CHAPITRE XX

E]%TERO-COLITE CHROIVIf^IJE

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le siège habituel du mal est le gros intestin ; les lésions y sont plus étendues, plus profondes que dans Tintestin grêle, où elles manquent souvent.

Gomme dans les maladies intestinales dont nous avons déjà donné la description, on trouve les lésions les plus variées comme ëteodue el comme espèce anatomique, et Ton constate assez souvent une discordance manifeste entre l'importance de la lésion et Tintensité ou la dorée des symptômes observés pendant la vie.

Dans certains cas à courte durée, il y aura, par exemple, de Thyperémie, de la tuméfaction, du ramollissement de la muqueuse. Dans d*autres, des symptômes peu tranchés, une diarrhée intermittente, peu on point de douleur abdominale, correspondront à une colite ulcéreuse ou pseudomembraneuse étendue. Ailleurs, on aura observé une diarrhée intense, des douleurs abdominales plus ou moins vives, une durée considérable des symptômes graves; et Tautopsie fera voir un ramollissement léger, partiel, une colite d'apparence bénigne, de Tanémie, de répaississement ou de Tamincissement de la muqueuse, un peu de psorentérie, ou même l'intégrité complète de cette membrane.

Il peut paraître surprenant que les enfants dépérissent sous rinfluence d'une diarrhée chronique, sans qu'une lésion intestinale puisse en reiulre compte; cela pourtant parait réel, et Ton conçoit que Tabondance des pertes sufflse à produire cet eiïet. Toutefois, nous devons le dire, les cas de cette catégorie sont assez rares ; le plus ordinairement, il existe des lésions d'autres organes, qui, aussi bien que la diarrhée, peuvent expliquer le dépérissement. Nous citerons, comme exemple de diarrhée persistante sans lésion, Thistoire d'un malade qui souffrait d'une diarrhée chronique depuis huit mois, sans amaigrissement bien notable et sans autre

ENTÉRO-roLITE CIIR0N1(>[1E aie concomllanle, lorsfiu'une pneumonie survint, qu^mënâ la mort. iViicuno lésion ne fut découverto ilaiis Tinteslin.

Indépendamment de la singularili' Je ce désaccord, les faits dont il s"agil peuvent expliquer, comme nous te montrerons plus loin, commeni cerlaines diarrlit^es chroniques ajunl amené IV'puisemenl et m^me la cachexie peuvent guérir très rapidement.

Malgré la diversité des lésions qui incombent à l'entérite chronique, il csl à remarquer que la forme ulcéreuse est celle qui se rencontre le plus souvent; elle acquiert aussi plus détemlue cl de profondeur que dans les Uadies précédemment étudiées. Au second plan viennent se ranger les piombreuses altérations dont les noms suivent : hyperémie, inflammation arrliale ou pseudo-membraneuse, l'amollissement, ulcérations variées; t>us renvoyons le lecteur, pour leur étude détaillée, au chapitre concert aux Généiiautés slh les nàlauies gastro-istestinales. p l^s ganglions m^senlénques sont hahituellemeni sains. i \js(ùie présente assez souvent l'état gras. Nous avons constaté la rela- *B indiquée par Legendre entre la dégénérescence de cet organe et la ''îarrhée chronique en dehors de toute iniluence tuberculeuse.

Quelquefois on trouve à l'autopsie une broncho-pneumonie ou une llirombose des sinns de la dure-niére.

SÏMi'TÔMES

L'eotéro-colite chronique dmple, le plus ordinairement primitive, est Uelqnefois secondaire. Ce point d'étiologie est souvent diflîcile à éclairftr. Mais, quel qu'il soit, l'état de santé antérieur, à l'eucontre de ce qui Z passe dans les formes aiguës, n'apporte pas au tableau clinique de la de bien sensibles modifications; aussi les divisions que nous^ cvons introduites dans la description des entéfo-colites aiguës ne sontjles pas de mise ici.

DésiiT. — 1,'aspecl de la maladie n'est pas toujours le même à cette ïpoqne; tantôt, en etfet, elle débute d'une manière aiguë pour deveniu knsuitc chronique ; tanlilt elle est d'emblée chronique ou cachectique. Le début aigu appartient surtout au\ fonnes secondaires, et alors la ladie première, fébrile elle-même, donne aux enfants l'aspect qui lui toi propre. 11 s'y joint seulement de la diarrhée et quelquefois île la douleur de ventre.

Dans les cas où la maladie première n'imprime pas son cachet par-

jSculier au début de l'an'ection intestinale, et dans ceux où celle-ci est

rimitive, l'enfant est pris de fièvre, de diarrht^e accompagnée de don-

leur et quelquefois de vomissements. La fièvre est, en général, asseï peu intense ; il y a en même temps de la tristesse et de la dimination de Tappétit. Cette situation se prolonge plus ou moins, ou cesse pour reparaître plus tard, et c*est à la suite des recrudescences saccessives de cet état aigu insidieux que s'établit la maladie chronique.

La forme primitivement chronique ne diffère de la précédente ipe par Tabsence de fièvre et par la moindre abondance des évacuations alvines; la diarrhée existe presque seule; les selles sont d'abord rares et peu abondantes; Tenfant joue encore et consene son appétit ; toutefois il pâlit un peu, perd la fraîcheur de son teint, et devient assez habituellement maussade. Par intervalles la diarrhée diminue ou 8*arréte; mais ce mieux est de courte durée, et le dévoiement finit par s'installer d'une manière permanente.

Période d'état. — L'appétit demeure conservé, le petit malade mange tous les aliments qu'on lui offre, il ne vomit pas; mais la diarrhée augmente évidemment sous l'influence de l'alimentation. Parfois aossi les déjections contiennent des aliments à moitié digérés; elles sont plos ou moins abondantes, liquides ou demi-solides, bien liées on g^lm^ leuses, diversement colorées, brunes et fétides ou vertes et semblables à des épinards hachés, rarement sanguinolentes; le sang, lorsqu'il y existe, est clair, sale, sanieux, mêlé à des mucosités et à du pus. L'abdomen est, chez l'un, remarquablement flasque, et reste tel quel; chez l'autre, il est habituellement gros, tendu et douloureux dans sa totalité, ou seulement dans les fosses iliaques ; chez certains, ces caractères varient fréquemment, et le ventre est tantôt ballonné, tantôt souple et mou. Le foie, augmenté de volume, dépasse les fausses côtes. U langue est humide, naturelle, rarement pâle, rarement aussi ronge, sèche ou collante; les lèvres sont pâles ou normales. En même temps le pouls est accéléré, peu développé ; la peau jaune, terreuse, sèche, qndquefois un peu chaude le soir, mais ordinairement fraîche et sans réaction ; la figure pûle, amaigrie. Les yeux sont caves, les paupières quelquefois bordées de croûtes. L'enfant maigrit, devient triste, ne Joue plos iiue par intervalles, et reste indifférent, apathique.

Au bout d'un certain temps, tous les symptômes généraux font de sensibles progrès, bien que les phénomènes abdominaux demeurent les mêmes; la maigreur augmente. La peau appliquée sur toutes les éminences osseuses en marque les saillies ; elle rougit et devient érylbémateuse à la face interne et supérieure des cuisses, au sacrum et aox fesses, surtout lorsque le petit malade, habituellement couché sur le dos, baigne dans l'urine et les matières fécales. Aussi bien cela n'est pas rare,

ENTIÎRO-COLITE CHRONIQUE 143

celte époque da la maladie, l'enfant lesle Iramiuille et triste, ne

it plus sortir du lit, s'occupanl peu de ce qui l'environne, s'affai-

it progressivement, réasissant mal contre les agents extérieurs,

Itoidissant facilement, mats conservant son appétit. Pour loul dire.

le type de l'aspect cachectique.

iBsieurs alternatives d'aggravation et d'amélioration se succMeiU ttqae la maladie ait atteint celle période extrême. Quelquefois vous tz toucher à la convalescence, quand une nouvelle explosion de iWmeB vous en éloigne plus que jamais. Ces nouveaux accidents, ou It cette recrudescence d'un mat qui n'était pas éteint peuvent prendre allure très vive et rappeler, par leur caractère el leur nature, ceux 'entérite ciiolériforme.

wsqu'arrive la période extrême de l'enlérile chronique, la constilu- «t profondément détériorée; et dût la diarrhée s'arrêter par interla santé se restaurerait bien dirficilement. Celte détérioration momie est la source d'accidents qui entretiennent la diarrhée et it naissance à d'antres affections. Elle se caractérise, entre autres, Î9e la bourfissure de la face et de l'œdème malléolaire sans albumiou par l'état cérébral particnher décrit par Marshall-Hall sous le de maladie hyâvmcéphaldide et qui parait dériver de l'anémie céré- I. Cet étal, qu'il faut se garder de confondre avec la méningite tuber- }e, est caractérisé par une sonmoleiicc interrompue de temps h par des cris aigus et par de légers mouvements convulsifs. nimiAtson. — La mort peut arriver sous la seule influence de la le intestinale, mais ce cas est le plus rare; alors l'enfant végète huit plusieurs mois, quelquefois même pendant plus d'une année, souvent surgissent des complications de diverse nature, et le malade Dmbe an bout de un ou deux mois, ou plus, suivant l'époque à ïUe surviennent les affections secondaires. Quelle que soit l'issue de iladie, sa durée est d'autant plas courte i|ue l'enfant est plus jeune : terminaison doit être favorable, des circonstances hygiéniques avanises contribuent puissamment à l'abréger.

ti est, en général, l'aspect de l'entérite chronique chez l'enfant. Les que nous avons sous les yeux ne nous ont pas semblé se prêter à (lissement de variétés bien distinctes ; en voici une cependant qui parait mériter attention.

MIME BÉNicHE. — Le lableau que nous venons de tracer de l'entérite miqne est, même dans la forme curable, celui d'une maladie grave Iniaant à la cachexie. Nous en avons observé une autre forme en [que sorte bénigne. Les enfants y gardent une apparence de santé

Wk MALADIES DE L APPAREIL DIGESTIF

relative; la pâleur, ramaigrissement, le ramollissement des tissas ne s\ montrent qu'à un faible degré ; ils ne présentent pas Taspect cachectiqoe qui caractérise la forme précédente. L'appétit est conservé; parfois même il est Yorace; en ce cas, la diarrhée est souvent llentérique. Le plus ordinairement, cette entérite chronique est intermittente; elle est entretenue ou ramenée par des écarts de régime sans cesse rcnonvelés. Gela est si vrai qu'il suffit souvent d'une hygiène alimentaire pins soignée et d'ooe thérapeutique rationnelle pour amener une guérison très rapide.

Durée. — L'entéro-colite chronique est de longue durée, pins loogoe même que la dysenterie chroni((ue, chez Tenfant, bien entendu. Chei le plus grand nombre, elle demande de deux à cinq mois ; souvent elle dépasse ce dernier terme et s'étend au delà d'une année.

Toutefois, elle peut se limiter à deux mois, voire même à six semaines, ce qui amène à ce résultat paradoxal en apparence, à savoir qa*il est des entérites chroniques plus courtes que certaines entérites aigaés. En effet, ce n'est pas seulement sur la durée de la maladie que nous établissons sa chronicité, mais sur sa marche et, avant toute chose, sur TapparitiOD de la cachexie.

De même, la forme bénigne n'est pas forcément plus conrte que li forme grave; dans celle-ci, en effet, l'influence cachectique se manifeste avec une assez grande rapidité.

COMPLICATIONS

Les complications sont, le plus ordinairement, sous la dépendance de la cachexie, ou tout au moins lui empruntent un cachet particulier. Ce sont:

1° Les hydropisies diverses. Les extrémités inférieures, puis les supérieures, s'œdématient; cet œdème est pâle, froid, variable d'étendae comme d'intensité, souvent borné aux extrémités des membres ; parfob il se propage à la face et aux paupières; en sorte que l'extrême maigreur des bras, des cuisses et des jambes contraste avec le développement œdémateux des pieds, des mains et de la face. Lorsque la peau est décolorée et que les chairs sont flasques, Tintiltration séreuse est plus générale et plus mollasse ; la demi- transparence de la peau augmente. Les collections séreuses ne se bornent pas toujours au tissa celiolaire; on les retrouve dans la plèvre, dans le péritoine, dans le péricarde, et il n'est pas rare de leur voir revêtir un caractère subinflanunatoire.

â*" La dyscrasie et la stase du sang à la partie déclive des orgues, notamment du poumon ; de là des congestiom hypastatifuei^ et, si Teor

Tant reste constamment couché sur le dos, des broncho-pneumonies qui dnt un aspect tout spécial. (Voy. Broncho-pneisionie secondaire cachecnous.) G*est là en effet ce qui cause la mort du plus grand nombre des mfants affectés de la maladie que nous décrivons. De là aussi du purpura.

3^ Peut-être aussi que cette détérioration générale et cet état de cachexie facilitent Tabsorption des organismes morbigënes et la contagion. En effet, dans les hôpitaux, les fièvres exanthématiques sont une complication fréquente du catarrhe intestinal chronique ; mais Téruption est d*ordinaire pâle, incomplète et irrégulière. Ces pyrexies n'en'conserirent pas moins leur influence éliologique, et, suivant leur nature, elles lëterminent des broncho-pneumonies, des angines ou une surexcita- Lion des accidents intestinaux, qui occasionnent en général une morl prompte.

4'' Certaines affections cérébrales, telles que la pachyméningite et la Ihrombose des sinus de la dure-mère.

5o Comme effet mécanique d'une longue diarrhée, nous signalerons encore la chute du rectum.

Toutes ces complications, plus facilement engendrées et plus funestes lorsque la maladie intestinale a duré un certain temps, peuvent cepenlant se produire dès son origine; la mort arrive alors au quinzième, ringtième, trentième jour de Tentérite; mais le plus habituellement il d'en est ainsi qu'après plusieurs mois ou même après plus d'une année le maladie. Il advient quelquefois que la complication entre en scène pendant Tune des intermissions de la diarrhée, ou même qu'elle proroque cette intermission. Il s'ensuit que l'attention de l'observateur, M>ncentrée sur la maladie secondaire, méconnaît l'affection intestinale.

Toutes les fois que l'on découvrira une affection aiguë non intestinale ûiez un enfant évidemment détérioré, maigre et cachectique, on devra K>apçonner la préexistence de la maladie qui nous occupe, ou celle d'une labereulose. On éclaircira la question en interrogeant avec soin les parents, en recherchant les caractères symptomatiques de l'entérite chronique, et surtout en explorant avec soin tous les organes.

PRONOSTIC

L'entéro-colite chronique est une maladie grave qui entraine la mort l'un grand nombre d'enfants. Mais si nous spécifions qu'à l'hôpital cette terminaison est presque toujours l'aboutissant des nombreuses compliaiions qui résultent du défaut de soin, de l'encombrement, des affec-

lions contagieuses, du séjoar prolongé au lit, etc., nous deyons supposer que la maladie est plus facilement curable que ne Tindiquent les résultats auxquels nous sommes arrivés. Ici, en effet, il ne s'agit pas, omune dans la tuberculose, d'un corps étranger — microbe, d'après les travaux modernes — qui se multiplie à Tenvi sous rinfluence d'une caose persistante et jusqu'ici difficilement attaquable, mais seulement d'une inflammation quelquefois peu intense, d'une simple hypersécrétion nui- ' sible par son abondance plutôt que par sa nature ; et ces circonstances expliquent parfaitement tout Tempire que peut excercer une thérapeutique (Convenable, soutenue par une hygiène correcte, non seulement sor la curabilité de la maladie, mais sur sa genèse. En effet, nous avons toujours observé qu'en ville cette maladie était beaucoup plos rare d guérissait bien plus facilement.

La forme bénigne est, du reste, plus commune qu'on ne le CToinit. même à l'hôpital; elle compte pour le tiers des cas, dans nos relevés.

DIAGNOSTIC

La maladie que nous venons de décrire est tellement caractéristique qu'il semble superflu d'insister sur son diagnostic. On ne rencontre, en effet, chez l'enfant une détérioration générale et un aspect cacheetiqne aussi prononcés, que dans cette maladie et dans la tuberculose. Noos ferons ailleurs le diagnostic raisonné de ces deux affections. Il en sen de même de la dysenterie chronique, qu'il est souvent fort déUcat de distinguer de l'entérite (voy. Dysenterie). Mais à part la maladie tuberculeuse, toutes les fois qu'on verra dépérir peu à peu un enfant atteint de diarrhée continue, rarement intermittente, si le ventre est en même temps plus flasque et plus mou que d'habitude, ou tenda et douloureux, si l'appétit est conservé, si les organes thoraciques sont sains — ce dont on s'assure facilement par l'exploration directe, — alors on pourra croire, avec la presque certitude de ne se pas tromper, qu'il est atteint d'une entéro-colite chronique. Le diagnostic sera complet lorsqu'on aura déterminé : 1° s'il existe des lésions dans les autres organes; S*" si ces lésions sont antérieures, ou postérieures à celles de rinleslin.

ÉTIOLOGIE

Forme prlmlIlTe. — Souvent les causes sont difficiles à prédser, parce que les parents n'ont pas porté leur attention sur l'époqae eiacte

du débat et n'ont pas pensé qu'une cause légère, un changement de r^me, par exemple, ait pu nuire à leurs enfants, lorsqu'eux-mémes Font supporté sans peine. Mais en remontant avec soin au début, on flnit par découvrir que la presque totalité des inflammations chroniques date de la dentitiouy du sevrage ou d'un changement notable dans le genre d'alimentation. Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit sar ce sujet dans notre chapitre relatif aux généralités sur les maladies GASTBO-iNTESTmALES (voy. p. 347); cela est presque tout entier applicable à cette forme particulière des affections intestinales.

On ne sera donc pas surpris de nous entendre dire que l'entérite chronique naît sous l'action prolongée des mêmes causes que l'entérite aigaë, surtout dans le bas âge, à l'époque de la dentition, et qu'elle a ponr cause occasionnelle soit un écart de régime, soit une alimentation peu appropriée à l'âge de l'enfant. Très souvent elle est la suite de Tentérite aiguë. G*est à cette période de la vie que la muqueuse intestinale a toute sa susceptibilité, et que des agents dont l'influence est nulle à une autre époque déterminent une altération de tissu avec une grande facilité.

Le Ijfmphatisme y prédispose, en tant que cause de débilitation.

Le sexe parait à peu près sans influence.

V«raie secondaire. — La rougeole, la fièvre typhoïde, la scarlatine, maladies à détermination intestinale, donnent lieu à des entérites aigaës qui se transforment facilement en entérites chroniques.

TRAITEMENT

L'entéro-colite chronique ne différant de l'entéro-colite aiguë que par sa marche plus lente et sa durée plus longue, les indications thérapeutiques fournies par les causes et la nature du mal sont identiques dans les deux cas. D'ailleurs, comme la forme chronique succède souvent à la forme aiguë légère, ou plutôt comme son début insidieux simule souyent cette dernière, les indications que nous avons posées, et le traitement que nous avons conseillé dans la circonstance, sont entièrement apphquables ici.

Aussi, tout en proclamant la nécessité d'une hygiène rigoureuse, insisterons-nous peu sur les préceptes posés plus haut dans les chapitres consacrés aux généralités sur les maladies gastro-intestinales, à la dyspepsie, à rENTÉRrrE AIGUË.

Les todications spéciales à la forme chronique sont fournies :

l'^ Par la lésion locale. — Bien que ces lésions manquent quelquefois.

bien qu'elles puissent ne consisler qu'en une simple inflammation catarrhale, il est certain qu*elles sont plus souvent graves et profondes que ^lans les autres formes. Or les altérations des membranes moqueuses, (luelles que soient leur origine et leur nature, sont, d'habitnde, avantageusement modiflées par le traitement topique. Lors donc qu'on aura satisfait à l'indication d'évacuer les matières dont la présence est dqIsible, il faudra porter sur la membrane des substances capables d*arréter le processus inflammatoire ou de tarir les sécrétions dont elle est le siège. Les médicaments qui agissent le mieux en ce sens sont les astringents, qui doivent être administrés soit par la bouche, soit en laT^ ment. On doit d'autant moins négliger ce dernier mode d'emploi que les lésions occupent de préférence la partie inférieure du gros intestin.

2* Par la période à laquelle est arrivée la maladie. — Au début, s'il €st aigu, c'est le traitement de l'entérite aiguë qu'il faut employer; à cette période et à une autre plus avancée, les évacuants sont utiles, aiosi que les absorbants ; mais lorsque la maladie est confirmée, les astriogents, les toniques, les reconstituants deviennent nécessaires pour répondre aux indications suivantes.

3"* Par la durée. — La durée du mal exige qu'on ait à sa disposition un arsenal assez varié de moyens. Un médicament qui a paru efficace s'émousse à la longue, malgré l'augmentation des doses; il faut savoir changer le remède sans changer la médication.

4"" Par la débilité du malade. — Commune chez les enfants faibles, délicats, lymphatiques, la forme chronique augmente à son tour leur débilité constitutionnelle. D'où la nécessité de soutenir les forces, soit par une alimentation appropriée à l'état maladif des voies digestifes, soit par les toniques et les reconstituants. D'autres fois une stimulation momentanée convient pour relever les forces prostrées plutôt que détruites. De là l'emploi de quelques stimulants externes plutôt qu'internes.

5** Par la prédominance de certains symptômes. — Si les symptômes inflammatoires ont quelque importance, les émollients sont indiqués: les coliques, les douleurs vives, justifient l'intervention des narcotiques: tandis que l'excès des acides ou des gaz commande l'usage des absorbants et des alcalins.

Examen des naédicaÉlons. — Évacuants. — Ces moyens, fréquemment conseillés par les médecins du dernier siècle, négligés ensuite et remis en honneur par Gendrin, Barrier, Legendre, sont réellement profr tables à la curation de la forme chronique du catarrhe intestinal. Ils doivent être administrés de préférence dans les premiers temps de la maladie, lorsque l'on peut supposer qu'il n'existe pas encore de lësioDS trè»

graves, et que la sécrétion augmentée et viciée est le phénomène demiaant. Leur action s'exerce sans doute en atténuant Tirritation sécrétoire de la membrane.

On commencera par faire vomir avec Tipécacuanha, pour peu que Testomac participe au malaise de Tintestin ; et ce médicament, qui opère quelquefois sur les voies inférieures en même temps que sur les voies supérieures, déterminera souvent alors un effet suffisant. Sinon, dès le lendemain, ou de suite si Ton ne juge pas à propos de faire vomir, on prescrira un laxatif léger : calomel, sulfate de soude, huile de ricin. Ce dernier médicament produit, à la dose de S à 10 grammes, une action très sortable. Cependant nous préférons la magnésie, lorsque Tacidité des selles est très prononcée.

Alcalins et absorbants, — Lorsque Ton veut remplir l'indication de neutraliser les acides sans purger, ou bien lorsqu'on veut remédier à Tabondance trop grande des gaz intestinaux, on peut avec grand avantage faire succéder au purgatif les divers alcalins et absorbants. Ceux dont nous avons retiré les meilleurs effets sont Veau de Vichy et Veau de chaux qu'on mêle an lait dans la proportion d'un quart environ. On peut encore faire dissoudre dans un litre de lait un gramme de bicarbonate de soude ou de saccharate de chaux. Parmi les absorbants, ceux que nous préférons sont la magnésie, la craie préparée et surtout le sousazotate de bismuth qu'on délaye dans une cuillerée de lait, de confiture, de sirop, ou qu'on renferme dans du pain azyme ou dans des cachets quand l'enfant est assez grand; on peut encore le suspendre dans un julep gommeux en l'associant à la craie préparée. Il nous a souvent suffi de quanités très faibles pour produire un effet marqué — 0,10 à 0,20 deux ou trois fois par jour. — Mais nous le donnons ordinairement à la dose de 1 à 4 grammes, quelquefois à celle de deux à trois cuillerées à café par jour. Monneret, qui le prescrivait à doses massives — jusqu'à 60 grammes dans les vingt-quatre heures, — pensait qu'il agissait en revêtant la muqueuse d'une couche protectrice. Le carbonate de chaux était très employé autrefois à Tétat d'yeux décrevisse.

Digestifs. •— À côté des alcalins, nous plaçons la pepsine, donnée sous forme d'élixir, ou mieux, de poudre, à la. dose de 50 centigrammes à 1 gramme après les repas, lorsque la diarrhée est lientérique.

Astringents. — A une époque avancée de la maladie, ces médicamen ts sont, en réalité, ceux dont l'utilité est le mieux démontrée, soit en raison de leur influence générale, soit plutôt en raison de leur action topique. Ils redonnent, en effet, du ton aux tissus, et si l'inflammation n'a pas encore produit une profonde désorganisation, ils déterminent la contrac-

BARTBEZ ET SANNÉ. — 3* édit. II. — 29

lion des petits vaisseaux, empêchent la stase sanguine passive, et enfin épuisent les sécrétions immodérées. Ce dernier résultat est d'autant plus important à obtenir qu'une des causes de la détérioration générale est Tabondance de ces déperditions journalières.

Nous distinguerons les substances qu'on a l'habitude de faire prendre en lavement de celles qui peuvent être données par la bouche.

Les lavements doivent être copieux, afin de baigner largement la surface du gros intestin. Pour obtenir cet effet, Trousseau donnait, pardessus le lavement médicamenteux, un autre lavement d'eau pure, poor porter plus loin Faction du remède sans en augmenter la dose. On peut les composer simplement d'eau froide, mais on accroît leur efficacité eo y faisant entrer les substances suivantes : dans 150 grammes de véhicule on introduit de 1 à 4 grammes d'extrait de ratanhia^ ou 50 centigrammes à 1 gramme de tannin; souvent aussi, on emploie tout animent la décoction de feuilles d^ noyer. On peut encore incorporer dans

50 grammes d'eau distillée 3 à 6 grammes de diascordium^ ou â à 4 grammes d'alun, ou bien 5 à 10 centigrammes d'azotate d'argent. Ce dernier médicament, préconisé par Trousseau, mérite une attention toute spéciale. Chacun connaît les bons offices (|u'il rend dans les inflammations des autres membranes muqueuses; on peut le promener en natare même sur les plus délicates; à plus forte raison le pourra-t-on mettre en contact avec la muqueuse du gros intestin.

Aux médicaments que nous venons de mentionner^ il est permis de substituer tous les astringents que possède la matière médicale : la tor* mentille, la rose de Provins, la racine de fraisier, la bisorte, etc.

En administrant ainsi ces substances, on tire partie de leur action topique, en ce sens (|u'elles viennent baigner la partie inférieure do gros intestin, la plus atteinte ordinairement. Cependant, comme la maladie n'est pas toujours concentrée en ce point, comme on ne peot être certain que les lavements atteignent toutes les parties malades, et comme les médicaments administrés par la bouche ont aussi leor influence, on introduira par cette voie les mêmes remèdes ou d'antres analogues, en dissimulant autant que possible leur saveur désagréable.

Trousseau conseille, après l'emploi du bismuth et de la craie préparée, la potion suivante :

y Azotale d*argenl 1 centigraminc.

Eau distillée 23 grammes.

Sirop simple 10 —

que l'enfant prendra en huit ou dix fois.

ENTÉRO-COLITE CHRONIQUE ibl

On peut aussi donner une potion contenant le sirop de ratanhia à la dose de 15 à 20 grammes pour 80 grammes de liquide, avec addition d'eau de fleur d'orange — 4 à 8 grammes — pour aromatiser.

Le sirop ou les pilules de tannin^ Vextrait de ratanhia^ Yextrait de bois de campéche (voy. p. 413), rendent aussi des services réels.

La tisane habituelle, dans la seconde enfance, sera l'eau de riz édulcorée avec du sirop de coing, ou la décoction blanche additionnée de 15 à 20 grammes de sirop de ratanhia, ou de 40 grammes de sirop de coing ou de grande consoude par demi-litre.

Toniques, — Le colombo et la cascarille, en extrait, en infusion ou en décoction, conviennent de préférence dans les cas où les hypersécrétions intestinales sont accompagnées d'atonie. Voici la formule de Gœlis pool* un enfant de deux ans :

if Racine de Colombo 2 grammes.

Racine de salep 60 centigrammes

Faites bouillir pendant un quart d'heure dans de l'eau de fontaine; ajoutez à la colature de 90 grammes, 15 grammes de sirop de camomille. Donnez toutes les heures plein une cuiller à dessert.

La noir vomiqm en teinture, à la dose de 4 à 10 gouttes, rend également de très bons offices.

Nous employons fréquemment les préparations de quinquina; le sirop à la dose d une à deux cuillerées, ou l'extrait à celle de 1 à 4 grammes pour 128 grammes de julep gommeux.

Fer. — Un médicament parfois utile, et dont remploi a été fort usité en cas de diarrhée rebelle, c'est le fer. On l'administre sous ^différentes formes ; parmi les plus commodes figure la teinture de Mars tartarisée, que l'on fait prendre par gouttes dans une cuillerée de sirop, de vin de gentiane, de vin d'Espagne, en renouvelant la prise toutes les deux heures environ pendant la journée, de manière à en donner de 10 à 20 gouttes en fin de compte. C'est principalement dans le but tout théorique de conjurer le ramollissement intestinal que les préparations martiales ont été recommandées dans les cas de diarrhée persistante et atonique; c'est, en réalité, à relever l'état | général qu'on les peut appliquer. Un grand nombre d'entre elles ont été préconisées encore, ce sont : fer réduit par l'hydrogène, limaille de fer porphyrisée, perchlorure de fer, tartrate ferrico-potassique, etc.

Il faudra toujours donner à faible dose celle qu'on aura choisie et en surveiller les effets, parce que le fer détermine facilement une augmentation de la diarrhée.

i52 MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

Préparations dor. — Legrand (1) a rapporté plusieurs obsenratioDs d'enfants arrivés à un degré de marasme très avancé sous l'empire d*ime entérite chronique, et chez lesquels les préparations d*or ont eu le plo^ heureux résultat : retour de Tappétit, arrêt de la diarrhée, restauration des forces, embonpoint. Il donne le perchlorure d'or et de soude à la dose d'un milligramme et demi dans la première cuillerée de soupe. Il administre aussi Tor très divisé — 20 centigrammes d'or divisé, 12S grammes de miel, une cuillerée à café tous les matins; on peut donner one dose double. — La pratique de Rilliet, à Genève, a confirmé pleinement l'exactitude des observations de Legrand.

Opiacés. — À eux seuls, les narcotiques réussissent rarement à enrayer défmitivement les diarrhées un peu persistantes. Mais ils sont utiles lorsque la maladie ne dure pas depuis longtemps et qu'elle s'accompagne encore de quelques phénomènes aigus. Alors une cuillerée à café de sirop diacode^ une, deux ou même trois fois par jour suivant l'âge et le besoin; un petit lavement contenant une ou deox gouttes de laudanum, peuvent avoir des avantages certains. Hais en général nous préférons adjoindre l'opium aux astringents quand il existe des douleurs ou des coliques. Alors le diascordium donné par la bouche ou en lavement, les pilules de tannin et d'opium — 0,40 à 0,7S de tannin pour 0,02 à 0,03 d'extrait d'opium, le tout divisé en quatre ou hait pilules à donner dans les vingt-quatre heures — nous ont souvent réussi. Par ce dernier moyen, nous avons arrêté en deux à trois jours des diarrhées qui duraient depuis six semaines ou deux mois.

Stimulants, — West (2) a fortement insisté sur les indications de ces moyens thérapeutiques. Ils doivent entrer en ligne lorsque les symp* lômes aigus commencent à diminuer, et très rarement dès les premiers jours de la maladie. L'eau-de-vie, le rhum, les vins de Marsala, de Malaga, suffisamment étendus de lait ou d'eau, sont les meilleurs. On donne 2 grammes d'eau-de-vie toutes les deux ou trois heures à od enfant d'un an. Cette dose est administrée par gouttes mêlées à du lait ou à de l'eau sucrée. Le vin se donne par cuillerées à café ou à dessert aux mêmes intervalles.

Nous n'avons eu qu'à nous louer de ce moyen, et nous le complétons par l'usage des stimulants externes — bains sulfureux ou salés^ frictions sèc/ies ou aromatiq^iesy hydrothérapie^ — dont l'effet remontant sur les forces abattues nous a paru incontestable.

(1) Gaz. méd., 184G, p. 952 et suiv.

2) Lectures on the diseases of infancy, elCf p. 406, et Archives de tnédednet M^ l. XXV, p. 446.

ENTÉRO-COLITE CHRONIQUE Ah3

Régime alimentaire. — Cette partie importante du traitement n'est pas la moins difficile à bien diriger. Les aliments forment un corps étranger, qui, par son contact avec la muqueuse intestinale, entretient la lésion locale et augmente la diarrhée; d'autre part, la nutrition générale a besoin d'être soutenue d'une façon toute spéciale, en la circonstance, et réclame impérieusement une nourriture réparatrice.

On donnera satisfaction à ces exigences apparemment contradictoires, en usant des précautions les plus rigoureuses dans le choix et la proportion des aliments, et en n'appliquant la diète absolue qu'à titre de mesure exceptionnelle et transitoire.

Les notions pratiques qui suivent serviront à compléter ce que nous avons déjà dit à cet égard (voy. p. 395). La diète lactée est si réellement utile que, l'enfant fAt-il sevré depuis plusieurs mois, nous prescrivons le retour à l'allaitement naturel ou artificiel, même si la diarrhée ne paraît pas procéder Immédiatement du sevrage : lalimentation est ainsi réglée, du même coup, dans sa quantité comme dans sa qualité. On fait prendre le lait d'ânesse, de vache ou de chèvre, simple ou coupé d'eau de Vichy ou d'eau de chaux dans la proportion d'un quart.

Nous avons vu souvent des diarrhées qui, après avoir duré plus de dix mois chez des enfants de différents âges et avoir résisté à un grand nombre de moyens thérapeutiques, cédaient à l'usage du lait de chèvre ou autre, coupé d'eau de chaux et employé comme seule nourriture et unique traitement pendant plus de deux mois.

On peut encore conseiller un mélange de lait et d'infusion de glands de chêne. Torréfiés, moulus, et traités par l'eau chaude comme le café, ils forment avec le lait un breuvage de saveur agréable, que les enfants prennent avec plaisir.

 un âge plus avancé, et si la diarrhée est peu abondante, on autorisera l'usage des fécules au lait, de la crème de riz, des panades, de «enfs. Si la diarrhée n'en est pas augmentée, et que l'enfant témoigne un réel appétit, on augmentera graduellement la quantité des aliments; mais ce ne sera que par degrés et avec circonspection que Ton permettra là, viande et le vin de Bordeaux coupé d'eau.

De grands soins doivent être pris pour l'alimentation, lors de la convalescence. À cette époque, en effet, l'enfant a coutume de demander instamment de la nourriture : un excès serait forcément très nuisible; on l'évitera en faisant succéder progressivement et prudemment le régime ordinaire an régime précédent.

Nous conseillons aussi, pour l'avoir vu réussir bon nombre de fois, le système recommandé par Weisse, de Saint-Pétersbourg, c'est-à-dire

ralimentation par la viande ct^e. Lorsque la diarrhée se déclare après le sevrage, et que le retour à rallaitement n'a pas réussi, on obtient sou^enl des succès signalés de ce moyen, qui agit à la fois comme analeptique el antidiarrhéique. On prend un bon morceau de filet dépourvu de graisse, que Ton hache menu et que l'on passe ensuite au tamis. Dans les premières vingt-quatre heures, on fait ingérer à Tenfant, en quatre fois, la valeur de deux grandes cuillerées de celte masse charnue. Chaque jour la dose est augmentée, et bientôt on laisse Tenfant en manger à discrétion. En général, il prend cette nourriture avec grand plaisir; c'est seulement les premières fois qu'il fait quelques difficultés; certains petits artifices les font surmonter : adjonction de sucre, de confiture, etc.

On peut employer aussi la viande râpée, ou le jus de viande pressée. Suivant le conseil de M. Roger, il faut préférer la viande de mouton à celle de bœuf, de crainte du ténia.

Hygiène. — Il est utile d'ajouter aux préceptes que nous venons de formuler celui de placer l'enfant dans les circonstances hygiéniques les plus favorables. En général, les promenades à Tair et au soleil, le séjour à la campagne, au bord de la mer, dans les montagnes, sont précieux pour relever les forces, favoriser l'assimilation et calmer la diarrhée; . en outre, il faut tenir aux soins de propreté les plus minutieux.

Les pratiques hygiéniques, unies à une alimentation convenablement dirigée, suflisent quelquefois pour arrêter des diarrhées peu intenses à leur origine.

Résumé. — A. Un enfant à la mamelle et jusque-là bien portant est sevré; il prend de la diarrhée, pâlit, dépéril un peu; il n'a pas de fièvre. La maladie est encore à son début. On ordonnera :

1*» Le retour à l'allailement, sinon la diète lactée; et alors on ajoutera, à chaque Utre de lait, un quart d'eau de chaux ou d'eau de Vichy, ou bien i gramme de bicarbonate de soude ou de saccharate de chaux;

i"" Chaque jour deux quarts de lavement, dans chacun desquels on aura délayé une cuillerée à café d'amidon;

3** S'il y a un peu de douleur et de tension de l'abdomen, des cataplasmes de farine de graine de lin sur le ventre.

B, Si la diarrhée persiste, si des fragments de caséum sont rendus dod digérés par les selles, si l'appétit est diminué, s*il y a quelques envies de vomir, si l'haleine est fétide, on donnera :

1*» L'ipécacuanha (sirop d'ipéca de 15 à 30 grammes additionné-de 0,J5 à 0,60 de poudre d'ipéca, suivant l'âge);

2^ Le lendemain une purgation légère avec le câlomel — 0,05 à 0,Î0, —

OU bien avec 5 à 10 grammes d'huile de ricin, ou avec 4 à 8 grammes de sulfale de soude ;

3* Les jours suivants, les absorbants et les alcalins divers ou la pepsine comme il a été dit page 394.

C. La maladie persévérant, si la diarrhée augmente, et que Tenfant continue à maigrir, on fera usage des astringents : on commencera par le tannin, l'extrait de bois de campéche ou de ratanhia administrés par la bouche et en lavement.

S'il y a des coliques, on ajoutera 1 à 3 centigrammes d'extrait thébaîque, ou bien on se contentera du diascordium.

D. Plus tard, si ces moyens sont restés sans résultat, on les remplacera par les suivants :

1* Un lavement à Tazotate d'argent, une fois par jour, suivant la méthode de Trousseau (voy. p. 436);

S"" La potion à Tazotate d'argent;

3** Une nourriture composée de lait oud'œufs;

4° L'enfant sera maintenu propre, et promené à l'air libre et au soleil, si la saison le permet.

S*" Deux ou trois fois par semaine, un bain sulfureux ou salé.

E. Un enfant plus âgé — deux à six ans — estchétif et malingre ;il est sujet à une diarrhée peu abondante et de peu de durée, mai^ ^ui se renouvelle sous la moindre influence ; on prescrira :

1® Pour nourriture, de la crème de riz ou des fécules au lait, dont on augmentera ou diminuera la quantité suivant les effets produits;

2* En commençant les repas, une ou deux cuillerées à café d'un julep gommeux contenant di^ sous-azotate de bismuth et de la craie préparéo à la dose de 2 grammes pour chacun de ces médicaments ;

3** Tous les deux ou trois jours, un bain sulfureux ou salé;

¥ Si ce traitement réussit, on y persévérera aussi longtemps que Tenfant présentera quelque symptôme morbide; on le prolongera môme au delà; on n'augmentera Talimenlation que par degrés, et Ton permettra le chocolat, le bon vin, le bouillon, etc.

F. La maladie augmente, ou bien on n'est appelé qu'à une période assez éloignée du début. L'enfant dépérit beaucoup, la diarrhée est intense ; on conseillera :

!• Un lavement avec l'amidon et l'extrait de ratanhia, ou bien quelqu'un de ceux que nous avons indiqués ci-dessus. On les donnera de la manière suivante : chaque matin l'enfant prendra un lavement assez copieux simple ou émoUient, et un quart d'heure après qu'il l'aura rendu on administrera le lavement astringent. Si l'enfant le conserve

quelque temps, on ne le renouvellera que le soir, de manière qu il en soit absorbé deux par jour; si le lavement n'est pas gardé, on en iDje^ tera immédiatement un second ou même un troisième, afin que Tinteslin reste en contact avec le liquide astringent.

On continuera celte médication assez longtemps, en ayaqt soin de changer le médicament de temps à autre, et aussi d'interrompre les lavements astringents tous les quatre à cinq jours, pour mettre un joar d'intervalle, dans lequel on donnera simplement un lavement avec Teau d'amidon ou bien avec de Teau de graine de lin et de pavot.

Si les lavements astringents sont difficilement 'gardés, on diminuera la quantité du liquide et de la matière astringente Jusqu'à ce qu*il y ait tolérance.

^ Le sous-azotate de bismuth ou la craie préparée; ou bien, toutes les deux heures deux gouttes de teinture de Mars tartarisée dans une cuillerée de vin d'Espagne ou de vin de gentiane;

d"" Pour tisane, la décoction blanche de Sydenham, l'eau de riz édolcorée, comme nous l'avons dit, ou l'eau albumineuse;

¥ Tous les trois jours, un bain gélatino-sulfureux ou aromatique on salé que l'on combinera avec les frictions sèches ou aromatiques;

5*" Très rarement la diète absolue, et pour un temps limité. Presque toujours, une alimentation légère, ainsi qu'il a été indiqué plus haut, et .surtout l'usage de la viande crue et des alcooliques.