CHAPITRE XXIX

ASCITE

HISTORIQUE

On trouve dans la science peu de détails sur l'ascite des enfants; les médecins allemands eux-mêmes, qui ont écrit sur presque toutes les affections du jeune âge, ne parlent guère de l'épanchement séreux du péritoine. Toutefois, nous trouvons dans le Journal d'Hufeland un mémoire de Wolff qui semblerait indiquer que cette maladie est fréquente à l'étal primitif, et constitue une affection dont la physionomie toute spéciale n'a pas assez attiré l'attention des praticiens. Nous craignons qu'il n'existe îd quelque erreur de diagnostic; car si, d'un côté, l'auteur affirme que la fluctuation n'était pas douteuse, il dit, de l'autre, que les glandes mésentériques se tuméfiaient : or, nous nous demandons comment il a pu s'en assurer, puisqu'il avoue ensuite n'avoir pas eu l'occasion de faire one seule autopsie. Toutefois, pour bien mettre le lecteur à même de joger la question, nous transcrivons textuellement l'extrait du travail de Wolff tel que nous le trouvons dans le Bulletin des sciences médicales (1) :

« Depuis six ans environ, le docteur Wolff a observé sur des enfants plus de cent cas d'une forme de Thydropisie ascite, dont aucun des auteurs qui ont écrit sur les maladies du premier âge ne lui parait avoir fait mention. Cette maladie se manifeste de préférence chez des enfants de quatre à cinq ans, plus rarement entre l'âge de sept à quatorze ans. La première période est caractérisée par la pâleur de la face, la paresse, la mauvaise humeur, des douleurs fugaces dans le ventre, l'inégaUté de l'appétit et des évacuations alvines. Des vers ont souvent été regardés comme la cause éloignée du mal, et quelquefois les anthelminthiqaes qu'on donnait en ont fait sortir; niais les symptômes s'aggravaient ; la

(1) Sur une forme particulière de Vhydropisie ascite chez les enfants, par le docteur H. WolfT. — Journal d^Hufeland, mai 1828, p. 78. — Dans Bulletin des sciences médicales, 1829, t. XVI, p. 426.

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fièvre se déclarait manifestement et la maladie passait à sa seconde période. Lorsqu'on n'avait point donné d'anthelminthiques, ce passage s'opérait plus doucement; les douleurs fugaces diminuaient et Tabdomen se gonflait. Chez les sujets irritables, la première période et son passage à la seconde étaient quelquefois très orageux, et le calme renaissait après cinq à six jours, lorsque l'exsudation séreuse avait eu lieu dans le basventre.

« Dans la seconde période, on remarquait une bouffissure de la peau sur les côtés de la racine du nez, entre les yeux ; plusieurs fois Fauteur a diagnostiqué Tascite à l'aide de ce seul signe, qui était surtout bien caractéristique chez les enfants blonds et à peau fine ; la bouffissure disparaissait avant la résorption complète de la sérosité exsudée dans l'abdomen. Le reste du corps n'était jamais œdématié. Le gonflement du ventre ne parvenait jamais au point extrême qu'on observe dans Tascite des adultes; quelquefois il était peu marqué, et cependant la fluctuation n'était pas douteuse. Lorsque le mal était méconnu ou abandonné à luimême, l'abdomen augmentait de volume jusqu'à un certain point, et la fluctuation devenait plus obscure; les glandes mésentériques se tuméfiaient; toutes les parties du corps, à l'exception du ventre et de la face, maigrissaient; la faiblesse augmentait progressivement; l'appétit continuait à être variable, la constipation alternait avec la diarrhée; il y avait de la fièvre, et l'enfant succombait. L'auteur dit qu'il n'a pas eu occasion d'ouvrir des cadavres. La maladie était plus fréquente en été et en automne que dans les autres saisons. M. Wolff ne l'a jamais observée sur plus de deux ou trois enfants à la fois. Elle attaquait indistinctement ceux des riches et des pauvres, rarement les sujets scrofuleux, plus souvent ceux qui étaient exempts de toute dyscrasie.

« La cause prochaine du mal était, selon l'auteur, un acte inflammatoire qui se passait dans le péritoine, et dont le résultat était une exsudation séreuse. Le pronostic est favorable ; dans la première période, on prescrivait des applications de sangsues, et à l'intérieur le calomel. Dans la seconde période, lorsque la fluctuation était distincte et que l'abdomen était douloureux à la pression, on continuait avec les mômes moyens; mais s'il n'y avait point de douleurs, M. Wolff donnait avec beaucoup de succès le calomel avec de petites doses de digitale, et plus tard la digitale avec la crème de tartre. Lorsque la seconde période était déjà très avancée, et que l'enfant se trouvait dans un état d'atrophie, on commençait aussi par la digitale avec la crème de tartre; dans un cas, on joignit ensuite à la digitale quelques légers amers, et on termina le traitement par l'emploi du café de glands de chêne torréfiés. Chez deux malades, il se

forma dans la seconde période des abcès par congestion dans la région lombaire gauche ; chez un troisième, il y eut dans là même période une éruption ortiée qui disparut en peu de jours; dans mi quatrième cas, oi vit paraître brusquement, dans un violent accès fébrile accompagné de sueurs, une éruption comme rubéolique qui disparut avec des saein, sans être suivie d'aucune desquamation. Deux fois il y eut des récidives, t

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'ascite est constituée par un épanchement de sérosité dans la grande cavité péritonéale. Le liquide est transparent, limpide, citrin, très rarement mêlé de rares flocons, quelquefois visqueux et filant. Parfois, il est rougeâtre, ce qui est dû à son association avec une certaine quantité d'hématine arrivée là, soit par transsudation, soit par l'introdaction, dans le péritoine, de sang provenant de veines sous-cutanées lésées pendant la ponction. L'analyse chimique y démontre la présence d'une notable quantité d'albumine et celle des sels qui entrent dans la composition du sérum. Il varie considérablement d'abondance. Â Tétat normal, il fait défaut ou ne se trouve qu'en très minime proportion. Nous disons donc qu'il y a ascite lorsque le péritoine renferme 120 grammes environ de sérosité ; entre cette quantité infime et celle de plusieurs litiges constituant la maladie arrivée à son plus haut degré, il existe natureUement beaucoup d'intermédiaires.

La sérosité occupe la partie déclive de la cavité abdominale, poorm qu'elle ne se trouve pas emprisonnée par des adhérences entre le diaphragme, le foie, la rate ou tout autre organe. Alors elle se présente quelquefois sous la forme d'une gelée citrine et tremblotante qui s'écoule dè§ qu'on incise les cloisons qui l'emprisonnent.

Souvent, mais non toujours, le revêtement péritonéal de l'intestin et des parois abdominales est pâle, décoloré, comme lavé par la sérosité, sans présenter toutefois d'autre lésion, à moins que l'ascite ne résulte d'une maladie du péritoine lui-même; mais, en ce cas, l'ëpanchement ne rentre pas dans la catégorie de ceux que nous étudions ici : il se rapporte soit à la péritonite simple, soit à la tuberculose péritonéale.

L'état des viscères est en rapport avec la cause de l'ascite.

SYMPTÔMES

Signes physiques. — L'ascite, quand elle est considérable, détermine une augmentation générale, diffuse, du volume de TabdomeD,

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en sorte que celte cavité se trouve, d'ordinaire, généralement arrondie et tendue. La peau devient luisante; le derme s'éraille; les veines abdominales se distendent et sillonnent largement la surface ventrale ; quelquefois Tombilic devient saillant et forme une tumeur variablement proéminente qui simule une hernie. La main appliquée sur Tabdomen sent une résistance à peu près égale sur tous les points ; et un léger coup donné d'un côté pendant qu'une main est appliquée de Tautre, fait percevoir une fluctuation manifeste. La percussion accuse une matité à peu près absolue dans les régions déclives, et, dans les parties supérieures, une sonorité tympanique due à la présence de Tintestin refoulé ou plutôt maintenu à la surface supérieure du liquide par sa légèreté relative. Il est inutile de rappeler que le siège de la sonorité varie suivant la position de Tenfant, et que le flanc droit, sonore dans le dëcubitus gauche, devient mat dans le décubitus droit. Dans les épanchements très considérables, la paroi du ventre devenant presque inextensible, les organes abdominaux ne peuvent plus obéir à Timpulsion du diaphragme, et celui-ci étant forcé et refoulé dans la cavité thoradque, l'ampliation pulmonaire est diminuée d'autant, et l'oppression extrême.

Quand Tépanchement est médiocre, ces phénomènes n'ont plus lieu; Tabdomen, développé peu ou point, reste souple, flasque même, à moins qu'il ne soit distendu par des gaz. Le liquide occupant la profondeur du petit bassin, qu'il n'est pas assez abondant pour déborder, échappe à un examen même minutieux ; il faut, pour le déceler, percuter avec soin les points les plus déclives, et s'assurer qu'ils sont le siège d'une fluctuation très circonscrite. On peut encore faire coucher l'enfant sur le côté droit en soulevant le petit bassin- au moyen d'un coussin, de telle sorte que le liquide s'écoule des profondeurs du bassin dans le flanc droit; là, il sera tenu à distance de l'hypochondre par le foie, et s'offrira au doigt de l'opérateur, qui pourra percevoir la fluctuation. Quand l'enfant est très jeune, on peut, en le plaçant dans le dècubitus ventral, et en l'y maintenant appuyé sur les genoux ou soulevé par les jambes, chercher la fluctuation aux environs de l'ombilic lui-même.

Chez les très jeunes sujets, il advient quelquefois que le liquide ascitique force le trajet inguinal et fait irruption dans le scrotum.

Tels sont les phénomènes que détermine,à l'extérieur, l'épanchement de sérosité dans le péritoine, phénomènes sur lesquels nous passons sans insister, parce que, à peu de chose près, ils sont communs à l'adulte et à l'enfant. Cependant nous devons prémunir le lecteur contre quelques causes d'erreur. Les tout jeunes enfants ont souvent l'abdomen gros et

développé, et Ton pourrait croire, à première vue, qu'il contient de b sérosité ; la méprise devient plus facile encore s'il y a un peu d'oedème aux jambes et surtout aux parois abdominales. Et de fait, dans ce dénier cas, on perçoit souvent une fausse fluctuation; mais alors le doigt laisse une empreinte caractéristique. Outre cela, si, du bord cubital de sa main, un aide vient appuyer légèrement sur la partie médiane de l'abdomen, entre les deux points où manœuvre l'opérateur, les vibrations pariétales sont empêchées de se transmettre d*un côté i l'autre.

La sonorité tympanique et l'absence de fluctuation feront reconnaitre avec facilité la tension gazeuse de l'abdomen.

La rétention d'urine donne des symptômes assez analogues à ceux de l'ascite : tension du ventre, sonorité à sa partie supérieure, fluctuation à sa partie inférieure. Mais il se forme alors, au-dessus du pubis, une tumeur immobile, nettement circonscrite, mate, fluctuante, et différant de l'ascite par son indifférence aux ch^gements de décubitus.

Signes fonctionnels. — Ces symptômes dépendent de la cause el de la forme de l'ascite. Quelques-uns cependant tiennent à la compression exercée par le liquide accumulé ; ce sont des douleurs sourdes dans le ventre, de la pesanteur, un sentiment de tension à l'hypogastre, de la dyspnée, de la constipation, du ténesme vésical, de fréquents besoins d'uriner suivis d'une insignifiante émission de liquide. Lorsque Tascite dépend d'une néphrite, Turine contient de l'albumine, du sang et des cylindres épithéliaux.