CHAPITRE XV

La gastrite à Tétat isolé est fort rare dans Tenfance. Presque toujours elle accompagne une enléro-colile dont les symptômes, combinés aux siens, constituent ceux de la gastro- entérite si commune à cet âge.

La gastrite peut être spontanée ou artificielle.

Nous en avons observé deux formes principales, la gastrite pseudomembraneuse et la gastrite ulcéreuse ou ulcère simple de l estomac.

Les faits étant trop rares pour que nous puissions donner l'histoire clinique complète de la maladie, nous nous contenterons de citer en abrégé quelques observations.

Gastrite pseado-membraoease. — Nous avons décrit (voy . p. 319) les caractères anatomiques de cette forme de phlegmasie. Tantôt elle apparlient à Tintoxication diphthérique et coïncide avec d'autres localisations de cette maladie, tantôt elle en est indépendante et se présente chez les enfants athrepsiés, ainsi que Parrot en a fait connaître de nombreux faits. Tantôt rinflammation pseudo-membraneuse est simple, tantôt elle se complique d'ulcération ou de gangrène. L'observation qui suit offre un exemple remarquable de gastrite pseudo-membraneuse à forme gangreneuse.

Observation I. — Gastrite pseudo-membraneuse à forme gangreneuse; diphthérie. — Un enfant d*un an, déjà sourTranl et maladif depuis deux mois^ avec diarrhée, anorexie, etc., est pris subitement de vomissements abondants noirs et probablement de sang, dit la mère; en même temps, il y a chaleur vive, pâleur de la face, râle trachéal et dyspnée. Nous le voyons le soir même; il n'y a plus de vomissements, mais bien un dévoiement abondant, une soif excessive; le ventre est souple, indolent; la langue est blanche, humide et couverte d'un enduit blanc épais; la figure et les lèvres sont très pâles, l'oppression est grande, la respiration à 68; le pouls est à 164, régulier, assez large; la chaleur est très vive, les forces très déprimées. Le lendemain matin il y a peu de différence dans Tétat du petit malade, qui meurt le soir.

Autopsie, — L'œsophage est tapissé d'une couche pseudo-membraneuse jaune, molle, d'autant plus épaisse qu'on l'examine plus inférieuremeot; très peu adhérente, elle laisse voir, lorsqu'on Tenlève, une muqueuse pâle et saine recouTerte de son épithélium normal. Cette couche pseudo-membraneuse s'étend depuis Torigine très contractée de l'œsophage jusqu'à l'estomac, sur lequel elle arrive et s'étend au niveau du grand cul-de-sac, de la grande courbure et de la face postérieure au point qui est directement à l'opposite du cardia. Eh ce dernier endroit Pestomac est très contracté, la couche pseudo-membraneuse devient noirâtre et se confond avec la muqueuse elle-même, qui est eschariflée; cette eschare, noire, molle, non détachée, s'étend jusqu'au tissu sous-muqueux ; elle a 35 millimètres de long et 20 de large; sa forme est irrégulière. Immédiatement autoor d'elle la muqueuse est épaissie, rouge, infiltrée de sérosité dans une assex grande étendue et recouverte d'une fausse membrane qui devient de plus en plus mince jusqu'à ce qu'elle disparaisse entièrement. Au pylore, on retrouve quelques débris de fausses membranes, avec pâleur et ramollissement de la muqaenae sous- Jaccnte. Le reste de l'estomac est d'une couleur plus rose que d'habitadei mais sans ramollissement.

La lésion que nous venons de décrire était-elle réellement une gangrène de la muqueuse, ou bien une fausse membrane devenue noire et simulant une eschare? Nous avons rejeté celte dernière opinioD, parc€ que nous avons parfaitement constaté que la muqueuse elle-même participait à cet état. La limite de Teschare était bien nette, la muqueuse environnante était dans Tétat où se trouve la peau sur la limite d'une partie gangrenée, et la fausse membrane était le produit d*une ioflammation qui, plus tard, a été assez intense pour se terminer par la gangrène, ce qui s'observe quelquefois dans la diphlhérie.

La nature gangreneuse de la lésion étant admise, n*y avait-il pas empoisonnement? La marche avait été suraiguë et pouvait le faire soupçonner; cependant l'examen minutieux de la bouche ne démontra les traces d'aucun caustique; les matières contenues dans restomac étaient peu abondantes, et n'altérèrent en rien la table de pierre sur laquelle nous pratiquâmes l'autopsie. D'ailleurs une inflammation pseudomembraneuse de même nature que celle de l'œsophage existait dans h trachée, mais non sur le larynx. Enfm les commémoratifs et les renseignements fournis par les parents n'indiquèrent en aucune façon Texistence d'un empoisonnement. Nous avons donc toute raison de croire que dans ce cas la gastrite suraiguë pseudo-membraneuse, épisode d'une diphthérie généralisée, avait abouti à la gangrène.

En admettant la probabilité de cette opinion, on peut croire que, si les troubles respiratoires n'eussent été aussi violents ni la mort aussi prompte, Tcschare se serait détachée et qu'il en serait résulté une gtstrite ulcéreuse analogue à celle dont Rufz a publié l'observation et dont nous donnons plus loin un court résumé.

IJlcère «iinple de restomac. — Excessivement rare chez les enfants âgés de moins de dix ans, il est plus commun chez les filles chlorotiqaes, au moment de la puberté. Néanmoins, Tobservation III en fournit un bel exemple avec cicatrisation de Tulcère, chez une petite fille de trois ans. Uulcëre peut aussi produire la perforation, ainsi qu'il appert de Tobservation II.

Observation II. — Perforation de l estomac occupant la petite courbure {{), Une fllle de treize ans, qui n*avait présenté que des troubles assez légers du côté des voies digestives, c*est-à-dire des digestions pénibles, des vomissements répétés, de la difflculté à endurer le corset, et qui d*ailleurs était habituellement gaie et avait de Tembonpoint, fut prise tout à coup des symptômes d'une perforation du tube digestif et d'une péritonite consécutive. La mort arriva très rapidement; Tautopsie démontra une perforation de Testomac siégeant sur la petite courbure au milieu d'une ulcération qui avait près de deux pouces de largeur. Les bords de l'ulcération étaient arrondis, épais ; on aurait dit que la membrane muqueuse était repliée et roulée sur elle-même. Le fond portait sur la membrane séreuse noirâtre et épaissie : le reste de l'estomac était sain. 11 n'y avait de tubercules nulle part.

Notre première observation nous semble cependant avoir beaucoup plus de rapports avec la suivante, que nous avons due à Tobligeance de Donné, et qui démontre d'une manière à peu près péremptoire que les gastrites ulcéreuses peuvent se terminer par cicatrisation.

Observation III. — Gastrite ulcéreuse. — Hématémèse. — Sept semaines environ de maladie. — Cicatrice au niveau de la petite courbure.

Le 30 avril 1843 j'ai été appelé auprès d'une petite fllle de trois ans sur laquelle on m'a donné les renseignements suivants : Cette enfant appartenait a une famille aisée, était habituellement bien portante et paraissait d'une bonne constitution; elle était grasse et fraîche, vive et de bon appétit, ne toussait pas, etc. Elle avait néanmoins éprouvé quelques-unes des maladies de l'enfance, et entre autres la rougeole, qui parait avoir été assez grave, et dont elle avait eu de la peine à se remettre.

La maladie actuelle a commencé il y a cinq semaines par une sorte d'indigestion; Tenfant a été prise de vomissements et de garde-robes, et cet accident n'a été attribué qu*à un excès de nourriture. Toutefois la mère a remarqué que l'enfant était plus affectée qu'on ne l'est ordinairement à la suite d'une simple indigestion; il y avait du malaise, perte de force et d'appétit, lorsqu'au bout de huit jours il survint tout à coup un vomissement de sang (de sang brun noir, me dit-on, à peu près comme du marc de café).

Cette hématémèse fut suivie d'une diarrhée assez abondante qui devint même sanguinolente.

Sous l'influence d'un régime sévère, de l'emploi de la glace à l'intérieur, de l'eau de Rabel, l'accident s'arrêta : les garde-robes se rétablirent, la nourriture put être rendue en partie et l'enfant même se leva et reprit ses jeux. Elle ne

(i) In Gazette médicale, 4843, p. 673.

revint pas cependant à un état de santé parfaite, et bientôt les vomissemeots reparurent, non plus les vomissements sanguins; mais les aliments les plus légers et les tisanes les plus douces étaient rejetés.

La malade dépérit rapidement, et lorsque je la vis pour la première fois, le 30 avril, un mois après Thématcmèse, elle était dans un état de maigreur extrême; elle vomissait sans cesse, ne pouvant pas même supporter les petits morceaux de glace qu'on lui donnait de temps en temps; un vésicatoire avait été appliqué à répigastre.

Sauf l'état de maigreur, la faiblesse et les vomissements répétés, la petite malade ne présente pas d'autres symptômes graves, tels que fièvre ardente, phénomènes nerveux, ou signe de lésion profonde du côté de la poitrine. Le pouls est petit, filiforme, d'une accélération ordinaire (110 à 120 pulsations par minute); il n'existe pas de chaleur intense, ni de soif vive; la langue n'est pas sèche, sa couleur est d'un rouge assez vif au pourtour, qui tranche avec l'enduit muqueux blanc qui recouvre sa surface. L'intelligence est intacte, et la faiblesse même n'est pas assez grande pour empêcher l'enfant de s'occuper de ce qui se passe autour d'elle; le sommeil est assez bon.

Plusieurs consultations avaient eu lieu, dans lesquelles Guersant et Blacbe avaient été appelés; le cas paraissait grave, obscur, les symptômes qui viennent d'être rapportés et en particulier l'hématémèse étant rares h cet âge.

La matière des vomissements offrait un aspect pultacé qui avait fait penser à une ulcération, ou du moins à une indammation très vive de la membrane moqueuse de l'estomac, ayant peut-être son point de départ dans la rupture d'un vaisseau qui avait donné lieu à Thémorrhagie.

Mon premier soin fut d'examiner au microscope la matière des vomissements; je la trouvai remplie de globules purulents, qui ne pouvaient probablement provenir que de la muqueuse gastrique violemment enflammée ou ulcérée; le mucus de l'estomac ne contenant pas à l'état normal de globules muqueux que Ton puisse confondre avec les globules de pus, il était très vraisemblable que cette matière purulente était fournie par quelque point de la muqueuse de l'estomac en suppuration.

Dans cet état, l'enfant ne pouvant rien supporter et dépérissant faute d*aliinefltation, tous les organes étant sains d'ailleurs et les fonctions de la circulation, de la respiration et de Tinnervation s'exécutanl bien, je pensai qu'il fallait cbercber à soutenir la malade, afin de donner, s'il était possible, à la nature le temps de guérir la lésion de l'estomac.

On abandonna toute espèce de médicaments, de tisane, pour ne donnera l'enfant qu'une cuillerée de lait de femme toutes les deux heures. Les vomissemeots continuèrent encore pendant huit jours, mais en se ralentissant; une partie do lait était digérée, des matières fécales dures ne tardèrent pas en effet à s'amasser dans le gros intestin, et elles furent évacuées à l'aide d'un lavement.

Dés lors l'enfant parut soulagée; les vomissements devinrent rares, puis ils cessèrent entièrement; de la toux survint et persista pendant plusieurs jours; l'examen de la poitrine, difficile en raison de l'extrême maigreur, ne me donna pas autre chose que les signes d'une simple bronchite, un )>eu de râle muqoeoi avec respiration vésiciilairc dans tous les points et sans aucune matité.

Le lait passant bien, la quantité put en être augmentée; Tenfant en prenait environ deux cuillerées à bouche toutes les heures pendant la journée; pendant la nuit le sommeil était presque sans interruption.

Avec une semblable amélioration, j'espérais voir la malade se relever et arriver âja convalescence; pendant trois jours surtout l'état fut très satisfaisant; néanmoins Tcnfant ne reprenait pas, l'amaigrissement augmentait pour ainsi dire encore; la faiblesse à la vérité était moins grande, mais il survenait de temps en

temps de rabattement, une sorte d'accablement précédé d*agitation, d'impatience et de loquacité.

Les yeux avaient une expression de mort, et pendant vingt-quatre heures il se manifesta du strabisme.

Le 44 mai l'enfant se dégoûte de son lait, puis elle le reprend dans la soirée et le refuse de nouveau le 15 au matin. Je fais donner un peu de sirop de cerise et une cuillerée à café de gelée de viande. Dans la soirée l'accablement est plus prononcé; une seconde cuillerée à café de gelée est administrée. Vers dix heures du soir les vomissements se reproduisent, sans trace marquée de matière pultacée mais avec quelques petits filaments sanguins noirs; un sommeil assez profond paraît calmer la malade; mais les cfTorts de vomissements se renouvellent, ils persistent toute la nuit et l'enfant s'éteint à cinq heures du matin, sans effort et sans mouvements convulsifs.

Autopsie vingt-six heures après la mort. — Le cadavre est dans un état de maigreur extrême, mais ne présente aucune trace de putréfaction.

Le cerveau, les poumons, le cœur, le foie, le canal intestinal dans toute son étendue, la trachée artère et l'œsophage, examinés avec soin, ne me présentent absolument aucune trace d'altération; un seul petit noyau d'aspect tuberculeux occupe le centre du lobe moyen du poumon droit ; ce noyau a la grosseur d'un pois.

L*estomac est très petit, comme revenu sur lui-même, surtout dans sa portion cardiaque. Ouvert en suivant la petite courbure, il offlre, près de l'orifice supérieur, une rougeur vive, pointillée, qui s*étend en s'affaij^lissant jusque vers la partie moyenne, dans la direction de la petite courbure; au centre de cette portion enflammée, est un point d'un rouge plus sombre, un peu livide et légèrement déprimé au-dessous de la surface de la muqueuse; ce point, de la largeur d*ane pièce de dix sous, est comme un peu foncé; des rayons semblent partir de ce centre et diverger tout autour plus ou moins loin ; à l'extérieur, le point correspondant est également froncé et le tissu fibreux épaissi.

La membrane muqueuse, dans les points où elle est fortement injectée, n'est pas sensiblement ramollie; on enlève assez facilement des lambeaux de 5 à 6 lignes; mais je suppose que la couche de mucus qui recouvre la surface de Testomac, et qui se détache sous forme d'une bouillie épaisse, comprend la couche d'épitbélium de la muqueuse ; l'examen microscopique laisse en effet apercevoir dans ce mucus des cellules propres à l'épithélium de cette membrane.

MM. Bell et Darthez examinent avec moi cette pièce pathologique; nous tombons d'accord que très probablement l'estomac a été le siège d'une lésion plus profonde que celle qui subsiste actuellement ; malgré la rareté des ulcérations de l'estomac chez les enfants, nous pensons qu'il a pu exister une ulcération de la moqueuse, ou tout au moins une inflammation tellement forte qu'on pourrait la comparer à celle que produirait le contact d'une substance corrosive. On se rendrait compte en effet de la lésion que nous avons sous les yeux en supposant qu'un acide corrosif aurait agi sur les parois de l'estomac. Rien n'autorise bien entendu à admettre une pareille cause pour cette maladie, et nous ne la faisons intervenir ici que pour donner une idée de la lésion et de l'espèce de travail de cicatrisation que nous remarquons autour du point principalement affecté.

Les observations que nous venons de reproduire ont trait pour la plupart à rhistoire de la gastrite grave primitive. Nous pourrions citer ici bon nombre d*observations de gastrite secondaire, ou de lésions diverses de Testomac dont la causer et la nature nous ont échappé. Mais nous

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croyons devoir les passer sous silence, parce que la lésion gastrique, reconnue après la mort, ne s'était révélée pendant la vie par aucun symptôme important; et parce que les détails que nous aurions à donner ne seraient guère qu'une répétition de ce que nous avons exposé dans le chapitre général d*anatomie pathologique.