YAU1UI.E

On a conseillé encore les affusions froides, les frictions avec un linge rude et sec Nous n'avons pas vu employer ces deux pratiques ; la seconde est abandonnée; la première doit augmenter les accidents pulmonaires et laryngés, ou rendre l'éruption irrégulière: elle rentre donc dans la classe des médications qui ont pour but de modifier l'éruption d'une manière générale, et nous les proscrivons toutes.

Trois moyens de faire avorter les pustules doivent surtout attirer l'attention, parce qu'ils peuvent agir sur une partie restreinte du corps, ce sont : la teinture d'iode, le nitrate d'argent et les préparations roercurielles employés comme topiques.

Voici le mode d'emploi et les résultats du traitement par la teinture d'iode (4) : « Il suffit d'étendre cette teinture à l'aide d'un pinceau sur toutes les parties qu'on tient à préserver de cicatrices indélébiles, on peut se borner à une application par jour; mais le traitement doit être commencé dès les premiers jours de l'éruption et être répété jusqu'au cinquième ou sixième jour. On voit alors, sous l'influence incontestable de ce topique , le gonflement de la peau diminuer, les pustules s'aplatir sans suppuration préalable, et les croûtes qui les remplacent tomber sans laisser de traces. »

La cautérisation par le nitrate d'argent se fait, soit en masse, soit isolément La cautérisation en masse, pratiquée au moyen d'un pinceau imbibé d'une solution concentrée, n'arrête pas la marche de l'éruption et n'empêche pas les cicatrices; elle peut même les rendre plus difformes. C'est au moins ce qui est résulté pour nous de la vue d'une jeune fille horriblement couturée de la petite vérole. Cette enfant avait été traitée en ville par la cautérisation eu masse.

La cautérisation individuelle des pustules est, au contraire, un moyen presque infaillible de les faire avorter. Pour réussir, il faut pénétrer dans l'intérieur de la pustule avec un crayon pointu de nitrate d'argent afin de cautériser le derme : aussi est-il convenable d'enlever, avec une lancette, une partie de l'épiderme soulevé. Il faut joindre h ces précautions celle non moins importante de choisir l'époque de la cautérisation : c'est seulement le premier ou le second jour de l'éruption qu'elle a un succès certain; cependant nous l'avons vue réussir fréquemment le troisième ou le quatrième jour, et même le cinquième.

La cautérisation des pustules cause immédiatement une douleur très vive, et l'on croirait qu'il doit en résulter pour l'instant un accroissement d'inflammation locale ; peut-être en est-il ainsi lorsque celte opération est pratiquée sur un grand nombre de pustules rapprochées ; mais il n'en est rien lorsque le nitrate d'argent a été appliqué seulement sur un petit nombre. Bien loin de là, l'inflammation avorte comme les pustules elles-mêmes : cet effet du moins ne nous a jamais

(l)Gaz.méd.t 1849, p. 113.

manqué lorsque nous avons cautérisé celles qui se développent sur le bord des paupières. Il était même surprenant de voir l'œdème considérable de ces voiles membraneux disparaître du jour au lendemain après ce traitement.

Il est donc certain que la cautérisation individuelle des pustules avec un crayon de nitrate d'argent les fait avorter, aussi bien que la tuméfaction qui les environne, et empêche qu'elles ne laissent des cicatrices : ce traitement peut être employé pour atteindre le double but que Ton se propose.

Hais il ne faut pas oublier que la douleur est très vive et nécessite qu'on ménage l'emploi d'un pareil remède, surtout chez les enfants à la jeunesse desquels il faut épargner autant de douleur qu'il est possible.

Il est d'ailleurs bien difficile, pour ne pas dire impossible, de cautériser individuellement toutes les pustules d'une variole confluente à la face; nous dirons comme M. le docteur Rayer, la cautérisation doit être bornée aux parties sur lesquelles on a intérêt qu'il ne reste pas de cicatrices, et dans des cas de varioles discrètes ou semi-confluentes.

Il existe une méthode dont l'emploi est plus facile et nullement douloureux, nous voulons parler de l'application pure et simple sur les pustules d'un emplâtre de Vigo cum mercurio (1).

Nous avons vu employer ce topique un petit nombre de fois, et toujours il a réussi (2). Aucun de nos malades n'a conservé de cicatrices, et cependant plusieurs d'entre eux avaient une variole confluente dont les pustules suivirent régulièrement leur marche, à part celles couvertes par l'emplâtre.

Pour produire son effet, l'emplâtre de Vigo doit être appliqué dès les premiers jours de l'éruption, le premier ou le second, pas au-delà du troisième. A partir de ce moment, son effet n'est plus certain; cependant nous avons encore vu le cinquième jour, non pas Tavorteraent des pustules, mais un retard dans leur marche. Cette modification a peut-être suffi pour empêcher l'ulcération de laisser une cicatrice persistante.

L'emplâtre doit être en contact parfait avec les pustules, il doit leur adhérer; s'il se soulève habituellement, l'effet est manqué Ott du moins incomplet. Cette application exacte est assez difficile à faire et surtout à maintenir. Pour y parvenir, nous taillions des morceaux d'emplâtre de la forme des différentes parties du visage. Nous les appliquions sur le front, sur les joues, sur les côtés du nez ; une bande

(t) Tout le monde sait que ce traitement a été fréquemment mis en usage chef lef adultes, par MM. les docteur* Serres, Garriel, Briquet, Nooat, etc.

(2) C'est dans le service de M. le docteur Baudelocque que ces expériences ont été faites.

sur le dos du nez, une sur la lèvre supérieure, une autre sur l'inférieure et le menton ; des plaques convenablement taillées remplissaient tous les intervalles, et étaient exactement maintenues par de* bandelettes de diachylon.

Ce masque, assez long à bien appliquer, demeurait sur le visage

jusqu'à la terminaison de l'éruption sur les autres parties du corps.

Quelquefois nous en soulevions un instant un seul coin pour examiner

! l'état des pustules et l'action progressive du topique; nous n'avons

; jamais observé que cette manœuvre faite pendant peu de secondes en

\ ait entravé l'effet.

; Pour juger de l'action de ce médicament sur toutes les parties du f corps, Baudelocque faisait appliquer un emplâtre pareil sur un | avant-bras et sur une cuisse.

F Voici les résultats auxquels nous sommes arrivés. [ La modification imprimée à l'éruption a été manifeste dans tous les | cas. Les vésicules ou les pustules étaient arrêtées dans leur marche, ; restaient petites, isolées, ne prenaient ni ombilic, ni pointillé, ou les f perdaient parfois du jour au lendemain ; il ne s'en développait pas l de nouvelles dans l'intervalle des premières; car lorsqu'on levait ; l'emplâtre, on voyait les pustules isolées, lors même qu'autour d'elles | l'éruption, d'abord discrète, était devenue ensuite confluente; il y avait aussi aux mêmes points peu ou pas de gonflement.

L'action était d'autant plus tranchée, que l'application était faite sur des pustules moins avancées ; cependant nous n'avons vu qu'une seule fois la supputation manquer totalement, et alors nous ne trouvâmes que de petites papules rouges, plates, isolées. ' Il y avait donc suppuration ou plutôt sécrétion de matière plastique, car jamais nous n'avons constaté de pus véritable ; mais cet effet avait f lieu plus tôt que d'habitude, quelquefois dès le lendemain de l'appli- ) cation du topique, jamais plus tard que le cinquième ou sixième jour | de l'éruption.

■ Rarement la dessiccation s'opérait sous l'emplâtre ; la couche pseudo- ; membraneuse restait stationnaire et sans aucun changement jusqu'au I moment où le topique était enlevé, c'est-à-dire jusqu'au septième ou ; huitième jour ; alors l'emplâtre entraînait souvent avec lui l'épiderme ; ; au-dessous se trouvaient des rugosités, des petites croûtes mollasses, oq des petites élevures blanches, molles, formées par la substance pseudo-membraneuseet placées entre le derme et un nouvel épiderme. Dans quelques endroits il ne restait qu'une surface légèrement rosée. D'autres fois on voyait de petites croûtes jaunes, minces, sur la surface interne desquelles se trouvaient des petits filaments qui les unissaient aux parties profondes.

Toutes ces variétés dépendaient sans doute des différences dans l'époque, l'exactitude et la durée de l'application de l'emplâtre. Si, en effet, quelque petit malade, soit dans son délire, soit impa*

96 MALIDIBS GÉNÉUALES AIGUËS bPÉCIFUiUBS.

tîentc par la gène que causait le masque, venait h l'arracher après trois ou quatre jours, il en résultait que les pustules, déjà modifiées dans leur marche, prenaient ensuite un accroissement assez considérable, et se terminaient par des croûtes sèches écailleuses, semblables à celles de la varioloïde.

L'effet était encore moins tranché si quelque obstacle, comme des cheveux sur le front, ou un creux près des éminences de la figure, avait empêché, l'adhésion absolue de l'emplâtre. A tous ces endroits les pustules se développaient, mais, il est vrai, avec moins d'intensité que là où il n'y avait pas de topique : l'un de nos malades conserva cependant des cicatrices sur le front.

Pour obvier aux inconvénients qu'entraîne la difficulté de l'application exacte de l'emplâtre, Bataille, pharmacien à l'hôpital des Entants, avait composé, sur la demandede Baudelocque, une pommade dans laquelle entre une certaine proportion d'onguent mercuriel ; car c'est par l'addition du mercure que l'emplâtre de Vigo acquiert la propriété de faire avorter les pustules. Après plusieurs essais infructueux, parce que la chaleur développée sur la figure liquéfiait trop facilement le corps gras, il était arrivé à la formule suivante, qui parait réunir toutes les conditions nécessaires comme facilité d'application et comme réussite.

y Onguent mercuriel 2/i parties.

Cire jaune 10 —

Poix noire 6 —

Quels que soient, du reste, les avantages de cette médication, il faut aussi en dire les inconvénients possibles; pour nous, nous n'avons observé qu'un seul accident, mais qui a existé chez la plupart des enfants. Celte complication, qui n'a pas encore été notée chez l'adulte, consiste en une éruption connue sous le nom d'kydrargyrie, et que nous avons décrite ailleurs (voy. p. 60).

Peut-être doit-on attribuer son développement à l'étendue des emplâtres qu'on appliquait sur la face et sur une bonne partie, d'un avant-bras et d'une cuisse; peut-être doit-on invoquer la facilité de l'absorption cutanée chez les enfants.

Aussi croyons-nous qu'on doit se borner à mettre l'emplâtre en contact avec la peau du visage, et chercher, au contraire, à provoquer la sortie de l'éruption sur les autres parties du corps.

Le docteur Legendre, qui, depuis nous, a vu souvent employer ce traitement dans le service de Baudelocque, n'a jamais vu survenir aucun accident. Il a seulement observé que l'éruption buccale était plus abondante que dans les cas où la pomipade mercuriel le n'avait pas été appliquée. C'est donc avec confiance qu'il en conseille l'emploi.

2° Moyens qui favorisent le développement de l'éruption.— Le nombre de cas où Ton doit chercher à produire cet effet est extrêmement restreint : si l'éruption a été retardée par un refroidissement, ou si, pour toute autre cause, elle sort lentement et incomplètement, on met le malade dans un bain un peu chaud, qui, par l'excitation qu'il détermine sur la surface cutanée, active la sortie et le développement des pustules. Nous avons vu ce moyen employé avec succès chez un malade dont l'éruption, arrivée au troisième ou quatrième jour, était encore petite, plate et de très mauvais aspect.

D'autres médecins conseillent aussi, dans la même circonstance, l'emploi des bains de vapeur. Ce remède, plus énergique que le bain simple, doit avoir un effet plus marqué ; trois foisnous l'avons vu mettre en usage dans des cas de variole anomale ; deux fois dans les premiers temps de l'éruption ; une fois le quatorzième jour. Son influence sur l'éruption fut assez peu tranchée; cependant l'un des trois malades guérit.

On peut aider l'action des bains par des sudorifiques, comme la salsepareille, le gaïac, ou mieux l'acétate d'ammoniaque, à la dose de h à 8 grammes dans un julep.

Hais ce n'est pas toujours la totalité de l'éruption dont on veut exciter le développement; plus souvent on veut l'accroître sur une partie du corps, aux extrémités inférieures, par exemple. Cet effet peut être produit au moyen de pédiluves sinapisés, ou mieux de sinapismes légers promenés sur les extrémités inférieures ; on peut même appliquer des vésicatoires aux mollets et à la partie interne des cuisses.

III. Traitement des varioles simples. — Cette maladie est ordinairement, chez les enfants, assez régulière dans sa marche pour qu'on doive, dans le plus grand nombre de cas, l'abandonner à elle-même, ou se contenter de surveiller l'intensité de chacun des symptômes. Le traitemeut est fort simple : de l'eau gorameuse, de l'infusion de mauve, de l'eau laiteuse, de la limonade pour tisane ; un gargarisme d'eau d'orge et de miel rosat pour la gorge et la bouche ; des lotions émollientes fréquemment répétées sur les yeux, des cataplasmes chauds aux pieds; la diète, le séjour au lit dans une chambre dont la température soit modérée, sont les moyens à employer pendant le cours ordinaire de la maladie.

Dans quelques circonstances, cependant, des indications particulières devront être remplies : ce sera lorsque certains symptômes prendront une trop grande intensité.

Ainsi, la fièvre est-elle très violente au moment de la suppuration; le gonflement est-il trop considérable et presque érysipélaleux ; enfin la maladie prend-elle une forme inflammatoire générale, ce qui n'a guère lieu que chez les enfants robustes : une saignée sera utile, nécessaire peut-être, sans être un moyen assez énergique pour amener une perturbation dans la marche de l'éruption.

Est-ce, au contraire, la pharyugo-laryngite qui est l'accident dominant : on portera du chlorure de chaux sec ou de l'alun au fond de la gorge au moyen d'un pinceau ou du doigt ; on insistera sur les gargarismes, on ajoutera un loch, un julep gommeux.

Nous ne recommandons pas, dans ce cas, l'application des sangsues au cou : elle nous ont paru, en général, aggraver l'inflammation gutturale plutôt que la diminuer.

Si une oph thaï mie légère se déclare, on emploiera des collyres émollients et laudanisés fréquemment répétés ; s'il se développe une pustule sur la cornée ou sur la conjonctive, nous sommes d'avis de la cautériser, s'il est possible, avec un crayon pointu de nitrate d'argent. Ce moyen doit toujours être employé pour faire avorter les pustules qui naissent sur le bord des paupières.

Nous avons vu que la constipation était l'état normal dans la variole, et que l'apparition du dévoiement dénotait presque toujours une complication plus ou moins grave du côté des voies digestives ; il faut donc respecter la constipation, à moins que, devenue opiniâtre, elle n'occasionne du malaise, du développement et de la sensibilité de l'abdomen ; alors quelques lavements simples ou légèrement laxatifs suffiront pour la faire cesser, et Ton devra s'en tenir à cet effet. Cependant quelques personnes pensent qu'à l'époque de la suppuration il est bon de donner des purgatifs. Pour nous, qui savons combien les affections intestinales sont faciles à produire chez les enfants ; qui avons constaté un développement folliculaire, ou une inflammation de la muqueuse digestive chez bon nombre des varioleux dont nous avons ouvert les cadavres, nous repoussons complètement cette méthode, et nous évitons de produire le dévoiement chez un jeune varioleux.

Nous regardons aussi comme une pratique inutile cette purgation que beaucoup de personnes jugent nécessaire après la maladie complètement achevée, afin de terminer V épuration des humeurs, et d'empêcher la production de nouveaux accidents, tels que les suppurations consécutives. Cette crainte nous parait mal fondée, car nous avons vu un enfant mourir avec des abcès après avoir eu un dévoiement considérable. Nous ajouterons toutefois qu'à l'époque avancée dont nous parlons, l'irritation intestinale est terminée, et qu'il j a moins de danger qu'à tout autre moment à donner un léger laxatif. Alors seulement il est permis de céder k la sollicitation des parents.

Les préceptes précédents sont applicables à toutes les formes, sauf quelques légères modifications : ainsi la variole anomale est-elle simple, ou plutôt l'éruption est-elle tardive dans surdéveloppement, on insistera sur les moyens propres à l'activer. Le traitement de la varioloïde sera encore plus simple, s'il est possible, que celui de la variole normale; on abandonnera la maladie à elle-même, en se con-

tentant de prescrire des tisanes éraollientes et délayantes; le repos au lit les premiers jours, la diète peu sévère et peu prolongée.

IV. Traitements des complications. — Les complications qui dépendent de l'élément inflammatoire doivent être traitées par les antiphlogistiques ou les autres moyens dirigés contre les inflammations. Celles qui tiennent à la nature intime de l'affection réclament, en général, des toniques. Des modifications seront apportées aux règles générales, suivant que l'enfant sera sanguin ou anémique, bien portant au début ou déjà malade.

Ptyalisme. — Nous n'avons jamais vu le ptyalisme être assez abondant pour appeler l'attention ; et d'ailleurs il est sans doute utile de suivre le conseil deSydenham, qui veut qu'on respecte cette évacuation

Inflammations articulaires et abcès. — Ces phlegmasies peuvent être traitées par des applications de sangsues, si leur intensité exige un traitement énergique et si l'état de l'enfant le permet. On s'en abstiendra s'il est jeune et débilité. Dans ce dernier cas, et dans le précédent après fa chute des sangsues, on appliquera des cataplasmes tièdes, laudanisés, fréquemment renouvelés tant que la douleur persistera; les cataplasmes seront simples dès que la douleur sera moindre. Les abcès devront être ouverts aussitôt que l'on constatera la présence du pus, et la plaie sera pansée simplement.

Ces moyens, que nous avons vu mettre en usage le plus souvent, sont aussi les plus rationnels. Cependant chez un de nos malades, un vésicatoire appliqué sur une articulation douloureuse a contribué évidemment à dissiper l'inflammation.

Bronchite. — Pneumonie. — Les mêmes médications que Ton dirige contre ces maladies en général peuvent être mises ici en usage.

Nous avons vu employer avec succès la méthode mixte par la saignée etl'émétique, et aussi les émissions sanguines suivies de l'emploi de l'oxyde d'antimoine. II faut suivre ici toutes les distinctions indiquées par la forme de la pneumonie, l'âge et l'état antérieur de l'enfant ; nous ne croyons pas que la pneumonie variolique exige un traitement plus spécial que les autres phlegmasies secondaires du poumon. Toutefois il faut distinguer soigneusement celle qui prend naissance pendant le cours de la variole anomale de celle qui survient à une époque plus avancée de la pyrexie normale; les préceptes précédents sont applicables à celle-ci. La première réclame le plus souvent Temploi des toniques (voyez ci-après Traitement des varioles kémorrfiagiques). '

Entéro-colite et catarrhe intestinal. — Ce que nous avons dit de la gravité de ces affections fait présumer qu'il ne faut pas les respecter. Lorsqu'elles sont légères, elles n'exigent qu'une médication peu énergique : des cataplasmes sur le ventre, des lavements émollients; une

tisane un peu astringente, de l'eau de riz ou de la décoction blanche, sont les moyens appropriés.

L'inflammation est-elle plus vive, ou plutôt le dévoiement plus abondant, ces moyens sont insuffisants, et rarement les antiphlogistiques réussissent, parce qu'il est peu fréquent qu'un enfant robuste soit exposé à cette complication ; ou doit alors employer des topiques plus actifs, tels que les lavements astringents avec le ratanhia ou le nitrate d'argent, et tous les autres moyens que nous avons énumérés dans le chapitre destiné aux lésions intestinales aiguës ou chroniques.

Ophthalmie. — Les ophthalmies consécutives à la variole doivent être traitées énergiquement en raison des conséquences funestes qui peuvent en être la suite. Les ulcérations de la cornée seront cautérisées avec un crayon de nitrate d'argent s'il est possible de le faire. Au moment où l'ulcération est touchée par la pierre infernale, sa surface blanchit et est escharifiée. Au bout de peu de jours, la pellicule mortifiée se détache, et il reste une ulcération circonscrite à fond transparent et qui guérit avec rapidité sans laisser aucune taie; si l'indocilité du malade rend la cautérisation impossible, on instillera sur la conjonctive cinq ou six fois par jour deux gouttes d'une solution de nitrate d'argent à 5 centigrammes pour 30 grammes d'eau distillée; au bout de peu de jours, on emploiera une solution plus concentrée, 5 centigrammes pour 15 grammes d'eau ; on pourra aller jusqu'à 10 centigrammes pour la même quantité de liquide ; on peut encore remplacer ce collyre par un autre fait avec le sulfate de zinc ou l'extrait de Saturne. Dans le cas où la douleur serait violente, on se contenterait de mettre sur la conjonctive, matin et soir, une goutte de laudanum de Sydenham affaibli; cependant ce moyen, que nous n'avons vu employer qu'une seule fois, n'a eu aucun résultat favorable et n'a apporté aucun chagement à la marche de l'ophthalmie.

Hérnorrlioyie^ adynamie, ataxie. — Lorsque le malade est dans la prostration et rabattement, sans qu'aucune complication explique ces phénomènes, il est utile de chercher à relever les forces par des excitants mêlés aux toniques; de la tisane de camomille ou de bourgeons de sapin, de l'eau vineuse, de la décoction de quinquina, devront être employées; on permettra une ou deux cuillerées de vin de Malaga; des sinapismes seront promenés sur les extrémités inférieures.

Mais si l'adynamie est la suite d'une complication de purpura hœmorrhagica, ces moyens devront être soutenus par l'emploi des toniques les plus énergiques. Nous avons souvent vu employer dans ce cas par les docteurs Baudelocque et Jadelot, le sulfate de quinine à la dose de 20 à 50 centigrammes par jour; ils y associaient du vin et du sirop de quinquina, de la décoction de quinquina en tisane et en lavement, du vin de Malaga et tous les toniques de ce genre. Mais ces moyens, aussi bien que tous ceux que l'on peut conseiller, échouent le plus

souvent. Toutefois, dans un cas que nous avons publié dans les Archives (18M), le sulfate de quinine, donné à doses fractionnées et souvent répétées, a évidemment modifié en bien une variole irrégulière hémorrhagique, et a amené la guérison là où la mort était presque certaine. On commença le sulfate de quinine le troisième jour de l'éruption, à la dose de 30 centigrammes, divisés en six paquets donnés aune heure d'intervalle. Deux jours après, on donna 50 centigrammes en dix paquets; puis le lendemain on diminua la dose à 60 centigrammes en huit paquets; le surlendemain, on revint à 0,50 en dix paquets; on cessa le sulfate de quinine après dix jours d'administration. Le malade avait pris, en tout, 3 grammes 10 centigrammes de sulfate de quinine. La guérison eut lieu, et, nous le répétons, c'est un de ces cas de variole hémorrhagique dont nous n'avions jamais vu la guérisou avant cette époque.

Jusqu'à présent donc le sulfate de quinine, administré à la dose de 5 centigrammes toutes les deux heures, jusqu'à concurrence de 50 centigrammes par jour, nous paraît la méthode préférable. A cette médication générale doit être joint l'usage des topiques astringents que nous avons détaillés, contre les diverses hémorrhagies (voyez les chapitres destinés à ces maladies, et notamment le Purpura, t. H, p. 329). Enfin, il est certains cas où la variole anomale, hémorrhagique ou non, n'est plus adynamique, mais ataxique ; où les phénomènes cérébraux dominent, et où la mort est presque inévitable. Dans le cas de ce genre, la médication tonique nous parait encore indiquée, bien qu'elle soit insuffisante ; mais nous croyons qu'il faut y joindre les antispasmodiques à haute dose. Plusieurs auteurs préconisent, dans les cas de ce genre, le musc seul ou uni à l'opium. Nous ne voyons pas de raison pour rejeter ce moyen, qui, s'il n'est pas exactement placé, ne saurait cependant être nuisible à un enfant dont la mort est pour ainsi dire certaine.

Gangrène. — Celte complication est rare et ne mérite pas d'autre traitement que celui que nous avons conseillé dans les chapitres destinés à cette affection, c'est-à-dire l'usage des cautérisations des parties qu'on peut atteindre, et l'emploi comme médication générale des toniques les plus énergiques.

V. Résumé. — A. Un enfant bien portant est pris de fièvre, de céphalalgie, de vomissements, de douleurs de reins; on peut prévoir une éruption variolique; on doit prescrire :

r Le repos au lit, en évitant les refroidissements et la trop grande chaleur; les couvertures seront les mêmes que d '.habitude.

2° Une tisane tiède et acidulée, telle que la limonade citrique ou tartrique, l'eau de groseilles, ou bien encore de l'eau mêlée d'un tiers de lait 3° La diète absolue.

D. Après deux ou trois jours révolus, l'éruption populeuse se fait;

la vaccine antérieure ou le peu d'intensité des prodromes font présumer que l'éruption sera une varioloïde ou une variole discrète :

1° On continuera la même médication.

2° Si l'enfant réclame de la nourriture, on augmentera la quantité de lait dans l'eau, ou même on donnera une ou deux tasses de lait pur dans la journée.

3° On lavera fréquemment les yeux et les narines avec une décoction de guimauve.

U° Si l'enfant se plaint de la gorge on fera gargariser avec de l'eau d'orge et du miel rosat.

5° Lors de la fièvre de suppuration, on ordonnera une diète absolue; dès que le mouvement fébrile aura disparu, on pourra revenir peu à peu à une alimentation liquide, puis solide, si l'enfant la réclame.

C Un enfant bien portant, âgé de plus de six ans, non vacciné, est pris des mômes symptômes que ci-dessus, mais plus intenses; la variole se déclare, et le nombre des pustules fait prévoir sa confluence. On prescrira :

1° Le repos au lit et les mêmes tisanes qu'au titre A.

2° On appliquera, sur le visage seulement, l'emplâtre de Vigo, ou mieux la pommade de Bataille; ce topique sera inutile passé le quatrième jour d'éruption .

3° Les mains devront être maintenues dans le lit, et les pieds entourés de cataplasmes chauds ou au moins de flanelle.

Si la seconde prescription n'est pas mise à exécution, pour une cause ou pour une autre, la troisième ne devra pas l'être non plus. Les pieds ne seront pas plus couverts que d'habitude, et il ne sera pas aussi nécessaire de maintenir les mains dans le lit.

5° Les pustules qui se développent sur le bord des paupières seront cautérisées avec un crayon fin de nitrate d'argent, du premier au troisième jour de leur développement.

6° Des lotions émollieutes seront faites deux fois par jour sur les yeux et sur les narines.

7° Si le mal de gorge est violent, on fera gargariser avec l'eau d'orge; ou bien, s'il est possible, on promènera sur la gorge un pinceau chargé de chlorure de chaux; mais si ces remèdes nécessitent trop d efforts pour être appliqués, il vaut mieux s'en abstenir que de tourmenter l'enfant.

8° La chambre sera maintenue à une température moyenne, mais égale; on évitera les courants d'air, surtout si l'enfant a les mains et Je visage découverts.

9° La diète sera absolue.

D. L'éruption, bien que confluente, suit sa marche naturelle; la suppuration s'établit; la fièvre reparaît; le pouls est plein et fort :

1° On redoublera de précautions pour éviter les refroidissements;

VARIOLB. 103

cependant on craindra toujours d'augmenter la fièvre en couvrant trop les*enfants.

2° La tisane sera de l'eau laiteuse ou de l'infusion de mauve ou de violette, tiède, mais non très chaude; et même, si le temps est chaud, les tisanes seront données à la température de l'appartement.

3* On évitera toute purgation ; mais s'il y a de la constipation, on ordonnera un lavement avec l'eau de guimauve.

4° La diète sera toujours absolue.

5° Enfin, si l'enfant est robuste, si le pouls est très plein et dur, et si la fièvre est très violente, on fera une saignée du bras d'une palette et demie à trois palettes.

E. La dessiccation se fait à l'époque naturelle et suit sa marche normale; la fièvre tombe; le gonflement sous-cutané diminue ou disparaît; la peau couverte de croûtes est cependant à une bonne température et sans sécheresse; l'enfant demande à manger :

1* On lui permettra un peu de lait, puis des potages gras.

2° S'il y a de la prostration, si le pouls ne conserve pas sa plénitude on donnera chaque jour une ou deux cuillerées de vin de Halaga.

3° Si les croûtes de la face sont générales, dures et tiraillent la peau, on étendra sur elles quelque peu de pommade de concombre, de cérat ou d'huile.

U° On résistera encore pendant longtemps à toute instance pour purger l'enfant, et l'on remettra de le faire après la chute complète des croûtes.

5° Le malade pourra se lever dans la chambre dès que la dessiccation sera générale et la desquamation commencée. On ne le laissera sortir qu'après la chute complète des croûtes.

F. 1* Après la suppuration et pendant la dessiccation, la fièvre, au lieu de baisser, s'accroît ou reparaît; une complication pulmonaire (bronchite ou pneumonie) se déclare : employez le traitement par les émissions sanguines et le tartre stibié, et surveillez exactement les effets de la potion émétisée, afin d'en suspendre l'usage si elle déterminait des accidents intestinaux. (Yoy. Traitement des pneum., t. I, p. 501 et 539.)

2° S'il se déclare du dévoiement, on se contentera d'abord d'appliquer des cataplasmes sur le ventre, de donner des lavements de guimauve et d'amidon, de prolonger la diète. Cependant, s'il y avait des douleurs vives, si le dévoiement était abondant, ou s'il durait longtemps, il faudrait le traiter suivant sa forme aiguë ou chronique, par les moyens indiqués dans le tome I, pages 749 et 758.

3° Enfin, pour toutes les complications qui surviennent à cette époque, suivez les préceptes donnés dans les pages précédentes (99-101).

G. Un enfant bien portant et non vacciné est pris de symptômes graves qui n'annoncent pas d'une manière positive une variole plutôt

110 maladies générales aiguës spécifiques.

points d'insertion, mais aussi en dehors d'eux, sur les bras et sur d'autres points du corps. Ces pustules surnuméraires se sont montrées soit en même temps que celles d'inoculation, soit postérieurement à elles dans un intervalle de cinq à vingt jours. Il ne faut pas confondre avec ces vaccines générales des éruptions vaccinales dues à ce que les enfants ont porté sur diverses parties du corps le vaccin qu'ils s'inoculaient en s'excoriant. Il ne faut pas non plus prendre pour des vaccines générales des varioloïdes survenant après vaccine et pendant le développement des pustules vaccinales.

Ces restrictions une fois reconnues, les faits de pustules surnuméraires sont rares, mais cependant prouvés. Leur existence est facilement comprise si l'on se rappelle l'analogie qui existe entre cette éruption et la variole, et si Ton n'oublie pas que la vaccine est bien une maladie générale. 11 faut peut-être chercher la cause de cette anomalie dans une disposition individuelle ou héréditaire. « Est-ce forcer l'analogie, dit M. Gillette (1), que de supposer que beaucoup de ces vaccines à forme plus intense sont arrivées chez des individus prédisposés à contracter des varioles graves ? Ne serait-ce point surtout dans les familles où déjà la variole avait sévi avec force et où les récidives étaient plus communes, qu'on aurait rencontré des éruptions surnuméraires, et soit la variole après vaccine, soit de secondes vaccines?» Quelques faits cités par M. Gillette et par M. Richelot justifient cette opinion (2).

Les anomalies dont nous avons parlé jusqu'à présent ne portent pas sur la marche de chacune des pustules en particulier. 11 est rare, en effet, que cette marche normale soit modifiée sans que la vaccine soit fausse, c'est-à-dire sans qu'elle ait perdu sa propriété prophylactique. Cependant on a vu les pustules de vaccine vraie devenir hémorrhagiques lorsqu'un purpura venait compliquer l'éruption. On a vu aussi, et ce fait est plus curieux, les pustules suspendre leur marcha pendant plusieurs jours, pour la reprendre ensuite avec activité. Les cas de ce genre ont toujours été observés lorsqu'une maladie ioterw currente est venue absorber à son profit les forces réactives de l'économie.

III. Vaccine fausse, vaccine modifiée, vaccinelle. — Quel qu'importantes que soient les anomalies décrites dans le paragraphe précédent, elles n'empêchent pas la vaccine d'être véritable, car elle manifeste sa légitimité par la double propriété de préserver de la variole et de se reproduire par l'inoculation. Mais il peut arriver que la vaccine, en dégénérant, perde successivement ces deux propriétés.

a Tandis que la bonne vaccine débute à peine à la fin du troisième

(1) Des anomalies de la vaccine, par M. Gillette (Journal de médecine, 1843, p. 339).

(2) ÂrcMm de médecine, 1844, t. IV, p. 487.

VACCINE. Ml

jour, dit M. Bousquet (1), la mauvaise, beaucoup plus précoce, se montre dès le premier ou deuxième jour de l'insertion ; en sorte qu'on peut dire qu'elle se sépare dès les premiers pas. Hais ce signe à lui seul ne suffit pas pour la distinguer. La fausse vaccine est quelquefois si rapide qu'elle ne fait, pour ainsi dire, que paraître et disparaître; c'est comme une flamme qui brille et s'éteint en un instant. D'autres fois, et plus souvent, elle s'annonce par un petit tubercule plus sensible à l'œil qu'au toucher; ce tubercule grandit jusqu'au quatrième ou cinquième jour, et laisse encore le médecin incertain sur les suites; mais le lendemain ou le surlendemain, au lieu de se développer, il s'arrête, pâlit et se sèche. D'autres fois, il va plus loin encore, mais, dans son rapide développement, il conserve toujours la forme conique ou globuleuse, signe certain, selon moi, de la fausse vaccine, comme l'aplatissement, la dépression de la pustule forment le caractère spécifique de la vraie.

» L'aspect de la fausse pustule est tantôt rouge et tantôt jaunâtre ; jamais elle ne prend cet aspect brillant, cet éclat argenté qui caractérise la vaccine préservative. La forme en est sinon irrégulière, du moins mal circonscrite : c'est comme un dessin dont les lignes sont mal définies, mal arrêtées.

• Arrivée au quatrième, cinquième, sixième, septième jour (car la fausse vaccine n'a rien de fixe, rien de réglé dans sa marche), elle jaunit, suppure et se sèche ; d'où l'on voit que, quoiqu'elle finisse toujours plus tôt que la vraie, la durée en est cependant très variable. » N'oublions pas les signes de l'aréole. Au lieu d'être égale et de se fondre insensiblement, comme dans la variole légitime, elle apparaît irrégulière et se termine brusquement, de manière à trancher fortement avec le reste de la peau. Ajoutez qu'autour du bouton principal, il en vient souvent d'autres tout petits : ce sont comme de petites vésicules difficiles quelquefois à voir à l'œil, mais très distinctes à la loupe ; je ne saurais mieux les comparer qu'aux ressauts d'une plume qui crache.

» Mais ce n'est pas seulement par les formes extérieures que la fausse vaccine diffère de la vraie ; la même différence se retrouve dans la constitution de la pustule. Située plus superficiellement dans la peau, la fausse pustule ne renferme qu'une seule cavité, et voilà pourquoi elle se vide tout d'un coup pour peu qu'on y touche avec la pointe de la lancette. »

Les variétés de cette vaccine modifiée sont donc très nombreuses, et il n'est pas difficile de trouver toutes les nuances intermédiaires entre la simple papule qui avorte en peu de jours et la pustule, suivant une marche régulière, quoique rapide, et terminée par une dessiccation analogue à celle de la vaccine normale. Le rapprochement que

(1) Loc. cit., p. 180.

M. Rayer établit cuire ces vaccines modifiées et la varioloïde est île toute vérité. Les formes les moins développées de la fausse vaccine répondent à la varicelle; les formes les plus élevées, auxquelles M. Rayer donne le nom de vaccinelle, répondent à la varioloïde, comme les vaccines anomale et normale représentent les varioles de même forme. En effet, comme le remarque M. Bousquet, ce ne sont que des degrés dans des maladies qui ont une même nature, c'est-àdire une même origine : la vaccinelle et la fausse vaccine sont des dégénérescences d'un même virus vaccinal, et ne peuvent pas se développer sous l'influence d'une autre cause que la vaccine. Toutefois la vaccinelle a, dit-on, des caractères qui lui sont propres et qui sont intermédiaires à ceux de la vaccine légitime et des formes les moins développées de la fausse vaccine. Ainsi la vaccine préserve de la variole et se transmet par inoculation ; la vaccinelle ne préserve pas de la pyrexie, mais elle est inoculable, et peut alors donner lieu à une vaccine légitime ; la fausse vaccine ne préserve pas de la variole et ne peut pas être inoculée. Mais ces caractères fondamentaux, que la forme de l'éruption ne peut pas toujours indiquer, sont difficiles et souvent impossibles à établir, en raison des causes même qui ont transformé la vaccine vraie en vaccinelle ou en fausse vaccine. Ces deux dernières maladies, en effet, se présentent indifféremment chez des individus déjà vaccinés, ou ayant déjà eu la petite vérole. On les rencontre aussi lorsque la variole concomitante a modifié la vaccine; ou bien encore lorsqu'on a vacciné avec du vaccin purulent et trop avancé. Enfin, on les voit se développer toutes deux en dehors de ces circonstances, et lorsque aucune cause apparente ne peut rendre compte de ces dégénérescences.

Art. XX. — Complications.

Le vaccin, qui modifie si profondément l'économie, produit une éruption légère qui parcourt habituellement ses périodes sans déterminer d'accidents. Toutefois elle peut s'accompagner de phénomènes assez graves ou donner naissance à des maladies qui ne manquent pas d'importance.

Parmi ces complications, il en est qui ne sont que l'exagération des symptômes normaux (1). On peut ranger parmi elles l'inflammation crysipélaleusc développée autour des pustules, l'engorgement et la suppuration des ganglions axillaires, l'ulcération de pustules vaccinales, qui deviennent même gangreneuses; et enfin l'intensité exagérée du mouvement fébrile et des symptômes généraux concomitants.Mais, il faut le reconnaître, ces complications, qui se représentent assez fréquemment lorsque la vaccine est le résultat de l'inoculation du cowpox, deviennent moins intenses et moins fréquentes au

(1) Gillette, mém. cit. (Jouin. de inéd., 1843, p. 341).

fur et à mesure de la transmission successive. Cependant nous devons faire ici une réserve à propos d'un fait sur lequel nous n'avons pas de renseignements suffisants. La vaccine, pratiquée chez des enfants Agés de quelques jours seulement» peut devenir une maladie grave, cause de mort (1). L'enfant a-t-il succombé alors à l'exagération des symptômes de la vaccine, ou à des complications intestinales ou pulmonaires? Il est probable que ces diverses causes peuvent toutes être constatées.

Eiiste-t-il des complications qui dépendent de l'ébranlement général déterminé par la vaccine, et qui puissent être rapportées à la nature même de cette maladie plutôt qu'à l'exagération accidentelle deses symptômes? Il en est sans doute quelques-unes; mais leur rareté pourrait engager à les regarder plutôt comme une coïncidence que comme le résultat d'une relation de cause à effet. Sans doute aussi il faut invoquer la prédisposition du sujet, et l'on peut penser, comme M. Gillette, que le seul tort de la vaccine est d'être venue en temps inopportun. Cependant, ajoute-t-il (et nous sommes de son avis), en reconnaissant que la prédisposition malheureuse du sujet fait presque tout dans ces rares exceptions, on ne peut s'empêcher de reconnaître encore la parenté de la vaccine avec la variole dans la nature même de ces accidents. On observe, en effet, des suppurations et des arthrites tout à fait analogues à celles que nous avons décrites dans le chapitre précédent; M. Gillette en cite de remarquables exemples.

Quant aux complications accidentelles, on en a observé de toutes sortes. Le rhumatisme, les diverses pyrexies, la fièvre intermittente, et beaucoup d'autres maladies pyrétiques ou apyrétiques, peuvent se développer pendant le cours de l'éruption vaccinale. Le plus souvent, les deux maladies marchent simultanément, et la vaccine antécédente suit ses périodes accoutumées. Il en est ainsi surtout lorsque la complication est apyrétique. Mais lorsqu'il s'agit d'une maladie fébrile et surtout d'une épidémie, la vaccine est souvent modifiée : c'est dans les cas de cette espèce qu'on Ta vue devenir anomale et suspendre sa marche pendant un certain nombre de jours.

Art. XXX.— Influenoe réciproque de la vaccine et des maladies pendant le court desquelles on inocule le vaccin.

La solution de cette question ne manque pas d'intérêt; car elle conduit à rechercher si cette vaccine secondaire a une influence curative sur les maladies qu'elle complique, et aussi, si elle a une vertu préservative pareille à celle de la vaccine primitive. L'hôpital des Enfants est l'un des endroits les plus favorables pour étudier ce sujet. MM. Guersant et Blache ont rapporté en ces termes le résumé des re-

(1) Voy. Bousquet, toc. cit., p. 145.

Hb MALADIES GÉNÉRALES AIGUËS SPÉCIFIQUES.

cherches entreprises par M. Taupin sur ce point spécial (1) : « Il a observé que dans les affections médical es et chirurgicales apyrétiques, le développement de la vaccine n'était nullement modifié; Béatement chez les sujets dont la constitution était faible, le travail local présentait moins d'activité que chez les sujets robustes, ce qui d'ailleurs a lies constamment môme en l'absence de toute maladie. Dans l'ictère et la chlorose, M. Taupin a observé que les boutons vaccin semblent participera la maladie, ils prennent la coloration jaune ou pâle et anémique répandue sur le reste du corps. L'apparition et le développement des pustules n'ont d'ailleurs nullement été retardés. La vaccine inoculée chez des enfants atteints d'affections tuberculeuses avancées (péritonite chronique, ramollissement de tubercules pulmonaires), se développe toujours très tardivement, rarement avant dix jours, quelquefois après quinze, vingt et môme vingt-sept jours. Elle parcourt aussi ses périodes avec une extrême lenteur. Quand la vaccination a été pratiquée sur des sujets atteints de la fièvre typhoïde ou de phlegmasie de la poitriue (pleurésies, pneumonies, bronchites intenses), le développement des boutons ne s'est fait, à part de rares exceptions, que dans la période de déclin de la maladie. Il en a été tout autrement chez les malades atteints de phlegmasies cérébrales, de méningites, par exemple; chez eux, la vaccine s'est développée aussi régulièrement qu'au milieu de la meilleure santé.

» Lorsque la vaccine se rencontre avec des fièvres éruptives (rougeole, scarlatine, roséole, urticaire, pemphigus), elle est toujours retardée dans son développement, si l'inoculation a été pratiquée pendant les prodromes. »

Ces faits semblent indiquer que la vaccine développée pendant le cours d'une variole ne doit pas suivre son cours naturel. Cependant les auteurs sont loin d'être d'accord à cet égard: les uns affirment qu'elle est profondément modifiée, les autres qu'elle reste normale. Le résumé de tous les faits semble conduire à cette conclusion, que la vaccine, pratiquée pendant les prodromes ou pendant les premiers jours de l'éruption variolique, ne se développe qu'exceptionnellement; que dans les cas rares où elle parait, sa marche est modifiée, et qu'elle passe le plus ordinairement a l'état de vaccinelle. Enfin, lorsque les deux éruptions ont paru à peu près simultanément, elles suivent chacune leur marche habituelle.

Dans aucun de ces cas, la variole ne parait subir de modification (voy. Variole). Il en est de môme d'ailleurs de toutes les maladies préexistantes à la vaccine. Lors de la découverte de cette affection bien des médecins ont pu croire qu'elle était destinée à régénérer l'es* pèce humaine. En constatant la modification profonde quoique inaperçue, que subissait l'organisme, on a pensé que la vaccine pouvait

,1) Dictionnaire de médecine, p. 406, t. XXI.

Taire disparaître les états morbides constitutionnels. L'irritation locale avait ainsi l'avantage d'être un révulsif cutané fortifié par une action générale. Aussi a-ton bientôt cité un grand nombre d'exemples de maladies chroniques amendées ou guéries après la vaccination. Mais ces faits n'ont pas été vérifiés depuis. Aujourd'hui il semble seulement démontré que la vaccine agit dans quelques cas comme un révnlaif cutané ou comme toute suppuration locale. Il en est certainement ainsi lorsqu'un nombre considérable de piqûres de vaccine pratiquées sur une tumeur érectile en a entraîné la disparition.

Art. ST. — laikieoee prophylactique de la raooine. — Reracoinatioa.

Les avantages de la vaccine sont incontestables. En neutralisant le principe variolique elle sauve de la mort un grand nombre de victimes qui jadis lui étaient fatalement vouées; et, dans les cas même où elle ne supprime pas la variole, elle l'atténue assez pour la rendre le plus souvent inoffensive. Nous connaissons à peine les tristes reliquats de cette maladie et les infirmités qui en étaient jadis la conséquence si fréquente ; c'est là un résultat de la prophylaxie vaccinale qu'il ne faut pas oublier et que Ton doit rappeler à ceux qui nient que la vaccine est un bienfait.

Cependant dès l'origine de la découverte deJenner, bien des voix se sont élevées contre elle. On a accusé la vaccine d'être une véritable boite de Pandore et de receler dans ses aréoles le germe de tous les maux de l'humanité. Dans ces dernières années ces attaques se sont renouvelées, et l'on a voulu faire croire que la vaccine, en supprimant la variole, avait eu pour résultat d'augmenter le nombre des fièvres typhoïdes et des affections se rofulo- tuberculeuses, et qu'elle avait transporté dans l'âge adulte la mortalité qui frappait autrefois l'enfance.

Ace sujet, nous n'avons rien à ajouter aux remarques de MM. Bousquet, Roche, Barth, etc. (voy. Variole, page 62) ; nous nous contenteront seulement de faire remarquer qu'en calculant le nombre des enfants enlevés jadis par la variole et conservés aujourd'hui par la vaccine, on n'a jamais prétendu que tous étaient préservés de la mort jusqu'à un âge avancé; il est évident que les individus épargnés par la variole rentrent dans la loi commune de l'humanité : ils succombent à leur heure sous l'influence des causes si nombreuses qui déciment les hommes et font qu'un petit nombre seulement arrive à la vieillesse.

Mais nous avons hâte de quitter le terrain de l'hypothèse pour passera l'étude des questions plus en rapport avec la pratique. La vaccine préserve- t-el le de la variole en raison de ses phénomènes locaux ou généraux? quelle est l'importance du nombre, de l'intégrité, du caractère des pustules vaccinales? a quel moment la vaccine acquiert-elle la vertu préservatrice? la préservation est-elle

absolue el indéfinie ou complète et temporaire? faut-il revacciner et au bout de combien de temps? telles sont les graves questions sur lesquelles des volumes ont été écrits.

H. Bousquet pense que la vaccine a acquis toute la plénitude de sa puissance peu d'heures après l'apparition des pustules (1). L'inoculation infructueuse de la variole ou de la vaccine pratiquée à ce moment en est la preuve. Cependant cette opinion n'est pas admise par tout le monde : MM. Guersant, Blache placent le début de la préservation vers le sixième ou septième jour de l'inoculation ; Husson pensait qu'elle se produit du neuvième au dixième jour; M. Sleinbrenner dit .qu'elle n'est probablement complète que vers le quinzième ou le seizième jour. Nous nous rangeons de préférence à l'opinion de M. Bousquet. Les faits qu'il a cités nous semblent péremptoires, et nous croyons avec lui que l'infection s'opère et s'accomplit pendant la période d'incubation, c'est-à-dire que la préservation existe à partir du cinquième jour environ : peut-être faut-il ajouter que l'aptitude à la reproduction de la maladie n'est complètement détruite que lorsque l'économie ne produit plus de liquide vaccinal, c'est-à-dire que la préservation est complète à partir du septième au huitième jour.

Ce résultat prouve que la vertu préservatrice n'est pas tant liée à l'éruption elle-même qu'à la cause de cette éruption, c'est-à-dire à la modification générale de l'économie produite par l'infection. Cela est tellement vrai, qu'il ne paraît pas que l'éruption puisse servir à déterminer la réalité de la préservation. On a vu la fièvre vaccinale sans éruption préserver de la variole ; on a vu cette dernière pyrexie naître chez des individus qui avaient eu des pustules vaccinales très régulières. Bien plus, on peut faire avorter les pustules sans que la préservation soit moins complète. Enfin la cicatrice la plus régulière n'indique pas une immunité absolue; les relevés faits en Allemagne et en France en sont la preuve.

Il reste démontré aujourd'hui qu'un bon nombre d'individus vaccinés prennent la variole, que plusieurs même y succombent. Ces cas sont assez fréquents pour qu'on ne puisse les attribuer à une vaccination mal faite. H faut donc reconnaître que la prophylaxie de la vaccine n'est absolue ni chez tous ni pour toujours.

Cependant parmi les personnes vaccinées, celles qui ne prennent pas la variole sont beaucoup plus nombreuses que celles qui redeviennent aptes à la contracter ; ce qui prouve que de nos jours encore la préservation est plus souvent absolue que temporaire.

La préservation temporaire peut tenir à ce que la modification générale produite par la vaccine ne s'est pas soutenue au degré où elle était d'abord; c'est-à-dire que (a préservation, absolue lors de l'éruption vaccinale, s'affaiblit graduellement. On en trouve la preuve dans

(f ) Bousquet, loc. cit., p. 529.

le nombre assez grand des personnes qui, préservées complètement par une vaccine pratiquée dans leur première enfance, ne deviennent aptes de nouveau à contracter la variole qu'après être arrivées à l'âge adulte.

Mais il faut aussi en accuser la dégénérescence du vaccin lui-même aussi bien que la disposition individuelle, car les enfants les plus jeunes ne sont pas à l'abri de la variole après vaccine (1).

Que la préservation soit simplement temporaire ou graduellement affaiblie, elle reste, à vrai dire, incomplète, mais elle est rarement détruite en entier. En effet, les varioles après vaccine sont dans l'immense majorité des cas de simples varioloïdes.

En tous cas il est difficile, pour ne pas dire impossible, de déterminer d'avance chez quelles personnes la préservation est temporaire, et aussi à quelle époque elle cesse d'être complète ou même s'éteint entièrement.

Une conséquence qui semble découler tout naturellement de ces faits est la nécessité d'une seconde vaccination, soit comme moyen d'éprouver la solidité de la première, soit plutôt comme moyen d'annihiler entièrement ou du moins d'atténuer les manifestations du virus variolique.

Cette nécessité de la revaccination parait aujourd'hui généralement sentie en France, et nous ne pouvons que lui donner notre assentiment, tout en maintenant les réserves que nous avons faites à propos de l'opportunité de la vaccine dans certains cas spéciaux (voy. p. 71).

L'époque à laquelle il convient de revacciner n'est pas la même pour les divers auteurs qui se sont occupés de la question. On s'accorde à dire qu'en temps d'épidémie il est prudent de revacciner même assez

(1) Ainsi, à l'hôpital dei Enfants, fur 96 enfants varioleui, 30 étaient vaccinés. Voici leur âge :

2 ans 2

il - 4

Ea ville, nous n'avons pas observé la variole après vaccine avant l'Age de 9 ans. Cette différence entre la ville et l'hôpital ne tient-elle pas à la constitution et à l'état de santé si différents dans les deux cas? On pourrait, sans doute, invoquer ce fait pour prouver l'influence de la santé et de la force sur la dégénérescence du vseciu. ;Voy. l'article suivant.)

peu d'années après la première vaccination; en temps ordinaire, M. Serres préfère la quatorzième année; H. Bousquet pense que c'est à partir de l'âge de dix à douze ans que commence l'opportunité de la revaccination ; H. Trousseau voudrait qu'on revaccinât tous les sept ou huit ans, ou même tous les cinq ans. Quant à nous, nous préférons la revaccination hâtive lorsqu'une occasion avantageuse s'offre de la faire et, en tous cas, nous pensons qu'il ne faut pa9 attendre plus longtemps que la septième année.

Art. T.— Du vacoin.

C'est vers le quatrième jour de l'inoculation que le vaccin commence à se déposer dans la vésicule vaccinale : il va en augmentant d'abondance et en conservant sa pureté jusqu'au huitième et môme au neuvième jour. Lorsqu'on perce la pustule, il s'en échappe lentement et peu à peu en raison de sa viscosité et des cloisons cellulaires par lesquelles il est maintenu. « Alors il se présente (1) sous forme d'un liquide assez semblable à la sérosité qui distend les ampoules produites par les brûlures et les vésicatoires ; il est transparent, incolore, visqueux, inodore, d'une saveur acre et salée. Exposé à l'air sur une surface piano, il se dessèche promptement sans perdre sa transparence et adhère fortement au corps sur lequel on Ta placé avant sa dessiccation. Il se dissout très facilement dans l'eau, soit qu'on le prenne encore liquide, soit qu'on l'ait laissé dessécher, et ce mélange aqueux ne trouble nullement sa transparence. Il est promptement décomposé quand on le soumet à un grand refroidissement ou à l'action d'une vive chaleur. La température ordinaire, la 4 lumière et l'action de l'air atmosphérique lui font subir une décomposition totale, mais assez lente. »

L'analyse chimique et l'examen microscopique du vaccin n'ont, jusqu'à présent, fourni aucun résultat bien utile. Les substances qui le composent n'expliquent nullement ses propriétés, et le liquide vaccinal n'est rien autre chose qu'un excipient dans lequel le virus se cache et échappe à toute recherche directe. Mais si nous ne pouvons pas le saisir et l'isoler, nous savons cependant que ses propriétés physiques ne sont pas celles du virus varioleux. En effet, « il ne volatilise pas (2), il ne se mêle pas à l'air; appliqué sur l'épiderme, il ne peut encore rien; il faut de toute nécessité le mettre en contact avec les bouches absorbantes, sinon il reste absolument sans effet. »

Comme toutes les semences végétales auxquelles on l'a justement comparé, le vaccin ne produit pas toujours des fruits aussi robustes que lui-même, c'est-à-dire qu'il peut dégénérer.

(1) Guersant et Blache, toc. cil., p. 408.

(2) Bousquet, loc. cit.y p. 223.

VACXINB. 11 <)

La cause de cette dégénérescence est peut-être double. Le cowpox, n'appartenant pas à l'homme, ne trouve sans doute pas en lui un terrain favorable à sa reproduction, et doit dégénérer comme une graine semée hors du climat qui lui convient. Peut-être aussi que la dégénérescence est due à une culture incomplète ou mal entendue, et parce qu'on a négligé de mettre le vaccin dans les conditions les plus propices à sa conservation.

Noos ne voudrions pas décider à laquelle de ces deux causes il faut rattacher l'affaiblissement du vaccin ; toutes deux nous semblent avoir leur part d'influence. Nous ne pouvons pas changer la première; mais les faits paraissent démontrer qu'une culture bien entendue peut perfectionner le vaccin ou tout au moins retarder sa dégénérescence. C'est sur la partie pratique de cette culture que nous devons insister, en parlant :

1* De la récolte du vaccin lui-même et de sa conservation ;

2* Du choix des sujets qui le fournissent ;

S9 Du choix des sujets qui doivent le recevoir.

Dès qu'il s'agit du perfectionnement du vaccin, le troisième point se confond avec le second, car celui-là même qui reçoit doit être apte à donner ensuite (1).

Récolte et conservation du vaccin. — Il doit être recueilli du quatrième au huitième jour; avant cette époque, il n'est pas formé; après elle, il est mêlé de pus, et perd une partie de son activité. Celle-ci paraît être d'autant plus forte que le vaccin est plus jeune; tout au moins reste-t-elle la même pendant l'intervalle indiqué. Le vaccin doit être pur de tout mélange et avoir les propriétés physiques que nous avons énumérées. Cependant on peut obtenir une vaccine suffisante lorsqu'il s'y mêle un peu de sang venu de la pustule déchirée. Si le vaccin n'est pas assez abondant, un peu d'eau l 'étend sans altérer sensiblement ses propriétés.

Il faut choisir de préférence des pustules intactes ; cependant, quel que soit leur état, si l'on peut en extraire du vacoin transparent et visqueux, la vaccine se développera.

La vaccination réussit d'autant mieux que le vaccin est plus fraîchement recueilli Lorsqu'on l'extrait d'une pustule pour l'inoculer

(1) H y a M deux questions très distinctes qu'on a peut-être trop confondues. Propager la vaccine est tout autre chose que perfectionner le vaccin ; vacciner tin individu pour le préserver est autre chose que le vacciner pour recueillir le vaccin. Dans le premier cas fil s'agit d'un intérêt personnel qui s'éteint avec l'individu vvoy. Opportunité de la vaccination), et alors un vaccin faible pent donner Une préservation actuellement suffisante ; c'est ce qui arrive tous les Jours. Dans le second cas, il s'agit d'un intérêt général attaché I la conservation d'une semence qu'il faut choisir aussi bien que le terrain dans lequel elle doit germer. Nous aurons soin autant que possible de séparer ces deux questions dans les pages suivantes.

tout de suite, il est encore vivant, et n'a subi aucune des altérations chimiques qu'entraîne la perte de la vie.

Cependant la vaccination immédiate n'est pas toujours possible» et, d'autre part, on a reconnu que le vaccin peut être conservé liquide ou séché pendant un temps assez long. Hais il est évident, d'après les résultats obtenus jusqu'ici, que ces procédés, utiles pour la préservation des enfants, ne le sont plus autant pour la conservation de l'énergie vaccinale, et que, dans une culture bien entendue, il faut vacciner de bras à bras.

Parmi les nombreux procédés que l'on a conseillés pour conserver et transporter le vaccin, les meilleurs jusqu'à présent sont les lancettes, les tubes et les plaques de verre. On se sert aussi quelquefois des croûtes vaccinales. Voici, sur ces différents moyens, les détails que donne M. Bousquet (1) :

« Lancette. Si l'on se propose d'employer le vaccin dix, douze, vingt-quatre, quarante-huit heures après ravoir recueilli, on peut le prendre sur la pointe de la lancette : il réussit presque toujours. On roule autour de la base de la lame une petite bandelette de papier, afin que quand on rapproche les chasses, elles ne frottent pas Tune contre l'autre, et n'enlèvent pas le vaccin dont nous supposons que l'instrument est chargé. .

» Lorsqu'on fait provision de vaccin avec l'intention de le garder longtemps, il est plus sûr de le prendre sur des plaques de verre.

» Plaques. Ces plaques sont carrées ; elles ont six, huit ou dix lignes. On les pose alternativement sur un bouton largement ouvert, de manière que les points humectés se répondent exactement.

» On répète cette petite manœuvre deux ou trois fois, et lorsqu'on juge que la quantité de vaccin qu'elles retiennent est suffisante, on les applique Tune contre l'autre, après avoir donné cependant au vaccin le temps de prendre on peu de consistance, afin qu'il ne s'étale pas trop : c'est l'affaire de deux ou trois minutes. U est d'usage, en France, de les luter soit avec de la cire blanche, soit avec de la cire à cacheter. En Angleterre, on ne se donne pas cette peine ; on se contente de rapprocher exactement les plaques et de les envelopper dans des feuilles d'étain. J'adopte volontiers ce procédé : il est plus simple et aussi sûr que beaucoup d'autres plus compliqués.

» Les plaques sont-elles destinées à un long voyage, à passer les mers, par exemple, on les met dans une petite bouteille à large ouverture; cette bouteille est elle-même renfermée dans une plus grande, et l'on interpose entre lesdeax un mélange frigorifique de nitre et de muriatc de soude

» Tubes. Longs de 8 à 10 lignes, légèrement renflés dans le milieu; les tubes capillaires sont terminés par deux extrémités infiniment déliées.

» Les plus fins sont les plus estimés.....

» Premièrement, il faut les remplir. Cette opération se fait presque d'ellemême. On prend le tube par le ventre avec le pouce et l'indicateur ; on l'approche par son extrémité du bouton largement ouvert, et le vaccin est aspiré en vertu de cette loi hydraulique qui fait. mon ter les liquides dans les conduits

(1) Loc. cit., p. 234.

capillaires, contre les lois de la pesanteur. Une chose importante dans ce temps de l'aspiration, est de présenter toujours le tube par le même bout ; il se ferait un vide au milieu, on, pour parler plus exactement, l'air retenu entre les deux colonnes du vaccin ne permettrait pas de remplir entièrement et favoriserait la fermentation de ce qui serait entré.

» Gomme le vaccin est très visqueux, il arrive assez souvent qu'il se fige, et l'opération s'arrête tout à coup. 11 faut alors casser la pointe du tube, extraire ari»c les doigts la portion du virus épaissi, et recommencer, comme il a été dit, jusqu'à ce que le tube soit plein.

» Frappé des difficultés d'emplir convenablement les tubes capillaires, IL I\>urcek)t a proposé d'atténuer la viscosité du vaccin en y ajoutant un peu d'eau; cette addition ne porte aucune atteinte à ses propriétés.

» Le lobe plein ou presque plein, il faut le fermer ; pour cela, on approche alternativement les deux extrémités de la base de la flamme d'une bougie, en commençant par celle où il reste du vide ; de la base, disons-nous, afin de ménager l'action de la chaleur sur le vaccin ; la chaleur de la bougie fait fondre le verre et la fusion le fait souder.

» M. Flard a imaginé un petit tube de 2 pouces de long, du diamètre d'un quart de ligne, ouvert à une de ses extrémités, et terminé de l'autre par une petite ampoule. Voici la manière de s'en servir. On commence par raréfier l'air contenu dans l'ampoule, soit avec les doigts, soit avec la bouche. Cela lait, on le saisit par la tige, entre ie pouce et l'indicateur, et on le présente, par l'autre extrémité à la surface du bouton. Au même instant, il se fait une condensation de l'air raréfié de la boule par l'action de l'air extérieur, et le vaccin s'élance dans le tube en quantité plus ou moins grande, peu importe ; il ne fant pas penser à le remplir.

» La manière de le sceller est la même que pour les tubes capillaires, La sensibilité de l'instrument dépend de la grosseur des boules et de la petitesse du tube. Tout Ici rappelle le thermoscope ou le thermomètre différentiel.

» M. Flard ne fait pas de différence entre son tube et les tubes capillaires pour la conservation du vaccin, tant il est persuadé que la fermentation est égale des deux côtés, et il le préfère de beaucoup à cause de sa commodité.

» Croûtes (1). Entre tous les moyens de conservation du vaccin, les croûtes vaccinales sont certainement le plus simple et le plus naturel ; malheureusement, elles ne sont pas le plus fidèle. Cela se conçoit, d'après ce que nous avons dit de la dégradation du vaccin à mesure que la pustule avance. Plus le succès est douteux, plus il Importe de se prémunir contre tout ce qui pourrait le compromettre. L'observation a prouvé que les croûtes qui succèdent a des boutons dont on a dérangé la marche, soit pour y prendre du vacciu, soit par tout antre motif, l'observation a, dis-je, prouvé que ces croûtes ne sont bonnes à rien. Celles-là seules offrent quelques chances qui se forment sur des boutons dont on a respecté l'intégrité jusqu'à la fin. H ne faut pas attendre qu'elles tombent d'elles-mêmes, il faut les cueillir quelques jours auparavant. On se contente ordinairement de les renfermer dans une boite ou dans un flacon plein de son ou de toute autre poudre égalemeut sèche. Un phuruiarfcu a proposé

(1) Bousquet, toc. cil. , p. 242.

122 MALADIES GÉNÉRALES AlGUES SPÉCIFIQUES.

de les doter de quelques touches de blanc d'oeuf et de baume de Commandeur, espèce de Ternis avec lequel il prétend les défendre pins sûrement contre ïw Injures de l'air.

» Les croûtes vaccinales doivent conserver la forme primitive de la postale ; elles sont brunes, demi-transparentes. »

Des sujets qui fournissent ou reçoivent le vaccin. — On s'accorde assez généralement à préférer le vaccin recueilli chez les enfanta vigoureux et bien portants. L'expérience a démontré, disent MM. Guersant et Blache, que dans le jeune âge le vaccin est plus actif et d'an effet plus certain. D'autre part, la force et la santé sont de bonnes conditions qui rassurent toujours les parents sur la crainte d'inoculer à leurs enfants un virus malsain. Cependant il paraît démontré aujourd'hui que la force et la santé des personnes qui fournissent le vaccin sont des conditions secondaires, si l'on n'a égard qu'à la personne qui doit le recevoir, c'esf-à-dire à sa préservation particulière et à sa santé future.

En effet, quelle que soit la maladie dont est atteint l'enfant qui fournit le vaccin, ce virus ne se mélange à aucun autre, et la vaccination ne transmet pas autre chose que la vaccine. Voici les résultats obtenus à cet égard par M. Taupin, qui a vacciné plus de deux mille sujets à l'hôpital des Enfants (1) : il a pu observer c que le vaccin recueilli chez des enfants atteints de maladies aiguës ou chroniques, de fièvres essentielles, affection typhoïde, fièvres éruplives, de phlegmasies thoraciques, cérébrales, abdominales, de névroses, telles que chorée, hystérie, épilepsie, etc., était tout aussi actif que s'il eût été emprunté à des enfants bien portants; qu'il donnait lieu à une vaccine tout aussi abondante et régulière, et qui préservait tout aussi efficacement de la variole (2); et ce qu'il n'importait pas moins d'établir par un nombre considérable d'observations, c'est que le virus ne transmettait aucune maladie, soit aiguë, soit chronique, contagieuse ou non contagieuse. Un grand nombre "d'enfants atteints de gale, de scarlatine, de rougeole, de varicelle, de varioloïde et de variole, ont fourni nn vaccin qui n'a jamais communiqué aucune de ces maladies contagieuses. II en a été de même pour le vaccin pris sur des sujets atteints de rachitis, de scrofules, de syphilis, de tubercules, d'éruptions chroniques du cuir chevelu, de dartres, etc. Dans aucun cas, nous y insistons à dessein, le virus n'a rien communiqué que la vaccine toute seule. Loin de nous l'idée de conclure de cette innocuité qu'on doive

(i)Dict. de méd., t. XXX, p. 413.

(2) Nous ne sommes pas aussi certains que MM. Guersant et Blacbe qne la préservation ait été complète dans les cas de ce genre : les enfants n'ont pas pu être suivis assez longtemps pour qu'on puisse l'affirmer. L'immunité peut avoir cessé quelques mois, une année peut-être après la vaccination.

VACCINS. 123

employer indifféremment du vaccin pris sur des sujets sains ou malades; mais nous voulions rapporter ces faits bien avérés pour faire justice de ce préjugé qui attribue à du vaccin malsain les maladies qui surviennent quelquefois chez les sujets vaccinés, longtemps môme après l'inoculation. Pour compléter ce qui a trait aux expériences de IL Taupin, nous ajouterons qu'il a plusieurs fois inoculé le vaccin pris chez des enfants après leur mort, et que constamment cette inoculation a échoué sur des sujets qui, plus tard, ont été revaccinés avec succès. »

Ces expériences sont importantes; cependant leur résultat pouvait être prévu, puisque les maladies dont il s'agit ne sont pas transmisstbles par inoculation : cela est du moins certain pour la plupart d'entre elles. Hais il n'est pas prouvé qu'il en soit de même pour les maladies inoculables. On a cité des exemples de syphilis transmise par la vaccination ; et bien que souvent les observations de cette nature laissent beaucoup à désirer, il est convenable d'en tenir compte (1).

Los détails précédents peuvent rassurer dès qu'il s'agit de vacciner on enfant dans le but de le préserver; on obtiendra une vaccine normale, régulière, préservatrice et sans danger pour la santé, quels que soient l'âge, la force, le tempérament et lu santé de l'enfant qui fournit le vaccin. Hais est-on bien assuré que le virus ainsi obtenu n'a pas subi un degré de dégénérescence inappréciable par une seule transmission, mais très certain et très notable au bout de plusieurs générations? La dégénérescence du vaccin de l'Académie de médecine n'est-elle pas en partie due à ce que l'on est trop souvent réduit à perpétuer le vaccin au moyeu des enfants faibles, chétifs et trop jeunes que fournit l'hospice des Enfants trouvés?

Nous savons bien que MH. Guersant et Blache ont vu dans un très grand nombre de cas que lu débilité du porteur du virus n'a nullement nui à la reproduction du vaccin chez un sujet robuste; que la vaccine se développait alors régulière, active, et semblait se retremper en quelque sorte en passant sur un sujet vigoureux. Hais d'une part ce besoin qu'a le vaccin de se retremper indique déjà une dégénérescence et prouve l'influence favorable d'un bon terrain, et d'autre part cette observation n'est pas tout à fait d'accord avec celle du docteur Wirer de Retlenbach.

Ce médecin attache une grande importance à l'âge, à la santé, à la constitution, au tempérament de la personne qui fournit le vaccin, et même à la constitution et à la sauté de ses parents. Bien que ces opinions méritent d'être confirmées par de nouvelles recherches, nous pensons qu elles doivent être prises en sérieuse considération

\\)Gaz. med.t 1849, p. 874; Journ. des conn. méd.-chir., 1844, p. 108; Arch., 1851, p. 93.

lorsqu'il s'agit de la dégénérescence ou du perfectionnement du vaccin (1).

Du renouvellement du vaccin. — L'obscurité qui règne encore sur plusieurs des questions qui ont trait à la dégénérescence du vaccin et au meilleur moyen de le perfectionner ou de l'entretenir, doit engager à chercher toutes les occasions de le renouveler directement Àprts la découverte de Jenner il s'est passé bien des années avant qu'on ait retrouvé un vrai cowpox ; mais il est bieu évident aujourd'hui que cette maladie des vaches n'est pas aussi rare qu'on l'avait cru d'abord, et qu'avec un peu de soin' ou peut en rencontrer des cas assez nombreux pour renouveler le vaccin aussi souvent que cela sera nécessaire (2). Il semble qu'il y a dans ce fait tout ce qu'il faut pour rassurer les médecins qui, persuadés de la dégénérescence du vaccin, songent sérieusement à revenir à la pratique de l'inoculation.

L'un de nous, M. Rilliet, a eu l'occasion d'observer à Genève le résultat de quelques vaccinations faites avec du cowpox provenant de l'établissement spécial fondé en Styrie par l'archiduc Jean.

Cette inoculation vaccinale a produit des pustules beaucoup plus volumineuses, entourées d'une base plus dure et d'une auréole plus inflammatoire qu'on ne l'observe dans la grande majorité des cas. Lt chute des croûtes, qui s'est faite dans le temps ordinaire, a laissé voir, au lieu d'une cicatrice, de larges et profondes ulcérations qui ont mis plusieurs semaines à se guérir. Ces ulcérations étaient taillées à pic et fournissaient une abondante suppuration.

Art. VI. — Vaooination.

Opportunité de la vaccination — Age — La vaccine peut être inoculée à tout âge : on peut vacciner les enfants naissants aussi bien

(1) Si Ton veut vacciner avec succès, dit ce médecin, il est de toute nécessité qu'on le fasse avec la matière d'un individu en bonne santé, sur un individu également en bonne santé, et que la différence de leur âge ne soit pas considérable. Ma propre expérience m'a démontré combien on peut augmenter cette réaction ta choisissant des individus d'un âge plus avancé pour de$ individus d'un âge moios avancé, puisque J'ai souvent inoculé trois ou quatre fois un jeune enfant avec la matière d'un autre encore plus jeune sans obtenir aucun résultat, tandis qu'en l'inoculant plus tard avec la matière prise d'une enfant plus âgé que lui, J'ai obtcao le septième jour une forte réaction accompagnée presque toujours de pustules de même bien développées. De mes observations il résulte aussi que l'intensité dn symptôme réaelionnel est en général proportionnée au développement des affections locales, et que l'absence de ces dernières ne forme pas toujours, taudis que l'absence de la réaction générale forme le critérium d'une inoculation avortée* • (Sur la vaccination, la revaccination et leur vraie valeur, par le chev. T. Wirer de Rettenbach, recteur éméritc de la Faculté de Vienne, Journal de médecine, 1843, p. 176.)

(2) Bousquet, toc. cii.} p. 463.

que les vieillards. Cependant on s'accorde en général à remettre cette opération à la sixième semaine de la vie ; et cette habitude est fondée sur la rareté delà variole dans les premiers mois qui suivent la naissance, aussi bien que sur la crainte de provoquer une maladie qui, légère en général, peut devenir grave par la faiblesse et le peu de résistance vitale des enfants naissants. C'est au moins ce que semblent prouver les fâcheux résultats obtenus à l'hospice des Enfants trouvés (1). II est vrai que dans ce cas il faut tenir compte de la débilité native des enfants et des conditions hygiéniques au milieu desquelles ils vivent autant que de l'âge lui-même.

Santé. — Bien que la vaccine puisse réussir quel que soit l'état de santé des enfants, il semble convenable de préférer toujours, sauf nécessité, le moment où l'enfant jouit delà plénitude de sa santé. Les modifications que subit la vaccine (voy. p. 114) justifient ce précepte, qui acquiert encore plus d'importance si les enfants sont en outre très jeunes. Dans ce cas nous préférons attendre leur guérison, sauf dans certaines circonstances que nous indiquerons bientôt.

Saisons. — On peut et l'on doit vacciner en toute saison, car la vaccine réussit dans tous les moments de l'année et il faut perpétuer le vaccin. Il parait cependant que le printemps et l'automne sont les deux moments de l'année les plus favorables au développement des pustules ; la chaleur le hâte et le froid le retarde, mais une température trop élevée s'oppose à l'infection et fait que dans les étés comme dans les climats trop chauds la vaccination échoue le plus souvent. Enfin, il parait que sous l'empire de certaines constitutions médicales l'opération réussitmoinsfacilementquedansd'autres circonstances (2).

Épidémies varioleuses. — S'il est un moment où la vaccination et la revaccination doivent être pratiquées avec activité, c'est certainement lorsqu'une épidémie de variole se déclare ; comme le disait Husson, tout retard volontaire doit alors être considéré comme un délit.

Dans ce cas donc, quelle que soit la saison, quel que soit l'âge de l'enfant, il faut le vacciner. La mauvaise santé elle-même ne sera pas un obstacle, à moins que l'enfant ne soit très jeune et ait déjà passé quelque temps au milieu du foyer de la contagion. Nous avons discuté cette question dans le chapitre de la variole, et malgré l'opposition qu'a soulevée le précepte que nous avons donné en 4843 et qu'a confirmé H. Legeudre, nous ne pouvons que le maintenir. Nous désirons que l'on comprenne bien notre pensée : nous ne disons pas qu'il faut s'abstenir de vacciner un enfant très jeune et malade qui va être exposé à la contagion variolique. Les faits que nous avons vus, loin de s'opposera cette pratique, lui sont au contraire favorables. Car si nous preuonspour exemples les tristes résultats qui se succèdent depuis de

(I) Bouquet, toc. cil , p. 145.

(*2) Bouiquet, p. 149 et suiv.

126 MALADIES GBNÉKALKS AIGUKS SPÉCIFIQUES.

si longues années à l'hôpital des Enfants, nous sommes aussi peines que surpris de voir que Ton persévère dans cette fâcheuse habitude de ne pas vacciner tous les entants au moment mente de leur entrée. Mais il n'en est plus ainsi lorsque les enfants, très jeunes et affaiblis par une maladie, ont déjà passé quelque temps au milieu du foyer coûta* gieux; alors, nous le croyons, la vaccine n'est plus utile, et elle n'est peut-être même qu'un danger de plus (voy. Variole).

Procédé. — Il est complètement inutile de préparer les enfants à la vaccination. Cette opération légère, dont les effets ne doivent se manifester que plusieurs jours plus tard, peut être pratiquée à l'improvisH et dans toutes les conditions de la vie.

Le lieu d' élection est d'ordinaire la partie externe et supérieure du bras. C'est un endroit commode pour l'opérateur, peu accessible aux mains de l'enfant tourmenté par les démangeaisons. En outre, habituellement caché par les vêtements, il permet de dissimuler la cicatrice, en même temps qu'il peut être facilement découvert lorsqu'on veut la constater. Cependant on peut pratiquer cette inoculation sur toutes les parties du corps, et il n'y a pas lieu de refuser de vacciner les enfants sur les membres inférieurs.

Des trois procédés qui ont été conseillés, l'inoculation par la lancette est aujourd'hui le seul habituellement mis en usage. Le vésicatoireest tout à fait abandonné ; l'incision est infidèle et difficile à employer chez les enfants (1).

« C'est avec juste raison que Ton préfère à ces dernières méthodes la vaccinatiou par piqûre dont le succès a confirmé les avantages. La plupart des praticiens se servent, pour pratiquer cette petite opération, d'une lancette ordinaire ou d'une lancette à grain d'avoine. Il nous parait indifférent d'employer ces deux instruments ou la lancette de M. Husson.

» Jenner et Woodville ne demandaient qu'un seul bouton. L'effet préservatif a certainement lieu même quand un seul bouton se développe, mais comme une seule insertion peut échouer, il vaut mieux les multiplier et en faire deux ou trois à chaque bras ; dans certains cas même, et en particulier, quand ou a besoin de beaucoup de vaccin, on peut eu faire quatre ou six à chaque bras, en prenant la précaution de laisser un certain intervalle entre les piqûres afin de prévenir la réunion des boutons par leur auréole. M. Husson [ibid.% p. 384) recommande de les faire à 3 centimètres de distance. Sacco conseillait de les éloigner de 6 centimètres. Il nous semble, d'après les nombreux essais tentés par nous ou sous nos yeux, que 10 ou 15 millimètres d'intervalle suffisent, même quaud on fait un assez grand nombre de piqûres.

(1) Nous empruntons à MM. Guersaut et Blache la description des procèdes de vaccination; elle est claire et très pratique.

» Au reste, il faut proportionner celte distance à l'énergie supposée lu virus. Si, par exemple, on doit inoculer du cowpox recueilli directement sur la vache ou n'ayant servi qu'à un petit nombre d'inoculations successives, il faut espacer davantage les piqûres pour empêcher la propagation de l'inflammation consécutive, toujours fort intense après l'inoculation d'un semblable vaccin.

» Procédé opératoire. — Le médecin, après avoir préalablement chargé l'instrument de virus vaccin, saisit postérieurement avec la main gauche le bras du sujet; il tend exactement la peau, et avec la main droite pratique la piqûre en introduisant l'instrument sous l'épiderme, dans une direction qui peut être ou légèrement oblique, ou verticale, ou mieux horizontale, il laisse séjourner un instant la pointe de l'instrument dans la petite plaie, et la retire en lui faisant exécuter de légères oscillations, de manière à bien imprégner de virus la petite solution de continuité (1).

*> On doit éviter, autant que possible, de faire écouler le sang, en taisant des plaies trop profondes. En effet, ce liquide, quand il sort abondammeul, peut entraîner le vaccin après lui. Il est cependant assez difficile d'empêcher une effusion de sang assez grande quand ou vaccine des enfants indociles et pleureurs : la peau s'injecte sous l'influence des cris et de l'agitation, et à peine peut-on effleurer la peau sans faire couler le sang. Eu pareil cas, on doit avoir soin de pratiquer des piqûres très superficielles. Nous devons néanmoins rassurer les praticiens contre les suites possibles d'un pareil accident; et nous dirons que nous avons vu plusieurs fois, ainsi que H. Bousquet {Traité de vaccine, p. a5), des boutons vaccin se développer régulièrement et avec une grande activité dans les cas où la lancette avait pénétré à une très grande profondeur dans la peau et même les muscles du bras (2).

(i) L'application bien exacte de la peau sur les tissus sous-jacents est très impartante; elle est facile à faire chex les enfants qui ont des chairs rebondies.il n'en est plus de même chex ceux qui sont amaigris, et dont la peau flasque se plisse •tus la lancette au lieu de se laisser pénétrer par elle ; dans ce cas il faut exercer avec ta main gauche une traction assez énergique et prolongée. La réussite de l'opération noua a aussi paru facilitée par une lotion à l'eau tiède suivie d'uue légère friction avec un linge sec. Celle précaution est surtout utile chez les enfants affaiblis ou malades qui ont habituellement la peau sèche et desquamante.

(S) Noos insistons sur ce fait que l'incision trop profonde n'empêche pas la vaccination de réussir. Bien des fois nous avons, volontairement ou involontairement, pratiqué des iucisions qui donnaient lieu à un écoulement de sang assez notable. Jamais alors nous n'avons vu manquer l'opération ; bien plus, nous avons vu plu* sieurs (ois une pustule se développer aux deux angles de l'incision. Au contraire, il arrive souvent que l'inoculation n'a pas lieu lorsque l'on pique superficiellement et horizontalement. Cela arrive pour la seconde et surtout pour la troisième piqûre pratiquée avec la même lancette. La première a enlevé le vaccin 4t la pointe de l'instrument, qui ne se charge plus, vu la viscosité du liquide et la position de la lancette. Nous préférons donc en général uue incision un peu pro-

nombre de questions importantes. L'éruption scarlatineoseesten particulier étudiée avec soin. L'auteur insiste sur le balancement qui existe entre l'éruption qui se fait à la peau et celle qu'on observe sur les autres membranes, etc.

Parmi les mémoires ou observations qui ont pour objet quelques parties de l'histoire de la scarlatine chez les enfants, nous signalerons, 1* sur la prophylaxie, des recherches de M. Hiquel d'Amboise, qui a inoculé à plusieurs enfants le fluide obtenu en piquant une plaque de scarlatine. Au bout de deux à trois jours, il a constamment vu se développer un cercle rouge autour des piqûres qui disparaissait le cinquième jour (1). Nous citerons à l'article Traitement les noms des médecins qui ont surtout préconisé l'usage de la belladone.

2* Sur la scarlatine sans exanthème. — On a publié depuis plus d'un siècle un grand nombre de faits concluants (2).

3° Sur l'angine diphthéritique et la scarlatine. — Des faits et des remarques du plus haut intérêt sur les rapports et les différences qui existent entre la scarlatine et l'angine diphthéritique, ont été publiés par MM. Bretonneau (3) et Trousseau (U). On doit au premier de ces médecins des propositions intéressantes sur la scarlatine; il affirme que la tuméfaction généralement attribuée aux parotides a son siège dans les ganglions lymphatiques qui correspondent au pharynx (5).

On trouve dans la science quelques mémoires et des faits nombreux sur les différentes complications de la scarlatine. Tels sont :

Une observation de scarlatine ataxo-adynamiquc avec décomposition du sang (6); une scarlatine chez un enfant de dix ans, compliquée de parotides et d'inflammation articulaire (7) ; chez un garçon de quinze ans, l'éruption est compliquée de coryza pseudo-membraneux (8); chez un enfant de trois ans, des convulsions et un état comateux sont suivis de l'éruption, quwsurvient seulement le jour de la mort (9); chez des enfants de huit à neuf ans, des observations

toir Scharlach Krankheil nennen, von Dr. F. Jahm xu Meinengen (dans Hufdand's Journal, 1829).

(1) Journal des conn.méd.-chir., 1834, p. 201.

(2) Joseph Frank énnmère la plupart des auteurs qui ont observé la scarlatine sans eianthème, tels que Hengstroem Johnston, De Meza, Wilbering, Vogel, Clarke, Scheffer. Dans ces derniers temps, des observations intéressantes ont été publiées sur ce sujet par le docteur Trousseau, Archiv., t. XXI, t" série; Taupin, Dis*. inaug.\ Romain Gérardin, Journ. desconn. méd.-chir., mars 1840.

(3) Archiv. de mèd., t. XIII, p. 29.

(4) /Wd., t. XXI, p. 541.

(5) Jourdaldes conn.méà\-chir.% 1833, p. 967.

(6) Journ. AeM., 1829, t. V, p. 86, par Weber.

(7) Bull. Soc.méd. d%émxd.y mai 1816.

(8) Journ. gén. des hop., p. 313, 1™ ann., 1828.

(9) Journal de Boyer, Corvisart et Leroux, 1812, t. XXIII, p. 313.

SCiRLiTlNB. ISS

d'anasarque guérie (1) ; chez un enfant de huit ans et demi, une récidive d'anasarque après guérison (2); chez un enfant de douze ans, anasarque suite de scarlatine ; chez un autre, anasarque et œdème de la glotte (3). On trouve aussi des observations sur l'œdème accompagné de néphrite et de rétention d'urine (A); sur la rétention d'urine suivie de mort subite, sans anasarque (5) ; sur la fièvre typhoïde compliquée de scarlatine (6); sur la scarlatine irrégulière (7) ; sur l'hydropéricardesuraiguô qui entraîna la mort en quatorze heures (8) ; sur le purpura (9).

Des observations ou des indications intéressantes sur le traitement de la scarlatine des enfants par les lotions ou les affusions froides ont été publiées par le docteur Folliergîll (10); par le docteur Nasse (11), qui les a employées avec succès chez quinze enfants dans les cas où la peau était sèche, la chaleur cominue et sans frisson ; et par le docteur Caron d'Annecy (12), qui réussit à guérir un garçon de treize ans atteint d'une scarlatine ataxique très grave. On trouve dans la science plusieurs faits sur le traitement avantageux des accidents cérébraux de la scarlatine par les émissions sanguines abondantes (13), et d'autres observations sur les inconvénients de la saignée. Ainsi, chez un enfant de onze ans, atteint d'une scarlatine maligne angineuse, la saignée échoua : l'enfant demanda instamment des boissons froides; on lui permit d'en prendre, et dans l'espace de quelques heures le pouls tomba de 1&0 à 120; la guérison fut rapide (16). Une fille de six ans traitée pendant les prodromes par les émissions sanguines, le nitre et le calomel, était mieux au bout de six jours ; puis l'exanthème reparut surtout le corps; on pratiqua de nouvelles émissions sanguiues, et l'enfant mourut (15). Ou a signalé aussi les avantages du sous-carbonate d'ammoniaque dans la forme typhoïde (16).

Nous avons pour notre première édition mis à profit la plupart des

(1) Ibid., janvier 1811.

(2) ibid., 1812, t. XXIII, p. 223.

(3) Lancette, 1835, p. 521. — Ib„ 1834, p. 102.

(4) Revue méd., novembre 1837. (Extrait du Journal fiir practische Heilkunde.)

(5) Sieberl, cité dans Fleich, t. II, p. 257.

(6) Constant, Gaz. méd., 1833, p. 765.— Le même, Lancette, 1837, p. 71.

(7) Le même, Gazette méd., 1835, p. 808.

(8) Hanffet Sitoester, cité par Fraenkel. Loc. cit., p. 519.

(9) J. Frank, loc. cit. p. 125.

(10) Med. and phys. journ., déc. 1814.

(11) Journ. Buf.t août 1811.

(12) Jto. pértod. Soc. méd. de Paris, 1816, t. LVIIL

(13) American med. and surg. journ., Juillet 1831. - Marshall - Hall , loc. cit., etc. (Voy. Complications.)

(14) American journal, etc., dans Revue méd., 1833, t. III, p. 454.

(15) Journ. Huf.t dans Revue méà\f 1830, t. II, p. 116.

(16) SUsber, CWm dm mal. des enfants de Strasbourg, p. ?1.

travaux que nous venons de citer, et utilisé un graud nombre de faits que nous avions recueillis à l'hôpital. Notre travail a été reproduit en grande partie dans une excellente monographie publiée par M. Noirot. wCet ouvrage doit être entre les mains de tous ceux qui désirent connaître à fond l'histoire de la scarlatine, car il n'est pas un des points de la monographie de cet exanthème qui n'ait été étudié et apprécié par ce médecin distingué. Nous aurons à plus d'une reprise l'occasion de citer les consciencieuses recherches de H. Noirot, dans lesquelles un savoir profond est allié à l'esprit critique le plus judicieux.

Art. XX. — Division. — Tableau. — Harahe. — Duré*.

Les auteurs ont décrit un grand nombre de variétés de scarlatine : Gappel en admettait jusqu'à vingt-six. La division adoptée par les dermatologistes anglais et français est la moins compliquée. Ils reconnaissent quatre espèces de scarlatine : 1° simple; 2* angineuse; 3° maligne; U° sans exanthème. H. Noirot (1) a fondé ses divisions, 1° sur le caractère des symptômes généraux (scarlatine simple, inflammatoire, nerveuse, putride) ; 2° sur l'existence d'une complication importonle (angineuse, gastrique) ; 3* sur l'étendue, la disposition ou l'abaenoe de l'exanthème (tachetée, confluente, générale, partielle, sans exanthème) ; 4° sur la forme anatomique de l'éruption (miliaire, huileuse, papuleuse) ; 5° enfin, il a rangé dans un dernier groupe les variétés qui ne rentrent pas dans les classes précédentes (puerpérale, locale, etc.).

Tout en reconnaissant l'utilité de ces divisions, nous ne les adopterons pas, et nous plaçant à un autre point de vue, nous ne décrirons que deux variétés : la scarlatine normale et anomale, en renvoyant au chapitre Complications pour tous les détails complémentaires.

1. Scarlatine normale. — L'enfant est pris brusquement au milieu de la bonne santé d'une fièvre en général violente accompagnée ou non de vomissements bilieux et de céphalalgie ; bientôt il s'y joint un mal de gorge plus ou moius intense, de la perte d'appétit, de la soif, quelquefois du délire, de l'assoupissement, très rarement des convulsions. Au bout de quelques heures, d'un jour, ou deux ou plus, on voit paraître Sur la figure ou dans les plis du cou de petites taches rosées, inégales, irrégulières, déchiquetées non saillantes, disparaissant par la pression ; ces taches, qui laissent d'abord entre elles des intervalles de peau saine, se réunissent promptement et s'étendent à toute la surface du corps formant de larges plaques d'un rouge vif, marquées d'une multitude de points très petits d'une couleur rouge plus foncée, qui tranchent par leur coloration plus vive sur le reste de la peau, dont la teinte est rosée. Pendant ce temps les autres symptômes persista Noirot, Histoire de Us scarlatine, p. 124.

SCABL1TINB. 135

tant avec toute leur intensité ; la peau est brûlante, sèche rugueuse ; le pouls fort, plein, vibrant, rapide; la face est vivement colorée; l'œil est vif, animé, souvent injecté, quelquefois larmoyant; les narines sont enchifrenées, la gorge est douloureuse, U déglutition difficile, les deux amygdales rouges, grosses; les ganglions maxillaires légèrement tuméfiés; la langue est humide, couverte d'un enduit blanc ou jaune plus ou moins épais, sa pointe et ses bords sont d'un rouge vif.

La respiration est régulière, non accélérée, normale ; l'auscultation ne fournit que des renseignements négatifs; le ventre est souple, indolent, peu développé ; l'appétit est perdu, la soif vive, les selles normales, ou bien il existe un peu de dévotement ou une légère constipation.

L'enfant, dont le décubitus est indifférent, est tranquille dans son lit ; quelquefois il se plaint de la tête, son sommeil est agité, ou bien * il a pendant la nuit un délire un peu intense.

Pendant ce temps l'éruption, qui n'est arrivée qu'à son second jour, croit encore eu intensité ; les taches se confondent en une rougeur générale, encore pointillée, mais d'une couleur plus vive et comme framboisée. Rien n'est plus vrai que cette expression d'Huxham, qui disait que les malades semblaient avoir été barbouillés avec du jus de framboises. La rougeur est en général un peu plus intense, mais en même temps plus violette et plus foncée aux plis des articulations, à la face interne des cuisses, et souvent sur la figure et la face dorsale des mains. Si l'enfant pousse des cris, ces efforts peuvent augmenter momentanément l'intensité de la coloration, qui est aussi rendue plus vive par une brusque exposition à l'air. 11 se fait aussi une sorte de turgescence de tout le tissu sous -cutané ; la face et les membres sont généralement tuméfiés, et l'enfant y ressent une légère douleur,. ou plutôt une sorte de prurit.

A la même époque les autres symptômes croissent ou restent statiounaires; la langue se dépouille assez souvent de son enduit blanc, épais; elle est alors rouge, papillaire, lisse. L'urine augmente d'intensité ; les amygdales plus gonflées se couvrent de petites taches blanches ou de fausses membranes molles, minces, pultacées. La fièvre persiste quelquefois, tandis que le plus ordinairement elle diminue un peu, aussi bien que la soif.

L'éruption marche ainsi jusqu'à son troisième ou quatrième jour, puis elle pâlit, tout en prenant une teinte plus terne, et disparaît peu à peu; en sorte qu'en deux, trois ou quatre autres jours elle n'existe plus sur aucune partie du corps : sa durée totale est donc de six à huit jours.

Alors les symptômes généraux diminuent progressivement ou subitement ; le pouls continue à baisser ou tombe tout à coup ; la chaleur est pw pgrquée, la gorge est moins douloureuse, les petites fausses

membranes sont rejetées ou résorbées, et la maladie tend vers une guérison rapide.

A ce moment, la desquamation, dont nous indiquerons bientôt la caractères, commence par la face et le col pour gagner bientôt les autres parties du corps. Elle dure pendant huit, dix, quinze, vingt jours, et plus même ; pendant ce temps l'enfant se rétablit complètement : il reprend de l'appétit ; ses fonctions digestives et respiratoires se font avec régularité ; seulement il reste de la rudesse de la peau jusqu'à la terminaison complète de la desquamation,

Telle est la marche simple et normale de la scarlatine, qui peut subir de nombreuses modifications sous l'influence, soit de maladies antérieures, soit de complications subséquentes, soit môme sans cause apparente.

II. Scarlatine anomale. — Dans une première variété l'anomalie se manifeste par une marche incomplète, et d'apparence beaucoup plus bénigne que la scarlatine normale.

Dans cette forme les prodromes sont peu intenses et plus courts; à peine existe-t-il un peu de fièvre et de perte d'appétit ; puis peu d'heures après ou le lendemainon trouve partiellement disséminée, ou généralement étendue, une rougeur légère pointillée, de couleur rosée claire, sans gonflement aucun : le visage reste naturel et nullement animé : la peau est peu chaude, le pouls à peine élevé ; la douleur de gorge est nulle ou à peu près ; les amygdales et le voile du palais ne sont pas tuméfiés et à peine rouges. Après un, deux ou trois jours de cette éruption bénigne, on retrouve encore uu peu de rougeur qui disparaît bientôt ; la fièvre a complétementcessé ; les fonctions, àpeine dérangées, sont rentrées dans leur exercice normal, et au bout de cinq à six jours l'enfant paraît complètement guéri.

En affaiblissant les teintes de ce tableau déjà bien pâle, on arrive, par gradation insensible, à la scarlatine sans prodromes, puis à la scarlatine avec prodromes, mais sans exanthème; et enfin à la scarlatine sans prodromes et sans exanthème, sorte d'empoisonnement mystérieux dont on serait tenté de révoquer en doute la réalité si les funestes résultats qui en sont la conséquence ne venaient pas l'affirmer d'une manière positive,

La scarlatine pâle se développe chez des enfants déjà anémiques et détériorés par des maladies antérieures, et en particulier par des catarrhes intestinaux, et alors elle aggrave l'état fâcheux du malade, en ajoutant une nouvelle affection à une plus ancienne : mais aussi dans ce cas elle est moins sujette à se compliquer d'accidents graves et instantanés. Ce ne sont pas seulement les enfants cachectiques qui sont sujets à cette variété qu'on pourrait appeler la scarlatine par défaut, on peut l'observer dans le cours des épidémies chez les enfants les mieux portants au début.

D'un autre côté la marche de la scarlatine peut devenir anomale par

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on eicès contraire, c'est-à-dire par une exagération des symptômes généraux, l'éruption elle-même n'étant que peu irrégulière. Cette forme est accompagnée, en général, d'accidents cérébraux graves que nous étudierons plus tard (scarlatine ataxique des auteurs).

Dans une autre variété, les symptômes généraux, aussi bien que l'éruption sont exagérés {forme inflammatoire et typhoïde des auteurs); la fièvre vive dans le début s'accompagne de céphalalgie, de douleur de gorge, quelquefois de délire ; les prodromes se prolongent jusqu'au second, au troisième ou même au quatrième jour. Alors l'éruption apparaît intense et s'étend rapidement; sa couleur est foncée ; elle prend bientôt une teinte violette et se prolonge longtemps, souvent jusqu'à la mort. Dans ce cas la Gèvre est violente, l'appétit nul, la soif ardente, la pharyngite souvent intense, ou les symptômes cérébraux sont graves. Sans nous arrêter à tous les phénomènes qui résultent des complications, nous dirons que souvent alors la figure de l'enfant exprime la souffrance, l'anxiété ou l'abattement; que les paupières sont cernées, les conjonctives légèrement injectées, les narines sèches, pulvérulentes, le trait naso-labial très prononcé; le pourtour du nez et des lèvres pâle, les lèvres grosses, saignantes, croûteuses; les gencives tuméfiées et couvertes dç plaques blanches, les dents sèches et fuligineuses, la langue rouge et brunâtre, collante ou même sèche, grillée, fendillée. En un mot l'aspect typhoïde est des plus prononcés.

Cette apparence est souvent complétée par un peu de ballonnement du ventre et de douleur abdominale, par le développement du foie ou de la rate, par un dévoiement plus ou moins abondant, par un délire tranquille.

Cette analogie de la scarlatine et de la fièvre typhoïde, ou plutôt cette scarlatine typhoïde est assez fréquente, bien qu'elle ne se présente pas toujours avec des caractères aussi complets que ceux que nous venons d'énumérer. Toujours grave, elle détermine le plus souvent la mort dans un assez court espace de temps.

Lorsque la scarlatine est épidémique, elle peut revêtir une forme plus grave que celle que nous venons de décrire (forme putride des auteurs). Nous transcrivons, pour exemple, la description donnée par Withering (1) :

Chez les jeunes sujets, le délire survenait quelques heures après la première apparition du mal ; la peau était brûlante ; l'éruption de scarlatine avait lieu k premier ou le second jour, et généralement la mort survenait durant le troisième* Pour d'antres qui échappaient à cette terminaison rapide, on voyait la teinte scarlatineuse des téguments passer au brun ; alors il était permis de concevoir quelques espérances. Cependant Je pouls était encore faible et vile, h peau sèche et rude, a cavité buccale comme brûlée, rôtie, les lèvres fen-

(i) Aecomt on ih$ tcarlet fever and son tkroat, dans Comptndium, t, I. p. 138.

dillées et noirâtres, la langue dure, desséchée et d'un brun foncé, les feux blir guissants et enfoncés. Les malades présentaient en outre une grande avertit* pour toute espèce d'alimentation. Ils se livraient avec la plus grande djfficnJtf au inoindre mouvement, et semblaient fortement prostrés. Semblable état persistait pendant plusieurs jours sans qu'aucune circonstance parût y apporter du soulagement. Enfin une matière jaunâtre, de couleur d'ambre, fluide, s'écoulait en grande quantité des narines ou des oreilles, ou de ces différente! ouvertures à la fois; ce flux continuait ainsi durant quelques jours. Quelquefois le liquide rejeté présentait une grande analogie avec le pus combiné ai mucus. L'écoulement diminuait quand le malade revenait à la santé : maisfip néralement les malheureux observés par le docteur Withering tombaient m langueur, et, après un mois ou six semaines de souffrances a dater des premiers accidents, ils succombaient à un profond affaiblissement.

En résumé donc, la scarlatine normale et simple suit une marche régulière.

Ses anomalies sont :

4° Une diminution de tous les symptômes, et cette scarlatine incomplète est ordinairement bénigne.

2° L'éruption est incomplète et d'apparence béyigne, tandis que te symptômes concomitants sont graves et ont une marche tout à fait anormale.

3° L'exanthème et les symptômes concomitants sont graves, et souvent alors la scarlatine revêt la forme typhoïde.

Le tableau que nous venons de tracer de la marche normale ou anormale delà scarlatine résulte de faits qui nous appartiennent Mais on trouve dans la science des relations d'épidémies scarlatineuses dans lesquelles la marche de l'exanthème et des symptômes concomitants diffère, à quelques égards, de ce que nous avons obseévé. Cette différence doit être attribuée, d'une part au génie particulier de chaque épidémie, d'autre part au petit nombre des malades que nous avons été à même de voir. Toutefois, comme les relations les plus importantes qui se trouvent dans la science ont rapport plutôt à l'angine scarlalineuse qu'à la marche normale de la maladie, nous en dirons quelques mots dans l'article destiné aux complications.

Art. XXX. — Prodrome*.

I. Scarlatine normale — La fièvre prodromique de la scarlatine nor* maie offre, dans la grande majorité des cas, des caractères sur lesquels nous devons insister, savoir : 1° l'instantanéité de son apparition; 2° son intensité à une époque très rapprochée du début; 3a sa continuité. Son type est au plus haut degré celui de la fièvre inflammatoire cantinue, et elle diffère grandement de la fièvre prodromique de la rougeole qui a le type rémittent catarrhal. Nous ne connaissons dans l'enfance qu'une maladie, la fièvre éphémère, dont le mouvement fébrile M rapproche de celui de la scarlatine par les caractère mfrittdiqqés.

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Cependant il faut aussi en rapprocher quelques cas de fièvre typhoïde grave.

Comme dans Cous les exanthèmes, la fièvre marque presque toujours le début : quelquefois elle s'annonce par des frissons ou du froid; mais c'est le cas le plus rare, et une fièvre caractérisée par l'accélération du pouls et la chaleur est le premier symptôme observé. Elle persiste pendant toute la durée des prodromes.

Quatre fois seulement nous l'avons vue manquer entièrement, soit que la maladie ait débuté par d'autres phénomènes, soit que la fièvre ne se soit déclarée qu'avec l'éruption et après des prodromes d'une antre nature.

Le mouvement fébrile s'accompagne quelquefois, mais assez rarement, de céphalagie frontale autant du moins que l'âge des enfants permet de s'en assurer.

Tous les autres symptômes que l'on peut constater dans les prodromes de la scarlatine normale sont peu nombreux.

Un des pi us fréquents est une douleur de gorge assez viveavec rougeur peu intense, qui précède l'éruption cutanée. Nous ne voudrions pas assurer, cependant, que cette rougeur existât toujours à cette période de la maladie; nous n'avons pu, en effet, la constater que dans un petit nombre de cas, à cause de l'époque tardive à laquelle les enfants sont entrés à l'hôpital.

A part la douleur de gorge, les voies digestives ne sont que très rarement affectées pendant les prodromes ; quelquefois des vomissements bilieux ou alimentaires ont lieu, soit le jour môme du début, soit plutôt le lendemain. Nous les avons constatés comme premiers symptômes un très petit nombre de fois ; ils sont peu abondants et peu répétés.

Une seule fois nous avons noté du dévoieinent le jour du début, et une autre fois le lendemain. Dans ces deux cas il était peu abondant. Tout le monde comprend que nous ne faisons pas rentrer dans ce nombre les enfants qui avaient une diarrhée antérieure aux prodromes de la scarlatine. Très rarement il existe de la constipation ou des douleurs de ventre peu intenses et générales.

V appétit est perdu, la soif est vive, et ces symptômes persistent pendant toute la durée des prodromes.

En outre nous avons constaté quelquefois de la tristesse, du changement de caractère, de l'accablement, de l'agitation et du délire, de la congestion de la face ou quelquefois de la pâleur ; rarement de l'injection des yeux. Nous ne devons pas oublier de noter l'absence de la toux; en effet, ce phénomène, très rare dans les prodromes de la scarlatine, très fréquent dans ceux de la rougeole, servira d'indication pour présumer l'imminence de Tune de ces maladies plutôt que de l'autre.

Tous ces symptômes, notés dès le premier jour, ont persisté le

second, lorsque l'éruption n'est pas venue les accroître ou les faire disparaître.

Les symptômes précurseurs de la scarlatine forment assez rarement un ensemble qui puisse indiquer, avec quelque certitude, quelle sera la nature de la maladie qui va se développer. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant du diagnostic; pour le moment, nous nous contenterons de noter que les prodromes ont rarement une longae durée : après un jour ou deux au plus ils sont accompagnés de l'érop* tion, dont la nature ne laisse plus que peu de doute ; rarement aucoa symptôme n'est le prélude de l'exanthème; assez souvent on ne peut constater que douze, dix -huit ou vingt-quatre heures de prodromes; nous n'avons jamais vu l'éruption normale de la scarlatine se faire attendre plus de deux jours.

La durée des prodromes et leur nature ne nous ont pas paru modifiées par les circonstances au milieu desquelles s'est développée la scarlatine normale. Pendant la bonne santé, comme pendant le cours d'une autre maladie, simple ou compliquée, l'éruption normale de la scarlatine est précédée des symptômes que nous avons énumérés ; ils apparaissent dans l'ordre que nous avons indiqué; c'est du moins ce qui résulte de nos observations.

II. Scarlatine anomale. — Dans cette forme, les prodromes diffèrent peu des précédents ; toutefois nous avons noté que la fièvre ne se montre pas aussi souvent dès le premier jour. Alors elle ne débute que le second, ou manque tout à fait, malgré l'existence de prodromes d'autre nature.

Le dévoiement, au contraire, est plus fréquent, tandis que tous les autres symptômes abdominaux ne présentent qu'une médiocre différence. Ainsi nous avons vu la scarlatine anomale s'annoncer par delà fièvre et de l'anorexie, de la soif et du dévoiement. D'après quelques faits observés en ville, nous croyons qu'il y a lieu de redouter une scarlatine anomale grave quand les prodromes sont caractérisés par une fièvre violente rapidement suivie de grande anxiété ou de délire et accompagnée de vomissements et de dévoiement.

Ailleurs, au contraire, la fièvre a été le seul symptôme réel qui précédât l'exanthème, tandis que quelques autres enfants nous ont présenté de la douleur de ventre, avec ou sans dévoiement.

La différence qui existe dans les prodromes des scarlatines normale et anomale se trouve plutôt dans leur durée que dans leur nature. En effet, il est rare que ces symptômes ne durent qu'un jour, et presque toujours c'est entré le second et le troisième qu'apparaît la scarlatine anomale, c'est-à-dire un jour plus tard que la scarlatine légitime.

Il faut en excepter toutefois les scarlatines terminales, qui ne s'annoncent par aucun symptôme appréciable, et celles dont les prodromes se confondent avec les symptômes généraux d'une maladie antérieure. Il en résulte que les prodromes de la scarlatine anomale sont

tantôt plus coorts, tantôt plus longs, et rarement de même durée que ctn de la scarlatine normale (1).

Art. IY. — Description de l'éruption.

I. Scarlatine normale. — La scarlatine est caractérisée à l'extérieur par une éruption de plaques rouges, larges, non saillantes, tendant à s'unir par leurs bords et à envahir ainsi toute la surface du corps. Cette phlegmasie ne suppure jamais : elle se termine toujours par résolution.

La couleur de ces taches a un aspect tout particulier et qui caractérise assez bien la scarlatine: elle n'est pas uniforme, et Ion peut facilement s'assurer qu'elle se compose d'un fond rose vif sur lequel est semée une multitude de très petits points d'un rouge foncé, qui donnent à toute l'éruption un aspect pointillé remarquable. Ces deux sortes de rougeurs n'ont pas toujours la même intensité relative ; si les petits points foncés manquent ou sont peu nombreux, l'éruption, quoique vive, est plus claire et moins chaude de ton ; dominent-ils au contraire, l'éruption est plus foncée et prend une teinte rouge framboisée des plus intenses.

La dimension des taches est beaucoup moins appréciable dans la scarlatine que dans la rougeole; leurs bords sont moins distincts ; l'intervalle de peau qui les sépare a presque toujours une teinte rosée qai se développe si rapidement, qu'il est rare de pouvoir constater l'isolement des taches : elles sont arrondies, de dimension variable ; leurs bords sont inégaux et dentelés; jamais elles ne prennent par leur réunion la forme d'un demi-cercle. Elles représentent toujours des plaques de largeur très variable, pouvant avoir plusieurs centimètres de diamètre, tendant sans cesse à s'étendre et à s'unir aux voisines» et précédées par une coloration rosée de la peau environnante.

Jamais ces plaques ne tranchentsur la peau que par une saillie; l'œil n'en voit aucune, et le doigt promené à la surface, ne perçoit pas