TOTA

Saisons. — Les mois de l'année qui sont le plus chargés, en ce qui concerne la maladie de Bright, sont ceux qui courent de juin à octobre. Nos malades, en effet, se répartissent comme il suit, en tenant compte du début du mal de Bright :

Janvier 9 cas.

Février 13 —

Mars 9 —

Avril 42 —

Mai 9 —

Juin 18 —

JuiUet 25 cas.

Août 21 -

Septembre 23 —

Octobre 10 -

Novembre 13 —

Décembre 8 —

En groupant ces mois par saisons, Tinfluence climatérique se fera mieux sentir encore :

Printemps. — Mars, avril, mai 30 cas.

Été. — Juin, juillet, août 64 —

AuTOMirE. — Septembre, octobre, novembre 54 —

IIivBR. — Décembre, janvier, février 30 —

C'est donc en été et en automne que la maladie prend sa plus grande fréquence. 11 semblerait que cette constatation dût être motivée par la fréquence plus grande de la scarlatine à ces époques de Tannée. Cependant, ainsi que Ta montré M. Sanné (1), cette maladie sévit en toute saison et donne lieu parfois à des redoublements dans des saisons très différentes.

Formes. — La maladie de Bright aiguë ou chronique est primitioe ou secondaire. Voici comment se sont comportés, dans cet ordre d'idées, les faits soumis à notre observation. Sur 416 cas d'albuminurie recueillis par nous, la forme primitive est représentée par 56 cas, dont 53 aigus;

(1) In Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Article Scailatutb.

des 4 cas à marche chronique, 2 sont consécutifs à Tétat aigu, 2 sont devenus chroniques d'emblée.

Sur les 364 cas afférents à la forme secondaire, 84 appartiennent à la scarlatine et comprennent 6 cas passés à Tétat chronique; 228 appartiennent à la diphthériey et, parmi eux, 7 qui se reliaient à la scarlatine ont pris Taspect de véritables néphrites parenchymateuses profondes, c'està-dire qu'ils se sont accompagnés d'hydropisies, mais en restant toujours à Tétat aigu. D'autres maladies contribuent à la néphrite pour une part beaucoup plus modeste; ce sont : la rougeole, la variole, la varicelle^ les oreillons, V amygdalite infectieuse^ la fièvre récurrente^ la coqueluche, la fièvre typhoïde, la fièvre intermittente, la pyémie^ la méningite cérébro^ spinale, V entérite aiguë, Y entérite chronique, Yérysipèle, le rhumatisme articulaire et ses dérivés, la chorée, la pneumonie, la pleurésie, la scrofule et la tuberculose.

Dans ces diverses néphrites secondaires, Tétat aigu a été la règle, Tétat chronique l'exception; ce dernier a pris surtout la suite de l'entérite chronique et de la tuberculose; et alors, la forme chronique d'emblée a été plus commune que le passage de l'état aigu à l'état chronique.

Les affections valvulaires du cœur, lorsqu'elles ne sont plus compensées, donnent lieu à une congestion du rein, à une stase chronique, qui engendre aussi la chute de l'épithélium et la production de l'albuminurie. Mais quand cette stase se prolonge, la lésion rénale se transforine en une altération connue sous le nom de rein cardiaque, qui relève de la néphrite interstitielle; il en a été question à propos des maladies organiques du cœur.

Il est facile d'induire de cet exposé que la forme aiguë est bien certainement la véritable maladie de Bright de l'enfance et que la forme chronique n'est guère qu'une exception, soit qu'elle se forme d'emblée, soit qu'elle succède à la forme aiguë.

Nous allons étudier maintenant la genèse de ces formes aiguës, tant primitives que secondaires, puis nous passerons à celle des formes chroniques.

Forme aiguë primitive. — Certaines substances toxiques introduites dans l'économie favorisent la production de la néphrite. Nous ne parlerons pas des empoisonnements proprement dits, ni des intoxications professionnelles dues au mercure, au plomb, au phosphore, toutes fort rares dans l'enfance, où elles ne présentent, du reste, rien de particulier. Mais nous rappellerons que des néphrites passagères et légères sont provoquées par l'ingestion de certains médicaments tels que le

copahu, le cubèbey la térébenthine, la scille, et surtout la cantharidine. Celle dernière, dont l'introduction se fait surtout par la peau à la faveur de l'application des vésicatoires, est quelquefois violente et accompagnée d'hématurie, jamais d'hydropisie. MM. Simon et Regnard (1) ont observé des exemples d'albuminurie consécutive à des applications de teintwrt d'iode; Tiode absorbé s'éliminait par Turine, où on le retrouvait, et son passage à travers le rein avait irrité cet organe et produit ralbaminurie.

Virritation ou Y excitation de la peau agit dans le même sens, que cette excitation soit accidentelle ou pathologique, qu'il s'agisse de l'impression du froid ou de la chaleur, ou d'une maladie cutanée.

Il est établi, depuis longtemps, que la brusque impression du froid sur la peau, en entraînant la suspension des fonctions de l'enveloppe cutanée, peut provoquer dans le rein des troubles fonctionnels plus ou moins étendus, plus ou moins profonds, dont le type anatomique varie de l'byperémie à l'inflammation. Le froid agit, dans ce sens, de plusieurs façons. Son application brusque détermine la forme aiguë de la néphrite. Son application prolongée, surtout quand elle se combine avec celle de 1 hnmidité, peut donner lieu aux formes chroniques d'emblée. Nous ne reviendrons pas sur ces principes parfaitement établis, qui appartiennent à la pathologie de tous les âges. Mais nous ferons remarquer la fréquence, dans le jeune âge, de la néphrite primitive, fréquence inûniment plus grande que chez l'adulte. Nous avons pu établir, dans presque tons les cas, l'origine a frigore ; nous aimerions mieux dire rhumatismale, c^r la néphrite s'accompagne assez fréquemment, dans ces circonstances, de rhumatisme articulaire ou autres aiïeclions franchement rhumatismales, telles que pneumonie, pleurésie, etc.

Forme aiguë secondaire. — La formation de congestions ou dlnflammations rénales à la suite ou au cours de certaines maladies générales a été interprétée de différentes manières.

Pour les uns, ces lésions et l'albuminurie qui en résulte seraient communes à toutes les pyrexies, à toutes les phlegmasies, à toutes les maladies infectieuses, et s'y produiraient toujours et à un degré quelconque, sous l'influence de fluxions passagères s'opérant sur les reins comme sur la plupart des viscères, du fait même de l'état fébrile. Ainsi envisagée, l'albuminurie serait un phénomène banal, commun à un grand nombre de maladies.

Telle est la théorie soutenue par Gubler. Si cette théorie était fondée,

(1) Jn Gazette des hôpitaux, 4876.

MALADIE DE BRIGEIT 709

ralbuminurie devrait se rencontrer toujours pendant la période la plus aiguë de ces maladies; pour la plus fréquente de toutes, ralbuminurie scarlatineuse, ce serait donc pendant les stades d'invasion et d'éruption qu'elle prendrait son maximum de fréquence. Or, il n'en est rien; les recherches de M. Sanné (1) ont prouvé que ralbuminurie manque presque toujours ou reste légère et transitoire pendant-les périodes initiales de la scarlatine et qu'elle se manifeste toujours à une époque où l'état aigu s'est apaisé, c'est-à-dire pendant la période de desquamation. La théorie de Gubler n'est donc pas applicable à tous les cas.

Pour d'autres auteurs, ces lésions rénales sont, au milieu des déterminations variées des maladies infectieuses, des manifestations viscérales qui s'opèrent sur le rein ; elles font partie intégrante de la maladie et sont subordonnées à son processus naturel. Telle est la manière de voir de MiM. Bouchard, Cornil etBrault.

Ce serait, d'après M. Bouchard, l'intervention d'un microbe qui provoquerait le développement de la lésion rénale dans les maladies infectieuses, et cela, de deux façons, soit que les microphytes s'accumulent dans les vaisseaux et dans le tissu du rein en y formant de véritables embolies septiques, soit que, se bornant à traverser le rein et à s'éliminer avec l'urine, ils déterminent dans la glande une véritable irritation qui se manifesterait par des lésions des glomérules et des cellules épithéliales des tubes contournés. Question de microbe à part, — la démonstration étant fort incomplète encore pour la plupart des maladies contagieuses, — il nous paraît certain que le principe infectieux, quelque nom qu'on lui donne, imprégnant l'organisme tout entier, doit agir sur le rein comme sur les autres organes, et peut-être plus sur lui que sur les autres, attendu ses fonctions éliminatrices spéciales. Cette action supposée irritative va-t-elle jusqu'à déterminer l'albuminurie? Cela peut être vrai pour d'autres maladies que la scarlatine, mais n'est pas démontré pour cette dernière.

C'est ici que se place une troisième théorie d'après laquelle la néphrite scarlatineuse ne serait qu'un accident uniquement produit par le froid et que l'on pourrait toujours éviter en soustrayant les malades à l'action de cet agent.

Sans vouloir faire du froid la cause exclusive de la néphrite scarlatineuse, nous lui reconnaissons une très grande importance dans la production de cette complication. Nous ne développerons pas, pour le moment, les arguments qui nous semblent appuyer cette assertion ; ils seront

(il Loc, cit.

mieux placés dans la partie de cet ouvrage où nous traitons de la Scarlatine (voy. t. III).

Toutefois, nous observerons que l'apparition tardive de la néphrite scarlalineuse cadre mal avec la théorie microbienne. Celle-ci implique, en effet, que le rein reste gorgé de microbes alors que ceux -ci onl disparu d'autre part, et qu'ils n'attendent, pour entrer en activité, qu'une cause occasionnelle. Il faut bien avouer que c'est là une pure hypothèse dont nous attendons la démonstration. En effet, nous montrions tout à l'heure que l'albuminurie, si tant est qu'elle procède de l'état fébrile, devrait apparaître au moment que la fièvre règne et non après; eh bien! nous nous demandons pourquoi la néphrite scarlatineuse, si elle est la détermination rénale d'un état infectieux, ne se montre pas dans le temps que cet état infectieux sévit dans toute sa rigueur, au lieu d'éclater presque toujours quand tous les symptômes de nature infectieuse oo autre se sont dissipés.

La néphrite scarlalineuse nous paraît donc ressortir bien rarement à l'état infectieux ; on ne peut rigoureusement lui attribuer cette origine que dans les cas où elle intervient pendant la période active de la maladie. Témoin l'observation produite par M. Gaucher (1) à Tappui de la même thèse microbienne. C'est un cas de scarlatine maligne rapidement mortelle où il constata, outre l'albuminurie et la présence de micrococcus dans le sang comme dans l'urine, les lésions de la néphrite infectieuse. Bien que lesdits micrococcus n'aient pas été trouvés dans le rein, nous trouvons là la condition vraie de la néphrite infectieuse, — coïncidence avec l'état infectieux général, — et si c'est là ce qu'on entend par néphrite scarlalineuse, rien de mieux. Mais, pour éviter toute confusion, il ne faut pas perdre de vue que le fait en question, épisode de la scarlatine maligne, diffère absolument de la néphrite scarlalineuse proprement dite qui se déclare au cours de la desquamation et affecte, aussi bien que les autres, les cas où l'état infectieux général a été nul ou insignifiant.

En outre, si microbe il y a, pourquoi l'albuminurie scarlatineuse proprement dite serait-elle si facile à éviter quand on veut bien s'en donner la peine?

Nous sommes d'autant mieux placés pour trouver exagérée l'intervention de l'élément septique, dans la néphrite scarlatineuse, que cette néphrite se distingue profondément, sous une infinité de rapports, de celles de la diphthérie, de la fièvre typhoïde, du choléra, qui sont, à nos yeux, les véritables néphrites infectieuses.

(1) Pathogénie des néphrites. Thèse d'agrégation 1886, p. 37.

Il est une autre circonstance qui, dans la scarlatine, prépare le rein d'une façon indiscutable à la néphrite, en le forçant à un surcroît de travail, et en le congestionnant légèrement, c'est la suppression des fonctions cutanées sur toute la surface du corps ou à peu près. Nous ne passerons pas ici en revue les preuves qu'apportent à cette manière de voir les expériences de Fourcault, de Balbiani et de Valentin, confirmées par celles de MM. Bouchard, Capitan et Charrin; c'est un point acquis à la science, et nous n'avons pas à y insister. Vienne un agent irritant, entreprendre un rein préparé de la sorte, — chez l'enfant, c'est le froid qui est l'irritant par excellence, irritant qui suffit souvent à produire la néphrite sur un rein non prédisposé, — et l'on conçoit que l'albuminurie soit chose faite. Il nous semble difficile de comprendre autrement la pathogénie de la néphrite scarlatineuse. Nous rappellerons, d'ailleurs, que certaines affections cutanées, telles que l'impétigo et l'eczéma chroniques, peuvent, lorsqu'elles sont étendues, donner lieu à l'albuminurie. Ainsi font les larges brûlures.

La tuberculose occasionne quelquefois des néphrites aiguës avec hématurie. Le froid possède, dans ces cas, comme dans les autres, une action effective indiscutable. S'agit-il aussi, dans l'espèce, de néphrites infectieuses dues à la présence du bacille tuberculeux dans le rein? C'est là une question encore pendante.

Mais dans la scrofule, au moins dans ses formes superficielles qui ne sont pas considérées, jusqu'à présent, même par les plus fervents adhérents de la doctrine parasitaire, comme relevant du bacille de Koch, nous avons toujours vu le froid venir provoquer la néphrite. Peut-être les éruptions impétigineuses, en troublant sur une étendue plus ou moins grande les fonctions de la peau, opèrent-elles comme la scarlatine, en préparant le terrain.

Des affections locales peuvent engendrer aussi l'albuminurie. A côté des lésions de la peau dont nous venons de parler, il faut placer celles de Vintestin. Les entérites violentes sont dans ce cas; rexpérimenlation a pu reproduire artificiellement les albuminuries qui s'observent en clinique à la suite des irritations intestinales.

Forme chronique. — I. Le mal de Bright chronique, soit qu'il succède à l'état aigu, ou qu'il se montre chronique d'emblée, est presque toujours secondaire.

Le mal de Bright secondaire passé à l'état chronique résulte ou de la persistance des causes qui ont déterminé l'état aigu, ou du défaut de résorption des exsudats, ou encore de l'impossibilité de réparer les altérations produites par ce même état aigu. Et cela peut tenir tant à la

712 MALADIES DE L'APPAREIL GÉNITO-URIiNAIRE

profondeur de la désorganisation, qu'à des conditions générales de dystrophie ou de dyscrasie.

Le mal de Bright secondaire chronique d'emblée est moins une néphrite, à proprement parler, que l'expression d'une maladie totitis subsianti», ainsi que l'enseignent Ganstatt, Valentin, Bright, Graves, Semmola, GoU, Bouchard, Lépine. Au-dessus de la lésion rénale se trouve une dyscrasie mal connue encore dans son essence, mais dont la conséquence est de léser Témonctoire, l'organe dépurateur chargé d'éliminer les principes morbides qui la constituent.

Gela posé, la maladie générale dont relève usuellement la néphrite, dans Tune ou l'autre conjoncture, c'est presque constanmient la scrofult ou la tuberculose. Nous l'avons vue se produire aussi bien chez les tuberculeux proprement dits que chez les scrofuleux atteints â^mpétigû chronique, A' entérite chronique; on Ta notée encore dans les suppurations osseuses prolongées. Gette influence de la scrofule est des plus remarquables; elle nous a toujours paru manifeste dans le mal de Bright chronique et surtout dans la dégénérescence amyloïde. Dans les cas où la scrofule n'a pu être tenue pour avérée, il s'agissait d'enfants chétifset habituellement malades.

Nous avons vu plusieurs fois la fièvre intermittente devenir le point de départ de la néphrite chronique.

La syphilis^ encore que produisant plutôt la néphrite interstitielle, parait, dans quelques cas et chez de très jeunes enfants, avoir donné lien à la néphrite parenchymateuse.

II. Toutefois, le mal de Bright chronique peut être primitif dans certains cas. Il est alors produit^ non plus par la brusque impression do froid, comme dans les formes aiguës, mais par l'application continue da froid humide^ condition qui résulte surtout de l'habitation dans un endroit bas, humide, mal aéré. L'enfant passe ses journées dans une loge de portier infecte ou humide ; ou bien, les parents nous disent d'euxmêmes que les murs de leur chambre ruissellent. A cette cause se joint, d'habitude, l'insuffisance de l'alimentation. On ne saurait trop insister sur l'efficacité de ces causes. Gommunes, sans doute, à l'adulte et à l'enfant, mais peut-être plus agressives encore chez ce dernier, elles semblent donner naissance, de préférence, à la néphrite chronique. Pour que l'humidité produise ces fâcheux effets, il faut qu'elle agisse sur un enfant prédisposé. Gette prédisposition se résume dans l'imperfection des fonctions que la peau est appelée à remplir, et celte imperfection résulte probablement, elle-même, d'un état organique spécial de celle membrane, état constitutionnel, ou préparé de longue main par celle

MALADIE DE BRIGUT 713

application constante du froid, et consistant, d'après Semmola, dans l'ischémie progressive avec atrophie des glandes sudoripares, atrophie progressive de la couche de Malpighi et prolifération du tissu conjonctif du derme, le tout déterminant peu à peu Tabolition complète des fonctions cutanées.

D'après certains observateurs, les circumfusa seraient aidés puissamment dans leur rôle pathogène par les ingesta. L'usage habituel de substances alimentaires falsifiées, de boissons frelatées, arriverait à vicier le sang, et Télimination incessante de ces matières toxiques, si peu abondantes fussent-elles, irriterait à la longue les éléments anatomiques du rein, d'où travail silencieux, latent, conduisant à la néphrite chronique.

TRAITEMENT

Prophylaxie. — S'il est vrai [que la néphrite albumineuse aiguë ou chronique, primitive ou secondaire, reconnaisse très souvent pour cause qui l'impression de l'air froid après une fièvre éruptive, pendant une fièvre intermittente, ou même pendant l'état de santé, qui l'habitation d'un endroit humide et froid, on trouvera dans cette remarque l'indication première à remplir.

Ainsi on ne permettra jamais qu'un enfant couche dans une chambre humide et privée d'air; on évitera autant que possible qu'il se refroidisse subitement ayant le corps couvert de sueur; on redoublera de précautions si l'enfant a été atteint d'une fièvre éruptive ou d'une fièvre intermittente. Il suffit, pour le moment, d'énoncer ces préceptes, que nous développerons à la place où ils trouvent leur application la plus directe, c'est-à-dire, dans le chapitre où nous traitons de la Scarlatine.

Malheureusement, les parents dont les enfants vivent au milieu de circonstances hygiéniques défavorables ne peuvent pas, trop souvent, modifier leur genre de vie; et dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres, les préceptes les plus rationnels demeurent inappliqués.

Traitement cnratif. — Il faut puiser la§ indications dans la forme de la néphrite, dans sa marche, dans son état de simplicité ou de complexité. Elles consistent surtout à combattre la lésion rénale, ce que l'on fait le plus souvent par les émissions sanguines ;kpro\oqvier la résorption des œdèmes par la voie cutanée (sudorifiques), par la voie rénale {diurétiqu€s)y par la voie intestinale (purgatifs), etc. ; et à attaquer les complications.

La nature des complications, Textension et la persistance de Tanasarque,

rinutilité des remèdes internes, indiquent, dans quelques cas, la nécessilê des mouchetures.

Antiphlogistiques. — Les émissions sanguines locales et même générales ont été recommandées de tout temps contre la néphrite albumineose fébrile ou non, primitive ou secondaire. On est actuellement beaucoup plus sobre dans Tapplication de ces moyens; cependant, ils rendent employés prudemment, des services notables dans des cas déterminés. Leur indication s'affirme dans la forme aiguë, surtout au début, tant contre la lésion rénale elle-même que contre les complications cérébrale? ou pulmonaires. Ils sont contre-indiqués dans les formes légères, à la fin de la forme aiguë et dans les formes chroniques.

Lorsqu'il y a hématurie, et, par conséquent, poussée congestive intense, nous appliquons de quatre à huit ventouses scarifiées sur la région lombaire ; reflet est suffisant, bien que la spoliation soit médiocre et nalfah blisse pas le malade. Vient-il de Tœdème pulmonaire, nous appliquons, s'il est modéré, une douzaine de ventouses scarifiées à la base de la poitrine; mais s'il progresse rapidement et que l'asphyxie soit à craindre, nous n'hésitons pas, pour peu que l'enfant soit vigoureux, à pratiqua une saignée du bras proportionnée à l'âge et aux forces du malade. Mieux vaut néanmoins, en toute circonstance, rester en deçà de la mesuret que la dépasser; on évite ainsi à l'enfant une dépression dont il est quelquefois difficile de le tirer.

En cas d'accidents cérébraux, nous préférons faire appliquer quelques sangsues au niveau des apophyses mastoïdes, et, si le coma n'en est pas diminué, nous pratiquons une saignée générale prudemment conduite.

Émollients. — Dans la première période de la maladie, on fait prendre au malade des boissons adoucissantes, telles que l'eau d'orge ou l'eau de graine de lin, qui ont pour but de produire un passage abondant de liquide dans les reins, et de soumettre ainsi les canalicules urinifères à un lavage qui entraine les produits de la desquamation épithéliale.

Vomitifs. — Vémétique, à la dose de 8 à 10 centigrammes en potion et par cuillerées largement espacées, a été donné par nous dans un petit nombre de cas et, à peu t)rès exclusivement, en cas d'œdème aigu du poumon, après l'émission sanguine. Dans ces circonstances particulières, cette médication nous a rendu de vrais services; c'est, en somme, le meilleur moyen que l'on puisse joindre à la saignée lorsqu'il est urgent de déterminer une déplétion rapide.

Si l'on redoute l'action dépressive du tartre stibié^ on prescrira des vomitifs à Vipécacuanha.

SuDORiFiQUEs. — Ccs agcuts ont pour effet de stimuler les fonctions de

la peau, de diminuer le surcroît de travail imposé au rein, et de refréner Tanasarque.

Dans ce but, on a recommandé, à rextérienr, les grands bains chauds (Krohyer), les demi- bains (Aaskow), les bains de sable chaud (Beling), les bains d'air chaud, les fumigations aromatiques, les frictions aromatiques, V enveloppement de tout le corps dans de la ouate recouverte de taffetas gommé, les bains de vapeur généraux ou portant seulement sur la partie inférieure du corps.

Les bains de vapeur doivent être donnés dans le lit du malade; ils conviennent surtout aux formes lentes et chroniques, quand Tanasarque domine et que les voies respiratoires sont en parfait état. Ils sont formellement contre-indiqués dès que les voies respiratoires sont engagées tant soit peu, ainsi que dans les formes aiguës, surtout à leur première période. Nous avons vu plusieurs fois la mort très rapide par œdème du poumon suivre leur emploi dans ces circonstances. Pour diminuer ces chances fâcheuses, on a essayé de limiter la surface d'application du bain de vapeur aux membres inférieurs et au bassin. Les dangers, quoique moindres, ne sont pas cependant absolument conjurés. Nous placerons sur la même ligne les bains ordinaires et tous ceux qui entraînent le refroidissement de la peau après l'avoir humectée.

Nous préférons les bains d'air chaud, l'enveloppement ouaté, les fumigations aromatiques aux baies de genièvre, ou les frictions avec une flanelle imbibée des mômes vapeurs.

A rintérienr, les sudoriflques, anciennement employés, sont tombés en désuétude. Dans ces dernières années, on a expérimenté sur une large échelle le jaborandi, et son alcaloïde la pilocarpine.

Le jaborandi, essayé avec peu de succès par Gubler, par Cadet de Gassicourt, par Demme (1) à cause des vomissements et de la dépression qu'il occasionne, a donné cependant de bons résultats à MM. d'Espine et Picot, à la dose de 1 à 4 centigrammes par vingt-quatre heures, dans une potion. Les injections sous-cutanées de chlorhydrate de pilocarpine ont été recommandées par Demme, Renzi, Costa, Huchard, Seeman. Le premier de ces auteurs a eu recours aux dbses de S milligrammes par injection au-dessous de deux ans, de 7 à 10 milligrammes entre deux et six ans, de 2S milligrammes au-dessus de cet âge. Il ne fait, en général, qu'une injection quotidienne, mais, dans certains cas d'anurie et d'urémie, il ne s'est arrêté qu'à quatre par jour. On peut obtenir ainsi une abondante sudation, mais on provoque souvent des vomissements et on expose le

(1) In Jahrb. f, Kinderheilk., 1881, p. 337.

malade à des phénomènes de coUapsus d*une extrême gravité. Afin de prévenir ces accidents, on a conseillé de faire prendre au malade un peu d'eau-de-vie avant Tinjection. Tant il y a que ce médicament, qui da reste ne prévient pas toujours les phénomènes urémiques, doit être dispensé avec une extrême prudence.

Diurétiques. — Cette médication est une des plus utiles que l'on puisse opposer à Tanasarque. D'une part, en vertu de leur action déplétive, les diurétiques sollicitent l'élimination de la sérosité épanchée dans les mailles du tissu cellulaire ; d'autre part, en vertu de leur action dépurative, ils activent l'évacuation de l'urée et autres matières excrémentitielles, et préviennent les dangers inhérents à l'accumulation de ces matériaux daus le sang.

Parmi les diurétiques, nous citerons Vacétate et Yazotate de potasse, la digitale, Yoxymel scillitiquef les vins diurétiques, la caféine, le lait.

Les premiers se prescrivent à la dose de 1 à 2 grammes par jour, dans l'infusion d'uva ursi ou de chiendent; la digitale, à celle de 2o à 80 centigrammes de poudre en macération dans 125 grammes d'eau froide. Ces médicaments, qui comptent parmi les diurétiques énergiques, doivent être employés avec discrétion. Quoi qu'on ait dit de leur action exclusivement limitée à la circulation sécrétoire du rein et respectueuse de sa circulation nutritive, ce qui impliquerait qu'elle n'aggrave point le processus inflammatoire et qu'elle le diminuerait même en abaissant la tension vasculaire, il n'en demeure pas moins établi que Ton voit parfois, après l'administration de la digitale, les urines redevenir sanglantes. On doit donc les exclure du traitement de la néphrite aiguë et se montrer circonspect lorsqu'on les emploie dans la néphrite chronique.

Nous ne ferons pas les mêmes reproches au lait ; c'est lui le véritable remède de la néphrite aiguë avec anasarque, de celle surtout qui est d'origine scarlatineuse. Le régime lacté sera ordonné exclusivement; on préférera le lait cru, qui nous a toujours semblé plus actif.

La caféine, à la dose de 10 à 80 centigrammes à l'intérieur ou en injection hypodermique, donne aussi des résultats favorables ; de même l'oxymel scillitique. ^

PuHGATiFs. — Il est souvent nécessaire, à défaut des autres voies, ou en même temps qu'elles, ou encore après, d'aborder la voie intestinale.

Il est d'usage de prescrire les drastiques : jalap, scammonée, huile de croton, et surtout Y eau-de-vie allemande. Nous n'avons jamais retiré d'avantage bien manifeste de ces médicaments; nous les avons vus, au contraire, produire plus d'une fois des entérites violentes avec diarrhée abondante et opiniâtre qui nous ont paru affaiblir quelques enfants au

point de causer leur mort. Il ne faut jamais, à notre avis, perdre de vue la facilité avec laquelle Tentérite est provoquée chez les enfants, non plus qu'il ne faut oublier que les irritations intestinales énergiques peuvent provoquer Thyperémie rénale et Talbuminurie. Aussi préféronsnous les purgatifs doux : huile de ricin, calomel, purgatifs salins.

Astringents. — Contre Thématurie, les astringents trouvent leur application : la limonade citrique ou nitrique, V acide gallique à la dose de 1 gramme, le perchlorure de fer à celle de 10 à 20 gouttes sont souvent utiles. A une période plus avancée de la maladie, le tannin est usuellement prescrit comme modificateur, à la dose de 10 à 60 centigrammes.

Altérants. — Dans les formes chroniques, chez les scrofuleux, ïiodure de potassium agit comme résolutif des exsudais; on l'emploie aux doses de 30 centigrammes à 1 gramme. Souvent, il est avantageux de réunir l'iode et le tannin dans le composé connu sous le nom de sirop iodotannique.

Révulsifs. — On peut se trouver dans la nécessité d'appliquer sur la peau des substances irritantes, en cas de complication inflammatoire telle que pleurésie ou pneumonie. Il faut alors éviter le vésicatoire cantharidien, en raison de Taction irritante de la cantharidine sur le rein. Que si Ton juge indispensable la révulsion, il faut recourir aux sinapismes, aux badigeons à la teinture d'iode, aux vésicatoires à rammoniaque ou au chloral.

Mouchetures, ponctions. — Lorsque Thydropisie fait chaque jour des progrès malgré le traitement le mieux combiné, lorsqu'à Tanasarque se joignent des épanchements suraigus qui, par leur siège et par leur abondance, compromettent gravement la vie du malade, il ne faut pas hésiter à pratiquer des mouchetures. Cette petite opération n'a aucun inconvénient, et nous connaissons des enfants à qui elle a sauvé la vie. C'est une chose surprenante comme la diurèse se prononce à mesure que la sérosité s'écoule.

Pour les raisons qui viennentj d'être indiquées , nous préférons de beaucoup ce moyen à celui que conseillait Trousseau pour arriver à une prompte déplélion séreuse, et qui consistait h appliquer de larges vésicatoires sur les jambes.

De même, s'il se faisait dans les cavités séreuses des épanchements dont le volume deviendrait un danger, il pourrait être indispensable de recourir à la ponction.

Médications diverses. — En cas de convulsions ou d'accidents dits urémiques, si les émissions sanguines n'ont pas suffi ou qu'on n'ait pas jugé convenable de les employer, il faut mettre en œuvre les remèdes

d'usage contre réclampsie : bromure de potassium^ chloral, inhalatUm de chloroforme, inhalations de pyridine, compression des carotides, etc. Nous nous en sommes occupés en détail dans une antre partie de cet ouvrage (Voy. Éclampsie, 1. 1).

Les accidents asphyxiques seront combattus, concurremment avec les médications exposées déjà, par les stimulants diffusibles : alcooly éther sulfurique, acétate d'ammoniaque, etc.

Enfin, lorsque, dans les formes chroniques, les malades seront épuisés par d'abondantes déperditions, on relèvera leurs forces à Faide des toniques tels que le quinquina^ le colombo^ la coca^ etc.