CHAPITRE IV

UmiÂSE RENALE — «RAl^-EULE

Les concrétions qui apparaissent dans le rein des enfants se présentent sous deux formes : à l'état A'infarctus uriquey chez les nouveau-nés, à Tétat de calcul, chez les sujets plus âgés.

Uiufarctus cTacide urique se voit, dans les trois premières semaines de la vie, vers Textrémité inférieure des canalicules droits; il est disposé en raies, en stries dont la couleur rouge orangé ou jaune d'or tranche sur la coloration carminée des pyramides. Il est constitué par des amas d'urate d'ammoniaque amorphe entremêlés de cristaux d'acide urique et de cellules épithéliales. Suivant Bartels, sa formation reconnaîtrait pour cause une oxydation insufflsante des matières protéiques, due ellemême à une diminution passagère de l'oxygénation du sang pendant l'intervalle qui sépare l'interruption de la circulation placentaire du fonctionnement régulier de la respiration. Ces concrétions résulteraient aussi de la faible quantité d'eau que les enfants absorbent pendant les premières heures de la vie et du lavage incomplet des canalicules rénaux qui en est la conséquence. Dès que l'alimentation et la respiration introduisent dans le sang, l'une plus d'eau, l'autre plus d'oxygène, l'urine dissout et chasse ces dépôts, en totalité ou en partie. On les trouve alors sur les langes, sous la forme de grains rougeâtres. Mais l'élimination peut être incomplète; dès lors la partie de l'infarctus qui reste dans les canaux peut devenir le point de départ de calculs rénaux.

Toutes les causes qui soustraient au sang une quantité trop abondante de liquide agiraient de môme; ainsi font les diarrhées profuses, les vomissements, le sclérème (Parrot).

Les calculs rénaux sont faits le plus souvent d'acide urique ; leur couleur est tantôt d'un jaune franc, tantôt d'un jaune rougeâtre ou tirant un peu sur le vert ; ils sont friables ou quelquefois d'une dureté qui les

fait ressembler à des cailloax. Leur volume varie beaucoup; dans les faits que nous avons observés il était, en général, peu considérable. Dans plusieurs cas, nous n'avons trouvé que du sable fin ou de petits graviers ; plus souvent le volume était celui d*un pois environ ; le plus gros que nous ayons rencontré avait la forme et les dimensions d'un haricot. Souvent il n'existait qu'un seul calcul, rarement deux; plusieurs foison calcul assez volumineux était entouré de graviers plus ou moins nombreux.

Ils siègent soit dans les calices, soit dans le bassinet; nous n'en arons jamais vu qui fussent engagés dans l'uretère. Ils occupent, suivant la circonstance, le rein droit seul, — et ce sont souvent les plus gros, — le rein gauche seul, — ce qui nous a paru plus rare, — exceptionnellement les deux reins, et cela arrive quand les calculs sont largement développés.

L'un de nous, M. Sanné, en a trouvé deux chez le même enfant, qq dans chaque rein; ils étaient ronds et aplatis comme des palets, mais présentaient d'un côté des facettes qui convergeaient en une pyramide très aplatie. Ils étaient jaunes, durs, pareils à des cailloux, et mesuraient près de deux centimètres de diamètre.

La muqueuse rénale peut rester saine au contact des calculs, mais souvent le séjour prolongé de ceux-ci produit un certain degré d'irrilalion du bassinet (pyélite calculensé). Au degré le moins avancé, une une injection est répandue sur la muqueuse, naturellement pâle, du bassinet et des calices; cette injection plus ou moins serrée donne à la membrane une teinte rouge générale, quelquefois très foncée. A un degré plus avancé, il s'y joint de petites ecchymoses, en nombre indéterminé, puis des ulcérations.

Quelquefois nous avons trouvé des fausses membranes que nous avons pu considérer comme produits inflammatoires. Telles qu'elles sont, on les tenait autrefois de nature hémorrhagique, et résultant de la dégénérescence d'un caillot, comme les néo-membranes de la dure-mère.

Urine, — La cavité du bassinet et des calices contient une urine blanchâtre ou jaunâtre, trouble , plus ou moins épaisse et mêlée de sang, de mucus, de muco-pus ou même de pus en quantité variable, quelquefois aussi, de sels phosphatiques qui lui donnent l'apparence d'une bouillie calcaire.

SYMPTÔMES

La gravelle, souvent, reste latente. Mais nous avons observé, chez un certain nombre d'enfants, des symptômes dignes d'intérêt. Le plus

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remarquable, le seul souvent, et celui sans lequel la maladie passerait inaperçue, c'est Yémission d'un sable rouge fin que l'analyse démontre être de Tacide urique. L'abondance de ce produit est très variable selon le cas; l'emploi des eaux alcalines la modifie promptement. Nous avons noté aussi V albuminurie, Kjellberga signalé la production d'hématuries passagères.

En outre, les enfants accusent des phénomènes douloureux soit dans la région lombaire, soit dans d'autres parties de l'appareil urinaire, douleurs qui peuvent devenir très intenses et paroxystiques. Il se produit alors une véritable colique néphrétique. Les enfants pleurent, jettent des cris, surtout au moment de la miction, laquelle est toujours rare et souvent précédée de besoins répétés et impérieux. Le retentissement de ces sensations douloureuses sur le système nerveux central provoque quelquefois des convulsions. L'association des accès douloureux avec l'albuminurie ou l'hématurie, et quelquefois avec l'aspect jumenleux de l'urine, donne à la maladie un caractère bien net. Ces accès peuvent se reproduire plus tard. Nous avons observé, chez une petite fille de huit ans, trois attaques de colique néphrétique à quelques mois d'intervalle.

Dans un autre fait observé par Rilliet, et que nous rapportons ci-dessous dans sa forme la plus succincte, les douleurs ont présenté des caractères tout spéciaux.

Observation. — Un jeune garçon d'un tempérament lymphatique, sujet aux affeclions catarrhales et d'hérédit'3 goutteuse, est, sans cause connue, atteint d'une légère boufflssure au visage. Nous examinons les urines; elles contiennent de l'albumine, sans qu'il y ait, d'ailleurs, aucune trace d'acide urique. Nous constatons pendant seize jours la présence de l'albumine, qui disparaît alors ainsi que la bouffissure.

Neuf mois plus tard, cet enfant, qui avait joui d'une bonne sanlê, sauf quelques indispositions catarrhales, est pris subitement de vives douleurs à la base du gland (et non à l'orifice de l'urèthre). 11 s'était plaint déjà, à deux ou trois reprises, de ces douleurs; mais on les avait attribuées à l'accumulation de la matière sébacée, bien qu'elles fussent assez intenses pour l'obliger à boiter.

En examinant de prés l'état local, nous trouvâmes une si grande disproportion entre l'extrême sensibilité du gland et le peu d'intensité de la balanite, que nous soupçonnâmes de suite que Thyperesthôsie dépendait d'une autre cause. En effet, nous constatâmes que la douleur s'étendait le long de l'urèthre, et qu'elle était surtout vive dans la portion périnéale. On sentait des nodosités qui étaient évidemment le résultat de la turgescence du tissu spongieux. Les urines étaient rendues facilement; le jet n'était ni interrompu brusquement, ni bifurqué. L'analyse de l'urine démontra la présence d'une assez grande quantité d'acide phosphorique libre (2 grammes sur 120 grammes); mais elle ne contenait point d'acide urique. Cependant, supposant l'existence de la gravelle, nous administrâmes l'eau d'Evian, et dés le lendemain nous trouvâmes dans les urines un abondant dépôt d'acide urique. Depuis cette époque, l'hyperesthésie a été en augmentant; elle a gagné la peau des bourses, puis les régions rénales, tantôt à droite, tantôt à gauche;

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parfois même les douleurs ont irradié, en haut, jusque dans la colonne iwièbrale, en bas, jusque dans les cuisses. Elles ont été très irrégiilières dans ior intensité, ieur disparition et leur retour; souvent assez vives pour arracher de cris à l'enfant, elles Tétaient quelquefois assez peu pour permettre les exerdce les plus fatigants : le saut, la marche forcée, Téquitation. Hormis la présence à l'acide urique, les urines n'ont présenté aucune. autre altération (pus, muas, albumine), la santé générale s'est maintenue bonne. L'exploration de la vessie i permis de reconnaître que la vessie ne contenait pas de calcul.

Ce fait est instructif pour la pratique. Il démontre : 1"* qu^une quantilè variable d'albumine peut passer avec l'urine en même temps que le visage est légèrement bouffi, sans qu'il y ait maladie de Bright a proprement parler, mais plutôt simple congestion rénale résultant de rirritation causée par la présence des graviers; â"" que cette altération de b sécrétion urinaire peut être le signe précurseur de la gravelle; 3* qw la gravelle peut s'accompagner d'une hyperesthésie qui, limitée d^âboitl à la base du gland, gagne bientôt tout l'appareil génital externe, s'éteod plus tard aux régions rénales, et remonte même jusqu'à la moelle épinière; 4° que cette hyperesthésie peut donner lieu à des erreurs de diagnostic (on peut croire au début qu'elle est le résultat d'une balaaite, ou bien qu'elle provient d'une névralgie d'origine rhumatismale); 5* qoe ce symptôme, quand il existe, doit engager le praticien à examiner le$ urines avec beaucoup de soin, et que, au cas où un premier examen ne lui aurait rien fait découvrir d'anormal, il devrait y revenir à plusieurs reprises, et donner les eaux d'Evian, de Contrexéville , ou les etui alcalines, celles de Vichy par exemple, qui souvent seront la pierre de touche du diagnostic.

Les troubles causés par la lithiase rénale diminuent après les crises douloureuses; le calcul tombe dans la vessie, d'où il est chassé parla miction, mais où il peut demeurer aussi, servant de noyau à un fator calcul cystique.

Lorsque les calculs sont nombreux dans les reins, ou qu'ils s'y succ^ dent, il peut se faire que leur séjour prolongé irrite assez la muqueuse du bassinet pour donner lieu à la pyélo-néphrite suppurée, au phlegmon périnéphriquc. Nous citerons encore, parmi les conséquences possiWes de la lithiase, l'hydronéphrose, les kystes du rein. Mais ces altérations ne présentent rien de spécial à l'enfance, et nous ne ferons que les mentionner.

Les accidents de la lithiase rénale ne sont pas toujours aussi accentués. Quelquefois, ils consistent simplement en douleurs diffuses siégeant dans les régions du ventre, de l'estomac et des reins; l'enfant maigrit, ses yeux se cernent, ses pupilles se dilatent. Dans deux cas très curieoi

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cités par M. Paulel (1), à ces symptômes de dépérissement se joignit une incurvation de la colonne vertébrale qui fit croire, étant donnés les douleurs lombaires et le mauvais état général, à un mal de Pott en voie d'évolution. Ce ne fut qu'après de nombreux tâtonnements, et après Texamen de Turine qui décela la présence d*un excès considérable d'urates, que le diagnostic put être institué.

ÉTIOLOGIE

La lithiase rénale n'est pas très rare dans l'enfance. M. Debout (2) en a recueilli treize cas. Elle se manifeste à tous les âges de l'enfance. Wochler et Denis l'ont rencontrée chez le fœtus; Ramish, Praël, Wacheuroder, Heusinger, Willis, en ont cité des exemples fournis par des enfant3 à la mamelle; M. A. Robin (3) en a observé un cas remarquable chez un enfant de dix-sept mois. Les malades que nous avons vus à Thôpital étaient âgés de un an à six ans. Ceux que nous avons examinés, en ville, avaient dépassé la première enfance.

Le plus souvent, les enfants en sont atteints grâce à une prédisposition héréditaire : ils sont issus de parents goutteux ou calculeux. Cette prédisposition peut être aggravée par une de ces maladies telles que la diarrhée chronique, qui, en diminuant le débit des reins, laissent les dépôts s'opérer plus sûrement dans les canaux ; la décomposition alcaline de l'urine dans l'intérieur même des reins agit de même.

.M. A. Robin, dans l'observation que nous venons de mentionner, a montré que l'abus du régime azoté, si habile, chez Tadulte, à produire la diathèse urique, est doué du même pouvoir chez l'enfant. Chez le petit malade dont il a rapporté l'histoire, les coliques néphrétiques et l'émission de sable urique disparurent entièrement, mais au prix des mesures suivantes. D'abord, cet enfant de dix-sept mois, nourri amplement de lait de chèvre, de soupes grasses et de viande, rôtie ou bouillie, fut soumis à un régime mieux approprié à son âge. Ce changement dans la diététique avait amené déjà une amélioration sensible, mais l'urine contenait toujours un excès d'acide urique et d'urée. M. Robin découvrit alor^ que le lait de chèvre dont l'enfant faisait usage contenait de la caséine ea surabondance, particularité imputable à la nourriture presque exclusivement azotée de l'animal. Il suffit d'apporter au vivre de celui-ci les modifications voulues, pour que l'acide urique cessât d'apparaître dans les urines de l'enfant.

(1) In Bulletin de la Soc. cU chirurgie, 1877.

(2) In Bulletin de l'Académie de médecine, 1876.

(3) In Journal de thérapeutique, 1878, p. 607.

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DIAGNOSTIC

Il est facile, lorsque la maladie se traduit par des accès de colique néphrétique, et surtout lorsqu'il y a hématurie ou émission de sable urique. Mais ces indices peuvent manquer; le diagnostic est alors très aventuré. On a vu, comme nous le disions plus haut, Terreur aller jusqu'à confondre la lithiase rénale avec le mal de Pott. Dans les cas douteux où l'inspection de l'urine ne donne pas les renseignements nécessaires, il faut aller plus loin et pratiquer l'analyse chimique. La présence d'albumine dans l'urine, et particulièrement celle d*urates en excès, donnera de grandes probabiUtés dans le sens de la lithiase.

TRAITEMENT

Nous n'avons pas à insister sur le traitement; il est le môme que chez l'adulte. Les accidents douloureux seront combattus par les bains, les cataplasmes laudanisés, les onctions calmantes et même par les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine, si l'âge le permet. Mais c'est principalement la cause qu'il faut atteindre. Le régime sera surveillé rigoureusement. On vient déjuger quels heureux effets il peut avoir lorsqu'il est bien conduit. Nous avons eu l'occasion de [représenter les dangers du régime azoté prématuré et immodéré, au point de vue des affections gastro-intestinales ; la possibilité de la lithiase chez l'enfant en montre les inconvénients au point de vue de l'accumulation dans l'organisme de matériaux protéiques non oxydés. Ces précautions s'imposent surtout quand il s'agit d'enfants nés de parents goutteux.

Au cas où on les aurait omises, il faudrait y recourir sur-le-champ, à la première apparition des graviers. Si l'enfant est encore allaité, on diminuera la proportion d'azote dans la nourriture de sa nourrice ou dans celle de l'animal qui fournit le lait. L'usage de l'eau de Vichy pour la nourrice agit favorablement dans ce sens. Pour l'enfant, l'eau de Vichy à petite dose est utile pour favoriser l'assimilation; les eaux d'Evian et de Contrexéville à doses plus élevées conviennent pour expulser les graviers uriques.