CHAPITRE III

Art. T. — Historique (3).

La maladie que nous allons décrire sous le nom de méningite tuberculeuse a été étudiée par un grand nombre de pathologistes ; on l'a tour à tour appelée hydrocéphale interne, eclampsia ab kydrocephalo (Sau-

soit à Paris, soit à Genève. L'an de nous, M. Rilliet, a conservé des notes statistique* sur 62 cas observés dans cette dernière ville seulement. Ce chiffre, qui est loin de correspondre au nombre total des enfants traités de méningite par le docteur Rilliet (tous les enfants soignés à la campagne ou à peu de distance de Genève n'y étant pas compris), aura cependant l'avantage de donner une indication sur la fréquence proportionnelle de la maladie suivant l'Age, le sexe, la saison, etc., parce que toutes ces observations ont été recueillies indistinctement dans le même lieu pendant une période déterminée et suffisamment longue.

(1) 12 malades nous ont présenté les symptômes de la tuberculisation cérébrale : chez deui d'entre eux, la maladie s'est terminée par une méningite régulière. L'observation de ces deux enfants se trouve donc répétée deux fois. Nous y avons joint 22 observations ou notes publiées par divers auteurs et quelques faits recueillis par nous depuis la publication de notre première édition, ou insérés par d'autres médecins dans les recueils périodiques.

(S) Nous avons recueilli 31 exemples de cette forme.

(3) Nous empruntons une partie des détails historiques antérieurs à la découverte de la véritable nature de la méningite, à la monographie de Coindet, à celle du docteur.Bricheteau, et aux ouvrages de Fleisch, Henke et Meissner. Nous avons en outre lu attentivement toutes les monographies les plus importantes.

A6A KticftPHALt.

vages); kydropisie des ventricules du cerveau (Whylt, FolhergM, Ltidwig,Mnrray); hydrocéphale aiguë, hydrocéphale 0rtte;e(Brichete*a,etc.); apoplexie hydrocéphalique ((Julien) ; fièvre hydrocépkalique (Macbride); fièvre cérébrale (Chardel,Collinet, Gardien, Capuron, etc.); hyimcéphale (Ycats, Coindet) ; hydrocéphalile (Brachet) ; encephalitis tnfimtm (Formey); encephalitis exsudatoria infantum (Wendt, Bischoll); méningite aiguë des enfants (Senn) ; méningo-céphalite (Charpentier); irritation encéphalique des enfants (Piorry); méningite granukim (Guersant); arachnitis tuberculeuse (Papavoine); méningite hêemleuse (Fabre et Constant, Gerhardt, Rufz, Piet, Green, Guersant, etc.); hitzige Gehirnholfenwassersucht des Allemands ; waterin the bràinAti Anglais.

Les auteurs anciens n'ont pas tracé une descriptiori cottoplètëdé l'hydrocéphale aigué; mais on retrouve disséminés çà et là, dans les ouvrages d'Hippocrate, de Mercurialis, de Bonnet, de Sennert, de Morgagni, de Borsieri, quelques passages qui indiquent que l'existence de cette maladie ne leur avait pas complètement échappé (voyei Fleisch, t. 111, page 2, M).

Cheyne, Coindet et H. Bricheteau citent les trois premières observations qui aient été publiées sur l'hydrocéphale aiguë; elles sont empruntées à Duverney jeune (1701), André de Saint-Clair (1732), et Paisley (1733). On trouve déjà mentionnée dans ces faits la coïncidence de l'hydrocéphale avec les tubercules pulmonaires et méseotériques. Sauvages, le premier (1763) (1), décrivit l'hydrocéphale aiguë sous le nom d'éclampsie. Il attribua la maladie à un épanche* ment considérable de sérosité. 11 appela aussi l'attention sur la coin* cidencede l'affection cérébrale avec la scrofule et le carreau ; mais il omit un grand nombre des symptômes les plus importants.

Cinq années plus tard (1768), Robert Whytt fit paraître sa remarquable dissertation (2). Au point de vue symplomatologique, c'est encore le meilleur travail qui ait été publié. Ou ne saurait trop admirer le talent descriptif et l'éminent esprit d'observation qui brillent i chaque pagede cette intéressante monographie. Comme ledit Coindet, son explication des symptômes annonce le profond physiologiste qtn ne craignit pas de se mesurer avec Haller, et l'on peut ajouter, satt exagération, que le travail de Whytt a été, pour l'hydrocéphale, ce qu'ont été plus tard les recherches de Laënnec pour les maladies dé poitrine.

Les pathologisteà qui ont succédé à Robert Whytt, tels Fothergill, 1771(3), Ludwig, 1776 (4), Odier, 1779(5), ont peu ajoutée

(1) Nosologie méthodique, 1763, t. H, 2e partie, p. 81.

(2) On the dropsy of the brain, 1 768.

(3) Medic. obsetv. and inquir., t. IV.

(4) Dissert, de hydr. cereb. puer. Lcips., 1774. * (5) Uém. de la Soc. royi de méd.} 1779.

MÉNINGITE TTlftlfcrmBtTSB. tihl

. -rîption ri au* conclusions pratiques qui rassortent de son

\H autetîlrsqdft nous venons de citer considéraient l'épanchénlneulaire comme constituant a lui seul loute lu maladie, explications sUr lu formation rie t'hydrnpîsie étaient différentes ; pour ifrux, l'épanchement sérenl était lu lésîôH unique sous rie laquelle se développaient les symptômes, le premier, et» 1780, démontra que l'hydropisîe n'était rumiène essentiel de l'hydrocéphale; mai? que cette maladie HB sou origine « à une accumulai ion morbide rie sang dans les du cerveau, qui quelquefois s'élève jusque Un certain degré d'inflammation : ce qui produit souvent, mais non pas ton- Jours, un ëpaiicliemeril d'eûu avant la mort* ■ Le docteur Edward Ford (2) adopta en partie l'idée de Quïn ; mais isa mieux encore rinflumee et le siège de l'inflammation. Il lue l'hydrocéphale aiguë pouvait dépendre de dai* causes, ou de l'inflammation delà pie-mère, ou bien de l'induration tqutfa (tuberculeuse) du cerveau ou du cervelet* Il explique ainsi les rences d'opinion qui existent entre Folhergill et Robert Whytt la rn arche de la maladie, le premier affirmant qu'elle débute ment et qu'elle est de courte durée, le second assurant au Iraîre que les symptômes nerveux sont précédés par une première iode très longue et mal caractérisée.

>puïs lors, la plupart des auteurs considèrent rinfl.immation, tomme une cause de l'épanchement séreux, soit comme constilu maladie elle-même. Nous devons en excepter toutefois et MM, Briclteteau et Mitivlé, qui, tout en mentionnant les e phlegmasie révélées par l 'examen néeropstque, regardèrent émeut comme le principal caractère anatomique. inflammation une lois admise, les auteurs ne furent d'accord ni son siège ni sur sou étendue. Ainsi, G relis la plaça dans l'arachle (1815), Coindet dans les ventricules cérébraux, et lui donna le de céphalile interne (1817), M. Brochet dans les lymphatiques, ■mine dans le cerveau, M. Piorry dans l'arachnoïde (1822). il, M. Senn, dans une bonne monographie publiée en 1835; iqua a l'hydrocéphale aigué le nom de méningite, décrivit avec caractères anatonùques, et démontra que l'inflammation upatt les mailles de la pie* mère. M. Senn termine la liste des ffi qui regardèrent l'inflammation des méninges comme le caracanatomique de la maladie, o ici les différente palbologirt 'sur l'espèce de lésion,

■ lit, comme nous l'a» ge; mais aucun deux

kkS ENCÉPHALE.

n'avait eu l'idée qu'un élément distinct de l'inflammation Jouit tm rôle important dans la production de la maladie. Ils la considéraient tous comme locale et comme analogue aux phlegmasies des aatm organes.

Si tant d'hommes habiles avaient passé à côté de la vérité, ce n'était pas faute d'avoir eu sous la main tous les éléments de k solution du problème, car on trouve déjà notée dans les premier* observations d'hydrocéphale aiguë la coïncidence de la méningite et des tubercules. On avait aussi signalé depuis longtemps la constitution scrofuleuse comme une cause prédisposante ; on avait taêm été plus loin en décrivant l'inflammation comme ayant une forme granuleuse (Senn), et en prononçant le mot de granulations (Gaibert, 1819 ; Charpentier) ; mais ces différentes lésions passaient toujours pour phlegmasiques.

Guersant avait, depuis 1827, adopté le nom de méningite grmmleuse, et noté la fréquence des tubercules des autres organes. Toutefois, comme il le dit lui-même (Dict. de méd., p. 392), s'il avait séparé la méningite avec granulations des autres espèces d'inflammation des membranes cérébrales, il n'avait pas considéré les granulations comme de véritables tubercules, et cela est d'autant plus surprenant qu'il avait indiqué, comme le fait remarquer un deseséJèvei (Hurdoch),que les enfants qui périssaient d'hydrocéphale étaient des phthisiques qui mouraient par le cerveau. Il est donc évident qu'absorbés dans la contemplation de la maladie locale, la plupart des auteurs avaient trop négligé l'étude de ses conditions étiologiqnes, dont l'appréciation intelligente permet seule de déterminer la nature d'une maladie. Toutefois, le terrain était préparé, il n'y avait plot qu'un pas à franchir, et l'on démontrait la nature tuberculeuse de l'hydrocéphale.

M. Papavoine est le premier, à notre connaissance, qui ait, dans deux observations insérées dans \e Journal hebdomadaire (t, VI, p. 113, 1830), donné à la méningite le nom de tuberculeuse. Ses observations portent en effet pour titre : Arachnids tuberculeuses. Nous ne pouvons pas les citer en entier ; nous nous bornerons à reproduire en partie les réflexions dont les fait suivre H. Papavoine. Il débute en ces termes : « Parmi les observations d'arachnitis tuberculeuse qoc » nous avons recueillies chez les enfants, celle-ci est une des plus a remarquables sous plusieurs rapports. » Ces paroles indiquent que, pour ce médecin, l'arachnitis ou la méningite tuberculeuse est une maladie qu'il a eu assez souvent l'occasion de rencontrer. Les remarques qui servent de commentaires à ses observations le prouvent évidemment En effet, après avoir décrit avec un soin minutieux les granulations méningées (et cette description pourrait servir de type), il distingue ces tubercules en deux formes : forme de plaques et forme de granulations. Il fait observer que l'affection tuberculeuse a précédé

MÉN1NGIT* TUMlCtJLBtJSB. 651

générale qu'à la méningite chronique. Nous aurons plus lard l'occasion de revenir sur ce sujet

Les trois mémoires que nous venons de citer font époque dbns l'histoire de la méningite. Depuis lors, les recherches sur ce sujet se sont multipliées ; nous citerons entre au très l'excellente thèse de M.Piet (1836). Cette monographie est particulièrement remarquable ptr son cachet pratique. Le chapitre diagnostic est fort intéressant et doit être médité avec soin. On doit aussi à M. Piet d'avoir indiqué q» les granulations méningées pouvaient exister sans donner lieu à des symptômes.

Cette idée, émise par MM. Fabre et Constant et par M. Piet, a été reprise ensuite par M. Green, dans un mémoire inséré dans la Lancette anglaise, et traduit dans Y Encyclographie des sciences médicales, il dans \e Journal de Rusi. Ce médecin distingue la méningite en deux espèces : chronique et aiguë, la première précédant la seconde, et correspondant jusqu'à un certain point à la première période de Robert Whytt et à la période de prodromes des auteurs. Cette description estcalquée sur celle de MM. Fabre et Constant. (Voy. Tableau de la maladie.)

Guersant a inséré dans le Dictionnaire de médecine (1) un chapitre sur la méningite, dans lequel il a résumé tous les travaux dont nous tenons de parler, en y ajoutant les résultats fournis par sa vaste pratique. Il divise la méningite : l°en méningite tuberculeuse aiguè régulière ; 2° méningite tuberculeuse irrégulière. C'est dans cette dernière catégorie qu'il fait rentrer quelques-uns des faits signalés par MM. Fabre et Constant et par M. Green. Il admet, en outre, une marche anomale de la méningite tuberculeuse qui présente des symptômes aigus au début et à la fin, et dans leur intervalle une période chronique.

A côté des mémoires précédents, nous devons mentionner les recherches de MM. Becquerel et Coignet, qui ont confirmé par leur expérience les conclusions de leurs devanciers.

L'opinion de l'école de Paris, sur la méningite tuberculeuse, a été adoptée par les auteurs allemands. Les monographies de MM. Rufx, Green, ont été traduites dans plusieurs journaux et reproduites dans les Analecten ùber Kinderkrankheiten, etdans les traités les pi us récents, celai de Meissner entre autres. En outre, des monographies sur la méningite tuberculeuse ont été publiées en Allemagne. Nous citerons en particulier celle du docteur FranzScheweninger(2).

En résumé, à l'époque où nous publiâmes la première édition de notre Traité, l'histoire de la maladie que nous allons décrire avait subi les phases les plus diverses. Obéissant aux différents courants

(1) Dkt. de méd., t. XIX, p. 387, etc.

(1) Uéber Tuberculose ait die gewohnUehste Urtache des Bydrocephalus acutus.

des doctrines médicales, elle avait successivement occupé les points les plus éloignés du cadre nosologique, et changé aussi souvent de nom que ceux qui l'avaient étudiée avaient eux-mêmes émis d'opinions sur sa nature.

Les recherches que nous fîmes confirmèrent entièrement l'c des auteurs, qui considéraient la maladie comme tuberculeuse ; i nous allâmes plus loin que nos devanciers en établissant une séparation profonde entre la méningite franche et la méningite tuberculeuse, et en démontrant que ces deux maladies étaient aussi dHfc» rentes l'une de l'autre que la phthisie est différente de la pneumonie, Nous posâmes ce principe, que la méningite tuberculeuse avec granulations méningées, la granulation méningée sans phlegmaôe, la méningite des tuberculeux sans granulations méningées, caractérisent anatomiquement une seule et même maladie ; ou, en d'antra termes, que l'influence diathésique tuberculeuse donne naissance! un état morbide cérébral complètement distinct anatomiquement ci symptomatiquement de l'état morbide cérébral produit par tadiathètt inflammatoire pure.

Plus tard, l'un de nous, M. Rilliet, compléta la doctrine étiologiqas de la méningite tuberculeuse, en prouvant que, dans l'immense majorité des cas, cette maladie n'est pas une affection aiguë, mak qu'elle est précédée par des prodromes qui, par leur nature et psr leurdurée, la relient aux maladies chroniques, et que ces prodjoaes sont l'expression symptomatique de la diathèse tuberculeuse, anatomiquement caractérisée par le dépôt tuberculeux dans les organes. Tous les médecins qui jusqu'à nous avaient décrit les prodromes, ne les avaient pas rapportés à leur véritable cause ; ainsi Whytt lesaïut regardés comme étant le résultat d'un épanchement, Gœlis, d'une congestion cérébrale, et MM. Fabre, Constant et Green, d'une méningite chronique.

Nous avions déjà, dans notre première édition, distingué deex variétés d'affection tuberculo-inflammatoire du cerveau : l'une, lt méningite tuberculeuse normale, régulière, correspondant à l'hydrocéphale aiguë des auteurs ; l'autre, la méningite irrégulière ou latents; nous sommes même les premiers qui ayons insisté sur la fréquencede cette dernière espèce, déjà entrevue par MM. Fabre et Constant, Ket, Green et Becquerel. Nous démontrâmes en outre : 1° que la méningite régulière coïncide en général avec une tuberculisation peu avancée ; 2° que la méningite irrégulière et latente coïncide arec nae tuberculisation très avancée. L'étude des prodromes, en complétant le tableau de la maladie, nous a fait reconnaître qu'en résumé lt méningite tuberculeuse se manifestait au milieu de trois états de santé très différents, que l'on pouvait classer ainsi par ordre de fréquence : 1° des prodromes plus ou moins prolongés ; 2° une pbthisie confirmée thoracique, abdominale, ou générale ; 3° une santé en app*

parfaite. Cette description détaillée des prodromes n'a pas lé peut-être sans quelque utilité pour le diagnostic, en mettant le raticien sur la voie de la véritable cause du mal. Depuis la publication de notre première édition et du mémoire de OD de nous, la méningite tuberculeuse a été l'objet de nouvelles •cherches, du docteur Legendre (1). Cet habile médecin, tout en onfirmant par son expérience la plupart des propositions que nous enons de rappeler, a contesté la présence proportionnelle de ces iflërents modes de début. Il croit, comme nous l'avions écrit ana-mémes à l'époque où nous ne possédions que les faits d'hôpi- A, que le plus souvent la méningite tuberculeuse apparaît au milieu -nue santé en apparence parfaite, et que la maladie cérébrale est la fiemière révélation du vice tuberculeux. Nous nous trouvons donc, près un intervalle de près d'un siècle, divisés sur le même point de octrine qui faisait l'objet des discussions de Wytt et de Fothergill, lais plus que jamais, nons maintenons que l'opinion de Wytt est la *gle et celle de Fothergill l'exception.

En effet, les nombreuses observations que nous avons recueillies spuis la publication de notre mémoire et de celui de H. Legendre 'ont fait que nous confirmer de plus en plus dans l'idée que notre pinion d'aujourd'hui est la vraie, et nous ne doutons pas que notre wfrère ne l'adopte plus tard ; il est de trop bonne foi pour ne pas se mdre à l'évidence.

Les recherches de M. Legendre sur la méningite portent, comme maies travaux de ce médecin, ce cachet d'exactitude et de vérité ai dénote un observateur distingué. Nous adresserons le môme oge au docteur Hahn, dont la monographie a été, ainsi que celle s M. Legendre, couronnée par la Société de médecine de Dorsaux (2). Ce médecin a adopté les divisions que nous avons basées ir l'état de santé antérieur, et il a confirmé la plupart des résultats ixquels nous sommes arrivés.

Toutefois nous nous trouvons en désaccord avec M. Hahn sur deux jinta assez importants. Ainsi, d'une part, il nous reproche de tenir op peu de compte des symptômes cérébraux dans l'ensemble des lénomènes qui caractérisent les prodromes; et, d'autre part, il confie l'exactitude de la règle que nous avons établie relativement à ibseuce de la tuberculisation chez les sujets qui succombent à la éningite franche- Deux mots sur ces deux points. Nous maintenons l'exactitude de proposition que l'un de nous a formulée dans son mémoire, savoir: le, dans les prodromes, si les signes du côté du cerveau sont fort

(1) Recherches anatomiques, pathologiques et cliniques sur quelques maladies de

mfance, Paris, 1846, et Journal de médecine de Bordeaux, 1852.

(S) De la méningite tuberculeuse étudiée au point de vue clinique, 1853, 1 vol.

&5& KRCIPHALX.

importants pour le diagnostic, ils sont moins fréquents que oeuxqal indiquent l'ai té ration de la santé générale, et qu'on s'exposerait à pha d'une méprise si l'on regardait les symptômes cérébraux corne nécessaires pour caractériser la période prodromique.

Quant à la règle que nous avons posée, a que les méningites générale* et les méningites de la convexité n'atteignent que les enfants non tuberculeux, tandis que la méningite de la base, sans inflammation de la membrane ventriculaire, appartient exclusivement aux tuberculeux, » nous la maintenons aussi comme l'expression de la grandi majorité des faits. Les observations que H. Hahn a rapportées cotant étant en contradiction avec cette règle n'ont fait que la confirmer, ainsi que nous le démontrerons tout à l'heure, en reprenant la discalsion d'un point de doctrine que nous n'avons fait qu'effleurer à proptt de l'historique de la méningite franche.

Avant tout, nous voudrions être clairs. Nous avons dit, dans notre premier volume, que la méningite tuberculeuse et la méningite franche étaient deux maladies complètement différentes. Nous aMhh tenons la vérité de notre proposition, et chaque jour, de nouvelle! observations recueillies par nous ou par d'autres viennent confira» de point en point tout ce que nous avons avancé sur ce sujet (ty Les faits mêmes que l'on a cités comme étant en opposition atee la doctrine que nous avons cherché à faire prévaloir, bien loin de h renverser, lui ont prêté un nouvel appui. Ainsi, le docteur Hafaa i publié deux observations qui, dit-il, sont des exceptions à la règle qoe nous avons établie. Dans la première (2), il s'agit dune petite fille to trois ans qui était atteinte d'un tubercule cérébral ; elle succomba à des accidents convulsifs répétés comme on l'observe en cas pareil, i l'autopsie, la pie-mère était infiltrée d'un épanchement gélaéinœ verdàtre, plus ou moins épais ; en outre, il y avait des granulations méningées et des tubercules dans la pulpe. Les ventricules étaiett distendus par la sérosité.

Nous le demandons à tous lesanatomo-pathologistes, sont-oe lèf les caractères anatomiques de la méningite franche? Ne sont-ce pis, ai contraire, ceux de la tuberculisation encéphalique, compliquée d'oa épanchement sous-arachnoïdien et ventriculaire? Où M. Hahn a-fri vu que nous ayons avancé que dans l'inflammation franche ém méninges, le cerveau est couvert d'un épanchement gélatineux 4L4JM les ventricules sont distendus par de la sérosité 1 Nous avons dit précisément tout le contraire.

Dans la seconde observation (3), il s'agit dune jeune Aille do fftf

(1) Voy. l'excellente thèse du docteur Bécbet : De la méningite simple* 4$ k méningite composée chez les enfants, d° 302, 1852.

(2) Loc. cit., obi. VII.

(3) Loc, cil., p. 45.

M* qui succomba à la méningite franche la mieux caractérisée symptomatiqaement et anatomiqueraent. L'auteur a soin de noter l'absence complète de tubercules et de granulations encéphaliques. Quant aui autres organes, voici la seule lésion tuberculeuse que M. Hahn a pu découvrir.

1AI1 face externe do lobe moyen do poumon droit, il existe une adhérence très ferme et de très petite étendue entre ie feuillet viscéral et le feuillet costal de la plèvre, et en examinant cet endroit de plus près, on y trouve dans la substance du poumon, et très près de sa surface, un tubercule de la grosseur d'an pois, en partie jaune, en partie passé à l'état de craie. Un semblable tubercule isolé se trouve aussi dans les ganglions bronchiques. II n'y a pas d'autres traces de tuberculisation ni dans les poumons, ni dans les ganglions bronchiques. »

11 est incontestable, d'une part que cet enfant a succombé à une méningite franche, et d'autre part, que l'autopsie a révélé l'existence de deux tubercules; mais les caractères physiques de ce produit accidentel démontrent qu'il était en voie deguérison. Chez cet enfant, la diathèse tendait à s'éteindre, et c'est probablement pour cela qu'il a été atteint d'une méningite franche et non d'une méningite tubercu-

Ainsi cette observation confirme notre loi au lieu de la détruire, et elle est d'autant plus précieuse qu'elle apporte une preuve de plus en faveur d'une doctrine qu'elle était destinée à combattre.

Maintenant, irons-nous jusqu'à prétendre que jamais la méningite franchement inflammatoire ne puisse se développer chez un enfant en proie k la diatbèse tuberculeuse? Nous ne sommes pas si absolus. Le mot jamais, pas plus que le mot toujours, n'a son emploi en médecine, et il n'est pas de règle si constante qui n'ait son exception. Nous croyons cependant que les déviations à la loi que nous avons établie •ont fort rares ; et d'ailleurs, quand elles existent, nous les expliquons d'une manière toute naturelle par la coïncidence des deux diathèses inflammatoire et tuberculeuse.

De même qu'un tuberculeux peut être atteint d'une pleurésie et d'une péritonite aigué inflammatoire, de môme aussi il peut être atteint d'une méningite franche. La localisation de la diathèse inflammatoire pure sur les membranes encéphalo-rachidiennes des tuberculeux nous parait infiniment moins fréquente que sa localisation sur laa membranes séreuses pleurales ou péritonéales; mais nous ne nions pas qu'elle ne puisse se présenter quelquefois : c'est un rapport de ottffccidence et non d'identité.

Nous sommes aussi fondés à admettre l'hétérogénéité de nature des méningites franches et tuberculeuses, alors même que la première atteindrait un tuberculeux, que nous avons droit de considérer la phtbisie et la pneumonie lobaire comme deux maladies entièrement

456 BNCBPHALB.

distinctes, alors même que la seconde se développerait chei unphtbh sique.

Après celte digression, nous revenons un peu en arrière en mentionnant :

1° L'article inséré par M. West, dans son Traité des maladies en enfants, sur l'hydrocéphale aiguë ou méningite scrofuleuse. Si l'on se rappelle les idées générales que nous avons émises sur les phlegmasies tuberculeuses, on comprendra qu'à nos yeux ce nom de méningite scrofuleuse est celui qui désigne le mieux la maladie décrite dus le présent chapitre. D'ailleurs, H. West, qui a souvent eu occasion de l'observer, en a donné une description qui ne s'éloigne pas sensiblement de la nôtre.

2° Une monographie importante publiée par le docteur Delcour, antérieurement aux recherches des docteurs Legendre et Hahn.

Nous regrettons toutefois que ce médecin ait confondu dansua même cadre toutes les affections cérébrales des enfants, quelle qoe soit leur nature. M. Delcour a ainsi détruit l'édifice que nous aviooi laborieusement élevé ; mais nous pensons que c'est au détriment de It pratique, et nous ne doutons pas qu'une observation ultérieure loi fasse reconnaître comme indispensables les distinctions que nous avons introduites dans cette partie de la pathologie de l'enfance. Ce qui nous fait espérer que M. Delcour rentrera dans la seule voie qui peut conduire à de bons résultats, c'est la phrase qu'il a placée en tête du paragraphe relatif à la nature de la maladie (1) : « La connaissance de la nature des maladies est de la plus haute importance; elle domine toute la thérapeutique, car le traitement des symptômes ne saunit jamais conduire à des résultats aussi avantageux que le traitement dirigé d'après la juste appréciation de la nature du mal. »

Nous venons de combattre cette tendance à la confusion, par laquelle pèche l'ouvrage de M. Delcour; nous combattrons aussi la tendance à la subdivision qui se révèle dans l'ouvrage du docteur Bouchut.

Si nous avons bien compris les paroles de ce médecin, il admettrait que les granulations méningées, composées de tissu fibro- plastique, sont un résultat de la phlegmasie, et n'ont aucune espèce de rapport avec les tubercules. Après avoir raconté que Guersant avait longtemps hésité à considérer les granulations comme tuberculeuses, M. Bouchut ajoute (2) : «D'autres, plus entreprenants, se laissèrent entraîner par l'analogie et comparèrent ces granulations aux tubercules miliaires de la plèvre et du péritoine Tous ont échoué; car

l'analyse microscopique a démontré, d'une manière incontestable, que ces granulations des séreuses et de la pie-mère sont com-

(1) Lac. cit., p. 36. .

M Loc. cit., p. 234.

«s de tissu fibroplastique et non de matière tuberculeuse. » ftis, ce premier pas fait, M. Bouchut est obligé de s'arrêter en che- » se trouvant fort empêché de trouver la moindre dissemblance ela méningite avec granulations fibro-plastiquesetlatuberculisades méninges avec phlegmasie de ces membranes, ous comprenons, en effet, qu'il y ait quelque difficulté à établir différences entre des maladies identiques à tous égards, même au il de vue purement anatomique ; car nous persévérons à croire que ranulation fibro-plastique, ou granulation grise demi-transpae (4), est une forme du tubercule, ou, si l'on veut, Tune des ori- 5 de la matière tuberculeuse jaune.

ous ne terminerons pas cet historique sans payer un juste tribut >ges à l'excellente thèse du docteur Béchet qui a de nouveau passé raiset de l'observation et de l'analyse les caractères différentiels nous avons établis entre les méningites franche et tuberculeuse. s sommes heureux que ce médecin distingué ait confirmé presque bs les conclusions de nos précédents travaux.

Art. XI. — Anatomte pathologique.

Tubercules des méninges. — Les tubercules méningés sont plus s que ceux de la plèvre et du péritoine , et l'on doit peut-être conrer ce fait comme la conséquence de ce que le tubercule ne se œe presque jamais à la face interne de l'arachnoïde. La cause de * différence dans le siège des tubercules arachnoïdiens et plcu- ; doit être la même que celle qui fait que les produits inflammas de l'arachnoïde occupent sa face externe et les mailles de la mère, tandis qu'il est très rare de les rencontrer dans la grande té. La laxité du tissu cellulaire de la pie-mère jointe au peu de itance de la substance cérébrale, en opposition avec la solidité et xtensibilité des parois crâniennes, en est sans doute la cause, ous ne possédons qu'une seule observation démontrant l'existence granulations dans l'intérieur de la cavité arachnoïdienne, encore «ît-ellcs bien peu nombreuses. Voici ce fait :

i face interne de la dure mère, au bas de la bosse pariétale gauche et |ue au niv.au du sinus latéral, présente quelques petites granulations es, tout à fait semblables à celles qu'on rencontre souvent isolées à la face ne des plèvres, c'est-à-dire qu'elles sont jaunes, arrondies, lenticulaires, rculeuses.

s fait étant le seul que nous possédions, tout ce que nous allons des tubercules méningés doit s'entendre de ceux qui siègent sous ichnoïde ou dans la pie-mère.

i Voyei la description générale des tubercules, page 336.

460 KMCKPHALK.

grosses veines cérébrales, c'est-à-dire que là où rampent les gros troncs vasculaires, on voit disséminées un nombre plus ou moins considérable de granulations. Hais cette loi est loin d'être aussi générale qu'on l'a dit. Ainsi, lorsqu'il existe de ces granulations le long des vaisseaux, on en trouve presque toujours loin d'eux; et il esttrti rare de n'en rencontrer qu'au tour d'un tronc vasculaireun peu volamineux. Il est au moins aussi fréquent de voir les granulations éloignées de tout vaisseau un peu considérable que d'en voir seulement auprès d'eux : nous disons à dessein vaisseau tin peu considérék, parce que la pie-mère n'étant qu'un lacis vasculaire, il est impossible que les granulations de cette membrane n'a voisinent pas une ou plusieurs ramifications capillaires.

On rencontre des granulations sur toutes les parties de la surface externe du cerveau, c'est-à-dire sur la portion convexe et sur la face plane des hémisphères, sur les parties latérales et sur les parties moyennes de la base, dans les scissures de Sylvius et sur le cervelet Nous donnons ci-joint le détail de cette distribution» et les chiffres qui résultent de nos observations (1) ; on y peut voir que les granulations sont, contrairement à ce qu'on a dit, plus fréquentes sarlei hémisphères qu'à la base. Nous reviendrons bientôt sur ces rapports lorsque nous aurons parlé des tubercules mi lia ires dans la méninges.

Dans toutes ces parties de la surface cérébrale, les granulations restent assez souvent isolées; d'autres fois, au contraire, elles se réunissent par groupes de manière à former des plaques plus ou moins étendues; mais alors on trouve des traces d'inflammation aiguë ot chronique autour d'elles. Les granulations sont disséminées dans les produits de cette inflammation ; mais dételle sorte qu'on peut presque toujours les distinguer. D'autres fois, elles sont accolées les unes aux autres, et il en résulte des plaques tuberculeuses, semblables sax plaques pleurales. Nous n'avons observé cette forme que deux fois. Voici l'une de nos descriptions :

Sur la partie moyenne de l'hémisphère droit et dans un espace de ploricffi centimètres, on voit des plaques sous-arachnoldiennes» jaunâtres, aplaties, molles, cassantes, entièrement tuberculeuses : la plus étendue a 2 centimètres

(I) Siège des granulations méningées chez 42 malades qui avaient ce accidentel :

Hémisphère droit. Base.

Face convexe 27

Face plane ou interne . . . 12

Hémisphère gauche.

Face convexe 18

Face plane ou interne ... 11

Cervelet 2

Scissure droite 10

Scissure gauche 10

Face droite ...... S

Face gauche S

Scissure moyenne . • • • S

Protubérance 1

Polygone 7

MÉNINGITB TUBERCULEUSE. AGI

de diamètre, et plusieurs antres plus petites se joignent à elle par l'intermédiaire de granulations jaunâtres arrondies : on ne voit autour de ces plaques et granulations aucune trace d'Inflammation de la pie-mère, etc.

H est impossible de ne pas voir une ressemblance parfaiteentre cette lésion et les plaques tuberculeuses de la plèvre, ou l'infiltration jaune du poumon entourée de granulations qui tendent sans cesse à accroître son volume. Plusieurs pathologistes ont nié la nature tuberculeuse de la granulation jaune, et affirmé qu'elle n'était qu'un produit de l'inflammation, un rudiment de fausse membrane. Après la description que nous venons de faire de ces corps étrangers il semble superflu d'insister pour prouver leur nature tuberculeuse. Gomment en douter, en effet, lorsqu'on voit la parité si grande qui existe entre les granulations de la pie-mère et celles des autres organes?

On peut constater : 1° le môme début possible par la granulation grise, et la même transformation de celle-ci en granulation jaune. 2* La même couleur, la même conformation, la môme tendance à se déformer suivant les pressions extérieures. Ce dernier caractère n'appartient pas aux fausses membsanes. En effet, ce produit inflammatoire se développe-t-il là où il n'est pas comprimé, sa forme sera aplatie et membraneuse, quelque petites que soient ses dimensions: voyez pour exemple les fausses membranes et la suppuration concrète dans la scissure de Sylvius ; tandis que dans le môme lieu, les granulations sont toujours arrondies. 3° Quel que soit le lacis vasculaire qui entoure la granulation jaune, elle n'est jamais pénétrée par lui ; elle ne se vascularise pas. &* On la rencontre souvent avec des tubercules miliaires méningés; et, dans le cas où ces derniers n'existent pas dans les méninges, au moins est-il certain que la granulation méningée ne se rencontre que chez des enfants qui présentent des tubercules à l'état cru dans les autres organes, A peine cite-t-on quelques cas où les granulations méningées étaient les seuls produits accidentels qui «listassent dans toute l'économie.

II. Phlegmasie des méninges. — L'inflammation des méninges est fréquente chez les tuberculeux ; et cette inflammation se développe, soit qu'il y ait en même temps des tubercules dans les méninges, soit qu'elles en soient totalement privées et qu'on ne rencontre ce produit accidentel que dans les autres organes.

Toutefois, dans ce cas, la méningite présente des caractères tels qu'on ne saurait la séparer de la méningite tuberculeuse et qu'elle doit en être considérée comme une variété. On en trouve la preuve dans la nature des produits de l'inflammation et dans les symptômes.

Les détails d'anatomie pathologique dans lesquels nous allons entrer sont communs aux deux sortes de méningites, c'est-à-dire à la méningite avec tubercules dans les méninges, et à la méningite des

66Î ÊHCfo>HALË.

tuberculeux, sans que le produit accidentel ait été rencontré dans le! itoéninges ni dans le cerveau.

Le siège le plus habituel de l'inflammation est la pie-mère : l'arachnoïde elle-même n'est presque jamais malade, ou tout au pins M présente-t-elle qu'une lésion fort peu intense et tout à Fait Mcitfe.

Quelquefois sa grande cavité contient une ou deux petites cutttahi de sérosité transparente ou trouble; plus souvent la sur face est poi»seuse et collante. Une seule fois nous avons trouvé dans son tntérieor du pus concret.

Les corpuscules de Pacchioni prennent le plus souvent un dévekp» peinent cs<ez considérable ; gros et nombreux surtout le long de il scissure interlobaire, ils font saillie et flottent dans la grande cavité; autour d'eux l'arachnoïde est opaline dans une étendue plus on meaft considérable. Ce développement des corpuscules de Pacchioni et l'opalinité de l'arachnoïde qui les entoure ne sont pas spéciaux à h méningite des enfants; mais ils se rencontrent, nons le croyons, plu fréquemment dans cette maladie que dans toute autre.

Dans quelques circonstances, l'arachnoïde est opaline et épeMé d'une manière plus générale. Sur tout un hémisphère ou sur toute h base, cette membrane blanche, épaisse, résistante, s'enlève toutd'oi pièce sans se déchirer, et entraîne facilement toute la pie mère après elle.

C'est dans cette dernière membrane que se trouvent les traces vé* ritables de la phlegmasie, depuis la simple congestion jusqu'au dépét le plus abondant de pus concret, depuis l'infiltration simple d'un liquide limpide jusqu'à celle d'un liquide verdàtre et comme gélatiniforme. Dans ce dernier cas, la sérosité ressemble à une gelée très liquide, et est identique avec ces pellicules infiltrées de sérosité verdàtre qu'on observe assez souvent, soit dans la pleurésie, soit suris yésicatoires au moment où l'on enlève l'épiderme.

Dans d'autres circonstances, on remarque un ôpaississement d* mailles de la pie-mère qui sont devenues dures, rouges, cassantes, (timides, et laissent écoulera la pression un liquide sanglant. Cet épaississe ment, véritable turgescence inflammatoire aiguë analogue à celte qui existe dans la première période du phlegmon, doit être distinguée de l'épaissisement chronique de la pie-mère autour des tubercule» cérébraux ou méningés. Dans ce dernier cas, en effet, la méningée* bien épaissie et dure, mais elle est blanchâtre, résistante au doigt, se déchire difficilement, et elle ne laisse suinter aucun liquide parla pression.

D'autres fois il se fait dans les mailles de la pie-mère le dépAtd'oa corps étranger, jaune, cassant, un peu élastique, véritable suppure» tion concrète, ou production pseudo-membraneuse. Si cette substance jaune est molle, friable, s'écrase sous le doigt sans avoir aucune élasticité, c'est du pus concret ; si, au contraire, elle est un peu plus lise,

tftNlNGtTB TGlSftCttLfitfstt. AN

nolle et plus élastique, c'est de la Fausse membrane : du reste,

p semblé assez peu intéressant d'établir ces différences dans

cas, et nous emploierons la dénomination de pus concret pour

s indifféremment ces deux produits inflammatoires. Une seule

«a vous constaté du pus liquide sur les hémisphères, au milieu

oupe de granulations.

ees résultats de la congestion ou de l'inflammation de la pie*

[firent en général la disposition suivante dans la méningite tu*

use.

action des petits vaisseaux est ordinairement générale ; d'autres

pendant, elle est bornée à la profondeur des anfractuosités,

fois elle est plus vive autour des granulations.

Jtration séreuse varie beaucoup d'abondance.

iltration géiatiniforme ou de lymphe plastique est ordinaire*

wrtielle et se trouve, soit le long de quelques circonvolutions,

i partie moyenne de la base, soit dans les scissures.

lississement aigu ou chronique de la pie-mère forme, le plus

ty des plaques ou petites masses de peu d étendue, environ-

s groupes de granulations ou de tubercules, pénétrant plus ou

lans la profondeur des anfractuosités ; on le rencontre à la

rtout.

us concret se dépose ordinairement en lames ou en traînées

rent les vaisseaux, s'accolentà eux, les entourent et leuradhè-

nme si le pus était directement sécrété par les veines. D'autres

forme, comme l'épaississement de la pie- mère, des plaques

ue variable, se prolongeant entre les circonvolutions; on peut

sontrer sur toutes les parties de la surface de l'encéphale.

action et l'infiltration des méninges sont fréquentes, mais sont

Ôtre constantes ; elles n'existent pas souvent réunies sur le

naïade (1).

irosité géiatiniforme se rencontre dans un assez petit nombre

et elle existe surtout à la base (2).

is concret ou les fausses membranes se déposent fréquemment

s mailles de la pie-mère, à la base beaucoup plus souvent que

iémispbères(3).

ectioo vive .... 35 I Infiltration abondante. . . 36 ection sans infiltration. 27 | infiltration sans injection . . 28 Injections et infiltration réunies 8

Sérosité géiatiniforme 12

la base seulement . . 9 | Sur les hémisphères seulement. 1 A la base et sur les hémisphères 2

Pus concret ou fausses membranes 25

la base seulement . . 15 | Sur les hémisphères seulement. 6 A la base et sur les hémisphères , . 4

Nous n'avons rencontré l'épaississemenl aigu qu'à la base; l'épaississeraent chronique y est plus fréquent qu'aux hémisphères (i).

Enfin, si Ton veut considérer l'inflammation d'une manière générale, indépendamment de sa nature, et la comparer aux tabercafa méningés, on trouve que, contrairement aux tubercules, la méningite est incomparablement plus fréquente à la base qu'au sommet; qu'il est assez rare de la voir seulement sur les hémisphères, tandis que souvent on ne la rencontre qu'à la base.

En comparant la phlcgmasie des méninges avec les tubercules de ces membranes, nous trouvons que ces deux lésions peuvent exister indépendamment l'une de l'autre : Qu'il est assez fréquent aussi de voir que les tubercules méningés ne s'accompagnent pas d'une autre lésion que de l'injection ou de l'infiltration trouble, qui ne sauraient constituer les caractères anatpmiques d'une méningite ;

Qu'il est beaucoup plus fréquent de rencontrer les traces d'une véritable inflammation autour des produits accidentels ;

Que, cependant, il n'est pas rare de voir la phlegmasie occuper une partie éloignée des tubercules ;

Que, dans le cas où l'inflammation siège autour du corps étranger, il est aussi fréquent à peu près de constater un rapport exact qu'a défaut de rapport entre l'intensité de l'inflammation et le nombre do tubercules. Nous voulons dire que, dans un cas, l'inflammation est intense et les granulations rares ; que, dans un autre, les tubercules sont nombreux et l'inflammation peu étendue, tandis qu'ailtam l'inflammation et les tubercules sont en même temps ou rares oa abondants, et que ce dernier cas est à peu près aussi fréquent queki deux autres (2).

Lorsque la méningite entoure les granulations tuberculeuses, elle se présente sous forme de plaques ou de traînées jaunâtres, aumiliet desquelles on distingue les granulations à leur forme arrondie. Celle-ci, tantôt isolées, tantôt réunies en groupes, sont en général d'autant plus serrées et plus nombreuses qu'elles sont plus rapprochées des

(1) Épaississemcnt aigu 7

Épaississement chronique 12

A la base seulement. . . 6 | Aux hémisphères seulement . 4 A la base et aui hémisphères j

(2) Méningite sans tubercules méningés Il

Sur ce nombre, 5 malades avaient des tubercules cérébraux.

Tubercules méningés sans méningite 8

Tubercules méningés avec injection ou infiltration . 8

Inflammation autour des tubercules 24

Inflammation loin des tubercules 15

Pas de rapport d'intensité entre les tubercules el la

phlegmasie environnante { \

Rapport d'intensité entre id. ... 13

bs de pus concret, dont il est alors difficile de les distinguer ; ta que Ton aurait une grande tendance à les considérer comme de la même nature qu'elles.

cette inflammation a envahi les scissures de Sylvius, elles paît quelquefois assez peu malades au premier abord ; mais en rant l'arachnoïde, qui, par transparence, a pris une couleur ou verdàtre, et en soulevant le lobe cérébral, on trouve toute la re envahie soit par une lymphe verdàtre, soit par du pus concret r des fausses membranes, irrégulièrement distribuées, suivant in les embranchements vasculaires, et parsemées d'un nombre île de granulations jaunes, arrondies, parfaitement distinctes, phlegmasie tuberculeuse se prolonge ordinairement dans l'anlosité latérale qui fait suite à la scissure de Sylvius. aspect général est à peu près le même, quel que soit le siège de iladie; partout où les traces de la méningite apparaissent à la », l'arachnoïde prend, par transparence, une couleur jaune ou tre, tantôt en bandes qui, suivant les anfractuosités, sont limiter les circonvolutions, tantôt en plaques plus ou moins larges ift8quent les parties les plus saillantes de la surface céré-

a ]*ase, toute la région moyenne est quelquefois envahie, et l'on déchire l'arachnoïde, il s'écoule une sérosité verdàtre, coagulée ; ou bien la pie-mère est épaissie, rouge, friable, ou encore il existe une lame de pus concret, et au milieu de ces s se trouvent les tubercules plus ou moins nombreux, plus ou s distincts.

•sque la phlegmasie de la pie-mère est chronique, l'altération i général moins étendue, son tissu est blanchâtre, les granulas'en distinguent aisément par leur couleur jaune, us l'avons dit, et nous le répétons, la plupart de nos descrips'appliquent à la méningite avec tubercules et à la méningite tubercules chez les tuberculeux.

nous ajoutons que, dans les cas où l'inflammation et les produits entels coïncident, ils sont loin d'avoir le même siège et une iné proportionnelle, nous sommes portés à conclure qu'il n'existe n rapport essentiel et nécessaire entre les tubercules des mets et la méningite, mais seulement que cette phlegmasie, se proivec facilité chez les tuberculeux. Elle doit, eu conséquence, être dérée, ainsi que les phlegmasies des autres organes, comme un lat tantôt de l'irritation locale, déterminée par le tubercule, t et surtout de l'influence de la diathèse scrofulo-tuberculeuse. méningite des tuberculeux diffère de la méningite simple sous îurs rapports anatomiques.

us la première, la suppuration est concrète et presque jamais le ; dans la seconde, elle est liquide et presque jamais concrète, m, VI

Dans la première, elle siège de préférence à la base* et qtoand die occupe la face convexe des hémisphères, elle entoure d'habitude des tubercules ; dans la seconde, nous lavons ordinairement vue siéger l la fois à la face convexe et à la base, quelquefois à la convexité,] à la base seulement.

La première, surtout lorsqu'elle occupe la convexité, est d'ordinaire à quelques anfractuosités ; la seconde s'étend sur la plus grande partie du cerveau, occupant à la fois la base et la surira convexe.

La première envahit presque exclusivement la pie-mère ; il an ta de môme de la seconde, mais elle occupe souvent, en outre, la grande cavité arachnoïdieuue.

Or, ces différences ne tiennent pas à la présence ni à l'absence do tubercules méningés ; mais elles existent dès que l'on sépare les enfants tuberculeux de ceux qui ne le sont pas.

III. Apoplexie méningée. — Nous avons insisté ailleurs sur les< de cette maladie, et nous avons fait voir que chez plusieurs < la tuberculisation du cerveau, et surtout des ganglions brouchiques, pouvait devenir la cause déterminante d'une exhalation sanguine dam la grande cavité de l'arachnoïde. Cette lésion est, dans ce cas, tootà fait semblable, sous le point de vue auatomique, à celle qui reconnaît une autre cause. Nous nous contenterons de rappeler que nom l'avons toujours vue coïncider avec une tuberculisation chronique, souvent avancée, et dans la trèsgrande majorité des cas, avec ledéve» loppemeut tuberculeux des ganglions bronchiques. Une fois, un tubercule volumineux de la partie antérieure du cerveau avait déterminé un épanchement sanguin dans l'arachnoïde, en même temps qu'une hydrocéphale venthculaire.

IV. Lésions de la substance cérébrale. — Si les méninges présentent des altérations notables, et qui ont fourni le sujet de quelques considérations intéressantes, il n'est pas moins important d'étudier celles de la substance même du cerveau ; car les tubercules, ou la méningite y déterminent des lésions qui se manifestent souvent par des symptômes d'une importance très grande pour le diagnostic.

Ces lésions sont les suivantes :

Ie Piqueté ou sablé rouge, plus ou moins abondant, quelquefois avec coloration rosée générale de la substance blanche ;

2° Coloration rosée de la mi bs tance grise. Ces deux altérations sont loin d'être spéciale*» aux tuberculeux, et ne présentent rien dereoHtfquable à noter ;

'6° Ramollissement de la substance cérébrale. Il est très fréqueulde voir les plaques isolées de méningite, avec ou sans granulations tuberculeuses, adhérer à la substance cérébrale qui se déchire et s'enlève dès qu'on veut les détacher. Ce ramollissement, qui eslronge ou blanc, va rarement jusqu'à la diflluence et ne pénètre pas à pi w

MÉNINGITK TUBERCULEUSE. 469

granulations tuberculeuses des méninges ; dans des cas rares, elle en est entièrement indépendante; elle occupe le pi Os ordinairement la bue;

S9 Par an état particulier de l'arachnoïde qui est un peu glutineuse ou poisseuse au loucher ;

A* Par un épanchement de sérosité dans les ventricules, variant de M à 120 grammes, quelquefois beaucoup plus considérable;

5° Par un ramollissement des parties centrales du cerveau, blanc, crémeux, occupant, dans la grande majorité des cas, le septum lueifaon, la voûte à trois piliers, s*étendant rarement aux parois inférieures des ventricules ;

6* Par un dépôt dans les autres organes de matière tuberculeuse, en général à un état peu avancé, ou bien ayant revêtu la forme aiguë.

Ce résumé est celui de l'anatomie pathologique complète de la méningite tuberculeuse. Mais il ne faut pas oublier que si la triple lésion de la granulation, de l'épancbement et de la phlegmasie de la base est le cas le plus ordinaire, il arrive quelquefois, comme nous l'avons dit, que la maladie n'est caractérisée que par la phlegmasie de la base, oo par les granulations, peut-être même par l'épancbement ventriculaire seul Mais le fait essentiel est l'existence constante des tubercules dans les autres organes (1).

Art. m. — Prodromes .

La maladie dont nous venons de décrire les caractères anatomiques, présente différentes phases qu'il est indispensable de résumer ici, au risque de répéter une partie du tableau que nous avons donné de la tuberculisation générale.

Mais avant d'entamer cette description, il est nécessaire de spécifier les conditions de santé au milieu desquelles la méningite peut se développer. Nous les résumerons sous trois chefs distincts :

1' La maladie se manifeste chez des enfants atteints depuis plusieurs mois ou plusieurs années d'une tuberculisation chronique ou aiguë confirmée, cérébrale, thoraciqtie ou abdominale, primitive, ou secondaire à une maladie aiguë. Ce fait est loin d'être fréquent ; car lorsque la méningite survient dans ces circonstances, elle est le plus souvent latente, ou tout au moins ne se dénote que par des symptômes obscurs et irréguliers. C'est cette forme que nous décrirons plus lard sous le de tuberculisation méningée latente;

(1) A l'hôpital, sur 33 malade*, 27 fois oous avons trouvé réunis les tubercules on les granulation* et la phlegmasie de la pie-mère ; 4 fois la méningite ne s'aceosnpagnait d'aucune production tuberculeuse de l'encéphale ; 2 fois les granulations ou tubercules méningés n'avaient déterminé aucune phlegmasie. Dans tous cet cas, les symptômes oqt été à peu près identiques.

2* La méningite peut débuter d'emblée, sans être précédée de prodromes. Ce cas est certainement très rare ; du moins il nous a pare I" être beaucoup moins fréquent en ville qu'à l'hôpital, ce qui tient probablement à la différence des conditions d'observation dans lesquelles nous avons été placés ;

3° Enfin, le cas le plus fréquent est celui où les symptômes qoi annoncent le début de la méningite sont précédés d'une période de prodromes pendant laquelle les enfants sont malades sans le paraître, ou, tout au moins, n'offrent pas des signes de maladie assez tranché» pour que leurs parents croient devoir réclamer les secours de l'art. C'est sur cette période que nous voulons spécialement attirer l'attention de nos lecteurs. Nous verrons plus tard qu'elle a été mentionnée par quelques-uns des auteurs qui ont écrit sur l'hydrocéphale aigoé ou sur la méningite tuberculeuse, mais qu'aucun d'eux ne paraît avoir rapporté les symptômes à leur véritable cause.

A peine l'hydrocéphale aiguë avait-elle pris rang dans le cadre uosologique, que deux opinions contradictoires, relativement à mi mode de début, se trouvèrent en présence. Robert Whytt soutint qu'elle se développait avec lenteur, et que les premiers symptômes apparaissaient cinq ou six semaines au moins avant la mort. Fothergill prétendit, au contraire, que l'hydrocéphale attaquait des enftnte bien portants, et les enlevait en quatorze jours (1). Les médecins qui ont succédé à Whytt et Fothergill ont aussi différé d'opinion sur ce point, et il était difficile qu'il en fût autrement, car les deux praticiens anglais étaient l'un et l'autre dans la vérité, la question dont il s'agit n'étant qu'une question de fréquence. Hais il est juste de dire que la manière de voir de Robert Whytt a en sa faveur l'appui d» plus gros chiffres, le début lent et insidieux étant bien plus fréquent que le début brusque, comme nous allons tâcher de le démontrer dans les pages suivantes.

Description des prodromes réguliers. — Pendant une période qui précède d'ordinaire de quinze jours à trois mois, presque jamais moins, rarement plus l'apparition des symptômes aigus de la méningite tuberculeuse, les enfants, même les plus remarquables par leur embonpoint et par leur bonne mine, commencent à maigrir et à perdre leurs couleurs. Cet amaigrissement n'est pas d'abord très marqué, ou du moins on lui accorde peu d'attention, parce qu'il respecte

(1) Voici en quels termes il s'eiprime : « Le docteur Whytt suppose qae te » commencement de cette maladie est obscur, qu'elle est généralement quttytej m mois à se former, et qu'après qu'un symptôme évident a rendu nécessaire Fls- » tervention du médecin, elle continue encore pendant plusieurs semaines arts* » de se terminer d'une manière fatale. Cetie opinion est contraire «ai réstitaU » de mon observation. J'ai vu des enfants qui, selon toutes les appareaev, » étaient bien portants et actifs, emportés par cette maladie dans l'espace «Tas- » viron quatorze jours. » ■

mAningitb tuberculeuse. 471

le visage; mais les mères attentives ne tardent pas à s'apercevoir en habillant leurs enfants ou en faisant leur toilette, de la diminution du volume des membres, de la saillie des côtes, des apophyses épineuses et des omoplates. En m<*roe temps les chairs ont perdu de leur fermeté, la peau est un peu molle et sans ressort. Plus tard le visage lui-même pâlit, les traits sont étirés, les yeux cernés, et le regard perd son éclat. Dans des cas rares, il est un peu fixe et exprime l'étonnément A cette époque encore, quelquefois même jusqu'à une époque usez avancée de cette période, les enfants conservent leur entrain et leur vivacité ordinaires; ils se livrent, comme par le passé, aux jeux de leur âge, et la veille du début des symptômes aigus, leur caractère n'a subi aucune altération. Mais il est beaucoup plus fréquent de voir les enfants tristes, apathiques, aimant à sommeiller dans le jour, recherchant la solitude, refusant de se joindre à leurs camarades, ayant de la peine à changer de place, et ne voulant pas le faire seuls, ou bien quittant brusquement leurs jeux pour se jeter dans les bras de leur mère avec une expression indicible de tristesse.

D'autres ont perdu leur vivacité ou leur turbulence; au lieu de sentir vivement les insultes de leurs camarades, comme ils l'auraient fait autrefois et de réagir unguibus et rostro, ils s'éloignent d'un air triste et boudeur, sans donner aucun signe de cette vive et enfantine colère, qui, lorsqu'elle est motivée, est toujours l'indice d'une vigoureuse santé.

D'autres enfants deviennent plus doux et plus caressants, mais cette douceur a une teinte de tristesse toute particulière. Ils se jettent aonvent au cou de leur mère pour qu'elle ne les quitte pas, et ils fondent en larmes quand, prenant ces supplications pour un caprice, la bonne mère fait violence à sa tendresse pour ne pas céder à une demande qu'elle considère comme un eufantillaga

Leurs occupations intellectuelles, lorsqu'ils sont en âge de s'y livrer, les fatiguent, et de fréquentes distractions leur attirent souvent des réprimandes de la part de leurs maîtres; quelquefois même, ils s'arrêtent brusquement au milieu d'une phrase, sans songer à l'achever. Les nuits sont quelquefois paisibles, mais d'autres fois l'enfant a un peu d'agitation, d'inquiétude; il se retourne souvent dans son lit, change à chaque instant de position; il pousse de profonds soupirs, et grince des dents. Quelques enfants, les plus jeunes surtout, sont devenus très irascibles; ils crient, se plaignent et s'agitent pour la moindre cause. La céphalalgie existe quelquefois, mais, quoi qu'on en ait dit, elle n'est pas fréquente pendant cette période, et l'on serait exposé à de cruelles méprises si l'on attendait l'apparition de ce symptôme pour avoir l'esprit en éveil sur les prodromes dune méningite. L'appétit diminue, ou devient capricieux et irrégulier; la soif n'est pas augmentée; les petits malades se plaignent quelquefois de doutait* de ventre; les plus jeunes surtout ont de* alternatives de diar-

rhéeou de constipation, mais ils ne vomissent pas; leur haleine ai un peu fétide. Quelques-uns, mais en petit nombre, ont une légère anhélation; mais à peine en trouverait-on deux ou trois qui aient de la toux, et l'auscultation, avec quelque soin qu'on la pratique, ae fait percevoir qu'une respiration puérile égale, sans expiration ni retentissement de la voix ; il n'existe aucune différence de son à la p* cussion.

Comme la fièvre est en général absente, ou tout au moins très fugace et très irrégulière, les symptômes que nous venons de décrin ne sont pas incompatibles avec la conservation des forces; aussi b plupart des enfants sortent encore pour faire leurs promenades aceontumés ou leurs exercices; conduits par leurs parents, ils se rendent! pied chez leur médecin. Le peu de changement que leur état destiné imprime à leur vie habituelle fait que, dans bien des cas, les personnel qui les voient tous les jours, et l'homme de l'art qui les voit pour It première fois, attachent peu d'importance à cette série de symptômes. Ce sont, dit-on, les vers, la dentition, la croissance, des habitudes vicieuses ou une mauvaise hygiène qui ont produit ces dérangements de santé, et quelques vermifuges, l'éruption dentaire, l'âge, une surveillance continue, une bonne alimentation y apporteront remède. Cependant les jours se passent, et les symptômes persistent; l'aman grisseroent, loin de diminuer, augmente ; la face pâlit de plus en plus, la tristesse s'accroît, l'appétit se perd, les nuits sont agitées; poil apparaissent quelques-uns des symptômes qui annoncent d'une minière positive l'invasion des accidents cérébraux aigus.

Le tableau que nous venons de mettre sous les yeux de nos lecteen reproduit l'image des prodromes complets; nous espérons qu'il est fidèle, car il a été copié d'après nature; mais ses teintes ne sont pu toujours aussi vives, et leur affaiblissement progressif conduit, per nuances graduelles, à ces cas rares où les accidents méningés apparaissent d'emblée.

Si les symptômes que nous avons énumérés ne se rencontrent pis toujours réunis dans les faits particuliers, il en est un qui est constant: c'est l'amaigrissement, l'amaigrissement progressif survenant sans fièvre, sans cause appréciable. Un autre symptôme presque aussi fréquent que l'amaigrissement est la perte, et surtout l'irrégularité del'appétit; puis viennent la tristesse, l'apathie, les changements dans le caractère, l'amour de la solitude, les irrégularités de la digestion, les alternatives de diarrhée et de constipation, et les douleurs de vende; la céphalalgie est, nous le répétons, dans les prodromes réguliers de la méningite, un phénomène qui est loin d'être très fréquent

Les prodromes dont nous venons de donner la description suivait une marche régulière et progressive, et sont terminés par les signes qui annoncent le début de l'hydrocéphale aiguë. Mais il peut arriver aussi que les prodromes soient très irréguliers, se montrent à des

MÉNINGITE TUBBttCULEUSE. 473

tervalles inégaux et éloignés du début de la méningite. Dans le cas cette espèce, la filiation est bien plus obscure, et les rapports de i phénomènes avec l'affection cérébrale sont bien plus difficiles à air. Ces symptômes précurseurs sont eux-mêmes très irréguliers, ne peuvent être embrassés dans aucune description générale. Queles exemples copiés dans nos observations nous feront mieux cornsndre.

Un enfant, cinq mois avant le début, est atteint de vomissements i durent pendaut deux mois sans interruption; puis ces phénotaes cessent, la santé se rétablit. Ce n'est que trois mois pins tard ['apparaissent les véritables prodromes. D'autres enfants ont, à pluwrs reprises, pendaut quelques semaines ou pendant quelques mois tut le début, de violents maux de tête, accompagnés de vomisse- Miti abondants et de constipation. Cet état, qualifié d'embarras strique, cède avec facilité, et au bout de trois à quatre jours, les mes malades sont rétablis, et ce n'est que longtemps après que la fningite se déclare.

Dans d'autres cas beaucoup plus rares, on peut, en remontant laïques années en arrière, trouver, dans la santé antérieure, les loes d'une tuberculisation aiguë ou d'une affection méningée arrêtée ma sa marche, dont les symptômes sont là pour témoigner de inalogie qui existe entre la maladie passée et la maladie présente* nos en avons observé trois remarquables exemples, l'un chez une une fille de onze ans qui, à l'Âge de six ans, avait été traitée, par un tnos plus habiles confrères, pour une méningite tuberculeuse. La aladie avait disparu à la suite d'une abondante salivation mercutlle ; la seconde attaque a été mortelle. L'autre, chez une jeune fille i même âge, que nous avions soignée d'une tuberculisation aiguë li, contre toute espérance, s'était terminée par le retour à la santé. sax ans plus tard, elle a été prise des prodromes d'une méningite iberculeuse à laquelle elle a succombé. Nous avons pu constater îux éruptions tuberculeuses pulmonaires qui correspondaient l'une la tuberculisation arrêtée dans sa marche, l'autre aux prodromes 3 six semaines qui avaient précédé les accidents aigus de la ménintte. Le troisième chez un enfant de dix ans qui avait été atteint d'une méningite à l'âge de cinq ans. La maladie, arrivée à la troisième péode, se termine par le retour à la santé. Sa seconde attaque fut morale, et l'autopsie nous permit même de reconnaître les deux érupona tuberculeuse chronique et aiguë.

Avant d'aller plus loin, et dans le but de compléter et de contrôler a résultats de notre expérience personnelle, nous reproduirons la Bscriptiou que les auteurs donnent des symptômes précurseurs de t méningite. Nous choisirons, parmi le grand nombre des ouvrages ir l'hydrocéphalie, ceux de trois médecins qui ont écrit sous l'imrçss.Qii des trois principales doctrines qui oui dominé dans la science

hlk ENCÉPHALE.

à des époques différentes, 1768, 1815, 1835. Ces médecins sont: Do* ber, Whytt, qui attribuait la maladie à répanchement séreux ;GoélB, qui admettait sa nature inflammatoire, et MM. Fabre et Constant et M. Green, qui, avec MM. Rufz, Gerhard, Piet, etc., la regardent comme une affection tuberculeuse. Quoique le point de départ de cet auteurs soit loin d'être le même, on verra que leurs description offrent assez d'analogie, et qu'en définitive c'est à l'affection du ce* veau qu'ils rapportent les symptômes que nous avons décrits plus haut. Seulement Robert Whytt pense que les symptômes fugaces du début sont le résultat d'un épanchement encore peu abondant; Goélis la attribue à une congestion sanguine, et MM. Fabre et Constante M. Green à une inflammation chronique des méninges.

Nous aborderons plus tard ce sujet, en recherchant quelle est k véritable cause anatomique des prodromes. Commençons par la description de Robert Whytt :

«Les enfants atteints de l'hydropisie des ventricules du cerveau, dh a médecin, commencent à présenter plusieurs des symptômes que nous aleM décrire, quatre, cinq, six semaines, et même davantage, avant leur mort II perdent d'abord leur appétit et leur vivacité ; ils deviennent maigres, pUp; Ils ont toujours le pouls fréquent, et un peu de fièvre. »

Bien que cette description soit très succincte, on voit cependant qm Robert Wyhtt n'avait pas méconnu les phénomènes principaux qui précèdent l'apparition des symptômes pathognomouiques de lamé* ningite, et qu'il avait bien indiqué leur nature et la lenteur de Imt marche. Les auteurs*qni lui ont succédé ont ajouté, pour la plupart, quelques traits à ce tableau, Goëlis (1) a résumé tous ces travaux et y ajoutant les fruits de son expérience personnelle. Sa description est assez remarquable pour que nous croyions devoir en donner ici 1% traductiou à peu près complète. Cet habile médecin admet quatre périodes dans la méningite. La première, à laquelle il donne le nos de période de turgescence (turgescens), correipond à celle des prodromes.

t Les enfants, dit-il, commencent à devenir indifférents aux objets fii, auparavant, leur plaisaient le plus ou qui servaient aux amusements de lew Age. Celte indifférence s'étend aussi aux personnes pour lesquelles ils avaieat toujours montré de l'affection. Leur gaieté, leur vivacité, leur bonne tmqiear disparaissent; ils deviennent taciturnes, susceptibles, boudeurs; ils craipest la lumière, et fuient la société. Les vives couleurs de leur visage se flétrissent, le feu de leurs yeux s'éteint, leurs muscles s'amollissent, la rondeur de ktr corps s'efface, et leur charmante bonne grâce se change en mélancolie. Ib

(1) Praklische Abhandlmgen ûber die vorzuglkheren KrankheUen de* *w#chtn Aller t. Ersten Band. Wien, 1828.

MÉNINGITE TUBERCOLECSE. 475

vont rarement à la garderobc, urinent moins abondamment qu'en santé, mangent et boitent a? ec moins de plaisir ; ils se réveillent de leur sommeil, pendant lequel ils grognent et s'a^tent, plus abattus qu'auparavant. Les pins Igés te plaignent d'étourdissements et de vertiges en se levant, ou même en l'asseyant sur leur lit. Les mêmes symptômes se manifestent chez les plus Jeunes par nne certaine oscillation de la tête, et par uu silence qui Interrompt soudainement les cris qu'ils étaient en train de pousser. Les plus âgés accusent comme Odier, Schmalz et Whytl l'on remarqué, des douleurs rhumatismales dans les membres et surtout dans la nuque, dans les mollets et les jarrets; on peut reconnaître les mêmes douleurs chez les plus jeunes, lorsqu'ils portent les mains derrière leur tête, et aussi par les pleurs que leur arrache la souffrance. Le pouls, qui s'éloigne peu ou point de la rapidité ordinaire, bat, lorsqu'on y porte une grande attention, de temps en temps quelques pulsations plus faibles que les autres. D'ordinaire, c'est la septième, la neuvième, la seiiKme, la dix-septième ou la trente et unième pulsation que le doigt perçoit pins faiblement» ou même ne sent pas du tout. La peau des malades est sèche et sans transpiration; on sent chez les enfants plus âgés, sur les bras, les caisses et les mollets, au travers de leur peau flasque, les bulbes des poils (ebair de poule), mais on n'aperçoit pas encore cette éruption que Formey regarde comme pathognomonique, et qui est bien évidente dans les périodes suivantes.

• Les enfants sortent de cet état, qui ressemble à une grave méditation, en poussant un profond soupir, et ils commencent à regarder les objets qui les entourent, et auxquels alors ils ne prenaient pas garde. A chaque instant leur teint change : Ils se plaignent tantôt d'une émotion, tantôt d'un effroi passager. Quand on leur demande s'il leur manque quelque chose, ils répondent non ■▼ec Indifférence. Leur démarche est, comme l'ont remarqué Wichmann, Falkner, Ford, Schmalz, Formey et un grand nombre d'autres médecins, et comme j'ai pu le constater cent et cent fois moi-môme, leur démarche est difficile, mal équilibrée et sans fermeté. Les malades lèvent souvent le pied aussi haut que s'ils voulaient monter un escalier ; ils chancellent en marchant, et trébuchent comme s'ils étaient' ivres. »

Goélis rceconnatt que ces symptômees sont ceux qui précèdent l'inflammation chez des sujets bien portants ; mais cependant ils peuvent aussi précéder plusieurs autres maladies. Il reconnaît que, chez les enfants faibles et chez ceux atteints de maladies chroniques, le diagnostic est bien plus difficile; il a lui-même commis souvent des erreurs. Enfin, chez les très jeunes enfants, le diagnostic est encore plus épineux; car les plus légères indispositions déterminent chez eux la série des symptômes que nous avons énumérésplus haut. Voici Ceux qu'il signale chez les très jeunes sujets, d'un, deux et trois mois :

« De l'insomnie, des cris extraordinaires et incessants (sans symptômes d'aucune autre maladie), accompagnés de renversement de la tète en arrière et de courbure du tronc; de l'essoufflement jusqu'à en perdre la respiration pendant ces cris; du torticolis après ces accès ; des sur>auls au moindre aitouchemeut, de la susceptibilité surexcitée des yeux & la lumière; de Flnipres-

sionnabilité de l'ouïe exagérée au plus haut degré, en sorte que le plus léger bruit les réveille de leur meilleur sommeil. La diminution de l'appétit, le manque de soif, les pleurs qui indiquent la douleur lorsqu'on les soumet à Qi léger mouvement, et un silence, subit lorsque ce mouvement est brusque et rapide, sont des symptômes assez fréquents, aiusi que la préhension de h nuque avec la main. Le décubitus latéral avec la tête ramenée en arrière, position que Ton n'avait pas observée dès le début ; des urines moins aboadantes et plus colorées que d'ordinaire ; des selles rares, qui prennent ne teinte vert foncé peu après avoir été rendues; la suspension des vents et do flatuosltés qui auparavant sortaient avec bruit; l'augmentation de la chalesr de la tête, surtout du front et de la nuque, et plusieurs autres symptômes déjà signalés dans la première période, ainsi que d'autres qui appartiennent à ■ période suivante. »

Ce tableau est certainement tracé de main de maître. Nous ne là ferons qu'un reproche : c'est d'être trop complet Goëlis, eu réunissant aux vastes résultats de son expérience personnelle ceux des auteurs qui l'ont précédé, a fait du tout une combinaison dont trie* des points approchent de la vérité, mais dont d'autres s'en éloignent. Obéissant à ses préoccupations systématiques, qui lui faisaient voir dans l'hydrocéphale aiguë une maladie locale inflammatoire, et dans la période de turgescence une congestion, il a accumulé et exagéré, dans sa description, tous les symptômes qui indiquent le trouble des fonctions cérébrables, et a ainsi empiété sur la description de la période céphalique de la maladie : tandis qu'il a laissé un peu dam l'ombre, sans cependant les avoir complètement négligés, les phénomènes pathologiques qui révèlent la souffrance générale de l'économie, et en particulier l'amaigrissement, qui, de tous, est le plus important et le plus caractéristique dans cette première période. Les auteurs qui ont suivi Goëlis ont, les uns admis, les autres rejeté les prodromes; mais il est fort remarquable que deux des médecin auxquels la science est redevable de la découverte de. la nature tuberculeuse de la méningite, MM. Rufz et Gerhard, les aient entièrement passés sous silence. MM. Fabre et Constant et M. Green sont lesseob qui s'en soient de nouveau occupés. Voici la description de MM. Fibre et Constant (i); le lecteur pourra la comparer à^elle de Goèlis, et voir jusqu'à quel point elle s'éloigne ou se rapproche de celle du médecin de Vienne :

« Les symptômes qui révèlent l'existence de la méningite tuberculeuse te développent, se succèdent et s'enchaînent de telle sorte qu'il en résulte pour II maladie deux périodes bien distinctes, Tune dans laquelle clic présente te*

(I) Dans son mémoire sur les prodromes de la méningite tuberculeuse, Tonde nous avait ciié la description de M. Green, aujourd'hui uous reproduisons celle et MM. Fabre et Constant, parce qu'elle est plus complète, et qu'elle est évidemmeat d'une dite antérieure. (Voyez manuscrit cité, p. 02.)

les caractères d'une affection chronique, l'autre dans laquelle elle rc\èt tout à coup la physionomie d'une affection aiguë. C'est dans cette seconde période, qui varie comme les lésions dont elle est la manifesiation extérieure, que les malades succombent, à moins qu'ils ne soient enlevés, comme nous l'avons observé quelquefois, par une phlegmasie intercurrente.

» 1* Période chronique. - Les symptômes que Ton remarque dans le cours de celle période son! : une céphalalgie, plus ou moins intense, revenant ordinairement par accès, quelquefois accompagnée de vomissements, de troubles passagers de la vue ; un changement plus ou moins remarquable dans le caractère, qui te manifeste par delà tristesse, de la mélancolie, de l'irascibilité, de l'insom» ■le, du réveil en sursaut avec délire, hallucinations; quelquefois un affaiblissement graduel de l'intelligence ; de la somnolence, des engourdissements passagers des membres, des mouvements convulsifs, quelquefois de véritables attaques d'épilepsie revenant à des intervalles plus ou moins éloignés.

» D'autres fois une paralysie lentement progressive d'un membre et de l'un des côtés du corps, plus rarement des contractions passagères ou permanentes.

• U est rare qu'avec cet ensemble de symptômes ne se montrent pas quelques troubles des fonctions digestives et respiratoires : une toux plus ou moins fréquente, des douleurs vagues de poitrine, des accès de fièvre Irréguliers, des alternatives de diarrhée et de constipation, un dépérissement progressif, annoncent que l'affection tuberculeuse n'est pas bornée aux méninges, mais qu'elle ■ envahi les organes contenus dans les cavités thoracique et abdominale. »

Nous ferons à la description de MM. Fabre cl Constant le même reproche qu'à celle de Goélis. On y trouve trop, sur le premier plan, tous les symptômes qui annoncent l'invasion d'une affection cérébrale, et sur le second, ceux bien plus fréquents et tout aussi important? qui indiquent un trouble général de l'économie.

Les prodromes complets et réguliers tels que nous les avons décrits plus haut, ont d'après nos observations, une durée de quinze jours à trois mois; plus leur durée est longue, plus aussi ils sont complets, Goélis dît que la période de turgescence est de huit à quinze jours au plus. D'après M. Green, les symptômes de la méningite chronique se montreraient trois et quatre mois, et môme plus, avant les symptômes aigus.

Quelle est la cause anatomique des prodromes? Jusque dans ces dernières années, l'anatomie pathologique n'était pas cultivée avec assez de soin pour qu'on pût s'en faire une idée exacte. Dans les au* lopsies des sujets qui avaient succombé à l'hydrocéphale aiguë, le cerveau seul était examiné, et l'on négligeait l'investigation des autres organes. Aussi, aucun des auteurs qui, depuis Robert Whytt, ont décrit avec soin cette période de la maladie, n'a pu la rattacher à une lésion générale de l'économie.

Dans ces derniers temps, les médecins qui ont établi en loi générale la nature tuberculeuse de l'hydrocéphale aiguë, et la coïncidence des tubercules méningés et viscéraux, MM. Rufz, Gerhardt, Pi et, n'ont à leur tour accordé aucune attention aux prodromes et n'ont

2° Début par des symptômes bien tranchés et distincts des prodromes. — Dans des cas beaucoup plus nombreux, le passage des prbdroaes aux symptômes aigus est brusque sans avoir cependant rien désolent. Pendant une période de sept, dix, quinze jours environ, rire* ment moins, rarement plus, on observe l'ensemble des symptômes qui appartiennent à cette phase de la maladie à laquelle les autan ont donné le nom de première période. Les enfants qui, la veille encore, malgré leur amaigrissement, leur tristesse et la diminution de leur appétit, avaient vaqué à leurs occupations ou fait leur promenade accoutumée, se plaignentd'une céphalalgie frontale qui n'est pas très vive. Le plus souvent le premier jour, quelquefois le second ou le troisième, presque jamais plus tard, ils vomissent spontanément, ou bien ils rejettent leur boisson ou les remèdes qu'on kor donne pour amener des évacuations alvines. La constipation est, ea effet, opiniâtre dès le premier ou le second jour, ou bien, si elle i disparu pendant un ou deux jours, elle devient ensuite réfractiire aux purgatifs répétés. Quelques enfants, les plus jeunes surtout, sont irritables et anxieux, on a grand'peine à compter leur pouls & came de leur agitation ; le plus léger attouchement leur fait pousser des cris aigus. L'expression de leur visage est caractéristique; leur regard est hostile, haineux, irrité, méchant. Malgré cela, ils ont consené toute leur connaissance. D'autres plus nombreux, et en général ce sont les plus âgés, sont moroses et concentrées; ils ont de la tendance à la somnolence; si l'on cause auprès de leur lit, ils restent les jeux fermés; ils ne prennent aucune part à la conversation, et après avoir répondu juste, mais brièvement et sèchement à la question qu'on leur adresse, ils se retournent d'un autre côté et se rendorment. Le médecin ne peut s'empêcher d'être frappé de cet état de somnolence, qne n'explique pas suffisamment la fièvre, car le pouls n'est pas trèsélevé : 108, 112, 120 au plus; quelquefois même, il est déjà ralenti et vibrant ou irrégulier; et la chaleur de la peau est presque toujours médiocre. La faiblesse est assez grande; les enfants ne peuvent te soutenir sur leurs jambes. Dès le début, ils gardent le lit ou la chambre; d'autres fois ils marchent encore pendant deux ou trois jours. Les vomissements ont en général cessé à partir du troisième on du cinquième jour; quelquefois cependant, ils se répètent nombreux pendant huit jours et même pendant plus longtemps encore. Lt constipation persiste opiniâtre; c'est à peine si de violents purgatifs amènent quelques selles dures. L'enfant refuse les aliments; il n'a pas soif; le ventre est quelquefois un peu douloureux, mais H a conservé sa forme ou bien il est légèrement déprimé ; la langue est la plus souvent humide et ordinairement sans enduit; la douleur de tête continue pendant plusieurs jours et se fait sentir vers le front, rarement aux tempes ou à l'occiput, puis elle disparaît ; l'irritabilité fait place à la somnolence, et si ce symptôme existe déjà, il va en

MÉNINGITE TDÔKRCULEOSfi &81

t, dans la journée surtout ; car dans la nuit il y a de l'agitation, des grincements de dents et parfois des soubresauts. L'exprès* sion du petit malade peut être encore naturelle, mais le plus souvent le regard est incertain, étonné, par moments un peu fixe, ou bien triste, abattu, voilé, et de profonds soupirs donnent au visage quelque chose de plus triste encore.

A la fin de cette période, l'enfant cligne les paupières, et mâchonne automatiquement II porte instinctivement ses mains sur son front* Quelquefois il a des vertiges et s'écrie tout à coup : Je tombe, je tombe. La coloration de la peau change fréquemment ; la pÀleur et la rougeur se succèdent tour à tour sur ses joues amaigries. Le pouls, qu'il ait été ou non accéléré les premiers jours, est devenu irrégulier, inégal, ralenti ou offrant les plus grandes différences dans son accélération, surtout du malin au soir ou du jour au lendemain ; il varie de 100 à laO, puis revient à 100 ou 60. La respiration est souvent encore naturelle, d'autres fois inégale et suspirieuse.

3° Début typhoïde. — Dans des cas rares, les symptômes du début de la première période sont plus aigus, plus fébriles ; la peau est un peu plus chaude, le pouls un peu plus accéléré. L'enfant se plaint à la fois de mal de tète et de mal de ventre ; il ne vomit pas, mais il est constipé d'une manière opiniâtre; il ne pousse pas de cris, il ne soupire pas et ne grince pas les dents. Pendant six à douze jours, les symptômes persistent, la fièvre est continue, la langue couverte d'un enduit épais, le ventre un peu gros et légèrement douloureux. L'enfant a de la tendance à l'assoupissement, mais on l'en tire facilement; il répond aux questions avec une netteté parfaite ; la lumière n'est pas pénible; les pupilles sont naturelles, le pouls régulier, égal, atteint ou dépasse 120; on ne trouve de taches et de sudamina en aucun point du corps; l'expression du visage n'est pas celle de l'hydrocéphale. Le médecin diagnostique une fièvre typhoïde ; mais il est cruellement détrompé par l'apparition ultérieure des symptômes caractéristiques de la seconde période de la méningite (I).

B. Mode de début au milieu d'une santé en apparence parfaite. — Ie Début brusque. —Lorsque la méningite n'a pas été précédée de prodromes, le début peut être brusque, et alors il est tellement semblable à celui que nous avons décrit (A, n° 2, p. 680), que, pour éviter d'inutiles répétitions, nous renvoyons aux pages qui précèdent.

2° Début lent. — Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et les symptômes du début peuvent se rapprocher, par leur développement lent et insidieux, de la marche des prodromes. C'est dans les cas de cette espèce que l'on observe quelquefois une fièvre rémittente ou intermittente accompagnée de vomissements et de constipation,

(I) Voyex à l'article Diagnostic une observation bien propre a démontrer tout et que celte forme de la maladie présente d'insidieux.

iu. *V

482 BNCÉPttALB.

avec ou sans céphalalgie, et qui persiste pendant plusieurs Semaine*. D'autres fois, les enfants se plaignent d'une céphalalgie dont l'intensité, d'abord médiocre, augmente ensuite progressivement ; ou bieo le mal de tôle est accompagné de vomissements qui continuent pea» dant plusieurs jours ou pendant plusieurs semaines. Malgré te mil dt tète, et quelquefois malgré les vomissements, l'appétit est encore coa* serve, les malades n'ont pas de fièvre ; ils vont et viennent, font loin promenades accoutumées. Nous en avons vu qui, au bout d'une quinzaine de jours, ayant déjà le pouls ralenti, irrégulier, inégal, se ridaient à pied à l'hôpital, ou venaient en ville nous consulter, et répondaient avec une parfaite netteté à nos questions. Cependant ib dorment mal la nuit; d*ns la journée ils sont un peu accablés; pou, au bout de quinze à vingt jours, et plus encore, surviennent (ta symptômes qui annoncent d'une manière positive la nature et U gravité de la maladie.

Marche de la méningite se développant a la suite des promomis ou dans le cours d'une bonne santé. — Quels qu'aient été les symptômes du début, à partir du septième, quinzième ou vingtième jour, Il scène change. L'intelligence, qui s'était jusqu'alors maintenue nette, ou presque nette, est pervertie ou abolie, l'assoupissement est profond; s'il cesse, il est remplacé par des cris aigus et prolongés, par de l'agitation ou par du délire agité et chez les plus jeunes enfant9 parte convulsions; le petit malade est couché sur le dos, immobile; sa respiration est lente, interrompue par de grands* soupirs; il a l'air pir moments d'oublier de respirer; il ouvre les yeux avec peine, fronce les sourcils de temps à autre, puis referme les paupières. Si on lui demande de montrer sa langue, il ouvre largement la bouche et la laisse môme ouverte quand on lui dit de la refermer. Le ventre, qui jusqu'alors avait conservé sa forme, a changé; il est aplati, rétracté; les régions hypochondriaques se dessinent en relief, et la partie centrale déprimée donne à l'abdomen la forme d'un bateau. Puis, k mesure que la maladie marche et pendant les quelques jours qui précèdent U mort, on voit les pupilles se dilater inégalement et être peu contractiles. Les yeux sont entraînés dans un strabisme divergent; il y a des soubresauts de tendons, de la carphologie; les selles et les urines soat devenues involontaires. L'intelligence, de plus en plus obtuse et frliguée, ne se manifeste plus que par des lueurs passagères. L'en&nl reconnaît encore sa mère par intervalles, puis il l'appelle sans la reconnaître; alors son délire est agité, il se tourne et retourne sans cesse dans son lit, on a peine à le contenir ; il est couché sur le dos ou le côté, les cuisses fléchies sur le ventre, et il ne se laisse examiner qu'avec difficulté. Dans des cas plus fréquents, c'est l'assoupissement qui prédomine, et qui peu à peu se change en un véritable coup. L'immobilité du faciès est effrayante, les yeux sont à demi ouverts, «un

MÉNINGITE TtfHICtJLEUSB. 483

espraatSon : le globe oculaire oscille en divers sens, comme s'il obéissait h une force plutôt mécanique que vitale. Parfois aucun trait, aucune ride ne se montre sur le visage, qui ressemble à unefigure de cire, et qui, sauf de fréquentes alternatives de rougeur et de pâleur, a un aspect cadavéreux. En même temps le pouls, qui avait été ralenti et irrégulier et qui avait offert de grandes inégalités de nombre, devient très petit et accéléré (120, 140), d'une manière permanente. La peau est tantôt chaude, tantôt froide ; la sueur perle sur le front; les pommette* ont une teinte violacée ; la respiration est très irrégulière, alternativement accélérée ou ralentie. On entend quelquefois un léger stertor permanent ou temporaire. Les membres, le tronc et le cou ont souvent uueroideur anormale on tombent en résolution ou en paralysie. La sensibilité tactile ou scnsoriale est émoussée. Une diarrhée jrerdàtre involontaire a remplacé la constipation ; le ventre est devenu mou et flasque, de dur et rétracté qu'il était. Il survient aussi quelquefois de la toux, qui augmente la dyspnée et le stertor.

Malgré ces symptômes si alarmants et qui semblent annoncer une fin prochaine, on voit quelques enfants reprendre momentanément connaissance, reconnaître les personnes qui les entourent, répondre à certaines questions ; mais cette rémission trompeuse et momentanée est bientôt suivie de la réapparition d'une anxiété et d'une agitation extrême, et quelquefois d'une violente attaque de convulsions. D'autres fois les malades retombent dans le coma ; la figure est violacée, inondée de sueur; l'œil est cave, la cornée terne, couverte d'un mucus jaunâtre qui s'accumule dans le grand angle de l'œil ; la conjonctive est rouge, le regard éteint, le nez effilé, les narines sèches, le pouls d'une petitesse extrême, la peauhumide et chaude, la respiratien sterlorcuse, et l'enfant meurt asphyxié.

Dans d'autres cas, malheureusement fort rares, on voit peu à peu se dissiper les symptômes graves. Cette amélioration de bon aloi ne se montre guère avant le huitième jour, le plus ordinairement à partir du quinzième, quelquefois beaucoupplus tard encore. Ce n'est pas une rémission momentanée des accidents, mais une disparition graduelle et définitive de tous les symptômes importants que l'on observe. La connaissance reparait, les pupilles recouvrent leur mobilité, le regard reprend de la vivacité, chaque jour amène un nouveau progrès, et l'enfant entre dans une vraie convalescence. Le plus souvent il ne conserve aucune trace d'une si grave atteinte portée au système nerveux ; d'autres fois, une paralysie incomplète, des accès de céphalalgie intermittente, des troubles passagers de la vue, de la tendance au vomissement, viennent rendre témoignage de la maladie à laquelle il a échappé et des nouveaux accidents qui le menacent encore.

Terminaison. — Les auteurs allemands ont rapporté un certain nombre de cas dans lesquels l'hydrocéphale aiguë s'était terminée par

484 ENCEPHALE.

une crise ; on trouvera des détails très curieux à ce sujet dans an Mémoire du docteur Nasse (1) et dans le traité de Meissner (2).

Voici ce que dit sur ce sujet le dernier de ces médecins :

« Il survient souvent, peu de temps avant la mort, une épistaxis, » qui indique les derniers efforts que fait la nature pour diminuer » l'abondance des fluides qui se portent à la tête. On a vu aussi h » nature chercher à dissiper î'épanchcment séreux, et l'on trouve dans » la science plusieurs faits qui indiquent que son but a été atteint. » Nous avons observé nous-mêmes (3) qu'un écoulement abondant de » sérosité par les yeux, survenu dans la troisième période d'une hydro* » céphale aiguë, chez un enfant de quatre ans dont la maladie était le » résultat d'une cause externe, avait été accompagné d'une notable » rémission des principaux symptômes. Dans un autre cas que nom » avons observé plus tard, la guérison succéda à un écoulement séreux » par la même voie.

» Tourtual (A) a vu l'épanchement de sérosité s'écouler par le net, » et Riecke par l'oreille droite. Jahn a cité l'observation d'un enfant » qui était déjà atteint d'épanchement, et qui guérit complètement! » la suite d'un écoulement d'oreilles et d'une psorophthalmie. »

Pour que les faits cités par les docteurs Meissner, Jahn, Nasse, etc., eussent une véritable utilité, il faudrait que le diagnostic eût été établi d'une manière précise. Ils nous ont paru, toutefois, assez intéressants et assez peu connus, pour que nous ayons cru devoir les rapporter.

Le docteur Nasse a mis aussi au nombre des crises qui peuvent amener la guérison du malade, des sueurs générales, une excrétion urinaire abondante, une éruption au visage, etc.

C. Mode de début et marche de la méningite qui survient dans le court d'une phthisie confirmée. — Lorsque la méningite se développe dans le cours d'une phthisie chronique confirmée, ou même d'une phthisie aiguë, ce n'est que par exception que les symptômes méningés suivent la marche régulière que nous venons de décrire. Il est cependant incontestable que, chez des enfants atteints de tubercules cérébraux on d'une phthisie thoracique ou abdominale reconnue pendant la vie, on peut voir se dérouler, dans leur ordre habituel d'évolution, la série des symptômes que nous venons d'exposer.

Mais le plus souvent, en cas pareil, la première période est très courte ; quelquefois même elle manque complètement, et le délire, le coma, quelques mouvements convulsifs et de la contracture ouvrent et terminent la scène. Les cas de cette espèce se rapprochent par des

(i)Mez!cr,HcftVL,S. 146.

(2) Loc. cit., t. 11, p. 142.

(3) Forschungen der neun Schulà, etc., Th. M, S. 23$.

(4) PraclUche ttcitrtige sur Thérapie der Kindcrkranhheitm, 8, S. ST.

nuances insensibles de ceux où la maladie cérébrale n'est révélée par aucun symptôme (méningite latente), et, pour les décrire d'une manière complète» il faudrait reproduire autant de tableaux que l'on peut recueillir d'observations particulières.

Il n'y a rien d'étonnant que presque toutes les méningites qui se développent dans le cours d'une pbthisie confirmée soient irrégulières. On comprend aisément, en effet, que les troubles profonds de l'économie produits par une tuberculisation chronique considérable doivent apporter une grande perturbation dans la manifestation et dans l'enchaînement des symptômes de la méningite.

On trouve déjà dans les observations de MM. Fabre cl Constant

Êusieurs faits qui confirment entièrement les points de doctrine sur tquels nous avons les premiers appelé l'attention. Depuis nous, M. Legendre a spécialement insisté sur ce sujet. D'après lui, il faudrait sous-diviser cette forme de la maladie, suivant que la méningite se manifeste dans le cours d'une tuberculisation générale chronique, d'une tuberculisation aiguë (forme typhoïde), ou bien aussi suivant qu'elle se développe chez des enfants arrivés au dernier ternie de la phthisie. C'est notre méningite latente (voyez le chapitre destiné à cette forme de maladie). Mais, nous le répétons, c'est aux observations particulières qu'il faut demander des descriptions qu'il est impossible de généraliser.

II. Périodes. — La marche que nous venons de décrire est celle que la méningite suit le plus ordinairement Nous avons indiqué l'évolution des symptômes à mesure qu'ils se développent, en rapprochant les uns des autres ceux qui se manifestent à peu près à la même époque ; mais la réunion de ces symptômes offre tant de différences qu'il nous serait très difficile de préciser, par des chiffres, la durée de chacune des périodes de cette maladie. Ce qui augmente encore la difficulté de la division en périodes, sur laquelle les auteurs sont loin d'être d'accord, c'est que la maladie est quelquefois intervertie dans sa marche. On ne peut donc pas caractériser constamment la première période de la méningite par l'absence des symptômes nerveux. D'un autre côté, on ne peut pas dire non plus que la maladie débute toujours par de la céphalalgie, de la constipation et des vomissements, et que ces trois symptômes constituent la première période, puisque, dans ces cas très rares, il est vrai, mais qui cependant existent, il y a du dévoiement au début, alors même que les enfants ne sont pas atteints de phthisie intestinale. Mais, sauf ces exceptions, et d'autres sur lesquelles nous reviendrons plus tard, le tableau que nous avons tracé correspond à la forme que revêt la maladie dans la grande majorité des cas.

Comme nous le disions tout à l'heure, les auteurs ne sont pas d'accord sur le nombre des périodes de la méningite.

Robert Wbytt en admet trois : la première, caractérisée par de la

perte de l'appétit, de la pâleur, de la fréquence du pouls» de l'aman grissement, des vomissements, de la céphalalgie, de rabattement, quelques grincements de dents; la seconde, par le ralentissement et l'irrégularité du pouls, un commencement d'assoupissement, des plaintes, du délire, des cris ; la troisième, par l'accélération du pools, la paralysie des paupières, la dilatation des pupilles, les convulsions les soubresauts de tendons, les contractures.

Le docteur Senn, dans ses recherches sur la méningite aiguë, a conservé la division précédente. Sa description est un peu plus complète que celle deWhytt et en diffère à quelques égards.

H. Guersant a aussi admis les trois périodes de Robert Whytt (i).

Le docteur Rufz, dans sa thèse (page 15), a critiqué la division en trois périodes; il n'en admet que deux qu'il caractérise ainsi. Dans II première, céphalalgie, assoupissement léger, sensibilité plus vive aux impressions extérieures, maintien des facultés intellectuelles, vomissement, constipation, ralentissement du pouls. Dans la deuxième, assoupissement de plus en plus profond, obtusion des sens et de la sensibilité générale, coma, rigidité, accélération du pouls.

Le docteur Piet, dans sa dissertation inaugurale, a critiqué aussi la division de Robert Whytt, sans donner cependant de description générale et de division par périodes.

Si l'on veut en adopter une, celle de Robert Whytt nous semble grouper le mieux les différents phénomènes, bien que la distribution des symptômes dans chacune des périodes présente de nombreuses exceptions.

Dans tous les cas que nous avons observés, la marche de la méningite a été continue. Quelques symptômes ont bien offert, à une certaine époque de la maladie, une rémission assez prononcée, mais jamais celte rémission n'a porté sur l'ensemble. Ainsi, nous avons vu le calme et le retour complet de l'intelligence succéder au délire, et même au coma, et l'apparence de la santé à la maladie. Hais dans ces cas, le pouls conservait son irrégularité, l'abdomen sa tendance à la rétraction, le regard son expression d'étonucmeut ou sa fixité. En présence de pareils symptômes, jious n'avons pas hésité à persista* dans le diagnostic et dans le pronostic que nous avions primitivement portés.

Coindet, et plus tard Guersant, ont signalé la possibilité de la suspension complète de tous les phénomènes morbides au début de la seconde période. Mais est-il bien certain que dans les cas de ce genre le pouls n'avait pas conservé son irrégularité, et le regard son expression d'étonnement et sa fixité?

Durée. — Les auteurs qui nous ont précédés, et nous-mêmes dans notre première édition, n'avions pas eu le soin de distinguer d'ww

(1) Dictionnaire de médecine, u XIX, p. 178.

manière exacte le rapport qui existe entre les circonstances au milieu desquelles la méningite prend naissance, et sa durée. C'est là cependant une question très importante pour la pratique ; car on ne peut pas porter un pronostic exact, si l'on ne connaît pas approximativement la durée d'une maladie. D'un grand nombre d'observations de méningites recueillies par nous et par d'autres, nous avons tiré les conclusions suivantes :

1° Lorsque la méningite est précédée des prodromes réguliers dont nous avons donné plus haut la description, elle dure rarement moins de quinze jours, et varie d'ordinaire entre quinze et vingt jours.

2° Lorsque la méningite débute sans prodromes d'une manière brusque et instantanée, sa durée est d'ordinaire de vingt à trente jours, rarement elle est plus courte, à moins toutefois qu'il ne survienne prématurément quelque complication ou quelque symptôme grave qui modifie la marche de la maladie. Lorsque, dans les mêmes circonstances, le début, au lieu d'être violent, est lent et insidieux, la durée est alors à peu près la même; quelquefois cependant elle est plus longue ; alors elle dépasse trente jours, et peut aller même jusqu'à quarante-cinq jours et deux mois; mais ce fait est très rare.

3° Enfin, lorsque la méningite se développe dans le cours d'une phthisie confirmée cérébrale, thoraciqueou abdominale, sa durée est beaucoup plus courte : de trois à huit jours en moyenne, très rarement elle se prolonge jusqu'au douzième ou quinzième jour, et ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'elle dépasse ce terme.

On peut tirer des remarques précédentes cette conclusion générale, qui souffre cependant quelques exceptions, que la méningite a une durée d'autant plus longue que la maladie s'est développée dans un état de santé en apparence meilleur.

Des anomalies de la méningite. — On trouvera dans l'article suivant l'indication des principales irrégularités que présentent les symptômes de la méningite et des causes auxquelles il faut les rattacher. C'est dans cet article, et surtout dans le chapitre relatif à la méningite irrégulière ou latente, que le lecteur pourra trouver les éléments nécessaires pour compléter l'étude des anomalies de la maladie. Nous nous contenterons de rappeler ici qu'elles peuvent dépendre : 1° de l'absence de certains symptômes considérés comme pathognomouiques, ou la prolongation de quelques autres qui disparaissent en général rapidement; 2° de l'existence de signes qui appartiennent à des maladies différentes de l'hydrocéphale aiguë ; $• de l'interversion des périodes, de la longue durée ou de l'extrême brièveté de l'une par rapport à l'autre; ku des modifications symptomatiques qui sont la conséquence des complications. Enfin, nous ferons remarquer que presque toutes les anomalies trouvent leur explication, soit dans l'état de santé générale ou locale autérieure, ou

concomitant, soit dans l'âge des jeunes malades. La méningite régulière est, en effet, fort rare chez les très jeunes enfants, et même dans les cas où elle parait se rapprocher du type normal, il est toujoui à craindre que quelque pl^nomène prématuré ne vienne rompre h régularité de sa marche.

Guersant est celui des auteurs qui a le plus insisté sur les irrégularités de la méningite , presque toutes ses remarques se trouvent déjà consignées dans le mémoire de MM. Fabre et Constant ; plusieurs sont exactes, mais il s'est complètement trompé en disant que les prodromes offrent presque toujours le cortège des symptômes de It phthisie, et en particulier, la toux et la fièvre, tandis que, dit-il, la forme apyrétiquc est exceptionnelle, et en affirmant que les tubercules méningés absolument latents sont excessivement rares.

Guersant considère comme une irrégularité l'absence des prodromes; c'est plutôt une exception qu'une irrégularité, car l'absence des prodromes n'empêche nullement la maladie de suivre le cours le plus normal. Il signale aussi comme des anomalies : 1° l'état fébrile continu sans somnolence, se terminant par des convulsions ; 2° la fièvre continue avec somnolence, durant depuis le début jusqu'à la mort; 3° l'interversion des périodes, caractérisée par le passage (Tou état aigu bien tranché à une sorte de chronicité terminée de nouveau par un état aigu.

Il aurait été important de déterminer si, dans ces derniers cas qui ne diffèrent de ceux de guérison que par la brièveté de la suspension des symptômes, on n'a pas eu affaire à des tubercules cérébraux compliqués de méningite.

Arl. V. — Symptftmef.

La symptomatologie de la méningite tuberculeuse est à la fois fort importante et fort difficile à étudier en détail, parce qu'il est peu de maladies dont les symptômes présentent plus de variations suivant les différentes périodes. En outre, au moment où les signes de l'affection cérébrale se manifestent, l'enfant est en général dans un état maladif, et Ton conçoit qu'il n'est pas toujours aisé d'indiquer l'époque exacte de l'apparition de symptômes qui passent insensiblement de la période prodromique à la période de début.

Quant à la règle à suivre dans l'étude des troubles fonctionnels, nous croyons qu'il faut, jusqu'à un certain point, les énumérer dans l'ordre de leur développement successif.

11 est vrai qu'en commençant l'étude des symptômes par celle do pouls et des fonctions gastriques, nous paraissons placer les troubles fonctionnels de l'appareil de l'innervation sur le second plan ; mais au fond il n'en est rien, parce que les différents symptômes de la première période sont le résultat direct de la perversion de l'influx neiv

reax. Dans ce sens» les modifications du pouls et les vomissements sont dans une dépendance aussi directe du système nerveux que la éphalalgie et les désordres du mouvement de l'intelligence. Ce sont kmc en définitive des symptômes nerveux qui marquent le début de m maladie.

I. Circulation et calorification. — Nous devons étudier ici la fièvre il la pouls, les modifications dans la circulation capillaire et dans la ihaleur.

C'est une question très controversée de savoir si la fièvre marque e début de la méningite. L'étude d'un nombre considérable de malalesnous permet d'affirmer que dans la grande majorité des cas la lèvre, et surtout une fièvre intense caractérisée par des frissons suivis l'une notable accélération du pouls, et d'une forte chaleur, n'existe pas dans les premiers jours. Nous ne faisons exception que pour le cas où la méningite tuberculeuse débute avec le cortège des symptômes typhoïdes; alors elle se relie probablement à une tuberculisation mUiairetrès étendue qui domine dans l'expression symptomatique du mal; c'est dans les cas de cette espèce que Ton observe le type fébrile ntermittetit ou rémittent qui n'est pas très rare dans la tuberculisaioo générale, et qui a été observé dans la méningite par un grand nombre d'auteurs.

ainsi, Wbytl s'exprime en ces termes (1) : a Dans d'autres cas, les paroxysmes reviennent assez régulièrement dans la soirée, et presque toujours alors la maladie a été prise pour une fièvre lente, nerveuse, irrégulière, ou pour une lèvre intermittente. »

Odier (2) affirme aussi que la fièvre du début prend quelquefois l'apparence d'une fièvre intermittente.

Quin (3), en parlant de l'intermittence des symptômes, s'exprime ainsi : i MedJco cuidam quo non peritior alter, taies vidisse non nunquam contigit » omnium signorum intermissiones, ut cortieem peruvianum nec sine fructu > interdum proponeret. »

Cheyne (4) trouve une grande analogie entre l'hydrocéphale aiguë et la fièvre rémittente des enfants, quoique les symptômes particuliers à cette dernière Mladie soient : 1° l'accès complet et régulier; 2° les évacuations fétides et ttlorées.

Je dois reconnaître cependant, ajoute -t- il, que j'ai trouvé une ou deux fois inns la fièvre intermittente des enfants ce qu'on aurait pu appeler des matières bjdrocéphaliques : une évacuation glaireuse vert foncé.

Hippoiyte Gloquet (5) a reproduit les idées de Quin et de Cheyne, en affir- : que la fièvre cérébrale des enfants est une fièvre pernicieuse rémittente

(f) Loc. cit., p. 234.

(3) Mémoire sur l'hydrocéphale interne, dans Mémoires de la Société de méde- **, 1779, p. 195.

(3) De hydrocephaio interno, dans Medicinœ Praxeos systema de Vebster, p. 21.

(4) On hydrocêphalus acutus, p. SI, essai III. (») Mémoire fur V hydrocéphale, p. 30.

492 BNGBPUALB.

concourent aussi à éclairer le diagnostic. Plusieurs enfants ont, en effet, le pouls irrégulier dan3 l'état de santé, et si le malade que l'on soupçonne atteint de méningite n'a pas été examiné avant I* début, on peut être trompé par cette irrégularité ; mais si Ton trouve les pulsations vibrantes, on sera presque certain que le pools est encéphalique.

Le pouls vibrant n'est pas particulier à la méningite tuberculeuse, on peut le rencontrer dans d'autres affections cérébrales, dans II méningite simple par exemple, dans les convulsions, ou plutôt avant l'apparition des convulsions, ou dans leur intervalle. Nous l'avous aussi, mais très rarement, constaté chez des enfants atteints defièrre ou de scarlatine typhoïde ataxique : dans ces cas, la vibration coïncidait avec l'accélération et non avec le ralentissement.

Dance, dans son Mémoire sur l'hydrocéphale aiguë de l'adulte (1), a noté un caractère du pouls qui offre beaucoup de ressemblance avec celui que nous venons de décrire.

» Dans l'hydrocéphale aiguë, dit cet habile observateur, le pouls esta la fois rare ctordinairemefit vile, chaque pulsation s'exécutant avec promptitude, séparées les unes des autres par un intervalle de repos quelquefois tellement long qu'on attend avec une sorte d'inquiétude le renouvellement des battements artériels, comme ai 1a circulation était sur le point de se suspendre. »

Nous avons nous-mêmes constaté ce caractère on ne peut plus tranché chez un jeune homme de dix-huit ans qui a succombée ose méningite tuberculeuse. Il est probable que la plupart des modifications de la circulation sont bien plus sous l'indépendance des changements profonds survenus dans l'innervation qu'ils ne sont l'indice d'une réaction générale. Ce qui tend à le prouver, c'est que le pouls n'a pas en général le caractère fébrile ; il n'est pas fort, plein, résistant, comme daus d'autres maladies aiguës. Nous ne pouvons mieux faire que citer l'opinion de Robert Whytt :

a Quand le pouls est lent dans cette maladie, il est toujours plus oa moins irrégulier. Cela dépend de l'état des nerfs du cœur qui se trouvent privés d'une partie de leur action : de là le défaut de mouiement, d'énergie et de régularité qui se manifeste dans cet organe. •

Eu résumé une fièvre vive caractérisée par des frissons, par la plénitude, par l'accélération du pouls et par une élévation notable de la chaleur de la peau, est exceptionnelle au début de la méningite tuberculeuse.

On ne l'observe que dans le cas où la maladie survient dans le cours d'une phthisie confirmée, ou bien lorsqu'elle revêt l'apparence typhoïde et coïncide avec une tuberculisation générale aiguë, ou bien enfin, lorsqu'une complication inflammatoire grave se montre aune

(I) Archives de médecine, t. XXII, p. 307.

époque 1res voisine du début. Que le pouls ait été accéléré ou non au début, il se ralentit en général à partir du quatrième au septième jour. En outre, il devient irrégulier en force et en vitesse, et il prend le caractère vibrant. A la fin de la maladie, le pouls s'accélère considérablement. Les complications fébriles influent sur la fréquence, mais non sur la régularité du pouls.

La chaleur débute, en général, en même temps que l'accélération du pouls, et elle manque quand il est normal ou ralenti au début.

Pendant la période de ralentissement, la chaleur offre les plus grandes différences; elle est tantôt vive, tantôt peu intense; quelque* Ibis, la température de la peau s'abaisse, surtout aux extrémités inférieures. En même temps que le pouls reprend de la fréquence, la chaleur augmente d'ordinaire, cependant souvent l'accélération du pouls la précède.

On retrouve dans les irrégularités de la température de la peau un caractère qui concorde avec ceux fournis par l'exploration du pouls, et qui semble indiquer que l'élément fébrile est accessoire dans la méningite.

Les recherches précises du docteur Roger ont confirmé les résultats que l'application seule de la main nous avait fournis. Mais nous croyons que M. Roger a été trop loin eu affirmant que « la diminution de la chaleur intermédiaire à deux périodes d'augmentation est chez les enfants un signe pathognomonique de la phlegmasie des méninges, » car ces variations existent dans d'autres maladies, et en particulier dans certaines fièvres typhoïdes ataxiques.

Coloration de la face et de la peau. — Le plus souvent on note des alternatives de pâleur et de coloration. Les joues prennent une teinte rose qui devient de plus en plus vive, quand on adresse la parole aux jeunes malades, quand on cherche à fixer leur attention, ou lorsqu'on les remue un peu vivement pour les tirer du demi-sommeil dans lequel ils sont souvent plongés. A ces caractères bien connus et décrits par tous les auteurs, H. Trousseau en a ajouté un autre qui serait fort précieux s'il était constant, et surtout spécial à la méningite tuberculeuse; malheureusement, il est loin d'en être ainsi. Nous voulons parler de la tache méningitique. « Si dans le début de la période d'invasion, dit M. Troyes-Esconnet (1), à qui nous empruntons cette citation, vous passez légèrement votre ongle sur la peau de l'enfant, au thorax ou à l'abdomen, par exemple, vous obtenez presque aussitôt k la place où votre doigt a passé, ou un peu au delà, une traînée d'un ronge vif, diffuse, qui reste pendant quelques minutes à l'état de ruban écarlate, tranchant sur la peau blanche rosée qui est à côté, et se dissipe ensuite peu à peu. Si vous pressez seulement sur un point avec le bout du doigt, il se forme des taches analogues que M. Trous-

(l) Éludes sur les maladies de la première enfance, thèse, 1851, p. 181.

seau appelle taches méningitiques. » Ce symptôme nouveau n'a pas pou nous une grande valeur, car, quoi qu'en dise M. Troyes-Esconnet,! manque quelquefois dans la méningite (nous nous en sommes assinè à plusieurs reprises), et eu outre, comme il en convient lui-même, sa le rencontre dans d'autres maladies. Nous nous rappelons, entre sa* très, un cas de fièvre typhoïde ataxique accompagné d'irrégularité du pouls et de la respiration, et d'autres symptômes encore qui jetaient beaucoup de doute dans notre esprit; nous crûmes trancher la difficulté au moyen de la tache méningitique qui était modèle; pendant vingt-quatre heures, nous crûmes à une méningite, mais non fûmes bientôt détrompés par l'apparition et la succession des symptômes de la fièvre typhoïde la mieux caractérisée. Cet enfant qw nous avons vu à Genève, en consultation avec le docteur Piacband,! guéri.

Lorsque la maladie fait des progrès et aux approches de II mort, la face prend souvent une teinte violette, très prononcée ta niveau des pommettes. Cette coloration est due au développement des capillaires veineux de la peau du visage; elle s'accompagne quelquefois de sueurs très abondantes; elle est d'un mauvais augure.

Sueurs. — Au début, la peau est sans moiteur. Les sueurs, quand elles existent, surviennent presque toujours à une époque assex rapprochée de la terminaison fatale, trois ou quatre jours avant sa mort. Il n'y a pas, en général, de rapport entre les sueurs et l'intensité de la chaleur; mais, vu l'époque à laquelle elles se montrent, elles coïncident presque toujours avec l'accélération, la petitesse du pouls, et l'aspect violacé de la face. Elles ne sont pas continues, en cessas qu'elles ne durent pas toute la journée. Robert Whytt, et la plupart des auteurs qui lui ont succédé, ont signalé comme un caractère spécial de l'hydrocéphale, une odeur fétide toute particulière de la transpiration. Nous n'avons pas fait la môme remarqua

II. Respiration. — a. Caractères. — Les caractères lires de l'examen des mouvements respiratoires sont précieux. Dans les premiers jours, on n'observe, en général, rien d'anormal dans la respiration; son accélération, qui marque quelquefois le début de la méningite franche des jeunes enfants, manque ; mais à partir du moment oà le pouls se ralentit et devient irrégulier, la respiration se mo^ife et devient elle-même irrégulière. Elle est entrecoupée par de profonds soupirs, si amèrement tristes qu'on ne peut les oublier mie fois qu'on les a entendus : on dirait qu'un poids d'une lourde^ extrême pèse sur le thorax de ces pauvres enfants, et qu'Us espérant s'en décharger en faisant forcément entrer de l'air dans leur petite poitrine. C'est le soupir de l'angoisse, le gémissement du niai àe cœur. Tantôt les soupirs sont très espacés, et il faut rester plusieurs minutes auprès du berceau ou du lit de l'enfant pour ensai-

MÉNINGITB TUfcBftCtTLEUSË. (9g

sir un seul ; tantôt, au contraire, ils sont très rapprochés et se produisent, pour ainsi dire, coup sur coup, donnant à l'enfant une apparence anxieuse très caractéristique. Nous insistons sur ce symptôme. perce qu'il est presque spécial à la méningite tuberculeuse. On l'observe rarement dans les autres maladies cérébrales ou dans les encéphalopathies qui accompagnent les différentes pyrexies. Nous en excepterons cependant quelques cas très rares de fièvre typhoïde où la respiration est suspirieuse comme dans la méningite. Outre les soupirs, on constate aussi dans les premiers jours de la maladie des bâillements lents, répétés, ou bien une remarquable irrégularité dans la répétition des mouvements respiratoires.

A une période un peu plus avancée, on observe quelquefois une suspension momentanée de la respiration ; l'enfant semble oublier de ntpirer; ces suspensions peuvent se prolonger pendant bien des secondes, et elles font éprouver à l'observateur le même genre d'inquiétude que Dance a si bien décrit eu parlant du pouls.

L'irrégularité de la respiration, sous quelque forme qu'elle se manifeste, est importante à bien connaître, puisqu'elle est constante. Nous n'avons pas, en effet, observé un seul cas de méningite dans lequel la respiration ait été régulière du début à la terminaison.

à. Fréquence. — Dans la grande majorité des cas, le nombre des mouvements inspiratoires est peu considérable. Cette règle est constante depuis le début delà maladie jusqu'à une époque voisine de la terminaison fatale* Pendant toute cette période, la respiration ne s'élève pas au delà de 20 à 28 ; nous l'avons même vue tomber à 12. (Mous ne parlons évidemment ici que des cas où il n'y pas de complication pulmonaire.)

Nous avons vu la respiration primitivement accélérée par le fait d'une maladie antérieure, se ralentir subitement à l'époque du début de la méningite. Chez quelques-uns de nos malades, la respiration a été lente pendant tout le cours de la maladie. Quand la respiration t'est accélérée, quelques jours avant la mort, la progressions été consume, 32, 36, 44, etc.

Si nous comparons l'accélération du pouls à celle de la respiration, nous ne pouvons arriver à aucune conclusion générale. Ainsi, nous voyons chez un de nos malades le ralentissement du pouls et de la respiration survenir simultanément ; chez d'autres, la marche de ces deux sfmpiômes être proportionnelle; ainsi, 20 à 28 inspirations correspondre à 60 et 70 pulsations, tandis que chez d'autres il n'y a aucune proportion.

A une époque voisine de la mort, le pouls et la respiration s'accélèrent souvent ; cependant, cette accélération ne concorde pas toujours très exactement, le nombre des pulsations étant d'ordinaire (toute proportion gardée) supérieur à celui des inspirations. La proposition insérée dans la thèse du docteur Piet, sur la disproportion

entre le nombre des pulsations et des inspirations est donc parfaitement exacte, quand on l'applique à la dernière période de la maladie.

En outre, l'irrégularité du pouls coïncide d'ordinaire avec cell* de la respiration. Nous devons en excepter les cas où la respiration n'ai accélérée à aucune époque de la maladie. Nous ajouterons qu'à Te* ceplion des cas rares où le poumon est atteint d'une tuberculisatioo avancée, l'application de l'oreille sur la poitrine ne fait rien découvrir d'anormal. Nous insistons en particulier sur l'absence du râle sibilant.

III. Fonctions digestives. — Les symptômes tirés des troubles des fonctions digestives ne sont pas moins importants que ceux que nous venons de passer en revue. Disons d'abord quelques mots de l'appétit, de la soif, de l'aspect des dents, des gencives et de la langue, symptômes communs à toutes les maladies aiguës, et nous passeront ensuite à l'étude, bien plus importante, des vomissements, des évacuations alvines et de la configuration de l'abdomen.

Appétit — Rarement l'appétit est complètement perdu depuis le premier jour jusqu'à la terminaison de la maladie. D'ordinaire, ai début, il est seulement diminué; plus tard, il disparaît, tout en offrant cependant des intermittences.

Soif. — Rarement la soif est vive les premiers jours; c'est d'ordinaire à partir du septième au huitième jour qu'on observe ce syah ptôme; son intensité n'est jamais portée à un très haut point: elle n'est pas comparable à ce qu'elle est dans les affections pulmonaires ou dans la fièvre typhoïde. Ce peu d'intensité de la soif confirme ce que nous avons dit ci-dessus sur le peu d'intensité de la réaction fébrile dans la méningite.

Dents. — Dans la grande majorité des cas, elles sont humides; leur sécheresse, quand elle existe, coïncide avec celle de la langue.

Les gencives sont presque toujours humides. Elles offrent souvent un petit liséré blanc à leur bord libre. Une seule fois nous les avons vues rouges et boursouflées à partir du vingt et unième jour; cheice même enfant, le vingt-troisième, la pression en faisait découler une certaine quantité de sang. Ce malade avait été traité par le mercure. Nous avons observé un liséré analogue chez un autre enfant qui n'avait pas pris de calomcl.

Longue. — La langue est humide au début. Dans des cas rares, elle devient sèche à une époque, en général distante de la mort de an à quatre jours. Nous avons vu très rarement la langue être brunâtre, râpeuse au centre; rarement aussi elle est parfaitement nette pendant toute la durée de la maladie. Le pi us souvent elle est blanchâtre ou jaunâtre au centre, rouge ou rosée à la pointe et au pourtour, aspect qu'elle offre dans une infinité de maladies différentes. D'autres fois, elle est couverte d'un enduit limoneux, épais, comme dans l'embanras gastrique le mieux caractérisé. Il faut être prévenu de ce fait, parée

[ne ce symptôme, joint aux vomissements, est bien de nature à aug * nenter les chances d'une erreur de diagnostic.

Gorge, haleine. — L'haleine est quelquefois fétide ; mais cette fétifffé doit être attribuée au traitement mercuriel, et ne se développe [u'à une époque avancée delà maladie.

Vomissements. — Tous les auteurs, depuis Robert Whytt, sont inanimés sur la valeur des vomissements comme signe indicateur Tune méningite. Le fait est si bien connu, qu'il est notoire dans le nonde qu'un enfant qui est pris spontanément de vomissemenls, est (Mis le coup (Tune fièvre cérébrale.

Dans la grande majorité des cas, les vomissements apparaissent au lébut, le plus ordinairement le premier jour, quelquefois le second et » troisième, bien rarement à une époque plus avancée; d'ordinaire, le ne durent pas plus de deux à trois jours.

Cependant cette règle n'est pas sans exceptions assez nombreuses. Jnsi, nous avons vu des enfants vomir sans cesse pendant huit à «tif jours; chez d'autres, les vomissements sont continus pendant reize, quinze et vingt-cinq jours, et même deux mois.

Leur nature est variable. Tantôt les enfants rejettent les aliments I les boissons qu'ils viennent de prendre, tantôt les vomissements ont purement bilieux ; d'ordinaire, il n'y en a que deux ou trois par pur ; une tois qu'ils ont cessé, il est fort rare de les voir reparaître. Tons avons vu cependant un enfant de trois ans qui avait eu pendant Hit jours des vomissements que rien n'avait pu arrêter, en être Bpris le quatorzième jour. Ces vomissements très fréquents ont duré îsqu'au vingt-huitième jour. La maladie s'est terminée le trente inquième.

La plupart des auteurs ont remarqué que les vomissements se roduisaient avec la plus grande facilité lorsque l'on faisait asseoir les nfants. Coindeta fait observer que les enfants vomissent sans beaut>up d'efforts, comme s'ils avaient la bouche pleine de liquide. « Si, it-il, on donne l'émélique, il en faut, dans certains cas, de fortes oses pour obtenir l'effet désiré. » (Loc. cit., p. 13.)

Les vomissements ne sont pas constants ; ainsi, nous les avons vus lanquer chez des enfants dont la maladie avait suivi celte marche ipide et fébrile qui simule la fièvre typhoïde, et chez d'autres aussi ont la méningite était tout à fait normale (1). Robert Whytt attribue avec raison la disposition à vomir au a déranement du cerveau, avec lequel l'estomac sympathise tellement, que, las les plaies de la tête où le cerveau se trouve lésé, il se manifeste raaque toujours des vomissements. »

IL Piet a parfaitement résumé la valeur des vomissements de la éningite en disant : « Si chez un enfant vacciné, ou qui a eu la petite

(!) Non* avons tu les vomissements manquer une fois sur quinze» III. VI

vérole, chez un enfant qui digère bien et n'a pas de bronchite ou de coqueluche, il survient des vomissements simples ou bilieux, accompagnés ou précédés de céphalalgie plus ou moins ancienne, il y atout lieu de craindre l'invasion prochaine d'une méningite aiguë, sortent quand le sujet est tuberculeux. »

Évacuations alvines. — Si, comme nous venons de le dire, la valeur des vomissements est grande comme signe du début d'une méningite, elle est bien plus importante encore quand ils sont joints lia constipation.

La constipation est fréquente, mais non constante ; elle existe environ dans les trois quarts des cas au début ; d'autres fois, elle survient un peu plus lard, précédée de selles normales, et beaucoup plus rarement, de dévotement.

La méningite pouvant survenir dans le cours d'une tuberculisatk» déjà avancée et chez des sujets dont la diarrhée abondante est liée à des ulcérations intestinales nombreuses, a quelquefois pour effet de suspendre le dévotement ; mais ce résultat n'est souvent que momentané, et la diarrhée, suspendue pendant quelques jours» reprend ensuite son intensité première.

La constipatiou est le plus souvent opiniâtre et persiste malgré dei purgatifs administrés pendant plusieurs jours; d'autres fois, elle cède promptemeut, et alors elle est remplacée par un dévoiement verdàtw plus ou moins abondant. Presque tous les maladies finissent par avoir de la diarrhée à une époque variable, sept à douze jours après le début.

Après avoir cité la règle, nous devons parler des exceptions. Nom avons vu une fois les selles rester normales pendant toute la maladie. Un autre de nos malades a eu du dévoiement depuis le début jusqu'à la mort; nous trouvâmes, pour expliquer ce fait anormal, un léger ramollissement des deux intestins et trois petites ulcérations. Deux jeunes enfants ont eu, avec des vomissements assez nombreux, cinq! six selles eu dévoiement pendant trois à quatre jours à partir do début; chez un garçon de neuf ans, la maladie fut marquée à son début par une selle diarrhéique et un vomissement. Il est vrai que ce malade était fort sujet à la diarrhée. MM. Gerhard, Piet, Green et Legeudre, ont cité des faits assez nombreux de suppression d'une diarrhée chronique au moment de l'invasion d'une méningite. Nous avons été témoin d'un fait analogue.

Forme de l'abdomen. — Les vomissements et la constipation, seuls ou réunis, sout très utiles pour le diagnostic de la méningite. Nous attacherons une importance un peu moindre à la forme du ventre, dont l'étude réclame cependant quelque attention, parce que ce sjmptôme n'existe guère que dans les maladies cérébrales.

A une certaine période, la configuration normale de l'abdomen change r ses paroiss'affaissent, se creusent, se rapprochent de la colonne

MÉMNGITfi TtJBBBCULEtîSH. 699

vertébrale, se rétractent. Cette rétraction est, quoi qu'on en ait dit, un symptôme presque constant, et qui, en outre, ne dépend pas de la constipation, puisqu'il survient souvent à une époque où le dévoiement Ta remplacée. Il doit, ce nous semble, être attribué, non pas à la contraction des muscles abdominaux, mais à celle des intestins, qui sont comme ratatinés et revenus sur eux-mêmes, tandis que les parois abdominales se moulent sur les organes contenus dans le ventre.

Gœlis a parfaitement décrit ce symptôme ; il lui accorde une grande importance, et il dit que ce caractère est un des plus précieux pour distinguer le typhus de l'hydrocéphale.

A partir du moment où les parois du ventre commencent à se rétracter, ce phénomène va toujours en augmentant; quelquefois cependant un ou deux jours avant la mort, la rétraction cesse, l'abdomen reprend un peu de volume; mais ses parois sont molles et se laissent pincer comme dans l'entérite chronique. Ce qui diminue un peu l'importance de ce symptôme, c'est que son apparition est plus en rapport avec l'époque de la mort qu'avec celle du début. Ainsi, nous l'avons observé au moins six jours avant la mort, quelquefois cinq, d'autres fois seulement deux. La rétraction offre différents degrés; d'abord légère, elle ne 6e révèle que par une saillie à peine marquée du rebord des fausses côtes et des os du bassin, et par une dépression de la partie moyenne de l'abdomen ; dans un degré plus avancé, l'incurvation augmente, la paroi antérieure se rapproche de la colonne vertébrale. Le ventre prend alors cette forme que l'on a comparée a celle d'un bateau, et par une pression môme légère, on sent les battements de l'aorte au niveau de la colonne vertébrale. En pptre, les muscles de la paroi antérieure se contractent quelquefois fortement ; alors l'abdomen acquiert une dureté considérable.

Douleurs abdominales. — Les douleurs de ventre se montrent à des époques différentes ; quelquefois, au début, les enfants se plaignent à |a fois de la tète et du ventre; les coliques ne sont pas, en général, 1res vives; leur siège est variable, la pression les augmente. Très rarement l'état de la muqueuse intestinale n'a pas pu rendre compte les douleurs ; le plus ordinairement nous avons noté, soit une inflamnation aiguë de l'intestin grêle ou du gros intestin, soit des ulcéralions intestinales plus ou moins nombreuses.

Nous avons très rarement vu la rate déborder les côtes, et rarement aussi nous avons constaté une léger gargouillement.

Les symptômes que nous venons d'étudier appartiennent surtout à la période du diagnostic la plus difficile à établir. Ceux que nous liions passer en revue» sauf quelques exceptions (céphalalgie, racies, etc.), apparaissent à une époque où le diagnostic n'est plus douteux.

Habitude extérieure. — Le décubitus n'est pas constamment le marne, très rarement il est dorsal pendant toute la durée de la mala-

die. Dans les autres cas, il est tantôt latéral, tantôt dorsal. Les enfants aiment à changer de position ; ils restent rarement immobiles à It même place Quand ils sont couchés sur le côté, ils fléchissent souvent les cuisses sur l'abdomen et les jambes sur les cuisses. Ils ratent ainsi accroupis, et poussent des cris et des gémissements quand on veut les faire mettre sur le dos, alors ils se retournent brusquement pour se tenir obstinément couchés sur le ventre.

Faciès. — Nous n'avons jamais observé de trait qui fût spécial à la méningite ; nous avons quelquefois noté le trait nasal, et quelquefois aussi l'intersurcilier, et cependant le faciès dans cette affection est caractéristique. Nous ne reviendrons pas sur le tableau que nous en avons donné ailleurs.

Les distinctions que nous avons établies paraîtront peut-être minatieuses; mais il nous suffit de rappeler qu'il nous est arrivé quelquefois de diagnostiquer une méningite sur l'expression seule du regard, pour que l'on comprenne l'importance que nous avons dû attachera la description du faciès.

L'épistaxis est fort rare dans la méningite; une seule fois nous l'avons observée au début. Dans un autre cas, nous l'avons vue se reproduire abondante le dixième jour ; dans un autre, les vingt-troisième et vingt-quatrième jours.

Fonctions cérébrales. — Céphalalgie. — La céphalalgie est un symptôme constant. Nous l'avons notée toutes les fois que l'âge du sujet nous a permis de nous assurer de son existence. Lorsque les moyens d'expression de nos jeunes malades ne nous ont pas permis de la reconnaître positivement, nous l'avons souvent soupçonnée en voyant les enfants prendre leur tête entre leurs mains et l'appuyer fortement, ou bien porter leurs mains tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt sur les côtés delà tête. Cette main qui se promène du front au vertex et de l'occiput sur les yeux, et qui ressemble plus aux évolutions d'un automate ou d'un idiot qu'au mouvement d'un être raison* nable, a quelque chose de caractéristique.

La céphalalgie est un symptôme du début. Dans la très grande majorité des cas, elle parait le premier jour, rarement le secoud, plus rarement encore à une époque plus avancée. Nous citerons comme tout à fait exceptionnelles deux observations dans lesquelles la céphalalgie a paru une fois le dixième jour, une autre fois le vingt-quatrième seulement. Toutes les fois que nous avons pu nous assurer de son siège, nous avons noté qu'elle était frontale ; quelquefois la céphalalgie frontale alterne avec la sincipitalc et la temporale. La céphalalgie est le plus souvent assez vive, mais presque jamais les deux ou trois premiers jours; ce n'est que plus tard qu'elle est quelquefois, mais non pas toujours, accompagnée de cris aigus. Nous n'avons jamais pu nous assurer de ses caractères et savoir s'ils consistaient dans des battements, dans des élancements, etc.

Lacéphalalgiedure en général pendant toute la période qui précède l'apparition du délire et du coma. Quand ces symptômes se sont manifestés, il est impossible de s'assurer de son existence, on ne peut que la soupçonner par l'audition des cris automatiques. En résumé, nous avons constaté la céphalalgie pendant six à douze jours, et sa durée a été en rapport assez exact avec celle de la maladie, c'est-à-dire que, dans les cas où elle durait six jours, la méningite se prolongeait jusqu'au neuvième, et quand elle atteignait le douzième, la terminaison fatale n'arrivait guère que le dix- neuvième.

Dalîsun cas, sa durée a été aussi longue que celle de la maladie; mais il est vrai de dire que chez cet enfant, le jour même ii\a. mort, la connaissance était encore conservée, bieu que quatre jours anparavant, il eût du délire pendant un seul jour. Chez un autre enfant, la céphalalgie se montra par accès, revenant d'abord tous les huit jours, puis plus fréquemment et accompagnée de vomissements. Css accès durèrent pendant près de deux mois. L'un de nous (H. Rilliet) a publié dans la Gazette médicale, l'observation fort curieuse d'un enfant de six ans dont la maladie fut caractérisée par une céphalalgie intermittente d'une extrême intensité. Il n'y eut dans ce cas ni constipation, ni vomissements, et l'autopsie ne révéla pas d'autres lésions que celles de la méningite.

Troubles de l'intelligence. — On serait peut-être tenté de croire que les troubles de l'intelligence sont constants dans la méningite ; il semblerait que les premiers symptômes d'une affection cérébrale doivent consister dans la réaction de l'organe qui est le siège de la maladie.

Ces idées rationnelles et préconçues sont en désaccord complet avec les résultats de l'observation. Nous ne saurions trop insister sur ce point ; il est capital dans l'histoire de la méningite. Que de fois nous vons vu des enfants qui jouissaient de toute la plénitude de leur intelligence, qui nous rendaient un compte circonstancié de leur état, et dont les réponses étaient souvent remarquables par leur finesse et par leur à-propos, être déjà atteints des symptômes qui ne nous permettaient pas de conserver le plus léger doute sur la nature de la maladie. Nous étions obligés de porter un pronostic de mort, lorsque rien, en apparence, n'annonçait, nous ne dirons pas l'existence , mais l'imminence d'une maladie grave.

Il faut aussi être prévenu que les désordres de l'intelligence sont souvent peu prononcés, éphémères, et que, dans l'intervalle, l'enfant recouvre toute sa raison. Il ne faut pas ignorer non plus qu'à des symptômes nerveux de la plus haute gravité, succède souvent un état ée calme apparent qni trompe le médecin et ceux qui entourent le jeune malade.

En général, l'intelligence reste parfaitement nette les premiers jours de la maladie, et si, à cette époque, elle est déjà troublée, les

502 BNCfcPHALK.

signes auxquels on peut reconnaître ce dérangement sont si peu caractéristiques qu'il est bien difficile de porter un diagnostic précis, si l'on manque d'autres symptômes plus positifs.

Voici ce que nous avons observé en pareil cas : un peu de lenteur dans les réponses, de rabattement et surtout de la somnolence, dei changements dans le caractère, une extrême irascibilité chex les plu jeunes enfants. Le symptôme auquel nous attachons le plus de valeur est l'expression du visage, et sou r tout le regard, qui, à cette période, exprime déjà l'étonnement ou bien l'indifférence à un haut degré, oa bien l'hostilité et la colère chez les enfants en dentition.

Plus tard surviennent des troubles de l'intelligence beaucoup plus appréciables.

Il est tout à fait exceptionnel de voir une altération grave de l'intelligence marquer le début de la méningite, précédée ou suivie de prodromes ; le fait est beaucoup moins rare dans la méningite presque toujours irrégulière, qui est secondaire à une phthisie confirmée.

Lorsque le délire n'existe pas au début, il survient à des époques très différentes, dans la méningite précédée de prodromes, du septième au dixième ou quinzième jour ; dans la méningite sans prodromes, plus tard encore.

Il offre de très grandes variétés dans son intensité; il n'est nulle* ment exact d'ériger en règle générale, comme on l'a fait, que le délire dans la méningite est toujours calme. Un tiers de nos malades ont es un délire intense, accompagné de cris, d'agitation, de changement fréquents de position. Nous devons dire cependant que rarement b délire se maintient à un haut degré .d'intensité pendant plusieurs jours de suite, et ce n'est guère que pendant un jour ou deux au plus qu'il prend ce caractère, et presque toujours à une époque avancée de la maladie. Dans les cas où le délire est calme, les enfants marmottait quelques mots mal articulés, les réponses sont incertaines. Nous avons vu une fille de cinq ans n'avoir de délire à aucune époque de la maladie.

Ce symptôme a-t-il été en rapport avec les lésions cérébrales! Sa nature, son intensité, sa durée, ont-elles été influencées par la nature, l'intensité, le siège des lésions? Pour arrivera la solution de cetteques» tion, nous avons tracé un tableau comprenant l'étude des granulations, et celle de l'inflammation, et nous avons comparé chacune de ces lésions au délira De cette comparaison, il estrésulté pour nous qu'il n'y a aucun rapport entre l'intensité de la phlegmasie, le nombre des tubercules ou le siège de ces lésions et le délire.

Chez une fille de cinq ans, nous avons noté une inflammation très intense de la base, un épanchement ventriculaire abondant et oo ramollissement des parties centrales, et la maladie avait fourni kmt son cours, sans qu'à aucune époque on eût observé du délire, tandis que cites un enfant de trois ans, les cinq premiers jours il y avait sa

MiNINGlTfl TDBKHCULEDSB. 503

beaucoup de cris et d'agitation, et cependant la pie-mère n'offrait pas de tracesd'inflammation.

* Le délire n'a pas été plus intense dans le cas où l'inflammation était très étendue que dans ceux où elle était limitée. Nous ne pouvons mm plus tirer aucune induction du siège de l'inflammation pour expliquer la forme du délire, puisque cette phlegmasie occupait presque toujours la base, que le délire fût intense ou léger.

On s'étonnera peut-être que nous n'insistions pas davantage sur les cris dits hydrocéphaliques, dont on attribue la première indication à Coindet, tandis qu'en réalité ils avaient déjà été signalés par Robert Wbytt et par Fothergill, qui dit que les enfants crient par intervalles et de la manière la plus lamentable : « Ohf ma tête I Oh ! j'ai mal au cœur! » Mais ils nous ont semblé plus rares et moins spéciaux à la méningite qu'on ne l'a avancé.

Ce sont, d'après le docteur Piet, des cris ou criailleries traînantes qui semblent sortir de la tête, cris qui échappent automatiquement eu milieu d'un calme complet.

Somnolence. — Coma. — La somnolence et le coma ne manquent presque jamais dans la méningite. Nous avons dit qu'au début quelquefois il y avait un peu de somnolence et d'abattement ; mais ce symptôme est souvent si peu tranché qu'il échappe; il est cependant d'une grande importance et doit toujours être recherché par une observation réitérée et soutenue. Le coma survient à une époque plus avancée encore. Du reste, il ne faudrait pas croire qu'il aoit toujours précédé de somnolence ; nous lavons vu survenir subitement et acquérir rapidement un haut degré d'intensité, une fois, la veille de la mort, une autre fois sept jours avant la terminaison fatale. Le coma une fois développé ne dure pas sans interruption jusqu'à la fin de la maladie, il est souvent remplacé par du délire, des cris, de l'agitation, puis il reparaît à une époque voisine de la mort, et annonce une terminaison promptement funeste.

Lorsque le coma disparaît pour reparaître, il est souvent remplacé par du délire. Daus un cas fort remarquable, il était survenu un coma profond le septième jour ; le dixième, l'enfant avait entièrement recouvré sa raison ; il survint de nouveau du délire le onzième, et un coma complet le quatorzième jour. Plusieurs faits analogues ont été mentionnés par les auteurs. Ce sont ces suspensions du coma qui donnent souvent aux parents un espoir qui, malheureusement, ne doit pas se réaliser.

Y a-t-il une relation entre les lésions anatomiques et le coma? Dans les cas où In somnolence et le coma ont complètement manqué, nous trouvâmes deux fois à la base une inflammation de la piemère assez intense et quelques granulations au niveau du cervelet; et dan* un autre cas, d'innombrables granulations en grains de perooule, et un ramollissement superficiel de la substance grise.

L'épanchement ventriculaire était peu abondant, d'une à deux onces de sérosité chez deux de ces enfants ; chez un autre, il manquait complètement. Est-ce au peu d'abondance ou à l'absence de l'épanché' ment séreux que nous devons attribuer l'absence de coma, ou bien à ce que, dans Tune de ces observations, la pie-mère n'était pas enflammée? C'est ce qu'il serait difficile de décider, car en parcourant d'autre observations, nous voyons la quantité de l'épanchement n'être pu plus considérable, et cependant le coma être tort intense. Dans tousles autres cas où il a été profond, nous avons trouvé à l'autopsie un épia* chement ventriculaire abondant.

Lésions de la motilité. — La perversion ou l'abolition des facultés intellectuelles ne sont pas les seuls désordres que nous présente l'appareil nerveux ; des troubles plus nombreux et aussi profonds surviennent dans les mouvements ; de là les convulsions, les contractures, la carpologie, etc. Le développement de ces symptômes est presque toujours postérieur à l'apparition du délire et de la somnolence dans la méningite précédée ou non de prodromes, tandis que dans celle qui succède à une phthisie avancée, ils marquent quelquefois le début.

Convulsions. — Si l'on se contentait de parler de la fréquence des convulsions dans la méningite, on n'envisagerait pas la partie la plus importante de la pression, car cette considération est de tontes la moins importante. Le point réellement pratique est d'indiquer d'une manière exacte l'époque d'apparition de ce symptôme. Nous sommes arrivés à celte conséquence curieuse, que la méningite sans complication tuberculeuse de la substance encéphalique, ne débute presque jamais par des convulsions. L'observation nous a démontré, d'autre part, que dans les cas où les convulsions paraissent au début, ou constituent par leur fréquence, leur intensité et leur périodicité, un symptôme important, elles coïncident presque toujours avec des tubercules du cerveau.

Les convulsions offrent de grandes différences dans leur intensité; nous les avons vues limitées aux membres, à la lèvre supérieure, aux globes oculaires. Lorsqu'elles ont été générales, elles ont eu une durée variable. Chez une fille de onze ans, elles survinrent le treizième jour de la maladie et se répétèrent le lendemain ; il y eut en tout une vingtaine d'accès, dont chacun dura une vingtaine de minutes et s'accompagna de grincements de dents et d'écume à la bouche. Plusieurs fois les convulsions ont été terminales.

Nous reviendrons sur ce sujeten traitant des tubercules cérébraux ; contentons-nous de dire que les convulsions sont d'autant plus fréquentes et plus hâtives que les enfants sont plus jeunes.

Boideur, contracture, etc. — M. Rufz nous semble avoir attaché une beaucoup trop grande importance à la contracture; d'une part, parce qu'elle manque souvent; d'autre part, parce qu'elle se rencontre

MBK1KG1TK TUBERCULEUSE. 505

dans plusieurs maladies où les centres nerveux ne sont le siège d'aucune lésion ; enfiu, parce qu'elle est tardive dans son apparition.

Nous avons observé la roideur et la contracture à une époque assez avancée de la maladie. Ordinairement, la contracture était partielle, et elle occupait, soit les membres, soit le tronc, soit la mâchoire. Dans les cas où elle existait au niveau des membres, ceux-ci étaient fortement fléchis; ils résistaient à la traction quand on voulait les étendre ; la mâchoire était aussi, dans quelques cas, fortement serrée. Enfin, lorsque la roideur occupait le tronc, elle variait d'intensité; mais elle éflrit quelquefois portée au point de lui donner la tension d'une barre de fer. Dans ces cas, on pouvait quelquefois soulever les enfants tout d'une pièce, et il était impossible de fléchir les articulations des extrémités inférieures sur le bassin. La contracture n'est pas en général permanente; elle dure d'un à deux jours, puis disparaît pour se reproduire plus tard. Ce que nous venons de dire s'applique à la contracture des extrémités; il n'en est pas tout à fait de même de la roideur du tronc ; celle-ci, une fois développée, va en général en augmentant pendant quelques jours, puis elle finit par disparaître avant la mort. Nous avons observé deux fois une roideur générale se montrant par accès qui sont survenus plusieurs jours avant la mort, et plusieurs fois le même jour. Dans un fait bien remarquable de guérison observé par l'un de nous (1) la contracture de la nuque, du tronc, des muscles abdominaux, marqua le début du mal, qui, très probablement, chemina de la moelle au cerveau.

Ces différentes formes de contracture ou de roideur peuvent-elles être rattachées à des lésions spéciales? Évidemment non. Ainsi, dans le cas où ce symptôme a manqué, les lésions trouvées à l'autopsie étaient très différentes ; mais, en particulier, dans un cas il y avait eu ramollissement rouge et blanc qui aurait semblé devoir s'accompagner de contracture. Dans les autres cas, la contracture et la roideur ont coïncidé avec des lésions très différentes.

Nous ne croyons pas nécessaire de donner le rapport numérique du siège de la contracture; il ne conduit, en définitive, à aucun résultat important. M. Piet s'est livré aux mêmes recherches que nous, et il est arrivé aux mêmes conclusions. On trouvera dans sa Thèse (p. 2U à 28) des considérations très intéressantes sur ce sujet.

Soubresauts, carpologie. — A peu près à l'époque où l'on note les différents désordres de la motilité sur lesquels nous venons d'attirer l'attention, souvent même quelques jours avant, et précisément au moment où les vomissements ont cessé, où la céphalalgie ne se fait plus sentir, on observe un certain nombre de symptômes, dont plusieurs peuvent être rattachés tout aussi bien à la perversion commençante de l'intelligence qu'aux troubles de la motilité; nous voulons

(1) Voy. Mémoire sur la guérison de la méningite {Archives, décembre 1S53).

500 BNCÉPHALB.

parler des soubresauts des tendons, de la oarpologie, de la catalepsie des extrémités, du tremblement des avant-bras, des grincements dft dents, du mâchonnement, des clignotements des paupières, delà Mité du regard,delaconstrietiondu pharynx, de l'incohérence des mots; et enfin, cette crainte de tomber, déjà signalée par Gœlis, et qtii est probablement une variété des vertiges. M. Brachet (1) a décrit un symptôme qui parait se rapprocher du mâchonnement et qu'il dit àrét indiqué le premier. « Si l'on présente à boire au malade, il prend b verre avec avidité, et semble, par un mouvement de caption réitW des lèvres, indiquer qu'il a un besoin continuel de boire; son ima#* nation égarée lui fait entrevoir des objets qu'il croit saisir, car* si lé mouvement cesse et qu'on touche légèrement les lèvres, on tel tek s'allonger de suite et recommencer à se mouvoir. •

Si quelques-uns de ces symptômes (tremblement des avant-brat, soubresauts des tendons) apparaissent en général à une époque 06 la maladie est confirmée, la plupart des autres (grincements de dents, fractionnement, etc.) se montrent souvent à une époque où ledit* guostic n'est pas encore filé, et deviennent, par cela même, des signa très précieux. Us ont d'autant plus de valeur que plusieurs soat presque spéciaux à la méningite tuberculeuse.

Paralysie. — L'abolition partielle et momentanée du tnouveitocat n'est pas rare dans la méningite; mais presque jamais on n'observe de paralysie intense générale et permanente. Nous avons noté une foie chez une fille de sept ans, une véritable hémiplégie, portant à la fois sur la sensibilité générale, les mouvements et les fonctions des organes des sens. En général, on n'observe qu'une simple résolution ; d'autres fois la paralysie est tout à fait partielle. Ainsi, nous avons vu tes mouvements de la langue devenir très difficiles, et cet organe arcbouter contre la lèvre inférieure ; d'autres fois, la paralysie occupe seulement la paupière, son muscle élévateur, le côté gauche de le face, etc.

Il nous a été imposible d'établir aucune corrélation entre l'intansité, la nature et le siège des lésions, et l'intensité de la paralysa* Ainsi, nous avons vu une véritable hémiplégie exister pendant (tau jours sans qu'un symptôme aussi grave et aussi caractérisé ait Uisaé pour trace, après la mort, d'autres lésions que quelques granulations dans la scissure de Sylvius, du côté droit, et môme de tous les cas que nous avons observés, celui-là était, sans contredit, un de ceux eu les lésions étaient les moins prononcées ; la pie-mère, eu particulier, n'offrait pas d'inflammation ; les parties centrales du cerveau étaient parfaitement saines, et les ventricules contenaient à peine 16 grammes de sérosité.

Sensibilité. — La seusibilité générale tactile et spéciale, subit, <

(1) B$$mii*rthv*roc4rkal<s,p. 79.

la méningite, plusieurs modifications qui doivent nous arrêter quelques instants. C'est toujours à une époque avancée de la maladie que la sensibilité générale se modifie, sauf chez les plus jeunes enfants obéi lesquels l'hyperesthésie semble se révéler par des cris aigus dès qu*on touche un point de leur corps. Chez les enfants plus âgés ce tymptômeest rare. Cependant, nous l'avons observé très caractérisé Ûs le début de la maladie chez un enfant de treize ans. L'hyperesthésie commença par le cuir chevelu ; l'enfant éprouvait de vives douleurs à la moindre pression ou quand on frottait les cheveux à rebrousse-poils; la dermalgie s'étendit peu à peu à presque toute l'enreloppe cutanée, mais surtout au tronc et aux extrémités inférieures. Nous considérâmes pendant plusieurs jours ce symptôme comme névralgique, cet enfant ayant eu plusieurs attaques semblables qui, toutes* s'étaient bien terminées. Mais l'apparition d'une brusque diplopie et d'autres symptômes cérébraux qui se succédèrent avec rapidité n'ont pu nous laisser de doute sur la signification de ce lymptôme; l'autopsie a d'ailleurs confirmé le diagnostic.

Beaucoup plus fréquemment, la sensibilité devient obtuse à des degrés très différents et qui varient depuis une légère diminution jusqu'à une abolition complète. Dans quelques cas rares, en môme temps que la sensibilité disparaît, la sensibilité spéciale est émoussée. Une seule fois, nous avons vu les organes des sens perdre leur sensibilité avant celle de la peau.

Pas plus que pour les désordres des mouvements, nous n'avons pu remonter à la cause anatomique de i'anesthésie.

Vue, ouïe, odorat. — Les modifications des fonctions de l'organe le la vue ont, de tout temps, attiré l'attention des pathologistes; la contraction ou la dilatation des pupilles, le strabisme, les convulrions des globes oculaires, etc., ont été la cause d'une foule de diseussions; on a cherché principalement à établir d'après ces symptômes l'époque à laquelle survient l'épanchement Nous épargnons ces discussions à nos lecteurs, elles ne conduisent à aucun résultat utile. Qu'il nous suffise de dire que souvent, à une époque voisine du début, les enfants craignent la lumière, placent leurs mains devant les yeux pour se soustraire aux rayons lumineux; on observe alors ees clignotements et ces grimaces passagères dont nous avons déjà parlé et qui dépendent probablement de cette cause.

Une fois uous avons vu une brusque diplopie marquer le passage de la première à la seconde période chez un enfant qui paraissait n'être atteint que d'une fièvre rémittente.

Odier (1) a décrit le premier un mouvement d'oscillation convul- •ive des pupilles, qui, d'après lui, est un signe pathognomonique de l'hydrocéphale. M. Brachet a fait les mêmes remarques. Cette con-

(1) Mémoire sur V hydrocéphale interne, p. 19S.

traction et cette dilatation oscillatoire a ceci de particulier que le premier effet produit par la lumière cesse bien vite, et malgré la présence de celle-ci, la prunelle se dilate de nouveau au bout d'une ou deux minutes (1). Nous avons plus d'une fois constaté l'exactitude de cette remarque. Ce symptôme est important.

Le strabisme existe chez la plupart des malades, et la dilatation de la pupille chez les trois quarts. Le strabisme est tantôt divergent, tantôt convergent ; il survient à une époque avancée ; nous ne l'avons pas noté avant le huitième jour. Il est très variable dans sa dorée; nous ne l'avons guère constaté pendant plus de huit jours. La dilatation des pupilles existe souvent un ou deux jours avant la mort, on le jour môme de la mort. Dans un cas, ce symptôme s'est montré sept joursavantla terminaison fatale. En même tempsque les pupilles sont dilatées, elles perdent de leur contractilité, la vision est alors abolie. L'ouïe et surtout l'odorat persistent, se continuent en général plus longtemps que la vue et ne sont guère abolis que le dernier jour. Le petit nombre de recherches que nous avons faites sur l'organe dv goût, nous a conduits aux mêmes résultats. (V. l'art. Diagnostic, p. 582.)

Art. VI. — Pronostic

Frank, à qui Ton racontait un jour que Heim avait guéri trente hydrocéphales, Gœlis quarante et un sur cent et Formey presque tons ceux pour lesquels il avait été appelé à temps, répondit : « Étsi vbi graves de hoc sibisuaviter blanditi sint> absque ulla in istos injuria qwt in nosipsos non recaderet dubitare licebit. »

Les sages paroles de cet illustre m'édecin sont aussi vraies aujourd'hui qu'elles l'étaient autrefois, car elles sont l'expression pleine de bon sens d'une vaste expérience éclairée par un jugement consommé.

En effet, sans aller aussi loin que Camper, qui qualifiait l'hydrocéphale de immedicabile vitium, nous croyons que le scepticisme de Frank est plus motivé que la confiance exagérée de Gœlis, de fleto et de Formey, et que les médecins appelés à soigner des hydrocéphale auront bien plus de défaites à déplorer qu'ils ne pourront célébrer de victoires. Pour expliquer une pareille contradiction cbei des médecins jouissant à bon droit d'une grande renommée, faut- il admettre une différence fondamentale dans leur habileté thérapeutique, ou une complète divergence dans leur appréciation diagnostique? Nous nous rangeons sans hésiter à cette dernière opinion, car nous ne croyons pas que Gœlis eût réussi là où Frank a échoué U lecture attentive des différentes observations publiées sous le titre d'hydrocéphales guéris nous a en effet convaincus que la plupart de ces

[\) Brachet, K*sa< sur l'hydrocéphale, p. 7t.

MÉNÎNGITH TUBERCÛLBCSK. 614

11° LesenfanU momentanément guéris d'une méningite sont toujours plus ou moins ei posés à une récidive, parce que la lésion chra* algue persiste in loco, et parce que la riiatbèse n'est pas éteinte.

12* L'observation directe prouve en effet que c'est à une récidive gué succombent plusieurs des enfants qui ont échappé à une première attaque.

13* Cette récidive n'a pas, en général, lieu à une époque très rapprochée de la première maladie, et d'après les faits connus, cet intervalle peut varier d'un an à cinq ans et demi.

14* Cet éloignementdes attaques semble indiquer une sorte d'épuièpiqent momentané de la manifestation diathésique, tout à fait semblable à ce que l'on observe dans la phlhisie pulmonaire proprement dite, où des éruptions tuberculeuses successives sont séparées par des périodes d'un rétablissement apparent.

15* La cause mystérieuse qui rallume un incendie qui paraissait éteint, reste tout à fait inconnue ; mais l'on peut affirmer que les causes occasionnelle^ extérieures n'exercent en cas pareil qu'une minime influence.

Art. VII.— Cause*.

Presque toutes les causes de la méningite se réduisent à des causes prédisposantes dont l'influence nous paraît incontestable.

Age. — La méningite tuberculeuse régulière est fort rare dans le cours de la première année (1) ; elle est déjà notablement plus fréquente dans la seconde année ; mais c'est surtout de deux à sept ans qu'elle sévit avec le plus d'intensité; puis elle diminue rapidement de huit à dix ans, et surtout de onze à quinze ans. On voit donc que si cette maladie suit les lois de fréquence de la tuberculisation en général, elle ne les suit pas en tous points.

(I) Age et sexe de 98 enfants atteints de méningite et observés :

A Paris. A Genève.

Age. Garçon*. FiUet. Garçons. Filles.

5 mois 0 0 1 0

9 mois 0 0 0 1

1 an à 2 1/2 2 2 7 6

3 ans à 5 1/2 5 6 13 10