CHAPITRE PREMIER

Art. Z. — Historique.

Un petit nombre d'auteurs ont écrit sur la tuberculisation des enfants envisagée d'une manière générale. Parmi ceux qui méritent d'être cités avec éloges, nous mentionnerons MM. Tonnelé (1) et Papavoine (2).

M. Tonnelé fait observer en commençant que les tubercules, loin d'être bornés aux organes thoraciques, comme cela arrive le plus souvent chez l'adulte, sont susceptibles de se développer chez l'enfant dans tous les points de l'économie; puis il passe successivement en revue la tuberculisation des différents organes, et présente à ce sujet des considérations intéressantes sur lesquelles nous aurons occasioU de revenir ailleurs. M. Tonnelé ne croît pas que l'inflammation des organes placés au voisinage des ganglions ait de l'influence sur leur tuberculisation ; il ne croit pas non plus que la phlegmasied'un tissu soit le point de départ du dépôt tuberculeux.

Il termine son travail en discutant la question de savoir si les granulations grises sont distinctes des tubercules ; il conclut affirmative* ment d'après les considérations suivantes. Nous citerons ses propres paroles : a Les granulations apparaissaient constamment dans un tissu enflammé à la suite d'un catarrhe :mcient et souvent consécutif

(1) Journal hebdomadaire , t. IV et V, amjwe 1829.

(2) Journal des progrès, t. II, 1830.

a rougeole; les tubercules miliaires, au contraire, n'excitaient ordiirement aucune inflammation, et existaient longtemps sans produire Clin symptôme : les premières étaient ordinairement disséminées ns toute l'étendue d'un poumon, ou dans les deux à la fois, en «nbre considérable et d'une manière régulière; les autres, au conlïre, étaient répandus sans ordre et indistinctement aggloméras ms divers points; les unes avaient toutes à peu près le même dôme, la grosseur des autres était très variable. Les granulations i montraient fréquemment sans tubercules, et les tubercules sans ranulations, ce qui n'arriverait point si ces corps n'étaient que le nême produit à divers degrés; les premières ne se rencontraient que luis le poumon, les autres étaient susceptibles de se développer dans oos les points de l'économie et dans tous les organes; enfin, les unes liaient et ont en effet une teinte diaphane, ou au moins une certaine lansparence ; les autres, au contraire, ont une couleur jaunâtre bien tranchée. »

En prouvant que la granulation grise est une des formes du tuberîule, nous réfuterons plus tard l'opinion de M. Tonnelé.

Nous regrettons que dans ce travail, à beaucoup d'égards digne féloges, l'auteur ait laissé de côté un grand nombre de questions d'étiologie, desymptomalogie et de thérapeutique, que les faits qu'il «▼ait recueillis lui auraient sans doute permis d'aborder.

Le docteur Papavoine a rempli une partie de ces lacunes dans un Excellent mémoire sur les tubercules considérés spécialement chez les tofants. Dans un premier chapitre, consacré à l'anatomie pathologique, il admet, comme le docteur Lombard, de Genève, deux espèces detubercules : le simple et le composé. Il considère le tubercule naiswnt comme transparent et de couleur grise; plus tard, et graduellement, il devient opaque et passe à l'état de tubercule miliaire. L'infil- Iralion tuberculeuse grise n'est que la réunion d'un plus ou moins grand nombre de granulations dites de Bayle. La distinction entre les tubercules et les fausses membranes des séreuses lui parait difficile à établir. Le fait sur lequel il insiste le plus est que la granulation grise n'est autre chose qu'un tubercule à l'état rudimentaire; mais il ne Bous parait plus <Hre dans la vérité lorsqu'il dit que les granulations tout moins fréquentes et disséminées en moins grand nombre dans les organes de l'enfant que dans ceux de l'adulte. M. Papavoine a constaté chez trois enfants des granulations sans tubercules.

Après avoir décrit les formes du produit accidentel, il passe à l'étude de son siège; il l'examine d'abord dans les appareils d'organes, &t fait observer qu'il se montre fréquemment dans l'appareil lymphatique; ensuite il indique son siège dans les organes eux-mêmes, et présente un tableau dont il tire les conclusions suivantes :

« 1° Que la matière tuberculeuse se rencontre ordinairement chez les enfants dans un grand nombre d'organes à In fois;

» 2° Que les ganglions lymphatiques, surtout ceux qu'on observée la racine des bronches, eu sont presque constamment le siège;

» 3° Qu'assez souvent les tubercules ne se rencontrent que daai les ganglions; que très souvent ils paraissent s'y être formés primitivement. »

Après avoir ajouté quelques mots sur la tuberculisation du cerna, des ganglions lymphatiques, etc., il passe à l'étude du siège det tubercules considéré d'après le tissu dans lequel ils se forment

Bien qu'il n'exprime pas son opinion d'une manière positive, fl parait croire cependant que le tubercule peut se développer daqsttm les tissus organiques.

Le chapitre où H. Papavoine traite de l'étiologie est celui quioffie le plus d'intérêt. Ce médecin, ayant pu réunir un nombre considérable d'autopsies d'enfants tuberculeux et non tuberculeux (920), m a tiré des conclusions intéressantes. Nous résumerons brièvement kl opinions de l'auteur.

Il a reconnu avec raison combien il était difficile de se faire tae opinion juste sur l'hérédité des maladies tuberculeuses. Pour lai le sexe féminin et la constitution lymphatique prédisposent à h tuberculisation, sans qu'il prétende cependant que le produit accidentel ne puisse pas se développer chez des enfants dont le tempérament n'est pas lymphatique. Au nombre des causes occasionnelles qu'il étudio avec le plus grand soin, il range une mauvaise alimentation, un air raréfié ou humide, les saisons et les climats humides et tempérés, le séjour prolongé à l'hôpital.

M. Papavoine fait de nombreuses digressions dans l'étiologie générale des tubercules à tous les âges. Nous nous contenterons de dire que pour lui l'inflammation est susceptible de localiser le tubercule, mais que seule elle ne le produit pas. Il admet, en outre, que l'inflammation agit de deux manières : d'une part, en sollicitant l'abord des fluides sur tel ou tel organe; d'autre part, suivant le siège qu'elle occupe, eu s'opposant plus ou moins à l'élaboration des matériaux de nutrition. Il place le principe de la maladie dans un défaut d'aoimtlisation des liquides, qui dépend de la surabondance dans l'économie d'un principe albumineux.

La guérison de la diathèse tuberculeuse ne peut être obtenue, suivant M. Papavoine, que par la modification des liquides primitivement altérés; aussi rcpousse-t-il la plupart des médicaments vantés dans le traitement de ces affections, et conseille-t-il seulement une hygiène bien entendue.

Le mémoire que nous venons d'analyser est remarquable à pi* d'un titre. Nous regrettons toutefois que l'auteur ait fait trop souvent abus de l'hypothèse dans des 'questions qu'une analyse rigoureuse pouvait seule résoudre.

La plupart des ouvrages publiés sur les maladies des enfants reo-

ment des considérations intéressantes sur les tubercules. Nous indisrons, en particulier, le traité de M. Barrier. Son chapitre sur les ladies scrofuleuses et tuberculeuses mérite d'être consulté. On y ave les questions principales traitées avec cette lucidité et cette ilité de style qui caractérisent ses écrits. M. West, dans les deux ipitres qu'il a consacrés à la phthisie, s'est surtout attaché à établir caractères différentiels de cette maladie chez l'enfant et chez (faite. Trois ouvrages importants à différents points de vue, ont ru sur le sujet qui nous occupe ; ce sont ceux des docteurs Lugol, Icent et Lebert* Nous aurons plus d'un emprunt à leur faire ; lis nous ne les analysons pas ici, parce que les deux premiers ont (tout trait à la scrofule, et parce que le dernier n'a rien ajouté à nos ivaui spéciaux sur la tuberculisation dans l'enfance. Enfin, H. le cteur Hervieux a bien voulu mettre à notre disposition un mémoire r la diathèse tuberculeuse chez les jeunes enfants. Ce travail, comité avec trente et une observations recueillies à l'hospice des niants trouvés de Paris, démontre la rareté de la maladie pendant première année de la vie, puisque, sur le grand nombre d'enfants wervés par M. Hervieux, dix seulement âgés de moins d'un an nient tuberculeux. Les recherches intéressantes et consciencieuses s ce jeune médecin confirment la plupart des résultats auxquels MS sommes arrivés. Cependant, il nous fait plusieurs objections ni, appuyées sur de simples raisonnements plutôt que sur des faits loot le nombre est insuffisant, ne nous paraissent pas détruire les onclusions auxquelles nous sommes arrivés. Ce mémoire devant être wblié, nous n'avons pas voulu diminuer sa valeur en réfutant d'avance In arguments que ledétaut d'espace nous auiait empêchés de reproiaire dans tout leur développement.

Art. XX. — Anatomie pathologique.

I. De la matière tuberculeuse. — Il existe dans l'enfance comme dans âge adulte, deux espèces très distinctes de matière tuberculeuse, ane grise demi-transparente, l'autre jaune opaque.

La preroièro est un tissu lourd, plein, solide, difficile à écraser, •ex cassant, élastique, de couleur grise plus ou moins foncée.

La seconde est d'un blanc mat jaunâtre ; elle est solide, non élas- Kpe, friable, cassante ; sa consistance est celle d' un fromage un peu firme.

Ces deux espèces de tubercules sont quelquefois isolées, la matière Mme surtout ; mais le plus souvent, dans l'enfance, elles sont réunies, ccopant, soit des organes différents, soit le même organe. Dans ce lernier cas, la matière jaune siège souvent au milieu de la matière (rite qui l'entoure; l'inverse n'a jamais lieu.

tides. — Les formes différentes sous lesquelles se présentent les «nies dépendent de leur délimitation périphérique et de l'espèce ptière dont ils sont composés ; de là les tubercules isolés et les Plions tuberculeuses, et ces deux espèces sont jaunes ou grises transparentes.

È'fobercules isolés, de volume très variable, se répandent sou-

»v profusion dans les viscères, qui sont alors criblés de ces pe-

tftasses distinctes les unes des autres. D'autres fois ils s'agglomè-

i groupes plus ou moins nombreux ; chacun d'eux s'accrois-

i finissent par se réunir et par former des masses de volume

e, au centre desquelles on trouve quelquefois des portions con-

idu tissu de l'organe. Ces tubercules sont le plus souvent en-

id'un réseau vasculaire abondant.

•espèces qu'il faut ranger dans cette catégorie sont les granulai grises, les granulations jaunes, la poussière tuberculeuse et les pies miliaires.

pïfiltration tuberculeuse, au contraire, se présente sous la forme jftttes irrégulières, dont les bords se confondent avec les tissus Il qu'elles envahissent peu à peu par des prolongements irréi$. Elle peut acquérir un très grand volume et prendre la I des organes qu elle finit, pour ainsi dire, par remplacer en t On distingue l'infiltration jaune crue et l'infiltration grise -transparente. Laënnec a décrit en outre l'infiltration gélatinis.

as dirons rapidement quelques mots sur ces diverses espèces de cules.

Granulation grise. — Très fréquente chez l'enfant, la granulajrise se présente sous la forme d'un petit corps sphérique ou del ou 2 millimètres de diamètre. D'autres fois elle est aplatie et oe lenticulaire. La structure de l'organe dans lequel elle se dépe est la seule cause de cette différence. La granulation donne le doigt la sensation d'un grain résistant qui fuit et se laisse difnent écraser sous l'ongle. Lorsqu'elle est isolée des tissus voisa couleur est d'un gris clair transparent, sa texture est souvent ►gène ; souvent aussi eiie contient à son centre soit un point soit une petite quantité de matière tuberculeuse jaune. La graion grise présente ces caractères, quel que soit l'organe dans I elle se dépose.

Granulation jaune. — C'est un petit corps plus mou et d'un (plus clair que la matière tuberculeuse crue; elle ne se casse ni «rase sous l'ongle qui la presse ; elle s'étale et s'aplatit, comme une fausse membrane récente : aussi sa forme dépend-elle ue exclusivement de la résistance des tissus dans lesquels elle reloppe. Dans les parenchymes elle est arrondie, sur les séreuses $t lenticulaire, dans la pie-mère elle est arrondie du côté du

33& SCROFULE El TUBEHCtJLBS.

L'adhérence des tubercules au réseau environnant est très variable. Tantôt ils forment un noyau parfaitement isolé et distinct; ce sont des corps étrangers qu'on énuclée facilement; d'autres fois, ils ae continuent avec les tissus sans autre limite que le changement décoloration, et on les brise plutôt que de les en séparer.

Vascularisation de la matière tuberculeuse. — Ces deux modes d'adhérence sont accompagnés d'une différence notable dans la disposition des vaisseaux qui environnent la matière tuberculeuse. Dans le premier cas, le corps étranger est entouré d'un réseau vasculaire très fin, qui parait servir à son accroiscement périphérique. D'après des expériences faites chez l'adulte par M. Guillot et par M. Schrœder- Vander-Kolk, ce réseau vasculaire, indépendant d'abord de la circulation générale, serait de nouvelle formation et finirait par s'aboacher plus tard avec les artères de l'organe malade (1). Dans le second cas, au contraire, ce réseau nous a toujours paru inappréciable.

La matière tuberculeuse est privée de vaisseaux qui la pénètrent 6 qui, s'y ramifiant, puissent servir à l'alimentation de ses parties centrales. Cette assertion, contre laquelle Lugol s'est élevé avec force, est cependant reconnue vraie par la plupart des auteurs. Elle nousa pan incontestable pour tous les cas où le tubercule est accompagné d*u réseau périphérique; elle est peut-être douteuse lorsque ce réseti n'existe pas. Toutefois, il faut distinguer ici la matière jaune de lt matière grise. La première a quelquefois une teinte rosée générale qui pourrait faire croire qu'elle est parcourue par de très petits vaisseaux. Cependant, nous n'avons rencontré aucune veine ni aucune artère finement ramifiée à son intérieur. Les troncs plus on moins volumineux qui s'y trouvent, nous ont toujours paru la tri* verser de part en part sans lui appartenir; au contraire, daus It matière tuberculeuse grise, les artères et les veines sont quelquefois très apparentes et manifestement ramifiées. Une fois même nous avons injecté non-seulement les troues un peu volumineux, mais encore les plus petits vaisseaux veineux et artériels qui étaient toos restés perméables au centre du tissu (2),

L'analyse chimique de la matière tuberculeuse n'a fourni jusqrt présent aucun résultat important ou utile.

(1) Le docteur Lebert n'admet pas que ce réseau vasculaire soit, i époque de son existence, indépendant de la circulation générale. (Traité pr*tq* des maladies scrofule uses et tuberculeuses, p. 6.)

(2) Nous u'avous pratiqué cette injection qu'uue seule fois; aussi nous ne voudrions pas en tirer des conclusions absolues et prématurées. Mais ce fait dm* cou Orme dans l'idée que, dans l'étude do la vascularisation des tubercules, ilfN* séparer la matière grise demi- transparente de la matière jauuc. (Vojez Composition microscopique des tubercules. )

DBS TUBBECULÉS KN GÉNÉRAL. 335

Ainsi, sur 100 parties, on a trouvé :

Matière animale 98

Chlorhydrate de chaux 0,15

Phosphate de chaux \

Carbonate de chaux j aa l.Bô

Oxyde de fer des traces.

D'après Hacht, la composition serait la suivante :

Fibrine 30

Albumine 28

Gélatine -. . 27

Eau et perte 27 (1).

La composition microscopique des tubercules a été le sujet de travaux nombreux. Bien que Von n'ait pas Tait de distinction à cet égard entre les tubercules de l'enfance et ceux de l'âge adulte, nous donnons ici uu résumé des résultats obtenus, parce qu'il nous semble que l'âge ne saurait être la cause de différences essentielles. C'est à l'ouvrage de H. Lebert (2) que nous empruntons les détails suivants, avec d'autant plus de confiance que ce médecin a fait une partie de aet recherches à l'hôpital des Enfants malades.

L'analyse microscopique des tubercules démontre l'existence de trois éléments constants, dont deux n'ont rien de spécifique, mais dont le troisième est tout à fait caractéristique :

i° Granules moléculaires de 4 /800e à 1/400* de millimètre, disséminés daus toute la masse du tubercule et en proportion très considérable;

2* Substance interglobulaire, demi-transparente, d'un jaune grisâtre, unissant eutre eux les globules et les granules des tubercules. Ella est assez solide et ne présente aucune trace de fibres ; elle est plus abondante dans la matière grise demi- transparente que dans le tubercule jaune cru ;

3° Corpuscules ou globules propres au tubercule. Les globules tuberculeux ont un volume l/l/i0e à l/120e de millimètre ; ils sont anguleux, à angles arrondis ou plutôt polyédriques. Leur forme, quoique irrégulière, se rapproche toujours plus ou moins de la forme tonde ou ovale. Us contiennent une matière transparente et des granules moléculaires. La première paraît être assez bolide et est quelquefois comme grumeleuse. Les granules que contient chaque globule sont en nombre variable, quatre ou cinq, ou même dix et au

(I) Pour plut de détails, voyez l'ouvrage de M. Lebert, toc. cit., p. 20. (2)Lcc. cit., p. 6.

delà ; transparents dans leur intérieur, ils ne présentent pas l'aspect des nucléoles.

Les globules tuberculeux ainsi caractérisés, sont complètement différents de tous les autres globules physiologiques ou morbides. On ai doit doue pas les confondre avec les globules rouges ou blancs ds sang, avec les produits de l'inflammation (globules du pus, globales pyoïdes, ou globules granuleux des produits d'exsudation), non plus qu'avec les globules fibro- plastiques, graisseux, cancéreux, raéUniques;

4° Outre ces éléments quisont constants, les tubercules contiennent, d'une manière accidentelle, de la graisse, de la mélanose, des fibres, et des cristaux de forme prismatique (1).

II. Des formes de la matière tuberculeuse, ou des diverses espèces ii

(1) Nous donnons les détails qui précèdent sous la responsabilité du Lebert à qui nous les avons empruntés, et nous nous abstenons d'en affirmer si d'en infirmer l'exactitude, parce qute nous sommes tout à fait incompétents tes* qu'il s'agit d'études microscopiques. Nous avons cependant de la peine à < que ce soit là le dernier mot de la science sur ce sujet. En voyant l'énorme i rence qui, à la simple vue, sépare les tubercules gris et les tubercules ] nous comprenons difficilement que le microscope n'en révèle pas d'autre < différence dans la quantité de la matière interlobulaire. Cette remarque vteoU l'appui de celle que nous avons déjà faite sur la vascularisation du tissu grisdsjritransparent. (Voyez ci-dessus page 334, et ci-après Évolution du tubercule.)

Notre opinion à cet égard se trouve tout à fait confirmée par l'analyse microscopique de la granulation grise telle que l'ont faite MM. Bouchot et Robin. Css pathologistes, qui ont seulement décrit la granulation pulmonaire, lui donnent II nom de jlbro -plastique, et admettent qu'elle est composée de quatre constitutifs : 1° des éléments flbro-plastiques; 2° de la matière amorphe | de granulations moléculaires; 3° des fibres du tissu cellulaire généralement très rares et pouvant manquer; des éléments élastiques du poumon qui masxpnt encore plus fréquemment; 4° çà et là des cellules d'épithélium pulmoatiia» MM. Bouchot et Robin concluent de là à la nature non tuberculeuse de ces lésions.

Lorsque l'on voit des micrographes aussi habiles que MM. tabert et Roëia arriver à des conséquences aussi opposées, il est permis de rester dans le doute et d'attendre de nouveaux travaux. Mais, quel que soit le résultat que doivent ans* ner les recherches microscopiques, nous doutons qu'elles nous conduisent à isoler complètement le tissu gris demi-transparent et le tubercule jaune cru. Certss I n'est pas besoin de verre grossissant pour constater que ces tissus ne sont pas pareils; et cependant il nous semble impossible de les séparer. Leur coïncidence à peu près constante, la transformation habituelle de l'un en l'autre, l'identité des conditions au milieu desquelles ils se développent, les rapprochent d'une maaièri invincible. Ou bien ce sout deux formes d'une même altération organique,* bien ce sout deux lésions distinctes, dont l'une est l'origine de l'autre, et eo W* cas elles se développent sous l'influence d'une seule et même diatbèse. L'oj de Laeunec, si nettement confirmée par M. Louis, doit donc être conservée.

hercules. — Les formes différentes sous lesquelles se présentent les hercules dépendent de leur délimitation périphérique et de l'espèce

* matière dont ils sont composés ; de là les tubercules isolés et les filtrations tuberculeuses, et ces deux espèces sont jaunes ou grises ïmi- transparentes.

Les tubercules isolés, de volume très variable, se répandent souîntà profusion dans les viscères, qui sont alors criblés de ces pètes masses distinctes les unes des autres. D'autres fois ils s'aggiomèmt en groupes plus ou moins nombreux ; chacun d'eux s'accroismt, ils finissent par se réunir et par former des masses de volume ariable, au centre desquelles on trouve quelquefois des portions conîrvées du tissu de l'organe. Ces tubercules sont le plus souvent en- Mirés d'un réseau vasculaire abondant.

Les espèces qu'il faut ranger dans cette catégorie sont les granulaions grises, les granulations jaunes, la poussière tuberculeuse et les ubercules miliaires.

L'infiltration tuberculeuse, au contraire, se présente sous la forme le masses irrégulières, dont les bords se confondent avec les tissus roisins qu'elles envahissent peu à peu par des prolongements irréfuliers. Elle peut acquérir un très grand volume et prendre la forme des organes qu'elle finit, pour ainsi dire, par remplacer en partie. On distingue l'infiltration jaune crue et l'infiltration grise iemi-lransparente. Laênnec a décrit en outre l'infiltration gélatiniforme.

Nous dirons rapidement quelques mots sur ces diverses espèces de tubercules.

i* Granulation grise. — Très fréquente chez l'enfant, la granulation grise se présente sous la forme d'un petit corps spherique ou ovale de 1 ou 2 millimètres de diamètre. D'autres fois elle est aplatie et presque lenticulaire. La structure de l'organe dans lequel elle se dé* ïeloppe est la seule cause de cette différence. La granulation donne sous le doigt la sensation d'un grain résistant qui fuit et se laisse difficilement écraser sous l'ongle. Lorsqu'elle est isolée des tissus voisins, sa couleur est d'un gris clair transparent, sa texture est souvent homogène; souvent aussi ei le contient à sou centre soit un point ■KMr, soit une petite quantité de matière tuberculeuse jaune. La granulation grise présente ces caractères, quel que soit l'organe dans lequel elle se dépose.

2f Granulation jaune. — C'est un petit corps plus mou et d'un Mneplus clair que la matière tuberculeuse crue; elle ne se casse ni M s'écrase sous l'ongle qui la presse ; elle s'étale et s'aplatit, comme ttlit une fausse membrane récente : aussi sa forme dépend-elle Httque exclusivement de la résistance des tissus dans lesquels elle

* développe. Dans les parenchymes elle est arrondie, sur les séreuses •Ile est lenticulaire, dans la pie-mère elle est arrondie du côté du

2H8 SCttOFCLE ET TUllhilCITL».

cerveau, aplatie du côté de l'arachnoïde. Elle égale ou surpasse en volume la granulation grise.

Quelques auteurs nient la nature tuberculeuse de ce petit corpiet le croient pseudo-membraneux, mais il se sépare de ce produit de l'inflammation par l'existence constante des corpuscules propres iq tubercule. A la simple vue on le distingue des Fausses membranes par son siège fréquent au centre des granulations grises, par n forme exactement arrondie ou lenticulaire, par sa délimitation régulière qui l'isole toujours des tissus et des Fausses merobrabes qui l'environnent, par le réseau vasculaire qui le circonscrit et ne le pénètre jamais. Ce cercle vasculaire, constant dans les granulations des membranes séreuses, manque souvent dans les parenchymes, le poumon, par exemple, où le petit corps tuberculeux semble souvent se fondre avec le tissu de la même manière que l'infiltration.

3° Poussière tuberculeuse. — La matière tuberculeuse jaune se dépose quelquefois en points si petits, si multipliés, que nous avons cru pouvoir leur appliquer le nom de poussière. Plus petite que tout ce qui a été décrit sous le nom de granulations, souvent moindre qu'un grain de grès ou de semoule, cette poussière est semblable! de très petits œufs d'insecte ; quelquefois même ses grains échappent presque à la vue en raison de leur ténuité; et ce n'est qu'eu examinant l'organe pendant un temps assez long et d'une manière continue qu'on parvient a les reconnaître. Alors on voit confusément comme une sorte de semis jaune, comme une poussière abondante indistinctement jetée au milieu du tissu; et eu regardant avec attention la surface malade, ou finit par distinguer chacun des grains de cette poussière, parfaitement arrondis, elliptiques ou ovales, Plus ou moins nombreux dafis un même espace, ces grains ne sont pas assez rapprochés pour former une surface jaune continue; mais quelquefois ils sont déposés par petits groupes, à peu près comme le sont les œufs de mouches, sans être néanmoins tout à fait en contact les uns avec les autres. Cependant plusieurs fois nous avons remarqué (jueces grains, eu se réunissant, avaient formé de petites masses tuberculeuses bien évidentes : alors la pression en faisait souvent sortir une gouttelette de sang ; indice certain que des vaisseaux étaient encore contenus dans leur intervalle. D'autres fois il a été impossible d'y constater l.i présence de ces vaisseaux.

Le tissu au milieu duquel est semée cette poussière est presque toujours envahi par une inflammation aiguë ou chronique, quelquefois par de l'infiltration grise.

Avant nous M. Andral avait attiré l'attention sur cette forme ite tubercule. Depuis nous M. Lebert a démontré sa nature au moyen du microscope. 11 est en effet impossible de la déterminer par l'inspection directe, le trop petit volume de la poussière empêchant de

Constater tous les caractères de la matière tuberculeuse. Cependant, nous avions donné les preuves suivantes : <i. La poussière n'existe que dans des organes tuberculeux.

b. On trouve dans le môme organe tous les degrés de volume intermédiaire entre la poussière la plus fine et les granulations jaunes.

c. Les grains de la poussière tuberculeuse s'unissent quelquefois de manière à former des noyaux dans lesquels il est impossible de méconnaître l'infiltration tuberculeuse.

ft° Tubercules miiiaires. — Les tubercules, dont la forme assez régulière est arrondie on ovale, ont, en général, de 2 à h millimètres de diamètre. Cependant, ils peuvent, dans quelques organes, arriver jusqu'à avoir un diamètre de 1 à 2 centimètres. Ils sont composés de matière jaune, crue, homogène, disposée 'parfois en couches concentriques. Ils sont nettement limités par un réseau vasculaire qui, en raison de l'accroissement successif du corps étranger, s'adjoint souvent le tissu cellulaire voisin et forme une sorte de poche ou de kyste fibreux plus ou moins solide.

5° Infiltration grise demi -transparente. — L'infiltration grise se présente en masses de volume très variable; nous l'avons vue dans les poumons n'avoir qu'un centimètre de diamtHre, et dans le péritoine envahir l'épiploon au point d'avoir 10 à 12 centimètres de longueur sur 3 ou U de largeur et d'épaisseur. Entre ces limites extrêmes, le volume varie considérablement ; mais le plus habituel est de 2 à 5 centimètres de diamètre.

Cette masse lourde et solide est, à l'extérieur, de couleur gris violet foncé ou gris clair ; à l'intérieur, la couleur grise est plus ou moins foncée, quelquefois un peu verdàtre; on y trouve souvent de la matière déposée par points ou par fines ramifications. Sa coupe est fréquemment marbrée de lignes plus ou moins sinueuses et rameuses, plus ou moins larges, d'un gris plus clair, et qui sont évidemment des vaisseaux soit aplatis et vides, soit contenant encore quelquepeu de sang. Cette coupe est inégale, mais non pas granuleuse; au contraire, elle est quelquefois tellement lisse et luisante, qu'on dirait, surtout à la loupe, une couche épaisse de vernis étalé sur une surface raboteuse. Lorsqu'on presse ce tissu, il fournit peu ou point de liquide, et quelquefois des gouttelettes de sang, qui sortent de l'orifice béant de très petits vaisseaux (1).

(1) Une fois cependant nous avons vu ce tissu infiltré d'une énorme quantité de sérosité: alors la surface était très humide; lorsqu'on le pressait, il suintait de toutes parts une sérosité claire, nullement aérée, qui, dans un grand nombre de points, s'échappait tout à coup comme si elle crevait une peiile vésicule. Il nous a été impossible de distinguer à l'oeil nu les poiuts d'où jaillissaient ces gouttelettes; ■ais l'idée que nous a laissée cette observation, c'est que nous avions sous les yen* ■ae infiltration grise oedémateuse.

6* Infiltration jaune.— Cette infiltration se distingue des titsus environnants par sa couleur jaune, par sa texture spéciale, par l'absence des vaisseaux ramifiés. Cependant elle est continue avec os tissus qui disparaissent peu à peu par l'envahissement graduel de h matière tuberculeuse. Elle finit ainsi par constituer des masses q« peuvent être considérables, et qui cependant sont rarement isolées : le plus souvent on voit dans leur voisinage des tubercules irréguliers, qui tôt ou tard s'uniront à elles.

La forme de ces infiltrations varie considérablement suivant kl organes dans lesquels elles se développent. Dans les parenchymes, c'est une masse irrégulière; dans les membranes, c'est une plaque pi* ou moins épaisse.

7° Infiltration gélatini forme. — Nous n'avons rencontré qu'une seule fois une lésion analogue à celle que Laênnec a décrite sous ce nom.

Le poumon gauche, violacé, lourd et volumiaeux, se précipite au fond de l'eau, et présente, dans toute son étendue, une pneumonie au second degré dont la coupe est lisse par places, granuleuse en d'autres, et se laisse focilemert pénétrer par le doigt... Au sommet du poumon, la pneumonie prend un aspect tout particulier ; là, outre qu'elle est évidemment lobulaire, ainsi que k prouvent l'irrégularité de ses bords et quelques noyaux isolés, elle se gorge d'une grande quantité de sérosité qui devient bientôt Olante, et reste Infiltrée dans le tissu hépatisé ; en sorte que la coupe présente l'aspect d'une gelée tremblotante dont la couleur est mêlée de jaune, de rouge et de gris. Tout le tissu hépatisé, mais surtout la partie inférieure, est criblé d'une multitude de tubercules miliaires du volume d'un grain de chêne vis...

Il nous semble impossible de méconnaître dans cette description une pneumonie aiguë tuberculeuse, mélangée d'une infiltration grise gélatiniforme.

111. Évolution et transformations de la matière tuberculeuse. — Évô* lution. — La matière grise peut être considérée comme génératrice du tubercule jaune. Son aspect général, les traces de vtscularisation qu'elle conserve, sa présence constante dans les tuberculisttions rapides, son absence dans les tuberculisations lentes et anciennes, prouvent qu'elle se développe la première. Les recherches microscopiques de M. Lebert démontrent d'ailleurs que si, à l'œil no, on n'y voit pas de matière janne, c'est parce que celle-ci est, dans l'origine, fort peu abondante et n'augmente en quantité que parles progrès du mal. Plus tard, en effet, la matière jaune devientvisiWe i l'œil nu au milieu du tissu gris.

Ainsi, on voit souvent au centre de la granulation grise un point jaune d'aspect tuberculeux ; alors elle est un peu ramollie; ailleurs* le point jaune est plus étendu, et a envahi la presque totalité delà granulation, sans que celle-ci ait augmenté sensiblement de vohune.

U) sorte que c'est à peine si Ton distingue nue légère circonférence i*on gris pâle autour du tissu jaune; ailleurs, le cercle lui-même a complètement disparu, et la portion jaune existe seule, représentant exactement la granulation grise pour la forme et le volume; c'est ce que nous avons appelé la granulation jaune; car ce n'est pas encore le tubercule miliaire parfait.

11 est impossible de nier la gradation que nous venons d'établir, qui est reconnue par la plupart des pathologistes depuis Laënnec, et aor laquelle H. Louis a insisté de nouveau avec raison.

Quant à l'infiltration grise, l'existence du tubercule jaune dans son intérieur n'est niée par personne. Les tubercules miliaires, les infiltrations tuberculeuses, les granulations jaunes s'y rencontrent à profusion, et il est impossible de contester le passage d'un tissu à l'autre.

Mais le tissu gris n'est pas l'origine nécessaire de la matière tuberculeuse jaune; car il est plusieurs organes où la première est très rare, tandis que la seconde y est fréquente et abondante. En outre, la matière jaune se présente souvent en si petites masses, en molécules tellement isolées de toute lésion et dans un tissu tellement sain, qu'il est impossible de ne pas croire qu'elle s'y est déposée primitivement et sans intermédiaire. Ainsi, la matière grise et la matière jaune envahissent d'emblée les organes, ou bien la dernière se dépose au centre de la première. L'évolution tuberculeuse ne suit donc pas un ordre constant.

Voici à ce sujet les principales variétés :

1° La granulation grise passe à l'état de granulation jaune, puis à celui de tubercule miliaire ou d'infiltration jaune;

La granulation grise peut aussi passer à l'état d'infiltration grise;

2° L'infiltration grise donne indifféremment naissance aux granulations jaunes, aux tubercules miliaires ou à l'infiltration jaune;

3* La poussière tuberculeuse peut être l'origine de l'infiltration jaune ;

4* La granulation jaune peut naître d'emblée, aussi bien que le tubercule miliaire et que l'infiltration jaune.

En reprenant ces faits dans un autre ordre, nous voyons que le tubercule miliaire natt d'emblée, ou dans l'infiltration grise, ou succède à la granulation grise ou jaune ;

Que l'infiltration jaune natt d'emblée, ou dans l'infiltration grise, ou résulte de la réunion des granulations jaunes, ou de la poussière tuberculeuse ; que les grosses masses tuberculeuses résultent du développement et de la réunion d'infiltrations partielles, ou de tubercules miliaires ou de granulations.

La transformation graduelle et centrale de la substance grise en matière jaune nous parait être une preuve d'une grande différence de structure entre ces deux espèces de tubercules. S'il est vrai que le tubercule gris demi-transparent est inorganisé et n'est pas alimenté

3i2 SCROFULE ET TUBERCULES.

par des vaisseaux intérieurs, on ne comprend pas par quel moyen U matière jaune peut se déposer à son centre et l'envahir, en la rem* plaçant de dedans en dehors. Le fait, au contraire, se comprend trè» bien en admettant que ce tissu (dépôt d'une matière nouvelle ou transformation des tissus normaux) acquiert ou conserve un certain degré d'organisation, comme nous l'avons dit ci-dessus (p. 334) (voy. aussi Phlegmasies du poumon chez les tuberculeux).

Transformations. — Arrivée à sa période d'état, la matière tuberculeuse jaune crue peut subir des transformations importantes qui ont pour but son élimination ou sa transformation en un corps inoffensif. Dans le premier cas, elle se ramollit et devient liquide; puis elle est rejetée au dehors au moyen de l'inflammation ulcéreuse des tissus voisins ; dans le second cas, elle se dessèche et passe à l'étal pierreux ou crétacé.

1° Ramollissement. — Certains tubercules paraissent plus humides que d'autres; ils sont môme infiltrés d'une sérosité verdâtre, qui parfois les dissèque de manière que la matière tuberculeuse se trouve divisée en couches concentriques. Alors le centre est le plus ordinaire* ment occupé par une goutte de sérosité limpide ou mêlée à quelques petits flocons tuberculeux. Ailleurs, la sérosité existe au centre seulement, le reste du tubercule demeurant complètement cru. Dans d'autres cas, le liquide, déposé en plus grande quantité, a désuqi toutes les parties solides, et Ton ne trouve plus qu'une cavité remplie d'une sérosité louche et floconneuse, avec des débris tuberculeux plus ou moins abondants.

D'autres fois tout le tubercule se ramollit sans dépôt de sérosité distincte. Alors toute la masse devient plus molle, et tend a devenir liquide d'une manière à peu près homogène. Puis le ramollissement devient plus prononcé, soit au centre, soit à la surface. Dans le premier cas, on trouve, en coupant le tubercule, que la circonférence demeurant solide, le centre est occupé par un liquide qui n'est pas du pus, mais qui ressemble à la matière tuberculeuse exactement délayée dans une quantité de sérosité peu considérable. L'examen microscopique démontre dans ce liquide l'absence de toute suppuration.

Si c'est à la circonférence que le ramollissement s'opère, le même aspect se présente, mais le ramollissement se prolonge plus ou moins dans l'intérieur de la masse, ou s'étend sur sa surface, de telle sorte qu'on trouve quelquefois une cavité close de toutes parts, renfermant un liquide plus ou moins abondant et floconneux, et une masse tuberculeuse détachée complètement.

Dans ce dernier cas et dans le premier, lorsque le ramollissement central a envahi la circonférence, les tissus environnants participent au travail éliminatoire; un peu plus tôt ou un peu plus tard ils suppurent, et alors on trouve une cavité contenant un liquide séro purM"

DES TUBERCULES fctf GÉNÉRAL. 3iJ

lent, mêlé de flocons tuberculeux plus ou moins ramollis et vo'.u- , mineux.

- Nous admettons donc que le tubercule peut se ramollir par un r travail qui lui est propre, et qui est indépendant des tissus qui l'envie runnem. Ce travail n'est pas une véritable suppuration , mais un ^ dépôt ou un mélange plus ou moins intime de sérosité. Ce liquide est-il le résultat d'une nouvelle sécrétion, ou bien provient- il de la i sérosité de combinaison qui maintenait le tubercule à son état d'humi- £ dite? La seconde opinion nous parait la plus probable, puisque la gg matière jaune crue est inorganisée, et que nous ne comprendrions pas £ comment de la sérosité sécrétée par les organes voisins se serait accu- J molée à son centre. On conçoit facilement, au contraire, que dans ^ on tissu soumis presque exclusivement aux lois chimiques et physiques et composé d'une partie liquide et d'une autre solide, il se fasse £ une désagrégation des molécules, etque l'eau de combinaison se dé- J pose d'abord, puis délaye les particules solides. Nous ne nions pus J cependant que, dans certains cas, cette sérosité ne puisse être le résul- £ tat d'une sécrétion, car elle est parfois considérable, sans que la £ matière tuberculeuse paraisse moins humide ou décomposée. 4 Celte opinion nous parait d'autant plus probable que, sans aucun i doute, les tissus environnants peuvent être aussi le point de départ s; du ramollissement de la matière tuberculeuse. Ces tissus s'enflamment & plus ou moins vivement, suppurent, et le liquide délaye le tubercule. i D'autres fois cette suppuration se forme dans les tissus qui ont été f englobés par la réunion des tubercules isolés ; et alors on pourrait f croire aune suppuration centrale véritable; mais il est assez facile de ' suivre la communication vasculaire entre ces portions centrales suppurées et les tissus voisins.

Eu résumé, lf ramollissement du tubercule peut être le résultat d'un travail propre à ce corps étranger, ou de la phlegmasie des tissus dans lesquels il se développe.

Plusieurs des auteurs qui se refusent à croire à la vie propre du tubercule ne veulent pas admettre son ramollissement central, et pensent qu'il se produit toujours par la suppuration des parties englobées. Nous affirmons que cela n'est pas, et que nous avons trop bien \u le ramollissement séreux dont nous avons parlé pour ne pas être persuadés qu'il était indépendant des tissus organiques. C'est surtout dans la substance cérébrale que Ton peut vérifier notre assertion, parce que là les tubercules simples et volumineux sont plus fréquents et plus distincts que dans tout autre organe.

Nous partageons du reste en ceci l'opinion de beaucoup de palhologistes, et notamment de H. Louis, qui affirme que dans la très grande majorité des cas le ramollissement commence par le centre. M. Louis, il est vrai, n'admet que l'existence de la bouillie tuberculeuse centrale, et rejette celle dune cavité contenant de la sérosité,

que M. Carswell avait parfaitement reconnue. Pour nous, qui avons si souvent vu cette sérosité, soit au centre, soit dans d'autres parte des tubercules, nous ne comprenons pas comment elle a pu échapper aux investigations des anatomistes.

D'autres ont expliqué le ramollissement central en disant qu'oi avait été trompé par une bronche ou un vaisseau qui, traversant m tubercule, avait fourni à la section une goutte de pus ou de mucus purulent. Nous avons constaté ce fait assez souvent, et l'erreur peot avoir lieu à un examen superficiel. Mais une pareille objection ne saurait répondre à tous les faits, et nous maintenons la grande fréquence du ramollissement central des tubercules par un travail qw leur est propre.

Lorsque le tubercule s'est ramolli, lorsqu'une inflammation pins ou moins étendue s'est déclarée dans les tissus voisins qui ont suppuré et se sont ulcérés, il en résulte une cavité d'étendue et de forme variables dont les parois peuvent être tapissées par du tissu tuberculeux ramolli, et qui contient un mélange de pus, de matière tuberculeuse et de débris d'organes.

L'étude de ces excavations est d'une grande importance pourb diagnostic des tubercules et pour la preuve de leur guérison ; mi* comme elles sont presque spéciales à la phthisie pulmonaire, nouseo donnerons la description dans le chapitre destiné à cette dernière maladie.

2° Pétrification de la matière tuberculeuse. — Si le tubercule peot s'infiltrer de sérosité, il peut aussi se dessécher et prendre un aspect tout particulier qui le rapproche de la pierre. Cette transformation passe par les degrés suivants :

Le tubercule parait d'abord un peu plus sec et un peu plus blanc; il semble se décomposer en petits grains encore mous et adhérents ent^e eux par un peu d'humidité; ailleurs les grains sont plus secs, et forment une petite masse qui s'écrase entre les doigts comme on morceau de craie dont ils rappellent assez bien l'apparence; ailleurs encore ces grains de tubercules crétacés constituent des corps blancs, durs, irréguliers, qu'on ne peut plus briser entre les doigts.

Il parait probable que cette transformation est uniquement due à la résorption des parties liquides de la matière tuberculeuse, car l'analyse chimique démontre dans les concrétions crétacées la présence des mômes principes que dans les tubercules crus, avec cette seule diflfcrence que les premières renferment moins d'eau et moins de matière animale que les seconds. En outre, il résulte de ce travail intérieur une diminution notable dans le volume total du corps étranger, comme on peut le voir dans l'exemple suivant :

Il existe dans chacun des lobes supérieur et inférieur du poumon droit detf tubercules qui s'énutfeent assez facilement du tissu pulmonaire, de mtnftte

laisser une petite cavité arrondie et bien circonscrite. La portion énnclée ft formée de deux parties, dont Tune, intérieure, est crétacée; l'antre, extéfcore, flasque, lui forme une petite poche qui adhère par un de ses points à I cavité pulmonaire ; à cet endroit on voit arriver un vaisseau qui s'accole à a poche et parait s'y distribuer.

Cette flaccidité du kyste est une preuve de la diminution de voulue de la substance intérieure.

Dans l'exemple que nous venons de citer, la place occupée au mijeu des tissus par le petit tubercule était une loge lisse et polie, un Frai kyste destiné à isoler le produit accidentel. Les tissus environnuits, parfaitement sains, démontraient que le tubercule avait perdu oute influence irritante. Il est du reste impossible de se refuser à Me opinion, que le tubercule crétacé est le résultat d'un travail aratif, lorsqu'on le voit a voisiner les cicatrices d'excavations, se rouver même au centre de ces cicatrices, dans les kystes formés au lilîeo du tissu inodulaire.

Cependant nous avons rencontré une seule fois une caverne consiérable remplie de tubercules crétacés. Voici quelle était sa di^po lion :

Le poumon gauche adhère intimement à la plèvre dans sa partie antérieure supérieure : toute cette portion est dure au toucher et déprimée ; elle cor- ■pond à une seule excavation pleine d'un liquide rougeâtre, et contenant une te forte proportion de matière crétacée, tantôt disséminée en poudre flottante, nlôt réunie en masse du volume d'une noisette, au moyen de matière ibercoleuse jaune; en quelques points elle adhère au poumon d'une manière m intime.

Cette observation ne nous parait pas détruire ce que nous avons rancé plus haut ; car elle est unique, pour nous au moins, et l'on eut d'ailleurs expliquer les lésions par la pétrification d'une partie es tubercules, le ramollissement d'une autre et l'inflammation suporative des tissus environnants.

Quoi qu'il en soit, nous croyons que la pétrification des tubercules st un mode de guérison de ces produits accidentels ; et si nous 'insistons pas davantage sur ce sujet, c'est que cette dégénèresence est plus rare et moins générale dans l'enfance qu'à un autre

IV. Du siège des tubercules et de leur action sur le tissu des organes. - Quelques pathologistes pensent que le tubercule se dépose cxcluivemeut dans le tissu cellulaire, et qu'on doit rapporter la tubercuisation de tous les organes à celle de ce tissu. Il est vrai que c'est là s siège de prédilection de la matière tuberculeuse. Cependant quel- [ues-unes de nos autopsies nous avaient fait supposer autrefois que la natière tuberculeuse peut envahir primitivement les vésicules pul-

346 SCROFULE BT TUBERCULES.

monaires. Les recherches microscopiques du docteur Lebert ont uw ce fait hors de doute. Mais il est inutile d'insister sur cette question, qui est d'ailleurs connexe avec la suivante. Que devient |e tissu d'un organe dans lequel les tubercules sont volumineux et abondants î Est-il condensé entre les masses tuberculeuses, ou bien a-t-il disparu par résorption, ou bien l'organe entier a-t-il augmenté devo* îume ?

Quelle que soit la quantité de tubercule déposé, l'organe cousent son volume ordinaire. Maintes fois nous avons pu nous en assurer en examinant les poumons ou la rate, criblés de ces corps étranger*» Le poumon, il est vrai, est lourd et dur, et parait volumineux dnp . les points où se trouvent les tubercules; mais cela tient à ce que ces parties ne peuvent pas, comme les autres, s'affaisser par Couver» ture de la poitrine. Si l'on voit quelques organes, comme les ganglions lymphatiques, acquérir un volume considérable, ce n'a) que lorsque la quantité de matière tuberculeuse qu'ils contiennent f trouve être bien plus grande que la quantité du tissu môme dqlV* gane. Alors il est indispensable qu'il y ait augmentation de volume; mais la trame organique elle-même a déjà disparu en presque totalité.

D'autre part, il est bien évident aussi que le tissu des organes n'est pas condensé autour des tubercules, ni dans aucun point de ton étendue ; la foie, la rate, les reins, conservent, en apparence du moins, la même densité ; et le poumon lui-même, reste souple et crépitent partout où son tissu n'est ni tuberculeux ni hépatisé. Si quelquefiÉ il présente de la carnificalion, comme lorsqu'il est comprimé, ei n'est pas autour des tubercules ni dans une étendue considérable qu'on observecette lésion. Bien plus, des poumons très tuberculeuse présentent aucune carnification, tandis que d'autres qui le sont très peu, offrent cette altération dans une étendue assez considérable.

Enfin, lorsqu'on consilère la quantité de tissu organique qui demeure non tuberculeux et qui n'est pas condensé, il reste évident, et cela l'est surtout dans le poumon, que cette quantité est bien tudessous de ce qu'elle est dans l'état normal. Nous croyons donc que le tubercule déposé dans les organes ne se borne pas à en écarter (es molécules, mais qu'il prend rarement leur place. Se fait-il donc là une résorption moléculaire autour du corps étranger, ou bien le Une organique est-il converti en tubercule? Il semble, àpriorix que le M soit susceptible de cette double interprétation.

Ainsi il ne nous répugnerait aucunement de croire que la granulation grise, le tubercule miliaire et tous les tubercules qui sontenfironnés d'un réseau vasculaire qui leur est propre écartent les rodlécides de l'organe et eu déterminent la résorption successif*- D'autre part, nous admettrions assez volontiers que l'infiltration Crise, l'infiltration jaune et tous les tubercules qui ne sont pas en-

i d'un réseau vasculaire puissent être le résultat de la transfor-

n de l'organe lui-même.

il nous soit permis d'étayer cette opinion par un exemple :

mfant de trois ans était souffrant, dépérissait et toussait dopais deux t demi, sans présenter d'autres symptômes importants, lorsque su bile a toux augmente d'intensité, s'accompagne d'oppression, de fièvre avec rt l'appéi it se perd ; cependant l'enfant ne s'alite que quelques jours plus bas le voyons au quatrième jour de cette recrudescence, et il nous prèles symptômes d'une pneumonie gauche très étendue ; il succombe huit dus tard. A l'autopsie nous trouvons les lésions suivantes : oumon gauche est lourd et plein dans sa totalité ; il est violacé à sa supérieure ; mais à sa base en arrière il présente une coloration jaune uleuse générale.

obe supérieur est hépatisé dans les quatre cinquièmes de son étendue Kième degré. La pneumonie est criblée d'une si grande quantité de allons jaunes, du volume d'une tête d'épingle, qu'elles sont presque mtes dans plusieurs points, où elles laissent à peine entre elles un millid'intervalle.

i le lobe inférieur, le tissu est devenu complètement tuberculeux dans sa hauteur, et dans une épaisseur de à centimètres en bas et 2 en Toute cette masse énorme n'est que du tubercule jaune avec une teinte l rosée, et encore traversé par des vaisseaux très évidents. Les bronches trent également et finissent par s'y perdre sans qu'on puisse voir leur laison. Leur surface interne est complètement jaune et d'aspect tubernais toujours tapissée par une membrane lisse et polie. Issu tuberculeux est très peu grenu à la coupe; mais à la déchirure il ossièrement granuleux, et ressemble assez bien au tissu pulmonaire ! par les bronches avec la gélatine colorée en jaune. Les grains tubercunt plus petits et moins réguliers que ceux du lobe supérieur. A mesure approche des limites de cette immense tuberculisalion, qui, irrégulière gée, occupe environ la moitié du lobe, on trouve des granulations jaunes lame d'une léte d'épingle, parfaitement distinctes et de plus en plus i mesure qu'on s'éloigne de la masse principale : le tissu qui les enviest complètement hépatisé.

us une tuberculisation de ce genre, nous cherchons ce qu'est iu le tissu pulmonaire, il est impossible d'admettre qu'il a été diet condensé ; il faut croire qu'il a disparu. A-t-il été résorbé inverti en tubercule? En considérant la forme de la tuberculii, l'état des bronches et tous ces grains tuberculeux accolés les ux autres, il nous semble que la seconde opinion est la plus ible, à moins que l'on ne veuille admettre que le dépôt tuberx s'est fait dans les vésicules bronchiques, et que leurs cloisons, liant comme dans l'injection artificielle, échappent à la vue en a de leur ténuité.

utefois, nous n'attachons que peu d'importance à ces opinions, ious suftit d'établir que, dans la grande majorité des cas, le tisMi

au sein duquel se dépose le tudercule peut disparaître graduellement.

Hais avantque cet effet soit produit, il arrive souvent que le tubercule agisse comme un corps étranger, qui au bout d'un temps plutôt moins long, irrite les tissus et y détermine une inflammation, dû* le développement et la nature nous occuperont bientôt

Lorsqu'un organe se trouve en contact avec les tubercules d'« organe voisin, le corps étranger n'agit plus que comme toute total espèce de tumeur.

Ainsi on les voit adhérer aux organes voisins, s'accoler au tint cellulaire ambiant et s'en former une poche ou un kyste. Ailleurs, Il compriment les organes, et les condensent : ainsi le poumon ttf carnifié par la compression des ganglions bronchiques ; qo* quefois même ils perforent ou ulcèrent les tissus les plus dut: ainsi ils traversent les conduits bronchiques, les côtes, les os Ai crâne, etc.

V. Des tubercules dans les divers tissus. — Presque tous les titM de l'économie peuvent être envahis par la matière tuberculeuse, qi cependant se dépose de préférence dans ceux qui sont parcourus pi de nombreux vaisseaux. Dans chacun de ces tissus les diverses fortM de tubercules subissent quelques modifications dont le détail n'aps être placé dans les généralités qui précèdent. Nous n'avons pas porté notre investigation sur les tubercules des os, des muscles, du ton cellulaire extérieur, en conséquence nous nous bornerons aux détail suivants :

1° Parenchymes. — Ces organes, parmi lesquels nous compreum le poumon, le foie, la rate, le rein et la substance cérébrale, prête* tent toutes les espèces de tubercules que nous avons décrites. Lorsqw le corps étranger occupe le centre de l'organe, il revêt une fort» arrondie, parce qu'il éprouve de tous côtés une résistance égala. Il faut en excepter toutefois les infiltrations tuberculeuses, dont la fort* toujours irrégulière dépend moins de la résistance des tissus. A k surface des parenchymes, les tubercules sont souvent aplatis d'un côté par la résistance de la membrane d'enveloppe ; d'autres fois ils la soulèvent et conservent leur forme arrondie.

Les tubercules des parenchymes se trouvent souvent en coolael avec les canaux qui parcourent ces organes ; quelquefois alors il kl entourent de toutes parts, envahissent peu à peu leurs parois, les détruisent, et se trouvent ainsi contenus dans leur cavité. Il en résaJk des effets différents, suivant la nature des canaux, et suivant l'état<k solidité ou de ramollissement du tubercule.

2° Membranes séreuses. — La matière tuberculeuse se dépo* si fréquemment et en telle abondance sur la surface interne ot externe des membranes séreuses, qu'on est porté à donner le nom de phthisie séreuse à ces vastes tuberculisalions ; en effet, conçeotofe

36 membranes presque à l'exclusion des autres organes, elle y ne la plupart des symptômes généraux de la phthisie pulmole-méme.

|ue toutes les espèces de tubercules se rencontrent autour des mes séreuses ; mais leur fréquence proportionnelle n'est pas la |ue dans les autres organes : ainsi la matière grise demi-trans~ et l'infiltration jaune y sont plus rares que les autres espèces rcules.

rme du corps étranger varie aussi en raison de la résistance as qui doublent les membranes séreuses. De là, en effet, la forme lenticulaire des granulations et des tubercules raileu volumineux, et l'extension en plaques ou lames plus ou paisses des dépôts tuberculeux un peu abondants. Cepencaractère est plus tranché dans les tuberculisations intraque dans les tuberculisations extra-séreuses. Dans les prèle corps étranger est plus compact, plus aplati; dans les s, il a plus de tendance à conserver la forme arrondie. Cette !e de siège influe aussi sur les transformations de la matière leuse. Elle se ramollit rarement lorsqu'elle envahit l'intérieur ibranes séreuses. Au contraire, le ramollissement des tubertra-séreux n'est pas rare, et a pour conséquence assez fréa perforation de la membrane séreuse, lémes tubercules ont une tendance très grande à perforer les \s canaux avec lesquels ils sont en contact ; tels sont, par >, les bronches, le canal digestif, et de là résultent des cornions anormales, et souvent des épanchements de liquides ou Nous n'avons jamais vu ces effets être la conséquence des lisations intra-séreuses.

nàranes muqueuses. — Le tubercule miliaire et la granulation nt de toutes les formes de la matière tuberculeuse celles que ons le plus souvent rencontrées dans les membranes muqueujranulation grise y est très rare ; nous n'y avons pas constaté ition jaune.

tercule se dépose d'habitude sous la membrane muqueuse ntre elle et la membrane fibreuse ; quelquefois il parait siéger follicules. Il n'acquiert jamais un volume considérable, et lit avec la plus grande facilité. Il en résulte la perforation et ion de la muqueuse; cette perte de substance tend habitueli s'accroître, et la matière tuberculeuse promptement éliminée Inée par le cours des matières. On méconnaîtrait facilement tuberculeusedecelte ulcération, si elle n'avait des caractères t tranchés qu'il est presque impossible de commettre celte

plus rare de voir le tubercule progresser du côté externe de euse, et perforer les membranes qui la doublent.

*5& SCROFULE ET TUfilRCOLEâ.

plus nombreuses de 1 à 2 ans; puis de 3 à 5 qu'aux autres époq de l'enfance ; enfin, les tuberculisations très abondant* se trent bien plus souvent de 6 à 15 ans que de 1 à 5.

Les trois catégories existent proportionnellement aussi peu près chez les filles que chez les garçons, ou si quelques dft rences rassortent de nos chiffres, elles sont trop faibles pour y tH cher de l'importance.

Chez l'enfant, comme dans un Age plus avancé, le poumon est* tous les organes, celui qui se tuberculise le plus souvent; les 01 glions bronchiques viennent ensuite, puis à une grande distant*' ganglions mésentériques ou abdominaux et l'intestin grêle. Après* organes, la plèvre et la rate sont le plus souvent envahies, et < péritoine, le foie, le gros intestin, les méninges, les reins* le 1 estomac et le péricarde. On a trouvé aussi des tubercules dam pancréas, les testicules, les ovaires, la matrice ; nous n'en avons jaiai observé dans ces organes, peut-être faute de recherches suffisant mais il nous parait certain que ces lésions y sont excessivement rttt Sur une jeune fille dont l'observation ne rentre pas dans notre résvfl noua avons vu la cavité de la matrice remplie de matière tubeH leuse à demi ramollie.

Les organes qui se tuberculisent le plus souvent sont aussi, 4 général, ceux qui se tuberculisent le plus abondamment. La &Ê rence principale que nous constatons se trouve entre les gangto mésentériques et les intestins grêles. La tuberculisation abondants! bien plus rare dans les ganglions du mésentère, quoique, aoM toute, le dépôt tuberculeux y soit un peu plus fréquent que dfl l'intestin (1).

(1) Le tableau suivant suffira pour donner une idée de ces différences :

Total des tiibcrculiiations. Considérable. Moyenne Peu

Poumons 265 71 52 142

Ganglions bronchiques. . 249 69 77 168

Ganglions mésentériques .144 20 48 70

Intestins grêles . ... 134 50 14 70

Plèvre 109 21 35 53

Rate 107 25 25 57

Péritoine 86 20 24 42

Foie 71 14 18 59

Gros intestins .... 60 10 18 SI

Méninges 52 12 20 2*

Reins 49 5 10 34

Cerveau 37 12 9 16

Estomac 21 2 4 15

Péricarde, cœur. ... 10 2 1 1

Pour compléter cette liste, il faudrait j ajouter la proportion d

DBS TUBKBCCLES EN GÉNÊBàL. 355

Le plus habituellement le môme sujet présente des tubercules dans plusieurs organes k la fois. Cependant, chez un certain nombre d'enapts, un seul organe est tuberculeux; mais cela n'arrive le plus sou- Wt que lorsque la tubercu Usât ion est peu avancée. La tendance p'oot les organes de l'enfant à se tuberculiser en môme temps est Riude; et s'il est vrai, en effet, que nous trouvons un bon nombre d* cas dans lesquels deux ou trois organes seulement contiennent des ^hercules, il est vrai aussi que, parmi les quatorze organes que nous avons spécialement étudiés, nous eu comptons très souvent quatre à hait qui sont en mémo temps tuberculeux; nous en avons môme vu JMfp'àdix, douze et treize. Il n'y a guère que le poumon et les ganglions bronchiques qui fassent exception à cette règle (1). M. Louis a dit que pour l'âge adulte, ou n'observe de tubercules

i Ici ganglions extérieurs, les os, te pancréas, les ovaires, etc. Nous devons e dans notre tableau II existe quelques erreurs peu importantes. Elles ni à ce que nous oe troavona pas indiqué dans nos notes si plusieurs organes Mueiuutou nos des tubercules. Ces omissions portent surtout sur les ganglions snoctiques et mésentériqnes; mais, en raison de leur petit nombre, nous croyons fis» si elles doivent changer les chiffres absolus, elles ne peuvent pas intervertir fadre de fréquence dans chaque organe. Dans tous les cas, en effet, nous sommes paies à croire que les organes omis ne contenaient pas de tubercules ; en sorte tJM les différences ne portent que sur le chiffre total et ne doivent pas atteindre •W des tuberculisations abondantes.

(1) Nous croyons inutile de donner ici la liste chiffrée de toutes les combinai- <■§ qui peuvent résulter de la tuberculisalion des divers organes. En effet, ces îéwluti tout À fait inutiles ont à peine un léger intérêt de curiosité. Nous nous cenlenterong donc de présenter les suivants :

Bo seul organe tuberculeux 48 fois.

Pouaoo 13 fois. I Cerveau 2

Ganglions bronchiques .19 I Méninges 1

Htrre 2 I Reins 1

S «fanes seulement tubercu-

8 organes tuberculeux à la fois.

leux 45

3 organes tuberculeux à la fois. 39

13 organes tuberculeux à la fois.

tas ce tableau, nous avons considéré les organes non examinés comme ne "■tenant pas de tubercules. Il est facile de comprendre que si plusieurs en renfefctient, cela aurait pu diminuer le nombre des cas où un seul organe était latatuleux ®t aurait accru le nombre des tuberculisations générales.

Il est facile de remarquer en outre que, d'une part, le nombre des cas dans Sieb un ou deux organes seulement sont tuberculeux, est plus considérable que **«Q de ceux où il y a plus de deux organes tuberculeux a la fois ; que d'autre 1*1 fa tuberculisations générales sont plus nombreuses que les locales. Qu'il y

dans aucun viscère sans qu'il y en ait dans les poumons. Cette règle n'est pas à beaucoup près aussi exacte dans l'enfance, puisque ïd 312 tuberculeux, 67 fois les poumons, examinés minutieusement, oé été trouvés exempts de tubercules. Ces exceptions sont bien plus fit quentes de 3 à 5 ans qu'à tout autre âge, tandis qu'elles le sont i pet près également de 1 à 2 et de 11 à 15, et le sont moins de 6 k 10 m Un plus grand nombre de faits pourra renverser ces derniers rapports ; mais nous maintenons la vérité de cette proposition, que 11 règle indiquée par M. Louis, pour l'adulte, n'est pas rigoureusement applicable à l'enfant. Nous confirmons ainsi un fait que les recherches de M. Papavoine avaient déjà mis en évidence, puisque flt- 50 tuberculeux, il avait noté que 12 fois les poumons étaient exempta du produit accidentel (1).

Les ganglions bronchiques restent non tuberculeux à peu pfès aussi fréquemment que le poumon ; mais c'est surtout à l'âge de 11.1 15 ans que cette exception a lieu. Les enfants de 1 à 2 ans 1/2 ma ceux cbez lesquels les ganglions bronchiques sont le plus soorat tuberculeux (2). Ce dernier fait a été trouvé le même par M. HerviMi pour les nouveau-nés.

En étudiant la fréquence comparative de la tuberculisation ai organes thoraciques (ganglions bronchiques, poumons et plèvre), nom sommes arrivés aux résultats suivants :

Les ganglions bronchiques peuvent être tuberculeux sans que te poumons le soient, et cela dans une assez forte proportion; elle art surtout considérable de 3 à 5 ans 1/2, puis de 11 à 15, et enfin à pei près également aux deux autres âges.

ait, en effet, 4 ou 5 organes tuberculeux, cela doit suffire pour que l'on donne i II tuberculisation le nom de générale aussi bien que lorsqu'il y en a 8 on 40.

Euûn nous ajoutons que la plupart des sujets dont un ou deux organes moment étaient tuberculeux, ne présentaient les produits accidentels qu'en très petto quantité, tandis que, chez le plus grand nombre des enfants morts des soilei* la tuberculisation, la maladie était générale. On comprend toute la différence qti sépare ici les enfants des adultes. Chez ceux-ci, en effet, la tuberculisation eH souvent exclusivement pulmonaire ou à peu près.

(1) 312 tuberculeux.— Poumons non tuberculeux 47 ou environ 1 sur 6.

De 1 à 2 ans 1/2 6 ou environ 1 sur 8

De 3 à 5 ans 1/2 ..... . 24 ou environ i sur 4

De 6 à 10 ans 1/2 10 ou environ i sur 11

De 11 a 15 ans 7 ou environ I sur 7

(2) 312 enfants tuberculeux.— 21 fois les ganglions bronchiques n'ont ptséttf examinés. — Restent 291 malades, sur lesquels 42, près de 1 sur 7, n'ont P* offert de tubercules. —La proportion aux divers âges est :

De 1 à 2 ans 1/2 . . 1 sur 8 I De 6 à 10 ans 1/2 . I sir * Dj 3 à 5 1/2. . . . 1 sur 5 I De II À 15. . . . 1 sir 4

DIS TUBSBCULKS BN GENBBAL.

uement les poumons peuvent être tuberculeux sans que as le soient, dans une proportion qui est un peu plus forte icédente, et qui parait aller en croissant depuis 1 an Toutefois, elle est à très peu près la même aux âges do t de 6 à 10, tandis qu'elle est bien plus considérable de

ion ou les ganglions bronchiques peuvent être tuberculeux i plèvre le soit, dans une forte proportion, mais la récibeaucoup plus rare. Enfin, nous ne possédons qu'un seul ms lequel la plèvre fut tuberculeuse, les poumons et les le l'étant pas.

t cas dans lesquels les organes thoraciques peuvent être pts de tubercules, tandis que les autres viscères en ren- 1 reste ainsi bien certain pour nous que la tuberculisation s peut débuter par l'abdomen ou par la tête, sans que les oraciques participent en rien à la maladie. Il faut dire que, dans la grande majorité des cas, il n'en est pas

as considérations précédentes s'appliquent aux cas où l'on tubercules, quelle qu'en soit la quantité. Les suivantes exclusivement à la pbthisie, c'est-à-dire aux cas dans lesii plusieurs organes sont très tuberculeux, s exceptionnel de voir la phlbisie bornée à un seul organe, Hant tout à fait exempts de tubercules. Deux de nos masment ont été dans ce cas; chez l'un la tuberculisation ntrée dans le cerveau, chez l'autre dans les reins, sie bornée à un seul organe (les autres ne contenant qu'un >re des corps étrangers) est moins rare, sans être cependant

M malades chez lesquels le poumon et les ganglions ont été examinés, ns les proportions suivantes :

tuberculeux , les ganglions ues ne Tétant pas, 33, c'est-

1 sur 9

2 ans 1/2. 1 sur 13 5 ans 1/2. 1 sur 7 10 ans 1/2. 1 sur 6 ou 7 15 ans . . 1 sur 5

Ganglions bronchiques tuberculeux, les poumons ne l'étant pas, 36, c'està-dire 1 sur 8

De 1 à 2 ans 1/2. 1 sur 10 De 5 à 5 ans 1/2. 1 sur 3 ou 4 De 6 à 10 ans 1/2. 1 sur 10 ou 11 De 11 à 15 ans . . 1 sur 5 ou 6

5 tuberculeuse, le poumon ne Tétant pas

; tuberculeuse, les ganglions bronchiques ne Tétant pas. \ tuberculeuse, le poumon et les ganglions bronchiques

'étant pas

ons et ganglions bronchiques non tuberculeux, les autres

mes Tétant

ons, ganglions bronchiques et plèvres non tuberculeux, autres organes Tétant

fréquente. Le poumon, les ganglions bronchiques, le cerveau, h plèvre, les intestins sont, absolument parlant, les organes qui pttaaV tent le plus souvent cette espèce de phthisie. Hais le cerveau est proportionnellement celui qui est le plus fréquemment très lubercuMt

La tuberculisation avancée occupe d'ordinaire plusieurs orgafel simultanément, et Ton comprend l'appui que ce fait donne k la fade généralisation des tubercules dans l'enfance. La phtbisie du poumoo coïncide souvent avec celle des ganglions bronchiques, et aussi lot vent avec celte des intestins. Vient ensuite la réunion de la tubert» Hsation très avancée des ganglions bronchiques avec celle dat intestins grêles, de la rate, des ganglions mésentériques et de k plèvre. Dans nos observations, la moitié des malades qui avaient aie phthisie mésentérique avaient en même temps une phthisie intestinal*,

Parmi les enfants qui présentent plusieurs organes gravemart tuberculeux, nous en comptons la moitié environ qui n'ont que détt organes ainsi malades; un bon nombre en ont trois ou môme quatfèi nous avons même vu deux malades avoir une tuberculisation tril avancée de six organes à la fois. La quantité de matière tubercotéUe contenue dans le corps d'un enfant est, dans les cas de ce genre, réellement incroyable.

Enfin, terminons ces remarques sur les rapports de ta tuberculfation avancée des divers organes, en disant qu'il est assez fréquent de la voir exclusivement thoracique, et qu'il n'est pas rare de la voir exclusivement abdominale. Enfin, elle est quelquefois seulement encéphalique, et ce n'est que par exception qu'on trouve une tuberculh* tion considérable à la fois dans l'abdomen et dans l'encéphale, à l'exclusion de la poitrine (1).

Art. XIX. — Symptôme*.

Les tubercules, quels que soient les organes dans lesquels ibse déposent, déterminent, lorsqu'ils ont acquis un certain dévetoppe-

(1) Toutes ces assertions trouveront leurs preuves dans les chiffres qae aosf donnons ci-dessous; réunis à d'autres, ils pourront aussi servir plus tard à établir des conclusions plus nombreuses que celles que nous en avons tirées.

Un seul organe très tuberculeux, les autres contenant peu ou pas de tsjbifcules 6T

Poumons

Méninges ....

Ganglions bronchiques .

Rate .... *

Cerveau

Estomac ...»

Plèvre

Gros intestin • , .

Intestin grêle ....

Foie

Ganglions mésentériques .

Reins

Péritoine

Péricarde et corar

Nombre de cas dans lesquels plusieurs organes à la fois étaient très toberct* leux 95.

Deux organes seulement très tuberculeux, les autres ne contenant qu'o*

DBS TOMRCGLES EN GÉNÉRAL. 359

Mftt an ensemble de symptômes que nous allons successivement Èsver en revue. Ces symptômes, qui sont ceux de la tuberculisation Énérale, subissent quelquefois des modifications lorsque le corps tranger envahit de préférence certains organes, ou bien lorsqu'il surbal des complications. Ces détails nous occuperont dans les chaitoet suivants.

Coloration de la figuré. — La pâleur du visage est un des phénomènes les plus constants de la tuberculisation ; elle persiste pendant mie là durée de la maladie malgré le mouvement fébrile, et si queljëefois il existe de la coloration aux pommettes, le pourtour des ferres et du nez reste toujours pâle. Souvent aussi la figure des enfants fftnd une teinte violacée, soit lorsque les ganglions thoraciques sont Dhimineux, soit lorsque la lésion occupe une grande partie des deux tournons; aussi n'est-ce guère que dans les derniers temps de la otladie, ou au moins à une époque assez avancée, que ce phénomène • prononce.

Expression du visage. — C'est plutôt dans son ensemble que par faucon des traits en particulier que la figure des enfants tuberculeux fésente quelque chose de spécial, et le plus ordinairement, le visage, Aie et amaigri, reste tranquille et régulier.

Fièvre. — La fièvre existe presque toujours, quelquefois violente, ntense et caractérisée par une chaleur vive, brûlante, acre mémo, «pur l'accélération du pouls qui monte jusqu'à 150, 160 et môme 80 pulsations. Mais beaucoup plus fréquemment, elle est lente et eu vive; la chaleur est à peine sensible; le pouls habituellement ccéléré, mais modérément, s'élève de 100 à 160 pulsations, et le tus ordinairement il y a une exacerbatiou le soir.

Cet état fébrile peu intense, continu pendant plusieurs mois, pe lient une année môme, Raccompagnant d'amaigrissement et de délaissement général, constitue la fièvre hectique, commune à la tuberulisalion du jeune âge, et à celle de l'âge adulte.

■entité médiocre de tubercules 48

S organes à la fois très tuberculeux 29

4 organes à la fois très tuberculeux 11

5 organes à la fois très tuberculeux 5

6 orgaoes à la fois très tuberculeux 2

Tubercules très nombreux exclusivement dans la poitrine en comptant les

as où un seul organe est très tuberculeux 51

Tubercules très nombreux exclusivement dans l'abdomen. id. . . 30

Tubercules très nombreux exclusivement dans l'encéphale Il

Tubercules très nombreux dans l'abdomen et l'encéphale réunis, à

'exclusion de la poitrine 2

Dans notre première édition nous sommes entrés dans des détails de chiffres rès nombreux sur la distribution des tubercules. Nous retranchons aujourd'hui .ous ceux qui nous paraissent peu utiles, et nous renvoyons à notre première Mltion cm de nos lecteurs qui auraient besoin de les consulter.

360 SCROFULE BT TUBERCULES.

Mais comme la fièvre hectique est sujette à des variations nom» breuses, à des redoublements et des exacerbations suites de comfG» cations intercurrentes, nous devons faire de l'appareil fébrile m étude plus spéciale.

La fièvre marque assez souvent le début de la tuberculisation, doit elle indique encore la marche suraiguë. Plus souvent elle appartient! une maladie aiguë (la rougeole ou la phlegmasie d'un organe) qui art le point de départ de la tuberculisation.

Si la maladie doit suivre une marche aiguë, et se terminer dans m espace de temps assez court, la fièvre persiste violente, avec ou MU alternatives.

Dans le cas, au contraire, où la maladie suit une marche du* nique, la fièvre, vive au début, tombe peu à peu; mais, au lieu à cesser complètement, elle se prolonge peu intense, et passe à l'état à fièvre hectique.

À part ces circonstances, la fièvre si elle existe au début, est déjà lente.

Une fois établie, elle persiste le plus habituellement, soit en oaoservant le même caractère, soit en croissant avec une sorte de régularité, ou en diminuant pour augmenter ensuite. Ces différences» manifestent par l'accélération progressive ou irrégulière du pouls, p* l'augmentation de la chaleur.

Pendant la durée de la fièvre hectique, le pouls est toujours régulier, assez peu développé, rarement large et plein; la chaleur «t médiocrement vive, et souvent n'existe qu'à la paume des mains st aux pieds, presque toujours sèche et sans moiteur.

L'accroissement de la chaleur accompagne le plus souvent l'accélération du pouls ; mais quelquefois aussi le pouls seul indique la fièvre par son élévation, et la peau reste à la température ordinaire, ou même se refroidit considérablement. Cet état est commun dans lèse* où la tuberculisation n'est pas accompagnée d'inflammation, et secoaçoit jusqu'à un certain point, parce qu'une portion considérable du poumon, foyer principal où se forme la chaleur animale, étant soustraite à ses fonctions, il s'en produit une moins grande quantité. Les inflammations intercurrentes étant une cause de production de II chaleur, remplacent d'ordinaire le défaut d'action du poumon.

La fièvre hectique prend ordinairement vers la fin de la vie un accroissement considérable, le pouls s'élève, et la chaleur s'accroît Cette augmentation, sans que les autres symptômes indiquent le développement d'une maladie fébrile, annonce assez souvent la terminaison fatale. La fièvre tuberculeuse existe à toutes les époques de l'enfance; cependant, chez les nouveau-nés, l'état du pouls paraît plutôt sous l'influence des lésions concomitantes que de la tuberculisation elle-même (Hervieux).

11 est deux points, sur lesquels nous devons insister, avant de ter*

DIS TUBXHCULKS EN GBNBRAL. 361

r ce paragraphe, parce qu'ils sont fort importants pour le diatic Nous voulons parler de l'intermittence de la fièvre et des stères particuliers du pouls dans la phthisie aiguë.

• retours périodiques du mouvement fébrileet la simulation d'une a intermittente régulière par la phthisie ont été signalés chez rite tuberculeux. Chez les enfants il en est de môme; assez frétaient soit au début de la maladie, soit dans son cours, la fièvre d le caractère intermittent. Dans le premier cas, elle est fort ipeuse ; mais elle diffère de la fièvre intermittente légitime l°par ence de la succession régulière des trois stades ; le frisson en icolier manque, et la fièvre n'est caractérisée que par la chaleur ie ou non de sueur ; 2° l'accès a lieu le soir ; 3° il est plus souvent idien que tierce ; &° dans l'intervalle des accès, l'état général fcpas satisfaisant, en un mot, l'interraission n'est pas tout à fait plète ; 5° l'absence d'intoxication paludéenne, les antécédents maladie, la saison, peuvent encore servir de caractères diffébb.

lintenant un mot sur le pouls. Bien souvent nous avons noté, dans berculisation aiguë accompagnée d'une vive réaction, un caracdu pouls que nous n'avons observé dans aucune autre maladie, facile à reconnaître qu'à décrire, ce pouls que l'on pourrait appeedulant ou enveloppant, est caractérisé par la rapidité et par •mbement des pulsations, si Ton peut dire ainsi ; il donne au t qui presse l'artère une sensation dont la correspondante pour la serait le mouvement produit par deux doigts que l'on ferait rapieot tourner l'un autour de l'autre.

tôt delapeau. — La peau des enfants phthisiques perd d'habitude ouceur et la flexibilité qui lui est propre ; elle devient sèche, ruise, rude au toucher : on dirait que la sécrétion épidermique est i abondante que chez les autres enfants. Il est très fréquent, en , de voir de la desquamation furfuracée couvrir leur corps, soit parties, soit même généralement. Cette desquamation, qui existe u les âges, et survient dans le cours de la maladie, persiste pen- ;un temps indéterminé, se reproduisant plusieurs fois aux mômes its. Elle siège ordinairement sur les côtés du col, sur le thorax, l'abdomen. Peut-être doit-on en chercher en partie la cause dans udamina que présentent un grand nombre des phthisiques, et qui «npagnent les sueurs nocturnes. Cependant il faut aussi la cher- ' ailleurs; car nous avons vu celte desquamation chez des enfants ne nous avaient présenté de sudamina à aucune époque de maladie. La sécheresse et la rugosité de la peau, preuve d'un ssissement de l'épiderme et d'une hypersécrétion de cette enve-

* superficielle, semblent expliquer cette abondance de la desquakm par un véritable état morbide de la peau. Toutefois ces disposas sort loin d'être constantes, et souvent la peau des tuber-

562 SCROFULE ET TOBEECOLBS.

culeux ne présente aucune différence avec celle des autres <

Sueurs. — Il est cependant étonnant de voir que les phthisiqim, môme ceux dont la peau est sèche et rugueuse, soient sujets à 4m sueurs abondantes. Semblables à celles de l'adulte, elles se présentent dans les mômes circonstances.

Ces sueurs sont, ou générales, ou bornées à la tête et aux membres; quelquefois assez abondantes pour ruisseler des cheveux des petit malades et pour transpercer plusieurs doubles des linges dont on l« entoure ; d'autres fois elles sont bornées à une simple moiteur. Bhi se montrent à toute heure, mais surtout la nuit, ou plutôt pendant lé sommeil. Elles s'accompagnent assez souvent, mais non constamnesl, d'une éruption de sudamina. Ceux-ci sont rares, ou nombreux si point de déterminer presque un soulèvement général de certaiasi parties de Tépiderme ; ils sont petits, ou très volumineux, et tek qu'on les rencontre dans d'autres affections.

Quelques malades ont des sueurs pendant un ou deux jours, d'astrès pendant des semaines de suite et sans interruption ; assez sosraft elles sont intermittentes, et cessent pendant quelques jours, pour se reproduire plus tard. Elles viennent rarement au début de la nul* die, mais se montrent pour la première fois dans les deux ou tm premiers mois, rarement à la fin seulement.

On les constate spécialement chez les enfants les plus âgés ; dhi manquent complètement chez les nouveau-nés (Hervieux).

La forme de la phthisie, ou plutôt son siège, n'a pas une grssfc influence sur les sueurs. A part la phthisie aiguë simple, dans laquslle elles sont plus rares et moins abondantes, toutes I es espèces de phtWsies chroniques et la pneumonie tuberculeuse s'en accompagnes! à peu près également. Nous devons dire cependant que les enfants qti ont des excavations pulmonaires sont, de tous, ceux qui nous est paru être les plus sujets à des sueurs abondantes et de longue danéa

Il n'y a aucun rapport constant entre l'existence des sueurs eteeUe du dévoiement, non plus qu'entre l'abondance des unes et celle te autres, qu'il y ait ou non une lésiou intestinale.

Nous n'avons pu non plus trouver aucun rapport entre l'état de U peau et l'existence des sueurs, fréquentes chez les enfants qui oatl* peau à l'état normal, aussi bien que chez ceux qui l'ont sèche et ftgueuse, aussi bien que chez ceux qui ont une abondante desquanetion.

Cependant il est impossible de ne pas voir une espèce de rapport entre la lésion fréquente du tissu cutané et l'augmentation de h transpiration normale. Laquelle des deux est la conséquence <k l'autre? Nous ne saurions le déterminer.

Bien que la cause de ce phénomène nous soit inconnue (1), il n'en

(l) Quelques recherches que nous arons faites chez réduite eetableaidéa***

tdoins établi que ces sueurs abondantes sont un symptôme it, non pas seulement par leur existence, mais par les cires dans lesquelles elles surviennent, par l'état fébrile hec lies accompagne, et par l'affaiblissement qu'elles déterminent ; ir disparition, même subite, loin d'entraîner des accidents, considérée comme très favorable.

•que. — Symptôme fréquent chez les tuberculeux, l'anasarque lent générale, et ne constitue le plus souvent qu'un oedème u même une bouffissure peu prononcée, arque des tuberculeux se montre sous l'influence de trois un obstacle au cours du sang, une maladie des reins, et la tuberculeuse. Cette dernière cause est la seule dont nous nous occuper ici.

içoit parfaitement que le sang profondément détérioré par idie qui détruit sa plasticité et sa richesse, laisse facilement sr la partie séreuse qui se dépose dans le tissu cellulaire sous $ des moindres causes. Cet œdème, qui cependant est assez se montre guère que dans les derniers temps de la maladie; u, peu intense, indolent et pâle ; presque toujours partiel, il es extrémités inférieures et plus rarement la face. Il est latuberculisation chronique, mais ne s'y rencontre que rare- 1 le fait de celte tuberculisation seule ; il est très fréquent au , lorsqu'à cette cause se joint un obstacle au cours du sang

le la tuberculisation est aiguë, il survient parfois conjointe- ; anasarque qui ne peut être attribuée à aucune autre maladie tt très différente de celle dont nous venons de parler. En $ est plus générale, plus intense ; elle s'accompagne d'une n un peu plus vive ou violacée de la peau, d'un peu plus de t de rénitence ; elle est active, en un mot, et suit la marche la tuberculisation. Nous avons assez rarement observé ►mène, pour penser qu'il pourrait n'être qu'une coïnct-

arque est, en général, peu incommode pour le malade et e par elle-même aucun accident grave; aussi n'exige-t-elle >eu d'attention de lapart du thérapeutiste ; il n'en est plus de îs le rapport du diagnostic et du pronostic, car l'œdème est ymptômes les plus importants à rechercher de la tubert des ganglions, en même temps que, sans annoncer la aine de l'enfant, il indique cependant que sa maladie est

d'un rapport entre l'état d'humidité de l'atmosphère et l'abondance ou des déjections alvines. Ce rapport a déjà été signalé par noire laltre le professeur Chomel.

Amaigrissement. — Un des effets les plus constants et les plus tranchés de la tuberculisation, est l'amaigrissement ; ce serait un symptôme de grande importance si la plupart des maladies des enfants ne lui donnaient pas naissance aussi bien que les tubercules.

Il n'est pas rare que l'amaigrissement soit le premier phénomène de la maladie, tandis que les autres symptômes caractéristiques ne paraissent que quelques mois plus tard; d'autres fois, l'amaigrissement n'est remarquable ou plutôt n'est remarqué que dans le cours de la maladie. Il est très rare que l'embonpoint soit conservé jusque dans les derniers temps de la vie. On voit cependant des enfants, et presque exclusivement les plus jeunes, succomber sans présenter ua amaigrissement notable, bien qu'Usaient une tuberculisation générale, étendue et considérable. Dans ces cas assez rares, la maladie a parcouru rapidement ses périodes, et il n'existe pas d'excavations pulmonaires.

M. Hervieux a noté aussi chez les nouveau-nés, que le marasme est plus rare qu'à un autre âge. 11 a remarqué cependant qu'il m produit à une époque peu avancée de la phthisie.

Une fois que l'enfant a commencé à maigrir, il dépérit de plus et plus, et cela quelquefois en même temps qu'il fait usage d'une alimentation abondante et qui devrait être réparatrice. Alors il peut arriver à un état de maigreur squelettique tel qu'on ne saurait le concevoir si on n'en avait pas vu quelques exemples. Cet amaigrissement est d'habitude progressif depuis son début jusqu'à la mort; mais dans quelques cas, il prend tout à coup une marche beaucoup plus rapide et fait en peu de jours des progrès considérables ; alon, presque toujours, il indique qu'une maladie aiguë est venue compliquer la tuberculisation.

Ce symptôme est important, parce que par sa durée, par sa marche progressive, il indique une maladie chronique qui, chez l'enfant, est le plus souvent tuberculeuse. Aussi, toutes les fois qu'un enfant âgé de plus de cinq ans est très amaigri, si ce dépérissement n'est pas subitement venu à la suite d'une maladie aiguë, et s'il date d'un certain temps, on devra soupçonner l'existence des tubercules.

A moins qu'il ne soit excessif, l'amaigrissement ne saurait indiquer le degré ni la forme de la tuberculisation.

Aucune indication thérapeutique ne peut ressortir de l'élude précédente. Le dépérissement ne saurait disparaître par une médication spéciale qui n'attaquerait pas la maladie elle-même.

Or, ce dépérissement est la suite nécessaire de l'altération lente et considérable des viscères essentiels à la nutrition. Remarquons, eo effet, que lorsque la maladie siège dans des organes qui n'influent pas directement sur la nutrition, elle ne produit pas l'amaigrissement* témoin la scrofule proprement dite. La tuberculisation est une maladie générale qui ne produit le marasme, la consompliou ou U

pbtb&e que lorsqu'elle envahit de préférence les organes essentiels llirie.

Farm. — La dépression des forces accompagne d'ordinaire le tipérisaemenL Dès que la tuberculisation a pris un certain développement, dès que l'amaigrissement a paru, quelquefois même plus tôt, nabot devient plus tranquille, plus lent dans ses mouvements, se ■ne moins à ses jeux, soit parce qu'il est plus facilement oppressé, bit parce que son caractère change, soit parce que sa faiblesse est Molle. Ses forces diminuent en effet peu à peu, et bien qu'elles lui permettent de se lever et de marcher, il ne le fait qu'avec peine et se hpose souvent. On voit des enfants phthisiques qui vivent ainsi pen- Mt on temps considérable avec une lésion énorme générale ou locale M qui se lèvent jusqu'à la veille de leur mort; d'autres, au contraire, È ce sont les plus nombreux, s'alitent plusieurs jours ou plusieurs tomames et même plusieurs mois avant de mourir ; la dépression des bras fait de si grands progrès, qu'ils ont peine à exécuter le moindre Mûrement.

Symptômes fournis par les organes des cavités splanchniques. — Ces symptômes étant presque constamment déterminés par la localisation Ici lésions tuberculeuses ou phlegmasiques devront être étudiés ailhors Nous dirons seulement quelques mots de ces symptômes, lorsque, indépendants de toute lésion d'organe, ils tiennent à l'état général*

4* Voies digestives. — La cavité buccale est ordinairement à l'état fermai ; seulement la langue est souvent d'une pâleur notable ; mais die conserve son humidité et sa forme naturelle. Cette règle générale souffre cependant quelques exceptions. Ainsi, la langue peut devenir rouge à la pointe, et même sèche et ratatinée et tout à fait typhoïde ; •lors aussi les dents et les gencives sont fuligineuses. Ce symptôme ert très rare, et appartient à quelques cas de tuberculisation aiguë ; chez d'autres enfants la langue et les gencives se couvrent de plaques Hanches, caséeuses et pseudo-membraneuses.

Plusieurs enfants qui n'ont aucune lésion intestinale ou péritonéale sont cependant affectés d'une diarrhée intense, et quelquefois d'assez longue durée pour persister non-seulement pendant plusieurs semaines, mais aussi pendant plusieurs mois; il arrive même que ces diarrhées si prolongées caractérisent le début de la maladie. Dans d'autres circonstances, le dévoiementdure quelques jours et disparaît soit complètement, soit pour reparaître plus tard, alternant ainsi avec Tétat sain ou avec de la constipation. Chez d'autres enfants, au contraire, la diarrhée apparaît seulement dans les derniers jours. Ces symptômes sont les mêmes, qu'il y ait ou non une lésion des voies digestives, et il est important de noter que, quel que soit cet état, les enfants conservent leur appétit pendant presque toute la durée de la maladie; quelquefois même il est augmenté et persiste tel jusqu'à la

Début aigu. — Un mouvement fébrile parfois intense, plus souvent subaigu, caractérise cette forme; le pouls est accéléré et la chaleur assez vive. Ces deux symptômes s'accompagnent ou sont précédés de tristesse et de diminution des forces et de l'appétit. L'enfant alon l'élite, Ton dirait les prodromes d'une affection fébrile aiguë.

D'autres fois le début fébrile prend une apparence typhoïde rama» quable, c'est-à-dire qu'il est précédé pendant quelques jours de maux de tète, d'épistaxis, de dévoiement ou de constipation ; puis surfin! la fièvre accompagnée d'agitation, de cris, ou bien de prostration st d'abattement.

Le début de la tuberculisation peut donc être fébrile simple on Hbrile typhoïde, et, dans ces cas, il n'annonce pas toujours que lato* berculisation doit être générale. Il pourra se faire que bientôt du symptômes locaux viendront se joindre à ces phénomènes fébriles, et indiqueront la prédominance de la tuberculisation dans tel ou tel viscère. Presque toujours, en effet, on peut s'assurer, par la marchecrah sante de ces phénomènes, et par les résultats postérieurs de l'autopsie, que le tubercule se déposait dans les organes qui fournissaient les symptômes locaux.

Ceux-ci appartiennent à la poitrine, à l'abdomen ou à la tète, ek constituent alors le début fébrile thoracique, abdominal ou céphalkpe, divisions qu'on pourrait à la rigueur multiplier, en admettant, pour le début thoracique, les divisions pulmonaires et pleurales; pour h début abdominal, les divisions péritonéales et intestinales.

Sans nous étendre davantage sur ces distinctions, nous dirons q« les symptômes thoraciquesqui se joignent à l'appareil fébrile du début sont la toux, qui est constante, l'oppresion, quelquefois l'expectoration, ou bien une douleur qui est ordinairement vague. Dans ces en l'auscultation peut révéler l'existence d'une bronchite, d'une pneumonie, d'une pleuro-pneumonie, ou d'une pleurésie.

Si ledébut est abdominal, la fièvre s'accompagne de diarrhée aieo ou sans douleur à la pression du ventre, avec ou sans développement et ballonnement de l'abdomen ; si la diarrhée existe seule, les voici digestives seules sont malades; si, au contraire, le ventre sedéreloppe, se ballonne, qu'il y ait ou non douleur, c'est le péritoine qn se tuberculise ; si ces divers symptômes s'unissent, c'est que le péri* toine et l'intestin sont tous deux malades.

Lorsque ledébut est céphalique, il est toujours méningé, et il marche de la maladie est tout à fait spéciale ; alors il y a de lacéphalalgie persistante pendant plusieurs jours, quelquefois pendu* plusieurs semaines, des vomissements bilieux, répétés, de la constipe* tion, etc.

Ces débuts différents de l'affection tuberculeuse aiguë, s'unitfflt quelquefois entre eux, en sorte que les premiers symptômes sont piri* monaires et intestinaux, ou pulmonaires et abdominaux, etc. I*

DBS TUBIBCULES EN GÉNÉRAL. 369

aéiiingé existe ordinairement seul. Le début fébrile s'accom-

trement d'un amaigrissement subit et considérable.

t chronique. — Ici nous n'avons pas un symptôme qui, analogue

veinent fébrile, marque le début de la maladie-, celle-ci se ma-

pur des symptômes locaux, et marche d'une manière plus lente

insidieuse.

ndant le début n'est pas toujours ainsi caractérisé, et quelque-

at général seul révèle la souffrance des organes. L'enfant pâlit

>eu, il perd son embonpoint et sa gaieté, il ne s'amuse plus à

t habituels, il conserve encore son appétit, ses évacuations sont

es, il ne tousse pas, il ne se plaint d'aucune douleur; mais il

pendant un temps plus ou moins long avant que les syra-

locaux viennent indiquer la tuberculisation d'un organe. >rme chronique du début de la phthisie peut donc être marmlement par des symptômes généraux ou par des symptômes , ou bien par les deux ordres de phénomènes réunis, symptômes sont à peu près les mêmes que lorsque le début est m sorte qu'il peut être pulmonaire, bronchique, péritonéal, lal ou cérébral, ou bien encore intestino-pulmonaire, thoraco* inal, général et pulmonaire, etc.

38 sont les différentes manières dont s'annonce la tuberculisaîs enfants; mais il faut remarquer que la prédominance des }mes du début dans un organe n'indique pas nécessairement la ninance de la tuberculisation dans ce même organe. Et cela I soit de la plus grande susceptibilité fonctionnelle d'un viscère,

ce qu'un autre organe tuberculisé après ceux qui ont signalé xi est plus rapidement envahi par le dépôt du corps étranger, naladie débute beaucoup plus souvent d'une manière chronique une manière aiguë.

s l'un ou l'autre cas le poumon manifeste le plus souvent le »r sa souffrance, soit seul, soit en môme temps que d'autres ».

tubercules céphaliques donnent souvent des symptômes dès le encement de la maladie; et si l'on compare le nombre des tutsations de l'encéphale au nombre des débuts céphaliques, on

en tenant compte seulement des cas où les tubercules du cermt donné lieu à des symptômes, que le début cérébral est pronnellement plus fréquent peut-être que le début pulmonaire. es ces formes, le début général chronique seul, ou réuni à des ômes locaux, est très fréquent; vient ensuite le début intestinal.

règles de fréquence que nous venons d'établir, d'après les faits ous avons recueillis à l'hôpital des Enfants, ne sont pas tout à s mêmes pour les malades de la ville; cardans la pratique civile is les modes de début, le plus ordinaire est celui qui est marqué i dérangement chronique de la santé générale,

ni. ÎU

Les symptômes de début, après s'être prolongés pendant un temp* plus ou moins long, peuvent disparaître; mais, le plus ordinairement, ils sont suivis d'une nouvelle série de phénomènes, qui tantôt nesout que la continuation ou l'aggravation de ceux de la première période* tantôt indiquent que le dépôt tuberculeux s'est spécialement loeaM sur un organe.

Art. T. —Tableau. — Forme*, marche. — Purée.

La tuberculisation ne suit pas toujours une marche identique. Lorsqu'elle a débuté d'une manière aiguë, elle peut conserrer KM apparence fébrile simple ou typhoïde pendant toute sa durée, ou biitf encore la perdre pour passer insensiblement a l'état de chronkjd* Lorsque son début a été chronique, elle conserve le plus ordinairement ce caractère pendant toute sa durée, ou bien ce n'est que pirk fait de complications inflammatoires qu'elle prend une apparence plus aiguë.

On le voit donc, la marche de la tuberculisation répond jusqrt un certain point à celle du début; mais avec cette réserve que la maladie qui a commencé sous une certaine forme peut, par la suite, m revêtir une autre tout opposée.

La tuberculisation des enfants est donc aiguë ou chronique : h forme aiguë peut être simple ou typhoïde.

Il ne faut pas oublier qu'il en est ainsi non-seulement pour la a» ladie générale, mais aussi pour celle qui est surtout locale; c'tttft* dire que la tuberculisation d'un viscère en particulier peut revêtir h forme aiguë ou la forme chronique.

La distinction entre ces deux formes doit s'établir d'après deux considérations : la durée, puis la nature et la marche des symptômes. Cette dernière condition est la plus importante, parce qu'il est des tuberculisatious à forme chronique qui ne durent pas plus longtemps que certaines tuberculisations à forme aiguë.

I. Forme aiguë. — Elle est d'ordinaire caractérisée k 1'uutopsfo par des granulations grises ou jaunes, ou par de petits tubercules miliaires isolés les uns des autres et jetés en plus ou moins grau* nombre dans tous les organes; rarement les tubercules sont ramollis ou crétacés; rarement aussi il existe dans le poumon des ca vert* dont la petite dimension et l'aspect démontrent la rapidité •«* laquelle elles se sont formées. Quelquefois aussi ou trouve des misas tuberculeuses énormes dont l'aspect rose indique la formation ri* cente. La tuberculisation est ordinairement générale, bien qutfk puisse envahir un organe plus spécialement que les autres, tauldtl* poumon, tontôt l'encéphale, plus rarement le péritoine ou lesorgW abdominaux. Dans Les pages suivantes nous laissons de côté bis* berculisalion aiguë avec prédominance céphalique, parce qae **

stores tout spéciaux s'éloignent complètement de ceux qui apparent à la maladie générale.

i tuberculisation aiguë natt soit d'emblée et sans cause occasioni apparente, soit à la suite d'une maladie aiguë. Qu'elle soit ilive ou secondaire, elle se présente sous deux formes distinctes, i fébrile simple, l'autre typhoïde.

Forme fébrile ou aiguë simple. — L'enfant, couché indifférerat, mais surtout sur le dos, reste dans son lit triste et grognon; gtire légèrement colorée aux joues, mais pâle au pourtour du nez es lèvres, exprime rabattement et la souffrance; le trait naso- A est marqué, et quelquefois aussi le plissement inter-surcilier. leau est chaude et sèche, ou même acre et brûlante; le pouls est Hété, régulier, parfois plein, large et dur, plus souvent petit. La pfe est humide, rouge sur les bords ; l'abdomen est souple, indo- \ à moins de maladie abdominale; la soif est vive, l'appétit nul ; a de la constipation ou du dévoiement. Parfois l'enfant se plaint ttanétttent de céphalalgie; pendant la nuit il ne dort pas, il est é* quelquefois il a du délire, tandis que dans le jour il peut être «pi.

es symptômes persistent ou s'accroissent; l'enfant dépérit rapide* rt, les yeux se cavent et sont cernés, les paupières et les narines terofiteuses, les lèvres sèches; la langue reste ordinairement hulej le dévoiement s'établit et persiste; les forces se dépriment de sen plus; l'agitation peut être remplacée par un délire persistant. symptôme manque souvent, et alors il y a des criailleriesou de loupissement, ou même de la roideur dans les membres. let état, après avoir ainsi persisté ou augmenté pendant un temps iou moins long, conduit le malade à la mort sans autres phénont) à moins qu'une complication aiguë ne vienne imprimer aux iptômes une marche encore plus rapide et plus fébrile. iômme variété de cette forme, on doit remarquer que l'appareil tilè est loin d'être toujours aussi intense, et que, surtout lorsque la erculisation n'est pas très générale, les symptômes locaux acquiètutie plus grande valeur.

!• Forme fébrile typhoïde. — Les caractères de la maladie, anauesaux précédents, offrent cependant quelques différences; ainsi, Sgure est plus abattue et présente une véritable stupeur; la prosliou est pi us marquée; les narines sont sèches et pulvérulentes; une lUralion sanguine se fait par les gencives, qui deviennent, aussi tique les dents, noires et fuligineuses. La langue a une plus grande idq[pce à se sécher ; elle est collante ou même sèche et ratatinée, et même temps rouge sur les bords ou dans sa totalité ; rarement elle

S complètement humide; l'abdomen est gros, tendu, ballonné, oureux à la pression. Rarement on trouve des taches lenticules, ou, si elles existent, elles sont peu nombreuses, petites, mal

372 SGROPDLB ET TUBERCtfLKS.

dessinées et do peu de durée. Le délire peut être intense et continu ; d'autres fois l'oppression est très grande, bien que l'auscultation ne révèle que peu ou pas de symptômes d'une maladie tboracique.

Il peut arriver que ces phénomènes typhoïdes durent pendant font le temps de la maladie ; d'autres fois, au contraire, ils se manifestent, soit dans le cours, soit à la fin de la forme fébrile simple, et ne dorent alors que peu de jours. Nous donnerons à la fin de ce chapitre ma observation détaillée , dans laquelle on verra une lubercalisatkm aiguë se présenter sous la forme que nous venons de décrire.

Le docteur Hervieux, qui a observé cette forme chez sept enfants, âgés de H à 23 mois, a donné la description de deux variétés ": l'une légère, l'autre très caractérisée, et qui peuvent répondre à nos deux formes fébrile et typhoïde. Il attache, avec raison, une grande importance à cet aspect typhoïde proportionnellement plus fréquent dans l'enfance qu'à tout autre âge de la vie.

On jugera de l'importance que ce médecin attache aux symptémei typhoïdes par les lignes suivantes qui terminent sa description :

« Il n'y a qu'un ordre de symptômes, au moins chez les jeunes i phthisiqnes que j'ai pu observer, que je n'ai rencontrés dans aucune Mire affection, ce sont ceux qui caractérisent l'état typhoïde, j'entends parler surtoat de la stupeur, des fuliginosilés de la langue et des lèvres, des taches lenUcakbei et de l'odeur de souris. Je me trompe, je les ai vus coïncider avec la diatbbe gangreneuse, mais alors les signes'de cette maladie sont tellement palpables que l'erreur est impossible. Je ne voudrais pas contester la possibilité et l'existence de l'état typhoïde chez les enfants à la mamelle, mais je déclare que, sur plus de mille sujets au-dessous de deux ans qui me sont passés par les natal à l'hôpital des Enfants-Trouvés, je n'ai jamais eu occasion de l'observer a dehors de ces deux diathèses, gangreneuse et tuberculeuse. En admettait même cette possibilité, ce serait au moins chose fort rare, et Ton ne courra |M grand risque d'affirmer la phthisie chez un enfant à la mamelle lorsqu'il tombera dans la prostration, la stupeur, quand la langue et les lèvres deviendrai fuligineuses, quand on découvrira sur le tronc les traces d'une éruption rafe Le simple abattement qu'on observe chez quelques jeunes enfants, joint à on certaine expression de souffrance, à l'émission de cris plaintifs étouffés, ae suffiraient pas pour se prononcer d'une manière aussi positive. »

Périodes. — Il est impossible et même inutile de diviser en période» la forme aiguë de la tuberculisation ; c'est une maladie qui suit ose marche régulièrement croissante, à mois que quelque complication inflammatoire ne vienne lui imprimer, à des époques très variées; as mouvement ascensionnel rapide. Rien, ni dans les symptômes, ni du» les altérations cadavériques, ne justifierait de pareilles divisions; h seule qu'on puisse admettre est la distinction entre le début et le cours de la maladie, qui n'ont pas toujours le même aspect

Durât». — La durée de la forme aîgud de la tuberculisation est ce©-

i dans les limites assez vagues, depuis 16 à 18 jours jusqu'à 60 ou .Vous parlons ici, non-seulement de la tuberculisation aiguë gêné- , mais encore de celle qui est presque bornée à un seul organe. La rculisation méningée est, en général, celle qui parcourt sa marche

le temps le plus court. La forme pulmonaire, avec ou sans numation, est souvent la plus longue à déterminer la mort; quelms on doit attribuer la longueur de la maladie aux symptômes iranchés qui ont précédé pendant un temps la période aiguë. La e purement générale varie dans sa durée entre vingt-cinq et ante jours.

Forme chronique. — Cette forme est caractérisée anatomiquet par toutes les espèces de tubercules que nous avons décrits; -à-dire les granulations, les tubercules miliaires, les infiltrations rcoleuses, les tubercules ramollis, les cavernes. Aussi les symi68 locaux sont-ils bien plus tranchés que dans la tuberculisation l Les symptômes généraux, au contraire, sont ordinairement lames quel que soit l'organe attaqué.

maladie débute d'une manière aiguë ou chronique par lessyni- 168 généraux ou par les symptômes locaux; mais une fois établie, te présente sous l'aspect suivant :

lis les premiers temps, la santé paraît à peine altérée ; la figure, Mitres peu colorée, déjà un peu maigrie, n'offre cependant encore a changement notable ; l'enfant a perdu son enjouement habiet bien qu'il se livre encore à ses jeux, c'est avec plus de lenteur bc une sorte de nonchalance ; sans avoir de la fièvre, il a, sure soir, un peu de chaleur dans la paume des mains; il tousse un s'essouffle facilement, se fatigue pour peu de chose ; cependant ppétit est conservé, ses fonctions digestives s'exécutent convenant, et à part quelques alternatives de dévoiement et de constid, rien d'anormal ne saurait être remarqué. L'intelligence est itement intacte, quelquefois môme très développée : le sommeil anquille et facile.

is peu à peu ces symptômes s'aggravent, la figure s'allonge et rit: les yeux sont caves, et les paupières cernées et bleuâtres; la

s'applique sur les émiiiences osseuses, qui semblent saillir as eu plus; rarement, elle devient fine et transparente, plus mt elle prend une teinte jaune paille et s'épaissit. Toute l'hae du corps répond à cet état de la face ; les membres, maiet allongés, n'exécutent plus que des mouvements lents et ; la démarche est lente, soit par paresse, soit par nécessité, soit rainte d'augmenter l'essoufflement, ou de provoquer des quintes ux; la faiblesse fait des progrès toujours croissants, et l'enfant,, eut rester en repos, demeure plus longtemps chaque jour dans* t, qu'il ne quitte qu'à regret ; son caractère est devenu plus triste is apathique ; il n'est pas colère ni emporté; s'il se refuse à faire

ce qu'on lui demande, c'est sans impatience ; sa résistance est pu* sive et inerte.

En même temps la peau est devenue plus sèche et un peu plot chaude, le pouls plus fréquent, toujours régulier et normal du rata; la fièvre hectique s'est établie, avec une légère recrudescence le soif; des sueurs plus ou moins abondantes ont lieu pendant la nuit ou dit que l'enfant s'endort; une desquamation furfuracée ou par écailles assez larges se fait sur la peau.

Cependant les voies digestives sont souvent à l'état normal ; Il langue pâlit et reste humide; l'appétit est conservé, rarement diminué, la soif à peine accrue; le dévoiement, plus continu et plu* abondant, manque parfois complètement.

Ces symptômes vont ainsi en augmentant peu à peu, et quelquefois se terminent par une mort presque subite, et lorsque la veille epcow l'enfant avait pu se lever, et avait pris sa nourriture comme d'habitude.

Dans d'autres circonstances, les symptômes prennent une apptrenceplus grave ; l'enfant ne peut plus sortir de son lit; sa f*ib|#« est extrême, et c'est à peine s'il s'assied sur son séant pendant quelques minutes pour prendre un peu de nourriture ; il reste obstinément couché, soit sur le dos, soit sur l'un ou l'autre côté, suivant le iiége et l'étendue de la tuberculisation ; quelquefois le décubitus assis Ht le seul que son oppression extrême lui permette de supporter.

En même temps sa ligure, déjà si maigre et si décharnée/ maigrit encore, la peau s'applique de plus en plus sur les saillies osseuses, la yeux se ca vent et s'agrandissent, le nez s'effile, les lèvres patinent, peu à peu le faciès devient hippocratique, ou bien la figure est violette, ou bien encore il survient un œdème léger de la face op des. membres. Alors la fièvre est continue et vive, la peau est chaude et brûlante, le pouls très fréquent et petit; l'appétit diminue, et la mort arrive après une agonie plus ou moins longue.

Cet aspect général de la phthisie est le même à tous les ftgps de l'enfance : il est cependaut plus commun au-dessus de six ans. Chet les plus petits enfants, il se confond avec celui de toutes les maladies chroniques.

Périodes. — Nous ne pouvons pas plus établir de périodes dans le forme chronique que dans la forme aiguë, parce que les changements survenus dans les symptômes ne correspondent pas nécessairement aux transformations que subit le produit accidentel

Durée. — La tuberculisation chronique s'accomplit dans un temps très illimité; nous l'avons vue durer quarante-six ou cinquante jours, et aussi plus d'une année et jusqu'à vingt-deux mois; cependant c est le plus ordinairement entre trois et sept mois qu'elle parcourt son évolution. Quelques différences résultent de la forme de la tuberculisation et de l'organe dans lequel elle prédomine ; aussi donrçeroflf-

DBS TOBIROJLES EN GÉNÉBAL. 575

Rous des détails plus précis sur la durée, à l'histoire des tuberculisations particulières.

Art. VJU — Diagnostic

-?. Nous lie serons démentis par personne quand nous dirons que le jffagnostic de la toberculisalion est un des problèmes les plus difficiles wjà la pathologie de l'enfance.

• Il va sans dire que ne nous parlons ici que de la tuberculisation Kgéoérale, réservant pour les chapitres suivants le diagnostic des localattions scrofulo-tuberculeuses.

Pour éclairer la route, il est indispensable d'indiquer d'où proviennent les difficultés. Elles dépendent en grande partie de ce qu'il ||^eiute aucun symptôme pathognomonique de la tuberculisation. Ni le rikies, ni la fièvre, ni l'état de la peau, ni l'amaigrissement, ni les «murs, ni l'anasarque, ni la perte des forces, ni les symptômes ner- Mi, digestifs ou pulmonaires, ne peuvent individuellement conduire 14 on diagnostic certain, et même quand ces symptômes sont diversetatnl groupés et semblent par leur association pouvoir mener à une feposclusion, l'incertitude subsiste, parce qu'il est dans l'enfance plus IjDe dans l'âge adulte plusieurs états morbides sans lésion apprélÉable des organes qui présentent une semblable réunion des symfféômes.

1 Ainsi, il n'est pas rare de voir des enfants tomber dans le marasme jédos l'influence d'une mauvaise hygiène ou d'habitudes vicieuses, Nuis qu'il existe aucune trace de tubercules.

r- En outre, chaque période de l'enfance offre des éléments de dianguostic différents, soit que la valeur des symptômes change avec l'âge, tfoit que les états morbides qui peuvent être pris pour la tuberculisaiion varient suivant les époques de la vie.

; Voici à toutes les périodes de l'enfance les circonstances sur lesquelles l'attention de l'observateur, qui soupçonne une tuberculisation, doit se porter de préférence ; et sur lesquelles il doit ôtre suffi- Minmentprévenu et éclairé.

L'hérédité.

La constitution.

, Les maladies antérieures.

; Les causes antihygiéniques.

L'état de marasme, sans localisation morbide évidente.

L'état fébrile continu, aussi sans localisation appréciable et sans fjipptôrqe de dothiénentérie.

L'intermittence, ou la rémittence de l'état fébrile chez un enfant qçi n'a pas été soumis à l'intoxication paludéenne, ou qui n'est pas atteint d'une affection catarrhale.

L'influence de la médication. Cette condition, que nous plaçons la dernière, devrait être mise en tête des autres, car, au fond,

c'est de toutes la plus importante pour fixer le diagnostic, surtout du» la première enfance et dans les cas douteux.

Les maladies que Ion peut confondre avec la tuberculisation sort aiguës ou chroniques, accompagnées ou non d'une lésion organique, et pour les caractériser par leurs symptômes prédominants, ce sootdci maladies fébriles ou consomptives. La forme fébrile aiguë peut élu simulée à tous les âges par les manifestations des diathèses inflamnatoire, catarrhale et rhumatismale, et la forme typhoïde par lafiène typhoïde.

La forme chronique ou consomptive peut être confondue chexlei plus jeunes enfants (de la naissance à un ou deux ans) avec le rachitisme, avec la syphilis, ou avec cette maladie décrite sous le non & atrophia lactantium, qui elle-même est le résultat d'une hygiène vicieuse, d'une grave affection des voies digestives, ou d'une dentition laborieuse.

Chez les enfants plus âgés, l'affection vermineuse, la chlorose, et les détériorations de la santé générale liée à une mauvaise hygiène,! la masturbation, à une croissance exagérée, ou au travail delà second! dentition, sont les principaux états morbides que Ton peut aisément confondre avec les manifestations de la dia thèse tuberculeuse.

Nous allons reprendre successivement ces différents diagnostics en commençant par ceux qui sont spéciaux aux enfants les plus jeun*.

Rachitisme. — La déformation des os est précédée par une altération de la santé générale, qui offre beaucoup d'analogie avec quelques-an des symptômes produits par la diathèse tuberculeuse. D'après H. Beylard, les caractères les plus importants pour reconnaître le rachitûoe sont :

1° Une aversion extrême pour tout mouvement brusque, et une vite sensibilité de toutes les parties du corps qui fait jeter des cris aux petits malades à chaque mouvement qu'on les force à faire.

2° La présence dans les urines dune notable quantité de phosphate de chaux (1).

Nous ajouterons à ces symptômes le bruit de souffle sur la fontanelle, qui, dans un cas douteux, peut aider puissamment au diagnostic; et comme contre-partie, la fièvre continue, intense, avec sécheresse de la peau qui appartient à la tuberculisation bien plusqu'tn rachitisme. Si l'opinion de M. Hervieux sur la fréquente coïncidence du rachitisme et de la tuberculisation était exacte, il n'y aurait pes grand avantage à distinguer ces deux maladies; mais nousnesomqtf pas aussi persuadés que ce médecin que le rachitisme soit un signe <to tuberculisation dans la première enfance. Nos observations de la ville contredisent complètement cette assertion, et nous maintenons Importance de séparer ces deux affections, dont le pronostic est entiètf*

(1) Beylard, thèse, 1852, p. 99.

[différent, tout en cherchant à reconnaître ce qui appartient à Tone ou à l'autre dans l'état morbide complexe qui peut résulter de \m association.

Syphilis. — Il n'est pas de praticien qui n'ait eu occasion d'obseriv des enfants qui, réduits au dernier degré de marasme par la ttcfaexie syphilitique, finissent par succomber. Hais, dans les cas de Otte espèce, les antécédents de famille, et surtout les symptômes de ffjphilis qu'il faut principalement rechercher à la peau, aux commis- •Inès labiales, aux narines, aux parties génitales et à l'anus, jettent ; m rive lumière sur le diagnostic. Ces causes reconnues, l'effet de la ■édkation vient, dans bien des cas, confirmer le diagnostic.

Atrophia lactantium. — Soit dans les hôpitaux, soit en ville, il n'y pfasde jour où l'on ne soit appelé à examiner un de ces raalheujmi enfants que l'on rapporte de nourrice dans le dernier degré Je la cachexie. A première vue, on pourrait les croire tuberculeux, sfcis les symptômes se réunissent pour le faire penser : la maigreur, rfctoux, la diarrhée, la tension du ventre, la fréquence du pouls, les ^•doublements fébriles du soir, etc. Il ne faut cependant pas se hâter éjfcie prononcer, car cet état morbide, si grave en apparence, et sou- "Vnten réalité, peut être le résultat de la localisation de la diathèse «Urrhale sur les membranes muqueuses gastro-intestinale et trachéo- Jrouchique, cette diathèse elle-même étant créée et entretenue par «e mauvaise hygiène. Ni les symptômes généraux, ni les symptômes htskux ne peuvent fournir de lumière suffisante ; le traitement seul «t la pierre de touche du diagnostic.

M. Her vieux a fait de louables efforts pour arriver à un diagnostic jrécisde la tuberculisation des jeunes enfants. Nous reproduisons ici jbs propres paroles, en lui en laissant toute la responsabilité, car sous persistons à croire que tous les symptômes qu'il mentionne peuvent exister chez les enfants non tuberculeux.

• Ed somme, si nous cherchons à déterminer les signes généraux à l'aide detqoels on peut reconnaître l'affection tuberculeuse, on voit que la plupart et ceux qui chez l'adulte nous sont du plus grand secours sont ici entachés de h plus grande incertitude. Il ne faut compter ni sur les hémoptysies, que je l'ai jamais observées, ni sur les sueurs, qui sont fort rares, ni sur la diarrhée, frtMÎ retrouve dans toutes les maladies chroniques des enfants.

» Si donc on soumettait à notre examen un enfant maigre, étiolé, pâle, d'une «■formation mauvaise, présentant une dépression de la poitrine, antérieure Itférale ou claviculaire, de l'incurvation des os longs, une tuméfocUon plus ou ■oios prononcée des extrémités osseuses, si cet enfant a dépassé l'Age de faire mois et paraît plus petit que les sujets de son Age, tenons-le pour

» Si en plus de ces phénomènes on observe que l'enfant tousse, que sa toux est petite, sèche, faible, si ces symptômes se prolongent au delà de la durée habituelle des affections qui les provoquent sans qu'on poisse les rapporter à

378 SCROFULE ET TUBKRCULIS.

aucune aulre maladie chronique, si L'enfant dépérit chaque jour, sD tonde dans un certain abattement, si la face se ride et s'allonge en prenant on air de souffrance, s'il laisse échapper des sons plaintifs, s'il a de la tendance an «m* iiiril, à l'immobilité, si par intervalles on voit apparaître quelques contractai spasmodiques des muscles de la face, du trisinus des mâchoires, des ments convulslfs, la rétraction rapide d'un côté du visage, si en mène on observait l'anesthésie du globe de l'œil ou de quelques parties d« on devrait redouter une luberculisation plus ou moins avancée des organes de l'économie.

» Si par la suite rabattement dont j'ai parlé faisait suite h un véritable éy typhoïde, si la respiration devenait haute, saccadée, si la dyspnée continsjil sans interruption, si les traits s'altéraient de plus en plus, si 1rs yeux ft'ejQvaient, si l'enfant ne proférait plus qu'un cri plaintif et étouffé, s'il ne sortit plus de sa stupeur que pour tomber dans des accès convulsifs avec fi&llédi regard, strabisme, dilatation ou resserrement des pupilles, soubresauts ta tendons, mouvements cloniques du tronc et des membres ; s'il présentait esbcldemment des ulcérations aux malléoles, des eschares aux régions térienne et sacrée, et même une véritable gangrène de l'anus on des génitales, si enfin les ascendants de l'enfant étaient reconnus phthisiqoes,iii»tout ils étaient jeunes et issus de parents phthisiques, plus de doute, le psjk malade serait atteint d'une affection tuberculeuse arrivée à sa période ulliisf.

» J'appellerai l'alteniion sur les circonstances suivantes, que je copMèft comme les plus fréquentes chez les petits enfants phthisiques :

■ 1° Rachitisme; » 2° fimacialion; » 3° Décoloration de la peau ;

■ 4* Accélérai ion du pouls et chaleur à la peau constantes; » 5° Toux petite, sèche, faible ; » 6° Dyspnée;

» 7° Accélération des mouvements respiratoires; » 8° Altération des traits et excavation des yeux ; » 9° Abattement, expression de souffrance; » 10° Cri plaintif, étouffé ; » 11° Stupeur, état typhoïde, odeur de souris ; » 12° État muqueux ou fuligineux de la langue et des lèvres; » 13° Spasme des paupières, des muscles de la face, anesthésie du globe

de l'œil ;

» 14° Accidents convulsife, strabisme, fixité du regard, dilataltoadf» pupilles, etc. ;

» 15° Ascendants phthisiques. » '

Nous allons maintenant nous occuper des enfants âgés de plus de deux ans. Lorsque la maladie s'annonce par de la fièvre etpar d'aoïm symptômes aigus, elle peut être confondue avec la plupart des autres affections fébriles de l'enfance.

En mettant de côté les cas où il existe, dès l'abord, des symptôme» locaux, indices de la maladie d'un organe en particulier, le début fébrile général de la luberculisation se reconnaîtra à la médiocre intensité de la fièvre, à sa persistance peudant dix à quinze jour*, &

DES TfWftCCLfiS Bfl GÉNÉRAL. 379

)|us, sauf qu'aucup symptôme local vienne s'ajoutera l'appareil fébrile. Alors, n'ayant plus à redouter une maladie éruptive, ni une inflammation locale aiguë, on doit supposer une tuberculisation générale ; H n'est donc que pendant le cours môme de la maladie qu'on peut Hoir quelques données sur le diagnostic. Celui-ci sera plus certain si jpt symptômes qu'on observe ont succédé à la rougeole, et si les antécédents du petit malade sont favorables au développement du produit jpcidenteL Nous disons qu'on doit alors soupçonner une tuberculisa- Ifeq aigué générale, car il est bien rare de voir une autre affection de ffeuhnce qui, avec une marche aiguë ou subaiguë, ne donne pas lieu, fp bout de dix à quinze jours, à des symptômes locaux assez tranchés feor indiquer plus ou moins positivement sa nature. » Cependant nous avons observé en ville des états fébriles sans sym- MAmes locaux évidents, qui ont duré pendant plus de trois semaines. 3ta riiathèses catarrbale et rhuraastimale produisent quelquefois ces jpaltdies innommées et trompeuses ; et c'est à elles plutôt qu'à une Anberculisation que nous avons été tentés de rapporter un appareil ggroptomatique, qui finissait par céder à une médication appropriée, jjjjpès nous avoir donné bien de la sollicitude.

Lorsque la maladie revêt à son début la forme typhoïde, il est des au où l'erreur est à peu près impossible à éviter et où l'on doit croire à l'existence de la dothiénentérie. La courbature, la lassitude, la cefhalalgie, les épistaxis, les douleurs abdominales, le ballonnement, le iévoiement, la sécheresse de la langue, la fièvre, avec ardeur à la peau, l'agitation, le délire, la toux, existent dans les deux maladies. Ce qui augmente la difficulté du diagnostic, c'est que non-seulement les symptômes, pris à part, se ressemblent, mais c'est qu'ils forment, parleur association et leur enchaînement, deux tableaux presque identiques. Cependant le pouls, dans la tuberculisation générale aiguë, a un caractère spécial que l'on ne retrouve pas dans la fièvre typhoïde (voyez p. 36d).

Nous en dirons autant du gargouillement persistant pendant plulieurs jours de suite, et de la saillie peu considérable de la rate. Le fUe sibilant très aigu et très général est aussi presque spécial à la dothiénentérie ; nous disons presque, parce que l'éruption granuleuse pulmonaire peut s'accompagner d'une bronchite qui donne lieu au aéme symptôme.

L'appareil symptomatique, ne fournissant pas toujours toutes les Jamières désirables, le médecin doit s'éclairer par les antécédents du jpalade. La prédisposition tuberculeuse, rendue probable par l'hérédité et par la constitution de l'enfant, une période prodromique, ca- Hctérisée par quelques-uns des symptômes du début de la forme chrouique(l), la contagion ou l'épidémie, la constitution médicale régnante,

(t) Voyez l'article Début, p. 367 ; et aussi la descriplioi) des prodromes de la sneuiogite.

$80 SCROFl'LB ET TUBERCULES.

sont les circonstances les plus importantes à bien connaître et à btea apprécier.

L'incertitude du diagnostic peut persister pendant plusieurs semaines, et nous avons vu des cas où nous n'avons été éclairés que paris localisation delà maladie, qui indiquait que nous avions affaire à qm tuberculisation, ou par la terminaison favorable qui démontrait qui s'agissait d'une fièvre typhoïde.

Lorsque la tuberculisation suit une marche chronique et apyrétiqu au début, le diagnostic reste souvent obscur. Il en est surtout tini lorsqu'elle débute exclusivement par des symptômes généraux. Di enfant devient triste et perd ses couleurs; il est indolent et se livreaiw moins d'ardeur à ses jeux ; il maigrit et dépérit, et à cet état génénl il se joint ou non un dévoiement d'abondance variable. Ces symptômes se prolongent pendant plusieurs mois, et au premier abord ils ne sont ni assez tranchés ni assez intenses pour appeler l'attention sur l'existence d'une maladie aussi grave que la tuberculisation, et l'on est porté à croire à un dépérissement sans lésion organique.

C'est qu'en effet la tuberculisation générale peut être confondus avec certains troubles fonctionnels résultant d'habitudes vicieuses, d'une mauvaise hygiène, ou même de l'évolution dentaire ou del'aecroisseraent rapide du corps. Il est d'autant plus difficile de démêler la vérité, que ces états particuliers de l'économie, qui semblent être le résultat de l'onanisme, d'une mauvaise alimentation, de la dentition, ou d'une croissance extraordinaire» ne sont souvent eux-mêmes qu'un premier degré de la tuberculisation, ou tout au moins préparent le terrain à la bien recevoir. C'est dans les cas de cette espèce qu'il est de la plus haute importance de remonter aux causes pour en éloigner les effets par un traitement convenable. L'axiome curationes merborum naturam ostendunt trouve ici son application. En effet, si une surveillance continue, de sages remontrances, les exercices du corps, quelques antispasmodiques, un régime analeptique et fortifiant, rétablissent la santé d'un enfant qu'on soupçonne enclin à des habitudes vicieuses, qui est placé dans de mauvaises conditions d'hygiène, qui a rapidement grandi, ou qui souffre de la dentition, on peut être en droit d'espérer que les symptômes ne sont que le résultat d'un trouble fonctionnel en rapport avec la nature des causes qui l'ont produit, pourvu toutefois que l'on ne trouve ni dans l'hérédité ni danslesantécédents du malade les traces d'une affection tuberculeuse. Dans le cas, au contraire, où l'on voit persister et s'aggraver ces symptômes chez un enfant appartenant à des parents aisés, qui respectent toute! les règles de l'hygiène, et qui surveillent le petit malade d'assez prit pour être sûrs qu'il ne se livre pas à la masturbation ; si le raaladeest un enfant aux yeux clairs, aux cils très longs, aux cheveux blonds, à la peau fine, au corps grêle ; s'il y a eu, dans sa première enfance, des éruptions chroniques, des ophthalmies opiniâtres, des ganglions

ymphatiques engorgés, des abcès ; s'il s'enrhume facilement l'hiver, * si les maladies dont il a été atteint, telles que la rougeole, la coquenche, la pneumonie, la pleurésie, ne se sont pas terminées franche- Dent; ri, en outre, ses parents ascendants ou collatéraux sont tubertoleux, scrofuleux, al|iés ou consanguins, il est à craindre que les ymptômes ne soient le résultat d'une tuberculisation générale.

La chlorose complète, telle qu'on l'observe chez les jeunes filles à 'époque de la puberté, est une maladie Fort rare dans l'enfance. Hais I existe à cet âge une chlorose iucomplète, qui dépend ordinairement les causes que nous venons d'énumérer précédemment ( mauvaise lygièoe, masturbation, dentition, croissance), et qui peut aussi dater spontanément ou succéder k une autre maladie, et en partiailier, à Yerythema nodomm. La fatigue générale, l'amaigrissement, a décoloration du teint et des membranes muqueuses, la dyspepsie, les irrégularités de la digestion, et surtout un léger bruit de souffle lans les carotides, caractérisent cet élat morbide. Les remarques que Dons avons présentées dans le paragraphe précédent sont tout à fait ipplicables à la chlorose. Hais le médecin trouvera un élément de plus pour le diagnostic dans l'exploration des carotides , et dans la rapide amélioration de la santé générale, sous l'influence des préparations Ferrugineuses. Nous avons dans la jeunesse et dans l'âge adulte observé ias cas de chlorose qui simulaient au plus haut degré la tuberculisation générale aiguë; nous n'avons pas vu de faits pareils dans l'en- Tance, mais il n'y aurait rien d'impossible à ce qu'ils se présentassent m jour, et nous attirons d'avance sur ce point 1 attention des observateurs.

Uaffection vermineuse peut aussi simuler la tuberculisation chronique. Nous avons vu souvent des enfants d'un tempérament lymphatique qui étaient sujets à des accès de fièvre irréguliers et des alternatives de dévotement et de constipation, dont l'appétit était capricieux, ipii dormaient mal, grinçaient les dents, maigrissaient, pâlissaient, avaient les yeux cernés, perdaient leur entrain et leur gaieté. Ces symptômes nous faisaient sérieusement redouter l'invasion d'une affection tuberculeuse, mais leur disparition à la suite de l'administration d'un purgatif et de quelques préparations vermifuges nous avait bientôt rassurés. C'est encore dans les cas de cette espèce que les commémoratifs et le traitement sont la pierre de touche du diagnostic.

Dans les cas dont nous venons de parler, nous avons supposé que le début était apyrétique, mais lorsqu'il a été fébrile 'général, et qu'il l'est converti peu à peu en une maladie lente qui s'accompagne de dépérissement, on devra croire que l'enfant se tuberculise; car à cet Ige il n'existe pas de maladies chroniques autres que la tuberculisation qui puissent se développer à la suite d'un mouvement fébrile simple. On comprend facilement que nous ne voulons pas parler ici des cas où le mouvement fébrile est dû à une maladie bien déterminée, telle

382 SChOFULE ET TUBEECOLBS.

que la coqueluche compliquée, la rougeole, la pneumonie, etc.;b plus souvent alors on voit persister des symptômes locaux, et renvoyons pour l'exposition du diagnostic aux chapitres suivants.! lorsque le dépérissement est le seul symptôme qui succède à ces ladies, il est possible qu'il ne soit pas le signe d'une tubereulisaltdfe Toutefois, nous avons vu trop peu de faits de ce genre pour pouvoir donner des règles de diagnostic.

Disons, en terminant, que la distinction que nous avons cherché! établir entre la tuberculisation et le dépérissement essentiel, n'est, û définitive, utile que pour le pronostic; il est vrai que, dansée elle est importante, puisqu'il s'agit de décider entre une mtltdtf presque toujours mortelle ou une autre qui est curable. Mais elle parait à peu près inutile sous le rapport thérapeutique; car la cation tonique que nous conseillons contre les tubercules ne peut que très utile contre le dépérissement essentiel.

Art. Vil. — OomplioAtion*.

En nous occupant des complications de la maladie tuberculeux nous n'entendons pas parler de ces cas dans lesquels le produit tccij dcntel étant très peu abondant, il survient une affection qui, dès lot} ne revêt aucunement le caractère des maladies secondaires. La pré» sence d'un très petit nombre de tubercules n'est pas imcompaûbh avec l'exercice le plus régulier de toutes les fonctions, et les maladi* aiguës qui naissent dans de pareilles conditions doivent être raogétf parmi les affections primitives.

Les complications de la tuberculisation assez avancée pour doontf lieu à des symptômes sont nombreuses, et nous en pouvons compttf un certain nombre dans la plupart des classes de maladies qui com» posent nos deux premiers volumes.

Les pldegmasies sont, de toutes, les plus fréquentes et les pi» importantes; aussi croyons- nous devoir leur consacrer un chapim spécial.

Les hydropisies peuvent compliquer la tuberculisation, et DM avons déjà parlé de l'auasarque générale comme symptôme de II forme aiguë et de l'auasarque partielle comme symptôme de la fonp chronique. Lorsqu'un tuberculeux est affecté d'une autre espèce d'hydropisie, elle est d'ordinaire liée, comme l'est souvent l'anasarque,! la tuberculisation partielle d'un organe; elle est alors uu effet direct de la maladie locale, et doit être considérée comme symptôme, etnol comme complication. Nous n'avons pas, du reste, à nous en occuper d'une manière générale, en ayant longuement traité ailleurs (vojé Hydropisies, et les chapitres suivants de la Tuberculisation). Nous en dirons autant des himorrhagies : les unes marquent k

lébot d'une tuberculisation locale, les autres en sont la conséquence, bus en avons déjà traité, et nous y reviendrons encore. Les gangrènes sont très rares dans la tuberculisation avancée, et ne MwÉitent rien de particulier lorsqu'elles raccompagnent; nous torons donc rien à ajputer ici à ce que nous en avons dit dans les taers chapitres destinés aux gangrènes (voyez t. II). Las névroses compliquent très rarement les tubercules. Il est bien Heftidu que nous ne voulons pas parler ici des convulsions et de la iMlysie, symptômes de la tuberculisation céphalique. 'Meus avons déjà parlé en détail des rapports qui unissent la coqueet les fièvres éruptives à la maladie qui nous occupe; nous i prouvé que la rougeole compliquait assez souvent la tuberculirioa, même avancée, mais qu'alors elle subissait la loi commune à ates les rougeoles secondaires, c'est-à-dire qu'elle était anomale. feutre part, cette fièvre éruptive a pour effet habituel d'accélérer la arche des tubercules, et jamais de les faire rétrograder, même lors- ■'ils sont en petit nombre.

Il n'eu est plus ainsi pour la variole et la scarlatine : ces deux fièvres Hptives débutent rarement pendant la tuberculisation avancée. Dans I6as, elles sont anomales, et n'ont aucune influence sur la marche I la maladie première ; au contraire, lorsque les tubercules sont peu boudants, elles ont souvent pour effet de les transporter en tuber- Has crétacés.

Art. V1XI. — Pronostic .

La tuberculisation est-elle curable? Cettequestion, qui a fait le sujet ton grand nombre de travaux, a été résolue affirmativement par ko nombre de pathologistes; mais il faut avouer que la guérison est M à fait exceptionnelle. En outre, dans plusieurs observations citées fotr exemple, il n'est rien moins que prouvé que la maladie terminée par le retour à la santé était réellement une tuberculisation. Pour foas, tout en reconnaissant la vérité de celte dernière assertion, nous M mettons pas en doute la curabilité de la phtbisie et nous en trou- Mas la preuve dans la cicatrisation des excavations tuberculeuses, et aassi dans la disparition des signes positifs et irrécusables d'une tuber- Ciiisatîon confirmée. Toutefois, comme ces faits ont rapport à des taberculisations partielles plutôt que générales, nous en parlerons dus les chapitres suivants.

C'est surtout lorsque la tuberculisation générale suit une marche •iguéque sa curabilité reste incertaine. La difficulté du diagnostic. «K toujours des doutes sur la réalité de la guérison. Cependant VMs avons observé en ville quelques exemples, sinon de guérison Complète, du moins de suspension très prolongée de tous les phénomènes morbides de la tuberculisation aiguë. Au bout de plusieurs innées, ladiathèse faisait une nouvelle manifestation qui emportait le

malade. L'autopsie nous a permis de constater les deux éruption tuberculeuses (1). Ce t'ait prouve, sinon la curabilité absolue de k phthisie aiguë, du moins la possibilité d'une guérison momentanée

Le pronostic, bien que toujours très grave, est peut-être un | moins fâcheux dans la forme chronique ; et c'est uniquement dansl cas où la maladie a revêtu cette forme que l'on a signalé des< de retour à la santé. Nous-mêmes nous avons vu sortir de l'Ii quelques enfants tuberculeux. Chez plusieurs, la maladie, an mais non guérie, devait tôt ou tard les entraîner au tombeau, comptons à peine un enfant chez lequel la guérison nous ait | complète.

Dans les cas de ce genre, la diminution graduelle des sympfa locaux, et plus tard le retour des forces, des couleurs et d'à d'embonpoint, démontreraient l'heureuse issue de la maladie.

Les approches de la mort sont, au contraire, indiquées par I symptômes que nous avons énumérés à la fin de notre tableau { rai. C'est toujours un mauvais signe lorsque l'enfant ne veutj quitter son lit. Bien que ce symptôme n'annonce pas constamn mort pour une époque rapprochée, il prouve la marche pr de la maladie, qui, dès lors, ne saurait durer très longtemps. Hl de même de l'accroissement de la fièvre sans cause évidente. < parition de l'œdème de la face et de sa coloration violacée. Cei symptôme, lorsqu'il existe, annonce plus souvent que les l'approche de la terminaison fatale. La perte de l'appétit un signe fâcheux. Un amaigrissement subit et considérable e phénomène grave qui annonce souvent une complication aig une mort prompte.

Art. XX.— Oamei.

Le travail que nous allons présenter résulte de l'analyse des chez 525 enfants morts à l'hôpital des suites de diverses mi L'autopsie nous a démontré la présence des tubercules chez 314 et absence chez 211. Nous avons comparé la fréquence des causes ces deux séries de malades. Les résultats ainsi obtenus n'auront toute l'exactitude nécessaire; car souvent les renseignements ont insuffisants ou trompeurs. En outre, ils ont été recueillis en vue A1 la tuberculisation seule, c'est-à-dfre en vue d'une seule partie deb diathèse scrofuleuse ; enfin il nous a été impossible d'établir une et»* paraison entre toutes les causes indiquées par les auteurs.

Des résultats aussi incomplets ne sauraient faire loi; ccpefltW nous les donnons parce que, si restreints qu'ils soient, ils onteaoflt plus de valeur que la plupart de ceux que nous trouvons dans ta livres. Ils sont utiles pour l'appréciation de l'influence d'un cert*

(1) Voyez le pronostic de la méningite.

débat (Tune tulierculisation locale, les autres en sont la conséquence. Nous en avons déjà traité, et nous y reviendrons encore.

Les gangrènes sont très rares dans la tuberculisation avancée, et ne présentent rien de particulier lorsqu'elles raccompagnent; nous n'avons donc rien à ajputer ici à ce que nous en avons dit dans les divers chapitres destinés aux gangrènes (voyez t. II).

Les névroses compliquent très rarement les tubercules. Il est bien entendu que nous ne voulons pas parler ici des convulsions et de la paralysie, symptômes de la tuberculisation céphalique.

Noos avons déjà parlé en détail des rapports qui unissent la coqueluche et les fièvres éruptives à la maladie qui nous occupe; nous irons prouvé que la rougeole compliquait assez souvent la tuberculisation, môme avancée, mais qu'alors elle subissait la loi commune à toutes les rougeoles secondaires, c'est-à-dire qu'elle était anomale. D'autre part, cette fièvre éruptive a pour effet habituel d'accélérer la marche des tubercules, et jamais de les faire rétrograder, môme lorsqu'ils sont en petit nombre.

Il n'eu est plus ainsi pour la variole et la scarlatine : ces deux fièvres éruptives débutent rarement pendant la tuberculisation avancée. Dans ce cas, elles sont anomales, et n'ont aucune influence sur la marche de la maladie première ; au contraire, lorsque les tubercules sont peu abondants, elles ont souvent pour effet de les transporter en tubercules crétacés.

Art. VIII. — Pronostic.

La tuberculisation est-elle curable? Cette question, qui a fait le sujet d'un grand nombre de travaux, a été résolue affirmativement par bon nombre de pathologislcs ; mais il faut avouer que la guérison est tout à fait exceptionnelle. En outre, flans plusieurs observations citées pour exemple, il n'est rien moins que prouvé que la maladie terminée par le retour à la santé était réellement une tuberculisation. Pour nous, tout eu reconnaissant la vérité de celte dernière assertion, nous ne mettons pas en doute la curabilité de la phthisie et nous en trouvons la preuve dans la cicatrisation des excavations tuberculeuses, et aussi dans la disparition des signes positifs et irrécusables d'une tuberculisation confirmée. Toutefois, comme ces faits ont rapport à des tuberculisatious partielles plutôt que générales, nous en parlerons dans les chapitres suivants.

C'est surtout lorsque la tuberculisation générale suit une marche aiguë que sa curabilité reste incertaine. La dillkulté du diagnostic laisse toujours des doutes sur la réalité de la guérison. Cependant nous avons observé en ville quelques exemples, sinon de guérison complète, du moins de suspension très prolongée, de tous les phénomènes morbides de la tuberculisation aiguë. Au bout de plusieurs années, la diathèse faisait une nouvelle manifestation qui emportait le

384 * SCROPDLE ET TUBERCULES.

malade. L'autopsie nous a permis de constater les deux éruption tuberculeuses (1). Ce t'ait prouve, sinon la curabilité absolue de h phthisie aiguë, du moins la possibilité d'une guérison momentaoéei

Le pronostic, bien que toujours très grave, est peut-être un pas moins fâcheux dans la forme chronique ; et c'est uniquement dans lu cas où la maladie a revêtu cette forme que l'on a signalé des exempta de retour à la santé. Nous-mêmes nous avons vu sortir de l'hôpital quelques enfants tuberculeux. Chez plusieurs, la maladie, amendée, mais non guérie, devait tôt ou tard les entraîner au tombeau* No» comptons à peine un enfant chez lequel la guérison nous ait complète.

Dans les cas de ce genre, la diminution graduelle des symptôoa locaux, et plus tard le retour des forces, des couleurs et d'un p*. d'embonpoint, démontreraient l'heureuse issue de la maladie.

Les approches de la mort sont, au contraire, indiquées par tons Ifl symptômes que nous avons énumérés à la fin de notre tableau général. C'est toujours un mauvais signe lorsque l'enfant ne veut pte quitter son lit. Bien que ce symptôme n'annonce pas constamment!! mort pour une époque rapprochée, il prouve la marche progressifs de la maladie, qui, dès lors, ne saurait durer très longtemps. Il eni de même de l'accroissement de la fièvre sans cause évidente, de l'a parition de l'œdème de la face et de sa coloration violacée. Ce demi symptôme, lorsqu'il existe, annonce plus souvent que les l'approche de la terminaison fatale. La perte de l'appétit est un signe fâcheux. Un amaigrissement subit et considérable est phénomène grave qui annonce souvent une complication aiguë et une mort prompte.

Art. XX.— Cames.

Le travail que nous allons présenter résulte de l'analyse des caasa chez 525 enfants morts à l'hôpital des suites de diverses maladiet L'autopsie nous a démontré la présence des tubercules chez 314 et lear absence chez 211. Nous avons comparé la fréquence des causes dans ces deux séries de malades. Les résultats ainsi obtenus n'auront pis toute l'exactitude nécessaire; car souvent les renseignements ont été insuffisants ou trompeurs. En outre, ils ont été recueillis en vue de la tuberculisation seule, c'est-à-dire en vue d'une seule partie delà diathèse scrofuleuse ; enfin il nous a été impossible d'établir une corn* paraison entre toutes les causes indiquées par les auteurs.

Des résultats aussi incomplets ne sauraient faire loi ; cependant nous les donnons parce que, si restreints qu'ils soient, ils ont encore plus de valeur que la plupart de ceux que nous trouvons dans les livres. Ils sont utiles pour l'appréciation de l'influence d'un certain

(1) Voyez le pronostic de la méningite.

nombre de causes, et, réunis à d'autres, ils peuvent servir à former un corps de doctrine.

A. Hérédité. — Nous n'avons étudié que les laits dans lesquels la Uiberculisation est directement héréditaire : c'est-à-dire que nous irons tenu compte des cas dans lesquels l'un ou l'autre ou plusieurs des ascendants directs d'un enfant sont morts phthisiques ou écrouelleux.

La maladie tuberculeuse est transmissible des parents à leurs enfants; il en est ainsi, que les parents soient actuellement tuberculeux, ou qu'ils l'aient été dans leur enfance, ou bien qu'ils doivent le devenir plus tard (1). Cependant la transmission héréditaire n'est pas nécessaire et indispensable, car on voit quelquefois les tubercules sauter une génération. Dans ces cas, la prédisposition existe seule dans les membres de la famille qui ont été épargnés, et elle ne passe pas à fétatdediathèse. Peut-être même est-il possible que par suite de soins hygiéniques et de croisement de race bien entendus, on parvienne à éteindre la prédisposition elle-même.

Dans un certain nombre de cas, l'hérédité suffit à elle seule pour déterminer le développement de la maladie, ou en d'auttres termes, h prédisposition héréditaire aux tubercules peut être assez puissante pour que la maladie se développe sans l'influence d'aucune autre cause occasionnelle, ou sous l'influence de causes assez peu importantes pour échappera un examen môme approfondi.

La tuberculisation se transmet à peu près aussi souvent par le père que par la mère. Mais comme le sexe féminin est plus sujet que le sexe masculin à cette maladie, nous en concluons que la transmission est plus fréquente par le père que par la mère. En d'autres termes, si les femmes sont plus souvent tuberculeuses que les hommes, elles transmettent moins facilement queux le germe à leurs enfants (2).

(1) Noos a yods donné des soius à une dame, morte d'une phthisie subaiguë à Tige de soixante ans passés: quelques années avant, elle avait vu mourir sa fille de la même maladie; l'enfant de cette jeune femme avait lui-même succombé à ne méningite tuberculeuse avant que les premiers symptômes de la phthisie eussent psru chez la mère. Qui n'a pas vu des faits analogues, et qui voudrait nier l'hérédité en cas pareil?

3U fufanU 211 cubais

^1) tuberculeux. non tuberculeux.

Père tuberculeux 7 3

Mère tuberculeuse 12 7

Père et mère tuberculeux 4 2

Père probablement tuberculeux .... 1 1 1

Mère probablement tuberculeuse .... 10 3

Hérédité feule cause probable il 2

Parents probablement ou certainement non

tuberculeux 138 95

Renseignements incomplets ou ignorés . . 130 100 En d'autres termes : Sur 21 enfants dont le père était phlhis\<\\i<s «W «Ha\WK\A

///. la

S86 SCROFULE ET TUBBRCULg*.

B. Cames antihygiéniques. — Ces causes sont certainement tife puissantes pour déterminer le développement de la scrofule et dei tubercules chez les individus prédisposés ; mais nous croyons qa'oo a trop insisté sur la valeur de chacune en particulier, et pasaset m la réunion de plusieurs.

N'ayant pu nous procurer des renseignements suffisants sur tooltf les causes antihygiéniques, nous nous sommes bornés à l'étude iê celles dont l'influence nous parait la plus probable : ce sont l'alléntion de l'air, le séjour prolongé à l'hôpital, l'humidité, la roauftt-f nourriture, les professions sédentaires, l'onanisme.

1° Altération de l'air. — Après avoir interrogé les parents sor II lieu de leur demeure, sur la distribution de leur logement, sur Vm* droit où couchait leur enfant, sur la position qu'il gardait damna lit, sur le nombre des personnes qui dormaient dans la même chaah bre, sur le temps pendant lequel l'enfant avait demeuré dans tel ou tel logement, nous avons admis ou rejeté l'existence de l'altération tfc l'air comme cause. Nous avons ainsi trouvé que bon nombre de tuta culeux avaient vécu pendant un temps plus ou moins lougau mMea d'un air renfermé,, privé de lumière, et altéré ou animalisé par la séjour prolongé d'un grand nombre d'individus. Mais en recherchant l'existence de la même cause chez les enfants non tuberculeui, noaf avons trouvé qu'une proportion considérable de ces derniers avamt été soumis à son influence débilitante.

Nous n'avons jamais constaté que l'altération de l'air fût la seule causede tuberculisation ; et nous avons conclu des faits quiontpanf sous nos yeux qu'elle peut aider au développement de la diathèseobst des individus prédisposés; mais qu'elle a besoin de s'allier k d'api»! causes pour agir avec efficacité (1).

2° Séjour prolongé à l'hôpital. — Nous rapprochons cette cajiM ds

tuberculeux et 4 non tuberculeux. — Sur 32 enfants dont les mères sont phtbisiques, 22 sont morts tuberculeux et 10 non tuberculeux. — Sur 6< dont le père et la mère sont morts pbtbisiques, 4 sout morts tuberculeux et S sqq tuberculeux.

Altération de l'air ,

Pas d'altération de l'air

Renseignements douteux ou ignorés .

Altération de l'air seule cause probable ,

314 enfvnU tuberculeux.

non tubercule*

En d'autres termes :

Sur 57 enfants soumis à l'influence d'un air vicié, 40 sont morts tabeffuleni et 17 non. tuberculeux.

Sur 173 enfants qui n'ont pas été soumis à cette influence, 101 sont morts tuberculeux et 72 non tuberculeux.

DfcS TlïlERCULRS EN GÉNÀBAL. 387

iltération de l'air, parce que son influence nous semble être à peu èi de même nature. Les salles de l'hôpital des Enfants sont grandes, est vrai; l'air peut y circuler facilement; cependant il est imposée de nier qu'il y existe une odeur méphitique qui persiste mal- 0 les courants d'air : la cause doit sans doute en être trouvée IOP les exhalaisons qui s'échappent du corps et du lit des petits alfries, ou des vases renfermant les déjections alvines de toute la prnée et de toute la nuit. Comme il est évideut d'ailleurs que la nou- Ipra des enfants est suffisante et que les salles ne sont pas humi- 4, nous pensons qu'on doit attribuer la tuberculisation, au moins i partie, au séjour prolongé dans un air qui n'est certainement pas kl pur*

Ifous avons pu constater l'influence de cette cause chez neuf mala- 9; remarquons toutefois que huit d'entre eux se sont tubercu lises iRf les salles grandes, élevées et aérées où sont traitées les malais aiguës; d'habitude ils n'en sortaient pas, et y passaient toute Dr journée. Il existe d'autres salles beaucoup plus basses, moins fées et plus infectes que les premières, mais dans lesquelles les ifeuls ne passent que la nuit et une partie de la journée; pendant le ste du temps ils jouent à l'air libre dans les jardins de l'hôpital. Un ni de nos malades s'est tuberculbé dans ces salles; encore était-il pligéd'y rester constamment à cause d'une paraplégie dont il était fecté.

fia fait semblerait indiquer qu'il est plus nuisible de demeurer instamment dans une atmosphère peu viciée que de passer une Iftie de (ajournée au piilieu d'un air sain et la nuit dans un lieu mt l'air est très altéré. Hais hàtons-nous d'ajouter qu'il existe là une itre influence que nous ne devons pas oublier. Les neuf enfants ml npus parlops étaient malades avant le développement de tuber- \\es : ceux-ci avaient une coqueluche, celui-là une pleurésie chroque, un autre une néphrite chronique, etc., et ces maladies peuvent çp compter pour quelque chose dans les causes de la tuberculisa- )i)r Au contraire, les enfants qui passaient une partie de leur journée : plein air n'avaient aucune maladie grave capable de mettre en jeu prédisposition tuberculeuse: Ce fait est un nouvel exemple des difultés qu'on rencontre dans l'étude des causes de la tuberculisation visagées isolément.

S* Humidité. — Les enfants qui vivent habituellement dans des ux humides deviennent-ils tuberculeux? On doit sans doute reçoitttre une influence à cette cause débilitante; car, sans parler des mbreux auteurs qui l'ont admise, nous la trouvons consignée dans s notes à peu près aussi souvent que l'altération de l'air. Le plus linairement les deux causes existent simultanément, et c'est sans ate à leur union plutôt qu'à leur action isolée qu'il faut attribuer ir influence pernicieuse. A priori, cependant, il nous semble plus

388 SCROFULE ÏT TUBERCULES.

rationnel d'admettre que l'action de l'air vicié est plus fâcheuse que celle de l'air humide, et la théorie est plus facile à établir dans le premier cas; mais nous soutenons qu'il est des enfants qui se tuberculisent sous l'influence d'un air humide et d'une autre cause, tefle que la mauvaise nourriture, sans qu'il existe conjointement une allération de l'air. Dans des cas de celte nature, les enfants demeurent dans une chambre grande, aérée; l'air y circule facilement; un petit nombre de personnes y couchent ; le lit de l'enfant n'est ni mal placé ni entouré de rideaux exactement fermés, tandis que le plancher ed froid et humide, que les murs sont salpêtres, que les papiers ne petvent y rester adhérents ou môme que l'eau en ruisselle.

Nous reconnaissons, il est vrai, que dans de pareilles circonstance^ et surtout sous l'influence de cette cause isolée, les enfants contractent plus facilement d'autres maladies que la tuberculisation ; mais 3 nous parait très certain que celle-ci peut se développer. Chet deox malades seulement, nous avons pu constater cette cause isolée ; encore les renseignements ont-ils été une fois douteux. C'est pour cela qie nous croyons que l'humidité seule, comme l'altération de l'air seule, n'a pas une influence très puissante pour déterminer la tuberculisation (1).

U° Mauvaise nourriture. — Que doit-on entendre par mauvaise nourriture ; et une alimentation de mauvaise qualité ou insuffisante peut" elle développer la tuberculisation ?

La première partie de la question mérite une attention sérieuse, parce que la nourriture convenable à un âge de l'enfance ne l'est pin à un autre. Nous croyons donc qu'il faut distinguer avec soin l'époque de l'allaitement, celle du sevrage, et celle qui succède aux deux premières.

Pendant la première période, la meilleure nourriture de l'enfantait sans contredit le lait maternel. Hais si, pour cause de santé ou de position, la mère ne peut remplir ce devoir et ne peut même donner à sou enfant une nourrice étrangère, doit-elle craindre par cela seul de le voir devenir tuberculeux? Nous ne le croyons pas; il suffit de constater les succès que l'allaitement artificiel obtient depuis longues

(I) 314eufanls tll enfant*.

tuberculeux. non tubtreabas.

Humidité 43 21

Pai d'humidité 107 65

Renseignements douteux 164 125

Humidité seule cause probable 2 dont 1 douteux 1

Autrement, sur 61 enfants qui ont vécu longtemps dans un lien humide, 43 se sont tuberculisés, 21 sont morts non tuberculeux.

Sur 172 enfants dont l'habitation u'était pas humide, 107 sont morts < leux et 65 non tuberculeux.

DBS TUBEItCULES EN GENERAL. 389

éei dans quelques parties de la France, et notamment en Norîdie, pour se convaincre du contraire (1). a mauvais lait falsifié et étendu d'eau ou fourni par des vaches «des peut-il être une cause de tubercules, lorsqu'il remplace le maternel ? Nous sommes sur ce point portés à partager l'opinion I. le docteur Baudelocque, qui ne croit pas à cette influence.il m semble que la rareté de la scrofule et des tubercules pendant laitement et pendant le cours de la première année, comparée à sa |oence dans les années suivantes, est une probabilité en faveur de

* opinion.

6 lait est donc une nourriture convenable à l'enfance, et son usage 1 être prolongé même après l'allaitement, sans qu'on doive indre qu'il devienne une cause de tubercules. !e n'est pas ici le lieu de détailler quelle est l'alimentation la s convenable pour les enfants âgés de plus de deux ans ; mais il ts semble que, vu l'activité des fonctions assimilatrices, l'alimenon doit être substantielle, et que se borner à l'usage exclusif du a, des légumes farineux, du fromage et de l'eau, est soumettre fant à des conditions fâcheuses, et favoriser les prédispositions [tnelles aux tubercules. Nous avons donc recherché combien d'en* 1$ avaient été privés, habituellement ou toujours, de viande de icherie et de vin.

m résultat de notre recherche a été à peu près le même que pour causes précédentes. Il nous a semblé toutefois que les enfants mal irris devenaient plus souvent tuberculeux que les autres, mais dans i proportion assez peu considérable.

fous concevons, du reste, parfaitement qu'une nourriture malsaine insuffisante soit tout aussi apte que l'altération de l'air à mettre jeu la prédisposition aux tubercules. Dans un cas, le sang sera vicié ' une hématose incomplète; dans l'autre, par un chyle de mau- 56 qualité. Il ne répugne pas à la raison de croire que ces ix sortes de lésions des liquides nourriciers peuvent détermil'apparition des tubercules. Tous les jours nous voyons la me maladie nattre sous l'influence de plusieurs causes, tout 8i bien que la même cause donne naissance à des maladies difféles.

* théorie et la pratique s'unissent donc pour faire admettre l'in-

I) Nom ne voulons pas dire par là que l'allaitement artificiel soit bon en luine. S'il n'est pas une cause de tuberculisation, il peut donuer naissance à itres maladies. D'ailleurs cette manière d'élever les enfants exige tant de prélions et de soins minutieux, qu'il est très fréquent, surtout dans les villes, de oir donner lieu à de déplorables accidents. On comprend que les inconvénients * mode d'alimentation peuvent être en partie détruits par des conditions très râbles d'aératioo, telles qu'elles existent a la campagne.

ftuence d'une mauvaise alimentation, que M. le docteur BauâektttNf nous paraît avoir beaucoup trop restreinte (1).

5° Professions sédentaires. — Nous avons peu de chose à dira ter les professions ; la plupart des enfants que nous ayons examnk étaient trop jeunes pour être astreints à un travail habitue) et sédentaire ; ou bien leurs maîtres nous dissimulaient la continuité de hoft occupations, et nous donnaient de faux renseignements. Toutefob nous avons noté que chez cinq de nos malades la tuberculisation I paru avoir pris naissance au milieu de pareilles conditions. Noos concevons parfaitement que cette cause doive être rapportée, ainsi qtftfb veut M. Beaudelocque, à l'altération de l'air; mais il faut y joindra aussi le défaut d'exercice, car il est certain que le mouvement, indfr pensable à l'enfance, excite l'appétit et facilite l'accomplissement* toutes les fonctions nutritives.

6° Onanisme. — Un grand nombre des enfants qui entrent! l'Wpital ont contracté des habitudes vicieuses qui, chez plusieurs d'eatn eux, sont portées jusqu'à une véritable passion. On ne saurait imaginer la surveillance nécessaire pour empêcher les enfants de se livrer à ce honteux plaisir. Mais ce vice peut-il être porté jusqu'à débilita l'organisme et provoquer le développement des tubercules? Il O0M est assez difficile de le dire, parce que nous n'avons pas pu atsir assez souvent des preuves suffisantes de l'habitude invétérée de Ta* nisme chez un grand nombre d'enfants.

Toutefois il est certain que nous avons constaté ce vice plus souvent chez les tuberculeux que chez ceux qui ne l'étaient pas? ci outre, chez trois enfants, nous n'avons pas pu trouver d'autre came de la tuberculisation (2).

Réunion de plusieurs causes antihygiéniques. — Nous venons de rechercher l'influence isolée de chacune des causes antihygiéniques* et l'on a pu voir qu'il faudrait s'abuser étrangement pour admettre que la tuberculisation est exclusivement produite par l'une eu ptr

Mauvaise nourriture

Bonne nourriture

Renseignements incomplets ou ignorés Mauvaise nourriture seule cause . .

C'est-à-dire que sur 52 enfants soumis à une alimentation insuffisante ou maevaise, 28 sont morts tuberculeux.

Sur 163 enfants dont l'alimentation était convenante, 98 sont mord (obèresfeux et 65 non tuberculeux.

(*) 314 eofents ftf I ét&ftts

tnber entais.

St4 en&nts taher entêtas.

*l< fe&atl non tabOTcakn

Onanisme 11 9

Renseignements insuffisants ou ignorés . . 303 209

Onanisme, seule cause 3 I

l'autre. Nom mettons en fait qu'il est rare de voir an enfant se tuberculiser uniquement pour avoir couché dans un lieu mal aéré, ou pour avoir été mal nourri. Nous croyons, au contraire, que dès que ces deux causes agissent simultanément, il en peut souvent résulter le dépôt tuberculeux . Ce que nous disons ici de l'alimentation et de la ▼iciation de l'air, nous le répétons pour toutes les autres causes antihygiéniques.

Nous trouvons, en effet, que, considérant ces causes dans leur ensemble et comme un seul agent morbide, elles suffisent souvent à elles seules, et indépendamment de toute autre influence, pour produire la tubt'rculisation (1).

On comprend facilement l'influence de toutes les causes antihygiéniques; leur effet général est, sans doute, de produire une viciatioo du sang, qui sera d'autant plus complète que plusieurs de ces causes auront agi simultanément. De quelle nature est cette lésion? Celle qui résulte de l'altération de l'air e>t elle la même que celle qui suit une mauvaise alimentation ? Nous l'ignorons complètement ; mais les faits nous démontrent que, quelle que soit la nature de cette altération, qu'elle soit identique ou variable, la luberculisation lui succède dans certains cas, ne lui succède pas dans d'autres; et ceci est pour nous une preuve de la prédisposition originelle, qui est mise en jeu par des causes différentes. Nous croyons que les causes antihygiéniques exercent une grande influence pour produire la mberculisatioii chez les enfants des classes inférieures de la population de Paris. Nous voyous, en effet, ces causes exister fré-

(|| 314 enfants SU enfunts

tulierculpux. non tuberculeux.

Plusieurs conditions antihygiéniques réunies. .34 16

Plusieurs condition! antihygiéniques réunies,

Mules causes 21 8

Une seule condition antihygiénique .... 31 17

Une seule condition antihygiénique, seule cause. 13 4

En d'autres termes, sur 50 enfants morts après avoir été soumis a l'influence de plusieurs causes antihygiéniques réunies, 34 étaient tuberculeux et lt> ne l'étaient pas. Chez 2fl des premiers la luberculisaiion ne reconnaissait pas d'autres causes.

Sur 48 enfanfs qui avaient été soumis à l'influence d'une seule cause antihygiénique, 31 sont morts tuberculeux et 17 nou tuberculeux. 13 parmi les 31 tuberculeux n'avalent été soumis à l'influence d'aucune autre cause.

Or, le rapport de 13 à 31 étant bien moindre que celui de 21 à 34, nous avons raison de conclure qu'il est plus rare de voir une seule cause antihygiénique que plusieurs réunies déterminer la formation des tubercules. Ce résultat pouvait facilement être prévu à priori; mais en considérant que les 13 cas où une cause hygiénique a été seule se trouvent avoir rapport tantôt à la mauvaise nourriture, tantôt k l'altération de l'air, tantôt à l'onanisme, on comprend combien se trouve diminuée linOueuce de chacune de ces causes en particulier.

8ft& SCROFULE ET TUBERCULES.

eux. Dans le second, la plilegmasie est ordinairement chronique, et ce n'est qu'après un long espace de temps et lorsque l'organisme! été débilité que la tuberculisation générale ou locale se déclare (!).

(1) Bon nombre de pathologistes nient encore l'influence des phlegmasies nr U production des tubercules, nous croyons devoir donner les deux observations nivaotes à l'appui de notre opinion :

Un garçon, Agé de huit ans, est né de parents bien portants ; il a été hatni par sa mère et sevré à sept mois ; sa dentition a été facile. Vacciné, il a en là raageôle, qui a disparu sans laisser d'accidents; sauf cette affection, il n'a été attelât d'aucune maladie aiguë. Depuis Page de quatre ans, il a eu d'abondantes étdpU— an cuir chevelu ; mais à aucune époque on n'a observé de glandes engorgées si d'abcès. Aucune cause antihygiénique n'a délibité l'organisme. La constitutif) est forte, l'enfant est gras, ses chairs sont fermes, ses yeux et ses cheveux noirs.

Huit jours avant le début de la maladie qui l'amène à l'hôpital, il commencée tousser; la toux est peu abondante, l'appétit conservé; l'enfant continue à aller 1 l'école. Le Jour du début il passe une partie de la journée dans une cour ou il est exposé au froid ; de retour chez lui, il était gelé, dit son père. La maladie dMte le soir par un frisson intense, bientôt suivi de chaleur, et l'enfant se plaint d'oie douleur au côté gauche; le lendemain, il rejette des crachats sanglants; lattNB augmente, la respiration s'accélère; le malade accuse de la douleur de télé, S vomit abondamment; la soif est vive, l'appétit perdu.

Amené le second jour à l'hôpital, il présente les symptômes suivants :

Anxiété extrême. On a grand'peine à mettre le malade sur son séant. Dès qa'to l'abandonne à lui-même, il se couche sur le côté droit, ferme les jeux et toute dans ta somnolence. Quand on l'excite, le faciès prend l'expression de l'égarement; l'état de l'intelligence est difficile à caractériser ; l'enfant répond raisonnableefeût à quelques questions; puis, dès qu'on le touche, il crie, s'agite et jure. Il n'existe, do reste, aucun symptôme nerveux du côté des appareils locomoteur et sensdriat

La peau est très chaude, le pouls à i:>2, régulier ; 40 inspirations par minuta.

La respiration et la percussion donnent des renseignements uégatifs, si ee n'est que la respiration est ronflante dans l'aisselle droite. La langue est humide, cotverte d'un enduit jaunâtre, épais ; l'abdomen est souple, peu développé, sans gargouillement ni tumeur. On ne constate ni taches ni sudamina.

Le lendemain, troisième jour, les symptômes cérébraux avaient dispara; daoi l'aisselle gauche on entendait profondément, et par intervalles, de la respiration bfonchique; la voix retentissait au même point; là aussi la percussion était moins sonore. La fièvre était moins vive, et la respiration moins accélérée ; le crachoir contenait un crachat sanglant. Les jours suivants, les symptômes générai» persistèrent; l'état local s'aggrava, la respiration bronchique s'étendit dans la fosse sous-épifleuse gauche ; mais elle se limita au sommet de l'aisselle. La pneumonie, arrivée à l'époque où cette phlegmasie passe d'ordinaire à la résolution, ne disparut pas; le neuvième jour, le souffle s'entendait au nheau de la partie tout à fait antérieure de l'aisselle; cependant la chaleur, l'accélération du pouls et l'oppression étaient bien moindres. Le douzième jour il survint un amendement dans Tétai local; l'étendue de la respiration bronchique avait considérablement diminué, on Ta percevait cependant encore; il en fut de même pendant plusieurs jours. A partir de ce moment, il survint dans les symptôme-? stéthoscopiques des modifications 4f9é om Mtyaerons m quatrième chapitre de ce volume, dam) le paragraphe éet-

La pneumonie et l'entéro-colite sont, de toutes les phlegmasies, celles qui déterminent le plus souvent la tuberculisation. Il nous aemble cependant que leur action s'exerce moins fréquemment que

tiné aux symptômes de la pneumonie chronique. En outre, la fièvre, bien que considérablement moins intense, ne disparut jamais complètement ; la face devint 4% plus en pins pâle, le faciès triste, l'amaigrissement ne tarda pas à se prononcer, les forces allèrent toujours en diminuant. H surviut un écoulement par l'oreille droite; depuis lors fétat de l'enfant empira sensiblement, la toui persista; le pools, médiocrement accéléré (92-88)» fut noté très petit; l'appétit se perdit, il Survint un dévotement abondant; dans 1rs derniers temps les selles furent involontaires; et enfin le malade succomba dans te dernier degré du marasme avec une pleurésie aiguë droite terminale, cinquante-sii jours après le début de la pneumonie. Le traitement fut rigoureusement anliphlogistiquc dès le début. Ainsi, du troisième au neuvième jour, on pratiqua : 1° trois saignées, une de trois palettes, deux de deux palettes; 2° on appliqua quatre ventouses scariûées et dix-huit sangsues en deux fois; les piqûres coulèrent abondamment.

A Pàntopsie, uous constatâmes les altérations Privantes :

1° Au niveau dn point où pendant la vie nous avions perça les symptômes stéflMtcopiqties de la pneumonie, c'est-à-dire à la partie postérieure du lobe supérieur et dans toute la partie où il est en contact avec le lobe inférieur dans la hauteur d'environ 2 centimètres, le parenchyme pulmonaire était converti en un tissu d'un t clair, résistant sous le doigt, dense, donnant issue par la pression a une » quantité de liquide non aéré. Le tissu que nous venons de décrire était â sa partie supérieure d'une couleur rouge clair, il entourait une petite masse tuberculeuse du volume d'une amande. An sommet du lobe on trouvait disséminés ejsjetques tubercules miliaires d'un petit volume, et quelques granulations jaunes en» le reste du lobe.

J* Le poumon droit était parsemé de granulations jaunes et de tubercules miliaires, dont quelques-uns étaient réunis. On retrouvait ce produit accidentel dans le foie, la rate, le péritoine. Les ganglions bronchiques contenaient aussi de la matière tuberculeuse qui. dans quelques-uns, était demi-ramollie. En uu mot, il existait une tuberculisation générale encore peu avancée.

3° Enfin, nous constatâmes d'autres lésions aiguës secondaires, telles qu'une pleurésie droite assez intense et une entéro-colite.

Dans cet exemple, nous voyons un enfant robuste être pris des symptômes d'une pneumonie aiguë. L'état de santé antérieur, les conditions au milieu desquelles il vit, l'amendement des phénomènes morbides doivent faire supposer une pneumonie simple. Cependant la maladie se prolonge en même temps que les phénomènes siéthoscopiques disparaissent ou diminuent. La mort arrive au cinqnante-sixième Jour, et nous trouvons limitée, â l'endroit où existait la pneumonie, une désorganisation qui est évidemment le passage de la pblegmasie au tubercule, et autour d'elle des granulations grises jaunes et quelques tubercules n.iliaires. Toutes ces lésions n'étaient certainement pas antérieures à la pneumonie qui en a provoqué le développement; c'est consécutivement aussi qu'ont pris naissance les tubercules dans les antres organes, où l'on trouvait presque uniquement des granulations Jaunes ou de très petits tubercules.

Ici la tuberculisation qui a suivi la pneumonie a évidemment débuté par le poumon et a suivi de près la phlegmasie mal résolue. Le traitement dHAVlvrot. op\

celle des causes antihygiéniques : il est d'ailleurs assez rare qu'elles déterminent à elles seules l'apparition des tubercules; c'est surtout chez les enfants déjà soumis à des causes débilitantes qu'elles provo» quent ce dépôt (1).

a été rais en usage peut avoir contribué pour sa part au développement et à II généralisatioQ de la maladie tuberculeuse.

L'exemple suivant nous montrera une tubcrrulisatiou survenue loin de Portait enflammé :

Un garçon, né robuste et bien constitué, revint de nourrice bien portant à rlp de vingt mois. Quelques mois plus tard, il commence à preodre de la diarrhée par intervalles, à maigrir et à dépérir; cependant il conserve de l'appétit, vomit pei et ne tousse pas. Au bout de plusieurs mois, le dévoiement devient plus cootiao, l'amaigrissement Tait d'incessants progrès, et Ton nous amène l'enfant au disjèm mois de sa maladie.

Il est brun, petit, arrivé au dernier degré de marasme; la peau est froide, flasque, et conserve les plis qu'on détermine en la pinçant; le pouls est insensible; il y a un peu d'oedème des extrémités inférieures.

L'abdomen est dur et tendu, peu ballonné, un peu douloureux dans la font iliaque gauche , le dévoiement est assez peu abondant.

Pendant un mois que l'enfant reste à l'hôpital, son état va sans cesse en essorant; le dévoiement est très abondant; une varioloïdc survient et guérit easM de jours; puis l'enfant succombe après onze mois environ de maladie. On avait diagnostiqué une cutéro-colitc chronique.

L'autopsie justifia le diagnostic en faisant voir une colite ulcéreuse et pacndi membraneuse des plus graves et des plus étendues, semblable à celles que now avons décrites ailleurs. Eu outre, les ganglions bronchiques étaient volumineux* tuberculeux ; les poumons contenaient un grand nombre de granulations grises aussi bien que la plèvre.

Dans ce cas la tuberculisation était certainement postérieure an débat de II colite, et c'était pendant le cours de cette phlegmasie que s'étaient développés les produits accidentels dont l'apparence n'indiquait pas plus de quelques mots os date.