CHAPITRE XIX

ENTERITE CHOLERIFORIHE

Ainsi (]ue nous l'avons indiqué dans la partie historique des gé?iëra-

UTÉS SUR LES AFFECTIONS GASTRO-INTESTLNALES (VOy. p. 301 et SUivaUtCS),

cette maladie a été décrite par les auteurs sous les noms de choléra infantile, de choléra infantum^ de diarrhée cholériforme, de gastro-malade aiguëj de ramollissement de Veslomac^ etc. Nous conserverons celui ai entérite cholériforme que lui a donné Trousseau, bien qu'il ne soit pas entièrement satisfaisant, Testomac ayant une large part dans la production des phénomènes morbides; mais il est adopté maintenant d'une façon à peu près générale.

L'étude des lésions offertes par celte maladie que distinguent, cependant, des symptômes d'une si grande violence, confirme la remarque faite par nous, plus d'une fois déjà, sur la disparité des altérations anatomiques et de l'expression symptomatique dans les affections gastroinlestinales. En effet, les lésions manquent parfois d'une façon presque absolue; à peine la muqueuse est-elle pâle, anémiée. Quand elles existent^ elles varient tellement comme étendue et comme espèce, qu'il n'est pas permis d'assigner à Tentérile cholériforme un type anatomique spécial. Elle comporte, en somme, les lésions ordinaires des maladies intestinales que nous avons décrites aux généralités (voy. p. 308 et suivantes).

Pour donner une idée de l'irrégularité qui règne dans la répartition el dans la nature des altérations, nous mettrons sous les yeux du lecteur les résultats de nos autopsies. Tantôt, disons-nous, les lésions étaient nulles, tantôt elles occupaient toute l'étendue des voies digestives, estomac compris. Chez certains malades, l'intestin grêle était seul atteint, surtout vers sa terminaison; chez d'autres, c'était le gros intestin qui était pris dans toute sa longueur et principalement vers son extré-

mile inférieure. L'intestin grêle et le gros intestin étaient affectés ensemble dans d'autres cas.

Comme espèce anatomique, on trouve toutes celles que nous avons retracées dans les généralités (voy. p. 308 et suivantes), depuis la pâleur et Tanémie jusqu'à Tulcération, en passant par la simple congestion, Hnflammalion, la saillie des follicules clos isolés et des plaques de Peyer ou psorentérie, et le ramollissement plus ou moins étendu de la muqueuse. C'est dans cette circonstance surtout que ce dernier peut être considéré comme d'origine vitale. Ainsi que nous le faisions observer plus bant, il est dû à la macération, à Timbibition qu'a subies la muqueuse pendant la vie, de la part des liquides qu'elle a sécrétés à profusion.

Il ne faut pas oublier non plus que l'entérite cholériforme est souvent précédée d'entérites devenues chroniques ou ayant duré un certain temps, et qu'il faut tenir compte de ces antécédents dans l'appréciation des lésions trouvées à l'autopsie.

Dans un cas où la maladie avait duré quarante-huit heures^ il existait, outre une vive injection de la muqueuse de l'intestin gréle et du gros intestin, outre une psorenlérie très accusée, une suppuration des ganglions mésentériques.

SYMPTÔMES

Nous présenterons d'abord le tableau complet de la maladie, puis nons décrirons les variétés qu'elle admet.

Le début a lieu tantôt au milieu d'une santé bonne apparemment, tantôt chez des enfants qui, depuis une ou plusieurs semaines, éprouvent différents troubles des fonctions digestives. Ce dernier cas est de beanconp le plus commun. On observe alors pendant "cette période prodromiqne les différents symptômes de l'entérite simple.

Au bout d'un temps qui peut prendre un jour, deux jours, huit jours, quinze jours, la scène change tout à coup, et l'on voit se dérouler une série de symptômes qui indiquent une maladie de la plus haute gravité. Des vomissements incessants, d'abord alimentaires, puis séreux, se renouvelant chaque fois que le malade boit, et en même temps des selles séreuses décolorées, très abondantes, se réitérant coup sur coup, marquent le début. Quelquefois les vomissements font défaut, la diarrhée seule existe. Le ventre n'offre rien de particulier, il n'est guère douloureux; la soif est extrême, la langue humide et légèrement blanche; le pouls est fréquent, mais la température de la peau est rarement élevée. Le regard est triste, abattu, terne; les yeux sont excavés déjà; il

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y a de Tagitation, de rirritabilité, des pandiculations; ou, moins souvent, de rabattemenl, de Tinertie.

Après une durée variable de ces symptômes, exceptionnellement au bout de quelques heures, le plus communément au bout de deux à quatre ou cinq jours, on trouve le visage profondément altéré, amaigri : les yeux sont caves, ternes, les pommettes saillantes; le nez est effilé, la bouche enfoncée; cet amaigrissement excessif s'étend bientôt aux autres parties du corps. Une soif inextinguible dévore le malade; Turine se tarit; un refroidissement et une décoloration considérables des tissus se manifestent, surtout au nez et aux extrémités; la langue elle-même se refroidit; les os du crâne chevauchent; Tinertie remplace Tagitation; le pouls devient misérable, l'abattement extrême; Tenfant ne donne plus signe de sensibilité; le ventre, mou, affaissé, flasque, indolent, se laisse pincer comme un linge. Les vomissements continuent, ainsi que la diarrhée.

Si la maladie, comme il advient le plus ordinairement quand les symptômes ont atteint ce degré de gravité, se termine d'une manière fatale, les vomissements se suppriment, mais la diarrhée persiste jusqu'à la fin ainsi que la soif; la respiration s'accélère et s'accompagne d*un léger sterlor; enfin les enfants meurent dan^ le collapsus et dans l'algidité, quelquefois emportés par une attaque d'éclampsie.

Si l'issue doit être favorable, la réaction s'établit; les symptômes alarmants se dissipent au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures; le pouls reprend de la fermeté; la chaleur périphérique se relève; le regard devient plus vif; ce n'est plus cet œil terne, ce faciès de moribond si inquiétants avoir; les vomissements s'arrêtent les premiers; la diarrhée se modère peu à peu; la soif diminue, mais elle est, avec l'amaigrissement, le dernier symptôme qui disparaisse. Nous en dirons autant de la diarrhée; chez quelques-uns de nos malades, elle s'est maintenue, avec peu d'abondance, il est vrai, pendant huit à quinze jours et même plus.

Nous venons de montrer la durée des phénomènes prodromiques et consécutifs, il nous reste à rechercher celle de l'état cholériforme proprement dit. Cette période est courte en général; dans les cas foudroyants, elle peut ne pas dépasser quelques heures; mais le plus souvent elle est de trois à quatre jours, plus rarement de six à neuf.

Il est assez malaisé d'estimer exactement la longueur totale de la maladie. En effet, le début n'est pas toujours facile à préciser, et, d'autre part, la durée varie suivant la terminaison qui intervient.

Les cas mortels sont toujours les plus courts, et, parmi eux, les plus rapides sont ceux qui frappent les plus jeunes enfants. Dans les cas heu-

reux, la période de déclin est plus longue, et cela d*autant plus que le stade dangereux a été plus violent; il se passe souvent une, deux, trois semaines avant que les enfants aient repris leurs forces, leur appétit et leurs couleurs.

La marche de la maladie est presque toujours la même : diarrhée prodromique à laquelle succèdent plus ou moins vite des accidents cholériformes qui vont ensuite croissant jusqu'à la mort, ou diminuant jusqu'à la guérison. Dans quelques cas cependant, nous avons va les symptômes cholériformes s'arréler sous l'influence du traitement, o» spontanément, puis reprendre peu après avec une nouvelle Tiolence jusqu'à ce que mort s'ensuivit. Quelquefois, la diarrhée prodromique* vient à manquer.

Variétés. — À côté de la forme suraiguê que nous venons de décrireon en peut placer d'autres plus ou moins atténuées qui accusent l'existence des nuances cliniques les plus variées entre la simple diarrhéedentaire à peine accompagnée d'excavation des yeux et de tendance au refroidissement, et le choléra infantile foudroyant.

Tel ou tel symptôme s'abstient ou s'atténue. Ici manque le vomissement; là le llux intestinal, assez modéré, n'est séreux que momentané* ment ou môme se borne à être muqueux. Ailleurs, le faciès cholérique est à peine accusé, quoique bien reconnaissable. Chez Tun, le refroidissement est limité aux extrémités ; chez l'autre, les symptômes cholériformes sont à peu près au complet, mais passent rapidement, etc., etc. Nous croyons cependant que la forme suivante mérite d'être retracéedans son ensemble.

Après une diarrhée prodromique qui s'est plus ou moins prolongée, mais (|ui n'a pas trop aiïaibli le malade, on voit se succéder une partie* des symptômes énumérés ci-dessus, avec cette différence qu'ils se maintiennent plus longtemps, tout en étant moins violents. La maladie, au lieu de se terminer rapidement par la mort ou par la guérison,. est d'une plus longue durée ; elle n'est pas sans danger, mais elle laisse plus de prise à la thérapeutique. Le ventre est gros, quelquefois doulooreux, la diarrhée très intense; les selles répétées sont fétides, tantôt séreuses, tantôt lientériques; d'autres fois elles sont muqueuses avec quehjues stries sanguines ; exceptionnellement il survient quelquesvomissements passagers. Les enfants sont très agités, très irritables. Le pouls est fréquent, mais la chaleur rarement élevée. L'amaigrissement * ne tarde pas à se manifester; les yeux se creusent, mais la peau ne se refroidit pas, et la soif n'est pas inextinguible comme dans la forme précédente. Huit jours, quinze jours ou trois semaines se passent sans*

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rfue les symptômes se modifient, ou bien il se produit des alternatives de mieux ou de pis. Quelquefois, et pendant vingt-quatre heures, les symptômes sont plus aigus et paraissent se rapprocher de la forme type; alors la diarrhée redouble, les selles deviennent séreuses; les vomissements ont lieu coup sur coup; il se produit de la tendance au refroidissement; puis ces accidents se dissipent, et la maladie poursuit sa marche. Trois cas peuvent se présenter : ou bien les symptômes diminuent graduellement pour disparaître ensuite, ou bien ils augmentent, ou bien ils restent stationnaires. Dans le premier cas, la maladie se termine par le retour à la santé; dans le second, elle se termine par la mort; dans le troisième, elle passe à Tétat chronique.

L'observation suivante, recueillie par M. Sanné et dont nous citons l'abrégé, donne Tidée d'une de ces formes frustes terminées par la gaérison.

Observation I. — Entérite choléri forme légère terminée par la guérison. — M..., fille âgée de un an, est atteinte depuis huit jours d*une diarrhée séreuse et fétide, avec anorexie et plaintes continuelles que la mère attribue au travail dentaire. Â rentrée à Thôpital, M. Sanné constate que Tenrant a neuf dents et que les gencives sont rouges et tuméfiées au niveau des trois premières molaires non sorties. Les paupières sont excavées, mais la chaleur est normale; le pouls est petit et fréquent. 11 ne se produit dans cette première journée qu'une garde-robe et pas de vomissements; mais, dans la nuit qui suit, de nombreux vomissements surviennent, ainsi que des garde-robes séreuses, jaunes, abondantes et multipliées; la chaleur persiste, ainsi que l'aspect général du malade. — Lait^ potion avec bismuth et opium. Pour éliminer rinduence que la dentition peut avoir sur cet état, on pratique Tincision des gencives tuméflées; au fond des petites plaies, on sent les dents non sorties.

Second jour. — Les évacuations sont moins fréquentes, mais toujours séreuses; les vomissements sont nombreux et ont lieu chaque fois que Ton donne à boire à Tenfant, dont la soif est très vive. 11 se produit pendant quelques heures un certain refroidissement; le malade reste immobile, indifférent, les yeux fixes, grands ouverts et creux; le pouls est fréquent et faible. Même traitement, auquel on ajoute du rhum glacé et un bain sinapisé.

Sous rinfluence de ce traitement, les vomissements se suppriment dès le soir même; il ne se produit qu'une seule garde-robe séreuse; la chaleur renaît, mais rétat général est sensiblement le même.

Troisième jour. — Pas de vomissements, une seule garde-robe liquide; les extrémités sont encore un peu refroidies, les yeux sont encore enfoncés dans Torbite, mais l'état général est meilleur, le pouls se relève, la malade sort de sa torpeur.

A partir de ce moment, les évacuations redeviennent normales; les phénomènes cholériques s'évanouissent, Tétat général s'améliore promptement, et la guérison s'obtient le quatorzième jour de la maladie en y comprenant les huit jours de diarrhée prodromique.

Le fait qui suit est un exemple de ces formes légères en apparence, mais aboutissant à la mort.

m MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

Observation II. — Entérite choléri forme à forme fruste, terminée par k

mort. — G , fille âgée de quatre ans, d'une bonne santé habituelle, est malade

depuis huit jours et souffre d'une diarrhée caractérisée par des évacuations très nombreuses, Jaunes, vertes et fétides; pas de vomissements; Ûèvre par momenU. A rentrée, M. Sanné s*assure que Tétat général est bon, la langue humide et nette, la peau assez chaude, le pouls à 1*32 et assez fort, le ventre un peu développé et mou; il ne s'est produit depuis l'arrivée à Thôpital qu^une seule garderobe séreuse et pas de vomissement.

Le second jour — neuvième de la maladie, — les accidents cholériforiDes font irruption; il se produit six garde-robes copieuses, séreuses, jaunâtres; le reffhiidissement se manifeste, Tenfant s'amaigrit rapidement, les yeux s'excaveot et s'entourent d'un cercle noir; la peau est flasque, inerte. Potion au bismuih^rhwâ.

Troisième jour, — Un vomissement a lieu; les autres phénomènes persisteil jusqu'au sixième jour, époque à laquelle, la diarrhée diminuant, la malade se rê> chauffe mais reste faible.

Septième jour, — La diarrhée reprend une certaine intensité; l'état gênerai demeurant le même. — Calomel et opium.

Huitième jour, — La diarrhée a diminué; l'appétit reparaît; renfapt avale uo peu de potage et de lait.

Neuvième jour, — Violente recrudescence de la diarrhée, affaiblissement rapide, algidité et mort dans la nuit. Autopsie impossible par suite de Popposition de la famille.

Parmi les formes incomplètes de celte maladie, nous citerons encore celles qui peuvent compter comme épiphénomènes, comme accidents terminaux d*une maladie antérieure. Ainsi, des enfants épuisés parone longue diarrhée, par une maladie chronique ou par une maladie aiguf à détermination intestinale comme la fièvre typhoïde, peavent être pris brusquement d'accidents cholériformes et succomber ei> peu d*heares.

Analyse des symptômes. — Vomissement. — Les vomissemenls ne sont pas un symptôme constant, mais un symptôme fréquent. Qaud ils existent, leur apparition coïncide exactement avec celle des accidesU graves; le plus ordinairement ils ont été précédés par la diarrhée, qii loujoui's les accompagne. Ces vomissements sont séreux, muqaem. presque jamais bilieux. La sécrétion de la bile parait en effet suspendue; non seulement ce liquide ne reilue pas dans Testomac, mais il ne conk pas dans Tintestin, comme rindi(]ue la décoloration des évacuations. La durée des vomissements est beaucoup plus courte que celle de la diarrhée. On ne les observe guère (jue pendant la période de danger. Cependant ils cessent quand arrive le collapsus qui précède la mort Leur nombre est en rapport avec la gravité de la maladie. Quelqaefob ils se montrent en Fabscnce de toute diarrhée; ils sont très rapprochés incessants et très rapidement suivis de mort.

Diarrhée, — A part ces derniers cas, la diarrhée est un phénomène constant. Elle précède souvent le début des accidents cholërifomies.

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raccompagne toujours, et persiste jusqu'à la terminaison de la maladie. Les évacuations, avant le début, offrent des caractères variés : elles sont toujours liquides, souvent lientériques, jaunâtres et verdûtres avec des Tragments de caséum indigéré. Au début de l'état cholériforme et dans le cours de la maladie, elles sont entièrement séreuses. Les couches de Tenfant sont baignées comme par de Turine, et, au centre de cette auréole aqueuse, apparaît une tache d'un jaune clair. Cest surtout pendant la période critique que les selles présentent au plus haut degré Taspect séreux. À la fin de la maladie, et si elle doit avoir une issue favorable, elles redeviennent jaunâtres, mais restent liquides longtemps encore; elles prennent quelcjucfois une teinte verdâtre, noirâtre ou rougeâtre sous TinDuence de la médication (calomel, bismuth, ralania, bois de campéche). Leur grande fréquence et leur abondance sont des caractères constants : cinq à six selles dans les vingt-quatre heures forment le plus petit nombre; ordinairement il y en a douze, dix-huit, vingtquatre et plus. Il importe de remarquer, toutefois, que l'aspect cholériforme n'est pas toujours caractérisé par des garde-robes profuses et exclusivement séreuses. Chez certains enfants profondément affaiblis, il suffit de selles modérément abondantes et à peine séreuses.

Soif. — Cest un des symptômes les plus fréquents et les plus importants. Nous ne connaissons aucune maladie de Tenfance, y compris les affections pulmonaires fébriles, où la soif devienne, comme dans cette maladie, véritablement inextinguible. La description qu'en donne Nagel n'a rien d'exagéré. « C'est pitié, dit ce médecin, de voir les efforts que font les enfants pour chercher des yeux le verre qui contient leur boisson. Lorsqu'ils l'ont aperçu, leur regard brille d'un nouvel éclat, et ils emploient le peu de forces qui reste à leurs bras débiles pour l'approcher de leurs lèvres; si l'on accède à leur désir, ils saisissent le verre et le vident jusqu'à la dernière goutte. » Les boissons sont, d'ordinaire, aussitôt rejetées que prises. C'est peut-être à la soif que l'on doit rapporter ce symptôme sur lequel Pommer a insisté, la sortie de la langue hors de la bouche, symptôme que nous n'avons pas, du reste, constaté ttons-mémes. La langue n'offre rien de particulier, la bouche n'est pas sèche, la succion n'est difficile qu'à l'époque où la maladie approche de la terminaison fatale.

Il est exceptionnel de constater quelques points de muguet sur le palais; l'invasion parasitaire, partielle, ultime, secondaire, n'a aucune hnportance.

Éiai du ventre. — Le ventre n'offre rien de constant dans son aspect. Il est, au début, peu ou point développé, le plus souvent indolent ; à une

période plus avancée, on le trouve, d'ordinaire, mou, flasqae, el se laissant pincer comme un chiffon ; ce caractère de flaccidité des parois abdominales a été spécialement noté par Romberg dans la période d'algidite.

Circulation^ température. — Les symptômes relevant de la circulation sont d'une haute importance ; au début des accidents aigus, le pouls s'accélère, mais, le plus souvent, la peau n'est que médiocrement chande. Cependant nous avons observé chez quelques enfants nn mcavement fébrile véritable, voire même très intense. Que la fièvre ait existé oo manqué, il survient tôt ou tard — au bout d'un intervalle de vingt-quatre heures à cinq ou six jours — un refroidissement très appréciable des extrémités et du nez ; presque toujours il s'étend à la totalité du corps. En même temps le pouls change; il devient filiforme, insensible méffle. Le refroidissement est un très fâcheux symptôme, cependant il n'annonce pas une mort certaine; il peut disparaître en même temps que le pools se relève; mais s'il persiste et augmente, il faut conserver peu d'espoir.

Respiration. — La respiration, dans les premiers jours, est inégale, anxieuse; elle s'accélère à la fin et s'accompagne quelquefois, à ce moment, d'un petit stertor trachéal.

Faciès, système nerveux, forces^ embonpoint. — L'altération des trails est caractéristique, profonde, rapide; la face est pâle; le nez s'effile: les pommettes sont saillantes; les orbites se creusent; l'œil est terne, incertain, voilé; le globe oculaire oscille sous la paupière entr'ouverte: quelquefois il est fixe.

Les modifications du faciès sont d'une grande importance pour le pronostic. L'altération du visage se prononce avec une extrême rapidité ao moment où les symptômes deviennent alarmants. Il nous est arrivé plQ> d'une fois de quitter notre malade sans trop d'inquiétude, et» au boot de quelques heures, de le retrouver méconnaissable.

Au début, les enfants sont agités, anxieux, irritables; ils crient saos cesse, ou présentent des alternatives de cris et de somnolence. Dans les derniers jours, la somnolence prédomine, et Tinerlie remplace l'agitation ; le petit malade, dans son ensemble, est dans le môme état qœ l'abdomen : il est flasque, mou, inerte et donne à peine des signes de sensibilité.

L amaigrissement est un symptôme constant et caractéristique. Il est surtout apparent au visage, mais on l'observe bientôt sur les autres points (lu corps. Il marque le début des symptômes graves, et s'en va augmentant jusqu'à la mort : on peut dire, sans exagération, que les enfants fondent à vue d'œil. L'émaciation continue encore pendant la convalescence;

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an de nos malades perdit 450 grammes pendant les sept jours que dura la maladie; il maigrit encore de 430 grammes dans les dix premiers jours de la convalescence, puis il regagna 30 grammes chaque jour.

DIAGNOSTIC

Les symptômes qui ont le plus de valeur pour le diagnostic, et qui permettent de distinguer Tentérite cholériforme des autres variétés d*affections abdominales aiguës, sont, après une diarrhée prodromique d'une durée variable, les phénomènes suivants : vomissements incessants, augmentation et passage de la diarrhée à l'état séreux, soif inextinguible, altération profonde des traits, refroidissement des extrémités et du visage, petitesse extrême du pouls.

Les antres maladies de la première enfance qui pourraient simuler rentërite cholériforme sont peu nombreuses, et la distinction n'est pas difficile.

Dans la fièvre typhoïde, maladie inûniment rare d'ailleurs dans la première enfance, les taches, les sudamina, le ballonnement du ventre, la sécheresse de la langue, et, dans le plus grand nombre des cas, la lièvre avec son intensité et sa marche spéciales, serviront à poser le diagnostic.

On ne peut pas non plus confondre le choléra infantile avec la péritonite, puisque la diarrhée est très abondante, et que le ballonnement du ventre et la vive douleur à la pression sont absents.

Vinvagination et l'entérite cholériforme présentent, comme symptômes communs, l'abondance des vomissements et la diarrhée; mais, dans l'invagination, les selles sont muco-sanguines ou sanguines, et non séreuses ; il y a aussi du ténesme, ce qui ne s'observe jamais dans le choléra infantUe; plus tard, les vomissements fécaloïdes et la tumeur abdominale, joints à l'absence de refroidissement et d'amaigrissement, serviront à confirmer le diagnostic.

Le choléra asiatique est, sans contredit, la maladie qui ressemble le pins à l'entérite cholériforme ; il a été observé à cet âge, dans plusieurs épidémies. Dans ces circonstances, la distinction n'est pas toujours facile. Cependant le choléra suit, en général, la même marche que chez l'adulte, et ce qui peut le distinguer de l'entérite cholériforme, c'est, chez lui, les crampes des membres, les plaques violacées des joues, les selles riziformes; enfin, suivant Bourgeois, le pouls, quoique très petit, ne cesse jamais de battre avant la mort, dans l'entérite, tandis que dans le choléra asiatique on ne le sent déjà plus, quoique le malade ne soit pas arrivé au moment de l'agonie.

La gastro-entérite toxique possède aussi une très grande ressemblance avec le choléra infantile, surtout lorsqu'elle est causée par rémétiqne. Ia similitude est telle que Terreur de diagnostic est facilement commise. U$ commémoratifs sont le seul moyen de distinction que nous possédions. D faut se souvenir toutefois que Témétique n*est pas l'unique substance qui, administrée dans un but thérapeutique, le seul dont nous ayons à nois occuper ici, puisse produire de pareils accidents ; nous les avons vas provoqués par les purgatifs salins, par un simple verre d*eau de Sedlitx, pir le séné, par Tipécacuanha.

PRONOSTIC

Le pronostic est fort grave ; nous avons vu mourir près des trois quarts de nos malades. Circonstance caractéristique! cette proportion qne nous avions relevée dans notre précédente édition nous est encore fournie avec une implacable exactitude par les nouveaux cas, an nomiire de 68, que nous avons recueillis depuis cette époque. Ajoutons toutefois que, malgré le caractère meurtrier de la maladie, nous avons été aisa heureux pour sauver quelques enfants qui semblaient dans un èUl désespéré.

Les indications relatives au pronostic sont d'ordre étiologiqne et symptomatique. Dans f ordre étiologique, les conditions les plus fâcheuses sont : le très jeune âge, le sexe féminin, la mauvaise hygiène, Vétat épidémipa.

Dans l'ordre symptomatiqm, les sujets qui ont guéri nous ont oiert exactement les mômes phénomènes que ceux qui sont morts, avec cette différence que les accidents les plus inquiétants ont été quelquefois moins intenses et moins longs. En étudiant avec soin nos observations, nous voyons, en définitive, qu*il ne faut pas désespérer du mahde tant que le pouls conserve de la tenue, que Faltération des traits n'est pas profonde, que le refroidissement ne va pas en augmentant gitduellement, ou quand, après le refroidissement et la perte du pools, on peut obtenir une réaction salutaire. L'état, au contraire^ est fort graTC lorsque, d'une heure à Tautre, les enfants deviennent méconnaissables, que le pouls est d'une extrême petitesse, que le froid est générd et surtout qu'il persiste plus de vingt-quatre heures.

La durée est l'élément le plus important pour le pronostic; quelqœ formidables que soient les symptômes, il ne faut pas perdre tonte espérance, du moment qu'ils sont de courte durée.

Les formes frustes sont, en général, d'autant moins graves qu'elles sont plus incomplètes. Toutefois, dans ces conditions m^me, elles pen-

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vent entraîner la mort, surtout quand la dépression des forces est grande, malgré la faible intensité relative des symptômes locaux.

Aussi bien convient-il d'être toujours très réservé sur le pronostic, car tel cas qui, au premier abord, parait peu grave, peut admettre inopinément des symptômes très alarmants par lesquels se trouve modifié le pronostic, ce qui n*empéche pas qu'un nouveau revirement ne puisse être produit par Tapparition d'autres signes donnant Tespoir d'une issue fiiTorable.

ÉTIOLOGIE .

Caoses prédisposantes. — Age. — L'entérite cholériforme est surtout fréquente pendant le travail de la dentition, autrement dit de quatre à vingt mois. C'est Topinion de presque tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet. Les faits que nous avons recueillis en sont une nouyelle preuve. Nos malades étaient tous âgés de trois semaines à deux ans; mais le plus grand nombre était compris entre trois et seize mois. Il ne faudrait pas croire cependant que Tenlérite cholériforme respecte toujours les enfants plus âgés; nous l'avons vue atteindre, au moins dans quatorze cas, de jeunes sujets dont l'âge variait de trois à

quatorze ans.

Dentition. — C'est évidemment durant l'évolution de la première dentition que l'entérite cholériforme se présente presque exclusivement. Hais il faut distinguer, pendant ces deux ou trois années, le temps où le travail dentaire se fait avec quelque fracas de celui où, suspendu en iq>parence, il laisse reposer les enfants. Nous inclinons à penser que c'est surtout pendant le travail dentaire douloureux que surgit la maladie; en dehors de là, incriminer la dentition confine à l'hypothèse.

Sexe. — Les garçons y sembleraient, d'après nos relevés, plus sujets que les filles.

Hygiène. — Les auteurs reconnaissent unanimement l'influence fâcheuse d'une mauvaise alimentation. Nos observations concordent entièrement avec les leurs. Bien rares sont ceux de nos malades qui jouissaient d'une bonne hygiène alimentaire. La plupart étaient des enfants élevés au biberouy ou prématurément sevrés, ou nourris d^aliments indigestes^ et présentant tous les troubles que nous avons décrits plus haut (voy. Dyspepsie).

Tempérament, condition sociale, etc. — C'est aussi une remarque assez générale, que les enfants qui contractent cette maladie sont chétifs^ délicats, sujets à la diarrhée. La classe pauvre lui fournit aussi son con-

tingent le plus important; le fait est facile à concevoir, puisque — indépendamment de toute prédisposition originelle — les circonstances antihygiéniques qui lui sont habituelles contribuent à la débilitation générale de 1 économie ; telles sont, comme nous le disions tout à rheure : la mauvaise nourriture, la négligence des soins de propreté, une habitation malsaine, etc. Il ne faut pas croire cependant que les enfants du peuple soient seuls exposés àTentérite cholériforme ; on peut dire d'elle ce que Franlc disait de la rougeole : Parcet nec divitibus nec pauperibxis.

Saisons, — Épidémies. — Nous tenons pour incontestable, avec les auteurs, Tinduence de la saison; c'est en été, et au commencement de l'automne, que la maladie dont il s'agit est le plus commune. La msyeore partie de nos observations a été recueillie pendant les mois d'aoAt et de septembre, puis pendant ceux de juillet, d*octobre, de novembre. Koos n'en avons pas observé un seul cas en hiver; elle est rare au printemps.

Cruveilhier avait déjà noté que le choléra infantile régnait parfois épidémiquement. Les auteurs allemands ont fait sur ce point la même remarque, ils ont particulièrement insisté sur l'influence des yarialioos météorologiques. Bourgeois place en premier lieu l'élévation plus oo moins grande de la température et la disposition de l'atmosphère aux orages. A Thôpital, on voit par certains temps orageux Tinvasion se faire brusquement sur des séries d'enfants athreptiques.

L'influence épidémique n'est pas douteuse. La maladie sévit plus volontiers non seulement pendant certains mois, mais pendant certaines années. Gairdner a remarqué que les enfants d'une môme famille en étaient souvent atteints successivement. Cette observation a été répétée par Bourgeois; nous en avons constaté souvent l'exactitude.

Maladies antérieures. — D'après les faits que nous avons recueillis, le choléra infantile est plus souvent primitif que secondaire; si les auteurs n'ont pas tous été de cet avis, c'est qu'ils ont confondu la maladie et la lésion. Nous nous expliquons : partis de ce principe que le ramollissement de l'estomac était le caractère anatomique exclusif de la maladie, ils ont compté comme autant d'unités tous les cas de ramollissement de l'estomac trouvés à la suite des fièvres exanthématiques, de la ménitt' «rite simple ou tuberculeuse, etc., suivant ainsi les procédés de cette détestable statistique qui s'obstine à réunir des unités dissemblables. Ce qui démontre l'absurdité de cette manière de faire, c'est que les maladies ainsi incriminées se manifestent précisément à l'époque de U vie où l'entérite cholériforme ne se présente jamais ou presque jamais à l'observation. En outre, dans les cas où l'on a observé le ramollisse-

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ment secondaire de l'estomac à la suite des fièvres exantbëmatiques ou des méningites, les symptômes ont été complètement différents de ceux qoe nous avons décrits plus haut; on a pu, d'ailleurs, se rendre compte de la faible valeur clinique du ramollissement (voy. p. 309 et suivantes).

Cependant les causes que nous venons de mentionner ne déterminent pas toijuours directement Tentérite cholériforme ; dans beaucoup de cas, elles provoquent d'abord des entérites chroniques qui, ayant souvent une darée de plusieurs mois, ne peuvent être considérées comme des accidents prodromiques. Ces maladies, qui réduisent les enfants à une cachexie profonde et en font de petits vieillards, les placent dans Timminence morbide en ce qui concerne le choléra infantile, et lui permettent d'éclater sous Tinfluence d'un refroidissement, d'un purgatif donné mal à propos, d'un écart de régime, d'une indigestion. Il en est de même de certaines maladies générales à détermination intestinale, telles que la fièvre typhoïde et la rougeole. Un de nos malades, porteur de nombreux lombrics, fut pris d'accidents cholériformes qui cessèrent dès que les helminthes commencèrent à être rejetés.

Choses occasionnelles. — Toutes les causes énumérées ci-dessus sont des causes prédisposantes, mais quelques-unes peuvent agir comme causes occasionnelles; tels sont les changements brusques de température, 4es indigestions, l'administration de remèdes irritants. Nous avons vu plus d'une fois les accidents cholériformes survenir à la suite de purgatifs administrés pendant la convalescence de la rougeole, ce qui coniînne la répugnance que nous avons toujours eue à purger après celle maladie, surtout lorsqu'elle s'accompagne de diarrhée, circonstance commune d'ailleurs.

Pailios^nie. — Les maladies décrites sous les noms de ramollissement de l'estomac, de choléra infantum, de cholérine, d'inflammation aiguë des plaques de Peyer, d'enlérite cholériforme, ne sont en réalité qu'une seule et même affection qui a dû ces noms si variés à Tinconstance de ses lésions anatomiques et à Timportance qu'on donnait à celles-ci dans sa pathogénie. Nous ajouterons peu de chose à ce que nous avons dit sur la pathogénie des affections gastro-intestinales en général (voy. p. 350). Les variations des lésions anatomiques dans leur étendue et dans leur nature, leur absence complète, qui n'a rien d'exceptionnel, même dans les cas les plus rapides et les plus violents, nous conflrment dans l'opinion que nous émettions lors de nos précédentes éditions, à savoir qu'au-dessus de la lésion anatomique inconstante il faut placer les troubles fonctionnels du système ganglionnaire abdominal. Ces troubles jouent, en réalité, le rôle de protagoniste dans la

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maladie dont nous parlons; c'est par eux qu'elle diffère de rentërite simple, où Tinnervation est normale, et des formes cérébrales, où le centre cérébro-spinal est influencé par une action d'ordre réflexe. Les notions acquises sur les paralysies vaso-motrices — sur celles du trisplanchnique en particulier — rendent vraisemblable rintervention de ce système dans la production des transsudations séreuses énormes qui se font jour à travers la muqueuse gastro-intestinale, dans leur rapidité foudroyante, dans Tamaigrissement instantané, dans la prostration profonde, dans rabaissement de la température, dans la petitesse du pouls, et peut-élre dans la suspension de la sécrétion biliaire.

Nous ne pouvons, il est vrai, donner, dans Tétat actuel de la science, la démonstration mathématique de cette proposition, mais elle réunit en sa faveur de grandes probabilités.

Nous ne sommes pas les premiers qui aient présenté le système nerveux comme Tun des agents de la maladie décrite dans ce chapitre. Plusieurs des auteurs qui ont étudié le ramollissement de Testomac ont envisagé la question sous ce point de vue. Ainsi Lenhossek attribue le ramollissement de Testomac à une affection cérébrale et Teofel à une inflammation du nerf vague. Jaeger pense que, sous rinfluence de la suspension de Tinflux nerveux, une grande quantité d*acide acétique est sécrétée et ramollit reslomac. Fischer, après avoir résumé et combattu toutes les théories mises en avant pour expliquer le ramollissement de Testomac, conclut aussi à un trouble du système ganglionnaire : « Qmrf equidem proximam gastromalaxiœ causam habeo inminutam vel mmU depressam nervorum, ventriculi prœsertim gangliorum, vitam. »

En vertu de quelle cause le fonctionnement du grand sympathique éprouve-t-il celte violente perturbation? est-ce par le fait d'une imprégnation générale de l'économie par un principe spéciflque, comme dans le choléra asiatique? est-ce par suite du retentissement d'une lésion locale? C'est là une question difficile c\ résoudre, étant données les circonstances dans lesquelles se rencontre l'entérite cholériforme. Tantôt elle se développe pendant la bonne santé et prend la physionomie d'uae maladie bien déterminée, tantôt elle se superpose à des états morbides très différents et ressemble plutôt à un syndrome analogue à l'état typhoïde que l'on voit compliquer tant de maladies; c'est alors on état cholériforme plutôt qu'un choléra infantile proprement dit. D'autre part. rien ne se rapproche [plus de la maladie susdite que l'empoisonnonent par le tartre stibié ou par les purgatifs salins.

Il est donc bien certain que les irritants locaux — substance médicamenteuse ou lésion préexistante — peuvent en préparer l'iiiTasioo. On

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pourrait être tenté d'attribuer, dans ce cas, les troubles fonctionnels graves ou, autrement dit, l'état cholériforme, à la dénutrition engendrée par la profusion des évacuations, celle-ci pouvant résulter elle-même de toute cause susceptible de faire naître Tirritation locale chez les siqets sains ou de la réveiller chez les sujets prédisposés. La lecture des recherches de Chossat sur Tinanitioltl donne un certain poids à cette opinion; on est frappé en effet de Tanalogie qui existe entre les résultats de rinanition expérimentale et les principaux symptômes de Tentérite cholériforme; nous citerons en particulier : 1® l'abaissement de la température, qui, joint à la perte de poids, est dans Tinanition, comme dans le choléra infantum, une des principales causes de la mort; S"" la stupeur qui succède à l'agitation lorsque la température s'abaisse, fait que Ton observe aussi dans l'entérite; 3* la diarrhée coUiquative des derniers jours, dont l'abondance est en rapport avec la rapidité de la terminaison fatale et avec l'augmentation du refroidissement.

Mais, à côté des faits qui peuvent revendiquer cette origine locale^ il en est d'autres dans lesquels le choléra infantile survient chez des siqets parfaitement sains; en outre, on voit ses symptômes caractéristiques — refroidissement, excavation des yeux, amaigrissement rapide — se manifester chez certains enfants, malgré que les évacuations restent médiocrement abondantes et modérément séreuses. Il est difQcile de ne pas admettre alors une maladie vraie provenant d'un profond ébranlement de l'organisme. Aussi inclinons-nous à croire qu'il 7 a lieu de distinguer : d'abord l'entérite cholériforme, maladie très déterminée, puis l'état cholériforme, analogue à l'état typhoïde, syndrome lié à la surabondance des évacuations gastriques ou intestinales agissant isolément ou simultanément, et dont l'entrée en scène peut se faire toutes les fois qu'une violente irritation gastro -intestinale est produite mécaniquement chez un sujet sain, ou qu'une irritation ancienne ou latente est brusquement surexcitée par une des causes énumérées plus haut.

TRAITEMENT

MmMewMmnm. — Cette maladie est fort périlleuse et réclame de prompts secours. Les indications les plus urgentes sont :

1^ D'arrêter la diarrhée et les vomissements;

2^ De soutenir les forces qui font défaut ;

3"* De ramener, s'il est possible, la température de la peau à son étal normal;

4"" D'alimenter Tenfant dès que faire se peut, aûn de combattre les eflets de TinanitioD.

Hjs^iène. — Pas d'autre alimentation que du lait de femme en petite quantité ou bien du lait d'ànesse ou du bouillon de poulet par cuillerée à soupe toutes les deux ou quatre heures; donner le moùu de baistmu possible.

Examen des médications. — Mercuriaux. — Noas avons quelquefois, à l'exemple de Coudie, arrêté les vomissements et la diarrhée au moyen du calomel donné à petites doses (1 centigramme, deux à six fois par jour). Nous avons aussi donné Vhydrargyrum cum creta à la dose de 5 centigrammes toutes les deux heures. West joint ce médicament à la poudre de Dower dans les cas où la maladie n'est pas d'une violence extrême. Coudie, et Trousseau après lui, ont recommandé d'ajouter an calomel de petites doses d'ipécacuanha (3 à 5 centigrammes), et Dewees une petite quantité d'acétate de plomb.

Azotate d'argent. — Quand les vomissements et les selles ont lieo coup sur coup, nous préférons l'azotate d'argent, auquel nous devons quelques succès. Nous le prescrivons à la dose de 1 à 3 centigrammes dissous dans 60 grammes d'eau distillée (une cuillerée à café toutes les heures) ; nous en continuons l'usage pendant toute la durée des symptômes graves. Ce médicament peut être administré aussi en lavement, à la dose de 5 à 10 centigrammes dans 100 grammes d'eau distillée.

Peut-être, dans cette maladie, ce médicament met-il au service do malade son action névrosthénique aussi bien que ses effets topiques et astringents.

Opium, — Beaucoup de praticiens, et en particulier Cruveilhier, Wiesemann, Vogel, Hufeland, ont conseillé l'opium; d'autres ont blâmé son emploi, crainte des accidents cérébraux auxquels les enfants atteints d'affections gastro-intestinales sont particulièrement sujets. Nous aussi, nous redoutons, à coup sûr, pour les jeunes enfants les effets du narcotisme dont nous connaissons bon nombre de cas mortels ; cependant noos avons été témoins des excellents effets du laudanum pris en lavement à la dose de 1 à 5 gouttes.

A rintérieur, il est encore utile pour diminuer la diarrhée; son action excitante combat aussi le collapsus. On pourra faire avaler une goatte de laudanum toutes les deux heures dans une cuillerée à café d'eau ou de lait, et Ton surveillera soigneusement les effets de la médication.

Henoch associe à l'opium Vacide chlorhydrique dans la proportion de i gouttes d'acide chlorhydrique dilué que l'on lyoule au métinge ci-dessus.

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Nous citerons pour mémoire VesprU de térébenthine conseillé par Coudie, les lavements salés par Dewees, les alcalins par Jaeger, Yacide pyroligneux par Pitlschaft, etc.

Les lavements d^ipécacuanha^ proposés par M. Chouppe, donnent, dans certains cas, de bons résultats. Ils se préparent de la manière suivante. On fait une décoction de S grammes de racine d^ipéca concassée dans 100 grammes d'eau et Ton fait bouillir jusqu'à réduction à 50 grammes. Les mêmes racines, une fois retirées de Teau, servent à faire dans 100 grammes d'eau une seconde décoction que Ton réduit encore à SO grammes. On mélange ensuite les deux décoctions et on les divise en lavements de 50 grammes, que Ton administre le même jour, à huit heures d'intervalle. MM. Picot et d'Espine se louent aussi de ce moyen.

hd froid, sous forme de boissons glacées ou de fragments de glace, sera opposé avec avantage à la maladie. Ces boissons se réduisent souvent à un peu d*eau glacée pure ou additionnée de rhum dont on humecte les lèvres de Tenfant.

Stimulants, toniques. — Ces préparations répondent à deux indications: modérer les évacuations et soutenir les forces.

Pour remplir la première, nous nous adressons à Teau-de-vie ou au rhum, dont nous faisons ingérer 4 ou 5 gouttes toutes les heures dans une cuillerée à café du lait de la nourrice, ou que nous incorporons avec de l'eau sucrée glacée — 10 grammes pour 90 grammes, — en ayant soin de dispenser ce mélange par cuillerée à café toutes les demiheures ou à intervalles plus rapprochés s'il est nécessaire. Chez les enfants plus âgés, la cuillerée à café sera remplacée par la cuillerée à soupe.

Lorsque surviennent les symptômes de la seconde période — refroidissement, petitesse du pouls, flaccidité du ventre, -— nous recourons encore soit aux alcooliques, soit à certaines préparations stimulantes telles que : élixir de Garus, hydrolat de cannelle ou de gingembre, liqueur ammoniacale anisée, liqueur d'Hoffmann, élixir de la Grande-Chartreuse, etc. Le vin, cependant, est le tonique que nous préférons, et surtout le vin d'Espagne — xérès, porto, malaga, marsala. —dont le malade reçoit une cuillerée à café ou une demi-cuillerée à café tous les quarts d'heure, toutes les demi-heures ou toutes les heures, suivant la gravité du cas. Nous faisons souvent alterner le vin avec l'une des préparations toniques qui viennent d'être énumérées.

Dans le collapsus, lorsque l'enfant ne peut avaler, il est indiqué de recourir aux injections hypodermiques d'éther.

Stimulants externes. — Les applications stimulantes sur la peau

doivent appuyer raction des toniques pris à Tintérieur; ainsi nous mettons un large cataplasme sinapisé sur le ventre et des sinapismes aux extrémités. Quelquefois même nous faisons envelopper le petit malade du cou aux pieds dans un drap trempé dans une infusion de moutarde et maintenu collé au corps au moyen d'une couverture de laine. Noos laissons Tenfant dans cet enveloppement pendant un temps variable — une demi-heure à deux heures, — et nous recommençons une ou deux fois par jour^ si la peau n'est pas trop rouge. Trousseau a conseillé le bain de moutarde, qui est, comme le précédent, un excellent moyen de réchauffer le malade et de rétablir la circulation cutanée. Uurtication et l'électricité peuvent aussi réussir. L'important est d'agir rapidement sur une grande surface, et d'opérer à la fois le récbaot fement et la stimulation du système nerveux périphérique; c'est pourquoi la moutarde vaut mieux que les vésicatoires, dont l'action est beaucoup plus circonscrite. Nous avons fait appliquer de ces derniers sur la région épigastrique dans quelques cas où les vomissements étaient incessants. Les frictions avec le baume de Fioraventi, avec l'alcool camphré, avec un Uniment térébenthine rendent aussi de vrais services. Les baios aromatiques et toniques, les bains de bouillon ont été recommandés aussi et quelquefois employés par nous, mais ils ne tiennent qu'une place secondaire dans le traitement. Nous en dirons autant des fomentations stimulantes ou toniques. Ces différents moyens peuvent être utiles alors (|ue le danger n'est pas imminent, mais les révulsifs doivent prévaloir dans les cas graves.

Il va de soi que l'enfant sera enveloppé habituellement de linges chauds, et que l'on placera auprès de lui des cruches d'eau chaude; faute de mieux, on le réchaufferait en le tenant dans le lit de sa mère ou de sa nourrice.

Les belles recherches de Chossat sur l'inanition ont démontré toute l'importance du réchauffement pour l'entretien de la vie. Il ne faut pas oublier que c'est principalement pendant la nuit que la tendance an refroidissement a lieu (d'après Chossat, elle serait six fois plus forte la nuit que le jour). C'est donc pendant la nuit qu'il faut surtout surveiller l'enfant sous ce rapport. Les expériences du célèbre médecin genevois ont prouvé que des animaux arrivés à l'état de mort imminente ont été ressuscites par la chaleur. Plus récemment, M. Gustave Le Bon (1) est arrivé à des conclusions analogues. 11 a pu rappeler à la vie, par rimmersion dans des bains à la température de 45 à 50 degrés, des animaux en

(1) In Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1872, p. 1531, et Gazette keàéth madaire, 1872, p. 806.

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état de mort apparente. Du domaine de Texpérimentalion physiologique, ces faits ont été transportés dans celui de la pathologie par M. Goyard (1) et par M. Gampardon (3), qui ont obtenu des résultats identiques sur des enfants. Ges résultats sont assez frappants pour être pris en sérieuse considération dans le traitement du choléra infantile.

Résumé. — A. Appelés auprès d'un enfant qui est dans la période grave de Tentérite cholériforme (diarrhée et vomissement coup sur coup avec ou sans fièvre), nous prescrivons :

l"" La suppression de toute alimentation, à l'exception du lait de la nourrice, ou d'un peu de lait d'ânesse ou de bouillon de poulet donnés à froid par cuillerée à soupe toutes les deux ou trois heures ;

^ La potion d'azotate d'argent formulée de façon à faire absorber â ou 3 centigrammes dans les vingt-quatre heures, ou encore l'eau-devie, le rhum, le laudanum, la glace, aux doses indiquées plus haut, ou bien encore les lavements d'ipécacuanha;

3® Des cataplasmes sinapisés sur l'abdomen ;

4'' La continuation de ces remèdes jusqu'à la diminution de la diarrhée et des vomissements.

B. Si la maladie est annvée à la seconde période (refroidissement, petitesse du pouls, pâleur, assoupissement, altération du faciès), nous prescrivons :

l"" L'enveloppement ou le bain sinapisé, ou bien l'application de larges sinapismes sur différents points du corps, ou les frictions stimulantes, ou les bains à la température de 45 à SO degrés;

2^ Le vin d'Espagne par cuillerée à café toutes les demi-heures; les injections hypodermiques d'éther, en cas de coUapsus.

2f* Si les vomissements sont supprimés, l'augpientation de la nourriture, mais en nous en tenant toujours au lait ou au bouillon;

4'' Si la diarrhée persiste abondante, un très petit lavement additionné de quatre ou cinq gouttes de laudanum ;

S^" La suppression des enveloppements de moutarde et des alcooliques dès que la réaction est obtenue ; si alors la diarrhée persiste, la continuation des lavements opiacés et l'administration, en même temps, du bismuth à haute dose.

C. Am cas que la maladie offre des symptômes moins graves et moins argents, nous employons au début le traitement de l'entérite légère (calomel et bismuth) ; mais nous remplaçons rapidement le bismuth par l'azotate d'argent, si l'état du malade s'aggrave.

(1) In France médicale^ 1881, p. 100.

(2) In Jmimal de thérapeutique y 1882, p. 161.