DU11E DU HODROMU DE LA SCARLATINE
Normale. Anormale. Etp. d'énpt. ifaorée.
Pas de prodromes. ... i 7 1
Moins d'un Jour 5 4 1
IJour 9 2 2
S Jours 2 9 4
3 jours 0 4 1
Durée ignorée 7 12 13
En entre, deai malades dont la scarlatine était de nature ignorée ou anomale mm ont oiert des prodromes de huit jours de durée et an autre de onxe jours. NtM parlera» ailleurs de ces faits eiceptiouDelf •
1&2 MALADIES GÉNÉRALES AlGUKS SPÉClttQOBS.
d'inégalités ; mais, sous la pression, la couleur disparaît et reparaît immédiatement après (1).
L'éruption se fait sur toutes les parties du corps ; aucune n'en est exempte ; on en trouve des traces sur le visage, la poitrine, l'abdomen, le dos et les membres. En général, plus intense à la figure que partout ailleurs, elle y forme des taches tout à la fois très vives et d'une couleur foncée, beaucoup plus uniformes que sur le reste du corps, allant quelquefois jusqu'au développement des petites veinules. Cette coloration régulière sur les joues, et parfois nulle ou peu vive sur le pourtour des lèvres, en imposerait assez facilement pour l'injection factice donnée à la face par une fièvre intense, si l'éruption plus générale ne suffisait pas pour empêcher l'erreur.
Sur le cou, le thorax et les membres, l'éruption est telle que nous l'avons indiquée. Il arrive cependant assez souvent que la couleur est plus vive sur l'abdomen et lcscuisses que partout ailleurs : lorsqu'une portion delà peau est ainsi envahie de préférence, les autres présentent souvent une éruption pâle et rosée. A la partie postérieure du tronc, l'exanthème prend une couleur foncée plus terne : le pointillé y est parfaitement marqué, la couleur générale de la peau n'est pies rose vif, mais violette.
Dans sa marche, l'éruption change de physionomie. La rougeur, devenue également intense partout, ou plus vive dans un point que dans l'autre, ne présente plus l'aspect de taches, mais conserve toujours son pointillé ; sa couleur devient plus foncée, plus violette; mais elle disparait encore par la pression, soit en totalité, soit en partie; plus tard enfin le pointillé disparaît; l'éruption pâlit peu à peu, passe du violet à un rose terne et s'efface insensiblement, ne laissant après elle aucune couleur anormale de la peau ; mais celle-ci reste rugueuse, sèche ; elle a perdu une partie de sa souplesse.
Dans quelques cas l'éruption conserve sa teinte violette jusqu'à la mort, malgré la desquamation commençante.
L'éruption scarlalineuse, outre les caractères que nous venons de lui assigner, suit une marche particulière qui complète son ensemble.
La scarlatine normale débute d'habitude par la face, quelquefois elle semble envahir d'emblée tout le tronc. La peau est marbrée de taches vives, pointillées, irrégulières; dans les intervalles qui les séparent elle est rosée; bien rarement elle reste saine.
(I) D'après Heim, cette réapparition de la rougeur aurait lieu de la périphérie au centre. Suivant Jahn, avant que les taches de scarlatine soient répandues sur la surface du corps, on aperçoit à la loupe de petits points isolés de couleur de chair de la dimension d'une pointe d'aiguille. Ils apparaissent d'abord sur le visage pour s'étendre bientôt sur les autres parties du corps ; on ne peut les reconnaître par le loucher. D'après la quantité de ces petites taches élémentaires, «n peut prévoir si l'éruption sera rare ou abondante. D'après Bicker,ccs petits points i auraient, au microscope, une apparence véticuleuse.
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Ainsi développée, l'éruption s'étend avec rapidité; elle a bientôt enrahi tout le tronc et les membres ; elle croit en étendue et en intensité pendant trois jours, et alors elle est à son maximum, à sa période d'état; quelquefois elle y arrive dès son second jour ; d'autres fois et plus souvent, seulement au quatrième.
La scarlatine met donc à se développer plus de temps que la rougeole; et aussi, arrivée à son maximum, elle y persiste plus longtemps* c'est-à-dire vingt-quatre heures ou même quarante-huit.
Alors elle entre dans sa période de décroissance qui s'annonce par une diminution graduelle dans l'intensité de la couleur ; elle prend une teinte d'un rouge terne d'abord, assez foncé, qui pâlit peu à peu, devient rose et s'efface complètement. D'habitude, le sixième jour, il n'en reste plus de traces ; cependant nous avons vu l'éruption ne rester que cinq jours, ou bien s'étendre jusqu'au septième, huitième et même dixième; mais jamais la rougeur scarlatineuse n'a persisté au-delà de ce terme.
La desquamation se présente sous différents aspects qu'il est important de connaître, ne fût-ce que dans le but de s'assurer si une éruption qu'on n'a pas sous les yeux a été réellement une scarlatine.
Quelquefois on voit Tépiderme se soulever en une petite élevure arrondie, non acuminée, ayant d'abord le volume d'une pointe d'épingle; l'épiderme qui la forme est sec, d'un blanc opaque; et si on le déchire, il ne s'écoule aucun liquide ; au-dessous une nouvel épiderme s'est formé ; ces petites élevures croissant en volume, prennent bientôt la dimension d'un sudamina ; mais elles en diffèrent toujours par l'absence de liquide, par la flaccidité de l'épiderme, par sa sécheresse et son opalinité.
Arrivée à ce point, quelquefois même avant, la saillie se rompt à son centre, et il ne reste plus qu'un cercle épidermique qui va en l'agrandissant par le décollement successif de la membrane, jusqu'à ce qu'il se joigne aux cercles voisins et se confonde avec eux. Alors il en résulte que la surface de la peau présente une multitude d'îlots irréguliers, formés par des portions d'épiderme en partie détachées sur leurs bords, d'étendue variable; sortes d'écaillés ou de squnmes minces, légères, sèches et opalines, qui b'untôt se détachent complètement et tombent à des époques variables.
Cliet quelques enfants, les soulèvements d'épiderme conservent, sans crever, leur apparence du sudamina flétris; le décollement épidermique n'en continue pas moins, s'étend de proche en proche, conservautsoii même aspect; en sorte que la réunion des pseudo-sudamina forme une surface plus ou moins vaste sur laquelle l'épiderme inégalement soulevé, maintenu par places, toujours opalin et sec, donne à la peau une apparence toute spéciale; on dirait en l'examinant à quelque distance, que des plaques de moisissure se sont déposées à sa surface. TOt ou tard cependant l'épiderme soulevé se rompt, et, dans
\kh MALADIES GÉNÉRALES AIGUËS SPÉCIFIQUES.
ce dernier cas, il tombe en écailles bien plus larges, en lambeaux étendus, irréguliers, minces et secs.
On comprend du reste que la chute de l'épiderme doit présenter quelques différences, suivant l'épaisseur de cette membrane dans les diverses régions du corps. La desquamation se fait telle que nous Tenons de la décrire, surtout au cou, à la poitrine, à l'abdomen, sur quelques parties des membres. Mais il est rare d'observer à la face des soulèvements épidermiques pointillés ou pseudo-sudamina ; la première desquamation qu'on y observe est la chute d'écaillés plus ou moins petites, rarement, jamais peut-être, de larges lambeaux : sur les extrémités des membres et là où l'épiderme est épais, ces petits soulèvements, qui supposent la minceur et la souplesse de la membrane décollée, ne 'peuvent se former; cependant l'épiderme se détache en conservant sa forme et son apparence, seulement il blanchit, il semble s'épaissir, puis il se fend par places et tombe en larges lambeaux, que les enfants enlèvent eux-mêmes d'une seule pièce, formant ainsi quelquefois une enveloppe générale à un doigt, une main, à un pied tout entier. Nous n'avons jamais vu les poils et les ongles tomber avec l'épiderme, comme Withering et Navier disent l'avoir observé {J. Frank, tom. II, p. 112).
Enfin, dans quelques cas assez rares, surtout dans la scarlatine normale, nous avons vu l'épiderme s'enlever en petites écailles furfuracées plus ou moins abondantes et semblables h celles de la rougeole.
Il existe un rapport assez marqué entre la vivacité de l'éruption et l'abondance de la desquamation ; nous avons cru quelquefois aussi trouver un rapport entre la forme des deux phénomènes : ainsi à l'éruption avec pointillé succéderait la desquamation par pointillé petit et se détachant avant de former des écailles considérables; à l'éruption qui se distingue par l'absence de pointillé et la forme éryripélateuse succéderait la desquamation en larges plaques. Mais ces remarques ont présenté un assez grand nombre d'exceptions pour qu'il nous paraisse plus rationnel de considérer la forme de la desquamation comme étant sous la dépendance de différences d'épaisseur de l'épiderme dans les diverses régions du corps.
Quoi qu'il en soit, il nous a semblé qu'une desquamation générale abondante était favorable en ce sens qu'elle empêchait le développement de l'anasarque. Du moins dans quelques-uns des cas où nous avons observé cette complication, la chute de l'épiderme avait été peu abondante.
La rudesse et la sécheresse de la peau persistent en général pendant tout le temps de la desquamation.
La chute de l'épiderme, qui est constante dans la scarlatine normale, paraît à des époques très diverses; cependant nous ne l'avons pas vue se montrer pendant la période de croissance; très rarement elle débute pendant la période d'état, ordinairement pendant la
décroissance au sixième jour de l'éruption, rarement plus tôt ou plus lard. Elle commence par la figure, parle cou, moins fréquemment par l'abdomen et les membres, puis elle s'étend peu à peu et devient générale. Sa durée est très variable, mais ordinairement longue ; nous l'avons quelquefois constatée pendant dix à douze jours, et d'autres fois pendant vingt, trente et plus.
Nous citons ici un passage du mémoire de Vieusseux dans lequel cet habile praticien a déterminé les causes des différences que présente la desquamation dans son apparition, sa durée et son abondance.
m Le commencement de la desquamation paraît dépendre de la violence de la maladie et de l'abondance de l'éruption, car si la fièvre est très forte, réruption promte et fort abondante, la desquamation commence pendant que la fièvre dore encore, et avant que la rougeur soit dissipée. Si l'éruption est lente, peu abondante, et la fièvre modérée, la desquamation commence plus tard, lorsque la fièvre et l'éruption sont passées, et que le malade parait tout à fait rétabli. Mais dans quelques cas où la rougeur de la peau est à peine visible, la violence de la maladie étant déterminée au cerveau et à la gorge, mais non a la surface extérieure du corps, et dans lesquels la maladie ne peut être reconnue pour fièvre scarlatine que par l'observation précédente de semblables cas, ou par l'épidémie régnante, la desquamation commence fort tard, quelquefois deux, et même trois semaines après que la maladie a paru tout à fait terminée.
» La desquamation commence par le cou et le dos ; ensuite elle continue anx bras et aux mains, et finit par les pieds : en général, elle suit la marche de l'éruption.
» Quant à la durée et à l'abondance de la desquamation, on peut dire qu'elle sera générale, considérable et de longue durée, quand la fièvre et les symptômes inflammatoires auront été violents, même avec peu ou point d'éruption ; mais dans ces derniers cas la desquamation finit plus tard, parce qu'elle commence plus tard, et parce qu'elle chemine beaucoup plus lentement que lorsque l'éruption a été abondante. Si l'éruption est abondante et la fièvre assez forte, sans aucun autre symptôme violent, la desquamation sera de courte durée, quoique générale. Si la maladie est très légère quant à la lièvre et à l'éruption, la desquamation sera aussi légère, seulement partielle, et quelquefois presque imperceptible, en sorte qu'il faut la plus grande attention pour s'assurer si elle a eu lieu. »
Les variétés que présente la scarlatine normale n'offrent pas d'autre importance que celles qui ont été signalées dans le cours de la description précédente. Quelques différences légères dans l'intensité de la rougeur, dans sa distribution, dans sa durée, telles que nous les avons indiquées, ne sauraient constituer des anomalies dignes de remarque. Mais H est un accompagnement fréquent de la scarlatine, môme normale, que nous ne devons pas passer sous silence ; nous voulons parler de la miliaire : ces vésicules, acuminées, très petites, bientôt remplies d'un liquide blanchâtre, opaque et réellement purulent, se développent de préférence avec les éruptions scarlatineuseà étendues et m. 10
U6 MALADIES GCNlillALËS AtGURS SPÉCIFIQUES.
intenses. Plus rares cependant que chez l'adulte, elles se sont montrées chez nos malades une fois seulement sur douze ou quinze. Jamais cette éruption n'est générale : ou la trouve tantôt sur l'abdomen, tantôt sur le cou, sur le thorax, tantôt sur les membres, rarement sur plusieurs de ces parties en même temps. Elle ne paratt pas d'ordinaire pendant la période de croissance; nous l'avons vue survenir pendant la période d'état, plus souvent pendant la décroissance de la maladie.
Ces vésicules, ou plutôt ces petites pustules disparaissent avec la môme rapidité qu'elles se développent; on est étonné de les voir un Jour toutes formées, et de ne plus les retrouver le lendemain. Le plus souvent cependant elles durent deux, trois ou quatre jours, et sont remplacées immédiatement par une petite desquamation circulaire dont la forme et l'aspect, tout à fait différents de la desquamation scarlatineuse, rappellent l'origine.
II. Scarlatine anomale. — Les anomalies de l'exanthème actriatineux sont moins importantes que celles des autres fièvres éruptivei. La forme des taches, leur faculté de s'étendre rapidement et de couvrir ainsi une large surface, l'absence de saillie, l'aspect pointillé, sont autant de caractères qui manquent rarement dans la scarlatine, et qui doivent en général guider lorsque l'on est en doute sur la nature de l'éruption.
Cependant la couleur de l'exanthème est sujette à des variations importantes. Ainsi, on voit des scarlatines dont l'éruption est constituée par une teinte rosée, qui s'étend à presque toute la peau ou à une partie limitée de sa surface, et qui, à un examen superficiel, se confond presque avec sa teinte normale, surtout si la peau de l'enfant est .par elle-même fine et colorée. Ce défaut de coloration coïncide, en général, avec une courte durée de l'éruption, qui disparaît après déni ou trois jours, rarement plus.
Cette forme pâle de la scarlatine s'accompagne ordinairement d'une desquamation petite, peu abondante, assez souvent furfuracée, bornée d'habitude au visage et au cou, rarement générale.
Chez d'autres enfants, la scarlatine prend une couleur d'un violet foncé beaucoup plus intense qu'elle ne doit être dans l'état normal. Cette coloration, qui se présente quelquefois dans les premiers jours de l'exanthème,peut aussi ne se montrer qu'à l'époque de sa décrois* sance. Alors la rougeur ne disparaît qu'incomplètement à la pression du doigt : elle persiste plus longtemps que dans la scarlatine normale et pendant la desquamation. Ces cas, qui ne sont pas rares, sont graves; au moins les avons-nous toujours vus terminés par une mort ordinairement prompte.
L'éruption est quelquefois anormale par son siège ; alors elle ne débute pas par la face, mais bien par l'abdomen, par le dos, par les membres, tandis que la figure est exempte de rougeurs pendant toute
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la dorée de l'éruption. Ces anomalies donnent un aspect particulier à la scarlatine, et la fout quelquefois échapper à un examen superficiel. Par un effet très singulier, la figure, qui a été exemple de rougeurs, desquame de bonne heure et aussi abondamment que si elle eût été couvei te par l'exanthème.
La face, cependant, n'est pas la seule partie du corps sur laquelle l'éruption puisse manquer; l'exanthème est quelquefois borné au tronc, au siège, au dos ; ailleurs sa marche est irrégulière, et sa durée abrégée. Enfin, à côté de ces éruptions incomplètes, on doit placer les scarlatines dans lesquelles l'exanthème manque entièrement, et qui s'accompagnent de tous les symptômes dont nous parlerons bientôt. Dans ces cas, il est vrai, on ne peut admettre l'existence de la scarlatine que si d'autres circonstances prouvent sa réalité, c'est-à-dire s'il règne une épidémie, si la contagion est évidente, et surtout si les autres symptômes sont ceux de la fièvre éruptive, c'est-à-dire si le mouvement fébrile est continu, la peau sèche et brûlante, la langue d'an rouge vif et comme vernissée, l'angine très prononcée, et qu'en même temps on ne constate pas de symptômes d'une inflammation locale Ou d'une fièvre typhoïde. A défaut de ces symptômes, l'état de la peau et les accidents consécutifs peuvent servir à faire reconnaître la scarlatine sans exanthème.
M. Noirot (1) fait observer avec raison que la scarlatine sans exanthème est surtout fréquente dans la variété angineuse de la maladie, et il l'explique par l'antagonisme qui existe entre l'angine et l'efflomeence cutanée. Les relations d'épidémies fournissent des faits de cette espèce.
L'absence d'éruption ne prouve cependant pas d'une manière absolue l'absence de tout état morbide de la peau. Il n'est pas prouvé qu'à défaut d'exanthème, l'enveloppe cutanée ne soit pas atteinte d'une minière invisible soit dans sa texture soit dans ses fonctions.
Il peut arriver que certains malades présentent successivement deux éruptions de scarlatine, sorte de rechute assez rare, et qui doit porter le nom de récidive, lorsqu'un intervalle de santé appréciable sépare les deux éruptions. Dans ce cas, le second exanthème est ordinairement anomal, ainsi qu'on pourra le voir dans l'exemple suivant :
Gbes un garçon de sept ans, nous constatâmes une éruption scarlatineuse bien caractérisée, et qui était générale à son quatrième jour. Elle suivit la aarebe habituelle, mats se compliqua d'anasarque à son vingt-deuxième jour. Deux jours plus tard, il survint une seconde éruption qui avait les caractères solvants : le matin toute la surface du corps était couverte de petites rougeurs semblables i des morsures de puce, qui détendirent le jour même et formèrent sur le front une large plaque. Le soir elles étaient plus nombreuses sur le rate du visage et du corps, mais ne s'étaient pas encore réunies. Le lende-
(t) Loc. cii., p. 144-145.
main, second jour, les petites taches formaient de larges plaques rouges sur les cuisses et l'abdomen. Au visage, l'éruption avait déjà pâli ; le troisième jour elle persistait, mais plus pâle; le quatrième, elle avait presque entièrement disparu; la peau était sèche et rugueuse, et sur l'abdomen l'épidémie s'enlevait en larges plaques.
Cette éruption, irrégulière et incomplète, n'était pas moins de nature scarlatineuse.
Il est incontestable cependant que la scarlatine, dans l'immense majorité des cas, n'attaque qu'une seule fois un même individu; mais il n'est pas moins prouvé non plus que, dans quelques cas exceptionnels, on peut observer des récidives. Joseph Frank cite plusieurs auteurs qui en ont rapporté des exemples. Du reste, il faut remarquer avec raison qu'il ne faut pas confondre avec une véritable récidive la réapparition de la scarlatine au bout de peu de jours.
Dans ces dernières années en particulier, on a cité des exemples positifs de récidives. Le docteur Wood, sur quarante-cinq malades, en a vu cinq qui avaient déjà eu la scarlatine. Le docteur Heyfelder(i) rapporte qu'ayant été lui-môme atteint de scarlatine à cinq ans, il a contracté de nouveau l'exanthème à l'âge de trente-deux ans, à l'époque où il donnait des soins à plusieurs scarlatinenx ; l'éruption fut anomale et accompagnée d'une angine assez intense. En raison de ses antécédents, il ne crut pas que cette maladie fût la scarlatine : aussi, à peine l'angine avait-elle disparu, qu'il quitta la chambre; mais il eut à s'en repentir, car bientôt il fut atteint d'anasarque aux extrémités.
Dans la plupart des exemples de récidives publiés par les auteurs, l'éruption a été anomale.
Causes des anomalies de la scarlatine. — Il est souvent difficile de déterminer quelles sont les causes qui rendent l'éruption anomale, parce qu'il n'existe pas un rapport constant entre la forme de l'exanthème et les conditions au milieu desquelles il prend naissance. Expliquons-nous par quelques exemples.
Un enfant est pris, au milieu de la bonne santé, d'une scarlatine qui ne s'accompagne dans les premiers temps d'aucune complication sérieuse; l'éruption sera sans doute le plus souvent normale, mais dans quelques cas elle sera irrégulière, sans que rien puisse expliquer l'anomalie.
Ailleurs on verra un enfant atteint d'une maladie grave être pris d'une scarlatine qui marchera d'une manière normale ou anormale, sans qu'on puisse assigner une cause à ces différences. Ainsi nous avons vu des enfants atteints de pneumonie contracter une scarlatine qui suivait régulièrement sa marche, tandis que chez d'autres, placés dans
(!) Studien im Geliele der Heilwissenschaft^ 2 Bd. S, 68.
SCARLATINE. Jftg
les mêmes conditions, l'éruption était anormale. De même nous avons ▼a la scarlatine et la varioloïde se développer concurremment, et la première suivre une marche normale on anormale sans qu'aucune autre complication pût en rendre compte. Enfin des accidents cérébraux graves ont coïncidé avec le début de la scarlatine, et tantôt ont changé sa marche, tantôt l'ont laissée régulière.
Voici cependant quelques remarques qui résultent de nos observations, mais que nous ne donnons pas comme des règles sans exception.
Nous n'avons jamais vu la scarlatine marcher d'une manière normale : 1° lorsqu'elle coïncide avec la rougeole ; 2* lorsqu'elle se complique dès son début d'une angine grave; 3° lorsqu'elle se développe pendant le cours d'une phthisie pulmonaire avancée. Cette dernière circonstance est très rare, car un seul de nos malades nous en a offert un exemple.
La plupart des différences que présente l'éruption scarlatineuse on t été signalées parles auteurs, et en particulier par le docteur Jahn; mais ces médecins n'ont pas cherché à se rendre compte des anomalies de l'exanthème. Aucun de ceux que nous avons consultés n'a établi la distinction fondamentale entre les deux formes de l'éruption normale ou anomale.
Art. ▼. — Symptomei concomitant! de l'éruption.
L'étude que nous venons de faire des anomalies de la scarlatine et de leurs causesa fait voir que l'éruption elle-même étaitpeu influencée par les affections concomitantes ou antérieures. Nous devons admettre, il est vrai, que la scarlatine qui débute pendant le cours d'une autre maladie est souvent anomale, qu'elle l'est encore si une complication grave vient se joindre à elle dès son début ; mais ce n'est pas ici une règle générale, c'est une différence de plus à moins ; et la scarlatine peut être normale, soit qu'elle débute pendant le cours d'une autre maladie, soit qu'elle s' accompagne à son origine d'une complication grave.
L'éruptiou pouvant ainsi rester indépendante des causes qui pourraient la modifier, il est facile de concevoir que les symptômes généraux seront moins influencés par l'éruption elle-même que par les complications. Par exemple, s'il existe une angine grave, le mouvement fébrile sera plutôt modifié par elle que par la régularité ou l'irrégularité de l'éruption. Aussi comprendra-t-on que dans l'étude qui va suivre nous n'aurons pas à séparer la scarlatine normale de la scarlatine anomale; mais bien la scarlatine simple de la scarlatine compliquée. La première, il est vrai, comprendra le plus grand nombre des scarlatines régulières et quelques anomales; la seconde, quelques scarlatines normales et le plus grand nombre des irrégulières.
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Organes des sens. Parfois les yeux présentent quelques symptômes, de l'injection, du larmoiement, ou de la douleur, ou bien encore ils sontbrillants, animés. Ces symptômes, bien que plus particuliers à la rougeole, se retrouvent dans bon nombre de scarlatines; on les constate le premier ou le second jour ; d'habitude ils ne persistent que pendant l'époque de croissance, rarement pendant toute la durée de l'éruption ou au-delà, et constituent alors une légère oplithalmie.
Assez souvent aussi les narines et les fosses nasales nous ont pré* sente quelques symptômes; tantôt elles étaient sèches et pulvérulentes ou croûteuses, tantôt humides et fournissaient un mucus plus ou moins abondant ; ailleurs il existait de l'enchifrènement ou un véritable coryza.
Tous ces symptômes se montrent dans les premiers jours de l'éruption, et pour peu qu'ils aient une certaine intensité ils se prolongent au-delà pendant huit, dix ou douze jours. Une seule fois, dans la scarlatine simple, nous avons constaté une épistaxis abondante survenue au quatrième jour de l'éruption, et qui ne s'est pa* renouvelée.
Ces symptômes sont beaucoup plus fréquents, plus intenses, de plus longue durée dans la scarlatine compliquée ; quelquefois même ils peuvent aller jusqu'à constituer eux-mêmes une complication. Ainsi les épistaxis sont plus fréquentes et plus abondantes ; le coryza devient pseudo-membraneux ; l'injection des conjonctives se change en une ophthalmie, ou bien encore il s'établit des otorrhées. Hais ces complications seront plus longuement étudiées ailleurs.
Aspect général. — La coloration de la face vive par l'éruption qui s'y développe, persiste rarement après elle; presque toujours la peau conserve une teinte violacée, surtout si l'éruption a été intense, en môme temps que le masque devient pâle, et contraste ainsi avec la coloration du reste de la figure.
Lorsque la scarlatine est simple et légère, l'aspect général de la face et les traits ne présentent rien à noter; le faciès est tranquille et normal. Hais si la scarlatine est intense, soit par son éruption, soit par ses complications, la figure prend une expression d'anxiété et de souffrance remarquable; elle est tirée, grippée, le trait labial prononcé, ou bien encore il survient un abattement et une prostration extrêmes. Cet état ne se montre guère qu'après 1 éruption bien établie, et pendant son maximum ou sa décroissance ; sa durée plus ou moins longue dépend en général du nombre et de l'intensité des complications. Sous l'influence seule de la scarlatine, on ne le constate que pendant peu de jours.
Les lèvres sont le plus ordinairement sèches, rouges et croûteuses; quelquefois elles sont gonflées, saignantes, ulcérées ou érodées; et ces symptômes, que l'on constate, soit dès le début, soit pendant l'éruption seulement, persistent sssez souvent au-delà de l'exanthème
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jusqu'à la convalescence ou jusqu'à la mort. Moindres, en général, ou oui* lorsque la scarlatine est simple, ces symptômes sont plus graves al de plus longue durée lorsqu'elle est compliquée.
Les gencives sont quelquefois grosses, rouges, et couvertes de plaques blanches, que la scarlatine soit simple ou compliquées en môme temps que les dents sont sèches ou croùteuses. Ces symptômes, assefe rares, débutent en général lorsque l'éruption est établie, coïncident quelquefois avec le développement des complications et persistent alors plus longtemps.
Forces. — Les forces sont rarement déprimées dans la scarlatine normale et simple, et le décubitus est indifférent. 11 n'en est lus de même dès que la fièvre éruptive se complique d'une maladie un peu grive : les forces se dépriment, et les enfants sont affaissés et couchés dans le décubitus dorsal.
Fièvre. — Dans la scmlatine simple, le mouvement fébrile, intense pendant les prodromes, persiste, en général pendant l'éruption: ainsi le poufs est élevé, plein, fréquent, à tOO, 120, 130, 160, suivant l'âge; la peau est chaude et sèche ; la fièvre, bien que persistant pendant la période de croissance, diminue cependant d'intensité peu à peu* en sorte que le pouls reprend à peu près son état normal pendant la période de déclin, et lorsque l'éruption a disparu en partie : souvent aussi la fièvre conserve son intensité pendant toute la période de croissauce et tombe rapidement d'un jour à l'autre au moment où l'éruption commence à pâlir. Cette chute rapide a lieu le troisième et le cinquième jour d'éruption, et le plus habituellement elle coïncide avec les cas où l'éruption elle-même a diminué rapidement à une certaine époque. La diminution de la fièvre et celle de l'exanthème se font alors à peu près au même moment.
Cette chute graduelle ou subite au mouvement fébrile n'est cependant pas toujours complète : quelquefois, eu effet, il persiste peu intense, pour reparaître bientôt, ou bien il revient au bout de quelques jours comme accompagnement ou prélude d'une complication plus ou moins grave.
Scarlatine compliquée. — La marche de la fièvre n'est plus la même dès que la scarlatine normale ou anormale s'accompagne pendant sa croissance d'une complication un peu intense; alors l'accélération du pouls persiste ou augmente, suivant la durée et l'intensité de cette complication.
Ce phénomène important doit toujours guider le médecin pour déterminer la cause de l'anomalie de l'exanthème (1).
(I) D'après Currie, la chaleur de la peau dan» la scarlatine ferait monter fe thermomètre de plusieurs degrés. Ainsi il a tu la colonne de mercure s'éleyer jusqu'à 112 degrés Fahrenheit (36 degrés Réaumur), et le docteur Nasse, dans l'épidémie qui a régné à Biefeld (en IS09 et iStO), « 108 degrés (34 degrés Réaumur).
La peau est le plus ordinairement sèche. Lorsque nous avons constaté des sueurs, elles ont été presque toujours partielles et peu abondantes. Dans la scarlatine compliquée, elles nous ont paru peut-être un peu plus fréquentes, plus abondantes et plus générales; mais celte différence est si minime qu'elle peut n'être que le résultat d'une coïncidence.
Nous n'avons, en général, noté ces sueurs que pendant un ou deux jours au plus, et pendant la période croissante de l'éruption ; c'est par exception que nous les avons constatées pendant sa décroissance ou après elle.
On conçoit parfaitement cette rareté des sueurs, si l'on veut se rappeler ce que nous avons dit sur l'état de la peau après la scarlatine. Sèche, rugueuse, ayant perdu de sa souplesse, couverte d'un épidémie opaque et parfois épaissi, elle trouve en lui un obstacle à l'accomplissement de ses fonctions.
Bientôt, du reste, nous insisterons davantage sur ces remarques en étudiant les complications de la maladie.
Ce que nous avons dit suffit cependant pour faire comprendre que l'anasarque est un phénomène très fréquent. Nous l'avons, en effet, souvent constaté, soit partiel et peu intense dans la scarlatine simple, soit général, grave, et constituant une complication importante.
Comme conséquence des remarques précédentes, nous dirons que l'œdème survient plus tard que les sueurs, c'est-à-dire bien rarement pendant la croissance de la scarlatine, et le plus souvent pendant sa décroissance ou après elle. Nous remarquons en outre que parmi ceux de nos malades qui ont eu des sueurs, le plus grand nombre a été exempt d'anasarque à une époque plus éloignée. Ce fait, qui, du reste, concorde parfaitement avec toutes les remarques précédentes, ne se rencontre cependant pas assez constamment dans nos observations pour que nous devions le considérer comme une règle générale.
Fonctions respiratoires. — Les fonctions respiratoires sont presque toujours a l'état normal dans la scarlatine simple. La respiration n'est pas accélérée, ou si nous l'avons vue quelquefois dépasser le chiffre normale, ce n'a jamais été que dans les premiers jours de l'éruption. Le plus habituellement alors il s'est fait, entre le troisième et le cinquième jour une chute rapide des mouvements respiratoires qui précédait d'un jour celle des pulsations artérielles.
Il est donc prouvé que dans le cas où l'éruption, bien que simple et normale, reste vivejusqu'au troisième ou cinquième jour pour diminuer ensuite avec rapidité, il existe une excitation générale, un éréihisme fébrile plus intense que dans les cas où l'éruption crott régulièrement pour décroître de même.
Lorsque l'exanthème est compliqué, la respiration est en général plus accélérée ; mais ce phénomène dépend du genre de complication, débute avec elle et suit sa marche. Il se montre donc à une époque
variable de l'éruption, et n'étant plus sous sa dépendance, il sera étudié ailleurs.
La respiration reste toujours pure et la percussion sonore, ou bien on entend à peine un peu de ronflement, à moins qu'une complication aiguë, pleurésie, et plus rarement pneumonie, ne se soit développée, ou bien qu'il n'y ait eu coïncidence de rougeole. En un mot, dans la scarlatine simple, les fonctions respiratoires sont à l'état normal, et l'on n'y remarque pas cette tendance inflammatoire sur laquelle nous insisterons à propos de la rougeole.
Cependant la toux est fréquente, même dans la scarlatine simple et normale. Mais l'absence de toute lésion bronchique ou pulmonaire indique qu'ici ce symptôme n'appartient plus aux voies respiratoires; en effet, l'angine peut seule expliquer ce phénomène. En général, la toux ècarlatineuse est sèche, varie d'abondance; parfois elle est rauque et résonnante, ou bien éteinte, et dans ces derniers cas, elle indique presque toujours que l'inflammation gutturale s'est prolongée jusque dans les voies aériennes et a envahi le larynx.
La toux apparaît toujours pendant les premiers temps de l'éruption, lors de la croissance, et sa durée est variable suivant celle de l'angine.
On conçoit facilement que si une complication pulmonaire ou pleurale se déclare, la toux apparaîtra avec elle et la suivra dans sa marche, ne présentant aucun caractère plus spécial que celui qu'elle a d'habitude lorsque ces affections sont secondaires à une autre maladie.
La voix est rarement altérée dans la scarlatine simple comme dans la scarlatine compliquée. Lorsqu'elle présente quelque symptôme, elle est embarrassée, gutturale, nasillarde, et ce phénomène est encore sous la dépendance de l'angine scarlatineuse. Est-elle au contraire rauque et enrouée, elle est l'indice d'une laryngite. 11 ne faut cependant pas accorder à ces caractères une confiance exclusive ; car nous avons vu un enfant succomber après avoir présenté de la raucité dans la voix et dans la toux, sans qu'à l'autopsie nous ayons pu constater aucune lésion laryngée ni même pharyngée.
Voies digestives. — Scarlatine simple. — La portion sus-diaphragmatique de l'appareil digestif présente le plus habituellement des symptômes importants. Ainsi, les premiers jours, la langue est recouverte d'un enduit blanc ou jaune plus ou moins épais, qui occupe une grande partie de sa face dorsale, tandis que sa pointe et ses bords sont d'un rouge vif ; mais bientôt elle se dépouille de cet enduit, et, pendant la croissance de l'éruption, elle devient lisse, luisante, d'un rouge vif dans) toute son étendue ; ses papilles sont saillantes : on la dirait nue et dépouillée de son épithélium ; elle est habituellement humide.
H est très rareque la langue ne présente pas ces caractères que l'on
observe aussi dans l'âge adulte; et ce n'est que par exception, dans des scarlatines très bénignes, que la langue reste peu colorée, ou cou*. serve un enduit peu épais pendant toute la durée de la maladie. Presque toujours, à une époque quelconque, elle se dépouille et prend d'une manière plus ou moins tranchée l'aspect dont nous parlons.
Nous disons que l'époque varie : ainsi nous avons vu chez un enfant dont la scarlatine tut normale, la langue devenir rouge * la pointe et papillaire deux jours avant l'éruption; chez un autre nous 1 avons vue devenir rouge, lisse et nette dès le premier jour, se couvrir le second d'un enduit blanc, épais, dont elle se dépouillait deux jours après.
Après six à dix jours la langue revient à son état normal, c'est-frdire que sa rougeur, de plus en plus terne, finit par disparaître pour faire place à la couleur naturelle; en môme temps les papilles s'af» faissent et reprennent leur dimension habituelle.
Le même symptôme, mais encore plus intense, existe dans la scarlatine compliquée. La coloration rouge vif, générale ou limitée aux bords et à la pointe, n'a jamais manqué, et plusieurs fois la langue est devenue collante, sèche même, ou brune au centre, grillés et fendillée; en un mot tout à fait typhoïde.
Ce symptôme naît à la même époque que dans la scarlatine simple; une fois cependant chez un enfant qui avait une scarlatine anormale et compliquée, nous avons vu la langue ne devenir rouge et dépouillée qu'à la fin de la décroissance de l'éruption.
Cet état de la langue se prolonge en général plus longtemps que dans la scarlatine simple, et alors nous avons constaté quelquefois plusieurs dépouillements successifs de la langue ; en sorte que, couverte une première fois d'un enduit assez épais, elle se dépouillait et devenait rouge à l'époque habituelle ; puis se recouvrait d'un nouvel enduit qu'elle perdait de nouveau au bout de peu de temps pour redevenir rouge et papillaire. Nous avons vu ces changements successifs se reproduire ainsi jusqu'au quinzième ou vingtième jour de la maladie.
Gorge. — A côté de ces lésions de la langue se placent naturellement celles de la gorge. L'angine, aussi commune que cette sorte de glossite, s'unit à elle pour constituer, avec l'éruption, les symptômes extérieurs par lesquels se manifeste la scarlatine.
L'angine, quand elle est légère, n'est qu'un épiphénomène de peu d'importance; si elle est grave, elle peut mettre en danger les jours du jeune malade. Nous croyons donc devoir décrire dans une autre partie de ce chapitre l'angine scarlatineuse, et nous nous contentons de rappeler ici qu'il ne faut pas ranger parmi les complications la rougeur qui recouvre la gorge, comme dans les autres lièvres éruptives, et qui ne s'accompagne pas de tuméfaction des parties m d'exsudation pseudo-membraneuse.
Appétit. — Soif. — L'appétit perdu dès les prodromes de la scarlatine ne revient pas au moment où l'éruption se montre, mais seulement à l'époque de déclin ; quelquefois cependant il a tardée reparaître, même dans la scarlatine simple, jusqu'au huitième, dixième et douzième jour. La soif, vive d'abord, diminue avec la décroissance de l'éruption, mais d'habitude avant la chute du pouls.
Vomissements. — Très rarement la scarlatine s'accompagne de vomissements. Nous en avons noté quelquefois dans les prodromes, mais presque jamais pendant le cours de l'éruption simple.
Selles. — Dans la scarlatine simple, les selles sont le plus ordinairement normales : il n'existe dans cette maladie que fort peu de tendance à un flux inflammatoire vers les parties sous diaphragmatiques du tube digestif. Le dévoiement, lorsqu'il existe, est peu abondant, de courte durée, il débute pendant les prodromes ou avec l'éruption, et ne persiste que deux ou trois jours.
La scarlatine simple s'accompagne de constipation presque aussi souvent que de dévoiement ; mais, léger et de peu de durée, ce symptôme cède facilement.
Si la scarlatine est compliquée, le dévoiement peut être un peu plu» fréquent, et devient même, dans quelques cas, une complication assez importante. Toutefois, nous devons remarquerque presque jamais nous n'avons vu les entérocolites scarlatineuses former une complication primitivement grave. Presque toujours une autre maladie, à laquelle la diarrhée pouvait se rattacher, existait antérieurement. Nous devons noter cependant que plusieurs auteurs, eten particulier Huxham, ont signalé les selles fréquentes chez les enfants comme un symptôme assez habituel et quelquefois de fâcheux augure.
Deux enfants nous ont présenté, à la fin de leur maladie, une diarrhée abondante qui a pu être considérée comme critique : elle a duré trois jours chez l'un, quinze jours chez l'autre. Dans un cas, elle marqua la terminaison d'une scarlatine simple.Nous aurons occasion, plus tard, de parler du second malade.
Le ventre est habituellement à l'état normal. La tension et la douleur, lorsqu'elles existent, sont peu prononcées, mais elles peuvent persister pendant plusieurs jours. Dans la scarlatine simple ou compliquée, nous avons constaté ces douleurs abdominales pendant la période de croissance; aussi souvent au moins pendant son déclin; elles duraient tantôt un ou deux jours, plus souvent quatre à cinq, quelquefois douze, quinze et vingt jours. Ces douleurs de ventre coïncident ordinairement avec la diarrhée, ou avec utie augmentation dans le volume do foie, plus rarement de la rate. Dans quelques cas, îl nous a été impossible de déterminer leur cause.
Les urines ne présentent rien de bien important à noter dans la scarlatine normale et simple ; elles ont à peu près la même apparence que dans les autres maladies fébriles, c'est-à-dire qu'elles sont rouges
et plus ou moins foncées pendant la période pyrétique. D'après M. Becquerel, elles contiendraient toujours une certaine proportion d'albumine; mais il résulte de recherches très attentives que nous ayons faites en ville que cette assertion est beaucoup trop absolue. Ce n'est que dans le cours de certaines complications qu'elles prennent des caractères spéciaux : nous y reviendrons plus tard.
Rappelons toutefois qu'il est très important d'examiner les urines dans la convalescence de l'éruption; on peut ainsi reconnaître l'existence d'une complication grave (la maladie de Brigbt), au moment même où elle prend naissance.
Système nerveux. — Beaucoup plus souvent que dans la rougeole, le système nerveux présente des symptômes dignes de remarque, c'està-dire une céphalalgie et un délire ou une agitation plus ou moins considérables. Ces symptômes, que nous avons presque constamment rencontrés pendant la période de croissance, cessent ordinairement avec elle ou rarement se prolongent au-delà. Quelquefois cependant ils offrent assez de gravité pour constituer une véritable complication mortelle par elle-même. Nous devrons donc bientôt insister sur ce sujet (1).
Art. VI.— Diagnostic.
La scarlatine ne peut être confondue qu'avec un petit nombre d'affections, soit pendant ses prodromes, soit même lorsque l'exanthème s'est développé.
Lorsque, le jour du début, et avant l'éruption, on constate delà fièvre précédée ou accompagnée de vomissements avec de la céphalalgie, de la perte d'appétit, il est réellement impossible de se former une idée précise sur la nature de la maladie qui débute. Ainsi, toute inflammation, toute fièvre éruptive, peut s'annoncer par les mêmes symptômes; dans ce cas donc, il faut que le diagnostic reste quelque temps en expectative, et le doute ne sera pas de longue durée.
Hais si à ces symptômes il se joint du mal de gorge avec ou sans rougeur, le diagnostic sera plus précis et devra se concentrer sur la possibilité d'une angine simple, d'une diphthérite pharyngée ou d'une scarlatine. L'absence de fausses membranes au début et l'intensité des symptômes fébriles doivent faire prévoir la scarlatine plutôt
(1) Nous n'avons pas mis au nombre des symptômes de la scarlatine I*< spéciale mentionnée par Heim, et qui, d'après cet auteur, est tellement caractéristique qu'il a pu plusieurs fois reconnaître la maladie avant l'apparition de l'exanthème. Il la compare à celle du vieux fromage ou à celle qu'on perçoit à une certaine distance des endroits dans lesquels sont renfermés des animaux carnassiers. Nous n'avons rien constaté de semblable. Joseph Frank affirme très positivement que cette odeur n'existe Jamais.
que la diphthérite. En effet, au début de celle-ci, la fièvre est nulle ou au moins très médiocre, et les fausses membranes sont déjà déposées sur le pharynx.
Il n'en est plus de même pour l'angine grave. Nous avons cité» tome I, page 231 et 233, deux observations, dans lesquels l'angine grave débuta par de la fièvre et des vomissements, puis du mal de gorge, comme aurait pu le faire une scarlatine. La ressemblance a même été telle dans la seconde de ces observations, que nous nous sommes demandé si nous n'avions pas eu affaire à une scarlatine sans éruption. Dans les cas de ce genre, il faut rester dans le doute, et attendre pendant un ou deux jours que l'exanthème mette un terme à l'hésitation. Toutefois nous pensons que si l'inflammation gutturale est intense dès le premier jour, on doit présumer que l'angine est primitive, et la traiter comme telle, à moins qu'il ne règne à cette époque une épidémie de scarlatine.
Dans les cas où le mal de gorge est remplacé par de l'injection de la face et des yeux, par du coryza, et surtout par de la toux, on a plus de raison pour supposer l'imminence d'une rougeole.
Si la scarlatine s'annonce par de la fièvre, de l'anorexie, de la soif, des vomissements, du dévotement, de l'agitation ou du délire, on pourrait confondre ce début avec celui d'une fièvre typhoïde ou d'une entérite. Dans ces cas, il est convenable de rester dans le doute; toutefois ils sont très rares, et si quelque indice, tel que le développement d'une douleur pharyngée, venait mettre sur la voie du diagnostic d'une scarlatine, le dévoieraient devrait faire présumer une éruption anomale.
Enfin, lorsque l'exanthème est déclaré, les caractères que nous lui avons assignés ne permettent pas de le confondre avec aucun autre, Cependant nous devons appeler l'attention du praticien sur la facilité avec laquelle l'éruption disparaît lorsqu'elle est peu intense de prime abord, et sur les erreurs qui en peuvent résulter.
Ainsi, lorsqu'un enfant est pris de symptômes graves avec angine, si, au bout de peu de jours, une éruption se déclare, elle peut échapper, sur le tronc à cause de sa pâleur; sur la face, parce qu'elle se confond avec la coloration que lui donne la fièvre ; ou bien encore parce qu'elle se développe et s'évanouit pendant la nuit. Il peut se faire aussi que l'éruption manque complètement : alors, si les symptômes persistent et s'accroissent, l'erreur peut être multiple.
Si l'angine domine, on pourra croire à une pharyngite grave et primitive. Si les accidents nerveux sont intenses, on soupçonnera à tort le développement d'une méningite. Si les symptômes typhoïdes sont graves, il sera possible qu'on s'arréteà l'idée d'une fièvre typhoïde ataxique.
Or, on comprend facilement combien de pareilles erreurs sont préjudiciables. Aussi dans les cas rie ce genre nous ne saurions trop en-
gftgor le médecin à s'enquérir des circonstances qui peuvent faire soupçonner l'existence de l'éruption ; à examiner attentivement toute la surface cutanée ; à rechercher l'exanthème non-seulement le jour, mais encore la nuit, malgré la difficulté avec laquelle on distingue les éruptions à la lumière artificielle. En agissant ainsi, on évitera l'erreur, et peut-être on verra diminuer le nombre des scarlatines sans exanthème. Il est possible, en effet, que dans plusieurs des observation! citées par les auteurs, l'éruption ait été assez fugace pour échapper à des recherches peu minutieuses.
Enfin, si l'exanthème manque complètement, on devra se diriger d'après les antécédents du malade, l'épidémie régnante, l'état delà langue et de la gorge, la nature des symptômes abdominaux, l'absence de taches et de sudamina, et enfin la desquamation, si elle a lieu.
Nous rappellerons, en terminant, que les auteurs allemands ont décrit sous le nom de Rœtheln une affection qui, d'après quelques-uns de ces médecins, serait une variété de la scarlatine; suivant d'autres, un mélange de scarlatine et de rougeole ; ou bien enfin une éruptiou spéciale. Il nous semble que Ton a réuni sous ce nom la roséole et quelques cas de scarlatine anomale dans lesquels l'éruption est très bénigne et pâle. On trouvera la description de cette maladie dans la plupart des traités publics en Allemagne sur les maladies des enfants, et dans quelques monographies insérées dans les Analecten tteber die Kinderkrankkeiten .
Dans ces derniers temps, M. Stœber a de nouveau décrit cette maladie qu'il considère comme la réunion de la rougeole et de la scarlatine (1). Il s'appuie sur les raisons suivantes : 1° les deux maladies régnent en même temps; 2e la scarlatine rubéoleuse existe chez des enfants dont la peau présente en d'autres points des traces de vraie scarlatine; 3° elle s'accompagne d'angine, et peut être suivie de parotide et d'hydropisie; Um enfin elle paraît pouvoir se transmettre d'un individu à un autre, et produire chez les uns cette même éruption, chez d'autres la scarlatine normale. En lisant les observations particulières publiées par M. Stœber, il nous a semblé qu'il avait eu affaire à des scarlatines anomales. Nous parlerons ailleurs de la réunion de la rougeole et de la scarlatine.
Enfin, nous devons rappeler que parmi les exanthèmes des enfants à la mamelle et en travail de dentition, décrits sous le nom d'éruptions sud orales, la variété scarlatiniforme est une des plus fréquentes. Bien souvent au début de noire pratique, nous avons été en doute sur la nature de cette éruption. Voici les caractères qui permettent de la reconnaître : 1* Elle n'est presque jamais générale ; 2a elle occupe surtout le tronc et en particulier le dos et le ventre ; c'est par ces ré-
(I) Clinique des maladies des enfants. Strasbourg, 1841,
6CAnUTlN*. 450
gioos qu'elle débute; 3° quelque ressemblance qu'elle offre avec la scarlatine, elle en diffère cependant par l'absence de la miliaire et du petit pointillé rouge vif, tranchant sur le fond rose ; U° enfin l'âge de l'enfant, ses conditions physiologiques (dentition) et hygiéniques (défaut de soins de propreté, transpiration abondante), et l'absence des symptômes généraux et locaux de la scarlatine serviront à compléter lès éléments du diagnostic.
Art. TZZ. — £tat dei organes «près U mort. — Siège et nature de le maladie.
Nous n'avons eu sous les yeux qu'un seul exempled'enfant mort de la scarlatine seule et sans complication; il est conséquemment difficile d'indiquer exactement quel est l'état des organes après la mort, puisqu'il est probablement modifié par les différentes complications aiguës qui peuvent survenir.
Pour suppléer autant que possible à cette insuffisance des faits, oous avons consulté toutes les observations des malades qui avaient succombé danslecouraut des deux premiers septénaires de la scarlatine, et par conséquent à une époque où ils étaient encore sous l'influence de l'exanthème. Ces enfants étaient atteints de complications de toute espèce, accidents cérébraux, albuminurie, angine grave, etc. Eu laissant de côté les altérations de l'organe, siège de la complication, nous avons cru pouvoir considérer comme un résultat de l'influence de la scarlatine les lésions qui se sont présentées le plus communément dans le plus grand nombre des organes. Noos savons bien que certaines affections, et nota m m ment celles qui sont fébriles, doivent avoir une influence notable sur l'état du sang ; peut-être doit-on expliquer ainsi quelques-unes des différences que nous allons noter. Quoi qu'il en soit, des observations convenables pourront seules démontrer un jour la vérité ou la fausseté de nos assertions.
Le sang contenu, suit dans les cavités, soit dans les vaisseaux des différents organes, s'est offert sous des aspects très variés : tantôt liquide et très fluide, assez noir, ou bien encore séreux et clair, il ne présentait nulle part des caillots abondants et solides ; ceux qui existaient étaient mous et facilement écrases ; ailleurs, au contraire, les caillots étaient abondants, fermes, fibrincux en partie et solides ; ou bien encore décolorés, gélatineux. Quelquefois le sang était répandu en profusion dans les tissus, comme on le voit dans la variole; ailleurs 1« congestion n'était que normale ; quelquefois, au contraire, certains organes étaient pâles et contenaient peu de sang. Ce dernier état était certainement le plus rare.
La pie-mère était cependant de tous les tissus celui qui présentait le plus habituellement cette congestion sanguine, soit dans ses petits vaisseaux, soit dans ses grosses veines.
La substance cérébrale était en général injectée comme la pie-mère, mais à des degrés très variables.
L'appareil respiratoire était généralement sain. Le larynx, la trachée et les bronches avalent leur couleur rosée normale, exagérée dans quelques cas, mais rarement.
Les poumons, parfois gorgés de sérosité, présentaient le plus souvent leurs vaisseaux remplis de sang liquide et noir ; ailleurs ils étaient peu congestionnés.
Les séreuses offraient assez souvent quelques légères altérations ; rarement injectées, elles contenaient une petite quantité de sérosité ou de petites fausses membranes récentes ; ailleurs cependant elles étaient tout à fait saines.
L'analogie que nous avons déjà signalée entre les symptômes de la fièvre typhoïde et quelques scarlatines se retrouvait encore à l'autopsie. Ainsi le tube digestif présentait des plaques saillantes, à aréoles plus ou moins effacées par l'épaississement des cloisons, ramollies, et parfois d'un rouge très vif ; dans quelques cas même nous avons observé un développement inflammatoire peu intense, il est vrai, des ganglions mésentériques ; et aussi une augmentation de volume et un ramollissement considérable de la rate. Toutefois, si les symptômes et les lésions de la scarlatine, pris à part, rappellent quelquefois ceux •de la fièvre typhoïde, l'analogie cesse dès qu'on veut établir une relation entre les résultats de l'autopsie cadavérique elles phénomènes observés pendant la vie. Ainsi, ceux de nos malades qui, atteints de scarlatine, nous ont offert les altérations réunies des plaques dePeyer, des ganglions mésentériques de la rate, n'avaient pas présenté, pendant la vie, les symptômes typhoïdes ; tandis que ceux dont la scarlatine avait revêtu cette forme ne nous ont présenté les altérations typhoïdes que très légères et incomplètes, savoir : quelques plaques boursouflées et molles, sans inflammation des ganglions mésentériques. D'autres fois même aucune lésion n'est venue justifier les symptômes observés pendant la vie. ,
Le gonflement et le ramollissement de la rate que nous venons de
signaler se rencontrent assez rarement dans la scarlatine ; cependant
sa fréquence est encore assez grande pour mériter d'attirer l'attention,
Le foie peut être volumineux et congestionné, et cette lésion, assez
rare, ne nous a rien présenté de remarquable.
Enfin, les reins, qui jouent un rôle si important dans les complications de la scarlatine, ne présentent, dans les cas ordinaires, aucune lésion. Quelquefois rouges et congestionnés, rarement décolorés, non augmentés de volume, ils sont évidemment à l'état sain.
En résumé, on voit donc que la scarlatine s'accompagne assez fréquemment d'une congestion sanguine du cerveau, des membranes séreuses, de la rate, des plaques de Peyeretdes follicules intestinaux.
Il nous reste à préciser le siège anatomique de l'exanthème, en tirant parti des résultats que nous venons d'exposer.
Remarquons d'abord que l'éruption scarlatineuse s'étend avec rapidité sur une large surface ; que sa rougeur est tout à fait superficielle et sous-épidermique; que, par conséquent, elle siège entre le chorion et l'épiderme.
Ajoutons ensuite que la chute, si générale, si constante de celte membrane inorganique, semble indiquer que la rougeur a affecté le tissu qui est en contact avec elle.
Or, tout le monde sait qu'immédiatement sous l'épiderme existe un vaste réseau lymphatique qui s'injecte assez facilement au moyen du mercure. II est plus superficiel que le réseau capillaire sanguin qui constitue le corps muqueux de la peau.
Il ne doit donc pas répugner de croire que l'exanthème scarlatineux affecte de préférence le système lymphatique superficiel.
Cette hypothèse aurait l'avantage de faire comprendre l'existence si fréquente des anasarques et des épanchements séreux à la suite de la scarlatine. Car on conçoit l'union intime qui doit exister entre ces infiltrations sous-cutanées et un empêchement aux fonctions exhalantes et absorbantes de la peau.
D'autre part, la scarlatine, étant une maladie générale, il est probable que si elle se localise sur les lymphatiques, ce doit être non-seulement sur ceux de la peau, mais aussi sur tous ceux de l'économie. Toutes les membranes séreuses étant doublées d'un réseau lymphatique abondant, devront aussi présenter des modifications de fonctions. De là, la possibilité d'un épanchement dans les cavités séreuses. Ces remarques, qui sont tout à fait hypothétiques, trouvent un appui dans la fréquence réelle de ce genre de complications, et dans l'aspect que ces membranes présentent après la mort.
En suivant l'analogie, on arriverait à penser que l'inflammation buccale et pharyngée de la scarlatine siège spécialement sur le réseau lymphatique de ces muqueuses.
En résumé donc, la scarlatine est une affection générale qui se manifeste extérieurement par une phlegmasie ou une congestion dont le siège est peut-être le système lymphatique des membranes cutanées, muqueuses et séreuses. La plupart des auteurs allemands, sauf toutefois le docteur Jahn, admettent la nature inflammatoire de la maladie. Quant à son siège, Pitschalt (1) le place dans le réseau de Malpighi, et voit une grande analogie entre la scarlatine et l'érysipèle. Ester (2) considère aussi la scarlatine comme une inflammation du réseau vasculaire de la peau, et explique ainsi les symptômes et les maladies secondaires. D'aprèr Biehl (3), l'exanthème est une inflammation
(1) Atmalen fur die gesammle Heilkunde, I, 1 .
(2) De Febre scarlalinosa, etc. Kônigsberg, 1826.
(3) Idem, Berlin, 1828. (Ces trois citations dans Frankel, III Lief . , s. 516.)
spécifique du réseau de Malpighi qui ne s'étend jamais aux portions plus profondes de la peau.
Art. TIXI. — Complication!.
Dans l'article précédent, nous avons fait pressentir quelques-unes des complications qui se développent pendant le cours de la scarlatine.
Ainsi la maladie se manifestant à l'extérieur par une inflammation de la peau et du pharynx, on conçoit aisément qu'elle peut se compliquer d'une exagération de la phlegmasie de ce dernier organe. Ep outre le siège qu'elle occupe indique la possibilité des hydropisies, et surtout de l'anasarque.
La fréquence des symptômes cérébraux fait prévoir que le système nerveux peut être le point de départ d'accidents graves, tandis que l'absence habituelle de symptômes pulmonaires et intestinaux conduit à penser que la fièvre éruptive est rarement compliquée d'une lésion de viscères thoraciques ou abdominaux.
Enfin plusieurs maladies peuvent se développer sous l'influence de la fièvre éruptive sans que la connaissance que nous avons acquise de ses symptômes, de sa nature et de son siège, puisse à priori nous les faire connaître.
1. Pharyngo-laryngite. — La plus fréquente et l'une des plus graves complications de la scarlatine, l'angine, suivant quelques auteurs, fait en réalité partie essentielle de la maladie elle-même; mais nous avons cru devoir la séparer de l'éruption scarlatineuse qui se fait sur la gorge, et la considérer toujours comme une complication : nous possédons, en effet, plusieurs exemples de scarlatine normale sans pharyngite (1). Nous réunissons à la pharyngite quelques exemples de laryngite qui, le plus souvent, ont coïncidé avec elle.
L'angine débute pendant les prodromes et avec la maladie ellemême, ou bien seulement avec les rougeurs scarlattneuses; nous ne l'avons jamais vue survenir après le deuxième jour d'éruption.
Elle s'annonce en général par une douleur de gorge, qui, peu vive d'abord, augmente bientôt, surtout à la pression de la main, derrière les angles des mâchoires. Lorsque la douleur a précédé l'éruption, elle s'accroît, en général, au moment de l'apparition de celle-ci. Souvent légère, elle reste telle pendant tout le temps que dure l'angine;
(1) A l'hôpital, sur 87 scarlatines de toute espèce, nous avons rencontré 37 pbaryugites légères ou de moyenne intensité, 20 graves ou très graves; 12 fois nous n'avons pu savoir si l'éruption avait été accompagnée d'angine ; 18 fois il n'existait pas d'inflammation gutturale, 4 de ces 18 malades avaient une scarlatine normale. Comme nous possédons 24 exemples de cette forme d'éruption, il en résulte que, dans nos observations, 1 scarlatineux sur 6 n'a pas d'angine.
membranes» elle est d'autant plus intense que celles-ci sont plus épaisses et plus abondantes.
Un des accompagnements les plus constants et les plus remarquables de l'angine scarlatineuse est le développement inflammatoire des pnglions sous-maxillaires; il se prononce, en général, le lendemain do jour où l'on a noté du gonflement dans le pharynx, c'est-à-dire {■'alors les régions sous-maxillaires deviennent grosses, douloureuses à la pression, quelquefois tendues et rouges. Il est inutile de dire que le gonflement siège du côté où l'angine existe; qu'en conséquence il «I plus ordinairement double. Borné d'abord aux ganglions, il gagne avec facilité le tissu cellulaire environnant, et forme de vastes tuméfactions cellulaires.
Alors le cou est gros, roide et tendu par la tuméfaction des tissus ms les deux branches du maxillaire inférieur et d'une oreille à Entre; les mâchoires peuvent à peine s'entr'ouvrir de manière à laisser passer tout au plus la pointe de la langue et à empêcher toute ttploration de la gorge. Cette tuméfaction n'est souvent qu'un véritable œdème actif et en présente tous les caractères ; il se résout assez bellement lorsque l'inflammation des ganglions domine. Cependant D peut s'y faire une véritable suppuration, soit que celle-ci commence dans les ganglions eux-mêmes, soit qu'elle débute dans le tissu cellulaire qui les environne. Il en résulte alors des abcès sous-maxillaires frisuppurent pendant un temps plus ou moins long. Cette forme doit ans doute être susceptible de guérison, mais dans ces cas nous avons toujours vu succomber les enfants. L'inflammation du tissu cellulaire peut arriver même jusqu'à la peau du cou, et constituer une sorte d'érysipède qui détermine la suppuration plus promptement encore.
Ces fontes purulentes sont fort rares, et le plus ordinairement la maladie se borne à un gonflement qui diminue et disparaît dans un intervalle de trois à douze jours; il peut persévérer jusqu'à la mort.
A ces symptômes principaux viennent s'en joindre quelques secondaires qui indiquent que la maladie se propage dans les voies aériennes. Ainsi on devra redouter cette complication lorsque la toux est fréquente, et surtout dans les cas où elle est sonore, aboyante; lorsque la voix estrauque, ou enrouée, ou éteinte; lorsque enfin il se joint aux symptômes de l'angine ceux d'une laryngite. Mais bous savons déjà combien sont peu tranchés les symptômes de la laryngite secondaire, en sorte que cette phlegmasie échappe souvent à l'observation.
Si maintenant nous résumons l'aperçu que nous venons de donner, cm verra que l'angine scarlatineuse débute pendant les prodromes oo le jour même de l'éruption par de la douleur, de la rougeur et du gonflement dans l'arrière-gorge ; les piliers du voile du palais, la luette et les amygdales en sont d'abord atteints, puis bientôt toute la
et plus ou moins foncées pendant la période pyrétique. D'aprè II. Becquerel, elles contiendraient toujours une certaine proportkx d'albumine; mais il résulte de recherches très attentives que non avons faites en ville que cette assertion est beaucoup trop absolue. G n'est que dans le cours de certaines complications qu'elles prennes des caractères spéciaux : nous y reviendrons plus tard.
Rappelons toutefois qu'il est très important d'examiner les urioa dans la convalescence de l'éruption; on peut ainsi reconnaître l'exiltence d'une complication grave (la maladie de Bright), au momaÉ même où elle prend naissance.
Système nerveux. — Beaucoup plus souvent que dans la rougeole, le système nerveux présente des symptômes dignes de remarque, c'ait à-dire une céphalalgie et un délire ou une agitation plus ou mois considérables. Ces symptômes, que nous avons presque constamment rencontrés pendant la période de croissance, cessent ordinairemcnl avec elle ou rarement se prolongent au-delà. Quelquefois cependaûl ils offrent assez de gravité pour constituer une véritable complication* mortelle par elle-même. Nous devrons donc bientôt insister sur ce sujet (1).
Art. VI.— Diagnoitio.
La scarlatine ne peut être confondue qu'avec un petit nombre d'if* fections, soit pendant ses prodromes, soit même lorsque l'exanthème s'est développé.
Lorsque, le jour du début, et avant l'éruption, on constate deh fièvre précédée ou accompagnée de vomissements avec de la céphalalgie, de la perte d'appétit, il est réellement impossible de m former une idée précise sur la nature de la maladie qui débute. Ail», toute inflammation, toute fièvre éruptive, peut s'annoncer par kl mêmes symptômes; dans ce cas donc, il faut que le diagnostic rote quelque temps en expectative, et le doute ne sera pas de longtt durée.
Mais si à ces symptômes il se joint du mal de gorge avec ou sans rougeur, le diagnostic sera plus précis et devra se concentrer sur II possibilité d'une angine simple, d'une diphthérite pharyngée ou d'une scarlatine. L'absence de fausses membranes au début et l'intensité des symptômes fébriles doivent faire prévoir la scarlatine plutôt
(1) Nous n'avons pat mis au nombre des symptômes de la scarlatine l'osTur spéciale mentionnée par Heim, et qui, d'après cet auteur, est tellement carteuV ristique qu'il a pu plusieurs fois reconnaître la maladie avant rapparitioa et l'exanthème. Il la compare à celle du vieux fromage ou à celle qu'on perçoit à an certaine distance des endroits dans lesquels sont renfermés des animaux ctrostsiers. Noos n'avons rien constaté de semblable. Joseph Frank affirme très positivasnent que cette odeur n'existe Jamais.
qoeli diphthérite. En effet, au début de celle-ci, la fièvre est nulle m au moins très médiocre, et les fausses membranes sont déjà déposées sur le pharynx.
Il n'en est plus de même pour l'angine grave. Nous avons cité» ton* h P*ge 231 et 233, deux observations, dans lesquels l'angine grive débuta par de la fièvre et des vomissements, puis du mal de |tfgev comme aurait pu le faire une scarlatine. La ressemblance a aime été telle dans la seconde de ces observations, que nous nous mornes demandé si nous n'avions pas eu affaire à une scarlatine sans fription. Dans les cas de ce genre, il faut rester dans le doute, et attendre pendant un ou deux jours que l'exanthème mette un terme k l'hésitation. Toutefois nous pensons que si l'inflammation gutturale ttt intense dès le premier jour, on doit présumer que l'angine est primitive, et la traiter comme telle, à moins qu'il ne règne à cette époque me épidémie de scarlatine.
Dans les cas où le mal de gorge est remplacé par de l'injection de h face et des yeux, par du coryza, et surtout par de la toux, on a plus de raison pour supposer l'imminence d'une rougeole.
Si la scarlatine s'annonce par de la fièvre, de l'anorexie, de la soif, des vomissements, du dévotement, de l'agitation ou du délire, on pourrait confondre ce début avec celui d'une fièvre typhoïde ou d'une entérite. Dans ces cas, il est convenable de rester dans le doute; toutefois ils sont très rares, et si quelque indice, tel que le développement d'une douleur pharyngée, venait mettre sur la voie du diagnostic d'une scarlatine, le dévoiement devrait faire présumer une éruption anomale.
Enfin, lorsque l'exanthème est déclaré, les caractères que nous lui tvons assignés ne permettent pas de le confondre avec aucun autre, Cependant nous devons appeler l'attention du praticien sur la facilité tvec laquelle l'éruption disparaît lorsqu'elle est peu intense de prime abord, et sur les erreurs qui en peuvent résulter.
Ainsi, lorsqu'un enfant est pris de symptômes graves avec angine, si, au bout de peu de jours, une éruption se déclare, elle peut échapper, sur le tronc à cause de sa pâleur; sur la face, parce qu'elle se confond avec la coloration que lui donne la fièvre ; ou bien encore parce qu'elle se développe et s'évanouit pendant la nuit. Il peut se fiire aussi que l'éruption manque complètement : alors, si les symptômes persistent et s'accroissent, l'erreur peut être multiple.
Si l'angine domine, on pourra croire à une pharyngite grave et primitive. Si les accidents nerveux sont intenses, on soupçonnera à tort le développement d'une méningite. Si les symptômes typhoïdes «ont graves, il sera possible qu'on s'arrêteà l'idée d'une fièvre typhoïde itaxique.
Or, on comprend facilement combien de pareilles erreurs sont préjudiciables. Aussi dans les cas rie ce genre nous ne saurions trop en-
partie du pharynx visible à l'œil. Ces symptômes, peu graves jusqu'alors, n'entraînent pas une réaction bien vive, ou plutôt leurs phénomènes fébriles se confondent avec ceux de l'éruption elle-même. Mais bientôt il se développe des fausses membranes molles qui recouvrent les amygdales et la luette; les ganglions sous- maxillaires deviennent douloureux et tuméfiés; la parole est embarrassée, gênée; l'enfant avale avec assez (le facilité, mais quelquefois il rejette une partie des liquides, et l'angine, arrivée entre son troisième et son cinquième jour, est à son maximum ; alors, si elle est grave et étendue, elle domine toute la maladie. La réaction fébrile est intense, l'oppression quelquefois grande, la respiration gênée, la toux fréquente, rarement éclatante et sonore; rarement aussi la voix est rauque on éteinte; la figure est animée, colorée, vultueuse, inflammatoire, ou bien encore elle pâlit remarquablement, une fois l'éruption terminée; enfin, dans quelques cas, elle exprime la prostration, l'anxiété, ta souffrance, l'abattement; et la maladie continuant à faire des progrès l'enfant meurt lorsque l'angine est arrivée entre son cinquième et dixième jour.
Dans les cas où nous avons vu le petit malade succomber à une époque plus éloignée du début de l'angine, celle-ci avait suivi une autre marche. Ainsi, bien que grave, la pharyngite s'était amendée et guérie presque complètement à l'époque habituelle, puis, au bout de peu de jours, il était survenu une recrudescence qui déterminait la mort.
Toutefois l'angine, même intense, n'est pas toujours aussi gravie, et nous l'avons vue guérir et renaître pour guérir encore, bien que l'enfant succombât à une autre complication ; alors les symptômes généraux sont moins intenses, ou bien ils se manifestent sous l'influence d'une autre lésion.
D'après cette description de l'angine scarlatineuse, on peut saisir les différences qui la séparent de la pharyngite primitive; toutefois, ce sujet ayant été l'objet d'un grand nombre de travaux, nous croyons devoir suivre la comparaison dans un autre ordre de considération ; c'est à dire dans l'examen cadavérique.
Prenant d'abord les cas les moins compliqués, nous voyons <fHe certains enfants ne présentent qu'une simple rougeur de la muqtaettse pharyngienne avec ou sans gonflement bien notable, les amygdales, cependant, étant la partie du pharynx le plus souvent tufaéfiée et la plus malade.
La rougeur s'étend sur la luette, sur tout le pharynx, et mêttte se prolonge quelquefois jusque sur l'épiglotte, lés cordes Vocales et tout le larynx; il est probable que, dans les cas de ce genre les plus graves, la rougeur s'étend jusque dans les fosses nasales. Nous distitos que cela est probable, parce que nous ne possédons aucun exemple où la rougeur et le gonflement soient les setolcs altérations patliologr^ues
développées, sur une aussi grande surface. Dans les cas où la maladie est aussi étendue, nous avons trouvé, outre la rougeur, du pus, des fausses membranes ou des ulcérations. Comme ces lésions sont précédées de rougeur et de gonflement de la muqueuse, il est probable que si les enfants avaient succombé quelques jours plus tôt, nous eussions constaté seulement de la rougeur sur toutes ces parties.
Si la maladie est un peu plus avancée, on trouve une couche purulente grise ou sanieuse étendue sur toute la muqueuse pharyngienne, qui est d'un rouge vif, gonflée, ramollie dans une étendue variable et souvent considérable ; alors les amygdales sont infiltrées dé ptas, très molles, et s'écrasent avec la plus grande facilité.
Dans un degré plus avancé, ou plutôt dans une altération d'autre espèce, nous avons trouvé les amygdales très volumineuses et dures. En les examinant avec soin, nous avons vu leurs follicules remplis de matière grisâtre et solide, tandis que les cloisons étaient formées par un tissu blanc rosé, dur et résistant. On aurait dit des aréoles de tissu fibreux dans lesquelles se serait déposé du pus concret.
Chez d'autres malades on trouve des fausses membranes déposées k la surface de la muqueuse. Très limitées, elles peuvent ne recouvrir que les tonsilles et la luette; très étendues, elles gagnent l'épiglotle, les cordes vocales, la trachée, l'origine des bronches mêmes, et jusqu'à l'oesophage ou bien encore s'élevant à la partie supérieure, elles tapissent les fosses nasales, embrassant aussi, dans leurs vastes ramifications, la presque totalité des muqueuses sus-diaphragmatiques. Il faut dire cependant que ces cas sont de beaucoup les plus rares.
Les fausses membranes se présentent sous plusieurs aspects. Chez quelques enfants elles sont petites, minces, molles, peu adhérentes, mélangées à du pus en quantité variable. Chez quelques autres elles couvrent une large surface , ailleurs, mais rarement, elles sontépaisses, résistantes, adhérentes : car en général, bien qu'elles soient étendues, elles restent minces et foliacées; tout le pharynx, mais surtout les amygdales et la luette, sont de toutes les parties celles où les fausses membranes sont les plus abondantes et les plus épaisses. Dans le larynx, au contraire, nous ne les avons jamais rencontrées que minces, foliacées et peu adhérentes.
La muqueuse quelles recouvrent est le plus souvent gravement malade, d'un rouge plus ou moins foncé, gonflée, ramollie, assez souvent ulcérée.
Cette dernière et importante lésion doit attirer notre attention : nous l'avons trouvée non-seulement sous les fausses membranes, mais aussi lorsqu'il n'existe aucun produit de ce genre.
Les ulcérations ont différents aspects : superficielles, ce sont quelquefois de simples érosions serpigineuses, semblables aux traces sinueuses que laissent les vers sur le drap ; ailleurs ce sont de véritables
ulcérations, de prorondeur variable, allant jusqu'au tissu sous-moqueux, et jusqu'aux fibres musculaires elles-mêmes : de la dimension de quelques millimètres à 1 ou 2 centimètres de diamètre, irrégnlières et inégales, leurs bords sont taillés à pic et bien marqués ; habituelle ment situées dans le pharynx, elles sont communes sur les amygdales, mais se rencontrent aussi sur la face antérieure du pharynx, derrière le larynx, et dans la gouttière pharyngo-laryngée. Rarement nous en avons constaté dans le larynx lui-môme.
La description que nous venons de donner offre de nombreuses dissemblances avec celle de la pharyngite primitive ; cependant now avons émis plusieurs assertions qui ont besoin d'être soutenues par des exemples, parce qu'elles ont été niées par des praticiens célèbres: nous voulons parler, entre autres, de l'extension des fausses membranes dans le larynx; nous joignons donc quelques descriptions aax détails précédents.
Un garçon de onze ans est pris, au milieu de la bonne santé, d'une scuktine dont la marche est des plus graves : l'éruption est régulière ; l'aspect di malade est profondément typhoïde. L'angine débute le quatrième jour de b maladie, très légère d'abord. Le cinquième jour, la narine droite fournit m mucus épais qui devient de plus en plus abondant ; puis des fausses mm* branes se montrent à l'orifice des fosses nasales. L'enfant meurt le dixième je* de la maladie.
A l'autopsie, l'éruption scarlatineuse persiste encore violacée ; le pharynx «t dans l'état suivant:
Dans sa totalité il est recouvert de fausses membranes jaunes assez épaisKt, peu adhérentes, mêlées à du pus. Au-dessous, la muqueuse est très rouge, assez gonflée ; les amygdales sont très grosses, molles et rouges. Le larynx présente le même aspect Cependant la muqueuse, un peu moins rouge, n'est pas ramollie; la trachée est d'un rouge violacé foncé. Ces parties sont tapissées de fausses membranes moins épaisses que dans le pharynx ; on en trouve sur toile la partie supérieure. Au-dessous, les cordes vocales en sont exemptes, aaiai bien que la partie supérieure de la trachée ; mais à sa partie inférieure, on et trouve quelques-unes, molles, peu épaisses, peu adhérentes, qui s'étendent jusqu'à l'origine des bronches.
Dans cet exemple, il est impossible de nier la présence des 1 membranes dans le conduit laryngo-trachéal : en même temps la moqueuse sous-jacente était vivement enflammée. Pendant la vie on avait constaté un coryza pseudo-membraneux qui ne put être étudié après la mort; mais il n'en résulte pas moins que la plus grande partie des muqueuses sus-diaphragmatiques était envahie par l'inflammation pseudo-membraneuse.
La description suivante présente encore quelques analogies et quel* ques différences avec celle que nous avons donnée de l'angine pseudomembraneuse primitive.
SCABUT1NB. 169
Un garçon de dix ans est pris de mal de gorge, et le lendemain d'une éruption •earkttaeose anomale. 11 meurt cinq jours après le début. Le mal de gorge a dominé toute la maladie.
A l'autopsie, l'amygdale gauche est très volumineuse, et recouverte à sa partie postérieure de quelques petites fausses membranes jaunâtres peu adhérâtes ; elle est dure sous le scalpel ; ses follicules sont remplis d'une matière frise demi-solide, entourée d'un tissu blanc rosé, solide, dur et résistant, d'aspect fibreux. Les parties latérales postérieures et inférieures du pharynx, ■ face postérieure de la luette, sont couvertes de fausses membranes d'un Vase grisâtre, très adhérentes et très minces, La muqueuse sous-jacente rouge frétenle un assez grand nombre de petites ulcérations allongées, sinueuses, aune le serait le trajet laissé par des vers sur le drap. La muqueuse envinsmante n'est pas ramollie.
L'épfglotte et la partie postérieure des replis aryténo-épiglotliques sont tu- ■ttées; la face inférieure de l'épiglolte est revêtue d'une fausse membrane ■sfle, mince, inégale; la muqueuse sous-jacenie est dépolie et rouge par |hces; le larynx lui-même est revêtu de cette fausse membrane, qui, de même espèce que les précédentes, couvre les cordes vocales et toutes les parties environnantes. La muqueuse laryngée n'est pas rouge, non plus que celle de la tachée; elles sont rosées, et ont leur poli habituel.
Il n'y a pas d'œdème de toutes ces parties ; cependant le gonflement est con- «Mrable. L'orifice supérieur du larynx est très rétréci.
L'œsophage présente à sa partie moyenne quelques fausses membranes héaires, longitudinales et adhérentes, entourées d'un petit liséré rouge ; sous «s frustes membranes, la muqueuse est érodée.
Dans cet exemple exceptionnel, la fausse membrane avait envahi le larynx, qui néanmoins, comme dans plusieurs cas de croup véritable, avait conservé sa couleur normale. Dans la partie inférieure du pharynx, la muqueuse ne présentait encore que des érosions.
Dans l'exemple suivant, les ulcérations étaient plus profondes.
Un garçon de six ans est pris tout à la fois de variololde et d'une scarlatine foi suit sa marche normale. L'angine débute le jour même de l'éruption, et Peniant meurt le seizième jour de la maladie. L'autopsie montre les lésions Rivantes.
L'amygdale droite, très ramollie, est inGltrée de pus, qui est combiné avec le tissu lui-même ; la gauche, au contraire, est presque entièrement détruite et profondément excavée. Aucune fausse membrane ne recouvre ces parties. Dans h gouttière pharyngo- laryngée droite la muqueuse est détruite dans l'étendue de 1 centimètre 1/2 ; le tissu sous-muqueux est épaissi et tapissé d'une basse membrane jaune, adhérente. Une lésion de même espèee, mais moins étendue, existe dans le point correspondant gauche.
La lace postérieure de l'épiglotte et tout le larynx sont tapissés par des fusses membranes jaunâtres assez minces, qui se détachent avec facilité. La muqueuse sous-jacente offre une teinte générale rosée.
Dans ce fait encore, la muqueuse laryngée est saine sous la fausse membrane, tandis que la muqueuse pharyngée est profondément ulcérée.
De ces exemples il reste prouvé, nous le croyons, que l'angine scirlatineuse peut revêtir la forme ulcéreuse et pseudo-membraneuse grave; qne cette inflammation secondaire peut envahir le conduis laryngo-bronchique,et présenter quelquefois des caractères analogue! à ceux de la laryngite pseudo- membraneuse primitive (Voy. 1. 1 ta bas de la page 277).
Toutefois, malgré la présence des fausses membranes laryrtgé», nous n'avons jamais observé les symptômes propres du croup, flous verrons bientôt que M. Guéretin en a constaté un exemple.
Pour terminer ce sujet, nous dirons que les ganglions sous-maxillaires s'enflamment le plus souvent; nous les avons trouvés à ^autopsie gros, rouges, ramollis, ou dans un degré plus avancé, gris, s'écrasant sous le doigt très facilement, et infiltrés d'une quantité considérable de pus. Enfin, nons avons même rencontré dans letir intfr rieur des collections d'un pus épais, crémeux, formant de véritatM abcès.
L'angine est une des complications graves de la scarlatine. Poufttyt envahir de vastes surfaces et outre-passer les limites du pharynx pour s'étendre dans les fosses nasales, le larynx, l'œsophage, t'inflànuMtion pseudo-membraneuse détermine facilement ta mort des petite malades : cependant il se joint souvent à elle quelque autre affectioi qui, bien que peu grave par sa nature ou par son peu d'étendue* aide à la terminaison fatale : telles sont des pneumonies ou des pleurésies légères, des entéro- colites peu intenses, des anasarqués, etè.
Lorsque l'angine scarlatineuse est épidémique, elle se présentesott une forme qui peut être très grave. Elle est si intense, et les sym1 ptômes génraux sout tels, que l'on n'a pas hésité à admettre l'existence d'une gangrène du pharynx. N'ayant pas été à mlftme d'observer d'épidémie de cette nature, nous nous contenterons de transcrire les descriptions données par quelques auteurs. Nous devons prévenir toutefois qu'ils n'ont pas toujours distingué tes enfants des adultes.
Nous rapportons textuellement une partie de la relation de l'épidémie observée par Huxham, et intitulée : Dissertation sur le mol de gorge avec ulcère malin (t). On reconnaîtra facilement que cette épidémie, qui régna en 1752, était une scarlatine compliquée d'angine dont la description s'éloigne peu de celle que nous avons donnée*
Les attaques de ce mal s'annoncèrent très différemment dans différentes personnes. Chez les unes, c'était d'abord le frisson avec quelque épais>isseroenl et quelque sensibilité dans la gorge, une tension douloureuse du col ; chef te autres, c'étaient quelques alternatives de chaud et de froid, avec un petit & mal de tète, quelques vertiges ou de l'assoupisse ment ; d'autres encore avaient
(1) Nouvel essai sur les différentes espèces de fièvres, p. 432. Paris, 1784.
SCATtLATINE. 171
Que fièvre pi as considérable, grand mal de tête, mal dans le dos, dans les membres, grande oppression de poitrine avec un sifflement continuel : d'autres «■fin, tout au contraire, n'avaient pendant un jour ou deux que l'émotion, •ans se trouver ni mal ni bien ; mais peu à peu la fatigue et l'anxiété les abattaient et les forçaient à garder le lit. Tel était sous ses différentes formes le débat de celte maladie. Le plus communément cependant c'étaient d'abord des alternatives de chaud et de froid, pesanteur et douleur de tête, mal de gorge et enrouement, un peu de toux, mal à l'estomac, des vomissements et des selles fréquentes, surtout chez les enfants, chez qui ce symptôme était quelquefois très fâcheux ; au lieu que, dans les adultes, c'était à ce dernier égard le plus souvent le contraire.
Peu d'heures après la première attaque du mal, aussitôt même quelquefois, an sentait de l'enflure, du mal dans la gorge. Les amygdales devenaient très enflées et très enflammées ; un peu après se développait l'enflure des glandes parotides et maxillaires, qui devenait très considérable en très peu de temps, quelquefois même aussitôt : si bien que le malade semblait menacé d'étouflemenL La gorge paraissait bientôt d'un rouge fleuri et foncé, ou plutôt d'une forte couleur cramoisie, lustrée et brillante; enfin, très communément il paraissait sur la luette, tes amygdales, le voile du palais et la partie postérieure du pharynx, quelques taches blanchâtres et livides, dispercées çà et là, qui souvent ne tardaient guère & s'agrandir ; de sorte qu'une ou deux couvraient la Uwtte, les amygdales etc ; il s'y formait dans la suite l'eschare des ulcères superficiels, quoique quelquefois il y eût érosion profonde dans les parties. Vers ce temps, la langue n'était que blanche et noire au bout ; mais à la racine elle était fort chargée et couverte d'une matière épaisse, jaunâtre ou brune. L'haleine devenait alors de moment en moment plus fétide, et finissait par être Insoutenable, quelquefois au malade lui-même.
Le second ou le troisième jour, tous les symptômes s'aggravaient, et la fièvre augmentait ainsi que la difficulté d'avaler. La respiration devenait d'instant en mstaut plus difficile, et elle était accompagnée d'une espèce de râlement, comme die malade allait être étouffé, la voix étant tout à fait creuse et enrouée. L'haleine de tous les malades devenait de plus en plus insupportable jusqu'à la crise, et environ le quatrième ou le cinquième jour, ils crachaient des mucosités puantes ou pnrulenles, quelquefois teintes de sang ; d'autres fois la matière en était tout à faii livide et d'une odeur abominable. Dans la plupart les narines mêmes étaient enflammées et excoriées. Non-seulement les narines et la gorge étaient attaquées, mais quelquefois la trachée-artère même, et les malades rendaient en crachant des lambeaux de ses membranes externes avec beaucoup de sang et de sanie. J'étais quelquefois étonné de voir l'aisance avec laquelle quelques-uns avalaient, malgré le gonflement des amygdales et de la gorge.
Le plus communément, avant l'angine venaient les exanthèmes ; mais plusieurs lois nous vîmes les éruptions cutanét s succéder au mal de gorge, et elles étaient quelquefois considérables, quoiqu'il eût été médiocre, ou qu'il n'y eût pu même eu de douleur, lorsqu'au contraire après le mal de gorge le plus cruel il n'y avait aucune éruption, quoiqu'il y eût encore dans ces cas grande démangeaison, et que la peau s'enlevât ensuite par écailles. La couleur del'effloresceuce était communément le cramoisi : c'était comme si l'on eût barbouillé la peau avec du suc de framboises, et cela gagnait jusqu'au bout des doigts.
Nous pourrions facilement multiplier les descriptions de scarlatine angiueuse épidémique; mais comme la plupart sont antérieures aux travaux de S. Bard et de M. Bretonneau, et laissent dans l'indécision de savoir si le mal de gorge était gangreneux ou pseudo-membraneux, nous préférons terminer ce sujet en rappelant l'épidémie si bica décrite, il y a quelques années par le docteur Guéretin (1). Dans ce cas le mal de gorge domina, fut constant, et souvent même fut le premier symptôme, tandis que la fièvre éruptive manqua chez bon nombre de malades ou fut entièrement anomale. Nous remarquons surtout que l'éruption ne se fit pas ou fut très tardive dans les formes bénignes et moyennes, tandis que dans la forme maligne aiguë, si l'éruption se faisait dans les vingt-quatre ou quarante-huit premières heures, elle se développait bien, et la maladie se terminait d'une manière heureuse ; si elle se faisait attendre jusqu'au quatrième ou cinquième jour, elle était incomplète, prenait une teinte violacée, et se terminait par la mort. Nous citons textuellement la description que donne M« Guéretin de l'angine dans la forme maligne, et l'on verra que son tableau, tracé d'après l'idée que le mal de gorge était pseudo-membraneux, présente cependant de très grandes ressemblances avec celui que nous avons emprunté à Huxham, et qui a été écrit sous l'empire de cet opinion que l'angine était gangreneuse.
Une violente angine, constituée par un gonflement considérable des amygdales, par des pseudo-membranes sur toute leur surface, et souvent sur les piliers, sur la iueite et sur les parois pharyngiennes, était observée ordinairement dès la première visite. Les pseudo-membranes étaient plus étendues, pk» épaisses, plus consistantes, et d'un blanc jaunâtre. Pour les détacher, il faillit une certaine traction, et au-dessous l'on trouvait une surface excoriée, saignante. Au bout de trente-six à quarante-huit heures, ces couronnes se ramollissaient, devenaient grisâtres, pulpeuses, etc. Le cou, fortement gonflé dès te début, exécutait difficilement ses mouvements : la face était pâle, comme bouffie, l'haleine fétide, la respiration normale, ou seulement embarrassée par l'état des fosses nasales ou par une légère laryngo-trachéite. Chez plusieurs de ces malades, la phlogose existait concurremment dans la gorge et les fosses nasales. La matière mucoso-purulente rejetée par le nez contractait vers le huitième ou dixième jour, et souvent plus tôt, une odeur extrêmement fétide. Loin de s'améliorer par les cautérisations, et par l'usage des détersifs ou des astringents, la gorge devenait plus laide, déchiquetée, rouge lie de vin, notrdtretd'une fétidité repoussante.
L'épidémie décrite par M. Guéretin nous intéresse, parce qu'elle a sévi sur un grand nombre d'enfants. Toutefois nous regrettons que ce praticien n'ait pas insisté un peu plus sur les variétés que la ma-
(1) Mémoire sur une épidémie d'angine scarlalineuse, observée dans le canton du Lion-d'Angers (Maine-et-Loire) pendant Tanné 1841, par J. Guéretin, d. m. ?., et dans Archives, juillet 1842, p. 280.
Itdie t présentées aux différents âges. Voici les indications que nous irons pu rencontrer :
c En général, les enfants résistaient mieux à la violence des syrai ptAmes généraux; chez eux l'éruption se faisait plus facilement, et > leurs angines d'ailleurs n'étaient pas plus graves... Je n'ai vu l'anai sarque que cinq fois... quatreenfants de quatre à douze ans et une i femme adulte me l'ont présentée. »
En outre, H. Guéretin signale l'existence de la laryngo-tracbéite, |ui une fois, chez un garçon de cinq ans, a présenté tous les carac- Éres du croup.
Nous ne terminerons pas cet article sans dire de nouveau quelques nots de l'engorgement inflammatoire des régions maxillaires et cervicales décrit par les auteurs sous le nom de parotides. Nous avons igantë plus haut cette maladie comme une conséquence de l'angine, nais on a observé plusieurs épidémies dans lesquelles cette inflammation était évidemment la complication principale. Ainsi, dans l'épidémie de Greifswald (1), c'est seulement du septième au neuvième jour qu'elle se montrait, et trois à neuf jours après l'apparition de la dîneur, la suppuration était formée. On doit au docteur Vose d'avoir déterminé le siège précis et la nature de ces engorgements. Il résulte deses recherches : 1° que les glandes salivaires ne participent en rien k la maladie; 2° que, lorsqu'elle est récente, elle occupe seulement le tissu cellulaire, plus tard elle envahit les muscles, et enfin les ganglions; 3° que sa nature est inflammatoire.
Ces engorgements quand ils ont acquis un haut degré d'intensité Kttt fort dangereux, surtout chez les plus jeunes enfants. Ils se proirisent quelquefois avec une grande promptitude et causent des accilents rapidement mortels. H. Mondière a cité le cas curieux d'un enbot chez lequel les régions cervicales prirent en peu de temps un iceroissement tel, qu'au bout de six heures le petit malade portait sur ècôté gauche du cou une tumeur de la grosseur du poing, et une du Aé droit un peu moins grosse. Une heure après il s'écria : j'étouffe I t tomba mort. M. Ollivier Mairy a rapporté une observation analogue (2). Si les enfants échappent aux dangers résultant de la compression, ils sont exposés à toutes les conséquences des vastes infiltrations purulentes des régions cervicales ou sous-maxillaires. Il peut irriver aussi que l'engorgement se termine par gangrène. La destrucioo des vaisseaux et une hémorrhagie des plus graves peuvent être le résultat du phlegmon ou de la gangrène. Ces hémorrhagies se terminent presque toujours par la mort; cependant on peut lire dans un journal allemand, l'observation fort intéressante d'une jeune fille de six ans atteinte d'une gangrène du cou survenue dans le cours d'une
(I) Noirot, loc. cit., p. 208.
(2} Noirot, loc. cit. f p. 213.
i% maladies génkhales aiguës spécifiques.
scarlatine grave. L'eschare se détacha le quatorzième jour; le dix* huitième jour survint une hémorrbagie abondante, on pratiqua h ligature de la carotide. L'enfant guérit malgré une anaaarque générale (1).
II. Coryza. — Dans l'étude que nous venons de faire de la pharyngite scarlatineuse, nous avons indiqué l'existence d'un coryza grave. Celte complication, en effet, n'est pas très rare, et son apparition est habituellement d'un mauvais augure. On a pu juger, par les extraits que nous avons donnés des épidémies décrites par Huxham, Witberittf et M. Guéretin, toute l'importance de cette maladie secondaire. Pour nous, nous ne l'avons observée qu'un très petit nombre de fois, et nous pensons que le génie épidémique n'est pas étranger à sa proditf* tiou. Nous l'avons vue débuter du premier au sixième jour d'éruption, et persister jusqu'à la inorL Un de nos malades cependant a guéri, et le coryza a duré pendant trente-quatre jours avec des alternatives d'intensité. L'inflammation nasale est purulente ou pseudo-membraneuse, et nous n'avons rien à ajouter aux symptômes donnés parles auteurs que nous venons de citer, et a ceux que nous avons en umérés dans le chapitre destiné au coryza (t. 1, p. 188).
III. hydropisie. — Cette complication est une des plus importantes par sa fréquence et par sa gravité. Indiquée pour la première fois par Se u ne rt et Uoring (2), elle a depuis été décrite par Schultz, Norton, Ueister, Kosen, Stoll, Borsieri, Plencitz, etc. D'après M. Noirot, c'est aux médecins de Florence, Targioni et Paroliui, que Ton doit la distinction éminemment pratique de l'œdème en chaud et en froid. Les médecins dont nous venons de citer les noms se sont bornés à quelques indications sommaires sur i'anasarque scarlatineuse, tandis que Vieus^eux et Mégliu ont publié des travaux très complets sur cette complication. Ce sont ces recherches qui, jointes à celles plus récentes des médecins anglais Wells, Blackall, Harailtou, Snow, ont jeté une vive lumière sur plusieurs points encore obscurs de ce sujet difficile. Les médecins anglais ont spécialement étudié les rapports qui existent entre l'hydropisie et les altérations de la sécrétion urinaire ; cette question a été reprise en France par les docteurs Rayer, Guersant, Blache, Legendre, Becquerel, etc., et eu Allemagne parle docteur Philippe. Nous avons nous-mêmes, dans notre première édition, apporté un contingent d'observations assez considérable, puisque nous avions constaté l'hydropisie scarlatineuse sur le quart de nos malades. De nouveaux faits recueillis dans notre pratique particulière, et la lecture des travaux postérieurs à nos premières recherches
(I) Voir pour le* observations d*bémorrbagie : Annales de la Société média-
chirurgicale do Bruges ; Journal de* connais>ances médico-chirurgicales, 1845, p. 158; idem, juiu 1841, p. 255, Gazelle médicale, 1848, p. 956. ^2) Noirot, toc. cit., .166.
SCahlatiNk. 175
qpus permettant de traiter ce sujet avec tous les développements nécessaires.
On peut observer à la suite de la scarlatine des hydropisies isolées 0)O réunies de presque tous les organes. La plus Fréquente de toutes 0£t, sans coutredit, l'anasarque, puis l'œdème pulmonaire, puis les Spanchements séreux de la plèvre du péritoine, du péricarde et de 'encéphale, et enfin l'œdème de la glotte. L'anasarque existe souvent mie, tandis qu'il est tout à lait exceptionnel que l'hydropisie desorgates internes ne soit pas associée à celle du tissu cellulaire. Dans l'imnense majorité des cas, c'est l'anasarque qui ouvre la marche et les îydropisies internes se manifestent plus tard. Cependant il peut se lire que cet ordre soit interverti.
Jkiosl Pua de nous (M. Rilliet) a recueilli à Genève l'observation fort intéressante d'un jeune garçon de cinq ans qui au vingtième jour d'une scarlatine tormale, et pour laquelle les précautions les plus mi nu lie uses avaient été irises, fut atteint, six jours aprè; l'apparition d'urines sanglantes et albumimses, d'un hydrothorax double suraigu. Pendant tout le temps que dura ftpsnchement, on n'observa aucune trace d'auasarque ; dès qu'il disparut, la hce devint bouffie, et les jambes enflèrent jusqu'au genou. Cette anasarque ne i pas à se dissiper, et la guérisou fut complète.
M. Lëgendre a aussi cité des observations où l'œdème du poumon ptYslt avoir précédé l'anasarque, mais elles sont beaucoup moins probantes que le fait que nous venons de rapporter. En effet, non-seulenent H. Lëgendre n'a pas assisté au début de la maladie, et, par conséquent, ne s'est pas assuré lui-même de sa marche, mais il n'est pas parfaitement certain qu'il ait eu affaire à une anasarque scirlalineuse.
Les effusions séreuses se font quelquefois toutes en même temps, et ce cas est le plus grave; ou bien elles se font successivement et semblent se compliquer, quoique, en réalité, elles soient seulement l'expression de la marche croissante de la maladie.
L'opinion très générale des auteurs, conforme à la nôtre, est que l'anasarque est surtout a redouter deux ou trois semaines après l'éruption (1.) Cependant Borsieri l'a vue survenir le trentième jour, et
(1) L'anrorque se déclarerait habituellement le onzième jour d'après Hufeland ; Il quatorzième ou le quinzième selon Vogel, Gardien et Underwood; du dixième ai vingtième d'après Mal. Blache et Guersant; le vingt-deuxième ou le vingtj-oistème au dire de Charles Wells. Vieusseux et Méglin prétendent qu'elle est «tout à redouter deux on trois semaines après l'éruption (voyez Noirot, loc. cit., k 169). C'est entre le douzième el le vingt-quatrième jour que nous avons observé *kfdropisie acarlatiueuse. M. Legeudre indique le vingt-deuxième jour comme aojeone, et M. Piogey l'intervalle compris entre le quinzième et le vingtième oor.
476 MALADIES GÉIfÉBALES AIGCZS SPÉCIFIQUES.
Harailton au bout de cinq semaines. J. Frank, MM.BlacbeetGoerajl, disent qu'on ne la voit jamais passer la sixième semaine (1). ?
Les hydropisies scarlatineuses apparaissent quelquefois sans pi»* dromes, mais le plussouvent elles sont précédées de ûèvre, demtliiÉ d'insomnie, d'inappétence, de vomissements, de diarrhée et detf leurs dans le bas-ventre, et surtout d'urines sanglantes ou toutaonoÉ fortement albumineuses.
L'anasarque qui, comme nous l'avons dit, est, dans la très majorité des cas, la première bydropisie, débute le plus souvent la face et devient très rapidement générale en vingt-quatre ou rante-huit heures ; bien rarement elle reste partielle. Nous décrit ailleurs tous les symptômes relatifs aux hydropisies; tM renvoyons le lecteur. Nous nous contenterons de faire observer les hydropisies scarlatineuses ont souvent la forme aiguë et mais qu'elles peuvent aussi revêtir la forme chronique. * i
Les auteurs ont cité des observations dans lesquelles cette ooobm cation a causé la mort du malade dans un espace de quarante-Ùf heures, ou même moins ; nous en possédons une dans laquelle! maladie n'a guère duré que douze heures. Dans d'autres cas, l'hjte pisie suit d'abord une marche bénigne, puis elle se termine par M encéphalopathie ou par des accidents de suffocation aussi subits q* violents ; alors l'infiltration, bornée d'abord au tissu sous-cutané, i envahi ensuite les organes respiratoires; c'est dans ce cas qu'elle «I promptement mortelle.
Tous les auteurs anciens recommandent de distinguer avec sA l'anasarque chaude de l'anasarque froide. Toute ladistincion conitt pour eux dans l'absence ou dans la présence de la fièvre, quelle 0 soit du reste la marche de la maladie. Peut-être l'état du pouls* suffit-il pas pour différencier ces deux espèces; car il arrive quelquefois qu'il est fébrile pendant un ou deux jours au début de l'anasarqUj puis qu'il cesse de l'être, et que la maladie prend ensuite la forai d'une anasarque froide. D'autre part, on voit aussi des hydropisiei) marche suraiguô, sans accélération du pouls; ces dernières exigent fa même traitement que les premières.
Nous croyons donc que, pour établir ces distinctions, il faut tenii compte de la marche rapide de l'hydropisie autant que de l'appareil fébrile qui l'accompagne. Nous parlons du reste seulement d'apfc nos propres observations, et nous voulons nous contenter d'appeler l'attention sur ce fait que les hydropisies aiguës sont elles-mêffltf chaudes ou froides, et que cette dernière espèce diffère considérablement des formes chroniques ou cachectiques. Nous n'avons pas v* d'exemple de ces dernières à la suite de la scarlatine.
En résumé, cet exanthème peut se compliquer d 'hydropisies chaud*
(t) Nota*, toc. cil.
«plutôt fébriles qui sont aiguës ou suraiguës ; d'hydropisies froides m plutôt apyrétiques qui ont une marche aiguë ou suraiguë; puis fhyriropisies apyrétiques dont la marche est chronique. Les Formes suraiguës, pyrétiques ou apyrétiques* durent douze, frgt-quatre, quarante-huit heures ou môme trois jours; celles qui nt aiguës» pyrétiques ou apyrétiques, durent un ou deux septé- ■ires, rarement plus.
Les formes chroniques, les moins fréquentes de toutes, durentquatre pi cinq septénaires; mais il faut remarquer que, comme dans toutes et choses de la nature, il existe entre ces formes, dont les extrêmes M tranchés, des cas intermédiaires qui semblent appartenir à l'une p à l'autre indifféremment.
Telles sont, entre les hydropisies pyrétiques et apyrétiques, celles pi s'accompagnent à peine d'un mouvement fébrile à leur début ; litre les suraiguës et les aiguës, celles qui durent quatre à cinq jours ; Être les aiguës et les chroniques, celles qui persistent pendant deux Itrois septénaires; entre les fébriles et les chroniques, celles qui, fbriles à leur début, passent ensuite à l'état chronique. '\ Le danger des hydropisies scarlatineuses est subordonné à leur pp, à leur marche, aux conditions de santé dans lesquelles est placé Il malade au moment de l'invasion de la fièvre éruptive, à son âge, à h nature de l'épidémie, aux conditions cl i mater iques. 11 paraît que ce émger est considérable dans les pays froids et dans certaines épidémies. 1. Noirot fait observer avec raison « que le pronostic doit toujours être réservé dans l'anasarque, tant qu'elle est en voie d'accroissement, et surtout si sa marche est rapide, car on doit craindre que d'un moment à l'autre l'hydropisie ne se propage dans les cavités iplanchniques. » Hais nous ne pouvons admettre avec lui que a quand le mal a duré sans gravité jusqu'au dixième ou onzième jour, il est rare qu'aucun accident fâcheux soit à redouter (1). » 11 est fréquent, au contraire, d'observer divers épanchements séreux passé ce terme. Les accidents cérébraux en particulier (voy. plus bas) apparaissent souvent d&deux à quatre semaines après l'anasarque.
Nous renvoyons pour le pronostic spécial aux chapitres où chaque hydropisie à été étudiée en détail.
Les hydropisies scarlatineuses sont surtout fréquentes chez les enbots délicats et lymphatiques; elles se développent sur plusieurs sujets de la même famille (notre expérience confirme l'exactitude do cette observation que l'on doit à Hamilton). On les observe principalement daus la mauvaise saison et dans les localités froides et humides, etc. (2). L'influence épidémique n'est pas douteuse, elle est probablement aidée par celle de la saison, et se fait sentir d'une ma-
(1) Noirot, loc. cit., p. 179.
(2) Noirot, loc. cil. , p. 174.
178 MALADIES GKNÊRAMtt AtOtlKS SPÉCIFIQUES.
nière différente suivant les différentes années. On a cité sous ce rapport des faits fort curieux : ainsi dans l'épidémie de Rotterdam (1776- 1779), l'anasarque se montrait, pour ainsi dire, à jour fixe, six joui après l'exanthème; dans celle de Saint-Dié en 1842, les garçons seuls en ont été atteints, bien que sur la totalité des cas de scarlatine, le saie féminin fût au sexe masculin dans la proportion de 20 à 14, etc.
Les causes que nous venons d'énuniérer sont toutes des causes pré* disposantes ; mais nous devons chercher à nous élever plus hast dans l'étude de l'étiologie. Quatre opinions ont été soutenues sur II cause prochaine de la maladie.
1* Les bydropisies sont le résultat du trouble apporté par Texanthème aux fonctions de la peau, elles reconnaissent pour cause détdf» minante l'action du froid au moment de la desquamation.
2° Elles dépendent d'une altération spéciale du sang.
3° Elles ne sont que l'expression symptomatique d'une maladie viscérale, la néphrite albumineuse.
4° Elles doivent être considérées comme une seconde période de 11 maladie, comme une espèce de dépuration analogue à la lièvre secondaire delà variole (Plencix, Stork, de Haen), ou comme une crise m résolue, une crise imparfaite (Kobert et Récamier) ou bien comme le résultat de la surabondance dans le sang de matériaux excrémentitiels (Copland) (1).
Sans nier l'influence de ce quid ignotum qui constitue l'essence de la maladie, et qui, très probablement, est une modification du sang par suite de l'absorption du virus contagieux, nous croyons que l'ai* tération seule de ce liquide ne peut pas rendre compte de l'apparition des hydropisies. S'il en était ainsi, elles devraient toujours succéder à l'exanthème, C'est pour combattre cette objection irréfutable que l'on a émis la théorie des crises incomplètes. M. Piogey, qui, dans ces derniers temps, a cherché à faire revivre cette hypothèse de Récamier et de Robert (de Langres), s'est surtout appuyé sur la fréquence de l'anasarque à la suite des éruptions légères, incomplètes, de celles en un mot où l'épuration par la peau n'a pas été suffisante. Pour être conséquent avec sa doctrine, il a dû nier d'une manière absolue l'influence pernicieuse du froid sur laquelle tous les médecins qui ont écrit depuis Vieusseux, ont tant insisté. Cette négation absolue n'est pas plus justifiée que l'affirmation contraire. Il est évident que le refroidissement peut produire l'anasarque, et c'est pour cela probablement que cette complication est beaucoup plus fréquente chez les enfants du peuple mal soignés, et à la suite des éruptions bénignes souvent inaperçues, que chez ceux qui appartiennent à la classe aisée, ou qui ont eu une éruption très apparente et pour laquelle ou n pris toutes les précautions nécessaires. Mais, tout en reconnaissant
(I) Noirot, toc, cit., p. 185.
ee presque tous les auteurs l'influence fâcheuse du froid, et surtout I froid humide, nous admettons que dans un certain nombre de cas, nfroidiseement ne joue aucun rôle. Ainsi, nous avons vu en ville I enfante séquestrée pendant les semaines de rigueur, et tenus fc<Uht ce temps à l'abri de toute cause susceptible de provoquer pins léger changement de température, contracter cependant une rfmptsie scftrlatineuse. Robert va bien plus loin encore, puisqu'il étend avoir observé, dans l'épidémie de Langres, que les malades itquels ou n'avait permis de s'exposer à l'air froid que très long- ■ips après la cessation des symptômes, avaient été affectés de l'anarqee, tandis que plusieurs de ceux qui étaient sortis dès le commencent de leur convalescence en avaient été exempts. M. Ollivier tiry dit avoir observé que, proportion gardée, l'œdème survient iceque ausai souvent chez ceux qui demeurent enfermés que chez M qui sortent trop promptement (1). Vieusseux lui-même avait èrôdes exceptions à la règle qu'il pose en ces termes : a L'air froid priait l'enaaarque, et l'anasarque est produite par l'air froid et ne pat pas l'être par une autre cause. » Car il reconnaît, que dans cer~ tfaes épidémies, les malades peuvent s'exposer impunément au
RM*
La difficulté d'expliquer la production de toutes les hydropisies par ^refroidissement et la coïncidence de l'albuminurie avec l'anasarque, Rrt fait dans ces derniers temps attribuer l'hydropisie à la néphrite ••mineuse. Mais l'absolu de cette cause tombe devant ce double hit de l'albuminurie sans hydropisie, comme l'a observé M. Rayer et marne nous l'avons constaté après lui, et de l'hydropisie sans albu- ■irarie comme l'ont vu Blackhall, Blache, Guersant, Baron, Becparti, et nous-mêmes. M. Noirot en réunissant les observations des arteurs que nous venons de citer, a évalué que, dans un tiers des cas aviron, l'albumine a manqué dans les urines. Il parait que cette proportion varie suivant les pays et les épidémies, puisque le docteur Philippe, sur plus de soixante malades atteints d'anasarque à la suite h la scarlatine, n'a pas découvert un vestige d'albumine, tandis faelf. Legendre en a trouvé chez tous les siens, et M. Snow dix fois Mr douze (2). (H. Philippe fait observer qu'à Berlin la maladie de- Bright est rare, et que les anasarques, suite de scarlatine, guérissent anément) (3).
M. Legendre (U), qui a étudié avec soin les rapports qui existent caira les hydropisies scarlatineuses et les altérations de la sécrétion vtaiire, a fait observer avec raison que les caractères des urines
(1} Noirot, loc. cil., p. 183-184.
W Go*, méd., 1840, p. 201.
l*)G<». méd., 1840, p. 798.
W Ugeodre, toc, cil., p. 316, <
varient considérablement, suivant le temps qui s'est écoulé depuis le début de l'anasarque. Si, par exemple, elle date déjà de quinte jours ou de trois semaines, les urines peuvent avoir été coagulables pendant les premiers jours et ne plus l'être au moment où on les examina Celte remarque doit être prise en sérieuse considération ; aussi, la pi* portion exacte des hydropisies sans albuminurie ne pourra être établis sur des chiffres précis que lorsqu'on aura relevé un nombre suffisait d'observations dans lesquelles toutes les précautions qu'indique M. Legendre auront été prises, pour s'assurer qu'à aucune époqne l'albumine n'a passé dans l'urine.
Si nous souscrivons entièrement à la justesse de cette remarque di ML Legendre, nous ne pouvons admettre avec lui que l'hydropieie scarlatineuse albuminurique soit entièrement distincte de la maladie décrite sous le nom de néphrite albumineuse aiguë. Pour nous, ces deai affections ne présentent d'autre différence que d'être, l'une primitifs, l'autre secondaire à une scarlatine; mais au fond elles reconnaissent les mêmes causes, la perversion des fonctions de la peau. Elles débitent de la même manière, suivent la même marche et sont traversées par les mêmes incidents. Le précipité sanglant qui caractérise ke urines scarlatineuses et que M. Legendre regarde comme spécial à cette maladie, se retrouve le même dans la néphrite albumtnetee aiguë; si dans l'espèce scarlatineuse les urines reprennent plus rapidement leurs caractères normaux, et si l'hydropisie se dissipe plas promptement, cela tient uniquement à ce que l'altération cutanée produite par la scarlatine a été passagère, et que les fonctions de l'appareil tégumenlaire se sont rapidement rétablies, tandis que de» la néphrite albumineuse qui est le résultat do l'humidité, par exemple, cette cause a agi pendant longtemps et a déterminé un trouble fonctionnel plus persistant et plus difficile à faire disparaître et uae altération du sang plus profonde et plus durable.
En dernière analyse, nous croyons que c'est au trouble des fonction* de la peau déterminant une altération spéciale du sang, qu'il fsat attribuer les hydropisies scarlatineuses et l'albuminurie (1). Nous avons émis plus haut l'hypothèse que la scarlatine occupait spécialement le réseau lymphatique sous-épidermique et sous-séreux, et nous avons cherché à expliquer les hydropisies par la lésion des fonctions de cet appareil. On nous a contesté la justesse de cette explication en disent que rien n'était moins prouvé que les lymphatiques présidassent à l'exhalation et à l'absorption, et que la perspiration cutanée s'accomplissait par les glandes sudoripares (2). Nous ne tenons pas plus à notre explication que l'on ne doit tenir à une hypothèse ; tout ce que nous voulons prouver, c'est que la perversion des fonctions de la pesa,
(1) Voj. t, U, p. 5$ en 37.
(2) Piogey, lac. cit., p. II.
SCA1LAT1NE. 181
fÊti que soit celui de ses éléments plus spécialement malade, est la rincipale cause de l'hydropisie.
On nous objectera peut-être que la scarlatine n'est pas le seul exandme qui trouble les fonctions de la peau, et que si la cause que ms in roquons était la véritable, l'hydropisie devrait aussi exister à la lite de la rougeole ou de la variole. A cela nous répondrons d'abord, 0 dans certains cas on observe une anasarque générale à la suite de ■deux maladies : et ensuite que si elle est beaucoup plus fréquente «une reliquat de la scarlatine, cela tient peut-être à la généralité et la nature de l'éruption autant qu'à son siège. Dans la variole et ras la rougeole, quelque confluentcs qu'elles soient, on trouve toun» de grands intervalles où la peau est saine, tandis que dans la ■rlatîne la peau tout entière est malade. Les éruptions partielles, tomates ou même nulles, si souvent suivies d'anasarque, ne contre- Mot pas l'opinion que nous cherchons à faire prévaloir, car ces érupms ne sont partielles ou nulles que parce que nous n'avons pas mms bons yeux pour les voir, ou que nous ne les examinons pas au ornent le plus opportun -, la preuve en est dans la desquamation bien bb générale qu'à la suitede la rougeole, même dans les cas où l'érupni a manqué. Les scarlatineux, dont les fonctions de la peau ne setablissent pas dans le temps voulu, peuvent être comparés àl'expéimitateur de la Roche qui, recouvert de son vernis, était exposé à » graves accidents. Ne peut-on pas admettre aussi que les matériaux bamineux du sang destinés à la régénération de l'épiderme n'étant s employés, sont éliminés par les reins et donnent ainsi naissance i précipité albumineux? Ces diverses explications nous paraissent aocoup plus plausibles que la théorie des crises incomplètes qui ne oove rien, et qui d'ailleurs est complètement renversée par ce fait le l'bydropysie a été observée à la suite de toutes les formes de iniptioii, même de celles où l'exanthème a été intense, la chaleur de
peau très élevée et la desquamation très considérable (1). On nous pardonnera d'avoir insisté sur cette discussion ; elle n'est m de pure curiosité scientifique ; elle touche, au contraire, à deux rints de pratique des plus importants, la séquestration des enfants Mvalesceiits de scarlatine, et la meilleure méthode à suivre pour le tablissement des fonctions de la peau. Il est évident que si l'hydrosiedoit se développer d'une manière fatale, si elle n'est, en un mot, ne la seconde période de la maladie, toutes les précautions sur les- Belles on a tant insisté depuis Vieusseux sont non-seulement inutiles, tais nuisibles, tandis que, si, comme nous le pensons, les fonctions s la peau jouent le plus grand rôle, il y a tout intérêt à placer les lalades dans les conditions les plus favorables au rétablissement de es fonctions, et danger à les exposer prématurément à celle des causes
tf)Noirot, \qc. c«., p. 168,
varient considérablement, suivant le temps qui s'est écoulé depuis début de l'anasarque. Si, par exemple, elle date déjà de quinte joa ou de trois semaines, les urines peuvent avoir été coagulables pendu les premiers jours et ne plus l'être au moment où on les exanûf Cette remarque doit être prise en sérieuse considération ; aussi, It pj portion exacte des hydropisies sans albuminurie ne pourra être établi sur des chiffres précis que lorsqu'on aura relevé un nombre sufBm d'observations dans lesquelles toutes les précautions qu'indij H. Legendre auront été prises, pour s'assurer qu'à aucune épofi l'albumine n'a passé dans l'urine.
Si nous souscrivons entièrement à la justesse de cette remarqua 4 ML Legendre, nous ne pouvons admettre avec lui que l'hydropM scarlatineuse albuminurique soit entièrement distincte de la maÙ| décrite sous le nom de néphrite albumineuse aiguë. Pour nous, cesifcfl affections ne présentent d'autre différence que d'être, l'une primitif l'autre secondaire à une scarlatine; mais au fond elles reconnaissiij les mêmes causes, la perversion des fonctions de la peau. Elles dflfl tent de la même manière, suivent la même marche et sont travesti par les mêmes incidents. Le précipité sanglant qui caractérisa J urines scarlalineuses et que M. Legendre regarde comme sp cette maladie, se retrouve le même dans la néphrite album» aiguë; si dans l'espèce scarlatineuse les urines reprennent plus dément leurs caractères normaux, et si l'hydropisie se dissipe | promptement, cela tient uniquement à ce que l'altération cul produite par la scarlatine a été passagère, et que les fonctions* l'appareil tégumentaire se sont rapidement rétablies, tandis que* la néphrite albumineuse qui est le résultat de l'humidité, par ex cette cause a agi pendant longtemps et a déterminé un trouble foaÉ tionuel plus persistant et plus difficile à faire disparaître et mi altération du sang plus profonde et plus durable. ^
En dernière analyse, nous croyons que c'est au trouble des fonction de la peau déterminant une altération spéciale du sang, qu'il fM attribuer les hydropisies scarlatineuses et l'albuminurie (1). Nous aiwi émis plus haut l'hypothèse que la scarlatine occupait spécialemeBljj réseau lymphatique sous-épidermique et sous-séreux, et nousavsil cherché à expliquer les hydropisies par la lésion des fonctions de ta appareil. On nous a contesté la justesse de cette explication en dttMtf que rien n'était moins prouvé que les lymphatiques présidassent! l'exhalation et à l'absorption, et que la perspi ration cutanée s'acosa* plissait par les glandes sudoripares (2). Nous ne tenons pas pfati
tre explication que l'on ne doit tenir à une hypothèse ; tout osqv «voulons prouver, c'est que la perversion des fonctions de Upeia,
55 et 137.
quel que soit celui de ses éléments plus spécialement malade, est la principale cause de l'hydropisie.
On nous objectera peut-être que la scarlatine n'est pas le seul exan- Aème qui trouble les fonctions de la peau, et que si la cause que bous invoquons était la véritable, l'hydropisie devrait aussi exister à la mite de la rougeole ou de la variole. A cela nous répondrons d'abord, fie dans certains cas on observe une anasarque générale à la suite de eei deux maladies : et ensuite que si elle est beaucoup plus fréquente comme reliquat de la scarlatine, cela tient peut-être à la généralité et à la nature de l'éruption autant qu'à son siège. Dans la variole et ans la rougeole, quelque confluenles qu'elles soient, on trouve toujours de grands intervalles où la peau est saine, tandis que dans ia «r latine la peau tout entière est malade. Les éruptions partiels anomales ou même nulles, si souvent suivies d'anasarque, ijecoLlrtfisent pas l'opinion que nous cherchons à faire prévaloir, car ces traitions ne sont partielles ou nulles que parce que nous n'ave-a* pt& fissez bons yeux pour les voir, ou que nous ne les examinons ;*t t. ■ornent le plus opportun ; la preuve en est dans la desquama: :i :*~ fias générale qu'à la suite de la rougeole, même dans les cas os . £-r> tion a manqué. Les scarlatineux, dont les fonctions de la yskx ir. *rétablissent pas dans le temps voulu, peuvent être comparas i -s.-*— rimentateur de la Roche qui, recouvert de son vernis. eu>z *~^*- 4e graves accidents. Ne peut-on pas admettre aussi que 1-a , ilbumineux du sang destinés à la régénération de Yép.jttdt pas employés, sont éliminés par les reins et donnent ms* ta précipité albumineux? Ces diverses explications zs.ns beaucoup plus plausibles que la théorie des crises lumjrjzc«ztï r prouve rien, et qui d'ailleurs est complètement r*M«s:* »r * que ihydropysic a été observée à la suite de l/^vs & i-r*^ l'éruption, même de celles où l'exanthème a été îljkuip l *„ik*~ la peau très élevée et la desquamation très cons*3ïfiai#-
On nous pardonnera d'avoir insisté sur cette Câcaira* ~»»- pas de pure curiosité scientifique; elle touche, m vonnw .m point? de pratique des p'us importants, la sêruMnai» *- <sbk convalescents de scarlatine, et la meilleure imeinim* &u-r - ^. rttat.Lfaenieiit des fonctions de la peau. Il c*î muet u* • — . pisie ::: *e développer duiie manière fatale, a -^ .<• - .. que U seconde période at it maladie, tout» hs pun**. w. . . qneifes --n .1 tant insiiir :i*çuïit Vieusseux<*:ar t*^-*su nais l- Ls.tr es, lani.: eut k.. comme ncut r *"?«*.> de U \** i /juent le ; ^1 çiïi rôle, il 7 K \ui ma'iits u.*3 les ce:. :. . :ct its plus ft^ira**** * . cesfoi... :■:..*. et da&5?? 1 ja exposer prrfrunwq^ «.3
dont l'influence fâcheuse sur la perspiration cutanée est bien comme* Encéphalopathie albuminurique et hydropique scarlatineme. — Nous ne terminerons pas l'étude de l'hydropisie scarlalineuse sans consacrer quelques pages à la descriptions des accidents cérébraux aussi graves qu'instantanés qui se manifestent quelquefois pendant*» cours, et qui sont identiques avec ceux que Ton observe dans la néphrite albumineuse primitive. Au lieu d'employer le terme un pei vague d'encéphalopathie ou une longue périphrase, nous aurions pi donner à cotte maladie le nom d'hydrocéphalie qui lui a été impoli par plusieurs auteurs, mais nous aurions préjugé sa nature, et c'est un point que nous nous réservons d'étudier plus tard (t).
Les auteurs qui ont étudié la scarlatine ou la néphrite albumineuse, ont signalé les accidents cérébraux que nous allons décrira. H. Rayer a résumé leurs descriptions dans les lignes suivantes.
« Les malades atteints de néphrite albumineuse dans le coursée la scarlatine ont quelquefois des douleurs de tête très vives et qui provoquent chez les entants des cris aigus. Cette céphalalgie peut s'accompagner d'une cécité complète, mais passagère, avec dilatation des pupilles (Wells) ou avec dilatation et resserrement alternatif de l'irii (Wood). Les vomissements sont très opiniâtres. On rapporte des ees de convulsions devenues quelquefois rapidement mortelles. BlaokWl a vu un côté du corps paralysé, tandis que l'autre était frappé da vulsions. D'autres fois (et ces accidents peuvent terminer la dans les autres formes de cette affection), c'e*t un état coraateoxoQ une stupeur profonde à laquelle il est presque impossible de soustraire le malade, même pour quelques moments.
» Ces symptômes ont souvent fait soupçonner l'existence d'un épaachement séreux dans les ventricules du cerveau et, dans quelques cet, l'autopsie a confirmé cette opinion. »
Dans les pages qui vont suivre nous compléterons ces remarques du savant pathologiste.
§ I . — Mode de début — Marche. — Les acciden ts cérébraux apparaissent d'ordinaire à une époque où l'anasarque existe déjà depuis deux à quatre semaiues. Cependant il peut arriver aussi qu'ils se montrent presque en môme temps (Marshall-Hall, Coindel), ou même avant (Avrard). La maladie s'annonce de différentes manières, fin général,
(1) L'affection qui va faire l'objet des lignes suivantes n'est pas très fréquente; nous avons pu cependant en rassembler dix observatious recueillies par Odier, Matthey, Coindet, Gœlis, Abercrombie, Hunt, Marshall-Hall, Lecoinle, Trousseau et par nous-mêmes. Ces faits, Joints à deux autres observations d'albuminerie primitive, ont servi à la composition du mémoire publié par l'un de nous (II. Rilliet), daas le RecueU des travaux de la société de médecine de Genève, Depuis lors M. Avrard a inséré deux nouvelles observations dans la Gazette médicale, 1853, n* 31 et 3Î, et M. Rilliet en a recueilli une à Genève. L'analyse suivante porte donc sur trtixe cas d'encéphalopathie albuminurique scarlatineuse.
die débute par une céphalalgie violente, frontale sus ou iutra-orbiaire, accompagnée ou non de vomissements et quelquefois d'agitation, de loquacité ou, au contraire, d'assoupissement. Dans d'autres sas, les symptômes comateux ouvrent la scène et les convulsions leur succèdent, ou bien celles-ci apparaissent d'emblée, ou bien encore s'est l'amaurose qui est le symptôme initial (A vrard). Dans tous les bu, si la mydriase ou l'éclampsie ont été précédées par d'autres phénomènes, elles ne tardent pas à se manifester au bout de peu d'heures; rarement d'un ou deux jours. Que l'éclampsie ait marqué le début mi qu'elle ait succédé à la céphalalgie ou à l'amaurose, c'est elle lui imprime à la maladie un cachet particulier. C'est, en effet, le symptôme le plus constant et le plus grave (1). Les convulsions lont unilatérales ou générales, et dans ce dernier cas, plus marquées d'un côté que de l'autre; ordinairement très intenses, elles sont iccompagnées de congestion de la face, de respiration stertoreuse et l'une grande accélération du pouls. Elles se répèlent à plusieurs reprises dans un intervalle qui varie d'une heure ou môme deux jours* très rarement plus, mais d'ordinaire elles ont cessé dans les douze premières heures ; quelquefois elles sont suivies d'une paralysie momentanée. Dans l'intervalle des crises, lorsque celles-ci doivent se répéter encore, les enfants reprennent rarement connaissance : ils sont assoupis, comateux; les pupilles sont très dilatées, insensibles à la lanière. Une fois la connaissance revenue, la maladie est quelquebis terminée, mais ils est fréquent de constater pendant deux ou trois jours, rarement plus, quelques symptômes qui indiquent que le cerveau n'est pas entièrement dégagé; tels sont le ralentissement et l'irrégularité du pouls, rarement la paralysie, plus souvent la somnolence ou bien de l'excitation, un peu de délire; ou bien encore la liminution de la sensibilité, et surtout la dilatation d'une à deux pupilles. Ce symptôme est celui qui persiste le plus longtemps. Peu à mu ces différents troubles du système nerveux se dissipent et l'enfant mtre eu convalescence. Dans des cas rares, les attaques d'éclampsie te reproduisent pendant quatre jours une ou deux fois par jour. Dans eur intervalle il existe de la céphalalgie et une amaurose bien caracérisée, puis le coma et une crise convulsive occasionnent la mort A vrard).
La forme convulsive, assez analogue à la méningite franche, est la dus fréquente ; cependant la maladie peut se présenter sous un aspect issez différent, qui offre beaucoup d'analogie avec la méningite tubernleuse. Le fait suivant, qui appartient àGœlis (2), est un exemple* qui, mur sa rareté, mérite d'être cité.
(1) n été noté onze fois sur treize.
(2) Loc. cit., p. 265.
Un garçon âgé de quatre ans, contracta la scarlatine au mois de décembre. L'éruption fut légère, le septième jour la ûèvrc était dissipée. Trois joursaprèl la disparition de l'éruption, il survint un oreillou du côté gauche et de l'allure au visage, aux pieds et aux mains ; l'appétit et la quantité des urines diminuèrent, la constipation s'établit. Les diurétiques restèrent sans résolut
Dix jours après la terminaison de la fié? re, survinrent des éblouissements, de l'assoupissement et de la sensibilité des yeux, de la chaleur à la tête, des nausées, puis des vomissements incessants ; une céphalalgie intense, des élancements et des tressaillements dans la nuque, une altération profonde des traits, la rétraction du ventre, la somnolence continue, l'irrégularité de II respiration et les soupirs, le ralentissement du pouls, la surexcitation de la vie et de l'ouïe.
Gœlis diagnostiqua une hydrocéphalie et prescrivit le calomel, les sangsues derrières les oreilles, les vésicatoires, les applications froides sur la tète. Ces remèdes n'ayant été suivis d'aucune amélioration, il ordonna une seconde application de sangsues et un emplâtre mercuriel sur l'oreillon.
Sous l'influence de ce traitement, les douleurs diminuèrent, les vomissements s'arrêtèrent, le pouls prit une allure plus fébrile. On entretint la suppuration des vésicatoires, on redonna le calomel uni à la digitale, et pins tard la digitale avec la crème de tartre, puis une légère infusion de valériane. A l'aide de ces remèdes l'œdème disparut, ainsi que la tumeur de la carotide, et la guérison fut complète.
Enfin il peut arriver que les symptômes cérébraux survenus à une époque avancée de l'anasarque ne consistent que dans un délire intense ou dans un étal comateux qui se termine rapidement par la mort. Nous avons, dans notre première édition, cité deux faits de cette espèce (1).
Un fait très curieux, et qui a été noté dans plusieurs observations (2), c'est que l'anasarque diminue d'une manière notable au début et pendant le cours de la maladie cérébrale : sans doute le traitement énergique, général et local, que l'on fait subir aux jeunes malades (émissions sanguines, diurétiques, purgatifs, mouchetures), y contribue, mais nous croyons qu'il y a aussi une sorte de bascule entre l'anasarque et l'encéphalopathie. Ce qui nous le ferait penser, c'est le retour rapide de l'infiltration une Ibis que les accidents cérébraux ont disparu. Dans l'observation qui appartient à Odier, ce médecin nota qu'à mesure que les symptômes d'épanchement dans le cerveau diminuaient l'anasarque recommençait et devenait aussi complète qu'auparavant.
§ II. — Durée. — Terminaison. — Pronostic. — La durée de la maladie est très courte : quelquefois, en moins de vingt-quatre heures, tous les accidents ont disparu. D'autres fois, c'est seulement au bout de trois à cinq ou même sept jours que les dernières traces se sont
(1) Ces observations ne rentrent pas dans le résumé des treize faits sur lesquels est basée la description que nous venons de donner.
(2) Observations de Mallhcy, Coindet, Odier, Rilliet et Barlfaer.
Mais, longtemps avant cette époque, on peut considérer les enfants comme hors de danger ; en effet, la période grave qui se mesure par la durée de l'état convulsif est, comme nous l'avons déjà dit, en général très courte, il est rare qu'elle dépasse vingt-quatre heures, et souvent elle dure beaucoup moins.
Malgré la gravité apparente des symptômes, la terminaison la plus ordinaire est le retour à la santé quand la forme éclamptique domine: sur treize malades, dix ont guéri, trois sont morts. L'un, vingt-quatre heures après le début marqué par une attaque de convulsion. La mort a, dans ce cas, été occasionnée par la répétitiou des attaques suivies dans les dernières heures de coma et d'asphyxie (Rilliet). L'autre quatre jours après l'apparition del'éclampsieprécédéed'amauroee( Avrard). Le troisième enfant a succombé trente-six heures après le début, après avoir offert les symptômes ataxiques les plus violents (1).
Cette observation, qui appartient à Matlhey, mérite d'être citée (2),
Observation IIL — Enfant de dix ans. — Scarlatine probable. — Anasarque. — Le dixième jour, céphalalgie, puis accidents cérébraux ataxiques* — Mort au bout de trente-six heures.
KoUer, âgé de dix ans, d'une forte constitution, vint me consulter sur une enflure légère de la face et des glandes sous-maxillaires ; il était d'ailleurs en parfaite santé.
Trois jours après je fus appelé & voir le malade alité. L'enflure était générale, h respiration gênée, les urines rares et peu abondantes, le pouls naturel ; le naïade ne se plaignait d'aucune partie du corps.
Présumant que cette anasarque était le résultat de l'exposition à l'air dans le temps de la desquamation de la scarlatine (fièvre rouge), je questionnai les parents à ce sujet Ils me répondirent qu'ils n'avaient rien observé qui pût leur faire soupçonner l'existence de cette maladie : que l'enfant leur avait paru jouir constamment de la meilleure santé ; qu'il n'avait pas cessé d'aller chaque jour au collège. Cependant mes questions réitérées rappelèrent à leur souvenir que dans le courant de juin (cinq semaines environ avant l'apparition de l'enflure) l'enfant s'était plaint en effet d'un léger mal de gorge, qui n'avait point alors fixé leur attention, la santé générale n'en souffrant aucune atteinte. Ils ajoutèrent que peu de jours avant l'œdème de la face, l'enfant s'était exposé la tête nue sous un égout durant une averse. Dès lors, quoiqu'il n'existât point d'apparence de desquamation, je ne conservai aucun doute sur la cause éloignée de la maladie actuelle. Je prescrivis, en conséquenee, la réclusion absolue, les véslcatoires aux jambes, les poudres de nitre et de scille, et l'infusion de fleure de sureau avec miel et vinaigre.
Do quatrième au neuvième jour (à dater de l'invasion de l'enflure de la face) l'anasarque a fort peu diminué, cependant la respiration est plus libre, tes urines plus abondantes, le malade reprend de l'appétit et de la gaieté. La chaleur étant excessive, les parents crurent pouvoir sans danger le faire passer dans une chambre plus fraîche.
(1) Dans les deux cas cités plus baut, où les symptômes cérébraux n'ont existé que dans du délire et du coma, la mort a eu lieu très rapidement.
(2) lfatthev, toc. cit., p. 124.
Le dixième jour, à midi, il mangea la soupe avec avidité, et demanda avee instance d'autres aliments. On les lui refusa en lui promettant de la compote* coings pour son goûter. Alors il sVndormil profondément.
A trois heuresjl se réveilla se plaignant de la tête, et ne demanda point à manger.
A six heures. Céphalalgie fort augmentée, perte de la vue, mouvements convulsifs (sangsues derrière les oreilles), vésicaloires à la nuque et aux bras, digitale en poudre dans l'eau de tilleul.
Le lendemain. Tous les symptômes sont aggravés, agitation extrême < tfnne ; on avait peine à le retenir au lit ; cris hydrocéphaliquea, perte de < naissance.
A midi. Pouls petit, fréquent, paupières fortement contractées, ImposaWntf d'observer les pupilles, respiration courte, précipitée, cris perçants, < déjections liquides, fétides, involontaires, i'anasarque paraît être (Mixture éthérée avec addition de laudanum.)
Le soir, même étal ; ventre tendu.
Mort le douzième jour à cinq heures du matin, trente-six heures envlroa après l'invasion des symptômes hydrocéphaliques.
A l'inverse des autres maladies cérébrales de l'enfance, qui entraînent souvent à leur suite quelque dérangement dans les fonctions des organes locomoteurs et sensitifs, ou dans l'intelligence, l'encéphak)patbie albumtnurique laisse aux enfants qui guérissent la plénitude de leurs facultés sensoriales, motrices et intellectuelles.
L'exemple le plus remarquable que nous puissions en citer ici, est celui de de Candolle, aussi célèbre par la grâce de son esprit que par la profondeur de la science. Dans sa première jeunesse il avait été atteint d'une encéphalopathie consécutive à une hydropiste scarlati* neuse; traité parodier pour une hydrocéphale, il guérit, et bien sou* vent il cita son propre rétablissement comme un phénomène, eu l'hydrocéphale passait alors pour incurable. Sa guérison fut absolu* et définitive, ses belles facultés n'eurent à souffrir aucune atteinte, et plus tard il en donna la preuve, en devenant un des plus illustres naturalistes de notre siècle.
§ III. — Nature de la maladie — Diagnostic. — A quelle cause faut-il attribuer les accidents cérébraux qui surviennent dans le cours de l'hydropisie scarlatineuse?
Est-ce à une névrose, à une phlegmasie, à une bydropurie, OU une altération du sang?
L examen cadavérique devrait donner la solution de cette question; mais, d'une part, la maladie cérébrale se terminant le plus souvent par le retour à la santé, les recherches nécropsiques font presque toujours défaut : et d'autre part, dans les cas où l'autopsie a pu être pratiquée à temps et où l'on aurait dû, pour ainsi dire, prendre k maladie sur le fait, la lésion a pu disparaître avant la mort et laisser de l'incertitude sur la véritable cause anatomique des accidents (1).
(l) Tout récemment encore nous avons fait l'autopsie d*un garçon dfe dix ans qri
Les auteurs nous Fournissent peu de renseignements sur la corrélation des lésions et des symptômes. Suivant eux, dans certains cas, il n'existe aucune lésion appréciable de l'encéphale, tandis que dans d'autres on trouve un épanchement séreux abondant sousarachnoîdien ventriculaire. Cette dernière opinion nous paraît celle qui se rapproche le plus de la vérité, et nous croyons que c'est à une hydropisie cérébrale que sont dus les accidents dont nous avons donné la description. En effet, ces symptômes sont différents de ceux de l'éclampsie et de la méningite. Rien de plus rare que les convulsions sympathiques dans la seconde enfance; or tous les malades dont nous avons analysé les observations avaient dépassé quatre ans. D'ailleurs, l'éclampsie éclate brusquement, sans être précédée de céphalalgie, de vomissements, et surtout de mydriase ou d'amaurose. La convulsion disparue, l'enfant est guéri, et l'on ne voit pas persister la série des symptômes sus-décrits.
Dans la deuxième enfance, la méningite phrénétique est la seule qu'on observe, et cette maladie diffère de celle-ci par la répétition et la constance des vomissements, l'intensité et la persistance de la céphalalgie, la contraction et la dilatation de la pupille au début, l'ataxie et le délire suraigu, et surtout l'absence de convulsions initiales; la durée plus prolongée de la méningite et sa terminaison presque toujours mortelle servent à compléter le tableau des différences. Nous possédons une observation de méningite de la convexité qui survint dans le cours d'une albuminurie et entraîna la mort en moins de vingt-quatre heures. Dans ce cas, la maladie ne fut caractérisée que par de la pâleur de la face, la décomposition des traits, une agitation désordonnée, des cris continuels, une grande fréquence de la respiration et une petitesse extrême du pouls. Il n'y eut point de convulsions.
Les accidents cérébraux ne devant être rapportés ni à une névrose ni à une phlegmasie, nous croyons rationnel de les regarder comme la conséquence de l'hydrocéphalie, en prenant ce mot dans sa plus large acception, c'est-à-dire en y faisant rentrer non-seulement les épan*ehements séreux intra ou sous-arachnoîdiens et ventriculaires, mais aussi l'œdème de la substance cérébrale. Voici les preuves sur lesquelles nous nous appuyons : 1° Il existe dans la science des observations d'hydrocéphalie aiguë primitive, ou secondaire à des maladies étrangères aux affections des reins et du cerveau qui offrent une assez grande analogie avec la ma-
avait succombé en vingt-quatre heures à une encéphaloptthie albuminurique éclamptique. Nous n'avons pas trouvé d'épauchement dans les ventricules, mais il existait de la sérosité à la base du crâne et dans le canal rachidien ; en outre les circonvolutions étaient tassées, et, après l'ouverture des ventricules, leur cavité restait Mante comme si «lie avait été distendue par du liquide.
ladic qui nous occupe. (Voy. les observations publiées par Malthey, parClieyne et par le docteur Fauvel.)
2° Les hydrocéphalies symplomatiques de l'inflammation de la membrane ventriculaire ou des tubercules cérébraux, ont pour symptômes principaux les convulsions.
3° La nature des symptômes et leur marche qui différent, comme nous l'avons dit, des névroses et des phlegmasies, la facilité de la disparition des accidents graves, mais aussi la persistance d'un certain nombre d'entre eux, indiquent comme cause organique la présence d'un élément plus fixe qu'une névrose ou une congestion, mais moins fixe qu'une phlegmasie. L'hydropisie est sans contredit l'altération qui correspond le mieux à ces conditions.
U° La préexistence de l'anasarque, sa disparition rapide, en même temps que le cerveau se prend, son retour avec la disparition des accidents cérébraux, nous parait être de tous les genres de preuve la plus convaincante pour démontrer la nature hydropique de la maladia Pourquoi, d'ailleurs, l'encéphale serait-il le seul organe qui échappât à l'hydropisie; et lorsque nous voyons la diathèse séreuse se localiser dans les plèvres, dans le péricarde, dans le poumon, dans le péritoine, pourquoi le cerveau aurait-il le privilège d'être à l'abri d'une lésion aussi générale ?
Les auteurs anglais croient que l'altération du sang joue un grand rôle dans la production des symptômes cérébraux. Hais nous ne saurions nous rendre compte, par cette hypothèse, des principaux symptômes et de la marche de la maladie que nous venons de décrire. H est possible qu'un état comateux continu, qu'une ataxie terminale soient dans la dépendance d'une altération du sang, mais nous nous expliquons difficilement que des accidents cérébraux puissent apparaître et disparatlre aussi facilement, tandis que la cause qui les produit existe toujours, nous comprenons, au contraire, fort bien cette mobilité sous l'influence d'un élément organique également mobile.
En résumé, si nous prenons le mot d'encéphalopathie dans sa plus large acception, nous devons reconnaître à ce groupe d'accidents morbides, deux causes prochaines : l'hydrocéphalie et l'intoxication. Ces deux causes agissent à différents degrés, suivant l'époque de l'albuminurie à laquelle apparaissent les symptômes cérébraux. Si l'encéphalopathie survient dans la première période de l'albuminurie hydropique aiguë ou subaiguë, nous sommes disposés à croire qu'elle coïncide avec un épanchement séreux. Si, au contraire, elle se manifeste à une période plus avancée de la forme chronique, et lorsque It durée de la maladie peut Taire supposer une altération profonde des humeurs, nous pensons qu'elle est très probablement la conséquence de l'intoxication.
La question que nous venons de soulever n'est pas de pure curiosité scientifique; elle touche à un point de pratique important. Si l'en-
céphalopathie, telle que nous l'avons décrite, est la conséquence d'une hydrocéphalie cérébrale aiguë, elle doit réclamer une médication analogue à celle des autres hydropisies albuminuriques aiguës.
Or, toutes ces hydropisies qui sont actives, et que précède une vive congestion, se rapprochent par leur marche et parleurs symptômes des affections inflammatoires, et elles réclament un traitement analogue à celui qui convient aux phlegmasies. Ce que conseille la théorie, l'expérience l'a confirmé. D'un autre côté, si les accidents cérébraux terminaux sont liés à une altération profonde du sang, on comprend qu'un traitement débilitant ne peut qu'exercer une influence fâcheuse wr l'issue de la maladie. Il faut donc avoir recours, de préférence, dans la forme comateuse, à l'emploi des révulsifs énergiques, des toniques ou des excitants diflfusibles, et dans la forme délirante, à celui des calmants ou des hypnotiques. Ici encore l'expérience est d'accord avec l'induction.
§ IV. — Accidents nerveux. — Nousavons, dans les pages précédentes, décrit les accidents cérébraux qui coïncident avec l'hydropisie. Mais la scarlatine, plus que toute autre fièvre éruptive, se complique de symptômes nerveux graves pendant les prodromes, pendant l'éruption ou même après sa disparition. L'état cérébral est quelquefois si alarmant et absorbe tellement l'attention, que l'éruption passe inaperçue, et qu'au grand détriment des malades, le médecin prend pour une affection cérébrale idiopathique une manifestation nerveuse de la maladie générale. Il suffit de parcourir les recueils d'observations sur la méningite pour en trouver plusieurs décrites sous ce nom et qui ne sont que des scarlatines larvées. Parmi les faits les plus remarquables que nous connaissons, nous citerons celui publié par Fallot, de Namur (i), et un autre qui nous appartient et qui a été inséré dans notre première édition. Cette dernière observation sera reproduite plus loin m extenso.
L'anatomte pathologique démontre d'une manière irrécusable quç les accidents cérébraux ne sont d'ordinaire le résultat d'aucune lésion importante de l'appareil cérébro-spinal. Une congestion sanguine plus ou moins vive chez les enfants qui succombent du second au septième jour est la seule altération que l'on constate le plus souvent, mais non toujours ; et parfois cette congestion n'est pas plus forte que celle qu'on trouve dans plusieurs maladies où les symptômes cérébraux ont été nuls. L'hypérémie existe soit dans les grosses veines et les sinus, soit dans le réseau capillaire de la pie-mère, soit dans la substance cérébrale elle-même, qui est fortement sablée, tandis que la couche grise a pria une teinte rouge plus ou moins foncée.
Cette congestion sanguine ne s'accompagne presque jamais d'un
(I) Bricbeteau, Traité théorique et pratique de l'hydrocéphale aiguë, p. 153 (EitraU du Journal complémentaire, t. X}.
100 MALADIES GENERALES AIGtJBS SPÉCIFIQUES.
épancheraent de sérosité dans les mailles de la pie-mère, ni dans les ventricules cérébraux; les liquides séreux, non-seulement ne sont pas plus abondants que d'habitude, mais môme, dans quelques cas, ib manquent tout à fait. Ce fait qui devrait étonner dans une maladie où les bydropisies sont fréquentes, faciles et rapides, s'explique par la brièveté de l'encéphalopathie, et plus encore par l'époque à laquelle apparaissent les symptômes nerveux. La prédisposition aux bydropisies existe surtout, comme nous l'avons dit, du quinzième au vingt* quatrième jour après l'éruption, tandis que les symptômes ataxiqoei se manifestent principalement pendant les prodromes avec l'éruption et à son déclin. Un seul fait que nous avons observé pourrait faite présumer que dans les cas où la maladie cérébrale se prolonge, il peat s'effectuer un épancbement séreux ventriculaire. Nous avons vu, aa effet, un enfant présenter des symptômes cérébraux peu intenses (agi* tation, anxiété) pendant toute la durée d'une scarlatine : au vingt» deuxième jour, l'agitation est remplacée par de la prostration, et i l'autopsie, faite le vingt-cinquième jour de la maladie, noua trouvées nn épancbement séreux ventriculaire assez considérable.
Nous sommes loin cependant d'affirmer que les choses se passait toujours de cette manière, car nos faits sont rares, et nous posaédeai une autre observation où les symptômes cérébraux ayant marqué Is début de la maladie, ont duré très intenses pendant treize jours saai que l'autopsie ait démontré aucun épancbement séreux.
Dans cette observation, les accidents nerveux avaient précédé dt huit jours l'apparition d'une scarlatine très fugitive, et dont nous eussious pu mettre en doute la réalité, si nous n'eussions pas constaté nous-mêmes la desquamation qui la suivit.
Les symptômes cérébraux très graves différaient peu de ceux de la méningite : la maladie débuta par des vomissements, de la constipation, puis de la céphalalgie, de la fièvre; il survint ensuite des symptômes cérébraux caractérisés par des convulsions, avec perte de connaissance, qui se reproduisirent plusieurs fois et furent suivies de coma, de cris inarticulés, hydrencéphaliques, de sensibilité obtose avec refroidissement du côté gauche.
Tous ces symptômes devaient faire croire à une méningite; maison aurait dû modifier le diagnostic à l'apparition de la scarlatine, et ne plus considérer les phénomènes cérébraux que comme une complication de l'exanthème. L'autopsie démontra qu'il n'existait pas même une congestion cérébrale.
C'est très probablement à l'altération du sang jointe à l'extrême impressionnabilité nerveuse des enfants, qu'il faut rapporter la véritable cause de ces graves accidents cérébraux analogues à ceux de la fièvre typhoïde ataxique, et qui a valu h cette variété de scarlatine le nom de maligne.
Les symptômes nerveux sont assez variables pour que nous préfé-
SCABUTlNg. 191
MU citer quelques observations eu les abrégeant plutôt que de donner le description générale nécessairement incomplète.
Ghea un garçon de six ans. les prodromes de la scarlatine furent de la céphagïe et de la fièvre ; le lendemain parut Té rupt ion. Le troisième jour au soir hrlat un délire qui dura toute la nuit ; et bu malin du quatrième jour il per- «aUencore avec renfermement de la tête en arrière sans beaucoup de roideur. WÊort rarviat dans la journée. Dans ce cas encore, la congestion cérébrale ittuaiBime.
Uu jeune garçon de sept ans fut pris de fièvre et de mal de gorge, en même Bps qu'une éruption scarlatineuse se montrait. La rougeur dura seulement aire Jours, après quoi la fièvre diminua, l'appétit revint ; le malade avait par irdeux selles en dévotement En même temps se montrèrent quelques vésifet de varicelle qui se développèrent et séchèrent en peu de jours. Au neutae Jour I partir du début la fièvre reparut ; le lendemain elle était vive ; atat grognait et pleurait sana cesse ; sa figure se colorait par moments : il ne «lait pas répondre aux questions, poussait des cris inarticulés, buvait bien, ils continuait de crier tout en buvant, ce qui déterminait le passage d'une iHedes liquida dans les voies aériennes. Il buvait sans cesse, mais avait son teUigence et reconnaissait tout ce qu'on lui offrait. Il était dans une demitelion continuelle.
Une potion huileuse avec addition de deux gouttes d'huile decroton nedéterilaa qn'une seule selle, et le lendemain l'enfant était dans le même état. La douzième jour de la maladie, la figure était vivement colorée, le pouls Hz, saccadé, la chaleur vive : la peau de tout ie corps était rouge, sans carac- » spécial et couverte de sueurs, le ventre souple et indolent. L'enfant faisait irftb une longue inspiration suivie d'un gémissement inarticulé : il continuait laver de l'écume ; les pupilles étaient également dilatées, non contractiles, a pouvait observer une sorte de tremblement dans les bras, et par moments ns les jambes. Ce tremblement s'accompagnait cependant de contracture Mtt les doigts et les avant- bras, qui se portaient avec force en dedans. Cet état était pas toujours le même, en sorte que par moments il y avait seulement de donleur dans les avant-bras, tandis que dans d'autres le tremblement di mitait, et les doigts eiécuiaienl des mouvements comme sur un clavier ; parfois ■si les gtobesoculairesoacillaient dans l'orbite. La sensibilité était conservée. Dans les paroxysmes les plus violents, le côté gauche restait roide et immole, tandis .que le droit remuait sans cesse, et alors la jambe et les orteils oils s'agitaient comme la main ; le tronc était roide ; la tête ne se renversait i en arrière ; par moments il y avait des grincements de dents. Il ne survint pas de modifications dans la journée ; mais le soir les mouveats devinrent semblables à des soubresauts de tendons ou à des secousses Ctriqoes ; au lieu d'exister à droite, ils se Taisaient à gauche. Cependant le lade put avaler jusqu'au dernier moment. A l'entrée de la nuit, tous les ovemetits convulsifs cessèrent, et l'enfant fut pris d'un râle trachéal qui pera jusqu'à la mort, c'est-à-dire pendant quelques heures. A l'autopsie, les mbranes cérébrales étaient congestionnées par un sang noir, fluide, très aidant, sans aucune autre lésion céphalique.
Dana ce cas les symptômes cérébraux ne durèrent que trois jours,
et le trouble domina dans les organes locomoteurs plutôt que dam les fonctions intellectuelles.
Daus d'autres cas cependant ce sont les facultés intellectuelles qui présentent préférablement des phénomènes morbides, tels que de l'agitation, du délire, du coma, des cris, des criailleries, etc. : Us sont en général beaucoup moins graves que les premiers. Nous possédons, en effet, des exemples de guérisons dans des cas où les troubles de l'intelligence étaient très prononcés ; tandis que tous ceux dt nos malades qui, pendant les quinze premiers jours de la scarlatine, ont été pris de convulsions, ou de mouvements convulsifs, de contractures, en un mot de symptômes du côté de l'appareil locomoteur, ont succombé.
Les accidents cérébraux qui surviennent comme complication de 11 scarlatine sont donc très variables, et rendent le diagnostic bien et ficile en l'absence de l'éruption. L'existence ou la connaissance de celle-ci peut seule indiquer à quelle maladie appartiennent les symptômes que l'on a sous les yeux, car les troubles des autres fonction sont souvent peu propres à mettre sur la voie du diagnostic.
Ainsi l'état de l'abdomen est variable, et, s'il est vrai qu'un certain nombre d'enfants ont dans ces cas du dévoiement, et un abdomei souple et normalement développé, d'autres l'ont contracté, aplati, et ont une constipation à peu près identique avec celle de la méningite
L'état du pouls et l'élévation de la température de la peau, cepondant, peuvent servir à différencier ces accidents de ceux d'une inflammation méningée. Nous n'avons pas eu l'occasion de remarquer, pea* dant la durée de ces symptômes, aucun ralentissement avec irrégularité dupouls. Ce changement dans la circulation est, comme nous levers rons plus tard, habituel dans la méningite tuberculeuse. Sa nonexistence sera donc, sinon une preuve, au moins une probabilité que les accidents aigus sont indépendants d'une phlegmasie méningée.
§ V. — Inflammations des membranes séreuses. — Complications fréquentes et graves de la scarlatine, les inflammations séreuses se rapprochent par leur marche et par leurs caractères anatomiques, dei bydropisiesscarlatineuses; ainsi nous avons peu de détails à donner sur elles.
En effet, elles sont remarquables par un épanchement considérable, et par le petit nombre et le peu d'étendue des autres produit! inflammatoires. Quelques fausses membranes molles, petites, souvent linéaires, rarement du pus, viennent dénoter la forme inflammatoire de l'épanchement, mais ne sont pas l'expression anatomique de cet inflammations franches que nous avons observées dans d'autres circonstances.
Ici la sécrétion séreuse domine et se rapproche de l'infiltration sous-cutanée, de l'œdème des différents organes : la cause est la même, la marche est la même ; c'est presque partout une hydropisie
tire demi-inflammatoire. Toutefois, nous avons noté, chez quelques alades, une rougeur vive de la membrane séreuse sans épancheent : cette congestion, qui s'était révélée pendant la vie par des mptàraes inflammatoires, aurait sans doute été suivie par l'épanchéent séreux.
Les symptômes de ces inflammations séreuses sont, du reste, les émes que ceux dont nous avons parlé ailleurs, et ne méritent pas 5 nous arrêter plus longtemps. (Voy. Méningite, Pleurésie, Péricartb, Péritonite secondaires.) Nous nous bornerons à faire observer ne la péricardite est de toutes ces phlegmasies celle qui a été, vu sa irefé absolue, le plus fréquemment observée à la suite de la scarlane. Les exemples les plus intéressants de cette complication sont dus Krakenberg, à Hinterberger et surtout à M. Àlison. Ce médecin iplique la production de la péricardite et du rhumatisme par la pré- Boce dans le sang des scarlatineux de composés cristalisables en icès et non éliminés parles reins. Il nous semble, en effet, tout à fait ogique de rattacher tous ces différents phénomènes, inflammations ou ijdropisies, àla même cause humorale.
| VI. — Inflammations articulaires. — Nous devons rapprocher des riammations précédentes, celles des articulations. Bicker, cité par l Frank et le docteur Rœsch (1), ont signalé, au nombre des maladies ncondaires, une variété de rhumatisme articulaire, ce dernier auteur en a rapporté trois exemples. La scarlatine avait été bénigne ; dmsla convalescence, la fièvre reparut accompagnée de douleurs et de tuméfaction des articulations comme dans un violent rhumatisme. L'urine était peu abondante. Dans un de ces cas, après la disparition des douleurs articulaires, il survint des symptômes de pleurésie et de péricardite. Avant les auteurs que nous venons de citer, Sennert et DOring avaient fait mention de ce rhumatisme secondaire, h declinatione tandem materia ad articulos extremorum transferturuc blorem et ruborem ut in arthricis excitât (Sennert). Et depuis lors il i été observé par Hurray, Borsieri, Rush, Wood, Duchàteau, Kreyssîg, Pidoux (2), Trousseau. Cette inflammation articulaire est pelquefois suivie de suppuration : MM. Duchàteau, Kennedy et Trouseau en ont cité des exemples. Nous avons observé en ville plusieurs semples de ces douleurs articulaires rhumatoïdes, analogues à celles |oe nous avons décrites pour la variole. Cependant, dans aucun de ei cas, la maladie ne s'est terminée par suppuration.
§ VII. — Complications diverses. — A l'exception de l'angine, du coyxa et des inflammations des membranes séreuses, les autres phlegttsies n'offrent que peu d'intérêt et ne sont que rarement un des Hiquats de la scarlatine.
(1) JM. eorresp. Blalt. Il B» n° 37 (cité par Heyfelder).
(2) Moirot, toc, cit., p. 203.
i9h MALADIES GÉNÉRALES AIGCBS SPECIFIQUES.
A. Catarrhes gastro intestinaux et entéro-colite. — Il n'est pas très rare de voir la scarlatine s'accompagner d'un dévoiement peu interne pendant un petit nombre de jours. Mais cette diarrhée, qui cette spontanément, est un phénomène de si peu d'importance que nous n'avons pas cru devoir la considérer comme le symptôme d'une entérite. Chez dix-huit malades seulement, nous avons admis l'existence de cette complication, soit h cause de la durée des symptômes, soit parce que l'autopsie est venue nous démontrer la lésion des intestin Mais disons de suite que nous n'avons à consigner ici que des entérocolites folliculeuses, des inflammations érythémateuses légères et peu étendues, ou un ramollissement simple de la muqueuse. Jamais nov n'avons rencontré ces graves inflammations ulcéreuses ou pseudfr membraneuses que nous avons notées h la suite de la variole, et qie nous retrouverons encore dans la rougeole.
La durée et l'intensité des symptômes est, du reste, assez en rapport avec le peu de gravité des lésions. Le dévoiement, peu abondant, durait depuis un petit nombre de jours, lorsque la mort a été occasionnée par d'autres lésions ; la diarrhée avait été à peu près le seul signe de souffrance donné par le tube digestif. Nous en exceptons toutefois deux malades chez lesquels l'entérite revêtit 1$ forme péritonéale. Dans l'un de ces deux cas la mort survint rapidement, et une très légère fausse membrane qui se trouvait sur la séreuse du foie nous fit présumer que la violence des symptômes devait se rapporter à cette lésion, même légère, du péritoine, plutôt qu'à celle, plus intense, des intestins.
On comprend facilement que les entérites légères que nous venons de mentionner n'ont aucune influence sur la marche de la scarlatine. Elles se développent pendant les quatre premiers jours de l'exanthème, quelquefois plus tard, et n'aggravent en rien le pronostic. Nous comptons à peine des exceptions à cette remarque.
Toutefois nous devons noter qu'un enfant de douze ans fut pris de diarrhée avec douleurs abdominales pendant les premiers jours d'une scarlatine; cette diarrhée se compliqua d'une pneumonie assez mal dessinée : la maladie revêtit un aspect thyphoïde, le dévoiement persista intense pendant trente-huit jours ; puis, à partir de ce moment, il diminua pour ne s'arrêter que le cinquante-huitième. Dans ce cas, sans doute, bien que postérieure à l'entérite, la pneumonie aura aggravé la maladie abdominale.
Dans des épidémies de scarlatine maligne le dévoiement a été quelquefois abondant, fétide, involontaire, comme dans la fièvre typhoïde. C'est ce qui est arrivé dans l'épidémie de Lu né vil le, décrite par le docteur Cabernon. Nous en avons observé nous-mêmes quelques exemples en ville.
B. Bronchite et pneumonie. — Autant ces deux inflammations sont fréquentes et graves à la suite de la rougeole, autaut elles «ont rares
scaklatink. 195
i la suite de la scarlatine. Le plus souvent épiphénomène d'une autre implication et surtout rie l'angine, la bronchite est encore rare, même considérée sous ce point de vue. Nous ne possédons qu'un seul exemple dans lequel nous voyons un enfant mourir au cinquième jour d'une scarlatine avec une angine assez grave, et une bronchite très étendue et suffocante.
Le petit nombre de pneumonies que nous avons constatées à la suite de la scarlatine, ont débuté vers le douzième ou le quinzième jour, et ont revêtu la forme des pneumonies secondaires. Toutefois* nous avons eu rarement occasion d'étudier la marche de la maladie, la plupart des enfants étant morts avant que l'affection eût atteint son développement, et lorsqu'il n'existait encore que quelques noyaux tabulaires disséminés. Le docteur Hamilton (1) est le seul médecin qui ait signalé la bronchite et la broncho-pneumonie comme une complication fréquente de la scarlatine. Les détails dans lesquels il est entré ne permettent pas d'admettre qu'il ait pris des œdèmes pulmonaires pour des bronchites et des hydrothorax pour des pneumonies, a J'ai, dit-il, trouvé les bronches et la trachée remplies d'un fluide mucoso-purulent, et quelquefois des portions de poumon au premier et au second degré de la pneumonie; dans aucun cas la maladie n'avait eu le temps de passer au troisième degré ou à rhépatîsation grise, quoique avec un examen superficiel ou eût pu le croire. En regardant avec soin une bronche du poumon que l'on comprimait, on voyait du pus sortir, non de tous les points de la surface, mais des bronches d'où il s'étendait sur les parties voisines. »
C. Phlegmons. — Nous avons déjà parlé des abcès sous-maxillaires ou cervicaux; nous ajouterons qu'un de nos malades nous a présenté, au dixième jour de la scarlatine, un gonflement sur ledos de la main droite, avec rougeur et douleur. L'enfant étant mort deux jours plus tard, nous trouvâmes en ce point un abcès peu considérable en dehors des articulations.
Un autre enfant nous a présenté, à l'autopsie, des abcès du poumon que rien n'avait fait présumer. Il existait conjointement une pleurésie qui s'était révélée par ses symptômes habituels.
D. Otorrhée. —A ces mômes suppurations nous rapporterons deux otorrhées que nous avons observées à la suite de la scarlatine ; l'une débuta le onzième jour, l'autre le vingt et unième, toutes deux par une demie-surdité qui s'accompagna d'un écoulemeut muco-purulent abondant et fétide. Chez le premier enfant l'écoulement et la surdité diminuèrent au douzième jour de l'otorrhée; chez le second, seulement au bout d'un mois ; chez tous deux la maladie eut une durée très longue, car l'un sortit au vingt -neuvième jour de l'otorrhée, celle-ci continuant encore, et l'autre à son trentième jour, lorsque l'écoulement ne faisait que commencer à décroître.
(1) Gaz.méd., 1833, p. 871.
196 MALADIES GÉNÉRALES ÀïGUBS SPÉCIFIQUES.
En général, ces suppurations sont rares et ne sauraient former on des phénomènes essentiels de la fièvre éruptive. Toutefois d'après le doc* teur Heyfelder (1), cette complication serait, au contraire, fréquente. Elle n'a, suivant lui, aucune valeur pronostique : opinion contraire h celle de Berndt, qui la regarde comme d'un pronostic favorable dans les formes cérébrales. Le docteur Heyfelder cite l'observation curieuse d'un enfant atteint d'otorrhée à la suite d'une scarlatine grave: l'écoulement s'arrêta tout à coup, et cette suppression fut suivie d'une forte contracture des extrémités inférieures ; puis il reparut, et tous les symptômes de contracture se dissipèrent.
Hémorrhagies. — Plus rares encore que les complications précédentes, les hémorrhagies ne nous arrêteront que peu d'instants. A l'hôpital des Enfants, nous n'en avions rencontré aucune qui méritât le nom de complication. Il paraît cependant que dans certains cas de scarlatines graves dites nerveuses, on observe des hémorrhagies par diverses voies, et des pétéchies à la surface de la peau : en un mot un véritable purpura hœraorrhagica (J. Frank) (2).
Nous avons parlé déjà des épistaxis qui surviennent pendant les premiers jours. Nous avons rencontré, en outre, des noyaux d'apoplexie pulmonaire disséminés dans les poumons; ou bien encore des noyaux de pneumonie d'une couleur noire et semi-apoplectique. Nous devons au docteur Durand une observation d'hématurie fort intéressante (voy. t. H, p. 312).
E. Gangrènes. — A l'hôpital nous n'avons constaté la gangrène que chez trois malades; encore l'un de ces cas est-il celui d'une fille qui, dans l'intervalle de dix-huit jours, eut d'abord une scarlatine anomale avec angine, puis une varialoïde, puis une rougeole terminale, et qui succomba avec une gangrène du pharynx et du poumon ; l'autre cas est celui d'un garçon de quatre ans, qui, le dix-septième jour d'une scarlatine anomale avec angine peu intense, fut pris d'une gangrène du pharynx, et cinq jours plus tard d'une gangrène de la bouche; il succomba au vingt-quatrième jour de la scarlatine. Le dernier cas est celui d'une fille qui mourut d'une gangrène de la bouche survenue après une scarlatine anomale secondaire à une variole confiuente.
(1) Loc. cit., p. 58-62-63.
(2) Le docteur Hoefnagels (Annales de la Société de médecine d'Anvers, Juillet et août 1848; Gaz. rnéd., 1849, p. 68) a m le purpura sur une Jeune fille de dii ani atteinte d'un vaste abcès au cou suite de la scarlatine; elle eut ensuite des selles sanguines et une épistaxis grave. Tout dernièrement l'un de nous a observé un cas de celte espèce chez une jeune fille de huit ans. La maladie avait débuté par d'abondantes épistaxis, le purpura avait suivi ; les épistaxis se sont répétée! pendant plus de cinq semaines, accompagnées de quelques hématuries, et l'enfant a succombé dans le dernier degré de l'anémie. Un assez grand nombre* d'enfants ont eu des épistaxis très copieuses, dans le cours de l'épidémie qui règae en ce moment (décembre 1853) à Génère.
M. Heyfelder a vu une gangrène de tout le côté gauche du visage succéder à une parotite terminée par suppuration chez une jeune fille de six ans. Il a aussi observé un cas de gangrène de la face chez une petite fille mal nourrie, faible, et dans le dernier degré de la misère. Le docteur Cabernon a observé en 1842, àGranville, une épidémie de scarlatine irrégulière grave, à laquelle il donne le nom de miliaire et dans laquelle plusieurs enfants furent atteints de gangrènes de P arrière-gorge (1). Dans les épidémies de Dublin (1834 et 1842), le docteur Kennedy a observé plusieurs cas de gangrène du cou compliquant le phlegmon de cette région. Dans les cas de cette espèce la gangrène se produit sous la double influence spécifique et inflammatoire.
F. Maladies générales aiguës spécifiques. — La scarlatine ne peut s'unir à d'autres fièvres éruptives (voy. Variole, Rougeole). Nous avons vu deux fois la fièvre typhoïde lui succéder.
G. Tubercules. — Enfin, une des complications les plus rares de la scarlatine est la tuberculisation. Nous serions même tentés de nier l'influence de cette fièvre éruptive pour produire les tubercules, si nous ne possédions par devers nous un seul fait dont nous ne pouvons récuser l'authenticité. Nous verrons, en effet, plus tard, que la scarlatine semble antagoniste à la diathèse tuberculeuse.
Dans le fait auquel nous faisons allusion, il s'agit d'un enfant de quatre ans : voici les renseignements que nous fournirent ses parents. Nous supprimons les détails inutiles.
Vers Tâge de trois ans, l'enfant a eu la rougeole, il resta malade pendant quinze jours ; la toux ne persista pas après la maladie, et l'enfant guérit parfaitement. Il était tout à fait bien portant, lorsqu'il contracta la scarlatine d'une de ses sœurs. L'éruption consista en une rougeur générale, accompagnée de mal de gorge, et suivie d'une desquamation en lames assez larges.
Depuis lors, l'enfant ne se rétablit pas ; il avait une fièvre lente ; il traînait, il toussait. La toux persista jusqu'à l'entrée à l'hôpital, c'est-à-dire pendant trois mois. 11 survint en outre du dévotement par intervalles, une otorrhée, des sueurs continuelles. Quinze jours avant son entrée, la fièvre devint violente, et l'eut général s'aggrava considérablement. Nous l'examinâmes à l'hôpital pendant huit jours, et à la mort, qui survint trois mois huit jours après le début de la scarlatine, nous trouvâmes une pneumonie double, expliquant les phénomènes aigus des derniers temps, plus une tuberculisation générale avec caverne dans le poumon gauche.
Bien que nous n'ayons pas vu l'éruption, les commémoratifs nous paraissent suffisants pour prouver l'existence de la scarlatine, à laquelle la tuberculisation chronique a succédé. Ce cas est exceptionnel ; parmi les nombreux tuberculeux que nous avons eu occasion
(1) Gaz. méd.} 1841, p. 19.
éruption de scarlatine qui fut normale, mais intense et compliquée d'angine. grave et de symptômes cérébraux. La malade était dans on tel état que nous désespérions de sa vie; pendant ce temps toutefois la pneumonie suivit sa marche vers la guérison ; arrivée à son dixième jour, sixième de la scarlatine, malgré un mouvement fébrile intense! elle était complètement résolue, c'est-à-dire qu'il y avait k peine un peu de sibilance et d'obscurité du bruit respiratoire. Au treizième jour de l'inflammation pulmonaire, la respiration était pure; or9 ou sait déjà que cette guérison est hâtive. La malade ne fut délivrée des suites de la scarlatine qu'au quarantième jour.
Cet exemple est cependant le seul que nous possédions d'une inflammation pulmonaire guérie sous l'influence d'une phlegmasie cutanée; mais celte dernière était extrêmement violente et étendue, tandis que la pneumonie était limitée et peu avancée. Voici donc une influence dérivative favorable exercée par la scarlatine sur deux inflammations qui ne rentrent pas dans le cadre de ses complications. Nous avons vu de môme une coqueluche se terminer, et une chorée s'amender, puis disparaître au début de la scarlatine (voy. t. II, p. 576).
Enfin nous possédons l'exemple d'un malade qui avait eu dans son pays ont fièvre intermittente ; celle-ci reparut lors du séjour de l'enfant à Paris. Elle était caractérisée par un frisson suivi de chaleur sèche sans sueurs. Elle était tierce, et avait déterminé tous les désordres qu'elle produit après une longue durée, c'est-à-dire une teinte jaune pâle de la peau, une hypertrophie de la rate, et une véritable cachexie. Le premier accès manqua à l'hôpital ; mais le second eut lieu le cinquième jour d'entrée ; il fut caractérisé par un frisson qttl dura trois heures et demie, puis par de la chaleur sèche sans sueurs. On se disposait à donner le sulfate de quinine, lorsque le lendemain on constata une scarlatine qui suivit sa marche normale. Pendant sa durée, aucun accès de fièvre intermittente n'eut lieu ; mais le lendemain même du jour où la rougeur disparut, c'est-à-dire après un intervalle de six jours, les accès se reproduisirent. Cependant ce jour n'était pas celui où ils devaient paraître : Je type de la fièvre était modifié. Depuis lors l'enfant eut cinq accès de fièvre quarte. Entre l'intervalle du quatrième et du cinquième, il prit trois prises de 60 centigrammes de sulfate de quinine. Le cinquième accès n'en eut pas moins lien ; mais ces accidents nouveaux changèrent le type de la maladie, qui revint aa type tierce. Un seul accès eut lieu ; puis la fièvre passa au type quotidien. On seul accès eut encore lieu ; puis l'enfant n'en eut plus aucun. Il guérit plu tard de son albuminurie, et sortit vingt jours après son dernier accès.
Dans ce fait nous avons vu la scarlatine débuter après un accès de fièvre intermittente ; celle-ci, suspendue par l'exanthème, revint aussitôt après que l'éruption fut achevée, mais elle avait changé de type; elle résista à plusieurs prises de sulfate de quinine, puis cessa peu à peu sous l'influence d'une albuminurie scarlatineuse. Quelle que soit la conclusion qu'on veuille tirer de ce cas, il n'en résulte pas moins
que l'enfant a guéri de la fièvre intermittente pendant le cours d'une scarlatine et de l'albuminurie qui en a été la suite.
Pour compléter le sujet dont nous nous occupons, nous devons parler de l'influence réciproque de la scarlatine et de la tuberculisation. Nous croyons qu'en général ces deux maladies s'excluent : ainsi, de même que nous avons déjà vu la scarlatine n'engendrer que bien rarement latuberculisation, de même cette dernière maladie se complique rarement d'une éruption scarlatineuse. Lorsque cela arrive, ce n'est guère que chez des enfants dont les tubercules sont peu abondants et qui ne sont pas encore sous l'influence d'une diathèse avancée ; au contraire, la scarlatine semble choisir de préférence, parmi les enfants tuberculeux, ceux qui ont survécu à cette triste maladie.
Cependant nous ne voudrions pas affirmer cette dernière proposition; la guérisou de la pbthisie est si rare, que les faits recueillis par nous pourraient bien n'être qu'une coïncidence.
Enfin la scarlatine, une fois développée chez un tuberculeux, exerce plutôt une influence curative qu'aggravante.
Toutes ces propositions que nous venons d'émettre trouveront leurs preuves dans les faits que nous allons citer.
Parmi tous les enfants que nous avons vus mourir, après avoir eu l'exanthème, trois seulement étaient gravement tuberculeux. Chez l'un, dont nous avons déjà parlé, la tuberculisation suivit la scarlatine : un autre mourut après avoir eu sous nos yeux deux scarlatines, dont la seconde fut anomale. Nous manquions de renseignements sur les antécédents et n'avons pu déterminer la marche de la maladie chronique. Enfin, chez un troisième, qui avait des cavernes très étendues, il survint une scarlatine terminale qui l'enleva en deux jours.
Or, si l'on considère combien est fréquente la tuberculisation chez les enfants, on sera étonné d'en voir un si petit nombre réunir ces deux maladies. En outre, dans les deux derniers cas où la tuberculisation était considérable, la scarlatine était anomale, ce qui indique déjà une certaine répulsion entre les deux affections. Nous savons, en effet, que l'éruption scarlatineuse, beaucoup plus fixe que la rubéolique, reste souvent normale, même lorsqu'elle survient chez des enfants déjà malades.
D'une autre part, trois autres enfants avaient dans les poumons des cicatrices de cavernes, accompagnées d'ailleurs de très peu de tubercules, dont plusieurs étaient crétacés. Les symptômes observés antérieurement, ou la courte durée de la maladie terminale, prouvaient, que la guérison des tubercules était antérieure à la scarlatine : à ces trois malades nous en pouvons joindre un autre qui eut une tuberculisation pulmonaire guérie sous nos yeux, et qui plus tard contracta une scarlatine qui se termina par le retour à la santé.
La guérison des tubercules est si rare chez l'enfant qu'il est remarquable de voir un aussi grand nombre de tuberculeux guéris être pris
de scarlatine ; tandis que nous avons dit que parmi les tûberculeol actuellement malades il se rencontre, absolument parlant, un nombre moindre de scarlatineux.
Enfin nous noterons que sur deux des enfants qui ont contracté It scarlatine après la guérison des tubercules, nous avons pu constater l'éruption, et qu'elle était une fois normale et l'autre fois anomale; dans ce dernier cas, il est vrai, il y avait une rougeole concomitante.
D'autre part, excepté les trois premiers malades dont nous avons parlé, tous ceux qui nous ont présenté des tubercules n'en ont offert qu'un petit nombre, dans les poumons ou les ganglions, jamais ailleurs, toujours petits et peu nombreux, souvent au nombre d'un, de deux ou de trois seulement. Cette coïncidence est certainement remarquable et prouve, nous le croyons au moins, que si la scarlatine rtf développe chez des tuberculeux, c'est de préférence chez ceut qui ritf sont pas actuellement cachectiques.
Enfin nous ajouterons que chez plusieurs de ces derniers matadéi, et dans une grande proportion, la moitié (1), nous avons trouvé une partie des tubercules à l'état crétacé, c'est-à-dire arrivés ou ttfidantk arriver à l'une des formes de la guérison. Cette proportion, bien plus grande que celle que l'on rencontre en général chez les tubèfculeat, est une preuve ou au moins une probabilité en faveur de cette opinion que la scarlatine exerce une influence favorable sur tes tubercules, à moins que la diathèse ne soit assez avancée pour changer elle-même la marche de l'exanthème.
La première partie de notre proposition se trouve encore appayée par cette remarque, que la mort n'est survenue que du douzième au vingt-quatrième jour après le début de la scarlatine, et que chez presque tous ces enfants les tubercules commençaient à subir la transformation crétacée, tandis qu'à côté il existait des tubercules réellement crétacés, mais en petite quantité. Cet état indiquait que les produite accidentels étaient depuis peu en voie de guérison.
Enfin, pour complément de preuves, ajoutons que parmi les autre» malades dont les tubercules étaient à l'état cru, un seul nous présent! un ramollissement d'un ganglion bronchique, proportion bien inférieure à celle qu'on observe d'ordinaire chez les enfants. Ce résultat fait ainsi la contre- partie de la proportion plus grande des tubercules crétacés.
Résumons cette discussion :
1° La scarlatine engendre très rarement les tubercules;
2° Les enfants tuberculeux prennent très rarement la scarlatine, qui alors est anomale;
(1) Un petit nombre de ces malades avaient eu, avant, après ou avec la scarlatine, une éruption variolique.
t* Les enfants guéris de tubercules contractent la scarlatine plus
r?ent que les précédents, et l'éruption peut être normale ;
? Les enfants tuberculeux qui prennent la scarlatine n'ont qu'un
\ petit nombre de tubercules crus, et très rarement ramollis ;
• Dans ce cas, les tubercules tendent souvent à devenir crétacés
is un court espace de temps.
fous en concluons que la diathèse tuberculeuse et la scarlatine
t antagonistes.
Art. X. — Pronostic
lonsidérée en elle-même, la scarlatine est un exanthème peu re, et qui doit se terminer par guérison ; cependant elle fait que année des ravages parmi les populations, et surtout parmi les tats : mais, comme pour la rougeole, ce n'est pas habituellement jmthème qui est morte), mais bien les complications auxquelles lonne naissance (1).
m forme de l'exanthème ne saurait pas, dans le cas actuel, servir,
l) Q-Jorat te tableau de la mortalité suivant les diverses espèces de scarlatine irès les faits observés à l'hôpital.
Guérit.
Scarlatine normale primitive simple 9
— — — compliquée 4
— — secondaire simple 2
— — — . compliquée .... 3
— anomale primitive simple 5
— — — compliquée 4
— — secondaire simple 2
— — — compliquée .... 2 Espèce d'éruption ignorée primitive simple .... 5
— — — — compliquée ... 3
— — — secondaire simple .... 1
— — — — compliquée . . i
— santé antérieure ignorée, compliquée. ... 0
3e tableau permet de conclure, 1" que la scarlatine primitive simple guérit ilemeut ; 2° que nous n'avons vu qu'un seul exemple de scarlatiue simple et anHJve terminée par la mort ; 3" que les scarlatines anomales et compliquées C le plus souveut mortelles, qu'elles soient primitives ou secondaires ; que la rtalité est bien moindre lorsque la scarlatine est normale et compliquée, qu'elle ; secondaire ou primitive. Il ne faut pas toutefois attribuer ce résultat en totalité espèce d'éruption, mais il faut faire entrer en ligue de compte l'intensité des iplications et des maladies antérieures, qui sont, en général, beaucoup plus ▼es dans les scarlatines anomales et compliquées que dans les scarlatines norles et compliquées.
ions.
