bonne consistance. Toute son étendue, moins le grand cul-dc-sac, est parsemée d'une multitude de petites éicvures de i à 3 millimétrés de diamètre : les plus petites sont à peine saillantes, les plus grosses ont 1 millimétré au moins d'épaisseur; le plus grand nombre présente une petite dépression centrale, et consiste en une matière jaune, molio, intimement confondue avec la muqueuse et entourée d'une auréole rouge peu étendue. A partir de 1 mètre environ de Testomac, on voit, disséminées dans l'intestin grêle, un assez grand nombre de saillies jaunes, pour la plupart arrondies, non ombiliquées, et constituées par la même matière jaune qui se voit dans l'estomac.

Chez d'autres malades, nous avons trouvé les saillies plus volumineuses et franchement purulentes, mais alors situées sur des plaques ; en sorte que nous nous sommes demandé si, dans ces cas, la maladie était de même nature que dans le précédent, et si nous n'avions pas affaire à une suppuration des follicules avec obturation de leur orifice. En effet, quelque défectueuse que soit la description ci-dessus, nous remarquerons que la suppuration s'infiltre dans la muqueuse, et que la pustule ne résulte pas d'un soulèvement de la ipembrane par une gouttelette purulente.

&• Inflammation ulcéreuse, — Nous voulons parler ici des ulcérations qui siègent sur la muqueuse même, et non sur les follicules. Nous laissons, en outre, de côté celles qui appartiennent à la tuberculose et à la fièvre typhoïde. Envisagée sous ce point de vue restreint, l'inflammation ulcéreuse est assez rare, et ne s'est révélée à nous que dans l'estomac et le gros intestin. Elle s'y exhibe sous deux formes. Dans l'une, qui mérite la qualification de serpigineuse, elle s'étend en lignes fluxueuses plus ou moins allongées, de 1 à 3 millimètres de large; elle simule très exactement les traînées que les vers laissent sur le drap; ses bords sont mous, quelquefois plus rouge que le reste de la muqueuse; son fond, gris blanchâtre, est formé par le tissu sous-muqueux. Ces ulcé-

BARTHEZ ET SANNÊ. — 3* édit. H. — 21

rations débutent par une simple érosion qui a la môme forme et le même aspect que Tulcération elle-même ; seulement son fond conserve encore une partie de la muqueuse, tandis que ses bords, très mous, sont enchâssés le plus souvent dans un liséré.rouge, foncé, violet môme.

Lorsqu'au contraire la maladie a progressé, les ulcérations serpigineuses s'allongent, s'élargissent; elles s'unissent par leurs j^ords ou par leurs extrémités, et finissent par engendrer de vastes ulcères circonscrivant de petits ilôts de muqueuse rouge et complètement ramollie. Ils n'entament pas le tissu sous-muqueux, qui apparaît épaissi; ils se distinguent des ulcères tuberculeux, d'abord par ce dernier caractère, puis par leurs bords qui ne sont pas gonflés ni décollés, par l'absence de matière tuberculeuse, et par la présence très fréquente d'une fausse membrane qui les recouvre, et qui, de la sorte, se trouve en contact avec le tissu sous-muqueux.

6"^ Une autre forme d'inflammation de la muqueuse mérite le nom de rongeante ou de perforante; elle est beaucoup plus rare. Nous l'avons vue maintes fois et d'autres avec nous, surtout dans le cœcum et dans son appendice. Les premiers exemples connus ont été publiés l'un par Hache (1) : trois ulcérations siégeaient dans le cœcum; l'autre par Rufz (2) : ici l'ulcération occupait la petite courbure de l'estomac. Souvent les ulcérations sont profondes, à bords très épais, rouges, ramollis; parfois elles mènent à la perforation ; c'est sans doute à cette espèce d'inflammation qu'il faut rapporter les observations actuellement nombreuses dans la science, et relatives à des ulcérations et à des perforations du cœcum et de l'appendice cœcal, qui ne dépendent ni d'one lièvre typhoïde ni d'une alTeclion tuberculeuse.

To Chez les sujets qui ont succombé à quelque affection dyscrasique on îi l'athrepsie, Vogel a décrit sous le nom d érosions hémarrhayiques et Parrot sous celui de gastropatkie ulcéreuse^ de petites ulcérations qw l'on trouve dans la région pylorique, au niveau de la grande courbure et de la face antérieure du viscère, sous une couche épaisse et adhérente de mucus grisAtre. Elles sont tachetées de petites ecchymoses couleur sépia. que l'on aperçoit souvent à travers la paroi de Vestomac et dont la substance est intimement amalgamée avec le mucus. Ces petites ulcérations arrondies ou allongées reposent sur une muqueuse souvent rouge el boursouflée. Tantôt ce ne sont que de légères dépressions en forme de cupule, tantôt ce sont de véritables pertes de substance dont le diamètre peut atteindre deux millimètres, dont la profondeur ne dépasse

(I) In Journal hvhdomadairn, 1837.

(2 In (iazf'tle tfn^divale, 18i3, p. G7:3.

pas un millimètre, dont les bords sont taillés à pic, et dont le fond est grisâtre. Lorsqu'il y a, en môme temps, ramollissement de la muqueuse, les bords sont décollés, et le fond est nacré par le fait de la transparence que Taction du suc gastrique communique à la muqueuse. Quelquefois il existe, dans les environs, des amas de mucus marbré de noir, même lorsque la paroi gastrique parait saine, et qui proviennent vraisemblablement d'hémorrhagies par diapédèse.

L'examen microscopique a été fait avec grand sipin par Parrol. On constate que les glandes de Lieberkûhn sont détruites dans une proportion qui varie avec la profondeur de Tulcère. Entre les glandes, apparaissent une congestion veineuse intense, et une abondante multiplication des noyaux du tissu conjonctif.

Pour Vogel, ces ulcérations siègent dans les follicules clos. La description qu'en donne Parrot prouve qu'il leur assigne le tissu conjonctif, puis les glandes en tube, en somme, toute la muqueuse. Elles sont dues pour lui à Taltération du sang, à la déchéance vitale qui expose les tissus au pouvoir destructif du suc gastrique, et aux propriétés irritantes du lait incomplètement digéré. Mais nous ne suivrons pas cet auteur lorsqu'il affirme que ces ulcérations sont les seules qu'on rencontre dans l'intestin et que les follicules clos n'y prennent aucune part. Nous montrerons plus loin le contraire.

Répartition de» léftion» dans le» différente» partie» du tabe ga»tro-inte»tinal. — Les lésions que nous venons de décrire peuvent se rencontrer dans toutes les parties du tube digestif, mais elles admettent, dans chacune, des particularités qu'il est utile de connaître.

1» Est&mac. — La gastrite aiguë catarrhale se montre le plus souvent sous forme de bandes ou de lignes rouges et ramollies, cheminant au sommet des plis longitudinaux, dans toute la longueur de l'estomac, sur Tune ou l'autre face, sur la petite courbure, le plus ordinairement le long de la grande; rarement elle est bornée au grand ou au petit culde-sac.

La gastrite pseudo -membraneuse n'occupe pas habituellement le grand cul-de-sac. L'étendue de la fausse membrane est, en général, peu considérable ; cependant nous l'avons vue recouvrir une vaste surface.

La gastrite ulcéreuse n'est pas très rare, et prend les formes serpigineuse et perforante. Nous parlerons bientôt des ulcérations à facettes que nous supposons être folliculaires.

La couche de mucus qui tapisse l'estomac est presque toiyours épaisse et transparente, quelquefois louche et grisâtre. Il ne faut qu'un peu d'attention pour ne pas la confondre avec la muqueuse. La bile s'épanche

rarement dans restomac des enfants, pas plus que le sang en natare. Enfin il faut tenir compte des matières ingérées, liquides et solides, qui déjà ont subi un commencement de digestion et pris une odeur aigre, fétide, toute spéciale. Le ramollissement qui coïncide avec la présence de telles matières doit toujours être regardé comme cadavérique.

2» Intestin grêle. — Les diverses lésions que nous avons étudiées se rencontrent fréquemment, et sous les formes les plus variées, dans Finlestin grêle.

V inflammation catarrhale est ordinairement légère et peu étendue; rarement elle est générale, et, même dans ce dernier cas, elle ne détermine pas la désorganisation profonde de la muqueuse. Elle consiste alors dans une rougeur peu intense, arborisée, répandue sur une grande surface, et presque sans diminution de consistance. D'autres fois elle forme des plaques enflammées à divers degrés et diversement espacées. Il peut arriver que cette entérite soit disséminée sur toute la longueur du tube intestinal ou qu'elle en occupe uniquement une partie restreinte. Nous avons vu plusieurs fois des paquets d'ascarides enveloppés de mucus, se trouver en contact avec ces phlegmasies limitées.

Assez rarement Finflammation se cantonne dans la partie supérieure de l'intestin; alors elle est assez limitée pour ne toucher que le duodénum et constituer simplement une duodénite ; ailleurs on la trouve circonscrite au bord libre des valvules.

Mais là encore il est rare de tomber sur des inflammations graves. Celles-ci siègent à la partie inférieure de l'intestin grêle, près de la valvule iléo-cœcale , sur une longueur de quelques centimètres à un demi-mètre ou môme à un mètre ; en outre, elles sont non seulement plus intenses en ce point, mais aussi plus variées; en sorte que toutes les formes légères ou graves semblent s'y donner rendez-vous. L'inflammation est rarement distribuée en bandes longitudinales; l'absence de plis sans doute en est la cause; le plus souvent elle est uniforme on répartie par plaques irrégulières; elle augmente d'intensité à mesure que l'on s approche de la valvule où elle atteint son maximum.

Les entérites catarrhales dont nous venons de parler sont de beaucoup les plus fréquentes.

Les inflammations pseudo-membraneuses attaquent presque cxclosivement le bout inférieur; elles ont pour caractère la formation de grains plus ou moins nombreux et serrés ; presque jamais elles n'amènent l'exsudation de lames étendues et résistantes.

Les inflammations ulcéreuses simples sont très rares ; le plus ordinairement les ulcérations sont foUiculeuses.

3" Gros intestin. — Les inflammations du gros intestin doivent être classées parmi les maladies les plus communes et les plus meurtrières de Tenfance : qu'elles soient primitives ou secondaires, elles sont susceptibles de la plus extrême gravité. On reconnaîtra la réalité de leur fréquence, lorsqu'on saura que, d'après la totalité des faits que nous possédons — en y comprenant les tuberculeux, -— sur deux enfants qui meurent, il en est un qui présente une lésion plus ou moins sérieuse du gros intestin. Si l'on réfléchit, en outre, que c'est surtout chez les plus jeunes que les choses se passent ainsi, on verra que de deux à cinq ans il est rare qu'un enfant succombe sans avoir une colite ou une lésion importante du gros intestin. D'autre part, ces maladies sont souvent graves, puisque — abstraction faite des tuberculeux — les colites pseudomembraneuses et ulcéreuses figurent pour un tiers dans le total des lésions du gros intestin enregistrées par nous à l'autopsie.

Lorsque l'inflammation, qu'elle soit catarrhale, pseudo-membraneuse on ulcéreuse, siège dans le cœcum, elle se rapproche de celle qui appartient à l'intestin grêle; c'est-à-dire que son aspect est celui d'arborisations ou de plaques, et rarement de bandes; en général aussi, l'inflammation y est assez peu intense, bien que la coloration soit beaucoup plus vive et plus foncée que dans la première portion du côlon. Nous n'y avons presque jamais noté la forme pseudo-membraneuse ; par contre, nous y avons observé maintes fois la forme ulcéreuse.

Il n'est pas rare de voir l'inflammation s'en tenir au cœcum et à une petite portion du côlon ascendant, puis diminuer ou disparaître ensuite. Dans l'arc du côlon, en eiïet, à la iln du côlon ascendant et au commencement du côlon descendant, l'inflammation est plus rare et la coloration moins vive qu'aux deux extrémités du tube ; sans doute que la pesanteur fait sentir son influence pour favoriser le développement de la phlogose aux parties déclives. Nous parlons ici des inflammations, et non des congestions ou hypérémies dont nous avons déjà entretenu nos lecteurs.

L'inflammation par bandes ou par lignes est la plus fréquente dans Tare du côlon, et ces bandes suivent le sommet des plis qui parcourent en grand nombre cette portion du tube digestif.

Mais, à mesure que l'on arrive vers la fin du côlon, vers l'S iliaque et le rectum, les phlegmasies deviennent plus fréquentes, plus graves, et revêtent toutes les formes que nous avons décrites. Cette affinité de l'inflammation pour la fin du tube digestif est si tranchée, que dans les cas même où l'inflanmiation est générale, ce qui est fréquent, elle est toujours beaucoup plus intense à la partie inférieure.

Voici, par ordre de fréquence, le siège que choisissent les inflammations du gros intestin : 1* totalité de l'organe avec prédominance dans les parties inférieures; â® parties inférieures seules; 3* cœcum et parties voisines du côlon ascendant ; 4<^ côlon transverse et parties voisines des deux côlons ascendant et descendant; S^* à peu près aussi fréquemment, rinflammation, sans être générale, est cependant disséminée dans tonte rétendue du conduit.

III. Lésions des folucules. — Les différences que l'on remarque entre les follicules sains, suivant que leur siège est dans l'estomac ou dans l'intestin, se retrouvent dans l'état morbide, d'où suit que la description doit élre scindée en trois parties.

l"* Estomac. — Nous rattachons aux lésions des follicules de l'estomac les ulcérations à facettes, bien qu'il reste quelques doutes dans notre esprit sur le siège réel de cette inflammation. Nous ne pouvons mieux la décrire qu'en copiant l'une de nos observations :

Observation II. — Tout Testomac, sauf le grand cul-de-sac, est criblé d'une infinité de petites ulcérations, les unes parfaitement arrondies, les autres ovalaires; la plupart ont perforé toute la muqueuse et ont pour fond le tissu soosmuqueux; d'autres, plus superflcielles et plus petites, ont à peine la grandeur d*ane petite tête d'épingle, et forment sur la muqueuse des érosions qui, rapprochées les unes des autres, rappellent Faspect d'un dé à coudre. D'autres enfin, de la largeur d'une petite lentille, ont détruit le tissu sous-muqueux et reposent sur la tunique musculaire; leurs bords sont rouges, minces, et décollés dans une zooe de plus d*un millimètre.

Ce qu'il y a de remarquable dans les plus petites érosions, c'est que leurs bords vont en dédolant, en sorte que le diamètre du fond est moindre que celui de l'orifice; ce n'est que par les progrès ultérieurs de la maladie que le fond s'élargit et finit par se décoller dans une petite étendue, lorsque l'ulcération a complètement perforé les membranes. Telle est la circonstance qui nous inspire du doute sur le siège de 1» maladie dans les follicules.

Billard a soigneusement étudié la gastrite folliculeuse des enfants naissants. Cette inflammation ulcéreuse , fréquente à cet âge, et qWf d'après les recherches de Billard, d'Ollivicr (d'Angers) et de Barrier,8C développe le plus souvent avant la naissance, appartient presque exclusivement encore «à l'anatomie pathologique : aussi ne croyons-noos ^ devoir y insister davantage.

2*» Intestin grêle, — Les follicules isolés sont saillants, arrondis, «^ donnent parfois au doigt la sensation d'un grain de chènevis; mais cette dernière circonstance est rare, voire même exceptionnelle : deux ou trois

follicules seulement dans la longueur du tube digestif accusent cet état. D'ordinaire ils sont plus volumineux à la partie supérieure qu'à Tinférieare; il est insolite que le contraire ait lieu. En général plus pâles et plus transparents que le reste de la muqueuse, ils sont quelquefois entourés d'une petite auréole rouge, et résistent à un grattage modéré ; vient-on à les couper ou à les crever, ils s'affaissent, et ne semblent rien contenir à un examen superficiel. Mais que si, après avoir soigneusement essuyé un follicule isolé, on le pique avec la pointe d'un scalpel, on voit manifestement sortir une gouttelette de liquide séreux. Toutes les fois que nous avons fait cette recherche, nous sommes arrivés à ce même résultat, aussi sommes-nous presque convaincus qu'il en est toujours ainsi. Rarement nous avons vu ce liquide être trouble et opalin; exceptionnellement nous avons trouvé un follicule très dilaté entièrement vide, bien que distendu : c'était là, sans doute, quelque phénomène de putréfaction.

Les follicules ainsi tuméfiés sont certainement dans un état morbide ; on les rencontre dans quelques circonstances spéciales, et notamment à la suite des fièvres éruptives. Nous insistons sur leur gonflement et sur le liquide qu'ils contiennent, parce qu'il faudrait se garder de les prendre pour le produit d'une éruption vésiculeuse; ce sont en réalité des organes naturels qui augmentent de volume et s'emplissent d'un liquide pathologique.

Cette inflammation des follicules isolés existe pareillement chez les plus jeunes enfants, ainsi qu'il appert du mémoire de Friedleben et Flesch. Ces auteurs ont, en outre, dépeint les ulcérations des mômes organes dans la première enfance. Voici ce qu'ils en disent : « Un espace plus ou moins étendu de la muqueuse de l'iléon est couvert d'un grand nombre de petites ulcérations arrondies, dont la dimension varie depuis celle d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'une lentille. Leur cavité, assez profonde, est remplie d'une exsudation jaunâtre. Elles sont quelquefois très disséminées, souvent plus rapprochées, d'autres fois groupées au nombre de deux ou trois. On ne les aperçoit pas en examinant l'intestin à l'extérieur. On ne trouve de dépôt tuberculeux, ni à la surface <le l'ulcération, ni nulle part ailleurs. D'après nos observations, les glandes solitaires du côlon, ainsi que les glandes de Peyer et les ganglions mésentériques, n'offrent pas d'altération notable. »

L'inflammation des plaques de Peyer est fréquente chez l'enfant, et ne doit pas être confondue avec celle qui spécifie la fièvre typhoïde, maladie dont l'expression anatomique est une inflammation des mêmes plaques. Lorsque nous parlerons de cette affection, on pourra juger

des caractères qui lui sont propres. Ici nous nous contentons de décrire les inflammations non typhoïdes des plaques de Peyer.

En général, une plaque enflammée se boursoufle, s*épaissit, deyient rouge et molle. Le grattage exercé à sa surface enlève assez facilement des portions de membrane muqueuse; s'il est prolongé, il finit par emporter toute la plaque, et laisse à nu le tissu fibreux, qui, le plus souvent, est parfaitement sain. Il faut distinguer ce tissu de l'appareil folliculaire lui-même ; adhérent à la membrane superficielle, ce dernier se détache avec elle en totalité.

Toutefois, Taspect de la plaque varie suivant les circonstances. Lmflammation a-t-elle porté spécialement sur l'entre-croisement des cloisons, la surface de la plaque se couvre de mamelons rouges, mous, plus ou moins saillants. L'inflammation s'est-elle emparée de toutes les cloisons, les aréoles qu'elles circonscrivent sont rétrécies, mais toujours déprimées, ce qui fait que la surface de la plaque demeure inégale et rugueuse. Il peut advenir alors que plusieurs aréoles, restant plus déprimées et plus larges que les autres, simulent des ulcérations. L*an de nous, dans sa thèse inaugurale, a déjà décrit ces fausses ulcérations, et fait voir qu'elles s'effacent lorsqu'on promène le dos du scalpel à la surface de la plaque, ou lorsque l'on pratique sur elle une coupe perpendiculaire qui permet d'interroger la muqueuse.

Les cloisons intermédiaires se développent quelquefois dans un seul sens et avec une telle exubérance, qu'il en résulte comme des valves qui s'imbriquent de haut en bas.

Enfin il peut arriver que l'inflammation s'installe aussi bien sur le fond des aréoles que sur les cloisons; alors toute la plaque est saillante; elle forme une surface rouge ou rosée, lisse ou à peine inégale, et souvent marquée d'une multitude de petits points déprimés, orifices des follicules.

Dans ces diverses formes, l'inflammation est en général légère, c'està-dire que la plaque ne fait pas une saillie considérable, et que la rongeur est rarement très vive; nous n'avons jamais constaté de matière jaune. Cependant la plaque est malade et enflammée, car, comparée à celles qui conservent leur état normal, elle est saillante, rouge et molle : bien plus, l'inflammation peut aller jusqu'à produire des érosions et des ulcérations.

Nous avons déjà prévenu qu'il ne fallait pas toujours croire à une inflammation ulcéreuse sur la simple apparence. Mais il est certain qu'à la surface des plaques malades on trouve — rarement il est vrai — des dépressions qui résultent de la disparition d'une partie ou de

la totalité de la muqueuse : on s'en assure, après avoir effacé les plis aaturels par une section perpendiculaire qui fait voir Tamincissement progressif de la membrane, et enfm son absence. Les ulcérations sont [>etites, de 2 à 6 millimètres de diamètre, circulaires, régulières, à bords ninces, non décollés, à fond sous-muqueux.

Nous ne nous étendons pas davantage sur cette description, parce que 'inflammation commune des plaques est identique, intensité à part, ivec celle que Ton constate dans la fièvre typhoïde. L'aspect est le même, îl s'il existe des différences entre ces deux étals morbides, c'est ailleurs ]ae dans la lésion des plaques qu'il les faut chercher. Les principales M)nt, si l'on considère l'inflammation commune : l"" l'intensité moindre du processus ; 2* l'intégrité des ganglions mésentériques : ceux-ci, en effet, sont à l'état normal; deux ou trois à peine, près de la valvule, sont ronges, uu peu ramollis, légèrement augmentés de volume, ou œdématiés et infiltrés d'un peu de sérosité sanguinolente; 3<* la dissemblance complète des symptômes et des circonstances dans lesquelles se développe la maladie.

Le tableau que nous venons de tracer, quoique concernant la seconde enfance, a beaucoup de rapports avec celui que Friedleben et Flesch ont Tait de Tinflammation des plaques de Peyer dans le premier âge. Le désaccord le plus sensible consiste en ce que les plaques les plus inférieures sont généralement épargnées. Mais ce qui donne une tout autre portée à cette phlegmasie des follicules agminés dans la première enfance, c'est que les auteurs susdits l'envisagent comme une affection particulière, primitive et franchement inflammatoire.

3"* Gros intestin. — Dans l'intestin grêle, les follicules isolés tendent à s'élever au-dessus de la surface de la muqueuse; dans le gros intestin, m contraire, ils semblent s'enfoncer dans le tissu sous-muqueux par suite de l'intumescence de la muqueuse environnante.

Lorsque le follicule du gros intestin devient malade, son ouverture s'agrandit et apparaît comme un point gris ou noir, assez large pour qu'il soit très facile de faire entrer un stylet lin dans sa cavité, ce qui donne aux bords Tair d'être décollés dans une petite étendue. A cet état, le rollicule n'est pas enflammé : on ne voit ni rougeur, ni gonflement, ni perte de consistance; seulement la pression fait sourdre un mucus abondant, visqueux, transparent, plus souvent opaque, grifl&lre, altéré en un mot. Un peu plus tard, l'orifice s'agrandit davantage, s'entoure souvent Ton petit cercle rouge et s'ulcère; alors la muqueuse intestinale est torée d'une multitude de petites ulcérations superficielles de 2 à 4 milîmètres de diamètre, arrondies régulièrement, et dont les bords, rouges

OU pâles, ne sont nullement saillants à la surface de la muqueuse. En pressant les côtés de ces ulcérations, on en fait sortir du mucus troiilile, de petits caillots, et le plus souvent une gouttelette de pus bomog^; en y introduisant un stylet, on voit que l'intérieur des follicules eit agrandi, et souvent qu'ils sont plus profonds que d'habitude, et ptaètrent jusqu'au-dessous du tissu sous-muqueux. Si l'on vient, en effet, i enlever la muqueuse comme pour juger de sa consistance^ on trouve que ce tissu est criblé d'une infinité de très petites dépressions pâles os injectées, circulaires, et quelquefois d'ulcérations qui le traversent H arrivent jusqu'à la tunique musculaire.

La muqueuse qui environne ces petites ulcérations s*enflamme avec facilité ; aussi n'est-il pas rare de voir réunies sur le même individu te colites érytbémateuse et folliculeuse. Il arrive même que ces ulcérations s'étendent à la muqueuse qui les sépare, gagnent de proche en proche et, s'unissant entre elles, perdent leur régularité; elles finissent souyem alors par envahir la presque totalité de la muqueuse, et par simuler de vastes ulcérations serpigineuses. Mais on distingue toujours les im variétés par la trace des saillies ou des ulcérations folliculaires imprimées sur le tissu sous-muqueux, et qui là ne s'étendent jamais en ll^ geur, mais bien en profondeur.

Les altérations folliculeuses occupent assez souvent la totalité du gros intestin, depuis le cœcum jusqu'au rectum. En général, cependant, les follicules sont moins malades dans la partie supérieure que daûs l'info rieure, car l'S iliaque et le rectum conservent leur prédisposition « recevoir des lésions graves. Malgré cela, il existe dans cette distribution môme une différence entre les ulcérations folliculeuses et serpigineuses. Ces dernières sont presque toujours bornées à la partie inférieure, tandis que les premières s'en prennent le plus souvent à tout l'intestin, bien qu'elles soient plus sérieuses à sa partie inférieure. Lorsqu'elles sont ètcn* dues et profondes, on voit la phlegmasie s'emparer de toutes les tuni(f>^ intestinales, qui se font lourdes, denses, épaisses, difficiles à déchirer-

IV. Conclusions générales. — Rapports entre les lésions de l'esto*^ ET CELLES DE l'intestin. — Lcs différentes lésions que nous venons * décrire dans les divers départements du tube digestif peuvent se r^ contrer isolément dans chacun d'eux, ou se produire simultanément d^^ plusieurs; de là des rapports qu'il est utile de signaler.

Les lésions du gros intestin sont tellement fréquentes qu'il n'est j^ étonnant de les voir coïncider le plus souvent avec celles des autres paitS* de l'appareil digestif. Cependant il n'est pas rare que l'estomac seol affecté; les lésions qu'il offre alors sont très variées, et il n'en est

ai se montre isolée plus souvent qu'une autre. De môme, lorsque estomac souffre en même temps que Tintestin, les lésions sont assez >OYent indépendantes les unes des autres, et d'espèce très diverse. insi, on rencontre, suivant Toccurrence, des lésions englobant l'en- ^mble des voies digestives ou se limitant à leurs deux extrémités, de die façon que Testomac et le rectum soient seuls affectés.

Aucun rapport effectif ne relie donc, en général, les lésions de Tesomac à celles de l'intestin. Cependant il est bon nombre de circontances où les mêmes causes agissent sur plusieurs points à la fois; alors >n trouve :

!• Des gastro-duodénites : Tanatomie pathologique n'a que de peu Mquentes occasions de les démontrer;

S* Des gastro-entérites, des gastro-entérocolites, des gastro-colites, que Ton constate assez fréquemment, mais que l'autopsie ne nous a que rarement fait voir lorsqu'elles sont primitives;

9" Des ramollissements de diverses formes étendus à la totalité du tube digestif depuis le cardia jusqu'à l'anus. Si les cas de ce genre sont rares, ils n'en sont pas moins réels, et nous aurons occasion d'en citer ies exemples. Plus communément le ramollissement est partiel et affecte ine portion de l'estomac, et l'un ou l'autre intestin seulement. Rappeons, à ce propos, combien souvent le ramollissement n'est qu'une alté- "ation cadavérique.

n existe des rapports plus habituels, quoique non constants, entre les ésions du gros intestin et celles de l'intestin grêle. L'entérite isolée est ■are ; au contraire, elle coïncide aisément avec la colite ; par contre, la olite sans entérite est très fréquente.

Lorsque la colite et l'entérite sont réunies, il ne s'établit aucune parité 'ans leur intensité, à moins qu'elles ne soient catarrhales et légères. Mais, ègle générale, lorsque l'une est grave, l'autre est légère, et il est rare 6 voir les deux intestins attaqués à la fois d'une inflammation étendue ^ profonde; bien plus, nous nous sommes assurés que le plus grand oiabre des colites graves ne comportait aucune lésion de l'intestin grêle.

De même, les entérites et les colites folliculeuses ne coïncident guère île lorsqu'elles sont légères et, en général, lorsqu'elles sont sous la ^pendance des fièvres éruptives; hors de là, ces deux, maladies, analoïes par leur siège, semblent être différentes sous le double rapport des Ktres lésions qui coïncident avec elles, et de leur évolution anato- ^qae.

^^es ramollissements de toale sorte se rencontrent assez fréquemment

itansles

OU pâles, ne sont nullement saillants à la surface de la muqueuse. En pressant les côtés de ces ulcérations, on en fait sortir du mucus trouble, de petits caillots, et le plus souvent une gouttelette de pus homogène; en y introduisant un stylet, on voit que Tintérieur des follicules est agrandi, et souvent qu'ils sont plus profonds que d'habitude, et pénètrent jusqu'au-dessous du tissu sous-muqueux. Si Ton vient, en effet, i enlever la muqueuse comme pour juger de sa consistance» on trouve que ce tissu est criblé d'une infinité de très petites dépressions pâles oo injectées, circulaires, et quelquefois d'ulcérations qui le traversent et arrivent jusqu'à la tunique musculaire.

La muqueuse qui environne ces petites ulcérations s'enflamme avec facilité ; aussi n'est-il pas rare de voir réunies sur le même individu les colites érythémateuse et foUiculeuse. 11 arrive même que ces oIcératioDS s'étendent à la muqueuse qui les sépare, gagnent de proche en proche et, s'unissant entre elles, perdent leur régularité; elles finissent souvent alors par envahir la presque totalité de la muqueuse, et par simuler de vastes ulcérations serpigineuses. Mais on distingue toujours les dm variétés par la trace des saillies ou des ulcérations folliculaires imprimées sur le tissu sous-muqueux, et qui là ne s'étendent jamais en la^ geur, mais bien en profondeur.

Les altérations foUiculeuses occupent assez souvent la totalité du gros intestin, depuis le cœcum jusqu'au rectum. En général, cependant, les follicules sont moins malades dans la partie supérieure que dans l'inférieure, car l'S iliaque et le rectum conservent leur prédisposition à recevoir des lésions graves. Malgré cela, il existe dans cette distribution même une différence entre les ulcérations foUiculeuses et serpigineuses. Ces dernières sont presque toujours bornées à la partie inférieure, tandis que les premières s'en prennent le plus souvent à tout l'intestin, bien qu'elles soient plus sérieuses à sa partie inférieure. Lorsqu'elles sont étendues et profondes, on voit la phlegmasie s'emparer de toutes les tuniqœs intestinales, qui se font lourdes, denses, épaisses, difficiles à déchirer.

IV. CONCLLSIONS GÉNÉRALES. — RAPPORTS ENTRE LES LÉSIONS DE l'ESTOIAC

ET CELLES DE l'intestin. — Lcs différentes lésions que nous venons de décrire dans les divers départements du tube digestif peuvent se rencontrer isolément dans chacun d'eux, ou se produire simultanément dans plusieurs; de là des rapports qu'il est utile de signaler.

Les lésions du gros intestin sont tellement fréquentes qu'il n'est pis étonnant de les voir coïncider le plus souvent avec celles des autres parties de l'appareil digestif. Cependant il n'est pas rare que l'estomac seul soit affecté; les lésions qu'il offre alors sont très variées, et il n'en est aucune

lui se montre isolée plus souvent qu*une autre. De même, lorsque restomac souffre en même temps que Tintestin, les lésions sont assez M>OYent indépendantes les unes des autres, et d'espèce très diverse. AJnsi, on rencontre, suivant l'occurrence, des lésions englobant l'ensemble des voies digestives ou se limitant à leurs deux extrémités, de telle façon que l'estomac et le rectum soient seuls affectés.

Aucun rapport effectif ne relie donc, en général, les lésions de l'estomac à celles de l'intestin. Cependant il est bon nombre de circonstances où les mêmes causes agissent sur plusieurs points à la fois; alors on trouve :

1* Des gastro-duodénites : l'anatomie pathologique n'a que de peu fréquentes occasions de les démontrer;

2* Des gastro-entérites, des gastro-entérocolites, des gastro-colites, que Ton constate assez fréquemment, mais que Tautopsie ne nous a que rarement fait voir lorsqu'elles sont primitives ;

3^ Des ramollissements de diverses formes étendus à la totalité du tube digestif depuis le cardia jusqu'à l'anus. Si les cas de ce genre sont rares, ils n'en sont pas moins réels, et nous aurons occasion d'en citer des exemples. Plus communément le ramollissement est partiel et affecte une portion de l'estomac, et l'un ou l'autre intestin seulement. Rappelons, à ce propos, combien souvent le ramollissement n'est qu'une altération cadavérique.

n existe des rapports plus habituels, quoique non constants, entre les lésions du gros intestin et celles de l'intestin grêle. L'entérite isolée est rare ; au contraire, elle coïncide aisément avec la colite ; par contre, la colite sans entérite est très fréquente.

Lorsque la colite et l'entérite sont réunies, il ne s'établit aucune parité dans leur intensité, à moins qu'elles ne soient catarrhales et légères. Mais, règle générale, lorsque l'une est grave, l'autre est légère, et il est rare 'de voir les deux intestins attaqués à la fois d'une inflammation étendue et profonde; bien plus, nous nous sommes assurés que le plus grand nombre des colites graves ne comportait aucune lésion de l'intestin grêle.

De même, les entérites et les colites folliculeuses ne coïncident guère que lorsqu'elles sont légères et, en général, lorsqu'elles sont sous la dépendance des fièvres éruptives; hors de là, ces deux. maladies, analogues par leur siège, semblent être différentes sous le double rapport des antres lésions qui coïncident avec elles, et de leur évolution anatomique.

Les ramollissements de toute sorte se rencontrent assez fréquemment à la fois dans les deux intestins.

Cette connexité cependant n'est pas constante, et l'on trouve des ramollissements d'un intestin coïncidant avec rinflammation de Vanlre, et réciproquement; en sorte qu'il n'existe à parler vrai que des différences du plus au moins.

D'après les détails qui précèdent, on peut tenir pour certain que les lésions gastro-intestinales, si diverses sous le rapport du siège et de l'espèce anatomique, se mélangent de telle façon chez un même enfaot, lors même qu'elles ne correspondent qu'à une seule et même maladie, qu'il serait impossible et irrationnel de s'en servir pour caractériser ladite maladie. On arriverait, en effet, à des divisions tellement multipliées qu'on se mettrait évidemment en dehors des types naturels. L'étode que nous allons faire des symptômes confirmera ces idées, en démontrant l'impossibilité de reconnaître et de spécifier pendant la vie tooles ces altérations anatomiques.

Cependant, faisant abstraction de détails inutiles, et envisageant le sujet sous un point de vue plus général, jious pouvons tracer de grandes divisions qui ont une utilité pratique réelle.

1" Au point de vue du siège.

Il est des cas — rares, il est vrai — dans lesquels la presque totalité da tube digestif est malade, et alors il se peut faire que la même espèce de lésion existe sur tous les points affectés.

Un peu plus fréquemment, l'estomac est la partie principalement lésée; sur lui s'est porté tout l'effort du mal.

C'est par exception seulement que Tintestin grêle contient les lésions capitales.

Le gros intestin est, au contraire, de toutes les parties du tube digestif, celle qui est tout à la fois le plus fréquemment et le plus gravement atteinte.

i° Au point de vue de l'espèce anatomique, les résultats ne sont pas moins tranchés.

Bien souvent, surtout dans la première enfance, là où certains symp* tomes ont indiqué une maladie du tube gastro-intestinal, l'autopsie ne révèle aucune lésion des organes incriminés, pas même le plusittger désordre. La congestion a dominé dans ces cas et s'est -évanouie anrecla vie. Elle n'a eu pour effet que des troubles sécrétoires.

Ailleurs, c'est l'inflammation qui l'emporte, quel que soit d'ailleurs son point de départ ou son espèce.

Souvent aussi l'appareil folliculaire est principalement lésé, surtonl dans le gros intestin. Cette lésion, dont on a sans aucun doute exagéré la fréquence et l'importance, est le plus souvent subordonnée à laphlegmasic de la muqueuse, à titre de cause ou d'effet.

Enfin, dans des cas moins fréquents, le ramollissement gastro-intesinal prévaut par son étendue, sinon par son rôle palhogénique ou par on caractère primordial.

V. Dégénérescence graisseuse du foie. — Legendre, dans son inléresant Mémoire sur la diarrhée des enfants, après avoir reconnu, comme ions Tavions déjà fait, que la transformation graisseuse du foie est loin l'appartenir en propre à la tuberculose, établit comme un fait positif 'existence de cette lésion chez les enfants atteints de diarrhées opiniâres. II incline à penser que Tépuisement et l'affaiblissement de la conititation amenés par ces diarrhées, suffisent pour que le foie devienne pus en dehors de toute diathèse tuberculeuse. Enfin, de même que, )oiir lui, les désordres anatomiques sont simplement une conséquence le la diarrhée, de même c'est plutôt le flux diarrhéique que les lésions ntestinales qui détermine la lésion de la glande hépatique.

n est incontestable que Texcès de la sécrétion intestinale possède une nfloence puissante sur la production de Fétat gras du foie; tous les naïades qui nous ont offert cette lésion avaient eu la diarrhée (excepté le rares tuberculeux chez qui nous avons noté de la constipation) ; mais 1 faat admettre que la prolongation du dévoiement et Tépuisement de la x>nstitution ne sont pas des conditions indispensables; car, une fois sur joatre, nous constatons la dégénérescence graisseuse du foie chez des îBfants dont la diarrhée a duré de trois à douze jours, et a été constatée iprès l'administration de vomitifs ou de purgatifs, en Tabsence de tout symptôme intestinal antérieur. Dans les cas de celte nature, il faut idmeitre que la lésion du foie a pu se produire dans un espace de temps très court, et en dehors de l'influence du dépérissement que causent les iiarrhées prolongées, ou bien qu'elle préexistait à la diarrhée et en était par conséquent indépendante.

SYMPTÔMES

Nous avons reconnu qu'il est impossible de constituer des individualités morbides d'après les lésions gastro-intestinales. Le nombre de cellesâ, leur mélange, leur absence même en est la cause. La symptomatologie x>nfirme nos vues à cet égard. En effet, chaque espèce de lésion n'est pas u)rrélative à des symptômes déterminés ; on voit des accidents graves H aigus annoncer une lésion chronique ou modique, ou bien une lésion ligue et légère s'accompagner de phénomènes chroniques, ou graves, m suraigus. En un mot, le désaccord est fréquent entre la lésion oatérielle et le trouble fonctionnel. Nous nous bornerons donc à pré-

senter l'analyse des symptômes qui correspondent à Tensemble des lésions étudiées dans les pages qui précèdent. Si quelqu'un d*eux relèîe plus spécialement de certaines lésions anatomiques et peut servir à le$ accuser, nous le noterons. Mais leur valeur séméiologique intégrale ne sera déterminée que dans les chapitres ultérieurs où nous cbercheronsi spécifier cliniquement les maladies qui se manifestent anatomiqaement dans le tube gastro-intestinal.

!<" Tomlssement . — Symptôme fréquent, important, mais incoostant, le vomissement est loin d'avoir, chez les enfants, une signification aussi déterminée que chez l'adulte. Nous ne voulons pas parler id des régurgitations si communes dans la première enfance, qui sont le résultat de la réplétion exagérée de Testomac. Nous n'avons pas non plus en vue le vomissement réflexe annonçant la souffrance d'un orgaoe éloigné, ou Tinvasion d'une fièvre telle que la variole ou la ûhm typlioïde; nous nous occupons uniquement du vomissement symptomatique des maladies anatomiquement caractérisées par les lésions gastrointestinales que nous venons de décrire.

Ainsi entendu, il marque habituellement le début du mal, se renouvelle pendant un temps variable et cesse ensuite; beaucoup plus rarement, il signale la fm de la maladie.

D'ordinaire peu répété et peu fatigant, il est d'autres fois incessant. se prolonge avec une déplorable persistance, épuisant le jeune malade autant et plus par les efforts qu'il détermine que par Taboodance des matières rejetées.

L'enfant vomit ainsi tantôt les substances ingérées, tantôt des quantités considérables de sérosité à peine teintée de bile, plus rarement ce dernier liquide à peu près pur, souvent des mucosités glaireuses, transparentes, Uquides ou très collantes et rejetées avec effort. On voit rarement les matières vomies contenir du sang.

H est assez difticile d'estimer, d'une manière un peu positive, la valeur séméiologique des vomissements. Ils manquent dans bien des cas où l'estomac est malade ; ils ont lieu dans beaucoup d'autres où ce viscère est parfaitement sain. On a attribué les vomissements abondants, réitérés, opiniâtres, tantôt au ramollissement de l'estomac, tantôt à certaines indammations aiguës du gros intestin; ces deux opinions contraires, exagérées toutes deux, seront appréciées plus loin. Nous verrons aussi que, lors de l'administration inconsidérée des vomitifs, il se développe assez souvent une inflammation de festomac qui est annoncée par des vomissements bilieux plus ou moins abondants et répétés. En somme, nous croyons que, dans la première enfance, les vomisse-

tnents ont une valeur séméiologique moindre que dans la seconde; pendant cette dernière période, leur signification se rapproche plus de celle qu'ils ont dans Tàge adulte.

S*» Diarrhée. — La diarrfiée est aux lésions de l'intestin ce que l'expectoration est aux lésions du poumon ; et, de même que Tinspection de cette dernière donne quelquefois, à elle seule, une notion précise de la nature de la maladie thoracique, de même Tinspection des selles conjlilue l'un des meilleurs moyens de juger Tétat du tube digestif. Là, en effet, se trouvent la sérosité, le mucus, le pus, les fausses membranes élaborés par l'intestin, le sang et les gaz qui s'en exhalent, les Ediments non digérés, en somme, les résidus de cette vaste élaboration, résidus qui deviennent morbides lorsque l'élaboration elle-même cesse i*être normale.

Aussi, pour apprécier convenablement les évacuations alvines, est-il nécessaire non seulement de connaître leur fréquence et leur quantité, mais aussi la nature de chacune d'elles. En effet, elles varient considérablement aux diverses époques de la journée; celles du matin ne sont pas les mêmes que celles du soir ou de la nuit; celles du lendemain ne sont plus les mêmes que celles de la veille ; il faut donc les voir toutes, non pas mélangées, mais conservées séparément. Malheureusement les exigences le la science ne peuvent pas toujours être satisfaites, et Ton conçoit l'impossibilité de conserver toutes les selles d'un grand nombre d'enfants; en outre, les uns satisfont leurs besoins sans prévenir, les autres salissent leurs langes, et presque toujours les matières fécales et les urines sont confondues.

Nous avouons donc n'avoir pas pu recueillir sur la diarrhée tous les renseignements utiles; nous le confessons d'autant plus volontiers que — ï quelques exceptions près — nous n'avons prononcé sur la nature des celles qu'après les avoir examinées nous-mêmes. Par suite, si nous avons )btenu des résultats moins nombreux, au moins sont-ils plus certains.

Enfin, à la répugnance bien naturellement inhérente à une pareille Hude, se joint la difficulté de reconnaître la composition des selles à un îoup d'œil superficiel. Il n'est pas toujours aisé, en effet, de dire si les natières contiennent du mucus, du pus ou du sang; le microscope et .'analyse chimique peuvent seuls, en certaines conjonctures, éclaircir )éremptoirement la question.

Morbide ou provoquée, résultat d'une lésion de la muqueuse ou d'une lypersécrétion sans altération appréciable à la vue, cause puissante de lépérissement, la diarrhée est un des phénomènes les plus communs lans la pathologie de l'enfance. Toutes les formes d'entérite la produi-

sent. Cependant elle n'y est pas constante, et, dans quelques circonstances, elle manque complètement : cette dérogation s'observe, par ordre de fréquence, dans Tentérite folliculeuse et dans les entérites ou colites érythémateuses légères.

Dans ces faits particuliers, il peut arriver que les selles soient normales; rarement il y a constipation; mais, quoi qu'il en soit, ils sont * Texception; la règle est la diarrhée qui se montre très variable dans son intensité et dans sa nature. D'après l'ensemble de nos observations, noos avons calculé que la diarrhée manque environ une fois sur douze cas d'inflammation quelconque de l'intestin. Nous devons opposer à ce résultat, quitte à y revenir plus tard avec détails, le calcul inverse, c'est-à-dire que, sur douze enfants environ ayant une diarrhée plus on moins abondante et pouvant faire croire à une colite, il en est un dont le tube gastro-intestinal est dans un état parfait d'intégrité. Ces constatations sont curieuses et acquièrent quelque valeur, étant déduites de la comparaison d'un nombre important d'autopsies.

Mais, nous le répétons, — et les chiffres en font foi, — la diarrhée est la règle dans les lésions intestinales ; elle ne manque que dans des affections légères. Elle est constante lorsque la maladie est grave.

Début, — La diarrhée existe en général dès le principe; au moins est-elle, dans l'immense majorité des cas, le premier symptôme qui, avec le vomissement, appelle l'attention sur l'état des Voies digeslives. Le nombre relativement assez considérable de cas dans lesquels le tobe digestif est trouvé sain à l'autopsie ne prouve pas que la diarrhée précède les lésions; il fait présumer plutôt que celles-ci, superficielles et congestives, se sont dissipées au moment de la mort, ou bien que la diarrhée est d'ordre réflexe et purement sécrétoire. Nous verrons aussi la maladie débuter par des symptômes cérébraux et par de la constipation, ou bien encore par des douleurs abdominales ou tout autre symptôme. Ces cas, peu communs du reste, appartiennent tous à des inflammations aiguës à forme spéciale.

Marche. — Une fois qu'elle a commencé, la diarrhée est loin de suim toujours la môme marche. Ici, peu abondante d'abord, elle conserve ce même caractère et n'augmente que dans les derniers temps de la vie; là, elle est profuse dès le début, et reste telle pendant tout le cours de l'affection; ailleurs elle diminue pour s'accroître par intervalles; (|uel([uefois elle s'arrête pour quelque temps, est remplacée par des selles normales ou môme par de la constipation, puis repart avec une nouvelle vigueur. Dans la presque totalité des cas, la diarrhée devient très copieuse aux approches de la mort, c'est-à-dire de un à quatre et

cinq jours avant la terminaison fatale; quelquefois cependant nous Tavons vue disparaître vers la môme époque, bien que la lésion intestinale persistât. Mais nous remarquerons que cet enrayement de la diarrhée, la veille ou Favant-veille de la mort, est plus fréquent quand ce symptôme n'est que l'expression d'une lésion intestinale superficielle. La lésion, dans ce cas, aurait-elle disparu avec la diarrhée? Nous ne le croyons pas. Effectivement, cette suppression de la diarrhée n'est toujours qu'une exception, et, de plus, il n'est pas étonnant que, peu de jours avant la mort, il survienne, dans Tun ou l'autre cas, un profond affaissement général, ou une exaspération rapide de quelque autre maladie locale, dont le résultat soit l'arrêt de l'hypersécrétion.

La marche de la diarrhée est assez rarement un indice suffisamment sûr pour déterminer le genre d'altération du tube digestif; cependant on peut dire, d'Une manière générale, que les diarrhées intermittentes et interrompues par des intervalles pendant lesquels les selles restent normales, voire môme absentes, s'observent dans la diarrhée d'ordre réflexe ou fonctionnel, dans quelques cas de colite grave ulcéreuse ou pseudomembraneuse^ et aussi dans bon nombre de colites- légères. Ces dernières, dont l'attribut anatomique est évidemment une lésion aiguë et peu ancienne, mais sujette à répétition, succèdent parfois à une diarrhée prolongée et fonctionnelle, sine materia.

Au contraire, les diarrhées violentes et continues sont presque immanquables dans les affections graves et aiguës de l'intestin.

Abondance et fréqmnce des selles. — L'abondance et la fréquence des selles varient énormément. Quelquefois, en effet, elles sont très copieuses et se répètent un petit nombre de fois dans les vingt-quatre heures : deux, trois, quatre, ou à peine plus. D'habitude, alors, la diarrhée indique une maladie ancienne et apyrétique : peut-être faut-il attribuer la grande quantité des matières à l'excès de nourriture que les parents ne cessent de donner, parce que la maladie leur parait peu grave et qu'il n'y a pas d'anorexie.

D'autres fois, les selles modiques et très fréquentes se reproduisent jusqu'à dix, quinze ou vingt fois et plus dans les vingt-quatre heures; quelquefois même, il y a des épreintes, du ténesme : l'enfant demande le bassin et n'amène rien ou quelques gouttes de matières liquides. Cette forme de selles caractérise en général les colites ulcéreuses suraigaës, et notamment les dysenteries.

Il ne faut pas oubher, cependant, que ces observations toutes générales ne sont nullement absolues; car nous avons vu des selles peu nombreuses et profuses être le symptôme de lésions graves et aiguës

BARTBBZ ET SANNÉ. — 3« édit. II. — 22

de rintestin, et, d'autre part, mais bien plus rarement, la diarrhée dysentérique accompagner des colites érythémateuses légères.

Selles volontaires ou involontaires. — Les selles sont en général volontaires, c'est-à-dire que les enfants, à moins qu'ils ne soient trop jeunes, demandent le bassin. Dans les maladies graves, lorsque Fenfant est débilité, il perd cette habitude, et laisse aller les matières dans son lit. Cette circonstance est fâcheuse et indique en général un danger pressant chti les enfants habitués à la propreté.

Aspect. — La consistance des matières est très inconstante : elle passe par tous les degrés qui conduisent de la demi-solidité à la liquidité la plus complète. La couleur et Yodeur varient considérablement; et ces trois caractères, joints à la présence ou à l'absence de bulles gazeuses^ modifient Taspect des selles, non seulement dans le cours de la maladie, mais aussi dans la même journée.

La diarrhée est quelquefois formée de matières très liquides, comme séreuses, à peme teintées et qui s'infiltrent presque tout entières dans les linges sans laisser de résidu à la surface de ceux-ci. Les selles de cette nature viennent de l'intestin grêle. Celles qui sont purement séreuses sont assez rares, et le plus souvent elles contiennent des flocons muqueux ou biheux ; elles caractérisent une des plus graves maladies de la première enfance, Ventérite cholériforme.

Les fèces, en raison de la polycholie qui est très fréquente, présentent plus souvent l'aspect d'une bouillie homogène, dont la couleur oscille du brun foncé au jaune le plus clair; d'autres fois c'est une bouiliie grumeleuse semblable à des œufs brouillés; souvent des gaz y sont abondamment combinés sous forme de petites bulles nombreuses, de manière à former une bouillie écumeuse. Au contact de l'air, le jaune passe rapidement au vert. Ailleurs ce sont des morceaux d'aliinent< demi digérés, ou même intacts (lientérie)^ et, chez les plus jeunes sortout, des caillots de caséum, ou un mucus gris clair semi-Uquidè, ou bien encore des flocons vert pomme, gluants et plus ou moins nombreux. Les selles peuvent être semi-molles, homogènes, verdâtres et semblables à des herbes cuites. D'autres fois on trouve, distinctes ou mêlées aux matières, des stries sanglantes, sinueuses, plus ou moins larges, d'un rouge brun ou vif et rutilant, ou sanieuses. Ces variétés se succèdent chei le même malade à différentes époques de la maladie ou du même jour, ce qui fait qu'on en peut rarement tirer des notions exactes sur la nature de l'affection intestinale. Toutefois les flocons verts que l'on rencontre dans les selles des enfants, surtout chez les plus petits, sont en général d'un mauvais augure lorsqu'ils sont abondants et qu'ils surviennent à une

L époqm avancée de la maladie, il est bii'n entt^ndu toutefois qu'il ne faut

t confondre cette coloration verte avec la même couleur produite par

l^dministralion du calomel. lorsque la sécrétion biliaire est suspendue,

1 selles sont décolorées, graisseu^ies, et semblables à du mastic ou k

■ la lerre glaise délayée dans de l'eau sale. La réaction des selles peut

« neutre, mais elles olTrenl souvent une acidité 1res marquée.

t Ces dillérencei! dans l'aspect des garde-robes dépendent du mélange

I cUtcts degrés des substances qui parcourent le tube digestif, de l'éla-

ntîoD plus ou moins complète qu'elles y ont subie, des fermentations

— acétique, butyrique — qui s'y sont opérées. Ce sont les

ments, les matières acides, les sécrétions muqueuse, séreuse, bilieuse,

créatique, l'épithélium. le pus, le sang, les fausses membranes, les

^3iz. Par leurs proportions, leur absence ou leur excès, elles donnent

^*.w\ selles leur signification. Il serait sans doute utile de connaître avec

^arécision lu prédominance et les altérations de cbacune de ces matières.

' I, celte notion n'étant pas toujours facile à obtenir, nous pensons que

I distinction réellement pratique, surtout chez les jeunes enfants, est

KHe qui sépare les évacuations on Uentifriques, séreuses, muqueuses,

tides, nanumnolmtes.

' Les sflllfn lientérigues dans lesquelles les aliments existent sans avoir S Iransfonnés indiquent que le travail de ta digestion est interrompu a ÏDCompIel, par le fait des ingesia, ou par le fait d'anomalies dans les lècrétions des sucs gastrique, biliaire, pancréatique.

liOB selles séreuses dénotent d'ordinaire une excessive suractivité sécrétrire des glandes en tube de l'intestin ou la transsudation du sérum h »vera les vaisseaux, l'arrêt de la sécrétion biliaire, et l'existence ou Imminence d'une affection souvent mortelle, quand elles sont profuses, rtont dans le premier Age; elles nous paraissent survenir sous l'in- SBce directe ries troubles rie l'innervation du grand sympathique. tsselles mittfufuses eties selles acides indiquent une perturbation moins rofonde de l'économie, et acceptent un pronostic moins grave. Les prehïères souvent sont purement calarrhales. Les secondes sont le résultat i fermentations vicieuses qui tiennent à la qualité des ingesta et ans Itérations des sucs digestifs.

Les sellfs sanguinolentes, qu'il faut distinguer des hémorrhagies inteslales (voy. HÉjfORRiiAfiiKs iNTESTisALEs), dônonceut le plus souvent l'exîs-

e des ulcérations folliculaires du gros intestin. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer font sentir toute l'iraporî que mérite l'étude de la diarrhée comme source du diagnostic des Aies intestinales; son iniluence sur l'état général de l'enfant n'est

pas indigne d'intérêt. Que cette diarrhée soit le produit d'une hypersécrétion de la muqueuse ou du foie, ou bien qu'elle soit la conséquence d'une lésion matérielle appréciable, elle n'en cause pas moins de nombreuses et abondantes déperditions ; et si nous ajoutons que l'estomac et l'intestin grêle souvent malades s'acquittent mal de la peptonisation des aliments, on comprendra facilement la détérioration profonde que peut amener un pareil état quand il se prolonge. On ne sera pas étonné non plus de voir les enfants devenir débiles, cachectiques, perdre leurs couleurs, leur embonpoint, et prendre de la propension aux infiltrations séreuses, aux congestions hypostatiques et aux maladies inflammatoires à forme asthénique, etc. ; c'est en effet ce qui arrive, comme nous le dirons bientôt.

Dans les cas comme ci-dessus, la diarrhée correspond généralement à une maladie chronique qui peut persister un long espace de temps. Dans d'autres, au contraire, où elle est abondante et fréquente, elle procède d'une affection suraiguë qui emporte l'enfant en peu de jours.

Terminons cette longue enquête sur la diarrhée par une observation qui, pour n'être pas de haute portée, n'est pas cependant sans quelque intérêt, c'est que les matières fécales mêlées avec les urines ne doivent pas rester en contact avec la peau des enfants, surtout chez les plus jeunes. Leur effet habituel sur cette mince enveloppe qui recouvre des saillies osseuses, est de la rougir, de l'enflammer, et d'y produire des érythèmes, des eczémas permanents, ou même des ulcérations.

3"" Examen de rabdomen. — Les symptômes fournis par ce mode d'exploration sont les plus utiles après ceux que donne l'inspection des selles. On ne doit cependant pas leur accorder trop d'importance, car ils sont souvent négatifs.

L'abdomen est fréquemment assez volumineux, et l'on sait déjà que celte disposition est tout à fait normale chez les très jeunes enfants, en raison de la petitesse du bassin, et de l'étranglement de la base du thorax au niveau du diaphragme. L'augmentation de volume est donc médiocrement facile à constater à cet dge, et se manifeste mieux à une période plus avancée de la vie. Elle est souvent, mais non constamment, le résultat des affections de rinteslin ou de l'estomac; rarement considérable, elle n'échoit guère plus communément à certaines fonnes qu'à d'autres; toutefois elle est peut-être plus habituelle dans les formes aiguës. Cette remarque est surtout juste, lorsque l'augmentation de volume s'accompagne de tension et de ballonnement.

Malgré cela, il ne faudrait pas croire que ces phénomènes soient constants dans les formes aiguës : il est des entéro-coliles très aiguës, cl

•même graves, dans lesquelles on ne trouve aucune tension de l'abdomen, tandis qu'il existe un bon nombre d'entéro-colites chroniques et d'ectasies gastriques où elle s'accuse nettement.

D'autre part, il est très fréquent que l'abdomen faiblement ou largement développé, mais en même temps très flasque et très mou, se laisse déprimer avec facilité ; souvent alors on prend dans la main les intestins comme on ferait d'un paquet mou et pâteux; en somme, il n'y a aucune résistance des organes non plus que de la paroi abdominale. D'autres fois, celte dernière est si mince et si peu contractile qu'elle s'applique exactement sur les circonvolutions intestinales, et se moule sur elles : alors les anses de l'intestin se dessinent à l'extérieur, et laissent facilement suivre leurs mouvements et leurs ondulations. Enfin, il arrive encore que la peau seule, flasque et molle, a perdu son élasticité ; en sorte que si on la pince, elle forme, comme dans la période algide du choléra, des plis persistants.

Ces divers aspects de la paroi abdominale sont habituels dans toutes les formes chroniques et cachectiques des maladies gastro-intestinales. Cependant nous ne voulons pas affirmer qu'ils indiquent toujours une lésion matérielle. Résultat de la débilité générale plutôt que de l'affection locale, ils se font voir dans tous les cas de détérioration chronique, qu'il y ait ou non maladie gastro-intestinale.

Dans quelques circonstances très rares, l'abdomen, au lieu d'être volumineux et ballonné, est aplati, rétracté même; mais le plus ordinairement il faut rapporter cet état à une maladie encéphalique dont Tinfluence est assez grande pour empêcher le développement de l'abdomen familier aux maladies de cette cavité.

4'' Garg^oalllement. — Ce phénomène, si fréquent dans la fièvre typhoïde, et dû à la production simultanée de gaz et de liquides, est rare dans les maladies qui nous occupent. Nous ne croyons pas cependant que sa présence ou son absence puisse être un moyen de distingifer entre elles les diverses maladies du tube gastro-intestinal.

6** Douleur. — Il est toujours important de rechercher l'existence de la douleur; son emplacement et son intensité indiquent quelquefois le siège de la maladie. En effet, dans les affections gastro-intestinales aiguës, surtout dans les plus violentes, mais non dans toutes, l'enfant témoigne de la douleur lorsqu'on presse la paroi abdominale, soit vers Tombilic, soit Vers Tune ou l'autre fosse iliaque, rarement vers l'épigastre ; mais, dans ce dernier cas, la souffrance doit rappeler une maladie de l'estomac plutôt que de toute autre partie du tube digestif. Ailleurs elle est presque générale. Ordinairement elle paraît peu vive, et ce caractère la distingue de

celle de la péritonite. Toutefois nous avons vu quelques enfants affectés, d'enléro-colite simple, avoir ou simuler une telle sensibilité de Tabdomen que le moindre attouchement leur faisait jeter les hauts cris.

L'endolorissement de l'abdomen indique donc une inflammation aigaê des voies digestives, ou des accidents aigus entés sur une inflammation chronique ; c'est là le cas le plus ordinaire, surtout si la maladie est primitive; il arrive cependant qu'une inflammation simplement chronique détermine de la douleur. Nous avons aussi noté ce symptôme dans plusieurs cas de ramollissement, et même dans les diarrhées sans aucune lésion intestinale. En tout cas, la douleur est un phénomène extrêmement fugace; elle se développe tantôt dès le début de la maladie^ tantôt pendant son cours, ou même seulement durant ses derniers jours ; elle parait et disparait avec facihté, et n'a rien de fixe dans sa durée non plus que dans son existence.

G"* Dé¥eloppeineiit du foie et de la rate. — Dans quelques ca> rares, le foie et la rate se développent à peu près comme dans la fièTre typhoïde. Ce phénomène se rencontre surtout dans les formes aiguës, et aussi dans les formes chroniques lorsque le foie a subi la dégénérescence graisseuse.

7" La langue est assez souvent à l'état normal, assez fréquemment aussi saburrale, très rarement sèche, quelquefois rouge sur les bords et à la pointe, dans les affections aiguës; elle participe communément, dans les affections chroniques, à la décoloration générale de l'individu, et devient pûle.

8" Uappétlt et la soif présentent ici les mêmes caractères que dans la plupart des maladies fébriles ou chroniques de l'enfance. L'appétit perdu et la soif exagérée dans la première forme restent tous deux à l'état normal dans la seconde, ou ne sont modifiés que vers la terminaisou de la maladie. L'accroissement extrême de la soif est caractéristique dans certaines formes graves chez les plus jeunes enfants. Il faut remarquer toutefois que les lésions intestinales entraînent rarement cette soif inextinguible que l'on note dans quelques cas de maladie de l'estomac.

9" Il est facile de concevoir que les mêmes considérations s'appliqaent à peu près à la lièvre, dans les différentes formes d'entérite.

Ainsi, dans celles qui sont aiguës et primitives, on constate quelquefois une fièvre intense, durant tout le temps de la maladie, et caractérisée par une chaleur vive avec accélération du pouls. Toutefois nous devons dire que ce cas est assez rare, et ((ue souvent la maladie, fébrile au début, perd bientôt ce caractère, même sans prendre l'apparence chronique. Cette dernière forme ne s'accompagne d'aucune réaction fébrile, ou

GÉNÉRALITÉS SUR LES AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES 3i3

donne seulement lieu à une légère accélération du pouls avec redoublement vespéral ; mais il n'y a pas de chaleur ; souvent môme on peut constater un refroidissement réel des extrémités.

Ces allures de la fièvre se modifient lorsqu'il survient, au milieu de l'affection quelque peu aiguë, ou chronique, une complication fébrile; mais la maladie première, de son côté, infiue considérablement sur la maladie secondaire, à tel point que celle-ci ne provoque pas uqe réaction aussi vive que si elle surgissait dans Tétat de santé. Ces modifications ont été ou seront du reste suffisamment indiquées dans d'autres parties de cet ouvrage. (Voyez Pnelmoisie, Fièvres éruptives, etc.)

Ces remarques sur la fièvre démontrent que les lésions matérielles ou fonctionnelles du tube gastro-intestinal excitent moins habituellement que celles des voies respiratoires une réaction fébrile. Nous prendrons aussi occasion de faire voir que Tappareil fébrile, souvent remarquable par ses rémittences ou ses intermittences, et rappelant celui qui escorte certains catarrhes pulmonaires, ne doit pas toujours être considéré comme une simple réaction contre une lésion locale fonctionnelle ou matérielle, mais bien comme un symptôme analogue au mouvement fébrile des pyrexies et dont la cause doit être cherchée dans un état morbide général. Cette fièvre augmente le soir et présente souvent dès le début une assez grande intensité. Le thermomètre peut monter à 39**,7 ; il reste à ce niveau pendant quelques jours, puis il redescend graduellement vers la normale.

10*' Le fades est diversement modifié suivant que la maladie est aiguë ou chronique; cependant un caractère qui est commun aux deux formes, quoique non constant, c'est Texagéralion du trait naso-labial, ou la traction des traits vers la partie inférieure du visage. Il ne faut pas attacher une trop grande valeur à ce signe, que l'on retrouve dans plusieurs autres maladies qui ne siègent pas dans l'abdomen. L'altération profonde des traits, Texcavation des yeux, le faciès hippocratique et Tamaigrissement rapide, existent dans certaines formes graves qui se manifestent pendant la première enfance principalement.

11* Peau et sueurs. — Lorsque la maladie a duré un certain temps, la teinte générale de la peau prend un aspect particulier. Chez les uns, elle devient jaunâtre, terreuse, en même temps qu'elle perd sa souplesse; — cela ressortit davantage aux infiammations chroniques sans leur être particulier. Chez d'autres, la peau s'amincit, pâlit, devient demi- transparente et d'un blanc bleuâtre; — celte apparence est plus commune aussi, sans être constante, dans les formes chroniques. Dans les deux cas la peau est ordinairement sèche.

iS"" Phénomènes nerTeax. — Sans être très fréquents, les phénomènes nerveux jouent cependant un rôle important dans certaines maladies gastro-intestinales. Ils impriment à ces affections un cachet spécial, et, en modifiant profondément leur physionomie habituelle, ils attirent exclusivement Tattention du médecin du côté de l'appareil de Tinnervation. Tantôt domine la forme convulsive, tantôt la forme comateuse. Autre part, c'est une adynamie profonde caractérisée par Tensemble des symptômes auxquels on a donné le nom d'état typhoïde; ailleurs enfin éclate une altération de la santé générale, aussi subite qu'excessive^ que n'expliquent pas toujours des pertes considérables et rapides, qui rappelle le choléra, et dont une perturbation profonde du système nerveux ganglionnaire peut seule rendre un compte satisfaisant.

Résumé. — Tous ces symptômes que nous décrivons isolément sont loin d'exister réunis chez tous les malades. Ils se combinent de diverses manières pour former des groupes symptomatiques très différents qui se rapportent rarement à des lésions anatomiques déterminées. Nous insisterons bientôt sur ces rapports ; mais, sans en tenir compte quant à présent, nous allons résumer rapidement les formes symptomatiques, comme nous avons résumé déjà les formes anatomiques.

Les unes sont aiguës, les autres sont chroniques : les premières se font remarquer par leur plus grande fréquence, surtout en dehors des hôpitaux.

Les formes aiguës comportent les variétés les plus diverses. Dans les unes, les symptômes gasiro-intestinaux dominent, et indiquent de prime abord la souffrance des organes abdominaux. Tantôt c'est l'estomac qui attire principalement l'attention par des symptômes légers ou graves; tantôt, au contraire, c'est le tube intestinal, et alors, ou bien la diarrhée simple constitue le phénomène dominant, ou bien il faut compter avec les symptômes de la dysenterie. Dans ces cas, la fièvre est nulle ou peu intense; habituellement elle revél le type rémittent oo même intermittent : nous ne l'avons pas vue prendre les caractères de celle qui accompagne les maladies inflammatoires franches.

Dans d'autres formes aiguës, c'est en dehors du tube digestif que se manifestent les principaux symptômes, qui accusent alors la souffrance de toute l'économie, ou celle d'un autre appareil que le tube digestif. Ainsi quelquefois la maladie simule la fièvre typhoïde ; dans certains cas die se traduit par des phénomènes cholériques; dans d'autres, enfin, par des accidents cérébraux graves méningitiques ou convulsifs.

Les formes chroniques sont presque uniquement caractérisées par des symptômes abdominaux et par le dépérissement graduel qui accompagne la plupart des maladies de long cours.

GÉNÉRALITÉS SUR LES AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES 3i5

Il est certains cas dans lesquels le siège de la lésion modifie Taspect de la maladie et attire forcément l'attention . Ainsi, d'une manière générale, les maladies de Testomac sont assez distinctes de celles de Tintestin. Quelquefois, il semblerait que le fait de siéger à la fin de Tintestin grêle, au commencement ou à la fin du gros intestin donnât au mal une physionomie particulière. La lésion anatomique doit être recherchée avec soin ; de sa notion peuvent résulter des indications précieuses au point de vue du pronostic et de la thérapeutique.

ÉTIOLOCIE

Uétade des causes est difficile à faire. Le nombre de celles qui occasionnent des troubles dans les fonctions gastro-intestinales est considérable; leur influence n*est pas isolée ni distincte. Presque toujours plusieurs d'entre elles s'unissent pour produire un effet complexe, d*où suit qu'il est souvent difficile de se rendre un compte exact du mode d'action propre à chacune.

Cause» prédisposantes. — 1*" âge. — Pour commencer par Tâge, il est bien certain que plusieurs maladies gastro-intestinales sont beaucoup plus communes à certaines périodes de l'enfance qu'à d'autres : les hypersécrétions muqueuses et acides, les lésions chroniques du gros intestin, les formes primitives, l'entérite cholériforrae, se développent plus particulièrement dans le premier âge. Au contraire, dans la seconde enfance, on observe plus fréquemment les inflammations aiguës, les formes secondaires, la dysenterie, etc. Or, l'influence de l'âge ne se tire pas seulement de l'état des forces, des changements survenus dans la constitution, de ces alternatives de développement rapide et de repos qui marquent les différentes périodes de l'enfance, mais encore de toutes les circonstances hygiéniques sur lesquelles l'âge exerce une action prépondérante, savoir : les modifications apportées dans la nourriture, dans les vêtements, dans les habitudes et le genre de vie. Ces conditions hygiéniques étant les causes déterminantes des maladies gastro-intestinales, il est permis de croire que l'âge modifie la forme de ces maladies plutôt qu'il ne leur donne naissance. Quelle que soit d'ailleurs la mesure de cette influence, il est certain que les maladies gastro-intestinales de la première enfance diffèrent considérablement de celles qu'on observe à partir de la fin de la première dentition. Nous résumons ainsi ces différences :

L Les affections gastro-intestinales sont, dans la première enfance, beaucoup plus souvent primitives que secondaires;

n. Plus les enfants sont jeunes : !<> plus la disproportion devient grai^<^

entre la gravité des symptômes et retendue de la lésion ; 2* moins est facile la distinction des maladies de l'estomac d'avec celles de rintestin; 3"" moins constante aussi est la corrélation qui unit les formes anatomiques et symptomatiques; 4® plus fréquente est Tintervenlion des symptômes cérébraux.

2» Sexe. — Les considérations précédentes sont, à peu de chose près, appliquables aux deux sexes; à Tâge qui nous occupe, rinflnence sexuelle est bien moindre qu'aux autres époques de la vie. Il est certain cependant que plusieurs affections du tube gastro-intestinal — les formes chroniques, par exemple — sont plus communes chez les filles; mais nous verrons aussi que, dans cette appréciation, il faut fah*e entrer en ligne de compte l'âge et la constitution.

3° Tempérament et constitution. — Ces deux éléments ont, en effet, une part assez active sinon dans la production des maladies gastro-intestinales, au moins dans la détermination de leurs formes. Ainsi les formes aiguës, actives, se développent de préférence chez les enfants robustes. tandis que les formes chroniques et cachectiques sont plus fréquentes chez les enfants débiles.

4° Hérédité. — Cependant si nous envisageons les prédispositions constitutionnelles à un autre point de vue, et si nous les rapprochons des prédispositions liéréditaires, il nous paraît problable qu'elles exercent une action réelle sur la nature aussi bien que sur la forme des maladies gastro-intestinales. Ainsi, de môme que nous avons vu les affections calarrhales pulmonaires reconnaître pour cause un penchant constitutionnel héréditaire, de même nous verrons certains catarrhes du tube digeslif accepter une étiologie pareille. 11 n'est pas rare que des enfants enclins de l)ar leurs ascendants aux affections catarrhales, soient pris, sans caose connue, ou sous le coup des variations atmosphériques ou des épidémies, d'un catarrlie tantôt pulmonaire, tantôt gastro-intestinal. On comprend, du reste, combien il est difficile d'apprécier d'une manière suffisamment exacte la portée réelle et la fréquence de ces causes morbides.

5** Saisons. Constitution médicale. Épidémies. — La même remarque s'applique à l'influence saisonnière. Il nous paraît hors de doute que te mahidies dont nous nous occupons sont plus fréquentes en été et en automne qu'en hiver et au printemps, époques où dominent les maladie^ broncho-pulmonaires. Ces conditions météorologiques aidant, les organedigestifs se prennent de maladies tantôt primitives, tantôt secondaire^* mais le plus habituellement aiguës. Les formes chroniques reconnaisse^^ d'autres causes.

6» Maladies antériei res. — Enfin les maladies gastro-intestinales pet^'

GfMaMirtS SDR LES ArFECTIO\S GASTRO-INTESTINALES 347 \m l'tre necondaires. C'est an poial sur lequel nous devons insister luul Âpéciatement, parce qae l'une des canses ilont on ait le plus souvent ieqnslator l'action, est la préexistence de certaines maladies qui, plus que J'aulreï, préparent le terrain aux alTeetLons des voies digesUves : telles MOI la ^èrrt typhoïde et les fiètret ^ntpliees, nolaminenl la rougeole, ïfrfiipèle. la dipMhirie, Yurémie, les gangrènes. Plus fréquentes dans Is seconde enfance que dans la première, ces maladies gastro-inteslinaies revi^tenl de préférence h forme ait^uë. D'autres sm'vent liaUluollenL-nt une marche clirouique, et dépendent de maladies cuchecliques, surluiil lie la tuberculose, des maladies du foie, du cww, du cerveau, de \i\ moHte, du rachi», dp la parnlgsie diphthéri'juf, etc.

Cansc» dét«rmlnnn<e«. — Beaucoup d'enirc elles portent leui' eflort sur li: syslcme vaso-moteur de l'inlesliii nu'elles paralysent par «ie réflexe. D'autres procèdenl par irritation directe de la muqueuse. I, Parmi les canscit d'ordre réflexe, nous citerons les suivantes : I' I)lp|{EsslOt^ i)U nioiD. — S'il est a peu près prouvé que l'influence jimlongée des saisons chaudes a pour résultat d'aclieminer aux maladies ^i-s du tube digestif, ou même de les produire, il est aussi certain l'impression du froid peut aflecter les mêmes organes de manière 1 augmenter momentanément les sécrétions naturelles. Que le jeune dont la caloriticalion est si fadlemenl incompléle, soit trop légèlenl velu, ou qu'il soil exposé à un refroidissi^mt'nt accidentel — aux mbres inférieurs surtout, — il en peut résulter une diarrhée plus ou Ins abondante. Le froid engendre rarement une maladie de longue leine; l'indisposition qu'il occasionne est le résultat ordinairement iger dune sécrétion exagérée produite par action réllexe et lijpée iatcnse.

NoDS en dirons autant des causes morales, dont le contre-coup sur tube digestif avait été signalé déjà par Rosen, et, en particulier, de la r et de la douleur.

f finuLURES i':terdiies, larges DBnMATOSES. — Elles agissent, et par la llear ({U'elles excitent, et par la suppression des fonctions de la peau tl i'âltemancc avec celtes de TintesUn est un fait bien connu. I* DB!<rTmoK. — Les causes qui précédent sont communes à tous les s de la vie, quoique prépondérantes dans l'enfance; mais il en est I qoi est spéciale aux enfanis : nous voulons parler de la dentition. a dentition a été pendant longtemps considérée comme ta principale se des maladies do celte période de l'enfance qui s'étend de six mois ïDX ans, et surtout de celles du tube digestif. Si cette opinion a élé gérée, elle est cependant vraie sous beaucoup de rapports.

Il est démontré — et tous ceux qui ont étudié les maladies des enfants sont unanimes sur ce point — qu'à Tépoque de la dentition il survient très fréquemment des accidents gastro-intestinaux. Bien plus, leur persistance pourrait, a-l-on dit, déterminer ces maladies chroniques dontnn dépérissement profond et la mort même sont la conséquence trop fréquente. Il ne faut pas, croyons-nous, s'exagérer l'influence effective de la dentition; mais, ce qu'on ne saurait contester, c'est la ponctualité avec laquelle, dans certains cas, les troubles gastro-intestinaux accompagnent l'éruption de chaque dent.

 tout prendre, il nous parait évident que la dentition occasionne presque exclusivement des accidents aigus ordinairement légers et de courte durée. Si on les voit bien souvent persister et servir de point de départ à ces formes chroniques qui mettent les malades en si grand danger, il faut moins en accuser la dentition que le mauvais régime auquel on soumet les enfants, et que ce déplorable préjugé de tant de gens qui croient la diarrhée de la dentition nécessaire pour modérer la fluxion des gencives et les accidents généraux. Nous disons « déplorable », parce que ridée fausse qu'il exprime (voy. Dentition), encourage à respecter trop longtemps des accidents, utiles, nous le voulons bien, s'ils sont modérés et courts, mais essentiellement funestes du moment qu'ils s'enracinent

II. Parmi les causes qui opèrent par irritation directe de la mnqnenee, nous mentionnerons celles que voici :

1° Alimentation. — Insuffisante ou vicieuse, il faut la tenir pour l'une (les causes les plus habituelles des maladies gastro-intestinales dans le jeune âge. Ce n'est guère que dans la première année de la vie qu'il se rencontre des exemples de mort par inanition, mais dans les classes inférieures ils sont bien plus nombreux qu'on ne le pense.

A l'époque de l'allaitement, bien des circonstances fâcheuses et sonvent inappréciables déterminent le vomissement et la diarrhée. Il peut arriver que le lait de la nourrice, lors même qu'il parait très pur, ne convienne pas à l'enfant. D'autres fois il est trop rare ou trop panvre ou au contraire trop riche, ou bien il est vicié par les émotions morales. par la mauvaise hygiène ou par la constitution trop nerveuse de to nourrice. L'examen du lait ne peut pas toujours, dans ces cas, expliquer les accidents; mais les effets souvent décisifs du changement de nourrice montrent clairement ce qu'il en est. D'autre part, si le lait de teai^ peut, dans certaines circonstances, être mal digéré, le lait de vache YtS^ bien plus souvent encore; aussi voit-on les troubles digestifs beaoeoUP plus fréquemment chez les enfants élevés au biberon. Nous en imO^ autant de ceux dont on frelate l'allaitement par l'addition de fécol^^

mal cuites et de bouillies épaisses que leur estomac délicat ne saurait digérer, et de ceux que Ton a laissés participer prématurément à la nourriture de la famille, ou dont on a satisfait tous les caprices, si dangereux fussent-ils.

Enfin, ce n'est pas chose de peu d'importance que le sevrage et le passage d'une nourriture aussi douce que le lait à une autre plus substantielle. Bon nombre d'enfants sont pris de diarrhée au moment que les parents les retirent de nourrice, et alors plusieurs causes déterminent cet accident. Il nous semble hors de doute que la subite interruption de l'allaitement, et son remplacement par une nourriture plus forte que ses voies digestives sont inhabiles à assimiler, le renversement soudain des habitudes, le changement de milieu, le séjour pendant des journées entières à la maison, au lieu du plein air largement respiré à la campagne, forment la réunion des conditions les plus défavorables à Tentretien de la santé, et notamment au bon état des voies digestives. Que par un hasard malheureux ces causes soient mises en œuvre pendant le trayail de dentition, il sera presque impossible que Tenfant échappe à une maladie gastro-intestinale. Or, comme, dans l'espèce, cette maladie se produit lentement, parce qu'elle est le résultat de causes qui agissent elles-mêmes avec lenteur, on n'y porte pas, dès l'abord, l'attention ni le remède convenables; et ainsi s'établissent bon nombre de ces formes chroniques si souvent mortelles.

2* Ingestion de substances irritantes ou puthu)es. — A côté des maladies qui résultent d'une alimentation vicieuse, semblent se placer naturellement celles que provoque une thérapeutique inconsidérée. Elles sont cependant très différentes les unes des autres : les premières sont habitneliement chroniques ; les secondes sont presque toujours aiguës. Celles qae nous avons été à même de constater étaient dues principalement à Tadministration, à haute dose, de Témétique, du kermès, de l'ipéca- CQanha, du calomel, ou encore à celle de la belladone, de la digitale, du colchique. Plus faciles à produire que chez l'adulte, ces affections ont an cachet assez spécial.

N'oublions pas que, chez les enfants atteints de gangrène de la bouche ou du pharynx, et de stomatite ulcéro-membrancuse, l'ingurgitation de débris sphacélés ou de sucs ichoreux détermine des diarrhées

fétides.

Hésumé. — Les maladies gastro-intestinales chez les enfants ressortissent à deux ordres de causes prépondérantes :

4* Les vices de l'alimentation et de l'hygiène; 2° les maladies antérieures.

Les unes agissent surtout dans la première enfance, les autres surtout dans la seconde.

Au second plan figurent :

1*» Le travail de la dentition, Timpression du froid, les conslitations médicales, les épidémies, conmie principales causes déterminantes;

2** L'âge, le sexe, le tempérament, Thérédité, comme principales causes prédisposantes,

Patiiocénie. — On s'est assuré, par les pages qui précèdent, que nous n'avons pu fixer de rapports constants entre les lésions anatomiques el les symptômes. Non seulement les phénomènes généraux sont susceptibles de dissimuler Tétat local, quel qu'il soit, mais encore les symptômes locaux eux-mêmes ne correspondent pas à des lésions locales déterminées. Ainsi, que les actes morbides soient graves ou légers, aigus ou chroniques, qu'ils accusent une maladie locale ou générale, les lésions pourront être inflammatoires ou non, légères ou graves, étendues ou restreintes; souvent la lésion matérielle elle-même n'existera pas. Enfin, nous ne connaissons pas le moyen d'arriver à un diagnostic local à peu près < ertain. Cette discordance entre les symptômes et les lésions se retrourc entre celles-ci et les causes, et même entre les causes et les symptômes. Par exemple, la lésion locale qui succède à un écart de régime sera aussi bien une simple perversion de sécrétion qu'une inflammation ulcéreuse; et cette même cause donnera indifféremment lieu à un ensemble de symptômes aigus ou chroniques, graves ou légers, locaux ou généraux. Ces principes peuvent souffrir dans les détails quelques exceptions que nous indiquerons plus tard; mais, dans leur ensemble, ils sont parfaitement exacts.

Nous les avions autrefois nettement formulés à propos des enfants (]ui ont passé l'âge de la première dentition; nous ajoutons ici qu'ils s'appli([uent mieux encore aux enfants qui n'ont pas atteint cette époque de la vie. Ce fait ressort de nos nouvelles recherches aussi bien que des observations de Billard. Ce médecin avait déjà fait observer avec raison qu'un grand nombre d'enfants ont de la diarrhée sans entérite; ils pillissent, s'étiolent, tombent dans le marasme; et l'on ne trouve à l'ouverture du cadavre aucune trace d'inflammation dans l'intestin. « fai observé, dit-il, quinze cas de dévoiement chronique (1) sans inflammation, sur des enfants âgés de quinze jours à deux mois quand ils sont morts. » Cette proportion est plus considérable que celle dont nous avions doté jadis les enfants plus dgés. Mais elle est peut-être en partie

(!) Loc. cit., p. '3\2.

le résultat de la durée plus longue de la maladie dans la seconde que dans la première enfance.

A côté de ces faits incontestables de symptômes sans lésions, Billard en a cité d'autres qui restreignent encore la part de Tinflammation. Ce sont ceux où les follicules agminés ou isolés, organes que la physiologie du temps faisait présider à Thypersécrétion intestinale, sont malades sans être cependant enflammés (1). « Ces follicules, dit-il, éprouvent à répoque de la dentition un surcroît d'énergie vitale qui, tout en augmentant considérablement leur sécrétion, rend leur volume plus saillant et leur nombre plus considérable, mais qui cependant ne cause pas leur rougeur, leur tuméfaction ou même leur ulcération, ainsi que cela s'observe dans Tinflammation. » Plus loin Billard admet cependant un certain rapport entre Thypercrinie et Tinflammation. Cet état d'excitabilité qui causerait Taugmentation des sécrétions des follicules est, pour lui, un degré intermédiaire entre Tétat normal et Tétat inflammatoire.

Friedleben et Flesch, dont les observations ont exclusivement trait aux enfants à la mamelle, rattachent la plupart des maladies Intestinales aiguës et chroniques de la première enfance à Taltération des follicules intestinaux et des plaques de Peyer. Pour eux, ces lésions sont de nature inflammatoire : l'inflammation aiguë des plaques de Peyer est le caractère anatomique des maladies décrites sous les noms de choiera infantum, de ramollissement de Vestomac, etc. ; l'inflammation chronique de ces mêmes plaques est le caractère anatomique des maladies désignées sous le nom d'atrophie. Le tableau de Tinflammation aiguë des glandes de Peyer, tracé par ces médecins, offre, comme nous l'avons dit, la plus grande analogie avec celui que nous avons nous-mêmes présenté dans notre première édition; seulement ils considèrent ces lésions comme primitives, tandis que nous avons démontré qu'à une période plus avancée de l'enfance elles étaient le plus souvent secondaires et qu'on les observait principalement à la suite des fièvres éruptives.

Des auteurs plus modernes, Legendre et Barrier, bien qu'ayant plus particulièrement étudié les maladies de la seconde enfance, attachent aussi une grande importance aux lésions de l'appareil folliculaire intestinal, mais ils les considèrent comme non inflammatoires, primitivement du moins. Pour Legendre, la diarrhée serait la cause des lésions intestinales et non leur résultat ; et cette diarrhée, simple flux, serait produite par Thypercrinie des follicules intestinaux. Cette opinion est aussi celle

(i) Lac, cit.j p. 414 et 415.

de Barrier, qui, à Texemple de Gendrin, désigne cette aUération soas le nom de dictcrise.

Barrier et Legendre attachent une très grande importance à démontrer que les lésions décrites par eux ne sont pas inflammatoires, et, cependant, leurs descriptions anatomiques, calquées sur les nôtres, démontrent à n'en pas douter Texistence d*une inflammation.

Tout bien considéré, si nous résumons les opinions produites sur ce sujet, nous voyons que, pour les anciens auteurs, la question roule sor cette alternative : les aiïections intestinales s'accompagnent de lésions anatomiques ou en sont exemptes. Lorsque les lésions existent, nouvelle divergence : les uns les considèrent comme l'origine des troubles fonctionnels; les autres, comme la suite de ces mêmes troubles.

La théorie de Legendre et Barrier est difficile à admettre ; la physiologie et la clinique enseignent que Tirritation des muqueuses entraine Taugmentation de leur activité sécrétoire : Tirritation de la muqueuse baccale produit le ptyalisme ; celle de la conjonctive, le larmoiement; celle de la membrane de Schneider, le catarrhe nasal, etc. Pourquoi la muqueuse gastro-intestinale ferait-elle exception? Les faits de ce genre se reproduisent d'ailleurs incessamment sous les yeux de l'observateur, tant à la suite de l'administration intempestive de substances irritantes telles que vomitifs et purgatifs, que sous l'influence d'une alimentation grossière o& disproportionnée à l'âge et aux forces digestives de l'enfant. De plus, les expériences bien connues d'Armand Moreau ne laissent aucun doute à cet égard. Que, plus tard, le contact prolongé de la muqueuse avec des sécrétions surabondantes et viciées aggrave les lésions premières, et donne lieu à des ulcérations, à des décollements, nous n'y contredisons pas; mais nous estimons que, lorsqu'il existe des lésions anatomiques, elles ont dû constituer le premier acte du processus morbide. Pour mieux dire, celui-ci consiste en une inflammation catarrhale, spécifiée, comme on sait, outre les caractères communs à toutes les variétés de l'inflammation, par la formation d'un exsudât muqueux ayant poor éléments constitutifs le produit de sécrétion de la muqueuse augmenté dans sa quantité, modifié dans sa qualité, en même temps que mêlé au résidu d'une abondante desquamation épithéliale de la surface libre de la muqueuse et de ses glandes, et à de la sérosité transsudée des vaisseaux en quantité plus ou moins grande.

Les anciens auteurs, voyant dans les autopsies se produire, entre autres lésions, une inflammation variablement vive des follicules clos isolés ouagminés, parfois même poussée jusqu'à l'ulcération, faisaient déritôT de cette aUération anatomique les troubles fonctionnels de Fintestia, 1^

calions suivant qu'elle est primitive ou secondaire. Nous établirons soigneasement ces différences dans les chapitres suivants.

Indications fournies par les formes symptomatiquesy par les complications. — Elles seront précisées à propos de chaque maladie.

Indications fournies par le siège et Vespèce de lésion anatomique, — Ce genre d'indications si important dans quelques maladies est forcément ici relégué au second plan. Cependant la différence de siège — estomac on intestin — indique l'emploi conforme des vomitifs, des purgatifs, ou des topiques applicables sur la muqueuse du gros intestin. D'autres fois, une inflammation locale trop vive appelle quelques antiphlogistiques ; plus soo?ent cette phlegmasie toute spéciale cède mieux aux modificateurs

Indications fownies par Vétat des forces. — Nous répétons ici, en raison de son importance, un précepte que nous avons déjà plus d'une fois formulé; savoir, que l'état des forces doit toujours guider le praticien dans l'emploi des remèdes. Suivant le besoin, suspendez les évacuants lorsqu'ils affaiblissent ; si le système nerveux fléchit, relevez-le par les toniques et l'alimentation, et que l'état général vous guide presque toujours de préférence à l'état local.

Enfin il est des indications fournies par \di période à\laquelle est arrivé k mal^ par sa durée^ son état aigu ou chronique^ sa marche continue ou rémittente; mais ces indications seront mieux étudiées en parlant de chaque affection en particulier.

résultat est, en ce qui concerne la muqueuse intestinale, d*o( la diarrhée; ainsi fait la diphthérie.

TRAITEMENT

Les maladies que nous venons d'étudier dans leur ensemble de réclamer toutes le même traitement. Dans les chapitres suivre, nous insisterons sur les détails de la médication applica cune d'elles et, autant que possible, aux cas particuliers. Mais il inutile d'émettre quelques considérations générales sur les ( sources d'indications thérapeutiques communes à la plupart de dies. Ces sources d'indications sont : les causes de la maladie,! symptomatiques, le siège des lésions, Tétat des forces, Tintensil sa marche aiguë ou chronique, etc.

Indications fournis par les causés. — Il est certain ordre sur lesquelles la médecine n'a aucune puissance, mais il en est d'autres qu'elle tient sous sa dépendance plus ou moins ii Nous ne pouvons changer ni les conditions héréditaires, ni les < physiologiques, ni les conditions climatériques, mais nous pou bien des cas modiOer complètement le tnodus vivendi, et comb; avec efficacité, sinon supprimer entièrement les causes antihj les plus dangereuses.

La première question que le médecin doive adresser aux pai enfant atteint d'affection gastro-intestinale est celle-ci : co: malade est-il nourri? et le premier conseil qu'il doive donner e régler l'alimentation.

Si le petit malade appartient à la première enfance, la condu dépend d'un certain nombre de conditions que nous examine un prochain chapitre (voy. Dyspepsie).

S'il s'agit d'enfants plus âgés, la question du régime alimen serve encore une grande importance, mais il en surgit d'autr faut faire grand compte. L'influence du froid, les constitutions ou épidémiques régnantes, et en particulier l'influence catarrh nent de précieuses indications. Il est impossible de ne pas r quels avantages on retire, en pareil cas, de ïemploi des évacu par leur action éliminatrice sur les matières accumulées, et sur lions trop abondantes ou viciées, que par leur action modiflcatr perversion sécrétoire, et sur les processus congestif ou inflai

L'état de santé antérieur implique souvent des modification traitement. Une même maladie n'entraîne pas toujours les mé

cations suivant qu'elle est primitive ou secondaire. Nous établirons soigneusement ces diiïërences dans les chapitres suivants.

Indications fournies par les formes symptomatiques^ par les complica" fions. — Elles seront précisées à propos de chaque maladie.

Indications fournies par le siège et Vespèce de lésion anatomique, — Ce genre d'indications si important dans quelques maladies est forcément ici relégué au second plan. Cependant la différence de siège — estomac ou intestin — indique l'emploi conforme des vomitifs, des purgatifs, ou des topiques applicables sur la muqueuse du gros intestin. D'autres fois, une inflammation locale trop vive appelle quelques antiphlogistiques ; plus soo?ent cette phlegmasie toute spéciale cède mieux aux modificateurs locaux.

Indications fowmies par l'état des forces. — Nous répétons ici, en raison de son importance, un précepte que nous avons déjà plus d'une fois formulé ; savoir, que l'état des forces doit toujours guider le praticien dans remploi des remèdes. Suivant le besoin, suspendez les évacuants lorsqu'ils affaiblissent ; si le système nerveux fléchit, relevez-le par les toniques et l'alimentation, et que l'état général vous guide presque toujours de préférence à l'état local.

Enfin il est des indications fournies par la période à]laquelle est arnvé k mal, par sa durée^ son état aigu ou chronique^ sa marche continue ou rémittente; mais ces indications seront mieux étudiées en parlant de chaque affection en particulier.