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ain nombre de cas impossible à éviter au début ; aussi n'est-ce que tar la succession des symptômes et par leur marche qu'on peut arrier à soupçonner la tuberculisation ; encore ferons-nous voir que QÔine pendant le cours de la maladie, l'erreur est impossible à éviter lans un cetain nombre de circonstances.

Si la maladie aiguë se développe pendant le cours delà tuberculisaion confirmée, elle manifeste sa présence par l'accroissement ou par 'apparition du mouvement fébrile : aussi toutes les fois qu'où verra lu jour au lendemain le pouls s'élever fortement chez un enfant uberculeux, on devra soupçonner qu'une inflammation aiguë est reoueou viendra bientôt s'ajouter à la maladie chronique et la compliquer. La rapidité du pouls s'accompagne alors d'une notable augmentation de la chaleur de la peau, de la rougeur de la ligure. Eu néme temps on voit la langue rougir à la pointe, se couvrir d'un ïnduit blanc ou jaune à la base, quelquefois, mais très rarement levenir collante ou sèche, ailleurs encore se couvrir d'aphlhes plus ou moins nombreux ou de petites plaques blanches , caséuses et xeudo-ruembraueuses; ces plaques s'étendent aussi sur les gencives, qui, parfois, sont grosses, rouges et gonflées. A ces phénomènes se joint un amaigrissement qui fait eu peu de jours des progrès considérables.

L'inflammation des organes de la respiration détermine ces symptômes beaucoup plus facilement et plus sûrement que celle de tout autre organe : aussi la fièvre vive devra-t-elle appeler surtout l'attention sur les bronchites et les pneumonies, ou môme sur les pleurélies ; elle se produit aussi très intense dans les péritonites ou les pleurésies suraigués par perforation; elle est beaucoup plus rare dans les entéro-colites. Il ne faudrait pas croire cependant que les inflammations pulmonaires donnent toujours lieu à une réaction fébrile. Chez des entants aussi débilités que le sont les phthisiques, on voit quelquefois les phlegmasies pulmonaires les plus étendues se former et passer inaperçues, sans réaction, comme les érysipèles pâles et blafards qu'on observe chez les scrofuleux.

Les phlegmasies qui se développent ainsi pendant le cours de la tuberculisation, peuvent se terminer par une résolution plus ou moins complète, et sont alors suivies d'une amélioration momentanée à la suite de laquelle la maladie première reprend sa marche lente, mais fatale. Dans d'autres cas, elles sont le signal d'une aggravation de tous les symptômes et d'une marche plus rapide de la tuberculisation.

Enfin on les voit bien souvent se développer lorsque la tuberculisation est arrivée à sa dernière période. Dans ce cas ce sont des maladies terminales qui emportent les malades en très peu de temps. B. Phlegmasies subaiguës et chroniques. — Très fréquentes , ces

phlegmasies présentent des caractères anatomiques variables suivant

le tissu oui en est atteint. Dans les organes pleins, tels que le poumon

440 SCROFULB KT TUBERCULES.

et les ganglions, la partie malade est gonflée, dure, résistante, de couleur grise, rouge clair ou rouge foncé; dans les séreuses» Iesfoosses membranes sont solides, élastiques, sèches , ou bien le pus est concret, et les produits liquides sont peu abondants ; les membranes muqueuses sont épaissies, leur couleur est rouge foncé ; elles sont souvent parsemées d'ulcérations dont les bords sont habituellement épais, décollés, violets.

Ces phlegmasies, nombreuses chez le même sujet, disséminées dam divers points d'un môme organe ou dans plusieurs organes, affectait avec les tubercules des rapports qu'il est important de préciser. Le plus souvent elles les entourent, et sont en contact immédiat arec eux. Dans d'autres cas, qui ne sont pas rares et sur lesquels non appellerons toute l'attention de nos lecteurs, la phlegmasie subaigoé ou chronique envahit des organes ou des portions d'organes qui ne contiennent pas de tubercules et qui n'ont aucun rapport avec ces corps étrangers disséminés dans d'autres parties de l'économie. C'est ainsi que Ion voit des indurations chroniques des ganglions, des pleurésies , des péritonites chroniques et des méningites sans tubercules. Toutes ces maladies ont les mômes caractères anatomiqueset syupto* matiques que celles qui a voisinent les produits accidentels.

Les symptômes généraux ou locaux de toutes ces phlegmasies varient suivant leur siège et leur étendue, suivant leur forme subaigoé ou chronique, suivant la prédominance ou la rareté des tubercules. Aussi tantôt elles ont des caractères propres et constituent une maladie bien distincte; tantôt, au contraire, elles se confondent arec le tubercule et ont la môme influence que lui sur tout l'organisme. Il en résulte que leur diagnostic est souvent facile et précis; tandis que souvent aussi elles passent inaperçues et ne sont reconnues qu'à l'autopsie.

Art. XX. — Causes et nature.

11 est facile de comprendre combien peu se ressemblent les phlegmasies qui surviennent pendant le cours de la tuberculisation.

I. Les unes, semblables à celles que nous avons décrites dans notre première classe, n'en sauraient être séparées : aiguës le plus souvent, elles se développent sous l'influence des mômes causes qui donnent naissance à toutes les phlegmasies, et sont de nature inflammatoire, catarrhale, cachectique ou autre. Ce sont des complications, des accidents survenus pendant la tuberculisation ; elles n'en sont ni la cause ni l'effet. De même que nous avons vu l'affection inflammatoire et l'affection catarrhale se réunir sur le même enfant, de même ici nous voyous coïncider la diathèse scrofulo-tuberculeuse avec l'affection inflammatoire ou avec l'affection catarrhale, et souvent aussi avec l'état cachectique ou scorbutique.

En distinguant ainsi la complication et la maladie tuberculeuse,

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et en reconnaissant qu'elles sont d'une nature différente, nous ne nions pas l'influence réciproque qu'elles exercent l'une sur l'autre. Nous ne nions pas non plus que le tubercule ne favorise le développement de la phlegmasie par la susceptibilité qu'il imprime aux organes.

Dans la maladie complexe qui résulte de cette alliance, la prédominance de l'affection aiguë ou de la diathèse, le siège et l'intensité des lésions locales, déterminent des variétés de forme qu'il est impossible de décrire en détail. Mais le praticien doit s'efforcer de les reconnaître, parce qu'elles sont une source d'indications thérapeutiques dans chaque cas particulier.

II. Il est d'autres pblegmasies aiguës ou subaiguës qui siègent immédiatement autour du tubercule, qui s'étendent dans un petit rayon autour de lui, qui suivent dans leur distribution les lois du dépôt tuberculeux plutôt que celles des plegmasies en général, et qui paraissent être la conséquence directe et mécanique de la présence du tubercule. Comme tous les corps étrangers, ce produit accidentel irrite les tissus au sein desquels il se dépose ; il entretient à sa périphérie un afflux sanguin qui dégénère facilement en phlegmasie. Cette inflammation, lorsqu'elle est aiguë, passe plus un moins rapidement à la suppuration et sert au ramollissement et à l'élimination du tubercule; ailleurs, elle est seulement subaiguë, et alors, souvent renouvelée ou longtemps entretenue, elle passe à l'état chronique et devient le siège de nouvelles éruptions tuberculeuses.

Ces pblegmasies sont locales et avoisinent immédiatement les tubercules ; mais il en est d'autres qui sont aussi mécaniquement causées par la tuberculisation et qui se développent loin des parties malades. Il en est ainsi lorsque le tubercule ramolli se fraye une voie jusque dans la cavité naturelle d'un organe qui devient le siège du passage habituel des matières éliminées. Le contact incessant de ces matières étrangères, douées sans doute de propriétés irritantes, enflamme et finit par ulcérer les tissus. Certaines laryngo-bronchites ulcéreuses, certaines colites folliculeuses des phthisiques, ne reconnaissent pas d'autre cause.

Toutes ces pblegmasies, aiguës, subaiguës, chroniqnes et traumatiquespour ainsi dire, méritent réellement le nom de tuberculeuses. Cependant, tout en leur reconnaissant cette origine, nous ne pensons pas qu'elles soient et restent exclusivement locales ; car, sauf la présence du tubercule, elles sont identiques avec une troisième espèce qui reconnaît pour cause directe la diathèse scrofulo-tuberculeuse.

III. Nous voulons parler de ces phlegmasies subaiguës ou chroniques, qui siègent loin des tubercules, qui n'ont avec eux aucun rapport local médiat ou immédiat, et qui, en conséquence, ne sont pas la suite de l'irritation mécanique déterminée par le corps étranger.

Elles ne sont pas davantage sous l'influence des causes ordinaires

des inflammations; car elles en diffèrent par leurs caractères analogiques autant que par leur marche ; elles sont, au contraire,, liées! la tuberculisation, car nous ne les avons jamais constatées, à l'autopsie, que chez les tuberculeux.

Enfin, elles ont les plus grands rapports avec les phlegmasies acrofuleuses des organes externes ; comme elles, elles ont une marche subaiguë ou chronique; comme elles, elles occupent simultanément ou successivement plusieurs points de l'organisme ; comme elles, elles ont une grande tendance à l'ulcération choniuue lorsqu'elles envahissent des organes qui peuvent s'ulcérer: elles ont donc la même nature et méritent le nom descrofuleuses(l).

IV. En séparant ainsi les phlegmasies des tuberculeux en trois espèces bien distinctes (accidentelles, tuberculeuses, scrofuleuses),

(f ) Aiosi ces phlegmasies subaiguës ou chroniques appartiennent à la scrofule par leur espèce anatomique, par leur marche, par leurs symptômes ; comme elles tiftneot à la tuberculisation par la présence constante du tubercule dans l'é

Ce double caractère est une des preuves que la scrofule et les tubercules i naissent pour cause une même altération de ta santé générale, une seule diathèse. (Voy. Préliminaires, pages 316-320, t. III.)

Séparez, en effet, les deux maladies, et établissez deux diathèses distinctes, veu ne saurez à laquelle des deux rattacher ces phlegmasies.

En effet, si vous croyez qu'elles sont uniquement scrofuleuses, il vous ait impossible de dire pourquoi elles n'existent que chez les tuberculeux, et poonpwi surtout on les constate chez ceux qui ne présentent pas trace de scrofule externe. Si vous les croyez tuberculeuses, vous êtes réduit à dire que la diathèse tuotrefleuse produit tantôt des tubercules et tantôt des phlegmasies dans les points <|e l'organisme où il n'y a pas de corps étranger.

C'est l'opinion qu'a adoptée le docteur Lebert : « Les maladies tuberculeuses, » dit-il, ont une tendance ulcéreuse prouoncée là même où il n'existe pas de dépôt » tuberculeux ; ces ulcérations offrent cela de particulier, qu'elles se trouvent ordi- » oairement sur les membranes muqueuses internes, tandis que les malatiei » scrofuleuses, douées de la même tendance, provoquent plutôt un travail uicé- » ratif à la surface du corps, soit à la peau, soit dans le tissu cellulaire sovs- » cutané (page 667). » Et plus loin, p. 67 1 : « Ces altérations phlegmaaiques du » tube digestif sont la conséquence de la diathèse tuberculeuse. »

Ainsi, d'après M. Lebert, la diathèse tuberculeuse détermine des phlegmasies soi les membranes muqueuses du tube digestif; tandis que la diathèse scrofuleuse les produit à la surface du corps; c'est-à-dire que le siège seul de la lésion spécifie son origine tuberculeuse ou scrofuleuse. Si nous ne nous trompons pas, c'est Gaire une confusion tout à fait semblable à celle que M. Lebert reproche à rtntiejM opinion qui admet que les tubercules des ganglions du cou sont scrofùleux.

Cette confusion ne pourra pas être évitée tant que l'on fera une séparation feedamentale entre des lésions anatomiquement différentes, mais que les faits bon montrent à peu près constamment unies. On l'évitera au contraire si, recoopaifsant les habitudes de l'orgapisme, on admet l'existence d'une seule 4iithpe gai produit tantôt des phlegmasies spéciales, tantôt des tubercules, toutes lésions 01 sjtyenf ji^iflérein^nen) sur lop,(es les parties du corps..

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nous ne voulons pas dire qu'il soit toujours aisé de faire cette distinction pendant la vie ou sur le cadavre. La chose est d'autant plus difficile que la même phlegmasie peut subir successivement l'influence des trois causes dont nous venons de parler.

Ainsi, le tubercule peut être la cause qui facilite la localisation sur un organe d'un état inflammatoire ou catarrhal imminent (constitutionnel, épidémique ou autre).

Celte même phlegmasie, primitivement inflammatoire ou catarrbale, peut, soit sous l'influence locale du tubercule, soit sous l'influence générale de la dia thèse scrofulo- tuberculeuse, se résoudre incomplètement et passer à l'état de phlegmasie tuberculeuse ou scrofuleuse.

Enfin, peu de différences séparent ces deux dernières espèces d'inflammation. Nous ne savons pas même toujours si la phlegmasie a suivi ou précédé le dépôt des tubercules. L'apparence est la même, qu'il y ait ou non des corps étrangers, et nous rangeons volontiers, parmi les phlegmasies scrofuleuses, toutes les inflammations subaiguôs ou chroniques voisines des tubercules. Si, dans les lignes précédentes, nous les en avons séparées, c'est uniquement pour établir l'influence directe de la diathèseen l'absence de toute irritation locale et mécanique.

Un mot avant de terminer ce sujet.

Nous disions tout à l'heure que les phlegmasies scrofuleuses internes n'avaient été constatées par nous que chez les tuberculeux. Est-ce à dire qu'il en soit toujours ainsi, et que la scrofule ne puisse déterminer une inflammation dans la tôte, la poitrine ou l'abdomen, sans que le produit accidentel existe dans un point quelconque de l'organisme? Nous posons la question sans la résoudre, car on comprend toutes les difficultés d'une démonstration.

Nous savons, en effet, que les phlegmasies scrofuleuses externes n'entraînent guère la mort que si la diathèse a été assez grave pour déterminer la tuberculisation, il doit en être de même pour les phlegmasies scrofuleuses internes. D'autre part, si une inflammation de cette nature venait à se terminer par la guéri son, il ne serait pas prudent d'affirmer l'absence des tubercules ; l'autopsie seule pouvant fournir une preuve suffisante.

Pour faire comprendre notre pensée, nous supposerons l'exemple suivant, qui serait à nos yeux une preuve sans réplique. Si un enfant nous présentait toutes les conditions écologiques et tous les signes de la méningite tuberculeuse; si, à l'autopsie, nous constations les caractères anatomiques de cette phlegmasie subaiguë (symptômes et lésions qui sont pathognomoniques et tout à fait distincts de ceux de la méningite franche); si, en même temps, nous ne trouvions aucun tubercule, ni dans les méninges, ni dans les autres organes, nous n'hésiterons pas à cousidérer cet enfant comme ayant succombé à une

khk ENCÉPHALE.

phlegmasie scrofuleuse sans tubercules. On comprend combien les cas de cette espèce doivent être exceptionnels, si môme ils existent Peut-être, cependant, faut-il ranger parmi eux quelques-uns des ftitt de pneumonie chronique simple que Ton trouve disséminés dans U science.

Art. III. — Traitement.

Nous avons peu à dire sur le traitement général des phlegmasies chez les tuberculeux. Lorsqu'elles appartiennent à la première division, il faut les traiter comme des inflammations secondaires; mais tout en cherchant à en obtenir la résolution par un traitement antiphlogistique, il faut tenir compte de la maladie générale concomitante et modérer, suivant l'état de l'enfant, la rigueur de ce traitement Les mômes principes sont applicables lorsque la phlegmaste locale tuberculeuse est aiguë. Enfin, dans tous les cas où la phlegmasie est chronique et scrofuleuse, le traitement général est celui de la tuberculisation. Cependant, nous verrons que plusieurs doivent être traitées avec énergie et peuvent guérir quelquefois.

Les organes encéphalo-racliidiens sont souvent le siège de la tuberculisation et des phlegmasies tuberculeuses.

Le produit accidentel peut se développer dans les méninges, dans la pulpe cérébrale, et primitivement ou consécutivement dans lèses du crâne, et donner lieu à des symptômes très appréciables.

Mais il existe aussi des cas assez nombreux où la tuberculisation des méninges et du cerveau ne se manifeste par aucun symptôme, ou seulement par des phénomènes irréguliers et mal caractérisés.

On trouvera donc dans les pages suivantes, et sous des titres distincts :

La description de la méningite tuberculeuse (1);

(i) 74 observations recueillies par nous à l'hôpital nous ont servi 4 la ceafttitioo de la partie anatomique de ce travail ; nous y avons joint l'autopsie dto enfant dont nous n'avons pas recueilli l'histoire pendant la vie. Un grand noaère d'autopsies pratiquées en ville, de 1841 à 1853, nous ont servi à contrôler l'eiactitude de nos descriptions. Nous avons à l'hôpital des Enfants recueilli 33 observations de méningite régulière (hydrocéphale aiguë des auteurs), et de 1814 s 1353 nous avons vu un nombre considérable d'eofaoU succomber à cette mtedie,

L'histoire des tnbercules du cerveau (1) ;

L'histoire delà tuberculisation et de l'inflammation latentes de l'encéphale et de ses membranes (2) ;

Des considérations sur les tubercules des os du crâne, et sur les accidents qu'ils peuvent déterminer.

Pour compléter ce sujet, nous aurions dû étudier la tuberculisation de la moelle épinière et de ses enveloppes ; mais nous avons renoncé à faire ce travail, parce que les observations connues de cette maladie sont rares et incomplètes, et parce que nous n'en avons recueilli nous-mêmes qu'un seul exemple. Dans ce fait il existait, en même temps qu'un tubercule de la moelle, des tubercules très abondants du cerveau et des méninges; en sorte qu'il était difficile de bien prér les symptômes de ces diverses lésions.