CHAPITRE XXVIII

PÉRlTOnriTE

La péritonite aiguë fera le sujet principal de ce chapitre. Nous décrirons ailleurs Tinflammalion qui accompagne les tubercules péritonéaux, et celle aussi qui, chronique par sa forme et par sa marche, survient chez les jeunes phthisiques dont le péritoine n'est le siège d'aucun dépôt tuberculeux. Nous donnerons cependant un aperçu nosographique de la péritonite chronique non diathésique.

HISTORIQUE

Romberg (1) est le premier qui ait, à notre connaissance, publié un travail original, appuyé d'observations, sur la péritonite des enfants. Il débute en remarquant que, chez l'enfant comme chez l'adulte, les symptômes de la péritonite se modifient suivant que la maladie est simple ou compliquée, primitive ou secondaire, générale ou locale, aiguë ou chronique. Les symptômes auxquels il attache le plus de valeur sont : l'extrême sensibilité du ventre à la moindre pression, l'état du faciès, et l'immobilité du décubitus. Les autres sont loin d'être aussi constants; il dit cependant avoir souvent observé la constipation et les vomissements. Il n'a vu la péritonite que chez les enfants de trois à treize ans; d'après lui, elle est fréquemment compliquée, et ces complications changent la physionomie de la maladie. Il rapporte, à l'appui de cette assertion, l'observation d'un garçon de huit ans qui succomba à une entéro-péritonite suraiguë. Le traitement qu'il préfère est le même que chez l'adulte. Il conseille l'emploi de la saignée, des sangsues, des applications de flanelle

(1) Ueber Peritonitis im Kindlischen Alter, In Wochenschr. fur die gesammte Ifciikunde, 1833, no« i7-18.

trempée dans une infusion de camomille. A une période un peu plus avancée, il donne le calomel à doses fractionnées, et prescrit des frictions avec l'onguent napolitain.

Cinq observations accompagnent ce mémoire; il s'agit d'enfants de quatre à douze ans dont la maladie eut une issue funeste. Les observations sont suivies du procès-verbal d'autopsie. Quatre fois la péritoDite était simple, une fois tuberculeuse. Ces observations sont assez complètes.

Nous avons analysé avec quelque détail le mémoire précédent, parce qu'il annonce une connaissance réelle de la maladie, et que son auteur t basé sa description sur les résultats de Tobservation. Nous n'en dirons pas autant de certains autres travaux touchant le même sujet. Ainsi Bams(l}, de Glasgow, réunit dans le même cadre Tentérite et la péritonite des enfants; dans son tableau confus, il est bien difficile de reconnaitreh première de ces maladies. Meissner (i) traite cette question avec beaicoup plus de développements. Après avoir reconnu que la péritonite primitive est une maladie rare et qu'elle accompagne Tentérite, il sépare la péritonite aiguë d'avec la péritonite chronique, la première étant, ditil, beaucoup plus facile à reconnaître que la seconde, qui n'est autre que la péritonite tuberculeuse. Ce mémoire n'offre rien qu'on ne retronve, et plus complet, dans celui de Romberg ; le traitement qu'il conseille est exactement pareil.

Heyfelder (3) aussi consacre un court chapitre à la péritonite. Après avoir rapporté deux observations intéressantes, Tune d'un enfant de six ans qui succomba en cinq jours à une péritonite suraiguê primitive, l'autre d'un enfant de six mois dont la maladie finit malheureusement, il en énumère les principaux symptômes. Il a^ au début, noté de la constipation rapidement remplacée par de la diarrhée; la tuméfaction du ventre, dans le point où Tinfiammation est concentrée, ne lui a pas échappé. D'après lui, l'agitation existe à un haut degré, opinion contraire à celle de Romberg, lequel prétend que les jeunes malades sont toujours immobiles. Le refroidissement est une des causes les plus fréquentes de la péritonite, et cette maladie est toujours fort grave. Le traitement consiste dans l'emploi des sangsues, des bains, des lavements simples, et du calomel à Tintérieur.

Duparcque a fait paraître en 1842 (4) un excellent mémoire sur la

(1) Traité des accouchements, traduit en allemand sur la huitième édition, ptf Kilian, et reproduit dans les Analecten, Heft XII, S. 441.

(2) Loc. cit,f t. II, p. 66.

(3) Studien im Gebiete der Heilwissenschaft, Bd. II, 8. 190.

(4) In Annales d'obstétrique, etc., t. I, p. 241 et suiv.

péritonite essentielle chez les jeunes filles. Les nombreux emprunts que nous avons faits à ce travail nous dispensent de Tanalyser.

Le traité de West est, parmi les ouvrages anglais que nous avons parcourus, le seul qui contienne une description de la péritonite aiguë. Ce pathologiste distingué parle successivement : 1° de la péritonite pendant la vie intra-utérine et chez les nouveau-nés ; il insiste, à ce sujet, sur la syphilis en tant que cause; la description qu*il donne de cette première espèce est, d'ailleurs, empruntée en grande partie au travail de Thore; â"* de la péritonite générale de la seconde enfance; 3"" de la péritonite circonscrite, surtout de celle qui succède à la perforation de l'appendice iléo-csecal. Il faut remarquer dans ce chapitre quatre observations intéressantes et répondant aux titres que voici : péritonite syphilitique chez un nouveau-né, péritonite générale secondaire, péritonite générale avec issue des liquides à travers la paroi abdominale, péritonite suite de perforation de Vappendice iléo-caecal.

On trouve dans les recueils périodiques d'assez nombreuses observations relatives à cette phlegmasie. Bon nombre de ces faits sont des exemples de péritonite par perforation chez des enfants tuberculeux; d^autres concernent la péritonite aiguë résultant d'une perforation spontanée de Tintestin, et, en particulier, de Tappendice caecal. Le lecteur trouvera plusieurs de ces observations dans un mémoire intéressant publié par Malespine dans les Archives générales de médecine^ année 1840. Quelques autres faits de péritonite aiguë sont aussi consignés dans la Gazette médicale (1838) et dans les Archives dé médecine, 3^* série, t. IV, p. 98. L'un de ces derniers (in Med. Ann., Bd. IV, Heft 11) est analogue à quelques-uns de ceux de Heyfelder; en voici Tabrégé. Un enfaftt robuste est pris subitement de violentes douleurs entre Tombilic et le pubis, douleurs accompagnées de fièvre, de constipation et de vomissements. n succombe le cinquième jour. A Tautopsie, on découvre une péritonite strictement limitée aux environs de l'appendice vermiforme et du caîcum.

Nous signalerons encore les travaux plus récents de Marten (1), de Henoch (2), de Gauderon (3), de Pott (4).

La péritonite des nouveau-nés a été étudiée en premier lieu par Thore (8) dans un très consciencieux travail; viennent ensuite Bednar (6),

(1) Zur operativen Behandlung der Peritonitis , In Virchufs Arch,, 1861, XX, p. 530.

(2) Lac, cit., p. 329.

(3) De la péritonite idiopathique aiguë chez les enfants, et de sa terminaison par suppuration et évacuation de pus à travers l'ombilic. Thèse de Paris, 1876.

(4) Die acute Peritonitis der spàteren Kindesalters. In Jahrb, fur Kinder heilk.,Xl\, 1879, p. 157.

(5) In Arch. gén. de méd,, août et septembre, 1846.

(6) Krankheiten der Neugebomen, etc. Wien, 1850.

60d MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

Lorain (1), Meynet (2), Bergeron (3), Quinquaud (4), Rehn (5). En ce qui concerne la péritonite fœtale, nous citerons les aateun suivants : Morgagni (6),Dugès (7), Billard (8), Simpson (9), Virchow(lO), Buslau (H).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les caractères anatomiques de la péritonite offrent ane grande analogie avec ceux de la pleurésie et de la péricardite. Ils diffèrent peu, dans la seconde enfance, de ce qu'ils sont dans Tâge adulte; chez les noareatnés, ils offrent, au contraire, certaines particularités que nous signalerons.

Comme dans un âge plus avancé, la péritonite des enfants peut être générale ou partielle^ primitive ou secondaire,

I. Péritonite g^énérale. — Lésions de la membrane séreuse. — La rougeur de Tenveloppe péritonéale est presque toujours limitée an feuillet qui tapisse les intestins, ou qui constitue par ses replis les appendices épiploïques. Elle est très vive et consiste dans une injection intense des capillaires. Tantôt elle est générale, et occupe presque toute la surface du feuillet viscéral; tantôt elle est limitée à certaines parties da péritoine, — grand épiploon ou revêtement de la fosse iliaque droite, — mais, pour parler plus exactement, c'est moins de la limitation que de la prédominance, car Tinflammation occupe en réalité toute retendue du péritoine.

Lorsque Tépiploon est vivement injecté, il est, en môme temps, véritablement turgescent. Un de nos malades nous a offert, indépendamment de rinjeclion générale du péritoine, une rougeur intense des appendices graisseux accolés au gros intestin. Ces appendices étaient rétractés, avaient le volume d'une grosse noisette, et formaient autant

(1) De la fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et le nouveau-né. Thèse de Paris, 1855.

(2) De la qangrène de V ombilic. Thèse de Paris, 1857.

(3) Thèse de Paris, 1866.

(4) Élude sur le puerpérisme infectieux chez la femme et chez le nouveau-né. Tlièse de Paris, 1872.

(5) In Gerhardt, IV, 2« partie, p. 230, 1879.

(6) De Causis et signis morborum, Ep. 67, § 17.

("î ; Hecherches sur les maladies les plus importantes et les moins connues des .wmveau-nés. Paris, 1821.

(8) Loc. cit., p. 444.

(9) In Edimb. med. and surg. Joum., 1838, p. 490.

(10) Zur Lchre der Unterleibsaffectioncn. In Virch, Arch., 1853, V, p. 340w

(11) Intrauterine perforative Peritonitis bei einem hydrocephaÛschen Kinde. fa Monalschr. f, Geb.^ 1863, suppl. II, p. 141.

de saillies d'un rouge écarlate. La vivacité de Tinjection de Tépiploon et de ses appendices est due à la prodigieuse quantité de vaisseaux qui se rendent dans ces portions du péritoine. Rarement la rougeur est la seule altération sensible. Alors, elle est générale, et occupe tout le feuillet viscéral; les intestins sont ratatinés, contractés, accolés les uns aux autres, de façon que l'intervalle des circonvolutions est effacé comme s'il existait entre elles des adhérences pseudo-membraneuses. En général, on trouve, en même temps que la rougeur, d'autres traces d'inflammation.

L*injection du péritoine est constante lorsque la maladie a pris une marche très aiguë. Quand, au contraire, la durée s'est prolongée, l'injection disparait. Dans certains cas de cette espèce, non seulement la séreuse viscérale n'est pas injectée, mais les circonvolutions sont pâles et comme lavées, bien que le péritoine contienne à peine un verre de liquide trouble.

En même temps qu'elle est injectée, la séreuse est sèche, poisseuse, trouble, dépolie par suite de la chute de l'épithélium. L'hyperémie peut être portée jusqu'à la formation d'ecchymoses.

Lésions du tissu cellulaire. — La tunique celluleuse et la tunique musculaire elle-même sont infiltrées, épaissies, friables. Nous les avons vues, en effet, se déchirer et se détacher très facilement, au point que Ton pouvait séparer tout l'intestin de son enveloppe séreuse. La partie de l'intestin enlevée ainsi est recouverte de fibres musculaires très apparentes que Ton retrouve aussi sur le cylindre intestinal resté en place, en sorte que la tunique musculeuse est pour ainsi dire dédoublée. Cela dépend de ce que les tissus sont le siège d'un œdème collatéral qui les ramollit et favorise la dissection des membranes.

Exsudais liquides. — Quelle qu'ait été la durée de la maladie, on découvre presque toujours dans la cavité péritonéale des produits solides, liquides ou subsécutifs à l'inflammation. Le liquide offre des caractères différents, suivant la nature de la maladie au cours de laquelle s'est formée la péritonite, et aussi, suivant l'espèce de péritonite elle-même. Ici c'est un liquide séreux, citrin, très abondant, dans lequel nagent seulement quelques flocons albumineux; là le liquide est trouble, et les flocons albumineux sont beaucoup plus nombreux; c'est la péritonite séro-fibrineuse. Ailleurs enfin, c'est un liquide jaune ou jaune verdâtre, homogène, du véritable pus; c'est la péritonite purulente. Très variable est l'épanchement dans son abondance ; jamais nous ne l'avons vu mesurer moins d'un verre, et c'est le cas le plus rare ; d'autres fois, il remplit de un à plusieurs litres. Aussi bien son volume varie selon les caractères

BARTHEZ ET SANNÉ.— • 3« édit. ". — 39

du liquide : elle est d^autant plus grande que celui-ci est plus sérem, el d'autant plus faible qu'il a plus de tendance à devenir floconneux et surtout purulent. Nous avons rencontré quelquefois chez le même malade de la sérosité citrine, du liquide floconneux et du véritable pas.

Le liquide est épanché, d'ordinaire, dans la grande cavité du péritoine. Le pus, quand il est très liquide, occupe le petit bassin ; quand au contraire il est plus consistant, on le voit étalé en couches concrètes d'os jaune verdâtre, à la surface de l'intestin et du diaphragme, on sur les parois du petit bassin. Inutile de dire que cette couche purulente n't aucun rapport avec les fausses membranes. Le liquide se tient rarement dans un espace très Umité ; cependant nous Tavons vu se confiner dans de petites cavités creusées entre certaines circonvolutions intestinales et les fausses membranes qui les réunissaient; dans un cas, nne petite quantité de liquide séreux était retenue dans Tépaisseur d'une fonsse membrane mince et comme gélatineuse, de façon à simuler la sérosité sous-épidermique d'un vésicatoire. Une de nos observations témoigne d'un fait curieux, dans lequel nous trouv&mes deux verres de pus crémeux épanchés entre le foie et le diaphragme. Cette collection, enclose d'adhérences, ne communiquait pas avec le reste du péritoine. Elle avait, pendant la vie, fait croire à une complication da côté de b plèvre.

Nous disions, tout à l'heure, que la nature des liquides variait selon la nature de la péritonite : et de fait, c'est lorsque cette maladie vient compliquer une scarlatine ou une ascite que le liquide est séreux et abondant; les cas de cette espèce doivent être rapprochés des hydropisies. Dans la péritonite par perforation, toujours, et dans la péritonite sérofibrineuse, éventuellement, on trouve de véritable pus; dans ce dernier cas, il est mêlé avec un peu de sérosité. Enfin, chez d'autres malades, le Uquide est floconneux ou séro -purulent.

Ajoutons que, dans la péritonite par perforation, c'est un mélange de pus, de matières intestinales ou autres, et de gaz.

Outre ces produits, on peut constater chez quelques enfants la présence d'un exsudât visqueux, sorte de colle qui fait adhérer entre elles les anses intestinales, et rend le péritoine poisseux an toucher. Cet exsudât est analogue à celui dont nous avons parlé à propos de b pleurésie.

Exsudais fibrineux. — Chez la plupart des enfants qui succombent à la péritonite aiguë, on trouve des fausses membranes de tonte façon. Dans certains cas, elles ne consistent qu'en un petit nombre de fibments mmces, mous, allongés; d'autres fois, elles sont plus larges.

mais très minces, molles, comme gélatineuses; entre leurs mailles est infiltrée une certaine quantité de sérosité qui leur donne l'apparence d'une gelée tremblotante; les fausses membranes qui ont cette forme et cette apparence coïncident avec un liquide séreux, abondant et rapidement épanché. Dans d'autres circonstances, au contraire, elles sont jaunes, molles, d'épaisseur très variable, — un à plusieurs millimètres; — d'ordinaire, elles soudent entre elles les circonvolutions intestinales, soit en s'étalant à leur surface, soit en s'enfonçant dans leurs intervalles; dans ce dernier mode, elles prennent la forme d'un triangle dont la base répond au bord libre de l'intestin. Les fausses membranes péritonéales se décomposent quelquefois en plusieurs feuillets; celle de leurs faces qui est en contact avec le péritoine lui adhère assez intimement : nous avons vu quelquefois un commencement distinct de vascularisation.

Néo^memhranes, adhérences. — Entre temps, la prolifération conjonctive qui se fait au niveau des surfaces enflammées donne lieu, comme dans la pleurésie et la péricardite, à la formation de néo-membranes. Lorsque la maladie se termine par la guérison, les néo-membranes subissent les mêmes transformations que celles de la plèvre et du péricarde, et il se forme des adhérences dont les caractères ne sont pas partout identiques. Ainsi, elles peuvent être jaunes, homogènes, assez épaisses, très élastiques et résistantes, ou plus lâches, celluleuses, et tout à fait semblables aux adhérences pleurales.

II. PériÉonlte partielle. — La péritonite est quelquefois limitée, et, dans ce cas, lorsque les sujets succombent à une époque un peu éloignée du début, on trouve soit des adhérences, soit des produits inflammatoires récents, — pus, épanchement séro-fibrineux, — endigués par des adhérences. Dans certaines péritonites par perforation, les lésions se circonscrivent, et les produits épanchés sont séparés de la cavité péritonéale par une couche épaisse de fausses membranes.

Voici dans quel état nous avons trouvé le péritoine d'un enfant qui, vingt-sept jours après le début d'une péritonite aiguë partielle, avait succombé à une gangrène de la bouche.

Observation I. — Sur la face convexe du foie, à droite du ligament suspenseur,il existe une vaste cavité fermée de tous côtés par des adhérences, et circonscrite par le foie, le diaphragme, une partie de la paroi abdominale et les fausses côtes. Toute cette partie du péritoine est tapissée par une fausse membrane que^ l*on détache facilement du diaphragme, et qui est plus épaisse sur le foie, où elle est formée de plusieurs couches très denses. Cette cavité, vers sa partie externe et inférieure, présente une espèce d'infundibulum qui se continue en bas et en dedans, le long du bord du foie; là elle se trouve limitée : en haut par le bord tranchant de cet organe, en bas par des adhérences du gros intestin avec le duodénum, en dehors et en avant par la paroi abdominale, en arriére par le rein.

Chez une fille de douze ans, nous avons observé une péritonite circonscrite consécutive à la perforation de la vésicule biliaire ; la marche de la maladie et les lésions trouvées à Tautopsie indiquaient que l'affection locale était guérie.

Observation II. — Entre le foie, le pylore et le duodénum, on voit des adhérences celluleuses assez solides qui comprennent tout répiploon gastro-hépaUqne. Quand on les déchire, on trouve à leur centre une adhérence intime entre le pylore et la face inférieure du foie immédiatement à giauche de la vésicule biliaire. En disséquant cette adhérence, on arrive dans une cavité du volume d'une grosse noix. Elle est comprise entre le foie (face inférieure prés du bord tranchant), le pylore, une partie du duodénum (face postérieure), et la vésicule biliaire (face gauche). Remplie d'un liquide vert foncé, bilieux, cette cavité semble tapissée par une membrane muqueuse teinte en vert, mais non mamelonnée, qui a Tair de se prolonger avec celle de la vésicule biliaire. Sur la paroi de cette cavité, qui la sépare de la vésicule, se trouve une ouverture de 4 millimétrés de diamètre, arrondie, taillée à pic, et conduisant dans la vésicule. La muqueuse de cette dernière se continue sans solution apparente avec la membrane interne de la cavité accidentelle, qui contient une bile identique avec celle de la vésicule.

C'est, le plus souvent, dans la fosse iliaque droite, que siège la péritonite partielle, ou que commence la péritonite générale, ce qui s'explique par la présence d'organes tels que le caecum, l'appendice vermiforme, la vésicule biliaire, organes dont les deux premiers surtout sont fort sujets à s'enflammer et à se perforer. Nous avons vu aussi la péritonite se localiser du côté de Tombilic ou dans le petit bassin. Une fille de quatorze ans eut, sous nos yeux, une pelvi-péritonile suppurée qui guérit après l'évacuation spontanée de Tépanchement par le rectum.

La péritonite partielle peut évoluer sur place ou devenir générale.

III. Lésion» d'antre» org^ane». — La péritonite séro-fibrineuse s'accompagne assez fréquemment de lésions analogues du côté des autres séreuses; ce sont : en premier lieu la plèvre, puis le péricarde, les membranes synoviales, plus rarement Tarachnoïde.

En môme temps que le péritoine, suppurent, non moins fréquemment, d'autres séreuses : la plèvre surtout, puis le péricarde, l'arachnoïde, et enfin, comme dans tous les cas de diathèse purulente, le parenchyme de différents viscères, tels que le foie, la rate, le rein, etc.

Notons, en terminant, que nous avons observé la coexistence excepéionnelle d'une péritonite purulente et d'une pleurésie séro-Qbrineuse.

D'autres lésions se rencontrent sur certains organes, lésions qui ont été, le plus souvent, le point de départ de la péritonite : inflammation et perforation du caecum et de l'appendice vermiforme, de la vésicule biliaire, lithiase biliaire, lithiase rénale, perforation de l'intestin grêle, invagination, ascite, kystes du foie, traumatismes, etc.

IV. PérltonlÉe des nonTean-né». — Les lésions sont analogues à celles que nous venons de décrire, hormis quelques différences opportunes à signaler. Le pus, habituellement très rare, peut prendre cependant une grande abondance ; les fausses membranes souvent fort épaisses, sont particulièrement concentrées au niveau du foie, de la rate, au pourtour de la veine ombilicale; le foie est très volumineux, hyperémié, coloré en jaune; la rate est hypertrophiée, diffluente. On trouve, parfois, en même temps, de la pneumonie hypostatique, des suppurations diverses, — surtout dans la plèvre, dans l'arachnoïde, dans les articulations, — et autres lésions du puerpérisme infectieux.

SYMPTÔMES

Quelles qu'aient été les circonstances au milieu desquelles a pris naissance la péritonite, elle offre le plus souvent un certain nombre de symptômes qui permettent de la reconnaître. Cependant il en va d'elle, quelquefois, comme de la péricardite, de la pleurésie, et de certaines formes de la pneumonie qui sont difficiles à diagnostiquer; et nous pouvons dire que, chez les enfants dont nous avons recueilli Tobservation, la péritonite a parfois été latente. Nous verrons plus tard que plusieurs des symptômes que nous allons étudier laissent, à l'occasion, du doute sur la nature de la maladie.

Les symptômes qui caractérisent la péritonite sont les suivants : Douleur. — C'est un des symptômes caractéristiques ; elle ne manque que chez les très jeunes malades, et signale toujours le début. Elle est vive, voire même violente, et augmente par la plus légère pression; le changement dans le décubitus, les moindres mouvements l'exaspèrent considérablement. Elle n'est pas toujours générale dès le premier jour; mais toujours, et au bout de très peu de temps — un, deux, trois jours, — elle envahit la totalité de l'abdomen. Lorsqu'elle est primitivement partielle, elle siège dans le flanc droit, ou autour de l'ombilic. Dans un cas de péritonite limitée à la région du foie, la douleur, primitivement répandue dans tout l'abdomen, se fit sentir le dix-septième jour à l'épaule droite. D'ordinaire, elle oblige les enfants à rester immobiles dans le décubitus dorsal. Nous avons vu cependant quelques-uns de nos jeunes malades couchés sur le côté, les cuisses fléchies et ramenées sur le bassin, se refuser opiniâtrement à changer de position ; — ils n'avaient ni les uns ni les autres de complication pleurale. — Dans le commun des cas rapidement terminés par la mort, la douleur continue jusqu'à la terminaison fatale; d'autres fois elle diminue ou cesse, dans les dernières heures.

Lorsque, la péritonite étant partielle et susceptible de guérison, les enfants succombent à une autre maladie, la douleur diminue et s'éteint plusieurs jours avant la mort. Chez les enfants dont la guérison est définitive, elle s'opiniâtre assez longtemps : vingt-neuf et même trentetrois jours.

État du ventre. — Encore qu'une douleur aussi aiguë el aussi persistante doive attirer d'une manière spéciale l'attention du praticien sor rinflammation du péritoine, elle ne suffirait pas, cependant, à caractériser cette maladie, s'il ne survenait pas d'autres symptômes abdominaux. En même temps qu'éclate la douleur, et dès le premier jour, l'abdomen augmente de volume. Ce phénomène est tellement sensible qu'il frappe les parents des jeunes malades, qui d'eux-mêmes nous ont signalé son existence. Si la péritonite surgit dans le cours d'une ascite, l'augmentation de volume n'en est pas moins manifeste. Elle devint énorme du jour au lendemain chez une fille de douze ans atteinte déjà d'ascite, qui fut frappée, sous nos yeux, de péritonite.

Tout en augmentant de volume, le ventre devient tendu, sonore en certains points, quelquefois dans toute son étendue; il est rënitent, difficile à déprimer. Mais telle est la vivacité de la douleur qa'elle s'oppose souvent à un examen régulier. La péritonite est-elle générale, toute la paroi du ventre est tendue ; au contraire, l'inflammation est-elle circonscrite, le palper fait percevoir de la tuméfaction, quelquefois une véritable tumeur dont le siège est variable. Ainsi, chez un de nos malades, le ventre était volumineux, développé, rénitent; on sentait dans le flanc droit une saillie à large base, et si douloureuse qu'il était impossible de la délimiter par la palpation. Les jours suivants, la tumeur diminua progressivement; mais on ne cessa de sentir de la rénilence dans le flanc droit; de plus, le foie débordait légèrement les côtes.jA rautopsie,;nous trouvâmes les restes d^une péritonite circonscrite. Dans un autre cas, chez une fille de douze ans, la tumeur, mal limitée, occupait rhypochondre droit; elle correspondait à une péritonite bornée au pourtour de la vésicule. Enfin, chez un autre enfant de onze ans, qui guérit, une péritonite circonscrite, suite de cause externe, fit naître, dans la fosse iliaque et dans la région hypogastrique , une tumeur assez volumineuse qui disparut assez rapidement. Ces tumeurs offrent, comme caractères communs, d'être diffuses, douloureuses* à la pression, mates à la percussion. Dans le dernier des cas précités, nous perçûmes, un seul jour, une fluctuation douteuse dans les points tuméfiés.

La péritonite générale ne nous a offert de fluctuation que dans les

circonstances où la maladie s*était entée sur une ascite. Tant que le malade reste couché en supination, ce signe manque, parce que le liquide accumulé dans les parties les plus déclives des lombes, du bassin, ou infiltré entre les circonvolutions intestinales fortement distendues par les gaz, n'est pas en contact avec la paroi abdominale, et qu'il se trouve ainsi hors de la portée des moyens d'exploration. Mais, que Ton place le malade sur le côté pendant quelques instants, tout le liquide vient alors converger vers le flanc sur lequel est couché le malade, et qui représente pour le moment la partie la plus déclive. Replacez alors vivement le malade sur le dos, puis explorez aussitôt ce même côté de l'abdomen ; vous y trouverez une matité et une fluctuation manifestes qui n'existaient pas auparavant, et qui s'effaceront bientôt par les mêmes motifs. Nous avons vérifié bien souvent l'exactitude de cette remarque, formulée par Duparcque.

Lorsque la péritonite n'est pas circonscrite, le ballonnement du ventre persiste jusqu'à la mort.

En même temps que l'abdomen devient le siège de vives douleurs et augmente de volume, il est quelquefois beaucoup plus chaud que dans l'état normal.

Vomissements. — Presque constants, ils se montrent abondants, fréquents, bilieux, verdâtres, plus rarement muqueux. Ils marquent habituellement le début; par exception, ils se manifestent plus tard; nous les avons vus attendre le onzième et le dix-huitième jour de la maladie. Parfois, ils cessent pour reparaître au moment de la suppuration. Ils ont manqué chez plusieurs de nos malades atteints de péritonites partielles.

Constipation. — Elle s'observe aussi chez la plupart des malades. Toutefois, elle nous a paru manquer assez souvent.

Diarrhée. — Dans des cas assez nombreux, soit chez des enfants dont la maladie s'est terminée par la mort, soit chez d'autres qui ont guéri, nous avons noté une diarrhée en général abondante, — cinq, six, sept ^Ues par jour. Elle parut le premier jour, dura sans interruption jusqu'à 4a terminaison fatale chez les enfants qui succombèrent, et un assez grand nombre de jours chez les autres : mais il est vrai de dire que les premiers présentaient tous une lésion légère de la membrane muqueuse, — un peu de ramollissement, colite très partielle. — Il n'est nullement prouvé, d'ailleurs, que ces lésions intestinales ne se soient pas formées postérieurement à la péritonite.

Langue. — Nous n'avons trouvé la langue sèche que chez un petit nombre de malades. Elle peut aussi paraître grillée, noirâtre; entre temps, les lèvres et les dents se couvrent de fuliginosités. Cet état persiste

jusqu'à la mort. Communément, la langue reste parfaitement humide, souvent nette, d'autres fois revêtue d'un enduit blanc on jaune peu épais.

Vappétit est toujours perdu et la soif vive, très vive même dès le début. Quelques enfants font exception à cette règle : pour intense que soit la fièvre, pour compliquée que soit la péritonite, l'appétit n'est jamais complètement aboli.

Faciès. — Le faciès exprime la souffrance, l'anxiété; le visage est souvent grippé, presque toujours très pâle; qu'il y ait ou non des complications thoraciques, les ailes du nez se dilatent largement.

Fièvre. — La peau est chaude et le pouls accéléré dès le premier jour. Le frisson peut manquer ou être très intense. Il est scavent petit et répété, surtout au moment de la suppuration.

La température monte rapidement à SO"", 40* et plus, et se maintient i ces hauteurs si la terminaison doit être funeste.

Règle générale, l'accélération du pouls est, comme l'élévation th^mique, en raison directe de l'étendue et de la marche plus ou moins rapide de l'inflammation. Dans la péritonite partielle simple, le ponis n'est pas très précipité, — 96, 116 ; — lorsque, au contraire, rinflammatioB a envahi tout le péritoine, il bat 120, 140. Presque toujours il est petit, voire contracté, du début à la mort. Pendant les dernières heures il est absolument insensible, en même temps que la peau devient froide et visqueuse. Cette suppression du pouls contraste avec la conservation de la motilité et de l'inteUigence. Elle est surtout remarquable dans les péritonites générales foudroyantes, qui ne durent pas plus de trente-sii à quarante-huit heures.

Respiration. — Il n'y a d'accélération un peu marquée de la respiration que quand il existe quelque complication thoracique,. et aussi à te fin de la maladie.

Phénomènes cérébraux. — Sauf l'agitation ou l'anxiété causées par te douleur, on n'observe guère d'accidents nerveux. Nous devons dire, cependant, qu'il y a parfois du délire, des rêvasseries, de la slupeuft des convulsions. Ces dernières se produisent plus volontiers dans te péritonite par perforation, et coïncident alors avec le moment où s'accomphtla perforation.

Urines. — Les urines sont rares et difficiles, quelquefois il y a rétention. La dysurie a été un symptôme très apparent, répété et pénible chez un enfant atteint d'une péritonite circonscrite terminée par la gué* rison (1).

(1) Voy. Mémoire sur Vinvaginaiion, obs. X (in Gaz. des hôpitaux, fév. 1852).