MARCHE DE LA MALADIE — TERMINAISON

On vient de voir que l'endocardite aiguë peut consister en une lésion passagère dont les symptômes se dissipent rapidement, ou constituer une lésion beaucoup plus durable quoique susceptible encore de curabilité. Les deux parties de cette proposition avaient en vue l'endocardite qui se borne à une seule attaque. Malheureusement, comme le rhumatisme dont elle est la compagne trop assidue, l'endocardite récidive. Or, chaque nouvel accès aggrave la situation laissée par le précédent. Si celui-ci a été léger et s'est terminé par résolution, la lésion renaît avec une vigueur nouvelle, et, au lieu de se résoudre comme devant, passe à l'état chronique. Si la première atteinte a laissé des traces, le processus voit, sous l'influence de cette incitation, s'accroître notablement ses proportions initiales. Les récidives du rhumatisme étant souvent multiples, la lésion finit presque toujours par se ûxer définitivement sur une ou plusieurs valvules.

Ainsi, dans une première modalité, l'altération valvulaire peut être légère et fugace, puis disparaître au bout de quelques jours; nous l'avons vue assez souvent s'arrêter au bout de quatre à sept jours, plus souvent encore, au bout de huit à quinze jours, ou ne pas dépasser trois semaines. Dans une seconde modalité, elle survit pendant un temps plus ou moins long, avec une intensité plus ou moins grande.

Si la lésion subsistante est de faible intensité, elle est compatible avec une santé très satisfaisante, et passe inaperçue; un souffle de sonorité variable est le seul symptôme qui la trahisse; pourvu qu'une nouvelle poussée rhumatismale ne la vienne pas réveiller, elle peut se maintenir dans ces mêmes conditions durant de longues années. Bien plus, elle peut guérir radicalement, même s'il s'est produit un certain degré d^bypertrophie du ventricule gauche. Mais, alors, elle est devenue

BABTHEZ ET SANNÉ. — 3« édit. II. — 4

chronique ou se trouve en passe de le devenir; en conséquence, nous reprendrons, à propos de l'endocardite chronique, celte question si curieuse de Fendocardite ancienne guérissant spontanément. Nous ne croyons pas, en effet, qu'une lésion valvulaire doive être considérée comme aiguë par cela seul qu'elle guérit. Lorsqu'elle guérit au bout de plusieurs mois, d'un an, n'est-il pas difflcile de la séparer cliniquement de celles qui durent un certain nombre d'années, ou, en d'autres termes, d'établir où finit l'endocardite aiguë môme de longue durée, et où commence l'état chronique? Pour nous, nous inclinons à admettre que la période aiguë de l'endocardite cesse avec l'état aigu général, c'est-à-dire avec le rhumatisme articulaire ou la maladie aiguë quelconque pendant lesquels se développe l'inflammation de l'endocarde. Si alors les symptômes locaux de cette dernière s'immobilisent, on est en droit de dire qu'elle est devenue chronique ou qu'elle le devient.

Les circonstances favorables que nous venons de mettre en évidence conservent ce caractère à condition qu'il ne se produise pas de récidives, • que la lésion valvulaire soit de médiocre intensité, et qu'elle n'entraîne pas la formation d'une hypertrophie un peu étendue du muscle cardiaque. Si nous parlons ici de l'hypertrophie qu'il serait plus régulier de faire figurer parmi les dépendances de l'endocardite chronique, c'est qu'on la voit poindre quelquefois et se développer à une époque où l'acuité n'est pas contestable; savoir : à dix-huit ou vingt jours du début. Quoi qu'il en soit, elle ne saurait rétrocéder si elle ne restait limitée.

Il résulte encore de nos observations que l'endocardite aor tique, beaucoup plus rare que la mitrale, est aussi généralement plus courte en son évolution, et guérit plus complètement; en sorte qu'elle ne passe guère à l'état chronique et n'est pas, comme l'endocardite mitrale, le point de départ de maladies organiques du cœur.

L'endocardite, même mitrale, qui complique la scarlatine se fait remar quer aussi, dans le plus grand nombre des cas, par sa facilité à s'effacer promptement et totalement.

En somme, l'endocardite aiguë simple ne cause presque jamais la mort, à elle seule, chez l'enfant. Cette terminaison ne se produit que sous l'influence de complications, ou quand, par hasard, des embolies viennent engendrer des infarctus dans des organes essentiels tels que le cerveau.

Elle est susceptible de guérison dans des cas plus nombreux qu'on ne serait disposé à le croire, mais plus souvent encore elle passe à l'état chronique.

L'endocardite ulcéreuse, heureusement presque inconnue dans l'en-

fance, est d'un pronostic mortel à bref délai, moins d'ailleurs à cause de la lésion cardiaque qui en résulte, que de Tinfection générale de l'économie qui la provoque.

GOMPLICATIOiNS

La plus habituelle des complications de l'endocardite est la péricardite. Nous disons « complication » pour employer le terme consacré et pour la clarté de Texposition; mais, à nos yeux, les phlegmasies des séreuses cardiaques ne sont que les manifestations locales d'une même maladie générale, le rlmmatisme, qui les atteint toutes deux indifféremment, ensemble ou successivement, sans ordre régulier ; toutefois la péricardite est la moins commune des deux. Leur réunion constitue Vendopéricardite. Celte association est d'une grande fréquence. La péricardite s'accompagne presque toujours d'un certain degré d'endocardite. Par contre, il est plus rare que la péricardite vienne compliquer l'endocardite.

Endopéricardlte. — Les symptômes de l'endocardite et ceux de la péricardite ne changent pas par cela seul qu'ils coïncident chez le môme malade. L'endopéricardite se manifeste donc et se diagnostique par les mêmes symptômes que les deux maladies isolées. Mais l'enchevêtrement de ces symptômes auxquels se surajoutent encore ceux de l'anémie est telle qu'ils se masquent souvent les uns les autres, et qu'il devient assez diflicile de les débrouiller. Endocardite mitrale ou aortique, péricardite, anémie, donnent lieu chacune à des symptômes particuliers qui naissent simultanément ou à des époques différentes, dont les uns s'accroissent pendant que les autres s'affaiblissent, se voilant ainsi mutuellement, tandis que, chez quelques enfants, ils sont et restent parfaitement distincts pendant tout le cours de la maladie. De là suit que si, dans certains cas, le diagnostic peut être posé, d'emblée, facilement et définitivement, il ne peut être établi, dans beaucoup d'autres, qu'après plusieurs jours d'examen, et que, parfois même, l'indécision a pu persister jusqu'à la fin. De là résulte encore que la physionomie symptomatique de l'endopéricardite est assez instable pour qu'il soit difficile d'en tracer un tableau clinique invariable.

Toutefois,^ quel que soit l'ordre dans lequel apparaissent les maladies dont la réunion constitue l'endopéricardite, il arrive habituellement un moment où l'épaisseur des fausses membranes aussi bien que l'abondance de l'épanchement ont pour effet que la péricardite prédomine et tend à obscurcir les symptômes de l'endocardite. Mais ces mêmes symptômes de la péricardite s'apaisent et diminuent plus promptement

que ceux de Tendocardite, si bien que, vers le déclin de la maladie, Fendocardite prend le dessus, puis reste maîtresse du terrain.

Ainsi, au début, symptômes variables dépendant de celle des deux phlegmasies qui entre en scène la première ou avec le plus de violence; plus tard, prédominance des symptômes de la péricardite; à la fin, symptômes d'endocardite seulement. Cette évolution s'explique, d'ailleurs, par ce fait que Tendocardite, longue à se résoudre pleinement, conserve toujours ses symptômes jusqu'à sa guérison complète quand elle est passagère, ou définitivement quand elle passe à l'état chronique ; tandis que la péricardite guérit radicalement et promptement, sans laisser de traces, ou donne lieu à des adhérences qui restent silencieuses jusqu'au moment où, sous leur influence, le cœur s'hypertrophie, se dilate, se sclérose, auquel cas on perçoit les symptômes qui se rapportent à cet état spécial de l'organe central de la circulation.

L'endocardite est-elle la première en date, les symptômes se déroulent dans l'ordre que voici : souffle systolique ordinairement mitral; puis frottement qui coexiste avec le souffle si la péricardite reste sèche, et qui s'éteint ensuite pour céder la place au souffle. Si l'épanchement se produit : disparition ou diminution du souffle et du frottement; puis retour ou accroissement de ces deux bruits quand le liquide se résorbe, et enfin persistance du souffle seul. La formation d'adhérences ne change rien à cette succession symptomatique. De plus, l'accumulation de liquide dans le sac péricardique donnera lieu à Ta'ugmentation de la matité précordiale, à la voussure, à une dyspnée souvent très intense, et à d'autres symptômes sur lesquels nous nous sommes étendus plus haut (voy. Péricardite).

Nous terminerons cette revue des complications, en mentionnant la pleurésie qui, en sa qualité d'affection fréquemment rhumatismale, concorde assez souvent avec l'endocardite, de même que nous l'avons vue concorder avec la péricardite.

ËTIOLOGIE

Age. — Comme nous l'avons indiqué pour la péricardite, l'endocardite est plus fréquente dans l'enfance qu'à une époque plus avancée de la vie. Tous les auteurs sont d'accord à cet égard. Fuller estime la proportion des complications cardiaques à plus de 33 p. 100; West, à 61 p. 100; d'Espine et Picot, à 78 p. 100; M. Cadet de Gassicourt, à 81 p. 100; M. Roger considère ces complications comme presque fatales. Tel est aussi notre avis.

Bien que rendocardite ait été observée ches^ le fœtus — Rauchfuss, de Sainl-Pétersbourg, en cite 237 cas — elle est moins que la péricardite une maladie du très jeune âge. Cette différence tient très probablement à ce que l'endocardite est rarement le résultat d'une affection pyogénique, tandis que la péricardite suppurée s'observe chez les tout jeunes enfants.

Plus les enfants s'avancent vers l'âge adulte, plus ils deviennent sujets à l'endocardite, et cela parce que, plus ils comptent d'années, plus ils donnent prise au rhumatisme. En effet, dans le bas âge, ils reçoivent, à peu d'exceptions près, des soins qui les mettent à l'abri de l'air froid et humide, et du refroidissement. Mais, à mesure qu'ils grandissent, ces soins se relâchent peu à peu et cessent. L'enfant mal surveillé ou adonné à des travaux pénibles est exposé au refroidissement et, par suite, au rhumatisme et à l'endocardite.

Le tableau suivant dressé d'après 126 cas qui nous sont personnels, exprime exactement cette progression.

Agk. Nombre de ca».

5 ans 3

6 ans 4

7 ans 8

8 ans 6

9 ans 9

10 ans 14

11 ans 7

12 ans 12

13 ans 28

14 et 15 ans 35

Ce tableau, dans lequel n'entrent que des observations tirées de notre pratique hospitalière, n'est pas, toutefois, l'expression de la vérité, car nous ne recevions que par exception, à Sainte-Eugénie, des enfants audessous de deux ans. Aussi devons-nous dire que l'on rencontre et que nous avons rencontré, rarement il est vrai, chez des enfants de dix, douze, quatorze mois, des endocardites primitives.

Sexe. — Les raisons qui rendent l'endocardite plus commune chez les enfants les plus âgés augmentent aussi sa fréquence dans le sexe masculin. Sur les 126 cas auxquels nous venons de faire allusion 76 appartiennent aux garçons, 50 aux tilles.

Maladies antérieures. — Si nous nous en tenions au langage médical, presque généralement accrédité, nous dirions que Yendocardite primitive est fréquente, et nous entendrions parler de l'endocardite existant isolément, en dehors de tout autre état morbide apparent. Cette endocardite,

en effet, n'est pas rare dans Tenfance ; on la rencontre môme chez des enfants de quelques mois. Mais cette manière d'envisager la question n'en laisse voir, à notre avis, que la surface. Pour nous, l'endocardite est presque toujours, sinon toujours, secondaire, et alors, elle relève, le plus souvent, du rhumatisme dont elle constitue l'une des manifestations cardiaques. Les faits donnés comme primitifs, c'est-à-dire comme dénués de cause apparente, ou que l'on considère comme suffisamment spécifiés quand on leur attache l'étiquette a frigore^ ces faits sont, suivant toute probabilité, des exemples de rhumatisme qui se manifeste primitivement ou exclusivement sur le cœur. Ils ont été attestés par les auteurs les plus autorisés (Roger, Gubler, Cadet de Gassicourt) ; nous en avons cité un certain nombre à propos de la chorée (voy. Chorée, 1. 1). En effet, nous ne réservons pas la qualification de rhumatismale, à l'endocardite qui survient pendant le cours d'une attaque de rhumatisme articulaire; mais nous estimons que, chez des sujets prédisposés au rhumatisme, par hérédité ou en vertu de conditions hygiéniques spéciales, l'endocardite peut être l'unique manifestation de la diathèse ; manifestation unique absolument parlant, c'est-à-dire qu'il ne s'en produit jamais d'autre, ou relativement, c'est-à-dire qu'une première attaque s'étant bornée au cœur, la suivante ou les suivantes atteignent les articulations. D'autre part, il est d'observation que l'endocardite peut, dans certains cas, précéder de plusieurs jours fes manifestations articulaires. En outre, on a rencontré l'endocardite dans le torticolis^ détermination rhumatismale sur les vertèbres cervicales et sur les muscles du cou, dans la chorée^ affection rhumatismale par excellence, dans Yérythème noueux, maladie étroitement liée au rhumatisme, dans le mal de Bright aigu^ état morbide qui se développe toujours sous l'impression du froid dans le cours de la scarlatine comme en dehors de cet exanthème.

Les maladies générales^ qui en altérant toute la masse du sang peuvent irriter l'endocarde, sont encore des causes d'endocardite; telles sont les fièvres éruptives et surtout la scarlatine dont les affinités pour le rhumatisme sont si évidentes, et la fièvre typhoïde; nous serons beaucoup moins affirmatifs pour la diphthérie. Si les maladies pyémiques ont une influence notablement plus faible sur la production de l'endocardite que sur celle de la péricardite, elles peuvent néanmoins contribuer à la formation de l'endocardite ulcéreuse.

TRAITEMENT

Le traitement qui convient à l'endocardite aiguë ne diffère pas de celui que nous avons conseillé pour la péricardite aiguë sans épanchement. Là, il s^agissait d'empêcher ou de limiter la formation de Tépanchement liquide et celle des fausses membranes; ici, Tindication consiste à modérer le travail exsudatif qui se produit dans le tissu sous-séreux, de façon qu'il gêne le moins possible le jeu des valvules, et qu'il puisse arriver, si faire se peut, à résolution complète.

Si le sujet est vigoureux, et Fétat aigu très accentué, une application de ventouses scarifiées ou de sangsues sur la région précordiale est d'une grande utilité. Mais, à défaut de ces moyens ou devant leur inefficacité, on doit recourir aux révulsifs : applications répétées de teinture d'iode, ou plutôt de vésicatoires volants auxquels on peut revenir plus ou moins, suivant les besoins.

Si les battements du cœur sont précipités, tumultueux, irréguliers, on aura recours à la digitale dont on donnera de 10 à 60 centigrammes en macération dans 120 grammes d'eau froide à prendre par grande cuillerée dans les vingt-quatre heures, ou la teinture à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme dans une potion. On peut encore administrer le médicament en lavement, d'après la recommandation de M. Moutard-Martin, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut (voy. PÉRicARorrE). Comme la digitale est un remède dont les effets s'accumulent, il est bon d'en suspendre l'emploi au bout de quatre ou cinq jours, pour reprendre après un môme laps de temps. Dans l'intervalle, on pourra prescrire le bromure de potassium à la dose de 2 à 4 grammes.

Pour les autres détails du traitement, nous renvoyons le lecteur à la

PÉRICAROrrE.