TABLEAU DE LA MALADIE — MARCHE — TERMINAISON — DURÉE

Les symptômes de la péritonite sont si évidents, qu'il n'est pas difficile d'en tracer le tableau clinique. La maladie débute tantôt brusquement, tantôt à la suite d'un dérangement prodromique des voies digestives, tantôt enfin pendant une autre maladie, par une vive douleur abdominale, le plus souvent générale, ou qui ne tarde pas à le devenir. En même temps , l'abdomen augmente de volume ; il est rénitent, tendu; cette tension est quelquefois circonscrite, et Ton perçoit, par le palper, une tuméfaction douloureuse, mate à la percussion, sans changement de couleur à la peau. Le pouls est très petit, accéléré; le visage exprime la souffrance; la soif est très vive, l'appétit perdu; la diarrhée, rarement suspendue quand elle préexiste à l'inflammation, l'accompagne quelquefois, mais la constipation est plus commune; les vomissements, assez rares quand la maladie est secondaire ou localisée, sont très fréquents quand elle est primitive et générale.

Terminaison. — Quand la péritonite est mortelle et promptement, tous les symptômes sus-mentionnés persistent, plusieurs même augmentent d'intensité; le pouls devient insensible plusieurs heures avant la mort; la peau est froide et humide; la douleur demeure violente comme devant, puis diminue; le gonflement du ventre est considérable, la face est grippée. L'anxiété extrême, le délire, et, finalement, l'épuisement des forces terminent la scène. Il se produit quelquefois des alternatives de rémission et d'aggravation caractérisées par la diminution de la fièvre et de la douleur, puis par la reprise de ces symptômes. Ces modifications dans la marche de la maladie dépendent de l'extension progressive de l'inflammation à des parties qu'elle avait primitivement respectées.

Au contraire, la péritonite se termine-t-elle par la guérison, — ce qui est le partage presque exclusif de la péritonite partielle, — on voit les symptômes généraux s'apaiser, la tumeur perdre progressivement de ses dimensions, cesser d'être douloureuse, et finir par se résoudre totalement; il ne reste plus qu'un peu de rénitence ou d'empâtement qui continue plusieurs jours encore; puis ces derniers symptômes s'effacent eux-mêmes. Les deux observations citées plus haut (voy. p. 611), et bien d'autres recueillies aussi par nous mettent hors de doute la possibilité de la guérison de la péritonite circonscrite, par résolution ou par évacuation du foyer à travers l'un des organes creux de Tabdomen.

Toutefois, si des faits nombreux attestent la curabilité de la péritonite partielle, il peut arriver que cette maladie suive la marche opposée, et

que la rupture des adhérences qui la limitent, ou toute autre cause, la fassent passer à Tétat de péritonite générale.

La péritonite générale, elle-même, peut aussi se terminer par le retour à la santé. On doit à Duparcque deux observations fort intéressantes de guérison d'une péritonite générale ; nous en avons observé cinq exemples.

C'est, d'ordinaire, par résorption que guérit la péritonite; cependant oo trouve dans les auteurs, en cas de péritonite purulente, des exemples de guérison après évacuation du pus par la paroi abdominale. Nons citerons en abrégé les faits suivants. Le premier a été publié par Aldis (1).

Observation III. — 11 s'agit d'une petite fille de sept ans qui, à la suite d^uoe péritonite aiguë, eut un épanchement purulent considérable qui se fit Jour spontanément, onze semaines environ après le début, et qui donna issue à cinq pintes de matière purulente. Voici la marciie que la maladie avait suivie : au bout de quatre semaines, il s'était montré une petite tumeur à parois minces vers le milieu de l'espace situé entre le rebord costal et l'ombilic; les parties situées autour de la tumeur étaient molles et dépressibles. C'est par cette tumeur, qui s'ouvrit spontanément, que s'écoula le liquide. La guérison fut complète.

Un fait analogue, et rendu plus curieux encore par Terreur de diagnostic à laquelle il a donné lieu, a été publié par Vêtu, dans le Journal de la Côte-cFOr (2).

Observation IV. — Chez une petite fille de quatre ans, en convalescence d'une entéro-péritonite aiguë, on vit apparaître à l'ombilic une tumeur de la grosseor d'une aveline. Cette tumeur était molle, élastique, sans changement de couleur i la peau, indolente, dépressible au point de disparaître complètement sous la pression du doigt. L'abdomen n'ofi'rait du reste rien d'anormal; on porta le diagnostic: hernie ombilicale. La tumeur alla en augmentant, tout en continuant à présenter les caractères propres à une hernie ; mais au bout de neuf jours elle s'ouvrit et donna passage à deux litres de pus. Dix Jours plus tard, Pombilic était cicatrisé.

Pour terminer, nous citerons en abrégé l'observation suivante, qui nous est personnelle.

Observation V. — G..., garçon âgé de sept ans, étant au vingt-quatiiènie Jour d'une péritonite générale, on s'aperçoit que l'ombilic est soulevé, rouge et luisant. Le surlendemain, la tumeur, qui avait beaucoup augmenté de volame, s'ouvre et laisse échapper un litre de pus phlegmoneux et crémeux. Le ventre s'afiaisse aussitôt. Mais, l'ouverture s'étant refermée, le ventre redevient volumineux et douloureux. Nouveau soulagement quand elle se rétablit, mais alors eUe devient permanente et s'ulcère un peu. Le pus apparaît clair et granuleux, pob Jaune citrin, comme une diarrhée très liquide. Cependant, malgré l'amélioratioo de l'état général, la suppuration persistait. 11 devenait très probable que le foyer

(1) In Edinburgh med. and sur g. Journ., cet. 1847, et Gaz. méd,, 1848, p. 733.

(2) Cité dans Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1847, p. 206.

s'était enkysté; nous prîmes alors le parti de faire des injections, d'abord à l'eau pore, puis avec la teinture d'iode mitigée. Ces injections, après avoir fait sortir une grande quantité de pus, arrivèrent h tarir l'écoulement au bout de cinq mois de maladie, malgré l'intervention d'une scarlatine suivie d'albuminurie et d'accidents cérébraux graves, et pendant laquelle le trs^et ombilical, tantôt restait è flec, tantôt laissait passer une suppuration fétide.

Plusieurs faits de ce genre ont été signalés par M. Gauderon.

Durée. — La péritonite aiguë primitive et générale peut se terminer très rapidement par la mort. Duparcque cite l'observation d'un malade qui mourut en vingt-quatre lieures. Nous devons à Senn la communication d*un autre cas terminé en trente-six heures. Rilliet a vu une petite fille de cinq ans succomber dans les quarante heures, et un garçon de neuf ans dans les vingt-quatre heures de Tapparilion des phénomènes suraigus. Les péritonites si promptement mortelles méritent bien la qualification de foudroyantes. Une marche aussi rapide est tout à fait exceptionnelle dans la seconde enfance, tandis que pour les nouveau-nés elle rentre dans la règle générale. D'ordinaire, les enfants de deux à quinze ans meurent du cinquième au neuvième jour. Cependant nous avons vu un enfant atteint d'une péritonite générale primitive très intense attendre la mort jusqu'au vingt-huitième jour.

Quand la péritonite primitive se teniune favorablement, les enfants sont hors de danger au bout de huit à dix jours. Il est des cas où la durée est bien plus longue : dans quelques-uns, nous n'avons constaté la guérison qu'au bout de vingt-cinq, trente-cinq, trente-sept jours, six semaines, trois mois et demi, cinq mois. Dans ces derniers, la péritonite peut passer pour chronique; nous reviendrons plus loin sur ce point.

La péritonite partielky quelle que soit son issue , est de plus longue durée que la péritonite générale.

Nous citerons, comme faisant exception à cette règle, le cas d'un enfant qui guérit en six jours d'une péritonite bornée à la fosse iliaque gauche. Bien que les symptômes n'eussent pas pris une bien grande intensité, le diagnostic était très positif; il n'y avait ni accumulation de matières fécales, ni entérite, ni dysenterie, ni invagination, etc. La maladie avorta après deux applications de sangsues.

La péritonite secondaire suit ordinairement une marche plus rapide que la péritonite primitive. La péritonite par perforation est, de toutes, celle dont l'issue est le plus promptement funeste. Nous avons vu des enfants succomber en vingt-quatre heures à une péritonite par perforation compliquée de convulsions. Nos autres malades atteints de péritonite

secontlaire sont morts du premier au cinquième jour. Mais il n'encii pas toujours ainsi; l'évolution de la péritonite secondaire est quelquelob beaucoup plus lente; la terminaison falale a été, chez plusieurs de n» malades, l'affaire de quaranle-deux et quarante-cinq jours.

Péritonite des uonTcau-Dés. — Observée par Tbore, pv Bednar, par Lorain, par Bergeron, par Quinquaud, elle se maairesledi premier au troisième jour, ou bien au cours de la première semaiK, par des vomissements alimentaires, puis bilieux, colorés en Jaune os ai vert, qui laissent, au niveau des commissures et de l'oriOce des narines. une leiute jauue spéciale; par des coliques et par une diarrhée bilieaie verte. Le ventre se ballonne et devient le siège d'un ëpani'hemeDl4]« l'endolorissemenl très vif Je la région ne permet pas toujours de cooslaler par la percussion, mais que la perméabilité du canal inguinal, i cet dge, laisse fuser dans la tunique vaginale, où il devient apparent ssrtout pendant les cris de l'enfant. Neuf fois sur dix, c'est la tuniqae vaginale du celé droit qui sert, pour ainsi dire, d'index à l'épancheneit. L'œdème du scrotum existe souvent en même temps (Quinquaud).

La fièvre est très intense dè.s le début : le thermomètre s'élève rajftdément à 40" et 41". Le faciès s'allère et devient hippocralique. L'entet refuse bientôt de (éler : il maigrit promplement et progressIveioeaL D'abord agité, il tombe dans la stupeur; la bouche reste enlr*oaTerie;li langue se dessèche; des raouvemeuts convulsifs légers apparaissent Ui yeux et à la face; la cyanose gagne le visage et les extrémités, puis h mort arrive au bout de ({uatre à cinq jours, sans que la violente de h Qèvre ait diminué. Cet ensemble clinique peut se compliquer de nombreu états morbides témoignant tous de l'altération du sang par des prindp» septiques. Cl' sont, en premier lieu : l'ictère, sur lequel Lorain a appela l'attention et dont il a constaté la fréquence; Vérysipèle ou le phlegmmt lie Combine; la gangrène localisée à l'ombilic ou étendue aux membres inférieurs ; la suppuration des articulatiom ou auti'es cavités séreuses; Iti Mmorrhagies gaslro-inlealinales et ombilicales.

Péritonite latente. — Dans les formes que nous venons de ptisenter au lecteur, la péritonite apparaît avec un cortège de sympldme) bien ncls qui mettent hors de doute le diagnostic. Mais un cerlain nombre de malades, — nombre plus grand qu'on ne serait tenté de le croire, — offrent des symptômes de péritonite, qui incomplets, qui pea tranchés, qui nuls, si bien que le diagnostic peut être fort discutable oa même que la maladie peut passer inaperçue.

Ici, la maladie débute sans violence, et, bien que l'altention soit sllirée tout d'abord du calé du périloiue, on ne trouve qu'une douleur ttii

modérée, peu ou pas de développement du ventre; le faciès ne porte pas cette empreinte si caractéristique que lui laisse la forme commune; le pouls n'a pas la petitesse ni la fréquence ordinaires. Ces symptômes n'entrent en ligne que peu à peu, et c'est seulement dans les derniers jours de la vie qu'on retrouve dans son entier le complexus symptomatique de la péritonite aiguë.

Ailleurs, les symptômes sont moins accentués encore ; c'est à peine si Ton entrevoit la terrible maladie. Enfin, il n'est pas très rare que la péritonite demeure absolument à l'état latent, et ne soit découverte qu'à r autopsie.

Les observations qui suivent, recueillies par M. Sanné, fourniront quelques exemples de ces variétés.

Observation VI. — R..., garçon âgé de quatorze ans, est pris, au milieu de la lx>nne santé et pendant deux jours consécutifs, de frissons accompagnés de céphalalgie et d'anorexie, à la suite de quoi il est obligé de cesser son travail. De plus, il éprouve des étourdissements, de Tinsomnie, une diarrhée abondante, et ressent dans le ventre des douleurs qui se prolongent jusque vers les lombes. Le quatrième jour, la fièvre est vive, la peau chaude et sèche, la céphalalgie continuelle. Etourdissements, insomnie, vomissements répétés, bilieux et alimentaires, — car il n^a pas perdu tout appétit; — ventre non ballonné, très douloureux à la plus légère pression, et un peu partout, mais surtout dans la fosse iliaque gauche, avec irradiations vers les reins. Les yeux sont caves et cerclés de noir. A la suite de la prise d'une petite dose de chioral, le malade passe une nuit calme et sommeille au moment de la visite. Mais, peu après, il s^agite, se cyanose, vomit, évacue par en bas de la bile verte, et meurt très rapidement. La maladie a duré quatre jours. — A Tautopsie, péritonite séro-purulente générale sans autre lésion.

Ainsi, dans ce cas, c'est le troisième jour qu'apparut une douleur abdominale accompagnée de diarrhée; jusque-là, le malade avait pu continuer son travail, puis il mourait à la fin du quatrième jour, avec des symptômes devenus évidents et violents ce jour môme.

Observation VII. — B..., fille âgée de douze ans, entre sans donner d'autre renseignement sur sa maladie, si ce n'est qu'elle est malade depuis quatre jours. Elle a une fièvre vive et se plaint d'un grand mal de gorge. Elle présente, en effet, de la tuméfaction ainsi que de la rougeur des amygdales et du pharynx, sans fausses membranes. Pas de toux ni de vomissements; diarrhée abondante qui s'arrête dans la journée.

Dans la nuit, elle est prise soudainement d'une dyspnée intense, et vomit quelques lombrics. L'interne de garde prescrit un vomitif et un lavement au sulfate de soude. Mais l'asphyxie s'établit et d'une façon si alarmante que l'interne, préoccupé de l'angine constatée le matin, appelle un de ses collègues, et que l'indication de la trachéotomie est discutée entre eux, puis rejetée, d'ailleurs. L'enfant succombe quelques instants après, ayant eu cinq jours à peine de maladie. — A l'autopsie, péritonite séro-fibrineuse générale; congestion intense des poumons.

On voit que, dans Tespëce, on ne se douta même pas de Texisteott d'une maladie qui passe pour impossible à confondre avec aacnne antie, et qu'on se laissa influencer par la présence d'une pharyngite aiguë datt Tenfant, âgée de douze ans, se plaignait plutôt que de son ventre.

Cependant les cas aussi simples ne sont pas ceux qui prêtent le phs facilement à Terreur; c'est surtout lorsque la pleurésie accompagne h péritonite que celle-ci est peu accentuée ou reste latente.

Observation VIII. — M..., fille, âgée de huit ans et demi, entre au douzite jour de sa maladie. Début par céphalalgie, vomissements alimentaires, diarriik. malaise et fièvre; plus tard, trois ou quatre épistaxis. L'enfant se plaint duveiitte. qui est tendu et ballonné. L*appétit n'est pas totalement perdu; on a prescrits purgatif, des lavements, un cataplasme sur le ventre.

Le treizième jour, le ventre est, en effet, tendu, rénitent, sonore; mais, bien qvl n'y ait ni taches ni diarrhée, l'état général fait diagnostiquer une fièvre typlioide en décroissance.

Le lendemain, la fièvre est modérée, le ventre toujours gros et tendu, Biis indolent. On constate alors Texistence d'une pleurésie gauche à son début, et, n la marche lente de la maladie, on admet qu'il s'agit d'une péritonite chroDifR probablement tuberculeuse se compliquant de pleurésie ou de pneumonie. Les jours suivants, les symptômes thoraciques et abdominaux se développent gradodlement; le ventre est devenu plus douloureux, et augmente de volume; les veines abdominales se dessinent; il y a apparence de fluctuation. Cependant le ventre devenant très gros, très tendu, luisant, chaud, et très douloureux, on pense qa>iie péritonite aiguë se surajoute à la péritonite chronique tuberculeuse. En effet, h douleur va, dés lors, en augmentant; elle prend une telle acuité que le moindre contact devient intolérable; et cependant le pouls n'a pas les caractères de petitesse et de concentration qu'on lui trouve d'ordinaire dans la péritonite. La mort arrive dans la nuit qui suit ce dernier examen, au vingt-troisième Jour de h maladie. — A l'autopsie, on trouve une péritonite purulente sans trace de fièvre typhoïde ni de tubercules, puis une pleurésie purulente.

Cette observation nous offre un exemple très curieux des différents aspects que peut prendre la péritonite aiguë. Pendant vingt-trois jours, elle passe d'abord pour une fièvre typhoïde bénigne et en décroissance, puis pour une péritonite chronique, peut-être tuberculeuse, compliquée de pleurésie aiguë, et retournant finalement à Tétat aigu. Telle n'est pas, à coup sûr, la marche habituellement suivie par la péritonite aignê commune.

Voici encore une péritonite aiguë de tout autre nature que la précédente, et qui resta tout à fait latente.

Observation IX. — P..., flile âgée de deux ans, est prise, pendant la boone santé, de fièvre, de céphalalgie, d'oppression, puis de diarrtiée. Dès le suriendemain, nous la trouvons avec un œdème de la face et des membres inférieurs, avec de la fièvre, de la dypsnée, et avec les symptômes d*une pleurésie gaucbe, peut-être double. — Ventouses scarifiées, vomiUf

Les symptômes continuent dans le même sens avec quelques alternatives d'amélioration et d'aggravation ; le ventre est noté un seul jour tendu et ballonné. La mort arrive le neuvième jour. On n'a pas pensé un seul instant à l'existence possible d'une péritonite. — A l'autopsie, on trouve une pleurésie double aiguë, et une péritonite séro-fibrineuse générale.

Il est inutile de produire un plus grand nombre d'exemples : ceux qoi précèdent suffisent pour établir que la péritonite aiguë, fût-elle très courte ou très longue, purulente ou séro-fibrineuse, simple ou compliquée, — notamment de pleurésie, — peut, quelle que soit sa cause, sauf peut-être le traumatisme, revêtir un caractère de semi-acuité, ou même rester absolument à Tétat latent.

Péritonite cfeironique on sabai|^ë. — La péritonite chronique primitive est très rare dans Tenfance, si rare que son existence a été contestée, et qu'on a réservé la chronicité à la seule péritonite tuberculeuse. Si, dans la majorité des cas, cette manière de voir est exacte, elle ne saurait convenir à tous. Nous avons déjà cité (Observation III) un fait dans lequel une péritonite primitive guérit au bout de cinq mois. Il est difficile de n'y pas voir un exemple de maladie chronique, ainsi que dans le suivant, dont nous rapportons l'observation.

Observation X. — N..., fille âgée de neuf ans, bien portante auparavant, est prise de fièvre avec céphalalgie et douleurs de ventre.

Lorsque nous la voyons, au dixième jour, le ventre est gros, ballonné, douloureux à la moindre pression, ce qui empêche la malade de s'asseoir. Vomissements porracés. Quelques selles en diarrhée à la suite d'une dose d'huile de ricin prise la veille. Fièvre vive, pouls à 160; chaleur intense, spécialement sur le ventre. Les yeux sont cernés; cependant la figure n'est pas très grippée et l'enfant n'est pas très abattue. Les plaintes sont continuelles.

Diagnostic : Péritonite aiguë générale, — bien que le faciès de l'enfant ne soit pas celui que donne la maladie portée à son plus haut degré.

Prescription : Calomel, 0,25. Vésicatolre sur le ventre.

Le lendemain, il s'est produit une légère amélioration de la douleur. Cependant, les vomissements continuent, l'agitation est extrême, malgré une certaine diminution du nombre des pulsations : 436. La langue et les lèvres sont sèches. — Glace, eau de Seltz, sirop de chloral pour la nuit.

Les jours suivants, l'état reste à peu prés le même; le faciès est assez nettement péritonéal; des vomissements ont lieu de temps à autre; le ventre est toujours ballonné, douloureux spontanément et sensible à la moindre pression, avec quelques variations dans l'intensité de la douleur, qui semble dominer dans le flanc droit.

On continue le chloral, le calomel, et l'on met un nouveau vésicatoire, suivi bientôt d'onctions mercurielles.

Cependant, entre le dix-septième et le vingt-troisième jour, il s*opère une détente ; les vomissements cessent, le ventre est un peu moins douloureux, le pouls est descendu de 132 à il2 avec recrudescence le soir. L'apparence du visage est meilleure. L'enfant a pu prendre et conserver du potage.

Le vingt-quatrième jour, la douleur reprend avec une nouvelle acuité, ainsi que

la ûèvre. Les traits sont altérés. Cette recrudescence de la péritonite s'accentue encore le lendemain. On couvre le ventre d'une couche de collodioD élastique, qui est renouvelée les jours suivants.

Entre le vingt-neuviènae et le trente-quatrième jour, et à la suite des applications de coliodion, seul moyen employé pendant cette période, les accidents dimiooeot d'intensité, et s'améliorent même considérablement. En effet, la sensibilité spontanée et provoquée a presque disparu, et le ventre a beaucoup diminué de volume. Cette grande amélioration s'est soutenue et accrue jusqu'au ciDquaotedeuxième jour, au point que l'enfant a pu se lever pendant une huitaine de jours, que le ventre est indolore et aplati, et que Tappétit est bon.

Mais, ce même jour, une reprise de douleur se fait sentir surtout dans les flancs. Le ventre se tuméfie à nouveau; pas de vomissements; le pouls remonte à 432. Puis h douleur se concentre dans le flanc gauche, où l'on perçoit bientôt une sorte d'empâtement avec matité et sensation vague d'une tumeur inégale, irrégulière, avec bosselures, occupant la fosse iliaque gauche. En même temps, il survient un peo de bouffissure de la face, sans albuminurie. Cet état persiste avec quelques variations; Penfant reste au lit, mais l'état général n'est pas mauvais, l'appétit persiste: puis peu à peu l'empâtement du flanc gauche diminue, l'enfant se lève derechef. Le quatre-vingt-cinquième jour, il n'y a plus ni douleur, ni tuméfaction dans le flanc gauche.

Les jours suivants, — probablement à la suite d'un peu de fatigue, — la donleur reparaît dans le flanc gauche; un nouvel empâtement s'y forme avec bo3s^ lures, mais dans de faibles proportions, et diminue assez rapidement, pendant qne l'état général se relève sans peine.

Enfln, après trois mois et demi de maladie, le ventre a repris toute sa souplesse: on peut le presser en tout sens, sans causer aucune douleur; on ne trouve ni bosselures, ni empâtement; l'appétit est bon, les selles sont régulières. L'enftot peut se lever et marcher comme d'habitude, et, peu de jours après, elle est dirigée sur l'asile de convalescence.

Ce fait, avec sa marche subaiguë et ses recrudescences subaiguës aussi, qui le font durer trois mois et demi, est un type de péritonite chronique. Comme celui de l'observation IX, il démontre la réalité de la péritonite chronique primitive dans l'enfance.

PRONOSTIC

La marche suraiguë de la péritonite, les circonstances défavorables aa milieu desquelles elle prend naissance, ses causes occasionnelles eoûD. la rendent très grave. La sévérité du pronostic dépend de la nature, de la cause, de la forme et de l'étendue de la phlegmasie.

Chez l'enfant, comme chez l'adulte, la péritonite par perforation esl presque nécessairement mortelle; nous avons vu cependant qu'elle n'est pas incurable, et que si l'inflammation reste circonscrite, des adhérences se peuvent établir, qui, en limitant l'étendue de rinflammation, rendent possible la guérison.

La péritonite générale, quelle que soit sa cause, et quel que soit l'âge

des malades, se termine le plus souvent par la mort. Cependant, elle n'est pas incurable non plus quand elle est primitive. Duparcque cite deux cas de guérison; nous en avons observé cinq. Une circonstance qui aggrave encore le pronostic, c'est que, sous cette forme, Tinflammation est souvent secondaire. Parmi les péritonites consécutives, celles qui surviennent au cours d'une ascite ou dans la convalescence d'une scarlatine sont presque toujours mortelles ; elles s'accompagnent le plus habituellement d'un épanchement séreux dans les plèvres, qui ajoute encore an danger de la maladie.

La péritonite partielle primitive ou secondaire est beaucoup moins grave.

Chez le nouveau-né, la maladie est constamment mortelle.

DIAGNOSTIC

On peut confondre Isl péritoniie générale simple avec \sl péritonite tuberculeuse, Yentéritey la tympanite^ Vinvagination.

Le départ de Ventérite et de la péritonite ne présente de difficulté que dans les cas ou l'intlammalion est secondaire; car il existe une trop grande différence entre une entérite normale ou typhoïde et une péritonite primitive pour que le diagnostic puisse demeurer un instant douteux. Mais, comme nous l'avons dit au chapitre qui concerne l'entérite, il est certains cas d'entérite secondaire qui débutent par des vomissements, par une diarrhée copieuse, par de la tension et du développement de l'abdomen, par de Tendolorissement du ventre. Le diagnostic, dans ces faits complexes, ne pourra plus être basé sur l'existence des vomissements ou de la diarrhée, puisque ces phénomènes existent ou peuvent exister dans l'un et l'autre cas. Mais l'intensité de la douleur, le développement rapide et considérable du ventre dans la péritonite générale, la présence d'une tumeur dans la péritonite circonscrite, la petitesse du pouls, le refroidissement des extrémités et l'aspect grippé de la face, sont les symptômes péritonéaux auxquels il faut accorder le plus de valeur pour assurer le diagnostic.

La péritonite purulente, dans sa forme insidieuse, peut se donner les dehors de la fièvre typhoide. Il nous souvient d'un petit garçon de six ans qui fut l'objet de cette méprise après avoir présenté de la céphalalgie, un délire léger, une fièvre moyennement intense, une coloration rose des joues tranchant sur la pâleur du n^asque, de la sécheresse des lèvres et de la langue avec production d'un enduit grisâtre, de la prostration, une soif vive, une diarrhée verdâtre assez abondante, un ventre gros, tendu, sonore, douloureux à la pression et spontanément.

BARTHEZ BT SANNÉ. — 3» édit. II. — 40

La mort eut lieu au bout de vingt-six jours, et Tautopsie fit voir, en place de la ûëvre typhoïde supposée, une péritonite pumlente des plos franches, sans la moindre lésion d'aucun autre organe. L'erreur eAt été évitée, peut-être, si Ton se fût préoccupé davantage des vomissements porracés, de la moiteur de la peau, et même des sueurs assez abosdantes, de Taspect tiré de la face et de la grande intensité des dooleon abdominales. La péritonite, entrevue seulement, à titre de conipUcatioii, eût peut-être repris, dans ces conditions, le réle prépondérant qui U revenait.

Chez les nouveau-nés, il nous est arrivé, par deux fois, de croire à une péritonite alors qu'il n'existait, comme l'autopsie Ta prouvé, qu'one simple tympanite. Les cris, la face grippée, la tension extrême di ventre, sa sensibilité, nous avaient induits en erreur. Il est vrai que, dans ces deux cas, les vomissements ont manqué ainsi que la constipation.

Nous avons, au chapitre relatif à Vinvagination (voy. p. 514), domié quelques indications touchant le diagnostic de cette maladie d'avec li péritonite ; nous y renvoyons le lecteur.

La péritonite partielle peut être prise pour une pérityphlUe ou pour un abcès de la fosse iliaque, comme on le peut voir dans le fait suivant, dont nous donnons seulement le résumé.

Observation XI. — La maladie débuta, chez un enfant de douze ans, par no dévoiement très abondant, par de vives douleurs dans la fosse iliaque droite, par de la ûèvre. Le second jour il y eut des vonaissements; Pintensité de la douleur se maintint. Le sixième jour, Tabdomen était volumineux, tendu, sonore partout sauf dans la fosse iliaque droite. £n ce point, la pression était très douloureuse et le ventre rénitent. Toutefois on ne pouvait délimiter aucune tumeur, et la peau conservait sa couleur ordinaire. Le dix-huitième jour, on aperçut dans le même lieu une tumeur de forme oblongrue se dirigeant de dehors en dedans, du volume d*une main de femme. Le vingt et unième, elle disparut subiCemeot, et, en même temps, les évacuations alvines devinrent purulentes. Pendant tout le cours de la maladie^ la flèvre fut peu vive; le pouls ne dépassa pas 112; le plus souvent il varia entre 84 et 92.

Le diagnostic, dans un cas semblable, pourrait être fondé : sur li lenteur du développement de la tumeur; sur son siège borné à la fosse iliaque droite; sur sa marche ultérieure, et principalement surrévacoation du pus par Pintestin ou par la paroi abdominale; sur la rétractioo de la cuisse; sur le peu d'intensité de la réaction fébrile; sur la moindre persistance des vomissements ; sur l'absence de tympanisme, et sur Tcipression naturelle du faciès.

L'existence d'une péritonite étant reconnue, on aura quelquefois de la peine à déterminer sa cause. Ainsi, il est souvent diffidle de savoir si

iMnflammation est née chez un sujet tuberculeux, ou s'il existe des tubercules dans le péritoine. De plus, il n'est pas toujours aisé de juger si la péritonite est spontanée ou si elle dépend, au contraire, d'une perforation de l'intestin. L'explosion instantanée de la douleur et de tous les phénomènes aigus appartient également à l'un et à Tautre cas ; les symptômes locaux et généraux offrent, en outre, le même degré d'intensité. On pourrait toutefois songer à la péritonite par perforation au cas où les symptômes d'une péritonite grave et générale surviendraient chez des enfants atteints d'une affection intestinale dont les symptômes peuvent faire soupçonner l'ulcération de la membrane muqueuse.

COMPLICATIONS

La péritonite primitive suivant une marche très rapide, les complications sont rares. Duparcque n'en a pas observé. Un seul des malades dont nous avons recueilli l'histoire prit une gangrène de la bouche, et mourut. Cet accident, survenu à une période avancée, lorsque l'enfant était profondément débilité, doit être regardé comme une simple coïncidence. Par contre, les enfants qui succombent à une inflammation secondaire du péritoine offrent conjointement plusieurs autres affections qui dépendent de la maladie première : ainsi nous avonç vu la péritonite, suite de scarlatine ou de rhumatisme, s'associer avec la pleurésie, la pleuro-pneumonie, la péricardite, la méningite et l'entérite. Lorsque la péritonite est purulente et relève de la pyémie, on trouve des foyers de suppuration non seulement dans les diverses cavités séreuses, mais aussi dans le parenchyme de plusieurs viscères. Mais, nous le répétons, en pareille circonstance, la génération de ces différentes phlegmasics relève plutôt de la maladie première et des rapports anatomiques et pathologiques si étroits qui relient les séreuses entre elles, que de la péritonite elle-même.

Chez le nouveau -né, la phlébite et l'artérite ombilicales, la pleurésie, la pneumonie, des suppurations diverses, l'ictère, des hémorrhagies intestinales ou autres, des gangrènes, s'ajoutent souvent à la péritonite. Mais il faut les considérer, elles aussi, moins comme le résultat direct de la péritonite que comme celui de la septicémie qui préside à leur formation générale.

ÉTI0L06IE

La péritonite atteint surtout les deux périodes extrêmes de l'enfance ; elle frappe tour à tour le fœtus, le nouveau-né et les enfants de neuf à

quatorze ans. Nous Tavons trouvée en nombre un peu plus élevé chez les filles que chez les garçons. Peut-être cette sorte de prédisposition tient-elle au travail spécial que provoque la menstruation dans certains organes abdominaux.

Seconde enfance. — La péritonite est primitive ou secondaire.

I. Péritonite primitive. 1° Péritonite essentielle. — Dans un assez grand nombre de cas, la péritonite se produit spontanément, ou, pour parkf plus exactement, la vraie cause en échappe. Le froid en est alors la caose la plus vraisemblable, et la péritonite coïncide fréquemment avec d*an- Ires inflammations séreuses, surtout avec celle de la plèvre, ou bia encore avec le mal de Brighl aigu, affection qui se forme si souvent sons Tempire du refroidissement. Les faits de cet ordre se pourraient presque distraire de la péritonite primitive pour être considérés comme des manifestations du rhumatisme.

Le froid agit non seulement par son contact avec la peau échauffée et couverte de sueur; les boissons glacées produisent les mêmes effets. Nous avons vu éclater une pelvi-péritonite suppurée, qui guérit d'aflleurs, chez une fille de quatorze ans, à la suite de Fusage immodéré de boissons froides à la fin d'une période cataméniale. M. Legrand a observé des faits de même ordre, et signale aussi, comme cause de péritonite, le décubitus à plat ventre sur la terre humide. M. Gauderon fait remarquer que les péritonites a frigore se rencontrent souvent dans les maisons d'éducation, par suite du refroidissement auquel sont exposés les enfants après s'être livrés à des jeux violents. Cette observation, pour juste qu'elle soit, ne vise pas seulement, à notre avis, la péritonite, mais toutes les maladies originaires du refroidissement.

Ainsi que nous le disions plus haut, le sexe féminin et, surtout, la préparation à la menstruation, semblent prédisposer à la péritonite et lui permettre un facile accès sans qu'on puisse invoquer d'autre cause qu'un refroidissement ou une indigestion. Nos observations concordent parfaitement avec celles qu'avait faites Duparcque à ce sujet.

2* Péritonite traumatique. — Tout en restant primitive, la péritonilt* peut cesser d'être essentielle, elle se produit alors sous le coup d'un traumatisme. Ainsi, dans une des observations que nous avons recueillies, l'inflammation s'est évidemment produite à la suite d'une ponction pratiquée pour évacuer le liquide d'une ascite. Nous en dirons autant d»* toutes les opérations qui se peuvent pratiquer sur l'abdomen : ponction de kystes, gastrotomie, entérotomie, herniotomie, etc.

Les corps étrangers de l'intestin comptent aussi parmi les causes de péritonite. Non expulsés, ils peuvent se fixer dans un repli, dans une anfrac-

tuosité de rinteslin, et provoquer à la longue rinflammation, Tulcération, voire la perforation des parois. Uun de nous, M. Barthez (1), a publié l'observation d'un enfant qui mourut d*une péritonite causée par Textension, au péritoine, de rinflammation provoquée dans Tappendice vermiculaire par le séjour d'un corps étranger; c'était un pépin de raisin autour duquel s'étaient stratifiées des couches de phosphate de chaux, de mucus, de pigment. On a vu aussi une péritonite circonscrite succéder à une chute dans laquelle la partie inférieure de l'abdomen avait heurté un corps dur. Curling narre l'histoire d'un enfant de deux ans, chez qui une péritonite générale et mortelle fut la conséquence d'une contusion portant sur le testicule retenu à l'anneau (2).

II. Péritonite secondaire. — Heyfelder, Romberg, Dnparcque ont avancé que la péritonite secondaire est plus fréquente à l'hôpital que la forme primitive. Cette opinion, que nous avions admise dans nos éditions précédentes, est infirmée par nos recherches nouvelles. Dans nos observations recueillies à l'hôpital, la péritonite secondaire compte pour un peu moins de la moitié des cas.

Les malad^ies qui président le plus souvent à la genèse de la péritonite ionilsL scarlatine, aussi bien dans le cours de la maladie, — auquel cas le péritoine est compromis comme d'autres séreuses, — que pendant la convalescence, lorsqu'il s'est produit une ascite ; la fièvre typhoïde, l'asdte, quelle qu'en soit la cause, la maladie de Bright aiguë; la tuberculose lors même que le péritoine ne contient point de tubercules. Nous avons observé un fait très remarquable de péritonite suppurée avec foyers purulents disséminés dans d'autres organes chez un garçon de douze ans atteint de pyélo-néphrite calculeuse. Nous signalerons encore le cancer du rein, la typhlite, la pérityphlitej Yinvagination. Mais la cause la plus redoutable, c'est IdL perforation des viscères creux inclus dans l'abdomen : intestin grêle, caecum, appendice vermiforme. La fièvre typhoïde, la typhlite et la pérityphlite sont, avec les corps étrangers, les causes qui provoquent le plus souvent l'ulcération et la perforation de l'intestin, sans oublier l'issue des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Chez un de nos malades que nous avons déjà mis en cause (voy. Observation II), une péritonite limitée à la face inférieure du foie fut causée par une perforation de la vésicule biliaire.

La perforation entraine le plus souvent la péritonite généralisée saraiguë ; quelquefois ses ravages ne dépassent pas un périmètre restreint, et la péritonite demeure partielle.

(i) In Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1863, p. 415. (2) In Medico-chirurgical Review, 1844.

Péritonite des noa¥eaa-nés. — C'est la septicémie paerpérale du nouveau-né. Elle règne épidémiquement dans les maternités en même temps que la fièvre puerpérale des accouchées ; Lorain a mis ce p<Hnt en lumière. Elle peut être contractée, soit dans le sein de la mère, dé|i frappée elle-même et par l'intermédiaire du sang; soit pendant TaccMchement, au contact des liquides génitaux ; soit après la naissance, e& vertu de l'absorption, par la plaie ombilicale ou par toute autre voie, des principes sep tiques charriés par Tair ambiant. Ces organites, d'où qnUs viennent, s'introduisent par la veine ombilicale ou par les lymphatiques de la région, tantôt en provoquant une phlébite ou un érysipële, tinUH sans léser les voies par où ils ont cheminé.

La disposition à l'imprégnation peut durer jusqu'au bout de la seconde semaine qui suit la naissance.

Quelquefois, la péritonite des nouveau-nés est d'origine mécanique, et cela, dans les cas d'imperforation de l'anus ou de rétrécissement intestîDiL

Nous dirons aussi quelques mots de la péritonite fœtale. Elle se produit surtout pendant les derniers mois de la vie intra-utérine, et peut frapper de mort le fœtus dans le sein même de sa mère. Dans d'autres cas, elle engendre des vices de conformation du tube digestif ou des voies biliaires qui ne laissent l'enfant vivre que peu de jours après la naissance.

Péritonite paraiente. — Dans la seconde enfance, c'est presque toujours la péritonite secondaire qui suppure, et surtout la péritonite par perforation, fût-elle générale ou partielle. ^Quand la cause de la sappuration n'est pas dans la violente irritation du péritoine, elle se troQTe dans la nature de la maladie primitive, — la scarlatine par exemple, — ou dans certaines conditions mal définies de détérioration générale oo de septicémie, qui donnent à l'organisme une propension spéciale à faire du pus. La péritonite devient purulente par les mêmes raisons que U pleurésie; il n'est pas rare, d'ailleurs, que ces deux séreuses supporeot en même temps. De plus, la fréquente coïncidence de la péritonite purulente, non seulement avec la formation du pus dans d'autres cavités séreuses, mais avec celle d'abcès métaslatiques dans divers organes, prouve que la suppuration péritonéale n'est souvent qu'un épiphénomène de la diathèse purulente.

Rarement la péritonite primitive devient purulente. Cependant, le fait, pour rare qu'il soit, s'observe parfois. Mais il n'est pas toij^ours facile d'en avoir la clef. La violence de l'inflammation, les mauvaises conditioos générales où elle surprend le malade n'expliquent pas, dans tous les cas, la suppuration. Le jugement reste donc en suspens.

La suppuration est de règle dans la péritonite des nouveau-nés.

PÉKITONITE ^ 631

TRAITEMENT

Indications. — Il s'agit ici d'une inflammation locale grave : aussi les indications seraient-elles fort simples si la maladie était toujours primitive; mais les causes qui la font naître modifient un peu les r^les qui doivent gouverner le médecin.

En somme :

l"" Attaquer l'inflammation dès son début par un traitement antiphlogistique proportionné à Vintensité de la maladie, à ses causes, et à Tétat du malade ;

2* Favoriser — à une période un peu plus avancée — la résorption des exsudats inflammatoires ;

S"" Ralentir le mouvement péristaltique des intestins quand Finflammation résulte d'une perforation intestinale ;

Telles sont les trois indications que le médecin doit se proposer de remplir.

Examen des médications. — Antiphlogistiques, — Les émissions sanguines doivent être employées dans la péritonite aiguë, quelle que soit sa forme. Nous préférons l'application de sangsues loco dolenti, elle agit d'une manière efficace sur la douleur. Dans la péritonite aiguë primitive générale, les sangsues seront au nombre de 4 à 15, suivant l'âge. Dans l'inflammation secondaire, il y en aura moins. On laissera couler les piqûres pendant une à deux heures, suivant l'intensité des symptômes et la force du jeune malade, en ayant soin, après la chute des annélides, de recouvrir l'abdomen de larges cataplasmes de farine de lin. La vigueur de l'enfant, son âge, la forme de la péritonite, l'intensité de la douleur, la résistance du pouls, l'époque de la maladie, serviront de guide pour la répétition des émissions sanguines.

Purgatifs. — Nous ne conseillons pas de joindre aux antiphlogistiques directs les révulsifs énergiques sur le canal intestinal. Nous avons vu employer les drastiques (tartre stibié, huile de croton) chez des enfants atteints de péritonite secondaire, et ces médicaments avoir les plus fâcheux effets. Si nous proscrivons, en thèse générale, l'emploi des purgatifs, en tant que révulsifs sur la muqueuse intestinale, nous croyons cependant que, dans les circonstances où il existe de la constipation, et dans le seul but d'entretenir la liberté du ventre, les laxatifs peuvent être utiles ; mais dans ces cas-là même, avant de les conseiller, il faut s'assurer si la péritonite n'est pas le résultat d'une perforation de l'intestin ; dans l'affirmative l'abstention est de rigueur. Lorsque les symp-

tomes réclament l'emploi des purgatifs, nous recommandons les plus doux : la manne, la teinture de rhubarbe, Thuile de ricin, ou mieux encore les lavements laxatifs. L'intestin une fois vidé, on laissera les purgatib pour n'y plus revenir, A la crainte de voir les purgatifs occasionner on aggraver Tirritation du péritoine, se joignent encore les inconvéni^ts qui résultent d'évacuations trop souvent répétées. En effet, Tobligation de renouveler fréquemment les linges de l'enfant ou de le mettre souvent sur le bassin nécessite des déplacements qui exaspèrent les dooleurs abdominales.

Bains. — Les bains tièdes ont été vantés par la plupart des praticiens. Ils doivent être prescrits, quelle que soit la forme de la péritonite; on peut y avoir recours après les émissions sanguines. Op augmente leur effet calmant par l'addition d'une forte proportion de tilleul, de plantes émoUientes, ou de quelques narcotiques. La durée des bains dépendra de l'effet produit. Leur administration réclame certaines précautions. Ainsi l'extrême sensibilité de l'abdomen et l'exaspération de la douleur sous l'influence des plus légers mouvements nécessitent que l'enfant soit porté dans la baignoire enveloppé d'un drap, et qu'il y reste suspendu comme dans un hamac. Les bains peuvent être renouvelés tons les jours; à une époque plus avancée de la maladie, ils sont moins utiles. Duparcque dit avoir renoncé depuis longtemps à leur emploi, à cause de la difficulté de leur maniement. Nous ne saurions partager son avis ; les bains très prolongés sont un des plus puissants antiphlogistiques.

Topiques, — Le collodion élastique constitue un excellent topique, utile non seulement contre la tympanite, mais comme antiphlogistique. Il faut l'étendre largement et abondamment sur l'abdomen, de façon à former partiellement ou totalement une épaisse carapace que l'on renouvelle dès qu'elle se détache. On a préconisé aussi les applications de glace en permanence, mais ce moyen est d'un usage difficile à cause du poids de la glace et de la douleur abdominale.

Les topiques émollients ou calmants sont utiles aussi; mais leur emploi réclame quelques précautions spéciales. Règle générale, les corps que supporte la paroi abdominale ne doivent pas être trop pesants ; les cataplasmes veulent être d'une chaleur modérée et bien humides; on les renouveDe dès qu'ils se refroidissent. Si leur poids incommodait, on les remplacerait par des morceaux de flanelle trempés dans des liquides émollients et sédatifs, tels que les décoctions de lin, de mauve, de guimauve, auxquelles on ajouterait une poignée de jusquiame, de ciguë, de belladone, ou deux ou trois têtes de pavot. La proportion de ces narcotiques n'est

pas indifférente, vu la i*apidité avec laquelle se fait l'absorption chez les enfants. Enfin si la flanelle elle-même était mal supportée des petits malades, on se contenterait de faire sur Tabdomen des onctions tièdes avec rhuile de camomille laudaniséc, ou avec tout autre Uniment opiacé.

4® Les boissons prescrites seront légèrement acides : limonade citrique ou tartrique; ou bien : eau édulcorée avec les sirops de groseille, de framboise. Les enfants boiront à leur soif. A leur gré, on pourra modifier la nature de la boisson.

Si les vomissements sont excessifs ou le collapsus imminent, on fera prendre au malade du grog glacé ou du vin de Champagne frappé.

L'alimentation se bornera à du bouillon ou à du lait. En cas de perforation intestinale, diète absolue ou à peu près.

Mercuriaux, — Ces médicaments sont destinés à remplir la seconde indication ; ils doivent être prescrits à doses altérantes et dans le but de favoriser la résorption des produits exsudés. Ce sera donc après remploi plus ou moins répété des émissions sanguines que le mercure sera administré. A Tintérieur, on donnera le calomel à doses fractionnées et avec les , précautions que réclame cet agent thérapeutique (on suspend alors les tisanes acides). A l'extérieur, on prescrira les frictions mercurielles. Si le calomel n^était pas supporté et occasionnait des vomissements, il faudrait le mettre de côté et continuer les frictions mercurielles. Pour ce faire, on enduira quatre à six fois par jour la surface de l'abdomen d'une couche épaisse d'onguent napolitain, en ayant soin de recouvrir le ventre d'une toile cirée. Si ces onctions, môme légères, exaspéraient la douleur abdominale, on pourrait les remplacer par des frictions à la partie interne des cuisses. Le traitement mercuriel sera continué pendant trois ou quatre jours; on ne l'interrompra qu'au moment où les accidents locaux et généraux auront sensiblement diminué.

L'opium ne doit être donné comme remède principal qu'au cas où la péritonite peut passer pour le résultat d'une perforation intestinale. Le but que le médecin doit se proposer est alors, chez l'enfant comme chez l'adulte, de favoriser l'adhérence des intestins et la cicatrisation de la perforation. L'opium, en môme temps qu1l calme la douleur, ralentit le mouvement péristaltique et concourt à l'effet désiré; il sera délivré, dans l'espèce, à doses fractionnées. On prescrira, par exemple, à un enfant de un à cinq ans, de 1 à 2 centigrammes d'extrait d'opium toutes les deux heures, de manière à en octroyer de 18 à 28 centi- . grammes dans les vingt-quatre heures ; on pourrait aussi bien dispenser, dans le môme temps, de 2 à S gouttes de teinture d'opium. Pour les enfants plus âgés, la dose serait plus considérable. C'est, comme on le voit, à

doses élevées que Topium doit être administré dans la péritonite suite de perforation; mais.il faut toujours surveiller l'action du médicament et le suspendre dès que le narcotisme commence. Dans les antres formes de la maladie, et en particulier dans la péritonite secondaire, qui s'accompagne d'un dévoiement abondant, Topium, pris à petites doses, peut encore être utile soit en calmant la douleur, source d'épuisement, soit en diminuant les inconvénients qui dépendent de la trop grande fréquence des selles.

Vhydrate de chloral à la dose de 1 à 4 grammes rend aussi de grands services.

Traitement chirurgical. — Quand l'épanchement soulève rombilic cl menace de s'échapper par cette voie, il peut être avantageux de ponctionner le point le plus saillant à l'aide d'un bistouri ou d'un troeart aspirateur, et l'on recouvrira le tout d'un pansement de Lister (Martan).

Résamé. — A. Un enfant, âgé de plus de cinq ans, bien portant et d'une constitution robuste, est pris subitement, sans cause connue, on après une chute sur le ventre, de vives douleurs dans Tabdomen, arec augmentation rapide du volume de cette région ; la fièvre est intense, le faciès anxieux. Prescrivez :

!• Une application de 8 à 16 sangsues, suivant l'âge, et laissez couler les piqûres pendant deux heures.

2° Deux heures après qu'elles auront cessé de fournir du sang, l'enfant sera mis, avec les précautions sus-indiquées, dans un bain émollient à 38° centigrades. La durée du bain dépendra de la manière dont il sera supporté. Si la douleur diminue, on prolongera la séance de plusieurs heures.

3° Une potion contenant de 1 à 4 grammes de chloral ;

4° Une tisane tiède et édulcorée avec le sirop de framboise, de groseille, etc. ;

8* La diète absolue.

Si, les jours suivants, les symptômes n'ont pas diminué, on pourra recourir à une seconde application de sangsues sur le ventre; on continuera les bains; on mettra en usage les topiques conseillés ci-dessus. S'il y a de la constipation, un lavement avec l'huile, le miel, ou la manne, sera prescrit. A partir du troisième jour, on s'adressera au collodion ou aux onctions mercurielles, et Ton continuera jusqu'à production d'un amendement manifeste. Au cas où, après le traitement prescrit le premier jour, la douleur diminuerait, en môme temps que l'inflanunation tendrait à se localiser, on devrait se borner au traitement par les bains, les topiques émoUients et sédatifs, ou par le collodion. La tumeur

étanl bien circonscrite et moins douloureuse, on ferait des onctions à sa surface avec Tonguent napolitain aux doses indiquées plus haut.

B. L'enfant est âgé de moins de cinq ans; il est peu fort; ou bien la péritonite est survenue pendant une autre maladie, spontanément ou à la suite d'une cause occasionnelle, — ponction ou perforation; — la fièvre est intense, la douleur et le gonflement de Tabdomen sont considérables ; il y a du dévoiement. Prescrivez :

i*" Une application de 3 à 8 sangsues sur le ventre;

S"* Un bain émollient ;

3"" Des fomentations avec de la flanelle trempée dans une décoction de camomille et de têtes de pavot ;

4** Toutes les deux heures une cuillerée à café de la potion suivante :

^ Hydrolat de laitue 30 grammes.

Mucilage de gomme 15 —

Sirop de fleur d'oranger 15 —

Teinture d'opium XX gouttes.

A laquelle on pourra joindre du chloral comme ci-dessus.

S"* Si la douleur ne diminue pas et que la tension du ventre reste la même, mettez tout de suite en usage le collodion ou le traitement mercuriel intus et extra, en ayant soin de proportionner les doses à la force de Fenfant. La maladie marchant avec une grande rapidité, le traitement par le collodion ou par le mercure doit succéder immédiatement au traitement antiphlogistique. Il faudrait, en outre, insister sur les bains, le chloral et l'opium à l'intérieur, et augmenter, en cas de befoin, les doses de ce dernier médicament sans trop craindre le narcotisme. On pourrait recourir aussi aux injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine. Si les vomissements étaient opiniâtres et incessants, si le malade tombait dans le coUapsus, on lui donnerait, par cuillerées, du grog ou du vin de Champagne frappés.