CHAPITRE XXVI

HEHOIIRIIAGIES «ASTRO-IIVTESTIIVALES.

mEM.MXk DES NOiniËAIJ-lVÉS

On a observé les hémorrhagies du tube digestif dans les circonstances suivantes :

1** Chez les enfants nouveau-nés; elles constituent, en celle circonstance, une maladie essentielle décrite sous le nom de melcena^ analogue à celle qui alteint assez souvent Tadulte et, dans quelques cas très rarest les sujets appartenant à une époque plus avancée de Tenfance;

2" Dans les fièvres typhoïdes et éruptives, dans la dysenterie, dans le purpura et dans toutes les maladies qui se peuvent compliquer d'une diathèse hémorrhagique ;

3« Quand elle est Texpression d'une lésion locale. Ainsi on a vu l'hémorrhagie gastro-intestinale être le résultat :

a. De Térosion d'un vaisseau au niveau d'une ulcération en cas de fièvre typhoïde et de tuberculose. On a cité aussi des exemples de perforation d'une arlériole par des lombrics. On trouve, dans le Londm médical Gazette, l'observation fort curieuse d'un enfant de dix ans qui fut pris d'une hématémèse mortelle un mois après avoir avalé une pièce de monnaie de cuivre. A l'autopsie, on constata dans l'estomac une ulcération de la dimension exacle de la pièce, que l'on retrouva dans le côlon.

h. De l'invagination de l'intestin.

c. De maladies toutes locales siégeant à l'extrémilé inférieure du rectum, telles que polypes, fissure à l'anus, etc.

Suivant la cause qui produit l'hémorrhagie, elle est gastrique, intestinale ou gastro-intestinale.

La perte sanguine peut être assez abondante pour entraîner la mort; ipso facto; mais elle n'a le plus souvent qu'une signification diagnostique ou pronostique touchant la maladie primitive. En effet, le tube digestif n'est pas toujours le point de départ de l'hémorrhagie. Le sang peut

HÉMORRHAGIES GASTRO-INTESTINALES 53»

avoir été avalé après être sorti des fosses nasales, des lèvres, des gencives, de la muqueuse buccale, surtout après la section du frein de la langue; il peut encore venir d'une gerçure du mamelon de la nourrice et avoir été introduit dans Testomac avec le lait. C'est donc à juste titre qae Ton a distingué deux espèces de melsena, ver a et spuria. Cette distinction est encore plus importante chez Fenfant que chez Tadulte» Nous y reviendrons dans les pages suivantes.

Nous renvoyons, pour tout ce qui concerne les hémorrhagies intestinales, aux chapitres qui contiennent la description des différentes affections au cours desquelles se produisent ces accidents, et nous ne traiterons ici en détail que de la maladie connue sous le nom de melœna de9 noHveau-nés.

HISTORIQUE

Les auteurs anciens qui ont écrit sur toutes les branches de la médecine, et ceux qui se sont plus spécialement occupés des maladies des enfants, ont presque entièrement passé sous silence le melœna des nonveau^s (1). Storch est le premier qui en ait fait mention (17S0). Depuis loi, on trouve dans la science quelques observations disséminées qui appartiennent à Brebisius, Etiinger, Riedlin, Hoffmann, Trew et Truka (ces dernières ont été publiées sous le nom d'hémorrhoïdes). Plus récemment Lafaurie et Carus ont cité aussi des faits isolés.

La première monographie que nous possédions est celle de Hesse (i825). Ce médecin a ajouté aux observations de ses prédécesseurs d'autres faits qui lui ont été communiqués ou qu'il a recueillis lui-même. Son mémoire mérite d'être lu et médité avec soin ; il est évidemment l'œuvre d'un observateur consciencieux et distingué. Si notre travail offre quelque intérêt, il le devra en partie aux recherches du médecin allemand, qui, bien que remontant assez haut, paraissent avoir été longtemps ignorées des pathologistes français.

Dix ans après Hesse, Rahn-Escher (de Zurich), qui n'avait pas connaissance du travail de son devancier, a publié quelques faits fort intéressants, relatifs surtout aux conséquences de la maladie et à. son étiologie.

Depuis ces deux mémoires, dont le premier a été reproduit presque textuellement dans le traité de Meissner (1838) et dans celui de Schnilzer

(1) La partie de ce court historique, antérieure à Tannée 1845, est empruntée au mémoire de Hesse, Von Blutbrecken und der Meljtna der Seugebornen, In Allgemeinen mediein, Antmlen von Piei'er, 1S25, Ueft 6.

(1843), il n'a paru en Allemagne que quelques observations isolées m la maladie qui fait le sujet de ce chapitre; elles appartiennent à Kivisch (4841), à Lumpe (1841) (1), à Hoffmann (1842) (2), à Helmbrecht (1843) (3).

Kivisch, qui a donné à la maladie le nom d'apoplexie abdominakéet nouveau-nés {Unterleibs apoplexien der Neugebomen)^ dit qu'elle doit être distinguée de Thématémëse et du melsena. La nécessité de cette distinction n'est point justifiée par les faits qu'il apporte, car ils offrent la ptas grande analogie avec toutes les observations connues de melœna.

En France, Billard (4) a consacré deux paragraphes aux congestions et aux hémorrhagies intestinales, auxquelles il donne le nom de passites. Sa description est très incomplète, et il a eu le tort de ne pas assez distinguer les hémorrhagies primitives des secondaires. Les faits qu'il nqh porte appartiennent exclusivement à cette dernière catégorie.

On doit à Gendrin quelques remarques sur les caractères anatomiqnes de la maladie (§).

Barrier, dans son Traité des maladies ds V enfance (1845), a reproduit les recherches de Billard, de Rahn-Escher et de Gendrin.

En 1848, Rilliet fit paraître dans la Gazette médicale de Paris un tris bon méçioire ayant pour titre : Essai sur les hémorrhagies intestinalet chez les nouveau-nés, et que nous avons largement mis à contribution pour la rédaction de ce chapitre.

En Angleterre, Dorington, Gairdner, West en ont cité des observations.

Nous citerons encore les travaux de Carteaux (6), de Grandidier (7), de Hecker (8), de Spiegelberg (9), de Ritter von Rittershain (10), de Landau (11), de Kling (12), de Rehn (13), de Porak (14), de Klebs (15), etc.

(1) Oster. ined. Wochemchrifty 1841, n«' i et 5, et n» 51.

(2) Badische medicin. Annalen, 18i2.

(3) Badische medicin. Annalen, 1843, Bd. IX.

(4) Traité des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle, 3« édilion, p. 3W.

(5) Traité philosophique de médecine pratique , t. I, p. 189. (6} In Gaz. méd. de Paris, 1857, p. 231. ^

(7) Veber die Freiwilligen oder sccondaren Nahelblutungen der neugebornen Kinder, In Joum. f. Kinderkr,, 1859, l. XXXII, p. 380.

(.8) Veber Blutungen aus Verdanungscanal bei neugebornen Kindern, In Kltnik dtr Geburtskunde, 1864, p. 243.

(9) Zwei Fatle von Magen-Darmblutung bei Neugebornen in Folge von Duodenel' geschwûren. In Jahrb. far Kinderheilk., 1869, p. 333.

(10) Die Blutungen im frùhesten Kindesalter, in (Est, Jahrb. fur Pàdiatrie^ 1872,11, p. 127.

(11) Ueber Melxna der Neugebornen, Breslau, 1874.

(12) Veber Mel/ena Neonatorum. Mûncben, 1875.

(1 3) Zur Genèse den Melxna Neonatorum. In Centr. Zeitschr. fur KindefMik,, I, 1878, p. 227.

(14) In Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1878.

(15) Veber Hàmophilia Neonatorum acquisita. In Jahrb., f. Pàd., 1874, II, p. 151.

HÉMORRHAGIËS GASTRO-INTESTINALES 5 H

ËTIOLOGIE

L'éliologie du melaena des enfants est encore enveloppée d'une grande obscurité. On a tour à tour invoqué des causes prédisposantes ou occasionnelles, dont les principales sont : la santé des parents, les circonstances de Taccouchement, la ligature trop prompte du cordon, la faiblesse de Tenfant à sa naissance, ou au contraire son état pléthorique, le séjour dans l'intestin de matières irritantes, les violences extérieures exercées sur Tabdomen, la rupture d'un vaisseau, etc.

L'analyse des observations a laissé dans notre esprit une grande incertitude sur l'influence de la plupart de ces causes. Nous mettrons les résultats sous les yeux du lecteur, qui jugera.

1** Age, sexe. — D'après les faits que nous avons consultés, les garçons seraient plus sujets que les filles à cette maladie^ qui est essentiellement ime affection des premiers jours de la vie; la plupart des sujets ont de un à quatre jours; cependant on Ta obsenée le sixième jour (Gairdner), et même au bout de quinze à vingt semaines.

Hérédité. — Rahn-Escher a surtout insisté sur l'influence de cette cause. Les mères des enfants dont il a recueilli l'histoire avaient été sujettes à une irritation du système ganglionnaire, à des désordres de la circulation abdominale, à un trouble des fonctions digestives pendant et, souvent, hors l'état de gestation. Il en conclut que cette disposition, communiquée au fœtus, avait produit un désordre de la circulation abdominale et une atonie vasculaire qui, déjà pendant la vie intra-utérine, auraient donné lieu à une sécrétion morbide de l'intestin, comme le prouve la couleur plus foncée du méconium. Sans nier les fâcheux effets que la santé détériorée des parents produit sur la constitution des enfants, ne peut-on pas objecter au médecin de Zurich la fréquence des conditions héréditaires dont il invoque l'influence, comparée à l'extrême rareté du melsena? Cette objection a, nous le reconnaissons, moins de valeur lorsque les parents sont eux-mêmes sujets aux hémorrhagies (comme Hesse en a cité des exemples empruntés à Vogel et à d'autres), ou bien lorsque plusieurs enfants de la même famille sont atteints simultanément — comme nous l'avons vu nous-mêmes dans un cas imique dans la science, c'est-à-dire sur deux jumeaux — ou successivement, comme Rahn-Escher l'a constaté.

On voit donc, en résumé, que, tout en admettant l'influence héréditaire, il faut reconnaître qu'elle est restreinte dans des limites assez étroites.

Conditions anatomiques. — L'autopsie révélant dans certains cas une injection intense de la muqueuse intestinale, une pléthore très caractérisée des viscères abdominaux et même des centres nerveux, ainsi qa ô» dilatation plus ou moins considérable des veines da mésentère et da méso-côlon, — dilatation que Behier a vue donner, sur quelques poiats, à ces vaisseaux, les dimensions d'une plume de corbeau, — on a cbeitbé les causes du melsena parmi celles qui peuvent déterminer cette plétiioR, ou, en d'autres termes, apporter des entraves à la circulation veinene générale ou locale.

On a dit que le séjour des enfants dans des bassins trop étroits, la fnlongation du travail, la difficulté de la parturitUm, la eompressio» à cordon, étaient des causes efficaces de melaBua. En analysant les faits, à reste bien incomplets sous ce rapport, nous nous sommes assurés qie h proportion des accouchements difficiles était un peu supérieure k cdk des accouchements faciles ; mais cela n'a rien de bien étonnant, ii plupart des femmes étant primipares; d'ailleurs, la différence est si pn considérable que ce n'est pas la peine d'en tenir compte.

On a dit aussi que la ligature prématurée du cordon était une des causes les plus efficaces. Sans discuter les inconvénients de cette pratique, surtout chez les enfants pléthoriques, nous ferons observer q«e Kivisch est le seul auteur qui en ait fait mention dans ses observations particulières. Sur quatre enfants, deux avaient eu le cordon lié trop hâtivement, et, sur un troisième, des symptômes de cyanose avaient obligé la sage-femme à couper la ligature.

D'autre part, M. Porak a vu se produire des hémorrhagies par Tcslomac, l'intestin et le vagin, en cas de ligature tardive du cordon. Dans of§ circonstances, l'auteur a constaté, au moyen de la balance, que Yenbni reçoit du sang en excès, d'où augmentation de la pression intra-visculaire et rupture des vaisseaux. Ces deux opinions contradictoires pnwvent que la question est encore ouverte.

La plélhore abdominale peut être due aussi à la turgescence de* artères mésentériques et de leur système capillaire, turgescence qui s'observe, d'ailleurs, à Fétat physiologique et qui résulte de Tocdisioo brusque des artères ombilicales, vaisseaux très volumineux chex k fœtus et qui naissent directement de Tartère hypogastrique.

Nous joindrons à ces causes, qui visent les anomalies circulatoire. la persistance du canal artériel, laquelle a été trouvée dans un cas. par M. Dieterlin (1).

(l) In France médicale, 1881, no W.

IIÉMORRHAGIES GASTRO-INTESTINALES 543

La rétention dn fnéconium n'a que bien peu de valeur en tant que cause, car les cas où son évacuation a devancé Thémorrhagie sont plus nombreux que ceux où elle Ta suivie.

Mais Télat pléthorique en question n'est pas la règle ; il manque même souvent, et Billard est le seul qui Tait noté assez communément sur les viscères, voire sur les téguments. De même, si l'on trouve souvent chez les sujets morts de melsBua une quantité plus ou moins grande de sang liquide dans Testomac ou dans l'intestin , ce liquide disparait sous rinfluence du lavage ainsi que Timbibition de la muqueuse qu'il a produite, et jamais on ne constate, comme l'avait avancé Brebisius, que Tcxtravasation sanguine provient de 1^ ruplure d'un gros vaisseau. Les lésions se réduisent fréquemment à un certain degré d'hyperémie de la muqueuse intestinale, hyperémie normale au demeurant chez le nouveau-né, et constituant une réelle prédisposition. Viennent l'atonie vasculaire et le ralentissement apporté à la circulation abdominale par ane obstruction de la veine porte ou par le volume exagéré du foie et de la rate, aggraver cette prédisposition, et l'imminence hémorrhagique sera faite. Il en sera de même si la respiration s'établit avec difficulté : ne pouvant afHuer au poumon, qui ne se dilate qu'incomplètement, le sang engorge tous les autres organes, et en particulier l'intestin, dont les vaisseaux déjà distendus ne peuvent supporter ce nouvel effort et laissent sourdre le liquide dans sa cavité.

A ces causes locales, qui viennent exagérer l'hyperémie intestinale naturelle chez les nouveau-nés, il faut ajouter une friabilité spéciale des vaisseaux, friabilité sans laquelle il semble difficile que l'irruption du sang se produise et qui, d'ailleurs, est temporaire, car les enfants qui survivent au melaena ne manifestent plus tard aucune propension aux bémorrhagics.

Cette friabilité se traduit aussi par des hémorrhagies qui s'opèrent par d'autres voies : par le vagin, par l'ombilic, entre autres. Chez un de nos malades, l'inoculation du vaccin fut suivie d'un écoulement de sang abondant par la piqûre. C'est la diathèse hémorrhagique temporaire de Ritter et Grandjdier. Elle parait naître sous l'influence de mauvaises conditions générales, dans les maternités, chez les enfants nés avant terme ou mal nourris. Ritter a noté sa coïncidence fréquente avec la pyémie puerpérale, et Klebs, poursuivant cette idée, a rencontré de grandes bactéries dans le sang des nouveau-nés morts de melsena; il est à souhaiter que d'autres observateurs contrôlent ces résultats.

En regard de ces faits, qui constituent, après tout, la très grande majorité, et dans lesquels rhémorrhagie s'effectue sans qu'on ait pu c^n-

stater aucane lésion de la muqueuse ou des vaisseaux, il faut signaler ceux où Ton a noté la présence de petites ulcérations sur la muqueuse du duodénum et de Festomac. Billard, Cruveilhier, Garteaux, Heckér, Spiegelberg, Gunz, Binz, Steiner, Landau en ont rapporté des exemples. Billard les attribue à la gastrite folliculeuse, Steiner à une dégénérescence graisseuse des artères, Landau à des embolies, etc., ce qui équivaut à reconnaître notre ignorance sur ce point.

SYMPTÔMES

La maladie débute tantôt avantl'évacuation du méconium, tantôt après; ce dernier cas est plus fréquent que le premier. Rarement les médecins ou les personnes qui entourent Tenfant sont averties par des symptômes précurseurs que Tliémorrhagie va se faire ; dans la pluralité des cas, Tapparitiou du sang est le premier phénomène. Il est plus fréquent de voir la maladie débuter par le melaena que par Thématémèse. Le cas plus rare est le début simultané par les vomissements et par les selles.

Les symptômes précurseurs n'ont été notés que par Rahn-Escher. Voici ceux dont il fait mention. Un enfant, le jour de sa naissance, dormait presque continuellement; il changeait souvent de' couleur et avait des convulsions dans les membres et dans les muscles de la face ; la dé^u* tition était difficile et provoquait souvent des nausées. Le lendemain, survint l'hémorrhagie. — Dans un autre cas, un peu d'agitation, un changement fréquent et subit de couleur sur tout le corps, — principalement au visage, — furent les seuls prodromes. Enfin, un troisième enfant fut pris, quatre jours après sa naissance, de selles aqueuses, jaunes, et d'agitation extrême, avec convulsions, pâleur du visage et abattement notable. La respiration était spasmodique. Le ventre, un pea ballonné, mais sans chaleur ni tension, paraissait légèrement douloureux, surtout avant chaque évacuation. L'hémorrhagie fit irruption le soir de ce môme jour.

Période d'état. — Une fois déclarée, l'hémorrhagie est presque tonjours très abondante; les enfants nagent dans le sang, leurs linges en sont imbibés. Les selles se succèdent à inteiTalles rapprochés; elles contiennent une grande quantité de sang, le plus souvent bien coloré, riclie en hémoglobine, tantôt liquide, tantôt mêlé de caillots volumineux et abondants. Les premières selles peuvent être composées d'un mélange de méconium et de sang, mais les suivantes sont presque toujours de sang pur.

L'hématémèse, plus rare que le meleena, peut être aussi copieoae*

HÉMORRHAGIES GASTRO-INTESTINALES 545

a vu (les enfanls avoir jusqu'à huit et douze vomissements de sang. Etiinger cite l'observation d'un petit malade qui rendit plus d'une livre de sang par les vomissements et par les selles.

Le plus souvent l'hémorrhagie est abondante dès le début, quelquefois •cependant on a remarqué de simples stries ou des taches de sang dans les linges pendant le premier et le second jour.

La coexistence des vomissements et des selles sanguines est un peu plus fréquente que l'hémorrhagie intestinale seule. Dans les observations que nous avons consultées, l'hématémëse n'a jamais été isolée; quelquefois elle était plus abondante que l'hémorrhagie intestinale, mais elle l'accompagnait toujours. Hesse cite deux cas où il n'y eut qu'une hématémëse.

L'hémorrhagie atteint d'ordinaire son maximum à un moment variable des vingt-quatre premières heures, puis elle s'arrête ce jour-là ou le suivant; mais elle peut continuer jusqu'au troisième ou cinquième, et même plus tard; nous avons trouvé, en effet, des exemples d'hémor- Tfaagies qui ne purent être suspendues avant les cinquième, septième et même dixième jours^ mais ces cas-là sont très rares.

Durée. Nombre de cas.

9 heures 1

1 jour 3

36 heures 1

2 jours 9

5 jours 1

7 jours 1

8 à 10 jours 1

Une perte de sang de cette abondance et de cette durée, chez un être ^ussi frêle qu'un nouveau-né, ne peut pas avoir lieu sans que l'économie tout entière soit prorondément atteinte.

Au moment où l'hémorrhagie se fait, les enfants pâlissent; Brebisius a même noté qu'un nouveau-né dont la peau était vivement colorée ^vant l'hémorrhagie, non seulement devint pâle, mais qu'il n'eut pas cette •teinte jaune qui, d'ordinaire, succède tout d'abord à la coloration rouge.

La pâleur est accompagnée de refroidissement des extrémités, de faiblesse, d'amaigrissement, de petitesse extrême du pouls, d'inégalité de la respiration, et très rarement de convulsions. La flaccidité des chairs arrive promptement, et une émaciation considérable ne tarde pas à lui ^accéder. Gomme on le voit, ce sont là les symptômes généraux des bémorrhagies ; quant aux symptômes digestifs, ils sont presque nuls, sauf ^ue les enfants sont trop faibles pour exercer la succion. On n'observe

BARTHEZ BT SANNÉ. — 3« édit. H. — 35

aucun phénomène du côté de la bouche ni du ventre : celui-ci, en particuUer, n'est ni douloureux ni ballonné.

Quand il y a diathèse hëmorrhagique ou pyémie, rhémorrhagie gastrointestinale est souvent précédée d'une hémorrhagie en nappe, — exceptionnellement en jet, — qui, s'échappant par le moignon ombilical à rinstant de la chute du cordon, se fait remarquer par son opiniâtreté, et coïncide avec des transsudations sanguines sur d'autres points : vagin, gencives, paupières, oreilles, peau. Il n'est pas rare non plus, dans cette occurrence, de voir apparaître un ictère d'intensité variable. Grandidier Ta noté dans 81 cas sur 303.

On observe souvent à la suite du melsBua lorsque les malades siurivent, une série de symptômes qui sont la conséquence de la déperdition sanguine. Les enfants restent maigres, pâles, bouffis, faibles, flasques, chloro-anémiques, très enclins à la diarrhée ou à la constipation, parfois aux convulsions. Rahn-Esch'er a constaté chez un de ses malades les symptômes du rachitisme; un autre a succombé à l'âge d'un an, an carreau et à l'hydrocéphalie ; un troisième n'était pas encore rétabli à la fin de la première année et conservait une grande pâleur. D'autres, au contraire, reprennent la plénitude de leur santé, même après avoir passé par un état très alarmant, et ne laissent rien voir plus tard qui le paisse rappeler.

PRONOSTIC

Les suites du melîena ne sont toujours aussi fâcheuses qu'on le pourrait croire. Ainsi les deux enfants dont l'observation nous appartient ont été radicalement guéris. Pendant longtemps ils ont conservé de la pâleur et une certaine gracilité ; mais pour la force, la vivacité, l'entrain, l'accomplissement normal de toutes les fonctions, ils sont restés de pair avec les enfants de leur âge. En analysant les observations des auteurs, nous avons pu nous assurer que la guérison franche était plus fréquente que la guérison incomplète. Voici quelques chiffres qui, en confirmant cette assertion, permettent de mesurer la gravité du melaena.

Dans 23 cas où l'on a tenu compte de la terminaison, nous l'avons vue être lieureuse 12 fois, funeste H fois. Les enfants qui ont guéri se sont rétablis franchement 9 fois ; 3 fois, la maladie a été suivie de cette détérioration organique que nous avons mentionnée plus haut. Chez ceux qui succombèrent, la mort fut rapide 9 fois; 2 fois, elle fut la suite de l'épuisement. En résumé, il s'en faut que le iii6faBiia des nouveau-nés soit toujours funeste, et s'il ne faut pas pr

HÉMORRHAGIES GASTRO-INTESTINALES 547

lettre les paroles de Pechlin : — « /w pueris et alvi et renum cruentas fluxiones minus adhuc habere periculi et impune ferri, trépidaittibus ad cruoris prœsentiam matribus », — elles ont cependant quehiue chose de vrai. Hesse a été plus loin encore en admettant que, dans certains cas, Thémorrhagie devait être considérée comme salutaire, puis- «lu'elle était la crise d'une pléthore. D'après le môme auteur, le melœna des nouveau-nés ne serait pas plus grave que celui de Tadulte. Nous ne pouvons être de cet avis. En effet, pour comparer le melaena des enfants à celui des adultes, il faut ne choisir que des cas où Thématémèse et Thémorrhagie intestinale constituent toute la maladie et ne sont les symptômes ni d'un cancer de Testomac, ni d'une affection organique du foie, ni d'une altération du sang, comme dans les maladies infectieuses : lièvres graves, — éruptives, typhoïdes, — diphthérie, purpara. Or, rhématémèse qui, chez l'adulte, se produit dans les circonstances que nous indiquons, se termine presque toujours par le retour à la santé, quelque abondante qu'elle soit. Nous avons vu des adultes rejeter plusieurs livres de sang par le vomissement, et guérir très rapidement. Odier avait déjà fait cette remarque. « En général, dit-il, la maladie noire (melaena), telle que nous la voyons ici, quoique très effrayante, n'est jamais une maladie bien dangereuse, à moins de quelque complication (1). »

Lorsqu'il y a diathèse hémorrhagique, purpura, pyémie, hémorrhagie par le cordon et par des voies nombreuses, ictère, ulcérations gastrodaodénales, la mortalité est, au contraire, des plus considérables.

£n vertu de quelles conditions voit-on certains enfants se rétablir promptement et complètement, et d'autres rester dans Fétat d'anémie et d'affaiblissement dont nous avons parlé plus haut? Après avoir interrogé les faits, nous sommes portés à croire que les suièes fâcheuses sont particulièrement à redouter chez les enfants nés faibles, de parents mal portants, et auxquels on n'a pas eu le soin de donner une bonne alimentation. Les observations relatées par Rahn-Escher rentreraient dans cette catégorie. Les enfants dont il a recueilli l'histoire étaient très délicats; leur nourriture avait été insuffisante ; car, au lieu d'avoir une bonne nourrice, ils ne prenaient que des soupes et du lait de vache; ce mode d'alimentation, défectueux en général, eut sans doute, dans le cas dont il s'agit, de bien plus graves inconvénients.

(ij Manuel de médecine pratique^ 2<^ édit., p. 121.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de rhémorrhagie gastro -intestinale des nouvean-nës ne parait pas difficile : on pourrait croire qu'il suffit de voir le sang jaillir par la bouche ou par Tanus pour être fixé sur la nature de la maladie. Il n'en est cependant pas toujours ainsi. D*abord, rhémorrhagie peut resKa interne ; dans ce cas, c'est la seule étude des symptômes généraux q«i permet de remonter à la cause des accidents. La pâleur subite, la petitesse du pouls, la faiblesse générale, peuvent faire soupçonner qu'ooe hémorrhagie a lieu, mais rien ne prouve qu'elle se fasse dans l'intestiB; ensuite, quand rhémorrhagie est apparente, on ne peut pas toiqoiiR conclure qu'elle provient de la muqueuse gastro-intestinale. En effet, «i égard à la source qui fournit le sang, il existe deux sortes d'bémorrbftgies gastro-intestinales, Tune vraie, Tautre fausse, que Hesse distingue sous les noms suivants : hœmatemesis et melœna vera, futmatemem et melœna spuria. — La première forme est celle que nous avons décrite; dans la seconde, le sang provient de la partie sus-diaphragmatique da tube digestif.

Cette dernière espèce, c'est-à-dire celle qui est la suite d'une accumnlalion secondaire du sang dans l'estomac ou dans l'intestin , peut être — comme nous le disions plus haut — le résultat de différentes causes: l"" des opérations chirurgicales pratiquées dans la bouche, dans le nez on dans le pharynx, telles que la restauration du bec-de-lièvre, soit pendant rincision, soit après; 2'' de la section du filet, faite sans précaution par des nourrices ou par des praticiens inexpérhnentés, etc. ; 3* des bémorrhagies spontanées de la bouche, du pharynx, des fosses nasales, des bronches ou des poumons; hémorrhagies, au demeurant, très rares dans la première enfance, à l'exception de Tépistaxis; cependant, d'après Biebisius et Vogel, elles peuvent être Teffet de la compression exercée sar le cou pendant certains accouchements laborieux; 4* de la déglntitioQ du sang maternel par l'enfant pendant l'accouchement; cette cause vns^ été signalée par un ancien observateur, Burgel ; Schmitt dit avoir lait la même remarque ; Stellwag a vu chez un nouveau-né, dont la mère tnit souffert d'une métrorrhagie pendant le travail, du sang renfermé nos seulement dans la bouche, mais aussi dans Tintestin, où il était mêlé a méconium ; S"" enfin de ce que les seins de la mère ou de la noorrice laissent transsuder le sang, soit qu'ils contiennent peu de lait et qae Tenfant suce avec une extrême avidité, soit surtout que les mamelons soient creusés d'excoriations.

HÉMORRHAGIES GASTRO-INTESTINALES 549

Cette dernière cause n'est pas rare; nous avons été consultés plusieurs fois par de jeunes mères pleines d'inquiétude de voir leur enfant Tomir du sang en assez grande abondance. La conservation pleine et entière de la santé du nourrisson, et Texamen de la nourrice, nous ont permis de reconnaître immédiatement la cause de l'accident et d'assurer qu'il n'aurait aucune conséquence fâcheuse.

L'énumération des différentes sources d'où peut provenir le sang sufGt, en général, pour mettre le médecin à l'abri de l'erreur.

Le diagnostic, très aisé quand l'afflux sanguin dans l'estomac est la conséquence d'une opération ou de la succion, est quelquefois plus difficile quand il est sous la dépendance d'une hémorrhagie spontanée des fosses nasales ou de la partie sus-diaphragmatique du tube digestif; mais chez les nouveau-nés, cette variété est d'une extrême rareté. Dans le doute, un des meilleurs moyens de distinguer le melœna faux du vrai est de bien étudier les symptômes concomitants ou consécutifs. Dans le premier cas, ils sont nuls, quelquefois même il y a du soulagement, tandis que, dans le second, on observe les accidents graves que nous a^ons énumérés.

Le melasna reconnu, il est beaucoup plus malaisé d'en déterminer la cause anatomique directe, autrement dit, de savoir s'il est dû à la présence d'ulcérations gastro-duodénales.

TRAITEMENT

Les observations qui nous ont permis de donner un aperçu nosographique du melsena sont très incomplètes sous le rapport du traitement. Dans plusieurs cas, on s'est contenté d'administrer des préparations adoucissantes ou légèrement laxatives, telles que l'huile d'amande douce, la manne, ou différent3 émollients; on se conformait en cela à cette conception, savoir que l'hémorrhagie étant le résultat de Tirritation de la membrane muqueuse, il fallait calmer cette irritation et chasser les matières acres contenues dans l'intestin.

Dans d'autres circonstances, on a suivi la méthode de traitement dirigée contre les hémorrhagies en général, et utilisé les acides minéraux, le froid, les astringents. Ainsi, Rahn-Escher a fait prendre à un malade de l'acide sulfurique étendu combiné avec l'eau de cannelle; à d'autres il a donné, en plus, une émulsion contenant de l'alun et du musc, et prescrit des fomentations avec le vinaigre et le quinquina. On a aussi mis en usage les compresses froide sur le ventre et prescrits les lavements astringents.

Nous croyons les lavements inutiles ; ils fatiguent l'enfant, provoquent des selles, et, fussent-ils gardés, n'opèrent qu'à une grande distance du siège de rhémorrhagie, puisque celle-ci se fait dans Tintestin grêle.

Voici le traitement que nous conseillons :

On placera Tenfant dans un air vif, fréquemment renouvelé, et, tout en appliquant sur le ventre des compresses imbibées d'eau glacée ou plutôt un ballon de caoutchouc contenant de la glace concassée, on frictionnera les extrémités, on les réchauffera, et, au besoin, on y appliquera des sinapismes.

Sans même que le pouls faiblisse et qu'il y ait menace de syncope, on fera prendre aussi souvent que possible à l'enfant quelques gouttes d'eau-de-vie ou de rhum dans une cuillerée à café d'eau ou de lait de la nourrice, ou bien on lui donnera tous les quarts d'heure, pour commencer, une cuillerée à café de vin d'Espagne ; on éloignera ensuite les doses. Ces boissons seront glacées. La liqueur d'Hoffmann, Yhydrolat de cannelle, le musc et autres médicaments hémostatiques ou stimulants peuvent être employés aussi.

Tel est le traitement d'urgence et, de beaucoup, le plus efficace; il répond aux deux indications principales qui s'imposent, en utilisant l'action à la fois hémostatique et stimulante de l'alcool.

On a mis également en réquisition les divers astringents : perchlorure de fer, cinq gouttes tous les quarts d'heure dans une cuillerée à café d'eau; extrait de ratanhia à la dose de deux à quatre grammes dans 60 grammes de véhicule, mélange dont on donne une cuillerée à café toutes les dix minutes d'abord, puis à distances plus longues; azotate d'argent à la dose de 1 centigramme en solution dans la même quantité d'eau distillée; essence de térébenthine à la dose de cinq à six gouttes toutes les heures.

L'hémorrhagie ombilicale sera combattue par des applications de perchlorure de fer, ou par la ligature en masse du moignon faite sur une épingle dont on aura traversé sa base.

En même temps, on alimentera l'enfant avec quelques cuillerées de lait de femme froid, et en le mettant au sein dès que ses forces le permettront, avant même que l'hémorrhagie soit complètement arrêtée. Il va sans dire que le biberon doit être proscrit.

Si des symptômes d'anémie survivaient à la perte sanguine, il faudrait soumettre l'enfant et sa nourrice à un traitement ferrugineux un peu prolongé.

HÉMORRHAGIES GASTRO-INTESTINALES 551