CHAPITRE XVII

Nous avons décrit jusqu'à présent^ et nous décrirons par la suite, des affections gastro-intestinales répondant à des lésions anatomiques déterminées. Mais le médecin se trouve souvent aux prises avec des troubles fonctionnels de la digestion, troubles qui, dans l'état actuel de nos connaissances, sont ou paraissent indépendants de toute lésion organique appréciable. Nous les réunirons sous le vocable commun « dyspepsie », qui signifie, à proprement parler, digestion difficile. Ces troubles sont aigos, accidentels, ou chroniques. Les premiers sont habituellement désignés sons le nom d'indigestion, tandis que le terme « dyspepsie » est appliqué surtout aux seconds. Nous conserverons ces dénominations en les précisant, et nous grouperons les troubles dont il s'agit sous les rubriques suivantes : dyspepsie aiguë ou indigestion, et dyspepsie habituelle.

^•pepsie ali;aë. Indln^esiion. — 1. Seconde enfance. — L'indigestion est fréquente à cet âge. Elle résulte presque toujours d'un écart de régime portant sur la quantité ou la qualité des aliments ingérés. Quelquefois, une perturbation morale, un brusque refroidissement, un exercice violent suffisent à la produire; ces dernières causes d'ailleurs s*unissent souvent aux premières. En thèse générale, on l'observe surtout chez les enfants qui engloutissent les aliments avec avidité, abondance, et sans presque mâcher ni insaliver. L'estomac n'accepte pas ce qui lui a été dispensé avec si peu de mesure. Peu d'heures après le repas immodéré, survient un malaise général avec abattement, avec sensation de plénitude, de pesanteur et même de douleur véritable au niveau de l'estomac; l'épigastre souffre à la pression; il, est plus ou moins distendu; des renvois acides, fétides, nidoreux se dégagent par la bouche. Le malade accuse de Toppression, puis une céphalalgie intense, gravative; quelquefois éclate une attaque de convulsions; d'antres fois, la somnolence domine ou même le coma. Il se produit

entre-temps un sentiment de dégoût très marqué, puis des nausées; le pouls faiblit. Arrivée à ce point, la perturbation digestive peut s'arrêter en chemin ; le malaise alors se dissipe peu à peu et tout rentre dans l'ordre. Mais beaucoup plus souvent, aux nausées succèdent des i(m&sements composés de matières alimentaires mêlées à des substances acides, acres, brûlant la gorge au passage, exhalant une odeur aigre très prononcée. Ces premiers vomissements très douloureux sont suivis d'autres plus faciles^ qui ne contiennent plus que de la bile. Après que Testomac s'est débarrassé, Tenfant s'endort et se réveille au bout de quelques heures, entièrement rétabli et tout prêt à recommencer.

Si restomac en se débarrassant a fait passer dans Tintestin une partie de son contenu, il en résulte des coliques, des borborygmes» pois des selles liquides, acres, copieuses, contenant souvent des débris alimentaires parfaitement reconnaissables. Ces évacuations se maintieiment parfois pendant plusieurs jours, en même temps qu'un peu d'inoreiie, de soif et d'empâtement de la bouche.

Dans une autre forme d'indigestion, l'estomac arrive à retenir les matières accumulées dans sa cavité, c'est-à-dire que les Tomissements n'ont pas lieu. Mais à cela près, le tableau précédent reste vrai, et h scène se termine par une diarrhée abondante précédée et accompagnée du cortège de symptômes que nous venons de faire défller.

Les deux types retracés dans les lignes qui précèdent représentent l'indigestion complète, absolue^ passagère. Elle secoue si violemment les jeunes malades que les parents, instruits par l'expérience, partent de là, le plus communément, pour exercer sur leurs enfants une sorveillance qui ne la laisse pas se renouveler trop souvent. Que si, malgré tout, elle se répète, elle est si rapide et l'estomac a si peu sooffert qu'il n'en garde aucune trace et que la même scène peut se reproduire sans grand dommage. Toutefois, cette impunité ne doit pas être — mais est trop souvent — un encouragement à de trop fréquentes récidives. L'indigestion trop réitérée engendre le catarrhe chronique de l'estomac et de l'intestin, et tous les troubles dont l'ensemble constitae la dyspepsie habituelle, sans compter la dilatation de l'estomac.

II. Première ekfange. — Chez les nourrissons, pendant la dentition ou en dehors de cette période, l'indigestion aigud est plus rare. Noos ne donnons pas ce nom, en effet, aux régurgitations qui succèdoit immédiatement à une tétée trop copieuse, mais aux troubles digestifs qui se produisent à peu près dans les mêmes délais et avec les nrimes caractères que chez les enfants plus âgés. Elle reconnaît pour canse, comme chez ces derniers, la surabondance des repas, mais surtout la

ItVSPEPSIE

torsqui tftlle-ci

muiTaise qualité du laii et radminisli'alioii d'aliments mal préparés

m nal appropriés à l'âge de l'estomac et à sa puissance digestive. C'est

nui (jne l'on trouve, en pareil cas, dans les déjections, des fragments

<le pommes de terre, de carottes, de fruits, et autres sabslances irritantes.

Va écart de régime ou une émotion morale yiolenle chez la nourrice,

Me grossesse nouvelle, le retour des règles, l'invasion d'une maladie

lùgaë, agissent dans le même sens.

Quoi qu'il en soit de sa cause, l'indigestion se présente presque avec

' 'w mSmes symptômes que dans la seconde enfance, hormis que les

'^nvalsions y sont beaucoup plus fréquentes. Seulement, elle prend

P'qs souvent la forme purement intestinale et montre une tendance

^s. marquée à récidiver.

tyspepslc babltnelle. — I. Seconde enfance. — ÉCtologie. — I torique persistent les causes qui ont provoqué l'indigestion passagère, tftlle-ci se reproduit, et de celle fréquente production résultent non seulexïient une asthénie des organes digestifs, mais aussi un véritable ca- ■^iTlie chronique, qui font passer les troubles digestifs de l'étal accidentel ■ l'étal permanent et constituent l'état de dyspepsie 'habituel te.

Aax causes énumérées déjà, nous joindrons la scrofale, te rachitisme, AnènaiG, la débilité de la constitution, la denlilion laborieuse, la réclullon et certaine prédisposition héréditaire en vertu de laquelle la dyspeps'obsen^e fréquemment chez plusieurs enfants d'une même famille pris avoir atteint autrefois leurs ascendants. 11 est encore une cause 1 souvent est seule îi opérer, mais qui, d'ailleurs, suffit amplement : ''est l'habitude qu'ont certains enfants de manger vite, sans mâcher ni aliver, alors même rjue les aliments sont introduits dans l'estomac eu quantité modérée, qu'ils sont de bonne quahlé et assortis à l'âge du tttalade. Cette coutume vicieuse apporte k l'estomac un surcroît de travail qui bientêt devient excessif, et duquel dérivent l'irritation de la Uiaqneuse, le catarrhe chronique ou simplement l'impuissance digestite. En somme, l'estomac se trouve placé, de par cette action toute mécanique, dans des conditions analogues à celles que lui iulligent les

I SympliimEi. — De ces incitations diverses procèdent les troubles fonctlonnels suivants, qui se répartissent en trois groupes.

i' Dans une première forme, la digestion gastrique seule est difficile;

l'estomac élabore péniblement des aliments grossièrement divisés; le

suc gastrique est insuflisanl ou plutôt pénètre malaisément une masse

I trop compacte. Tension de l'estomac, éructations nidoreuses, scnsibi-

I Uté épigastrique, légère pâleur du masque, peut-être un très léger

UHTHEX ET BANNÉ. — i' MU. ». — 25

mouTement fébrile, malaise, bâillements — le tout sans vomissements ni diarrhée : — tels sont les symptômes qui caractérisent cet état. Le tout dure une, deux, trois heures, puis dispai*ait ; l'appétit revient et les mêmes incidents se représentent au repas suivant. Dans d'autres cas, Tenfuit vomit à intervalles irréguliers et accuse de la constipation; pois les vomissements deviennent plus fréquents, la constipation demeore et alterne avec un peu de diarrhée; le ventre, surtout an nivean de l'épigastre, est tuméfié et sonore.

Dans ces conditions, l'appétit diminue graduellement, la constipatim) devient opiniâtre, le visage se tire et jaunit surtout autour des narines, Tamaigrissement se produit, et l'apparence d'une maladie ' chronique s'établit.

2o Dans une seconde forme, l'estomac est loin de procéder aassi laborieusement et aussi lentement. Âpres une courte lutte quelquefois accompagnée de violentes douleurs épigastriques qui forcent les malades à se rouler à terre ou à s'appuyer contre un menble le creox de l'estomac, après quelques éructations^ il livre à l'intestin des aliments non chymifiés, véritables corps étrangers, qui provoquent des coliques, de la tension du ventre, et une diarrhée lientérique dans laquelle oo retrouve les aliments non mâchés, non digérés. Les mômes faits se réitérant après chaque repas, il advient que l'irritation gastro-intestinale se fait permanente, et qu'il se produit des entérites chroniques, dont la cause doit être recherchée moins dans l'intestin que dans l'estoinac, et aussi des entérites aiguës dont la plus redoutable est l'entérite cholériforme.

Par suite de ces troubles digestifs, l'alimentation devient insuffisante, ce qui, joint aux pertes résultant de l'abondance des sécrétions intestinales, amène des modifications plus ou moins considérables dans b constitution de l'enfant.

La première conséquence de l'alimentation insuffisante est un bescnn de réparation impérieux; l'appétit devient insatiable, et si les enfants s'y laissent aller, ils digèrent d'autant moins et la maladie fait d*aataDi plus de progrès. D'autres fois^ l'appétit est nul ou bizarre et caprideui. Les malades sont faibles, anémiques, se plaignant de lassitude, airêtis dans leur développement, leurs chairs sont flasques, émaciées, pâles. Des maux de tête constants et très pénibles apparaissent chez les enfiiots plus âgés, ainsi qu'une inaptitude intellectuelle absolue. Le caractère esl souvent difficile, irritable; le sommeil est agile par des cauchemars, par des terreurs nocturnes. Quelquefois il existe un certain degré de fièvre revenant tous les soirs, ce qui, cyouté aux symptômes précédents et

aa dépérissement des malades, peut simuler rinvasion de la tuberculose.

Lorsque cet état dure un certain temps, il mène les enfants au rachitisme.

3** La troisième forme est marquée par des vomissements continus accompagnés d'une constipation opiniâtre, de ballonnement et quelquefois de rétraction du ventre; la fièvre manque; Timpossibilité de supporter aucune alimentation est bientôt suivie de marasme, et cela d*aQtant plus vite que Tenfant est plus jeune.

La maladie poursuivant sa marche, les vomissements subsistent pendant des mois entiers, ou s*arrétent au bout d*un mois pour reparaître plus tard. La constipation est toiqours incoercible, les enfants ne rendent qu*avec peine des scybales décolorées. Leur maigreur est squelettique, et Ton peut dire, sans être taxé d'exagération, qu'ils n'ont que ie$ 08 et la peau. Les yeux sont caves, les pommettes saillantes, les Jones enfoncées; la peau est flasque, le ventre volumineux ou rétracté; les cuisses sont fléchies sur le bassin. Souvent, on constate les signes de la dilatation de Testomac. Le regard est sans expression ; Tenfant, abattu, affaissé, ne s'occupe plus des objets qui Tentourent, et ce n'est que par des cris déchirants qu'il révèle encore son existence. Les nuits sont sans sommeil ou troublées par de soudaines terreurs. L'aspect du petit malade est, en réalité, tout à fait semblable à celui d'un enfant arrivé à la dernière période de Tentérite chronique.

Si la maladie s'est développée pendant le travail de la dentition, qaelques symptômes nerveux, tels que la fixité du regard, le mâchonnement, la dilatation momentanée des pupilles, le strabisme, la cécité même, la contracture des extrémités, et une semi-paralysie des bras, viennent se joindre aux phénomènes que nous avons précédemment énumérés.

Marche. — L'apparition de ces symptômes nerveux et la permanence des accidents gastriques semblent incompatibles avec la prolongation de la vie. Cependant on peut voir la maladie durer ainsi, presque sans changement et certainement sans amélioration, trois et même six à sept mois. Puis, sous l'influence d'un traitement rationnel et, surtout, d'une aUmentation correcte, on voit peu à peu les symptômes fâcheux se dissiper. Les vomissements s'arrêtent les premiers; la constipation est la dernière à disparaître. Bientôt, l'appétit reprend une grande vivacité ; les enfants dévorent — le terme n'est pas exagéré — la nourriture que la prudence commande de ne leur donner qu'avec de grandes précautions. Peu à peu la maigreur diminue ; puis , la réparation

s*effectuant avec la même célérité qui avait présidé à la déperdition, l'embonpoint va chaque jour progressant, et finit par devenir tellement exagéré, qu'on peut, jusqu'à un certain point, le considérer comme morbide : c'est une véritable polysarcie. Ce phénomène se rapporte surtout au catarrhe chronique de Testomac ; on ne le rencontre guère à la suite des seuls catarrhes et phlegmasies chroniques de Fintestin. Sous Tempire de ces dernières maladies, les entants arrivent aussi an dernier degré du marasme; mais, lorsqu'ils guérissent, on n'observe pas l'appétit désordonné et l'exubérance de chairs que nous venons de signaler.

II. Première eisfange. — Étiologie. — La dyspepsie survient à cet âge, dans des conditions très variées. L'allaitement artificiel et le tetrage prématuré y disposent singulièrement. L'allaitement maternel qui en est le meilleur préservatif n'arrive pas toujours à la conjurer.

En dehors de ces conditions extrinsèques, il en est d'autres qui sont personnelles à Tenfant; nous les citerons tout d'abord. Ce sont : la nûssance avant terme, la faiblesse congénitale, le sclérème, les malformations de la bouche et du palais qui gênent mécaniquement la déglutition, le coryza dont nous avons exposé les effets désastreux (voy. Gortza), le trismus, et les différentes maladies aiguës fébriles — pneumonie, érysipèle, etc. — qui, à tout âge, mais à celui-ci surtout, retentissent plus ou moins vivement sur les organes digestifs. La dentition joue aussi un rôle considérable dans la dyspepsie des enfants ; il semble qu'elle imprime un mouvement de recul aux capacités digestives de Festomac. Tel enfant, qui déjà digérait facilement les féculents, ne les tolère plus et n'accepte plus que le régime lacté, voire même l'allaitement au sein.

L'allaitement artificiel doit sa fâcheuse action à la composition du bit de vache qui ne lui permet pas d'être bien supporté pendant les premiers temps de la vie, fût-il d^excellente qualité, fraîchement trait, et pur, contrairement à Tusage, de tout mélange féculent.

Le sevrage prématuré fait pis encore, en ce qu'il donne la prédominance dans l'alimentation aux féculents, sans préjudice des légumes grossiers, et de la viande. Mais sans aller jusque-là, l'usage des farines, fécules, dont il est accoutumé d'épaissir le lait ou de confectionner des soupes que l'on donne alternativement avec le biberon, est des plus fâcheux, •car ces substances sont réfractaires à la digestion pendant les premiers mois de la vie. Zweifel (1) a démontré que le suc pancréatique n'acquiert son pouvoir sacchariflant qu'à la un du troisième mois, et que les glandes

(I) Untersuchungen ûber den Vergaungsapparat der fieugebortnen, Berlin, tS74.

salivaires, pea développées chez le nouveau-né, ne prennent toute leur activité sécrétoire qu'à partir du onzième mois.

L*allaitement au sein, lui aussi, est exposé à bien des traverses alors même qu'il est pratiqué par la mère, et que Ton n'a pas à redouter les négligences et les fraudes dont sont coutumières les nourrices mercenaires, surtout quand elles échappent à la surveillance directe des parents.

L'insuffisance de la sécrétion lactée, sa surabondance, la distribution malentendue des repas, la mauvaise qualité du lait ou sa disconvenance aux facultés digestives du nourrisson, fournissent autant de prétextes au fonctionnement défectueux de l'appareil gastro-intestinal.

L'examen détaillé de ces différentes causes ressortirait plutôt à un traité des maladies des enfants nouveau-nés qu'à un ouvrage comme celui-ci, aussi serons-nous brefs et nous bornerons-nous à l'énumération de quelques points intéressants.

La sécrétion lactée peut être insuffisante réellement ou apparemment. La première condition peut être l'effet de la conformation naturelle des glandes mammaires, de la débilité de la nourrice, d'une maladie intercurrente, du retour des règles, ou d'une nouvelle grossesse. La seconde se réalise lorsque le mamelon trop court, mal formé, canalisé défectueusement ou rendu douloureux par des crevasses, oblige l'enfant à des efforts prolongés qui le découragent, ou lorsqu'il devient, sous l'influence de la succion, le siège de douleurs intolérables qui contraignent la mère à écourter les séances.

La surabondance du lait a cet inconvénient que souvent, la nourrice éprouvant le besoin de s'exonérer les seins, gorge l'enfant ou lai laisse toute liberté s'il est vorace; or que ce lait soit séreux et laxatif, ce qui arrive souvent en pareil cas, ou qu'il soit de bonne qualité, il y a là pour l'estomac une surcharge dont les effets peuvent être pernicieux, malgré les régurgitations qui souvent rejettent le trop-plein.

La distribution des repas est malentendue lorsque la nourrice se laisse aller à donner le sein coup sur coup, au moindre cri de l'enfant, au moindre désir qu'elle croit, souvent sans cause, lui voir exprimer. De cette façon, les digestions enjambent l'une sur l'autre, l'une commençant lorsque la précédente est encore en train; d'où résultent à la longue, comme de la surcharge, le catarrhe chronique, la dilatation de l'estomac et des troubles dyspeptiques plus ou moins accusés.

La composition du lait peut varier dans maintes circonstances sous l'influence de la santé de la nourrice : invasion d'une maladie, retour des règles, grossesse nouvelle, émotions morales, tristesse habituelle, et

« mal du pays » chez les nourrices mercenaires; elle dépend aussi dn régime alimentaire. Ces variations s'expriment par des fluctuations dans les proportions d'un ou de plusieurs éléments de ce liquide : castine, beurre, sucre, etc. Bien plus, quoique le lait semble irréprochable si Ton s'en rapporte au microscope et à l'analyse chimique, il peut être mal toléré par les voies digestives. Les procédés d'analyse demeoreat alors en défaut et c'est l'enfant qui doit être considéré comme le réactif le plus précis, qui doit rester sans appel.

Ce n'est pas tout : quelle que soit la nature du lait, il existe des enfants qui se montrent absolument rebelles à toute alimentation lactée. Lait de femme, lait d'ânesse et, à plus forte raison, lait de vacbe et lait de chèvre, aucun n'est supporté, tandis que les très légers potages an gras, les panades au bouillon et, moins souvent, les potages aa beurre sont acceptés et digérés, même dans le très bas-àge.

Enfin, il est certaines conditions étrangères à l'enfant et à l'alimentation elle-même qui doivent être prises en considération, ce sont : le séjour dans les hôpitaux, crèches, asiles où prennent naissance les miasmes qui constituent ce que M. Hervieux (1) appelle, à jaste titre, U septicémie nosocomiale. Les mois chauds de l'année, les temps oragev augmentent encore ces dispositions.

Symptômes. — Le tableau clinique qui répond à raction de ces diverses causes diffère peu de celui que nous avons assigné à la dyspepsie de la seconde enfance, surtout dans la troisième variété.

Lorsque d'indigestion en indigestion Tenfant est arrivé i Tétat de dyspepsie habituelle, la nutrition souffre gravement. Les vomissements se produisent tantôt après chaque tétée, tantôt à intervalles plus éloignés; ils sont précédés d'éructations nidoreuses, de cris, de tension du ventre; ils sont composés de lait caillé à odeur acide, butyreuse; ils suivent le repas d'une demi-heure à une heure. Plus fréquente est la diarrhée; les selles se multiplient; elles cessent d'être jaunes, homogènes; dies sont caséeuses, formées de caillots lactés à peine modifiés par les sucs digestifs, et mêlés dans du mucus coloré en jaune ou en vert ; leur odeur est très forte, particulièrement acide. Cette diarrhée est, en réalité, lientérique, et sa nature est facile à reconnaître lorsqu'elle ne contient que des caillots de lait, mais la difficulté est plus grande lorsqu'elle renferme aussi des fécules, des purées. Ces substances exigent souvent une investigation scrupuleuse pour être reconnues ; l'examen microscopique peut mettre en évidence, dans les cas douteux, des débris de végétaux. Quoi

(1} De la septicémie nosocomiale infantile et du typhus des nouveattnis. In Archives de tocologie, 1874, p. 194.

qa'il en soit, nous croyons devoir attirer l'attention sur la fréquence de ces diarrhées lientériques, fréquence beaucoup plus grande qu'on ne se rimagine. L'émission des fèces est souvent précédée de cris aigus qui témoignent, en même temps que la rétraction des jambes sur un ventre ballonné et distendu par les gaz, des coliques dont souffre le petit malade. Que le lait soit parcimonieusement donné, ou que, prodigué à Texcès, il soit rejeté de telle façon qu'il n'en reste dans Testomac qu'une quantité insuffisante, ou bien encore que ses qualités défectueuses en provoquent l'expulsion, l'enfant est imparfaitement nourri, et l'on voit se dérouler le complexus symptomatiquç que nous avons attribué à la seconde enfance. Le besoin de suppléer à cette nutrition incomplète et aux pertes séro-muqueuses qui se font par l'intestin, entretient chez Tenfant une véritable voracité. Mais comme l'absorption demeure toujoors mférieure aux déperditions, le malade perd de son poids et maigrit, parfois à un point incroyable; il arrive à n'avoir plus que la peau sur les os ; la face, dont toutes les saillies sont très accusées, prend un air vieillot; les yeux sont cerclés de noir, les orbites excavés. Les chairs sont flasques ; la peau molle, lâche, flétrie, ridée, parait trop large pour les parties sous-jacentes; lorsqu'on la pince, le pli s'efface lentement, parce qu'elle a perdu son élasticité. Au bout d'un certain temps, l'enfant se lasse de la lutte pour la vie. Il refuse le biberon et même le sein, soit perte de l'appétit, soit découragement de n'y trouver pas ce qu'il y cherche, soit enfin que le muguet vienne rendre l'alimentation plus difficile encore. Dans d'autres cas, il prend le sein avec indifférence et le rejette après en avoir tiré quelques gorgées.

L'acidité des excrétions fait naître un ërythème sur la peau des fesses, des organes génitaux, des aines et de la partie supérieure et mteme des cuisses; cet éry thème est souvent le point de départ d'ulcérations, de gangrènes. Dans la bouche, aux lèvres, au frein de la langue, au p^ais {tUcératians ptérygaidiennes de Parrot) se montrent aussi des ulcérations. L'urine diminue d'abondance ; souvent elle devient albumineose, mais plus fréquemment encore la sécrétion s'en tarit complètement. La température s'abaisse à la périphérie comme au centre ; cette dernière tombe de â ou 3 degrés; le pouls se ralentit; des phénomènes nerveux se produisent : convulsions, mais surtout contractures des extrémités, mâchonnement continuel, sténose pupillaire et engourdissement comateux dans lequel l'enfant s'éteint graduellement.

Tantôt la maladie suit la marche progressive que nous venons d'indigner, tantôt elle affecte une allure foudroyante qui la mène à sa fin en quelques jours.

C'est à Tensemble de ces phénomènes dont il a tracé le tableau saisissant que Parrot a donné le nom d'athrepsie. Nous nous en tenons i cet abrégé, un plus long exposé convenant mieux, ainsi que nous le disions plus haut, à un ouvrage traitant des maladies des enfants nouveau-nés.

Nous dirons seulement que le tableau ne présente pas toujours les couleurs sombres que nous venons de faire ressortir; il comporte tontes les gradations de ton, depuis les troubles les plus légers jusqu'aux phè^ nomènes les plus graves. Un changement de régime, le retour à une sage hygiène, font rétrocéder le mal si Tenfant n'est pas arrivé au de^ nier degré du marasme ; bien plus, on est étonné, dans ces cas mêmes, de voir se produire de véritables résurrections. Alors les vomissemenls cessent, les garde-robes se modifient favorablement, la températore, après un abaissement parfois assez prononcé, se relève, le poids s'accroît faiblement mais régulièrement, ou en admettant quelques oscillations, les sécrétions renaissent, la peau reprend de Télasticité, les chairs se raffermissent, et les attributs de la santé effectuent peu à peu leur retour.

Toutefois, certaines complications peuvent venir compromettre la situation; ce sont la pneumonie, l'érysipèle du cordon qui s'accompagne si facilement de péritonite, l'entérite cholériforme et l'éclampsie.

TRAITEMENT

DyApepAle aiguë. — L'indigestion proprement dite n'exige le plus souvent aucune intervention thérapeutique, tant elle se fait facUement, tant l'évacuation spontanée des matières indigérées s'opère promptement par le vomissement ou par les garde-robes, tant les organes digestifs se remettent rapidement une fois débarrassés. S'il n'en est pas ainsi, si les selles se font attendre et qu'elles soient précédées de douleais abdominales intenses, de malaise, d'agitation, et surtout de convolsioBS, il faut s'adresser sans retard à la médication évacuante. Par quelle voie est-il préférable de procéder? par les vomitifs ou par les purgatitiT Si le repas est peu éloigné encore, si Tépigastre est ballonné en mtee temps que douloureux, s'il y a des éructations fréquentes ainsi qae des nausées non suivies d'effet, et surtout s'il se produit une vive agitation, ou du coma, ou une attaque éclamptique, c'est le Tomilif fai doit prévaloir. On donnera l'ipécacuanha en poudre à la dose de 15 centigrammes à 1 gramme suivant l'âge.

Plusieurs heures se sont-elles écoulées, les coliques sont'^Ues inleuaeSt

le Tentre est-il douloureux et tuméfié au-dessous de Tépigaslre ou dans les fosses iliaques, c'est au purgatif qu'il convient de s'adresser. Nous préférons l'huile de ricin, dont Faction est plus sûre et moins irritante que celle des autres catharliques.

A part exception, nous ne tenons pas compte de la répugnance que manifestent certains enfants à l'endroit de cet excellent médicament, pas plus que de l'assurance qu'il ne sera pas toléré par l'estomac. Le plus souvent il est accepté et digéré; mais produisit-il un effet émétique, nous n'y verrions aucun inconvénient, d'autant plus que, dans cette circonstance même, il en passe toujours dans l'intestin une certaine quantité qui sttfQt à produire l'effet purgatif. Chez les très jeûnes enfants, on peut donner le sirop de rhubarbe composé, vulgo, sirop de chicorée.

En attendant que le purgatif produise son effet, on fera prendre au malade des boissons aromatiques chaudes : infusions de thé, de camomille, de fleur d'oranger, de menthe, de mélisse, etc. ; on pratiquera sur le ventre des fomentations d'huile de camomille chaude que l'on recouvrira d'une large couche de ouate, ou de linges chauds, ou de cataplasmes landanisés. Le refroidissement des extrémités sera combattu par l'enveloppement ouaté des jambes.

Le vomitif ne dispense pas toujours du purgatif, et moins que jamais lorsqu'à l'effet vomitif survivent des coliques et une diarrhée fétide. Pareillement, lorsqu'on ne recourt pas au vomitif, un seul purgatif peut laisser subsister des coliques, des selles odorantes ; il convient alors de réitérer au bout de deux ou trois jours.

L'indigestion terminée, on exercera une active surveillance sur la quantité, la qualité et le mode d'ingestion des aliments.

Si les forces digestives restaient languissantes, les amers — quassia amara, noix vomique, colombe, petite centaurée, gentiane — aideraient à leur restauration.

WjmpepmÈe habituelle. — Le traitement relève surtout de l'hygiène; sans elle la thérapeutique est impuissante; elle n'en saurait être que Tauxiliaire. Or la cause de la dyspepsie résidant le plus souvent dans la répétition fréquente des indigestions, c'est de ce côté que doit porter l'attention.

I. Seconde enfance. — Commençons par rappeler que nous avons signalé, parmi les causes les plus importantes de la dyspepsie, l'habi- Inde de manger vite et d'avaler après une mastication trop sommaire. A ce défaut on remédie temporairement, et tant bien que mal, par la diète, par une alimentation consistant en purées, en substances molles; mais, dès que l'enfant reprend des aliments solides, les accidents reparais-

sent. Le seul remède efficace est le redressement de cette fâcheuse pntiqae. Il faut donc accoutumer Tenfant à mftcher soigneusement, ce qai ne s'obtient le plus souvent qu'au prix d'une lutte ardue dont la dorte peut atteindre plusieurs années.

Quand la dyspepsie dépend non plus seulement de ces causes mécaniques, mais de causes générales, constitutionnelles, les mêmes prescriptions hygiéniques sont encore de mise, mais on les complétera par les suivantes : exercice au grand air, gymmastique, bains sulfureor» hydrothérapie, bains de mer, régularité des repas, choix des aliments et dei boissons. Pour réveiller le fonctionnement de Festomac, il est divm agents thérapeutiques qui rendent de grands services; ce sont les alcalins et les amers. Parmi ces derniers figurent le quassia aman, le Colombo, la gentiane, la petite centaurée, la noix vomique; parmi les premiers, les eaux de Vichy^ de Saint-Gabnier, de Vais, le bicarbonate de soude, la craie préparée.

Les amers doivent être donnés en commençant les repas ou quelques minutes avant, si Tappëtit fait défaut. L'une des meilleures préparations est la teinture amère de Baume, qui a Tavantage, toujours i considérer dans la thérapeutique infantile, de s'ingérer sous un petit volume; oi l'administre à la dose de 2 à 8 gouttes dans une cuillerée à café, d'eu ou de vin d'Espagne. Les alcalins se prennent pendant le repas sons forme d'eau de Vichy, à la dose d'un verre à vin de Madère à chaque principal repas, ou d'eau de Saint-Galmier ou de Vais comme boisson ordinaire pour couper le vin. Souvent on adjoint les amers aux alcalins et l'on prescrit des paquets composés de la façon suivante :

Craie préparée 3 grammes.

Noix vomique pulvérisée 040 centigrammes.

M. s. a. et diviser en 10 paquets.

Prendre un de ces paquets dans un pain azyme ou dans une cuiUarée à etft 4e vin sucré en commençant les deux principaux repas.

L'acide chlorhydrique dilué recommandé par Trousseau rend anssi des services en pareil cas ; il se donne à la fin du repas, après que les amers ou les alcalins ont ouvert la séance. Il se prescrit comme U soit :

Eau distillée » 100 grammes.

Acide chlorhydrique dilué XX gouttes.

M. s. a. Prendre de une à deux cuillerées à café de ce mélange à la fin des repis*

Lorsqu'il y a diarrhée lientérique, la pepsine est le médicament qai procure le meilleur résultat. Nous en donnons de KO centigrammes i

DYSPEPSIE graaioje en lermiuanl le repas. Nous rappellerons à propos de ce Micament qn'il acquiert son raa\iraum iracUon dans un milieu acide t i)a'il perd, au contraire, ses propriétés digeslives dans un milieu !alia ou en présence de composés tanniqQes; il faut donc éviter les tontmles dans lesquelles on l'allie au bicarbonate de soude, à la magnétià la craie, au quinquina, ù la coca, etc. Nous le donnons en nature flMt que de recourir aux vins et aux élixirs, car, pour peu que ces lojdes atteignent un certain degré de concentration alcoolique, ils prëptenl une grande partie de la pepsine.

Wïai flatnlence indique l'emploi des évacuants; le meilleur, en l'espèce, t la rhubarbe, dont les propriétés Ioniques doivent être prises en conidération, et que l'on donne seule ou associée aux alcalins ou aux amers. Ces derniers doivent être utilisés aussi dans la circonstance; nous avons signalé iléji les principaux d'entre eux; nous ne pourrions citer toutes l formules de poudres ou d'élixirs auxquels on les a incorporés. i constipation réclame aussi l'usage des laxatifs; c'est lu un point 1 ne Êiut pas oublier, Par contre, la diarrhée doit être combattue tont par le sous-azotate de bismuth et par la craie préparée. i l'anémie, on opposera les préparations de fer et de quinquina, en ml soin de suneiller raclion irritanle que ces composés exercent ôiivent sur la muqueuse gastrique.

Si la dyspepsie s'accompagne do gastralgie, on fera précéder le repas ■ie l'administration d'une goutte ou deux de laudanum dans une cuillerée à café d'eau; si l'enfant est très jeunei il ne prendra que la moitié de la cuillerée. On peut remplacer le laudanum par l'extrait Ihébaïque à la dose de 5 milligrammes. Il est convenable de donner en même temps t pea de magnésie pour éviter la constipation.

Il^ll. PHEKiËnE ENfAHCE. — En raison de l'alimentation spéciale qui conet h cet ûge, la dyspepsie réclame des soins d'une nature particulière U doivent varier suivant que l'enfant est soumis à l'allaitement naturel, [l'allaitement mixte, à l'allaitement artificiel, ou qu'il est déjà sevré. «qu'il s'agit d'un enfant nourri au sein qui vomil le lait de sa nourb ou qui le rejette sous forme de garde-robes diarrhéiques, fétides, mèes de caséine caillée, de mucus, de liquide séreux plus ou moins abondant, et que cet enfant perd de son poids, il faut, tout d'abord, examiner avec soin la santé, les habitudes et l'hygiène de la nourrice, pais remédier incontinent à ce qui peut se passer d'anormal de ce cûté. Ensuite, on s'assurera de la conformation des seins, de la facilité avec laquelle le lait s'écoule; on appréciera la quantité de ce liquide qu'ab- >oi>e i>nfMU, au moyen de pesées pratiquées avant et aprts chaque

tétée, puis on déterminera sa composition en recourant à Tanalyse chimique. On se rendra compte, ainsi, de Técart qui existe entre sa conslitution actuelle et sa constitution régulière, sous le rapport de ses principaux éléments : caséum, beurre, sucre, matières extractiyes, eau. Les renseignements que Ton retirera de ces différents examens permettroDt de juger si la nourrice doit être conservée ou changée. Toutefois, il est bon de savoir que certains défauts dans la composition du hit ne sont pas. vices rédhibitoires, en ce sens qu'en imposant i la nourrice nn régime bien entendu, dont nous n'avons pas à donner le détail, on pent faire monter ou descendre, en tant que de besoin, les proportions da caséum, du beurre, du sucre, de Teau. Nous sommes arrivés ainsi, dus un grand nombre de cas, à apparier des nourrices et des nourrissons qm avaient donné jusque-là des preuves non équivoques d'incompatibilité.

Si Ton doit attribuer le mal à la mauvaise distribution des repas, ob pourra, dans bien des cas, en réglant simplement les heures auxquelles la nourrice donne le sein, faire cesser un fâcheux état de choses. Il nous est souvent arrivé de guérir des enfants souffrant de diarrhées assez anciennes, par la seule régularisation des heures de tétée.

Les modifications apportées au régime de la nourrice et à celui de Tenfant n'ont-elles pas été suivies de succès, il ne faut pas hésiter i changer de nourrice et à en changer encore s'il est nécessaire, jusqu'à ce que les digestions se rétablissent. Il nous a fallu, quelquefois, donner successivement au môme enfant jusqu'à six ou sept nouvrices. Nous renvoyons aux ouvrages spéciaux pour tous les détails relatifs à ce chang^ ment parfois si délicat, et pour les précautions nécessaires à sa réussite.

Quand, chez un enfant nourri au biberon^ les troubles digestifs ne diminuent pas au bout de quelques jours, il faut donner une nourrice; mais cela n'est pas toujours possible. Alors il faut parer à la difGcnlté au moyen du lait d'ànesse, ou bien^ si Ton a affaire à de pauvres gens, au moyen de lait de vache que l'on coupera d'un quart d'eau de Vicby ou d*eau de chaux. Le lait sera donné à intervalles réguliers; on non soin, si faire se peut, qu'il provienne toujours de la même vache, muimt avec du foin et non avec des herbes vertes. Cette dernière précaution est très importante et suffit souvent pour ramener les garde-robes au type normal. Suivant le conseil de Donné, nous ne faisons pas bouillir le Uit, nous nous contentons de plonger dans l'eau chaude le vase qui le contient, de façon à lui donner une température de 30 degrés environ; il faut avoir soin que ledit vase soit tenu dans un grand état de propreté. Dispensé avec les précautions voulues, le lait de vache peut donner d'excellents résultats, et quoique, généralement parlant, nous préférions

e beaucoup Tallaitement féminin, cependant nous reconnaissons avoir bseiTé dans notre pratique quelques cas ou, après des changements Doltipliés de nourrice, il a fait disparaître des affections gastro-intestilales sur lesquelles le lait de femme n'avait pas eu de prise.

Si les troubles de la digestion surviennent chez un enfant sevré trop tt depuis un temps plus ou moins long, et surtout chez certains enfants n travail de dentition qui, subitement, deviennent rëfractaires à tout atre mode d'alimentation que Tallaitement naturel, et que, dans le fait, i situation s'aggrave, nous conseillons la reprise du sein. Nous avons vu es résultats vraiment merveilleux de cette pratique. Il est vrai que tous 5S enfants ne s'y soumettent pas ; mais le nombre n'en est pas considéable lorsque Ton se place dans de bonnes conditions.

La première de toutes est d'avoir une nourrice intelligente, dévouée, t une femme de conflance qui la surveille; il ne faut pas se rebuter après ne première tentative infructueuse ; on ne réussit quelquefois qu'après losieurs jours de persévérance. -

Si l'enfant refuse positivement de se remettre au sein, on peut, comme 3 proposait Donné, réunir plusieurs nourrices destinées à fournir tour à Dur une certaine quantité de lait que l'on fait boire au biberon ou dans in verre. Mais ce moyen est peu pratique ; il vaut mieux recourir simplement au lait d'ânesse, en ayant soin de répartir la provision journalière u lait dans six ou huit petites bouteilles, pouvant chacune en contenir 0 grammes. On fait avaler le contenu d'une de ces bouteilles toutes les rois ou quatre heures, suivant le cas, en prenant garde à remuer la lole pour que la crème et le lait soient bien mélangés, et à la plonger ans de l'eau chaude avant l'usage. Si l'on ne peut se procurer du lait finesse, le lait de vache conpé d'eau de Vichy ou d'eau de chaux est e qu'il y a de mieux. 11 peut être nécessaire d'étendre semblablement s lait d'inesse lui-même. Une bonne précaution consiste à tenir des endettes chaudes sur le ventre de l'enfant au moment qu'il boit son lit; cela suffit souvent à faire passer ce dernier.

On reconnaît que l'on est dans la bonne voie lorsque les éructations et 5 ballonnement du ventre après les repas viennent à cesser, quand les omissements s'arrêtent, quand la diarrhée diminue, et que les gardeobes contiennent moins de caséum indigéré.

Si l'on n'arrive pas, en procédant ainsi, à rendre digestible la caséine, n peut la bannir purement et simplement de l'alimentation, pendant le 3mps nécessaire ; à cet effet, on remplace le lait par de la crème fraîche ne l'on délaye dans de l'eau. On ajoute du lait peu à peu, à mesure que » digestions s'améliorent. C'est d'après ce principe qu'est composé le

mélange de Biedert, dans lequel on fait entrer 12 centilitres de criane fraîche, 36 centilitres d'eau et 18 grammes de sucre de lait- On fadditionne, suivant la circonstance, de 6 à 36 centilitres de lait de Tache.

À côté de ces moyens purement diététiques, il en est d*aulres qui viennent en appuyer Teffet. Lorsque Tintensité de la diarrhée oblige a chercher une prompte modification de Tétat du malade, avant qie le régime alimentaire plus long à opérer ait donné sa mesure, nous a»ocions le bismuth à l'eau de chaux, aux astringents et aux carminatik Nous formulons alors, surtout quand il y a diarrhée verte, la potion suivante :

Hydrolat de fenouil 20 grammet.

Sirop de grande consoude 30 —

Eau de chaux. 50 —

Sous-azotate de bismuth 4 —

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L'enfant en doit prendre une cuillerée à café avant chaque tétée. Le fenouil peut être remplacé par la menthe, Tanis, la mélisse; la grande consoude, par le cachou ou la ratania; le bismuth, par la craie préparée. Nous avons donné aussi l'extrait de bois de campéche à la dose de 4 grammes.

Si Tenfant est profondément déprimé avec tendance au refroidissemeot et indifférence ou répugnance pour Talimentation, et surtout si Tintolérance des voies digestives prend des proportions inquiétantes, nous stods recours à Talcool, et nous faisons prendre, avant chaque tétée, ooe cuillerée à café d'un mélange contenant 10 grammes de bonne eau-de-vie pour 100 grammes d'eau sucrée. Si l'enfant se refuse à recevoir ce breuvage ou si celui-ci est mal toléré, nous trouvons grand avantagea ce que la nourrice, avant chaque tétée, tire de son sein une cuiUerie t café de lait et la fasse avaler à l'enfant après y avoir adjoint cinq oo six gouttes d'eau-de-vie.

Des rubéfiants, des applications chaudes, des bains de moutarde sont utiles aussi, en pareille occasion, pour stimuler l'enfant et l'exciter à téter.

Dans ces cas, comme aussi dans les cas moins graves, nous mettons souvent ù profit l'action dissolvante de la pepsine sur les matières albaminoïdes ; elle trouve surtout son emploi lorsqu'il s'agit de fondre les masses caséeuses qui passent dans les selles, et que les alcalins y ont échoué. Nous donnons alors, après chaque tétée, soit 35 centigrammes de pepsine délayée dans une cuillerée à café d'eau sucrée, soit une cuillerée à café d'élixir de pepsme bien préparé, quand, à l'action de la pepsine, nous voulons joindre celle de l'alcool.

L*acide chlorhydrique étendu d'eau agit dans le même sens; il se prescrit à la dose de 2 à 5 gouttes, dilué dans Teau suivant la formule indiquée plus haut ; il peut aller de compagnie avec la pepsine et la glycérine.

Nous ayons eu occasion de faire observer qu'il est certains enfants absolument rebelles à toute alimentation lactée, le lait fût-il fourni par une excellente nourrice, par une ânesse, une vache ou une chèvre, et même modifié comme ci-dessus. Quoi qu'on fasse, Tenfant vomit le lait ou le rejette en diarrhée lientérique ; au contraire, le bouillon gras de poulet ou de veau, et les potages ou panades dont il est la base, sont acceptés et digérés même dans le très bas âge. Dans cette coi^oncturelà, il est certain qu'on doit s'abstenir d'insister sur le laitage^ et que mieux vaut composer avec les exigences de l'estomac, quelque peine qu^on ait à sacrifier Taliment naturel. S*y refuser serait agir au grand détriment de Fenfant.

Nous avons eu en vue, jusqu' à présent, les circonstances où la dyspepsie se produit du fait des ingesta. Mais il arrive aussi que Testomac doit être mis en cause primitivement, c'est-à-dire qu'il fonctionne d'une façon défectueuse en présence d'aliments irréprochables. C'est donc lui qu'il convient de traiter. Les choses se passent ainsi à l'époque de la dentition. Cet état maladif fait que l'organe repousse absolument certains aliments. La sécrétion du suc gastrique peut, notamment, être diminuée, et alors le lait riche et abondant n'est pas digéré. Il faut donc espacer les tétées, et donner la potion alcaline, ou la pepsine, ou l'acide chlorhydîque. Si l'enfant est nourri au biberon, on coupera le lait d'eau de Vichy ou d'eau de chaux. Après le troisième mois, c'est-à-dire au moment où les fécules se digèrent plus facilement, on aura recours avec avantage à la farine lactée et à certaines fécules telles que l'arrow-root. Lorsque les troubles digestifs proviennent de la dentition, l'incision des gencives donne des résultats souvent très remarquables, particulièrement dans les cas où les vomissements sont opiniâtres. Nous conseillons donc cette opération, qui n'a d'ailleurs aucun inconvénient, en renvoyant pour ses indications spéciales et pour le manuel opératoire au chapitre Dentition (voy. p. 144).

Disons, en terminant, quelques mots du lavage de l'estomac, moyen préconisé par Demme, Epstein (1), Henoch, Moncorvo (3), etc., et auquel ces médecins auraient dû de très grands succès. On le pratique, d'après

(1) In Arch, fur Kinderheilk., IV, p. 323, 1883, et Revue mensuelle des maladies de tenfance, 1884, p. 35.

(2) In Uniao medicày 1883, n<» 8 et 9.

Epstein, de la manière suivante : rinstrument que Ton choisit est une sonde urélhrale Nélaton du calibre 8 à 10 dont on élargit TcBil et que Ton raccourcit de façon à lui donner la longueur convenable. La distance des lèvres au cardia étant de 18 centimètres chez un nourrisson mesurant 80 centimètres de longueur, la sonde doit être enfoncée de 35 centimètres pour atteindre la grande courbure et s'appliquer sur le fond de Testomac.

On adapte ensuite à la sonde un tube en caoutchouc et un entonnoir en verre comme dans l'appareil Faucher. L'injection se fait avec 30 à 80 grammes d'eau distillée tiède à laquelle on ajoute, quelquefois, on peu de magnésie benzoïnée ou de bicarbonate de soude. C'est surtool dans le cas de vomissements répétés, et au début du choléra infantile, que ce moyen serait précieux. Quelques réserves nous semblent nécessaires. Cette opération, objet naguère d'un engouement dont on commence d'ailleurs à revenir, ne mérite pas la réputation d'entière innocuité qu'on lui a faite. Les praticiens les plus éclairés s'accordent pour reconnaître que, loin de la prodiguer, on ne la doit employer qu'avec une grande circonspection ; nous ajouterons que cette restriction s'applique mieux que partout ailleurs à la pathologie infantile. Somme toute, c'est une question encore à l'étude.

L'hygiène générale ne réclame pas moins d'attention que l'hygiène alimentaire. Est-il besoin de dire que les enfants doivent être tenus aatint que possible au grand air, qu'il faut les entretenir dans un état de propreté minutieux? On évitera ainsi les éry thèmes des fesses et des cuisses, <3t les excoriations qu'on observe si fréquemment chez les entants mal soignés. Le petit malade sera chaudement vêtu ; on entourera le ventre d'une ceinture de flanelle.