TDBEBCUL1SATI0N DO CERVEAU

cules do cerveau chez les enfants. Nous lui ferons plusieurs emprunts dans le cours de ce chapitre. A l'époque où nous publiâmes notre première édition (commencement de Tannée 1863), nous n'avions pas connaissance du travail de M. Green, qui a été inséré dans le numéro du 14 janvier 1843*de la Gazette médicale. Nous sommes heureux de voir les résultats auxquels nous sommes arrivés, concorder avec ceux de cet observateur distingué.

Art. II. — Ao «tonne pathologique.

Nous croyons utile de décrire séparément les tubercules qui se développent à la surface du cerveau et ceux qui occupent les parties centrales. Les premiers siègent tout autant dans les méninges que dans le cerveau. En les décrivant à part, nous comblons une lacune laissée à dessein dans le chapitre précédent (page 658), dans lequel nous nous sommes bornés à décrire les granulations méningées.

I. Tubercules de la surface cérébrale, ou des méninges. — Le tubercule miliaire se développe assez fréquemment dans les méninges, et y revêt les mêmes caractères que partout ailleurs; sa forme est toujours arrondie, il ne s'aplatit qu'un peu au point où il rencontre la dore-mère. Il a une grande tendance à se porter du côté de la substance cérébrale, ce qui lui permet de conserver sa forme arrondie.

Il peut acquérir une dimension considérable, et nous l'avons vu avoir le volume d'un œuf de pigeon et plus, bien que nous ayons conservé lacertitudequ'il n'était formé primitivement qued'un seul noyau.

Les tubercules miliaires sont loin de se développer sur un même sujet en nombre aussi considérable que les granulations. Le plus ordinairement on en trouve un, deux ou trois qui souvent alors ont le volume d'un pois ou d'une noisette ; on n'en voit guère plus de quinze à vingt à la fois, et alors ils ne dépassent pas le volume d'un grain dechènevis.

Le plus souvent isolés, ils se réunissent quelquefois, se développent ensemble, et forment une masse mamelonnée, irrégulière, qui renferme des portions du tissu de la pie-mère plus ou moins altéré.

Le siège des tubercules miliaires dans les méninges est à peu près le même que celui des [granulations ; cependant ils sont comparati-

(Journ. hebd.t 1829, t. V, p. 439.) — Coûtant, Hydrocéphalie chronique et tubercule! cérébraux. (Gaz. méd., 1834, p. 101.) — Bell, Bull, de la Soc. anal. — Barrier, Gax. méd., 1840. — Kopp, Observation très remarquable d'hydrocéphalie chronique avec tubercules cérébraux. I<a maladie dura dix mois; elle avait débuté d'une manière aiguë par des symptômes de méningite. (Mezler, Zweiter, Bd. S. 115.)— Tbirial. Journal de médecine, 1844, p. 175. — Consultez en outre les traités de pathologie, et ceux sur les affections cérébrales publiés par Lalle* mand et Abercromhie, où l'on trouve plusieurs observations relatives aux eufants. Noua avons mis à profit la plupart de ces faits dans le cours de cet article.

vement plus fréquents à la face convexe qu'à la base, et sur l'hémisphère gaucbe que sur l'hémisphère droit : rarement ils occupent les scissures (1).

A mesure que le tubercule miliaire se développe, il s'entoure d'un réseau vasculaire, et plus tard d'un kyste développé aux dépens de la pie- mère. Ce réseau, composé de vaisseaux dont la formation est sans doute récente, entoure immédiatement le tubercule.

Dans une boîte osseuse aussi exactement fermée que Test le crâne, il est impossible que des corps étrangers se développent et acquièrent un volume considérable sans exercer une action quelconque sur les organes voisins.

Aussi le tubercule s'est-il développé près de la dure-mère, et a-t-il une tendance à se porter de son côté ; il exerce en ce sens une pression dont le résultat est une inflammation adbésive entre les feuillets viscéraux et pariétaux de l'arachnoïde, et par suite une adhérence intime avec la dure-mère. *

De son côté, le tubercule s'unit à la méningite ; et, lorsque l'on enlève la masse encéphalique, des adhérences le retiennent, les méninges qui l'environnent se déchirent, et l'on croirait au premier abord que le tubercnle est une dépendance de la boite osseuse. Cette disposition a lieu surtout en arrière dans les fosses occipitales inférieures, ou bien sur le rocher, ou dans un point quelconque de U base. Nous ne nous rappelons pas avoir vu des tubercules adhérents à la face convexe du crâne ; comme si la pesanteur avait quelque influence sur leur tendance à s'appuyer sur les parois crâniennes, et à y contracter des adhéreuces.

Dans ces cas, le crâne est ordinairement intact, et la dure-mère ne lui adhère pas plus que dans l'état normal. Cependant, nous avons vu la partie correspondante de la botte osseuse creusée et comme érodée. Mais nous n'insisterons pas davantage sur cette action des tubercules en contact avec les os du crâne, ayant l'intention de revenir sur ce sujet dans un autre chapitre.

Du côté du cerveau, la marche du tubercule doit être, et est en effet différente, en raison de la mollesse de l'organe. Le corps étranger déprime peu à peu la substance cérébrale, s'y eufoncede plus en plus, finit par s'en entourer presque entièrement, en conservant toutefois des rapports intimes avec la pie-mère, à laquelle il reste fortement adhérent.

(1) Siège des tubercules superficiels do cerveau chez 14 enfants : Hémisphère droit. Base.

Face conveie 4

Face plane ou interne ... 2

Hémisphère gauche.

Face convexe S

Fa.ca plane on interqe . • . %

Scissure droite 1

Face droite t

Face gauche i

Cervelet %

TUBBBC0LISAT1OM DU CBRVBAU. 535

Les tubercules qui pénètrent ainsi le cerveau sont facilement confondus avec ceux qui appartiennent à la substance cérébrale ellemême ; mais cette confusion est de peu d'importance, car les résultais séroiotiques et pronostiques sont à peu près les mômes.

Dans le chapitre précédent (page &60), nous avons indiqué la distribution des granulations à la surface du cerveau. Il n'est pas inutile de réunir ces premiers faits à ceux que nous étudions ici, et de comparer le siège et le nombre des tubercules méningés quelle que soit leur forme.

Ils sont aussi souvent nombreux que peu abondants, considérés d'une manière générale ; il est peu fréquent toutefois de les voir ou très nombreux ou très rares sur toute la surface des méninges (1).

Les tubercules existent beaucoup moins souvent à la base que sur les hémisphères du cerveau, et il est rare d'en rencontrer à la base sans en trouver simultanément sur les hémisphères, tandis qu'il est très fréquent d'en rencontrer sur les hémisphères, la base en étant privée (2).

Lorsque les tubercules siègent simultanément sur ces deux parties, ils sont le plus souvent à peu près aussi nombreux sur l'une que sur l'autre (3).

Les tubercules qui siègent sur les hémisphères sont à peu près aussi fréquents sur l'un que sur l'autre; nous verrons bientôt qu'il p'en est pas de même pour les tubercules du cerveau : ils siègent fréquemment sur les deux hémisphères à la fois (k).

Lorsque les tubercules occupent à la fois les deux hémisphères, ils sont dans la moitié des cas environ aussi abondants à droite qu'à gauche. Dans l'autre moitié, ils sont à peu près aussi souvent plus nombreux d'un côté que de l'autre.

Les mômes sonsidérations s'appliquent exactement aux deux côtés rie la base.

Nous avons déjà vu dans un tableau précédent que les tubercules tes scissures de Sylvius ne sont pas plus fréquents que ceux des côtés

(1) Tubercule* nombreux. . . 29 I Tub. nombr. sur toute la surface. 2 Tubercules rares 23 | Tubercules rares 2

Tubercule» inégalement distribués 48

(2) Tubercules de la base . . . 19 I Tubercules sur la base seulement. 5 Tubercules des hémisphère*. 45 | Tub. sur les hémisphères seulem. 31

(3) Tubercules sur la base et sur les hémisphères à la fois .... 15 Tubercules aussi nombreux à peu près à la base et aux deux

hémisphères 11

Tubercules plus nombreux sur les hémisphères 3

— — sur la base 1

(4) Tubercules sur l'hémisphère droit seulement 9

Tubercules sur l'hémisphère gauche seulement 7

Tubercules sur les deux hémisphères h U fois 29

de la base, et qu'ils sont beaucoup plus rares que ceux des hémisphères. Ces résultats auxquels nous arrivons après une analyse exacte de nos observations, et qui se trouvent contraires à ceux déjà publiés, prouvent que ces chiffres ainsi obtenus ne sont que des coïncidences, et qu'il faut des nombres plus considérables pour arrivera un résultat numérique exact, lorsqu'il s'agit seulement d'une diflérence de plus à moins.

Enfin les tubercules des méninges cérébelleuses sont beaucoup moins fréquents que ceux des méninges cérébrales; résultat que nous trouverons encore contraire à celui qu'on obtient, en comparant les tubercules cérébraux et cérébelleux (1).

Tubercules des parties centrales de la substance cérébrale. — Il est souvent difficile d'affirmer si un tubercule s'est primitivement développé dans le cerveau ou dans les méninges, mais il est impossible de nier que la matière tuberculeuse ne puisse prendre naissance primitivement dans la substance cérébrale. On rencontre en effet des tubercules miliaires qui sont complètement enchâssés ta centre de la substance blanche, soit du cerveau, soit du cervelet; on en trouve dans le corps strié, dans la couche optique, dans la protubérance, environnés de tous côtés d'une couche plusou moins épaisse de substance cérébrale. Pour croire que ces tubercules aient été primitivement méningés, il faudrait admettre qu'ils peuvent cheminer dans le cerveau, y parcourir un trajet plus ou moins long sans laisser de trace de leur passage.

11 est vrai, d'autre part, qu'un tubercule primitivement développé dans la substance cérébrale, mais à sa surface, peut bien, en s'iccroissant, arriver jusqu'aux méninges et y adhérer ; et c'est pourquoi il est si difficile, souvent même impossible, d'affirmer si un tubercule qui adhère aux méninges est cérébral ou méningé.

Espèces et volume. — Le tubercule jaune cru est celui de tous qui envahit le plus fréquemment la substance cérébrale. On le trouve le plus souvent à l'état de tubercule miliaire jaune parfaitement arrondi, du volume d'un grain de millet à une noisette environ ; mais il peut acquérir un volume beaucop plus considérable : ainsi on l'a vu égaler en grosseur un œuf de pigeon, un œuf de poule ou même la moitié du poing. Lorsque ces tumeurs sont aussi volumineuses, elles sont quelquefois formées de la réunion de plusieurs masses primitivement isolées. Ou a vu de ces masses énormes occuper le centre médullaire et toucher aux parties supérieures et inférieures du cerveau; ces tumeurs, développées dans un des hémisphères, peuvent effacer les ventricules, et même, dépassant la ligne médiane, réagir sur l'hémisphère du côté opposé, comprimer une de ses parti) Tubercules sur le cervelet 5

— sur le cervelet seulement 2

TUBKRCULISÀTION DU CEHVEAU. 537

tiers, et en déterminer l'atrophie, comme Constant en a rapporté un exemple.

Ces tubercules, volumineux, sont souvent remarquables par une teinte verdàtre toute particulière, et par leur disposition en couches concentriques. Ces deux caractères dépendent peut-être de l'abondance de la sérosité qu'ils contiennent ; celle-ci, en effet, renfermée au centre des tubercules ou entre les lamelles qui les composent, semble les avoir disséqués.

Les autres espèces sont très rares : nous avons rencontré peu d'exemples de tubercules crétacés et d'infiltration grise (1).

Il est utile d'établir l'existence du tissu gris demi- transparent dans le cerveau, afin de confirmer ce que nous avons déjà dit sur les rapports qui l'unissent au tubercule cru. Or, lorsqu'on rencontre le tissu gris demi-transparent, il est d'un gris très clair, plus clair que dans le poumon, quelquefois rosé, élastique, mais un peu moins cassant; on n'y voit pas ces bandes grises constituées par les vaisseaux. Ces différences peu importantes sont les seules que l'on puisse constater, et l'on doit admettre que ce tissu est bien de l'infiltration grise ; on pourra en juger par l'exemple jsui van t :

Dans la fosse cérébelleuse gauche, on trouve une masse adhérente à la dur enère et qui a a centimètres de long sur 2 de large; elle est formée par deux substances, dont Tune, tuberculeuse crue, est disposée en masses irrégulières on en lignes sinueuses. La seconde portion est constituée par un tissu gris rosé, assez lisse à la coupe, demi-transparent, résistant sous le doigt, et disposé comme si le tubercule cru s'était infiltré par places au milieu de lut Ce tissu ne diffère de l'infiltration grise du poumon que par sa teinte légèrement rosée ; il est traversé par un petit vaisseau contenant un caillot. L'adhérence de cette masse avec le tissu du cervelet est assez grande, en sorte que celui-ci se déchire plutôt que de s'en séparer quoiqu'il ne soit pas ramolli.

' L'adhérence habituelle de ce tissu à la dure -mère, sa continuité évidente avec la pie-mère, fait présumer qu'il n'est qu'une dégénérescence de cette dernière membrane, au milieu de laquelle s'est infiltré le tubercule. Nous n'avons pas d'objection à admettre cette opinion, puisque nous avons reconnu que la phlegmasie chronique du poumon se convertit, dans un certain nombre de cas, en tissu gris demi-

(1) Sur 37 malades qui avaient dei tubercules cérébraux, nous avons trouvé les chiffres suivants :

Tubercules miliaires ... 27 Tubercules crétacés ... 2

Masses tuberculeuses ... 6 Infiltration grise 2

Tubercules ramollis. . . . 11

Nous n'affirmons pas que ces nombres soient parfaitement exacts, car nous pouvons bien avoir regardé comme tubercules du cerveau quelques tubercules des méninges, et réciproquement ; mais dans un pareil sujet, il importe peu qu'il y ait quelques chiffres de plus ou de moins d'un coté ou de l'autre.

transparent. Aussi regardons-nous comme possibles, et même comme probables, les deux marches suivantes de la tuberculisationcéphaUqat:

1° L'inflammation chronique de la pie-mère, avec épaississement et induration ; sa transformation eu tissu gris, suivie de l'infiltration tuberculeuse jaune ; 2° le dépôt tuberculeux de prime abord, détot minant ensuite une inflammation chronique de la pie-mère» etaoo passage à l'état de tissu gris.

Mais s'il est vrai que les choses puissent se passer ainsi, U est vrai aussi que ce tissu peut être tout à fait indépendant de la piemère; il se forme de toutes pièces au centre de la substance cérébrale, et démontre ainsi l'identité d'origine des tissus tuberculeux gris et jaune; tel est le cas suivant :

Un tubercule cru, du volume d'une noisette mondée, existe dans l'hémisphère, encaissé de tous côtés dans la substance blanche, et entooré dans m presque totalité par une petite sphère de substance d'un gris très clair, detrftransparente, résistante, et ayant la plus grande analogie avec le tissa gril demi-transparent.

Le nombre des tubercules cérébraux est en général moins considérable dans le cerveau que dans les méninges : souvent on ne trouve qu'un ou deux tubercules, d'autres fois un plus grand nombre, mais, d'après nos observations, pas plus de 15 à 20.

Siège. — Les tubercules peuvent se déposer indifféremment daas presque toutes les parties du cerveau. On les trouve fréquerome* dans les hémisphères ; il est beaucoup plus rare d'en renconter daM la couche optique, les corps striés, la protubérance, les jambes antérieures du cerveau, la voûte à trois piliers. Le cervelet est à peu près aussi fréquemment envahi que le cerveau ; mais en tenant compte de la différence considérable de volume entre les deux organes, il est facile de voir que, comparativement, le cervelet est plus fréquemment le siège de tubercules que le cerveau.

Dans ces deux parties de l'encéphale, le côté gauche est plus souvent envahi que le droit; nous ne voudrions pas affirmer cependant qu'il y ait là autre chose qu'une coïcidence (1).

(1) Tubercules du cerveau, 24 fois; —du cervelet M

Les hémisphères 21

Les hémisphères seulement . . . 12 La couche optique seulement . . 2

Hémisphère droit 10

Substance blanche .... 4

Substance grisé 4

Ignoré 2

Voûte à trois piliers 1

Couche optique droite 2

Couche optique gauche 3

Lobe droit du cervelet 11 I Vermis supérieur 1

Le cervelet seulement t

La jambe antérieure du cerveau

seulement 1

Hémisphère gauche 19

Substance blanche .... 5

Substance grise 8

Ignoré 6

Corps strié gauche. 1

Protubérance annulaire 2

Jambe antér. droite du cerveau . !

Vermis supérieur 1

Lobe gauche du cervelet . . . . 18 | Vernie inférieur I

TCBERCULISÀTION DU CERVEAU. 539

Les tubercules cérébraux coïncident souvent avec les tubercules méningés, et cette coïncidence, quelquefois utile à noter pour la symptomatologie, n'offre pas une grande importance anatomique (1).

Lésions des méninges et du cerveau. — Ces lésions sont identiques avec celles que nous avons décrites dans le chapitre précédent. Leur fréquence est variable. Ainsi, il arrive assez souvent qu'aucune altération de la substance cérébrale ou de ses enveloppes n'existe au pourtour des tubercules cérébraux ou méningés. D'autres fois, au contraire, on observe la méningite tuberculeuse, aiguë ou chronique et le ramollissement rouge ou blanc du cerveau. Mais il est une lésion qui est spéciale aux tubercules cérébraux et surtout aux tubercules cérébelleux ; nous voulons parler de l'hydrocéphalie chronique.

Nous n'avons pas à nous occuper du mécanisme de cette hydropisie, en ayant déjà traité ailleurs.

Nous nous contenterons de remarquer que les tubercules du cervelet sont ceux qui déterminent de préférence l'épanchement chronique. Ils peuvent, en effet, plus facilement que partout ailleurs, exercer une compression sur le sinus droit et sur les veines de Gai ien. ^insi, sur treize exemples d'hydrocéphalie chronique tuberculeuse, recueillis par nous ou publiés dans les recueils de médecine, onze fois le cervelet était le siège du produit accidentel ; une fois le cervelet et lu couche optique, une fois la jambe antérieure droite du cerveau. Nous ne connaissons pas un seul exemple dans lequel les tubercules bornés aux hémisphères aient déterminé une hydrocéphalie chronique ou coïncidé avec elle.

Nous avons étudié isolément les lésions tuberculeuses et inflammatoires des méninges et de la substance cérébrale ; et cependant, ces altérationsse combinent d'habitude de diverses manières pour constituer les maladies connues sous le nom de méningite tuberculeuse et d'hydrocéphalie aiguë ou chronique tuberculeuse, suivant que les auteurs ont porté plus spécialement leur attention sur l'une ou l'autre des parties constituantes des deux maladies, la tuberculisation des méninges et celle du cerveau. Or, les combinaisons qui peuvent se faire entre les quatre sortes d'altérations que nous venons d'étudier, sont nombreuses, anatomiquement parlant ; mais leur exposé n'a qu'un intérêt de curiosité parce que les formes symptomatiques de ces diverses maladies se réduisent à trois types très tranchés : la méningite tuberculeuse, la tuberculisation cérébrale avec sym-

(I) Tubercule! méningés et cérébraux réunis 19

Tubercules méningés seuls 33

Tubercules cérébraux seuls 18

Tub. méningés et cérébraux réunis avec prédominance méningée . 7

— — — — — cérébrale. A

-r- T7 t- —en quantité à peu près égale. 8

ptômes, la tuberculisation méningo-cérébrale sans symptômes (t).

Art. XXX. — Tableau, marcha (9).

Les accidents produits par les tubercules cérébraux offrait dan leur marche, dans leurs rapports, dans leur réunion, de si grands différences, que chaque cas particulier mériterait, pour ainsi dire, une description spéciale, et qu'il est très difficile de tracer un tablai complet et exact de la maladie; aussi nous efforcerons-nous de corriger, par l'analyse détaillée des symptômes, les imperfections de l'esquisse que nous allons mettre sous les yeux de nos lecteurs.

Nous sous-diviserons notre description en trois parties :

1° La tuberculisation cérébrale à forme chronique ;

2° L'hydrocéphalie chronique qui peut en être la conséquence;

3° La tuberculisation cérébrale se révélant par des symptômes aigus (3).

I. Forme chronique de la tuberculisation cérébrale. — Mode de déè*. — La maladie débute le plus souvent au milieu d'un état de saalé qui ne peut pas faire soupçonner l'existence du dépôt tuberculeux; plus rarement elle est précédée des symptômes d'une tuberculisation générale ou locale, primitive ou secondaire.

(1) Tubercules méningés, cérébraux, méningite, hydrocéphalie aiguë. Tubercules méningés, cérébraux, méningite, hydrocéphalie chroniq.

Tubercules méningés, cérébraux, méningite

Tubercules méningés et cérébraux seuls

Tubercules méningés, méningite, hydrocéphalie aiguë il

Tubercules méningés et méningite seuls

Tubercules méningés et hydrocéphalie aiguë seuls

Tubercules méningés seuls

Tubercules cérébraux, méningite et hydrocéphalie aiguë . . . Tubercules cérébraux, méningite et hydrocéphalie chronique .

Tubercules cérébraux et hydrocéphalie aiguë seuls

Tubercules cérébraux et hydrocéphalie chronique seuls. . • •

Tubercules cérébraux seuls

Méningite et hydrocéphalie aiguës seules •

Méningite seule

(2) Aux douze observations de tubercules cérébraux avec symptôme par nous, nous avons joint, pour composer cet article, vingt-deux observations et notes consignées dans le Lond, med. journ., les Arch. de méd.y la Rev. met, h Gaz. méd.t le Journ. hebd., la thèse de M. Léveillé, etc. Depuis la pablicaUoafe notre première édition, nous avons recueilli ou consulté quelques observations ati ont confirmé de point en point les résultats consignés dans ce chapitre.

(3) M. Green avait déjà établi des distinctions analogues aux nôtres, c'est ai motif de plus pour les regarder comme exactes, puisque nos recherches sont entièrement indépendantes des siennes (voir Historique). Il distingue aussi la période chronique et la période aiguë, et mentionne comme nous les principaux symptômes,

' convulsions, céphalalgie, paralysie, qui marquent le début de la période chrontoee.

TUBKRCCHSÀTION du cbrveau. 541

Elle s'annonce de différentes manières ; d'ordinaire, le début est marqué par des convulsions en général violentes, et tout à fait analogues aux attaques d'épilepsie ; plus rarement elles sont partielles. Ces convulsions sont quelquefois le seul symptôme cérébral, d'autres fois elles sont accompagnées de phénomènes variés, tels que de la céphalalgie, des vomissements, etc.

Dans d'autres cas, le début est marqué par une céphalalgie vive, lancinante ou donnant la Sensation de battements, générale ou sincipitale, continue ou revenant par accès ; tantôt isolée, tantôt accompagnée d'autres symptômes nerveux, tels que de la tristesse, de l'apathie, du strabisme, delà difficulté dansla marche, etc.

Plus rarement la diminution des mouvements, ou la paralysie d'un des côtés du corps, ou bien de la perte de la vue précédée ou non de vomissements, sont les premiers symptômes observés.

De tous les débuts, le moins fréquent est celui dans lequel la maladie s'annonce par de la contracture ou du renversement de la tête en arrière, continue ou intermittente, ou bien par une exaltation de la sensibilité générale avec affaiblissement de l'intelligence.

Enfin la maladie peut débuter par des symptômes aigus analogues k ceux de la première période de'ja méningite, tels que de la céphalalgie, des vomissements, de la constipation.

Marche. — Quel qu'ait été le mode de début, une fois la maladie établie, on constate une série de phénomènes qui ne permettent pas de méconnaître l'existence d'une altération organique du cerveau. Les symptômes de la maladie confirmée ne sont quelquefois que la continuation et la répétition de ceux du début ; d'autres fois, il vient s'y joindre des accidents d'une nature différente.

Les convulsions se reproduisent à intervalles plus ou moins rapprochés, et après elles on constate de la faiblesse musculaire, de la paralysie des parties convulsées ou de la contracture qui a souvent lieu dans le côté paralysé, ou bien la diminution ou l'abolition de la vision, le strabisme, la dilatation des pupilles, la perte de l'intelligence. D'autres fois c'est la céphalalgie qui prédomine ; elle revient par accès violents durant plusieurs heures ; ou bien c'est la paralysie qui persiste et s'étend à d'autres parties du corps que celles primitivement envahies. Ces différents symptômes se combinent d'un grand nombre de manières différentes ; ils n'offrent rien de régulier dans leur marche et dans leur durée; mais il faut remarquer qu'ils portent plutôt sur le mouvement que sur l'intelligence, qui est rarement pervertie et n'est souvent diminuée ou annihilée qu'à une époque avancée de la maladie. En môme temps que Ton constate les symptômes que nous venons de passer en revue, plus rarement à une époque où ils sont déjà établis depuis longtemps, on peut observer une augmentation de volume de la tète, résultat de l'épanchement chronique ventri* culaire. Nous y reviendrons tout à l'heure.

546 ENCEPHALE.

ptômes qui annonçaient une affection chronique de l'encéphale (amanroie). Giiez un garçon de cinq ans, après des convulsions générales très intenses, il survint des vomissements et de la constipation.

En résumé, nous voyons que les convulsions sont presque toujours suivies de symptômes cérébraux, et que ces symptômes consistent presque constamment dans une lésion des mouvements, et le plot ordinairement dans la paralysie ou dans la contracture.

Existe- t-il un rapport exact entre la nature et le siège des altérations anatomiques et l'intensité où le siège des convulsions? H. Geodrin est entré sur ce sujet dans des détails très circonstanciés, et a cherché à établir une corrélation entre le point du cerveau où existe le tubercule, et le siège des convulsions. Nous ne sommes pas arrivés aux mêmes résultats, comme on pourra s'en assurer par les détails dans lesquels nous allons entrer. Nous devons dire toutefois que M. Geudrin, n'ayant pas séparé dans ses observations les enfants des adultes, il est possible que les différences qui existent entre les résultats et les nôtres tiennent aux différences que l'âge apporte dans 1a symptomatologie.

L'analyse de nos observations nous a conduits à cette conclusion, qu'il n'y avait pas de rapport constant entre le siège des convulsions et celui des tubercules. Nous devons dire toutefois que nous avons va des convulsions unilatérales, lorsque les tubercules siégeaient dans le cerveau, soit du côté opposé, soit des deux côtés à la fois, et que, lorsque les convulsions ont été générales, les tubercules existaient exclusivement dans un des hémisphères, ou dans un des lobes do cervelet; mais presque toujours alors ils étaient très volumineux, le plus ordinairement assez nombreux ; la substance cérébrale était d'habitude ramollie autour d'eux.

Quelle est la cause des convulsions ? Plusieurs lésions peuvent les expliquer : 1° elles peuvent dépendre du tubercule lui-même, agissant comme corps irritant, et des congestions cérébrales qu'il provoque; 2° de l'épanchement ventriculaire qu'il détermine consécutivement; 3° de l'inflammation ou du ramollissement qu'il produit dans II substance cérébrale.

Nous sommes assez tentés d'attribuer à l'épanchement ventriculaire une grande part dans la production des convulsions. Ainsi,dans lecas où les accèsconvulsifs ont été les plus longs, les plus nombreux, les plus rapprochés et les plus intenses, l'épanchement était aussi le plus abondant; nous ne présentons, du reste, cettehypothèsequ'avec réserve, parce que nous avons vu des cas où l'épanchement était très abondant, sans qu'il y ait eu des convulsions pendant la vie. Il est possible que l'époque à laquelle survient l'effusion séreuse et la manière dont elle se pioduit donnent lieu à des symptômes différents. Ainsi, lorsqu'elle s'effectue à la fin de la maladie, à la suite des symptômes nerveux,

TUBERCULISATION DU CERVEAU. 547

elle occasionne des accidents de coma, parce qu'il est probable quele cerveau, depuis longtemps malade, n'a plus la force nécessaire pour produire la convulsion ; tandis que. si l'épanchement survient au début et se fait brusquement, l'irritation qu'il détermine produit la convulsion ; puis s'il est résorbé, la convulsion cesse ; et s'il se reproduit, la convulsion reparait.

La contracture est beaucoup plus rare que les convulsions ; on ne l'observe presque jamais comme premier symptôme ; elle n'est mentionnée que deux fois à cette époque. Ainsi, nous la trouvons notée dans un fait qui appartient à M. Sorlin, et qui a été cité dans la thèse de M. Lé veillé ; elle occupait, dans ce cas, les muscles de la partie postérieure du cou, et avait produit le renversement delà tète en arrière.

Dans un autre cas, H. Thirial raconte qu'un enfant de neuf ans fut, pendant plusieurs mois, atteint d'une contracture douloureuse des muscles de la partie postérieure du cou, qui offrait le caractère bien Singulier d'une périodicité parfaite. Ce symptôme disparut à la suite de l'administration du sulfate de quinine. Quelques jours plus tard l'enfant succombaà une attaque de convulsions (1). Cette observation doit être comparée à celle que nous avons rapportée § II, p. 488.

C'est à une période plus avancée, et souvent après les convulsions, que survient la contracture; cette époque est très variable, de deux mois à quelques jours avant la mort. La contracture est en général persistante, avec quelques variations dans son intensité, qui est d'autant plus marquée que la maladie s'approche de sa terminaison ; une seule fois elle était intermittente, et consistait dans la rétraction des doigts de la main gauche. Quand on cherche à vaincre la contracture, on occasionne d'ordinaire de vives douleurs ; son siège est très variable, tantôt dans une seule extrémité, quelquefois dans les deux ; mais alors avec prédominance d'un côté. La contracture siège quelquefois dans une extrémité paralysée.

Les lésions anatomiques existent en général du côté opposé à la contracture; et, lorsqu'elle occupe lesdeux extrémités et est plus marquée d'un côté que de l'autre, les lésions existent aussi du côté opposé à celui où elle est le plus intense. On ne peut pas cependant ériger en règle générale la proposition que nous venons d 'émettre. Ainsi, dans l'une de nos observations où la contracture était double, mais plus marquée à gauche qu'à droite, les tubercules existaient exclusivement à gauche.

Dans un autre cas, les tubercules occupaient l'hémisphère gauche, tandis que la contracture s'était développée du même côté ; mais dans ce cas-là il y avait en outre un ramollissement rouge de la convexité des hémisphères.

(1) Tbiriâl, Considérations sur la diathèse tuberculeuse {Journal de médecine , 1844, p. 175).

Nous devons ajouter que dans tous les cas où la contracture a été notée, la substance cérébrale était ramollie autour des tubercules.

Paralysie. — De tous les symptômes cérébraux qu'on observe dans la forme chronique, la paralysie est, sans contredit, le plus fréquent. D'ordinaire, elle est précédée de convulsions, rarement d'une violente céphalalgie , d'autres fois de signes de méningite ; plus rarement elle est le premier symptôme cérébral. Son siège est variable ; dans la moitié des cas, c'est une véritable paraplégie, qui, d'abord peu marquée, ne consiste guère que dans la faiblesse des extrémités inférieures ; la marche est vacillante, les enfants ne peuvent faire quelques pas sans tomber ; puis progressivement cette diminution dans les mouvements se transforme en une paraplégie complète. Un de nos malades avait, en outre, de la faiblesse dans les extrémités supérieures ; cette faiblesse, d'abord bornée au bras droit, occupa définitivement les deux extrémités. D'autres enfants ont été atteints d'une véritable hémiplégie, incomplète ou complète ; dans ce dernier cas, l'hémiplégie avait une fois été précédée d'engourdissement et de fourmillement des membres, et d'autres fois elle était survenue spontanément à la suite des convulsions. Dans d'autres cas, la paralysie était partielle, et occupait soit le bras gauche, soit le bras droit, soit le côté gauche de la face.

Dans tous les cas de paraplégie, nous avons trouvé des tubercules dans le cervelet, à peu près également dans les deux lobes ou dans un seul, et à peu près également aussi avec ou sans ramollissement de la substance cérébrale, soit autour des tubercules, soit ailleurs ; trois malades seulement avaient en outre des tubercules dans l'un ou l'aube des hémisphères cérébraux. L'enfant, qui, indépendamment de si paraplégie, avait présenté une diminution dans la force des extrémités supérieures, avait un tubercule à la partie supérieure de il moelle.

Les enfants hémiplégiques avaient, l'un un seul tubercule avec ramollissement de la substance avoisinante dans la jambe antérieure droite du cerveau; l'autre, non-seulement un tubercule dans h couche optique gauche, mais aussi dans les deux lobes du cervelet avec ramollissement ambiant Un troisième nous a offert des tubercules au niveau du cervelet sur la ligne médiane et à la base du cerveau. Dans ce cas, il existait une vaste excavation anfractueuse et à parois dures. Celte excavation ne contenait pas de liquide ; tout à côté d'elle la substance cérébrale était ramollie. Ces lésions existaient du côté opposé à la paralysie (1). Enfin, lorsque la paralysie était partielle, la lésion occupait le côté opposé, sauf dans le cas de paralysie de la face, où nous trouvâmes des tubercules dans la protubérance et dans le cervelet.

(t) Observation communiquée par le docteur Baumgartner.

TUBEBCULISATlOît DU CERVEAU. 549

On peut conclure des rapprochements que nous venons de faire entre les lésions et les symptômes :

1° Que la paraplégie coïncide d'ordinaire avec le développement des tubercules cérébelleux; ce qui ne veut pas dire que les tubercules du cervelet la produisent toujours; et qu'elle ne reconnaît pas d'autres causes:

2° Que l'hémiplégie complète ou la paralysie partielle résultent, en général, mais non pas toujours, du développement d'un tubercule dans le côte du cerveau opposé au côté du corps paralysé;

3° Que le ramollissement de la substance cérébrale avoisinant le tubercule n'est pas la cause matérielle indispensable de la paralysie.

Les convulsions, la contracture et la paralysie sont les seuls troubles de la motilitéque nous ayons observés, sauf toutefois un tremblement des extrémités, borné d'abord à la main, puis s'étendant ensuite à la jambe. Nous n'avons jamais noté de soubresauts, de carphologie, de mâchonnement La plupart des malades dont nous avons analysé les observations étant entrés à l'hôpital à une époque avancée de leur maladie, il est possible que ces symptômes nous aient échappé, et qu'ils n'aient pas attiré d'une manière spéciale l'attention des parents.

Nous venons de voir de quelle importance était pour le diagnostic le lésion de la raotilité ; nous devons rechercher maintenant si la céphalalgie, les altérations de l'intelligence et la pervertion des fonctions des organes des sens possèdent la même valeur.

La céphalalgie existe assez fréquemment; on la constate quelquefois au début, seule ou unie à d'autres phénomènes nerveux. Lorsqu'elle survient dans le cours de la maladie, elle se montre à une époque et dans des circonstances très différentes. Ainsi, nous l'avons notée dans l'intervalle des convulsions qui avaient précédé la mort de plus de trois mois et demi ; d'autres fois le quarante-cinquième, le cinquante-huitième jour: une autre fois au bout du sixième mois seulement, la mort étant survenue le quinzième.

Son intensité est d'habitude plus vive que dans les cas de méningite ordinaire; elle est souvent générale, intense, lancinante. Elle revient quelquefois par accès violents, et affecte une forme intermittente remarquable, comme on en trouve un exemple dans l'observation suivante, que nous rapportons en abrégé (1).

Un garçou de six ans éprouva de violents accès de céphalalgie, qui se

renouvelaient d'abord tous les huit jours, puis deux fois par semaine. La veille

' du jours de l'accès, le petit malade paraissait languissant et soupirait souvent

dans la soirée; il se réveillait le matin de bonne heure avec de vives douleurs

de tête et des nausées qui le mettaient en quelques minutes dans un état de

(1) Archwtty 1834, t. II.

souffrance excessive ; il demandait qu'on lui serrât la tête ; il Tomissait ; kg pupilles étaient dilatées, insensibles à la lumière; le pouls était lent, faible et irrégulier. La douleur commençait au-dessus de l'œil gauche, et se propageait à l'occiput ; lorsqu'elle était très intense, la tête se renversait en arrière. Pendant quatre mois, sa santé se montra parfaite dans l'intervalle des accès; pin tard, il survint des accidents cérébraux chroniques graves.

Cette intermittence si remarquable de la céphalalgie n'est pas spéciale aux tubercules du cerveau, nous l'avons aussi observée dans la méningite (1). D'après H. Green, le mal de tète est souvent très intense et d'une nature opiniâtre, il empêche le malade de dormir la nuit, altère son caractère et lui arrache souvent des cris aigus. La accès de céphalalgie sont souveut associés au vomissement.

Le siège de la céphalalgie, comparé à celui des lésions, ne nous a rien offert de constant; ainsi nous avons vu la céphalalgie occipitale oufrontale et temporale, ou bien à la fois sincipitale, occipitale et frontale indifféremment, coïncider avec des tubercules cérébelleux oq des tubercules cérébraux.

État de l'intelligence. — Si la céphalalgie n'est pas constante, on n'observe pas toujours non plus des troubles de l'intelligence. No» avons vu quelques malades arriver jusqu'à la terminaison de leur maladie sans qu'il ait existé aucune perversion des facultés intellectuelles. C'est là un fait remarquable et bien différent de ce qu'oa observe dans la méningite aiguë régulière; ici en effet les altérations de l'intelligence sont constantes, bien qu'elles ne se montrent quel* quefois qu'à la tin de la maladie.

Les troubles de l'intelligence ne consistent presque jamais dans du délire aigu, sauf dans les cas à marche rapide( où l'on observe, soit un délire violent, soit un coma complet; mais ces deux symptômes dépendent probablement de la méningite concomitante. Le plussouvent il survient un changement dans le caractère : ainsi quelques enfants deviennent tristes, maussades, ils refusent de jouer; d'autres ont des alternatives de rires et de pleurs. Dans d'autres cas l'intelligence devient obtuse ; les enfants répondent difficilement aux questions; leurs réponses sont lentes, leur faciès hébété.

Ces divers symptômes n'apparaissent jamais au début, à moins qoe la maladie ne remonte à une époque voisine de la naissance, auquel cas le développement de l'intelligence peut être entravé dans ta marche.

Organes de* sens. — Les troubles des fonctions des organes des sens nous offrent peu de considérations intéressantes.

Toucher. — L hyperesthésie est rare; nous la trouvons cependant mentionnée chez deux enfants âgés de trois et sept ans. Elle se

(1) Voir notre mémoire (Gai. méd.% 1846) De l'intermiUçnç* dan (a

TUBBRCOLISATlOIf DU CERVEAU- 551

montra une fois au début, une autre fois à une époque où la maladie était confirmée. Dans un seul cas où les tubercules s'étaient développés dans la moelle, il survint le vingt et unième jour, des douleurs très vives dans le talon et dans le genou. La diminution oo l'abolition de la sensibilité cutanée est plus fréquente, mais en général on l'observe à une époque plus avancée de la maladie.

Vue. — La dilatation de la pupille n'existe guère que dans les derniers jours ; mais on peut observer à une époque assez rapprochée du début les symptômes suivants par ordre de fréquence : 1° la perte de la vue; 2° le strabisme; 3° les mouvements irréguliers des yeux.

Les tubercules primitivement développés dans le cerveau ou dans ses membranes, peuvent ensuite atteindre les parois osseuses du crâne, et, suivant le siège qu'ils occupent, déterminer divers symptômes, tels qu'une exophthalmie, un écoulement purulent par les fosses na sales, une dépression des os du nez, ou bien un écoule ment purulent par les oreilles. Nous reviendrons sur ces symptômes dans un chapitre spécial. (Voy. Tubercules des os du crâne.)

Circulation. — Les caractères du pouls,, qui nous ont été si précieux pour le diagnostic de la méningite tuberculeuse, n'ont pas pu, dans les cas qui nous occupent, être déterminés avec assez de suite et de précision pour que nous puissions en tirer des conclusions utiles. Ainsi, dans les observations que nous avons sous les yeux, le pouls n'a presque jamais été compté qu'à une période avancée de la maladie et voisine de la mort; alors il était accéléré, battait de 106 à 112 ou 120 ; H était petit, comme on le constate à cette époque dans la méningite. Il y a donc ici une lacune à remplir.

Respiration. — Les remarques que nous venons de faire au sujet du pouls s'appliquent aussi à la respiration. En général, elle n'est guère accélérée que les derniers jours.

Digestion. — Les vomissements ne sont pas très fréquents; cependant nous les avons vus une fois nombreux se répéter dans l'intervalle des convulsions ; dans d'autres cas, ils se montrent au début accompagnés de céphalalgie, ou bien ils coïncident avec ce symptôme. Chez un de nos malades, ils ont duré pendant six semaines et précédé des symptômes nerveux à marche chronique qui indiquaient le développement des tubercules. Eu résumé, ils ont souvent manqué.

L& constipation n'a été que rarement observée dans les cas où la maladie a suivi une marche chronique. L'état de la langue n'a rien offert de particulier. La rétraction des parois du ventre n'est pas fréquente; quatre fois cependant nous avons vu l'abdomen notablement contracté, une fois vingt jours, une autre fois une semaine avant la mort, et dans les derniers jours, deux autres fois.

552 BNCÉPHALK.

Les urines et les selles sont quelquefois involontaires, mais en général à une époque avancée de la maladie et après qu'il est survenu d'autres symptômes nerveux. Nous n'avons jamais observé l'érection du pénis. Nous trouvons ce symptôme mentionné dans une observation de M. Léveillé que nous avons déjà citée : il avait été précédé do renversement de la tête en arrière.

Art. V. — Diagnostic.

Établissons en commençant cet article quelques préliminaires destinés à faciliter le diagnostic. Il faut accorder une grande valeur: 1° à l'âge de l'enfant, la forme cérébrale avec symptômes étant beiocoup plus fréquente passé l'âge de trois ans qu'avant cet âge; 2° aux circonstances qui ont précédé le début, et surtout aux causes sont l'influence desquelles la maladie s'est développée; 3° à l'état de santé à l'époque de l'invasion ; 5° aux symptômes de début tels que les convulsions, la céphalalgie lancinante, continue ou périodique, la para* lysie, l'amaurose, et beaucoup plus rarement la contracture ; 5° aox lésions des parois crâniennes, à ï'exophthalmie, l'écoulement nasal on auriculaire coïncidant avec des symptômes cérébraux ou ayant été précédés de vomissements continus ; 6° la marche chronique devra être prise en sérieuse considération : le temps seul permet dans certains cas de reconnaître la nature de la maladie ; 7° les symptôme du côté de la motilité ont plus de valeur que les troubles de l'intelligence ; 8° enfin il faut tenir compte aussi de la grande fréquence de l'affection tuberculeuse dans l'enfance, et de la rareté des affetions cérébrales chroniques d'une autre nature.

Voici en quels termes M. Green résume le diagnostic : «Lorsqu'un enfant scrofuleux a souffert pendant quelque temps d'une céphalalgie intense, lorsque le mal de tête est suivi de mouvements convulsifs, de quelque affection paralytique, d'amaurose, de contraction musculaire, de vomissements considérables, d'accès de fièvre, et de la série des symptômes déjà indiqués, et lorsque enfin ces symptômes se succèdent les uns aux autres, à des intervalles de plusieurs semaines et de plusieurs mois, nous avons beaucoup de raison de croire que l'enfant a des tubercules dans le cerveau. >

Les maladies avec lesquelles on peut confondre les tubercules cérébraux consistent tantôt dans une lésion matérielle de l'encéphale ou de ses enveloppes, tantôt seulement dans un trouble fonctionnel de cet organe.

Parmi les premières nous citerons : la méningite; l'hypertrophie, les hydatides, le cancer ou les tumeurs du cerveau ; les hémorrhagies arachnoïdiennes chroniques; l'hydrocéphalie chronique essentielle.

TUBBRCULISATION DU CERVEAU. 553

Parmi les secondes, les convulsions, la contracture, la paralysie ssentielle, la migraine et les névralgies.

Afin de présenter le diagnostic avec tout le soin possible, nous approcherons les différentes maladies que nous venons d'énumérer les formes symptomatiquesque nous avons décrites, en insistant surout sur le diagnostic du début.

1° Lorsque les tubercules cérébraux débutent par des symptômes le méningite sans convulsions, il nous est impossible d'indiquer les caractères au moyen desquels on peut diagnostiquer les produits iccidentels de la substance cérébrale de la phlegmasie des méninges. Le médecin doit attendre pour se prononcer que la maladie ait atteint une période plus avancée, le diagnostic ne pouvant être établi qu'à cette époque, sur des bases positives. MM. Fabre et Constant, et après bux M. Green, ont dit que la méningite qu'ils appellent chronique Était, de toutes les maladies cérébrales, la plus facile à confondre avec les tubercules cérébraux. Le fait n'a rien d'étonnant puisqu'au fond ces deux maladies sont identiques. En effet, la maladie décrite sous le nom de méningite chronique est la variété chronique du tubercule des méninges Or, comme les tubercules du cerveau ont souvent pour origine ceux de la pie-mère ; enfin comme les symptômes en corrélation avec ces différentes lésions sont les mômes, il est inutile d'établir des distinctions qui sont sans aucun intérêt pour la pratique.

2° Lorsque la maladie se présente sous la forme chronique, il faut pour établir le diagnostic, distinguer le cas où elle débute par des convulsions de ceux où elle s'annonce par d'autres symptômes cérébraux. Dans le premier cas, on peut la confondre avec l'hypertrophie du cerveau, l'hémorrhagie arachnoïdienne chronique, les convulsions et l'épilepsie; dans le second cas, avec les tumeurs du cerveau (hydatides, cancer, etc.), l'hydrocéphalie chronique, la contracture des extrémités.

1° Hypertrophie générale du cerveau. — Dans les cas de cette nature, on établira le diagnostic d'après les circonstances qui ont précédé le début des convulsions. Ainsi, l'enfant a toujours eu la tète volumineuse, et ce volume s'est accru d'une manière démesurée sans qu'on ait observé de symptômes cérébraux bien caractérisés. S'il survient dans ces circonstances une attaque d'éclampsie suivie d'accidents nerveux à marche chronique, on pourra soupçonner que l'on a affaire à une hypertrophie du cerveau et que la maladie est arrivée à sa seconde période.

2° L'hémorrhagie arachnoïdienne chronique qui s'accompagne du développement de la tête et qui simule une hydrocéphalie, pourrait être prise pour une hydrocéphalie suite de tubercules cérébraux.

D'après les faits que nous avons observés, on basera son diagnostic sur les considéraftions suivantes :

L'âge de l'enfant, l'hémorrhagie chronique étant une maladie qui

survient exclusivement chez les enfants âgés de moins de trois ans, tandis que l'hydrocéphalie qui succède aux tubercules cérébraux est rare avant cet âge ;

Le mode de début, l'hydrocéphalie tuberculeuse étant souvent précédée de convulsions violentes, tandis que ce phénomène est plus rare au début de l'hémorrhagie arachnoîdienne. Toutefois, comme nous l'avons dit ailleurs, ce caractère perdrait son importance s'il était démontré, comme le pense M. Legendre, que l'hémorrhagie chronique est aussi précédée de convulsions.

Lorsque les deux maladies sont arrivées à leur période d'état, nous ne saurions indiquer les symptômes qui les différencient. D'après M. Legendre, l'hémorrhagie arachnoîdienne différerait de l'hydrocéphalie ventriculaire en ce sens qu'elle s'accompagne rarement de phé- • nomènes de compression du côté du système musculaire. — Nous avonsdit ailleurs que la ponction exploratrice nous paraissait le seul moyen de différencier l'hydrocéphalie arachnoîdienne de l'hydrocéphalie ventriculaire. Nous sommes d'autant plus portés à conseiller l'emploi de ce moyen, que nous avons pris connaissance d'une observation fort intéressante publiée par le docteur Plaisant (1), dans laquelle nous voyons que l'évacuation d'un épanchement aboodsut de sérosité sanguinolente dans la grande cavité de l'arachnoïde a eu les plus heureux résultats. La méthode suivie par l'auteur (il pratiqua une large incision) nous paraît bien plus dangereuse que celle que nous proposons ; et comme reniant a guéri, cela nous engage à insister sur l'utilité de cette opération.

3° Tumeurs. — Lorsque l'hydrocéphalie ventriculaire est le résultat de tumeurs cancéreuses ou d'autre nature développées dans le cerveau ou dans ses membranes, ou bien encore, lorsqu'elle est essentielle, nous ne connaissons dans l'état actuel de la science aucun syMptôme direct qui permette de reconnaître la nature de la maladie — Les antécédents, l'hérédité tuberculeuse, les signes d'une tuberculisa- | tion générale ou locale, et surtout la grande fréquence des tubercules encéphaliques dans l'enfance comparée à l'extrême rareté des lésions cérébrales d'une autre nature, seront les seuls caractères au moyen desquels on pourra porter un diagnostic qui ait quelques probabilités.

Les considérations que nous venons de présenter sont tout à fait applicables aux altérations chroniques de l'encéphale qui ne déterminent pas d'hydrocéphalie. Ainsi, on trouve dans les auteurs des exemples d'hydatides du cerveau et de tumeurs cancéreuses de cet organe qui ont suivi une marche tout à fait semblable à celle des tubercules cérébraux. Nous citerons comme exemple l'extrait see-

(1) Ga*m méticato, 25 ami 1840, p. 269.

TOBBRCULISATfON DU CERYBAU. 555

einct d'une observation que nous devons à l'obligeance du docteur Legendre.

Un jeune garçon est pris â l'âge de six ans de symptômes cérébraux aigus, sur lesquels tes parents ne peuvent donner de renseignements détaillés. Ces accidents se calment, puis reparaissent au bout de huit mois précédés d'étourdiasements et suivis de vomissements qui se répètent presque tous les jours et augmentent surtout de fréquence quinze mois après le début des premiers symptômes. Depuis cette époque, on constate de la céphalalgie, de la somnolence, un affaiblissement notable de l'intelligence, qui jusqu'alors avait été conservée, des vertiges continuels. L'enfant chancelle comme s'il était ivre, et il ne peut plus s'habiller seul.

A l'hôpital, M. Legendre note que la marche est difficile, qu'il y a un tremblement des membres inférieurs ; que l'enfant serre avec moins de force de la main gauche que de la main droite ; qu'en marchant, il se penche fortement du côté gauche ; la vue est conservée ; le petit malade répond assez bien aux questions qu'on lui adresse ; le pouls est à 64, irrégulier.

Les jours suivants, la vue s'affaiblit, la marche est presque impossible, les pupilles se dilatent, il y a de la roideur des muscles du cou; une rougeole se déclare, elle s'accompagne d'une fièvre assez intense qui persiste; l'amaigrissement se prononce, la tête est renversée en arrière par la contraction des muscles du cou, les symptômes précédemment énumérés persistent; en outre, Intelligence est devenue progressivement de plus en plus obtuse, les jambes sont demi-fléchies, et les avant-bras légèrement contractures ; les tentatives pour les redresser sont très douloureuses, les urines et les selles sont involontaires.

Dans les derniers jours, il survient une grande difficulté dans la déglutition; 1* malade tousse après avoir bu, et rejette les boissons par les fosses nasales ; puis, ses forces se déprimant, les liquides retombent dans les bronches, et l'enfant meurt asphyxié. Jusqu'aux derniers moments, il a conservé les mouvements des extrémités supérieures ; les pupilles, toujours dilatées, sont cependant restées contractiles ; la vue était conservée en partie ; la parole n'a jamais été ntspendue. A l'autopsie, on trouve une tumeur encéphalolde développée dans l'intérieur du quatrième ventricule; elle comprimait l'orifice postérieur de l'aqueduc de Sylvius, dont l'orifice antérieur était dilaté ; les ventricules latéraux contenaient 150 grammes de sérosité. La couleur de cette tumeur était gris rosé, tout à fait semblable à la substance grise du cerveau ; sa consistance molle comme celle de l'encéphale un peu ramolli. Coupée sur la ligne médiane dans toute l'étendue de son diamètre antéro-poslérieur, on constata qu'elle était parcourue par un grand nombre de petits rameaux capillaires, et même, en quelques points, par des conduits vasculaires du volume d'un demimillimètre de diamètre.

Les accidents constatés chez ce malade sont tout à Fait semblables à ceux que nous avons observés chez des enfants atteints de tubercules cérébraux ; et, nous le répétons, en reprenant un à un chacun des phénomènes pathologiques, il serait impossible de différencier cette maladie d'une tuberculisation de l'encéphale.

On trouve dans la science quelques rares exemples d'induration

chronique du cerveau (1) qui ont simulé des tubercules do cerveau. Le fait le plus remarquable que nous puissions citer a été obeené par le docteur Dufour (2).

a II s'agit d'un enfant âgé de cinq ans. Sa maladie datait de deux ans lors de son entrée à l'hôpital. De la céphalalgie, des vomissement*, de la contracture du côté gauche, symptômes auxquels se joignent dans les derniers temps de la vie des convulsions et une hémiplégie du côté gauche, avaient fait soupçonner l'existence d'un tubercule cérébral du côté opposé. L'enfant succomba à la suite de deux fièvres éruptives intercurrentes : la scarlatine et la rougeole.

» A l'autopsiè, on ne trouva aucune trace de tubercules dans le cerveau ou dans les autres organes de l'économie. Sur les circonvolutions au niveau de la partie postérieure de la convexité de l'hémisphère droit, existe une induration de la largeur d'une pièce d'un franc, comprenant les substances blanches et grises. Cette induration, examinée au microscope par M. Robin, n'a présenté que du tissa fibro-plastique et des granules, structure qui a fait comparer cette lésion à celle que fournit l'examen microscopique du poumon atteint de phlegmasie chronique (3). »

4° Vepilepsie idiopathique, comme les tubercules cérébraux, débute par des convulsions, et il peut arriver qu'après la première attaque, on observe un dérangement de la santé générale, un léger mouvement fébrile, des vomissements et divers troubles de la motilité, phénomènes qui ne se représentent pas après les accès suivants; il estdooe de la plus haute importance, dans des cas de cette nature, de ne pu se prononcer d'une manière affirmative, mais de suspendre son jugement pendant quelques jours.

Si l'épilepsie est essentielle, l'enfant conservera un étal de santé parfait dans l'intervalle des attaques, tandis que si elle est liée à l'existence des tubercules cérébraux, on observera presque nécessairement, tôt ou tard, un trouble plus ou moins grand daus la motilité, dans les fonctions des organes des sens, ou même dans l'intelligence.

M. Lé veillé nous semble avoir parfaitement établi ce point de diagnostic (li).

« Un malade présente une douleur de tête qui l'occupe peu, pane » qu'elle est légère, qu'elle ne revient que de temps en temps; des » symptômes épileptiques, des convulsions se manifestent à diffi- » rentes époques : on remarque en même temps des vomissements, do

(l)Voy. t. I, p. 158.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1851, p. 346.

(3) Il est à regretter que les commémoratifs étiologiques aient été omis dans cette observation ; il eût été intéressant de savoir si cette lésion chronique ne retevaft pas de la diathèse scrofalo-tuberculense par les causes générales qui l'avait produite.

(4) Loc, cil,, p. 40.

TUBRRCULISATION DO CKRVBAU. 557

trouble dans les idées, do strabisme, etc. Ces symptômes se dissipent, et le lendemain le malade ne ressent qu'un peu de fatigue dans les membres. Après un temps plus ou moins long, ils reparaissent et se dissipent de la même manière. Les accès se rapprochent ; quelques symptômes persistent, comme un air hébété, de l'assoupissement, de la faiblesse dans une des extrémités ; les accès se succèdent, et les accidents augmentent toujours; un peu de mieux se manifeste et dure quelques jours; enfin, le trouble reparaît ; on le calme une deuxième, une troisième fois, et la mort arrive subitement ou précédée de légers mouvements convulsifs. > 5° La contracture essentielle des extrémités est quelquefois difficile à istinguer de celle qui est liée aux tubercules cérébraux. Lesconstérations suivantes aideront au diagnostic. Ce symptôme marque très rarement le début des tubercules proablement parce qu'il dépend du ramollissement qui est toujours onsécutif.

Dans le cas où on l'observe au début, la roideur existe, non dans

M extrémités, mais dans les muscles de la partie postérienre du cou.

La contracture essentielle des extrémités est presque toujours inter-

iittente ; celle qui est liée aux tubercules est presque toujours per-

lanente.

En outre, la contracture essentielle n'est qu'un épi phénomène d'une ialadie aiguë générale ou locale actuellement existante, ou d'un rouble physiologique spécial ; elle ne s'accompagne pas en général ['autres symptômes cérébraux, et quand ils existent, ils sont passafers. Elle est surtout fréquente à l'âge ou les tubercules cérébraux ont fort rares.

Enfin, sous l'influence d'une médication appropriée, elle tend plu* ôt à disparaître qu'à augmenter.

6° On n'a pas souvent l'occasion de confondre la paralysie essentelle avec la tuberculisation de l'encéphale ; on la reconnaîtra : l# à son mode de début, la paralysie étant souvent instantanée & complète, tandis qu'elle s'établit en général graduellement quand die reconnaît pour cause les tubercules cérébraux ; 2° à l'absence le tout symptôme nerveux autre que la perte du mouvement. Eu sffet, il est bien rare que les tubercules cérébraux qui ont déterminé une paralysie n'aient pas en même temps donné naissance ï quelques autres phénomènes, tels que les convulsions répétées, les troubles de l'intelligence, la contracture, la céphalalgie, ou bien les symptômes propres de la méningite, etc. Dans la paralysie essentielle, au contraire, l'enfant est le plus souvent dans son itat naturel, sauf les accidents qui peuvent résulter d'une complication évidente, siégeant dans un autre organe que l'encéphale. Cependant on observe quelquefois des symptômes cérébraux précurseurs on comitants de la perte des mouvements ; mais ils sont en général

558 tfccfcPâAL*.

passagers dans la paralysie essentielle, tandis que ceux qui se lient i la tuberculisation cérébrale sont permanents.

11 faut aussi avoir égard à l'âge, la paralysie essentielle étant surtout fréquente chez les très jeunes enfants en travail de dentioo, tandis qu'au contraire celle qui est liée aux tubercules du cerveau existe chez les plus âgés et est tout à fait indépendante de l'évolution dentaire.

Migraine. — Névralgies diverses. — La migraine est de toutes les névroses celle dont le diagnostic est peut-être le plus délicat. Le mode de début, la nature de la douleur, son intensité, les vomissements qui l'accompagnent, la répétition des crises offrent une grande analogie avec les céphalalgies intermittentes qui, pendant plusieurs mois, sont quelquefois le seul symptôme des tubercules cérébraux.

Dans les cas de cette espèce, ii faut accorder une grande importance à l'hérédité, soit de la migraine, soit des tubercules; à l'absence de tout symptôme inquiétant dans l'intervalle des crises, et môme au soulagement qui succède à l'attaque de migraine ; à MMgnement des attaques dans la migraine et À leur rapprochement dam la céphalalgie tuberculeuse.

Outre la migraine on observe quelquefois chez les enfants, et principalement chez les jeunes filles nerveuses et légèrement chlorotiques, surtout à l'époque du travail de la seconde dentition, de sept à douze ou quatorze ans, des céphalalgies quelquefois très opiniâtres. Elles peuvent durer pendant des mois entiers, augmentant à certains moments de la journée, s'accompagnant de photophobie et d une inaptitude complète pour les travaux intellectuels. En même temps la santé générale se dérange, le caractère se modifie. L'inaction forcée dans laquelle les enfants sont maintenus les remplit de tristesse, l'appétit diminue, les digestions sont irrégulières, le teint se décolon de plus en plus avec ou sans bruit de souffle carotidien.

Bien souvent nous avons été sérieusement alarmés par cet ensemble de symptômes, surtout au début dç notre carrière. Ce qui a contribué à nous rassurer, et ce qui rassure aussi nos jeunes confrères, c'est que la céphalalgie quoique sou vent intense n'a pas.le degré de violence de celle qui révèle des tubercules, c'est qu'il n'existe aucun autre symptôme cérébral, c'est que la névralgie se répète quelquefois en d'autres points, à l'épigastre par exemple, ou sur les nerfs intercostaux, c'est que presque toujours l'examen de la bouche fait connaître la saillie des molaires qui ont peine à percer la gencive. C'est qu'enfin le traitement et surtout le changement d'air ont prise sur cette maladie, tandis que tout ce que l'on essaie contre les tubercules cérébraux reste sans succès.

Les jeunes filles ne sont pas les seules qui soient exposées à ces céphalalgies chroniques. Nous les avons aussi observées chez des garçons de dix à quinze ans. Elles étaient assez opiniâtres et

toBerculisàtIon du cerveau. 559

intenses pour empêcher tout travail intellectuel et pour faire perdre à ces jeunes gens une ou deux des plus belles années de leur vie. Les voyages, les bains de mer, l'hydrothérapie ont fini par triompher de cette affection rebelle, mais dans les cas auxquels nous faisons allusion» nous n'avons jamais pu reconnaître d'autres symptômes cérébraux que la céphalalgie et la faligue de tête.

Art. VI. — Terminaison. — Pronostic.

Les tubercules cérébraux peuvent rester à l'état latent, bien qu'ils aient acquis un volume considérable et soient probablement d'origine ancienne. L'enfant qui en est atteint peut succomber à une autre maladie sans que le produit accidentel ait paru contribuer en rien à la terminaison fatale. Cependant la présence d'un tubercule du cerveau est toujours fâcheuse, car la maladie peut instantanément passer de l'état latent à l'état apparent. Elle se termine toujours par la mort; du moins nous ne connaissons aucun exemple bien constaté deguérisou. L'affection marche constamment vers une terminaison funeste, dont la promptitude plus ou moins grande est le résultat de conditions diverses ; ainsi :

1# La maladie chronique peut faire des progrès constants, et la mort être le résultat direct de la profonde perturbation du système nerveux qu'elle entratne, ou bien des lésions secondaires que le tubercule a déterminées par sa présence (hydrocéphalie, ramollissement, etc.) ;

2° Des accidents aigus, tels qu'une hydrocéphalie aiguë, ou une méningite, des convulsions, beaucoup plus rarement la lésion aiguë d'un autre organe, peuvent entraîner la mort.

Lorsque la maladie suit une marche chronique, et que le dépérissement est graduel, on peut prévoir la terminaison fatale d'après l'état du pouls et de la respiration. Le premier devient très petit et accéléré ; la respiration est inégale, anxieuse, pénible et peut faire prévoir la terminaison par asphyxie. La gêne de la déglutition, les convulsions à une époque déjà avancée de la maladie, sont des symptômes très fâcheux.

Art. VII. — Otoiei.

Age. — C'est surtout à l'âge de trois à dix ans que les enfants sont sujets à la tuberculisation cérébrale avec symptômes. Nous n'avons pas observé cette maladie avant cette époque de la vie, et nous n'en avons trouvé dans les auteurs qu'un très petit nombre d'exemples. Ils sont aussi très rares, de onze à quinze ans.

Sexe. — D'après le peu d'observations que nous avons recueillies, le sexe masculin paraîtrait plus sujet à la tuberculisation céphalique avec symptômes que le sexe féminin. Mais il faudrait un plus grand

nombre de faits pour arriver à la solution définitive de celte question. Les observations que nous avons empruntées aux auteurs ne peuvent servir à nous éclairer, parce que nous ne savons pas dans quelles circonstances elles ont été recueillies, et qu'il nous est impossible de les faire entrer en comparaison avec la maladie tuberculeuse ei général (1).

Nous ne connaissons aucune cause spéciale de la tuberculisatk» encéphalique. Si Ton a vu cette maladie succéder à des coups ou à des chutes sur la tête, il faut croire que cette cause a été simplement déterminante; peut être même n'a-t-elle seulement donné naissance qu'à des lésions aiguës développées autour des tubercules déjà existants.

Nous ne devons pas revenir sur la cause prochaine de l'hydrocéphalie chronique, en ayant déjà parlé dans une autre partie de cet ouvrage.

Art. ▼XIX. — Traitement*

Jusqu'ici on n'a employé contre les tubercules cérébraux aucune médication rationnelle, on s'est contenté de faire de la médecine symptomatique. Malheureusement c'est la seule que l'obscurité da diagnostic permette le plus souvent. En outre, la nature de la maladie étant continue, doit laisser, comme toutes les affections tuberculeuses, bien peu d'espoir de guérison.

gl. Les indications sont de deux espèces. Le médecin, dans le traitement qu'il prescrit, doit avoir égard :

1° A la nature de la maladie. L'indication principale est de favoriser la résorption de la tumeur cérébrale et de faire disparaître la lésions secondaires qu'elle a déterminées.

2° Au mode de début et à la nature des'sympiômes. Ces deux considérations son souvent les seules sur lesquelles le praticien puisse établir son traitement. Ainsi il est évident que la forme convulsive aiguéae réclamera pas même le traitement que la forme cérébrale chroniqw non convulsive. En outre, les lésions secondaires, l'hydrocéphalie chronique en particulier, nécessitent quelques modifications dans le traitement. <

g H. Examen des médications. — Iode. — Les préparations iodurées

(1) Age et sexe de 12 enfants atteints de tabercalisation céphalique tue symptômes :

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De 6 à 10 ans 1/2 . • . 4 j

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TUBERCULISATION DU CERVEAU. 56 1

sont indiquées dans la maladie qui nous occupe comme dans toutes les affections tuberculeuses,, et doivent être administrées à l'intérieur sous les formes et aux doses que nous avons déjà prescrites.

A l'extérieur, les frictions avec la pommade iodée doivent être pratiquées sur la tête, et un linge enduit de la même pommade sera laissé en contact avec le cuir chevelu. On pourra aussi prescrire les bains iodés.

Toniques ferrugineux, amers, etc. — Si les préparations iodées ne peuvent pas être supportées, ou si après leur emploi pendant un certain temps aucune action favorable n'est produite, il faudra avoir recours aux préparations ferrugineuses (voy. p. 426), aux tisanes amères, telles que le houblon, la petite centaurée, le quassia ; au sirop de quinquina; aux bains gélatino- sulfureux. Ce traitement est d'autant mieux indiqué que le diagnostic de la céphalée nerveuse et de la céphalalgie tuberculeuse n'est pas toujours facile ; et que la médication tonique convient admirablement à la première de ces affections.

Exutoires. — Malgré le peu d'avantage que l'on retire en général de l'emploi des révulsifs dans la tuberculisation, il n'est peut-être pas inutile d'établir un exutoire à la nuque. Quelques faits observés dans notre pratique particulière nous ont démontré que les révulsifs puissants jouissent d'un certain degré d'efficacité dans les affections cérébrales chroniques. Us ne guérissent pas, mais ils prolongent la vie et ils éloignent et mitigent les crises graves. C'est ici le lieu de rappeler le succès obtenu par MM. Fabre et Constant à la suite de l'application de six moxas sur le cuir chevelu (v. p. 525).

Antiphlogistiques. — Les émissions sanguines, et les autres antipblogistiques ne trouvent presque jamais d'emploi dans la tuberculisation céphalique, tout au plus pourraient-ils être utiles dans les cas où elle s'accompagne de symptômes aigus, et des divers accidents qui peuvent faire présumer qu'une inflammation de la pie-mère ou de la substance cérébrale est venue compliquer le produit accidentel de l'encéphale.

Traitement des symptômes. — Nous ne pouvons nous dissimuler que les diverses médications que nous venons de passer rapidement en revue n'auront que peu d'influence pour la guérison définitive, et ne pareront pas à tous les accidents d'une maladie, jusqu'à présent incurable. Aussi le médecin sera- 1- il souvent réduit à faire la médecine du symptôme, et ne pouvent guérir, il devra au moins s'efforcer de soulager. Nous avons eu occasion de constater que les préparations narcotiques pouvaient être utiles contre la céphalalgie continue, le sulfate de quinine contre le contraction ou la céphalalgie intermittente, l'oxyde de zinc contre les convulsions épileptiformes ; c'est à ces différents remèdes que nous conseillons de recourir dans le but de combattre ces symptômes pénibles.

ni. V*