PROPORTION
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1 sur 4
enTÎron.
1 sur 5
environ.
1 sur 4
environ.
4 sur 1,60
La plus grave de toutes est la forme secondaire qui fait suite à plusieurs maladies à la fois; mais si, dans l'espèce, la mortalité est grande, il s'en faut de beaucoup qu'elle soit toujours le fait du mal de Bright. Voici des chiffres à l'appui de cette statistique :
Maladie de Bright aiguô primitive...
Maladie de Bright aiguô consécutive
à la scarlatine
Maladie de Bright aiguô consécutive à
une autre maladie que la scarlatine.
Maladie de Bright aiguô consécutive
à plusieurs maladies
La forme chronique, qu'elle soit consécutive à l'état aigu ou qu'elle ail été chronique d'emblée, nous a fourni 20 décès sur 25 malades. En répvtissant ces cas dans leurs formes respectives, nous les voyons se grooper comme il suit.
DicÈs Grixtsofli
Maladie de Bright chronique consécutivement à Tétat ai^. 9 2
— d'emblée 11 3
La syphilis, la scrofule, la tuberculose, les longues suppurations osseuses au cours desquelles prend naissance le mal de Bright chroDiqoe aggravent le pronostic en provoquant la transformation de la ni^phrite parenchymateuse en dégénérescence amyloïde, lésion incurable. Mais, a résultat produit, la gravité de la situation tient encore à la maladie originelle autant qu'à la néphrite elle-même.
Outre ces conditions étiologiques, il en est d'autres qui peuvent modifier le pronostic. Ce sont :
L'abondance de l'albuminurie et des cylindres fibrineux et graisseoï. qui permet de croire que le rein est attaqué dans une grande étendue: or. Ton sait, depuis les recherches de Brucke, que l'étendue des lésioas, plus encore que leur profondeur, constitue la gravité de la néphrit« parenchymateuse. Ce sont là, par le fait, les circonstances qui prédisposent le plus efficacement aux accidents urémiques, surtout si Ton y joint la diminution de l'urée et des phosphates.
Les accidents urémiques ont souvent une très grande gravité, mais ils ne sont pas toujours aussi redoutables, au moins chez l'enfant, qu'on le pourrait croire au premier abord. Sur 14 cas de ce genre observés par l'un de nous, M. Sanné (1), S seulement se terminèrent par la mort; sur
(i) In Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, article Sgarlatikb.
MALADIE DE 6R1GHT 703
29 cas analogues rassemblés par M. Louis Monod, il n'y en eut que 7 de malheureux.
L'intensité de Tanasarque et surtout la multiplicité des épanchements viscéraux assombrissent considérablement le pronostic en tenant toujours en suspens la menace d'asphyxie ou de syncope. L'œdème aigu du poumon tient le premier rang parmi ces complications; nous avons fait voir qu'il pouvait causer la mort en quelques heures.
Les accidents inflammatoires : pneumonie, pleurésie séro-fibrineuse et surtout purulente, méningite, etc., sont fort à redouter aussi.
Par contre, la résorption de l'œdème est une circonstance favorable, pourvu cependant qu'elle coïncide avec la cessation de l'albuminurie.
La diminution de l'albuminurie est, en effet, le meilleur de tous les signes, à condition qu'elle aille de concert avec une amélioration de l'état général du malade. La disparition totale est plus satisfaisante encore, mais il faut, pour plus de sécurité, qu'une durée suffisamment longue la puisse faire tenir pour définitive.
Notons encore^ comme signe favorable, l'absence de complications. De fait, les malades qui succombent sont presque toujours atteints d'une ou plusieurs complications, ou de maladies intercurrentes.
DIAGNOSTIC
La clef du diagnostic c'est la constatation de l'albuminurie. Étant donné qu'un anasarque ou un œdème partiel doivent faire penser à une affection rénale, et provoquer l'analyse de l'urine, on peut dire que, dès lors, le diagnostic est fait. Mais les choses ne sont pas toujours aussi simples; l'albuminurie peut exister seule, sans appareil symptomalique caractéristique , la néphrite reste à l'état latent. Ce sont alors la douleur lombaire, Tamblyopie, les accidents encéphalopathiques, les symptômes bronchiques, cardiaques, gastro-intestinaux qui peuvent mettre sur la voie. Mais fût-on dans la bonne voie, il n*est pas toujours aisé de la suivre jusqu'au bout. Chez les petits enfants, par exemple, le diagnostic peut être retardé par l'impossibilité de recueillir les urines, et la nécessité peut s'imposer d'aller les chercher avec la sonde. Hirschprung (1) parle de deux cas d'eczéma chronique de la tête compliqué d'albuminurie, dans lesquels cette dernière ne fut découverte que grâce au cathélérisme.
L'albuminurie reconnue, — nous n'exposerons pas les différents pro-
(1) Iq Jahrb. /*. Kindet^heilk., XIX, p. 417, 1883.
cédés qui concourent à cette recherche ni les causes d'erreur qui la peuvent entraver, — il s'agit de déterminer la lésion qui en est responsable.
Cette lésion est quelquefois fort légère, surtout chez les nouveau-nés qui sont atteints de ces albuminuries transitoires dont nous parlions plus haut. 11 est vraisemblable qu'il en va de même des albuminuries passagères qui frappent un âge plus avancé.
Ces faits sont forcément en concordance avec une lésion légère el transitoire du rein, la plus légère que Ton puisse supposer, mais encore faut-il qu'il y ait tant soit peu d'hyperémie rénale, et de la desquamation des glomérules et des canalicules urinifères, dans une étendue variable. C'est, en somme, à son plus faible degré, rafîection décrite sous le nom de néphrite catarrhale, ou mieux, d'hyperémie réoale, d'albuminurie aiguë. A un plus haut degré, le malade présente un léger mouvement fébrile, quelques troubles digestifs, un peu de douleur et de fréquence dans la miction. En outre, on trouve, dans Turine, des cylindres formés de cellules non dissociées, présentant le diamètre des tubes droits, cellules granuleuses, mais non graisseuses.
Lorsqu'il s'agit de la néphrite parenchymatetise aiguë, on voit se dérouler l'état fébrile, l'hématurie, l'intensité et la rapidité de rœdème, l'abondance de l'albuminurie, les phénomènes prémonitoires, tels que l'épistaxis, l'amblyopie, l'œdème de la glotte. L'urine contient quelques traces de cellules tuméfiées et granuleuses.
Dans la néphrite chronique, qu'il importe souvent de distinguer des formes aiguës un peu prolongées, l'urine est pâle, sa pesanteur spécifique est abaissée, l'urée y est diminuée, ainsi que les phosphates; elle contient des cylindres devenus graisseux à un haut degré, de petits cylindres colloïdes venant des tubes en anse.
Nous ne parlerons ici que pour mémoire, de certains cas de néphrite sans albuminurie. Ces cas, fort rares d'ailleurs, ressortissent à la néphrite interstitielle scléreuse, dont nous avons fait remarquer le caractère exceptionnel dans le jeune âge.
ÉTIOLOGIE
A|çc, mexe. — Nous venons de montrer que les altérations rénales sont communes dans l'enfance, non seulement quand elles constituent la néphrite parenchymateuse proprement dite, mais aussi quand elles se bornent anatomiquement à leur lésion essentielle, — hyperémie el desquamation épithéliale, — et, cliniquement, à l'albuminurie.
D'autres médecins ont fait les mêmes remarques. Stciuer et Neureutler (1) ont pu constater, à Thôpital des Enfants de Prague, les lésions de la néphrite parenchymateuse dans 265 autopsies. C'est entre deux et huit ans qu'ils en fixent le maximum de fréquence; mais ils les ont trouvées aussi chez des enfants beaucoup plus jeunes, et môme chez un sujet de trois mois. Cahen (2) a observé l'albuminurie avec œdèmes et accidents cérébraux chez des nouveau-nés, et, de plus, Tautopsie lui a fait découvrir, dans plusieurs de ces cas, les lésions de la néphrite parenchymateuse. Parrot (3) a trouvé dans des altérations rénales Texplication de phénomènes cérébraux remarqués par lui chez des nouveau-nés atteints d'athrepsie, et qu'il attribua dès lors à l'urémie.
Nos recherches personnelles ne portent pas sur les enfants âgés de moins de deux ans; elles ont eu pour objet des enfants âgés de deux à quatorze ans. Dans cette période, l'albuminurie a présenté sa plus grande fréquence entre deux ans et sept ans, mais c'est sur les enfants de cinq ans qu'elle a frappé de préférence, comme en fait foi le tableau suivant. L'inspection de ce même tableau fera voir aussi que le sexe masculin est de beaucoup le plus souvent atteint. Nous ne comprenons pas, dans ces chiffres, les albuminuries suite de diphthérie qui ne prennent presque jamais les allures de la maladie de Bright, surtout quand la diphthérie n'intervient pas au cours d'une scarlatine, et qui, relativement à l'âge des malades et aux saisons où elles se développent, se subordonnent aux habitudes de la diphthérie.
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2 ans 8
Les chiffres ci-dessus se rapportent à la maladie prise dans son ensemble; que si l'on voulait connaître la fréquence de la forme chronique
(1) In Prag. Vierteljahrschr,, CV, p. 79.
(2) De Véclampsie des enfants du premier Age dans ses rapports avec la néphrite alhiunineuse. In Union médicale^ 1853, p. 589, 593.
(3) In Aixk, gén, de méd., mars et août 1872.
BARTHEZ ET SANNÊ. — 3« édit. H. — 45
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