TUBBRCULISATION DES OS DC CRANE

où ils pénètrent dans le conduit auditif, mais on ne pouvait les suivre dans l'intérieur du clapier. Le rocher, examiné en place à l'intérieur du crâne, ne présentait pas d'altération appréciable chez deux enfants. La dure-mère avait sa couleur et sa consistance ordinaires ; elle se détachait de l'os assez facilement ; au-dessous d'elle le tissu osseux n'offrait aucune trace d'injection.

11 n'en était pas de même chez deux autres enfants ; la dure-mère était évidemment malade. Ainsi, nous avons vu cette membrane au niveau de la face postérieure du rocher, présenter en arrière du trou auditif un petit cercle saillant, jaunâtre. Au niveau de ce point, elle était décollée, épaissie et comme fongueuse ; sa face externe était d'un rouge vif en quelques parties, jaunâtre en d'autres. Les points rouges formaient des mamelons saillants et arrondis, les points jaunes avaient toute l'apparence de tubercules ramollis.

Nous avons vu la muqueuse du conduit auditif interne rouge, fongueuse, épaissie, ramollie -, à l'extérieur de ce canal le périoste était aussi décollé ; dans une assez grande étendue, cette membrane était, comme la dure-mère, épaisse, rouge et molle.

Chez deux enfants, il existait une large perforation derrière l'oreille qui faisait ainsi communiquer artificiellement l'intérieur du conduit auriculaire avec l'extérieur.

Il est souvent difficile de reconnaître quel est le point de départ de ces graves lésions, et de décider si l'altération osseuse estprimitive ou si elle n'est que le résultat d'une inflammation limitée d'abord à la caisse du tympan, et étendue ensuite,par continuité de tissu, au rocher lui-même. Nous sommes cependant portés à croire que l'os est primitivement affecté. Ainsi, tout à côte du vaste clapier décrit ci-dessus, nous avons tu deux tubercules enkystés bien évidents. Il est donc probable que la matière tuberculeuse infiltrée ou enkystée se sera ramollie, que ce ramollissement aura fait des oreilles externe et moyenne une seule cavité baignée de pus, et que plus tard la membrane du tympan ayant été ulcérée, le pus se sera fait jour au dehors.

Dans aucun des quatre faits que nous avons observés, l'altération de Tos ne nous a paru semblable à la carie. Le tissu osseux n'était ni noir, ni mou, ni crépitant, mais seulement infiltré de pus, ou séparé en séquestres volumineux.

L'inflammation peut quelquefois s'étendre aux parois des sinus; nous n'avons pas observé nous-mêmes de laits de cette nature ; mais peut-être n'avons-nous pas accordé une assez grande attention aux altérations de ces conduits vasculaires, en rapport avec le rocher malade. Le docteur James Bruce a rapporté plusieurs exemples de cette coïncidence (1).

(I) Recherches sur la phlébite des sinus veineux de la dure-mère à la suite de Votorrhée. (London medic. Ga*., Janvier 1840, dans Archives, mai 1841, p. 67.). III. 37

On n'observe guère de lésions des parties du cerveau qui sont en contact avec le rocher malade, que dans les cas où la dure- mère correspondante a été détruite ou enflammée.

L'arachnoïde adhère alors à cette membrane ; et comme M. Bruce Ta vu chez un enfant de neuf ans, la substance cérébrale est superficiellement ulcérée, et couverte d'une mince couche de pus.

Deux de nos quatre malades ne nous ont offert aucune lésion de l'encéphale et de ses membranes ; chez deux autres nous avons trouvé des produits tuberculeux dans l'encéphale ou dans la pie-mère.

Les quatre enfants dont nous analysons les observations étaient tuberculeux à un assez haut degré.

Les faits d'otite chronique symptomatique rapportés par les auteurs ne sont pas assez complets pour que nous puissions établir d'une manière positive si la nécrose du rocher coïncide toujours avec le développement des tubercules dans d'autres points de l'économie; cependant nous voyons que dans plusieurs observations cette forme d'otite a été notée cbez des enfants scrofuleux ou pliihisiques. Nous ne voulons pas prétendre non plus que cette maladie soit toujours le résultat du développement de la matière tuberculeuse dans le rocher. Mais nous ne voyons pas plus de raisons pour séparer la nécrose du rocher chez les tuberculeux ou les scrofuleux, de la tuberculisation de cet os, que nous n'en avons vu pour distinguer la tuberculisation méningée de la méningite des tuberculeux.

Art. XX. — Symptômes.

Nos quatre observations ayant été recueillies chez des enfants très jeunes entrés à l'hôpital à une époque avancée de leur maladie, il nous est assez difficile d'indiquer Je mode de début.

Nous se saunons décider, en particulier, si la douleur existait à l'origine de l'affection, comme dans les cas dotorrhée aiguë, et si die s'accompagne de fièvre et d'agitation. Dans un cas rapporté p«r H. Bruce, la maladie avait débuté cinq ans avant la mort par de vives douleurs dans l'oreille et dans la tête, puis l'écoulement était survenu au bout de peu de jours, comme dans l'otite aiguë. Du reste, si, comme nous le croyons, l'affection de l'os est primitive, il est bien probable que le plus ordinairement la douleur ne doit pas être très violente.

Chez trois de nos malades, Vécoulement purulent a été le premier phénomène morbide ; chez un quatrième, il a été précédé par l'apparition d'une tumeur au niveau de l'apophyse mastoïde. L'écoulement verdâtre, très fétide, continu, augmentant d'abondance par la pression exercée au-devant du conduit auriculaire, a toujours été de longue durée ; on l'a vu persister un grand nombre de mois et même plu-

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sieurs années (1). Nous avons toujours vu le conduit auditif externe livrer passage au liquide purulent ; mais chez deux de nos malades la suppuration se faisait jour à la fois, et par le conduit auditif, et par des ulcérations situées derrière la conque de l'oreille.

Dans un cas rapporté par H. Bruce, la suppuration s'était fait jour au travers de l'apophyse mastoïde et avait déterminé la formation d'un abcès considérable sur les parties latérales du cou. Cette collection purulente se prolongeait en arrière jusqu'au vertex, et s'étendait sous les téguments depuis la protubérance occipitale jusqu'à une petite distance de l'apophyse orbitaire externe.

Chez nos quatre malades, à une époque variable après l'établissement de la suppuration par le conduit auriculaire, deux, trois et quatre mois environ, il est survenu une paralysie de la face, tantôt très appréciable, permanente et reconnaissable à la première vue, tantôt moins marquée et visible seulement dans le moment où les enfants criaient ou pleuraient. Cette paralysie de la face s'est établie insensiblement, ou bien elle est survenue tout à coup. Ainsi, une petite fille de trois ans fut prise quatre mois après le début de l'otorrhée, d'une extrême agitation accompagnée de cris aigus, à la suite de laquelle la paralysie de la face s'établit soudainement.

A l'époque où les malades ont été soumis à notre observation, la paralysie de la face était plus ou moins évidente. Ainsi, c'était quelquefois seulement pendant le rire ou les pleurs, que la paralysie faciale devenait appréciable : on voyait alors la commissure labiale être tirée à droite ou à gauche, l'œil se fermer à demi ; la face se raccourcir et s'amoindrir d'un côté; un long sillon partant au-dessous de l'aile du nez, tombait en dehors de la commissure et se perdait sur les côtés du menton. Nous avons vu chez un seul de nos malades, l'œil du côté paralysé être habituellement humide, larmoyant, sans trace d'ophthalmie ni de tumeur lacrymale. L'œil du côté opposé était parfaitement sain.

I ,a paralysie faciale chez nos quatre malades était limitée au mouvement.

Elle s'explique d'une manière toute naturelle par l'altération que subit le nerf facial, en contact avec le liquide purulent qui baigne les parties de l'oreille interne qu'il traverse. On conçoit très bien aussi que cette paralysie ne survienne qu'à une certaine période, lorsque l'altération des os a gagné les points qui servent de canal protecteur au nerf de la septième paire. Bien que se montrant à une époque un peu éloignée du début, cesymptôme est cependant précieux #o ce qu'il indique d'une manière nécessaire l'altération de la substance osseuse.

II ne faut pas croire, en effet, qu'il soit toujours facile de déterminer

(t) Bruce, toc. cit.

s'il y a altération de Vos, ou seulement suppuration de la membrane qui tapisse l'oreille moyenne.

La durée de la maladie, l'abondance plus ou moins grande de l'écoulement et sa nature peuvent tout au plus faire soupçonner l'altération de l'os, tandis que la paralysie de la face l'indique d'une manière évidente. Ajoutons qu'en explorant avec soin la cavité auriculaire an moyen d'un stylet mince, on reconnaîtra facilement si la membrane du tympan est ou non rompue et si les os sont altérés. Il est aussi fort important d'examiner la nature de l'écoulement, et de rechercher si l'on ne trouve pas quelques débris osseux sur les linges appliqués autour de l'oreille malade. Les esquilles que nous avons trouvées en abondance nageant au milieu du vaste clapier creusé dans le rocher prouvent évidemment que quelques-unes ont dû être rejetées à l'extérieur pendant la vie. Nos recherches ont été incomplètes sous ce rapport ; c'est pourquoi nous avertissons le praticien de la nécessité d'examiner chaque jour le produit morbide. Les sujets que nous avons observés étaient trop jeunes pour que nous ayons pu reconnaître l'existence des bourdonnements d'oreille. 11 n'est pas nécessaire d'ajouter que la surdité était la suite nécessaire d'une aussi grave désorganisation.

Art. XXI, — Pronostic. — Terminaison.

Le pronostic est toujours grave. D'une part, parce que cette affection peut faire redouter chez les enfants l'existence d'une tuberculisation du cerveau et des autres organes ; d'autre part, parce que, à supposer que la lésion fût limitée au rocher, elle ne pourrait jamais guérir sans la perle complète de l'ouïe. Hais si, comme cela est arrivé chez nos quatre malades, l'otite tuberculeuse est bornée à un seul côté, cette partie du pronostic perd de sa gravité, parce que l'ouïe est conservée du côté non affecté. Les rapports qui existent entre le foyer de la suppuration, les conduits veineux dont est creusée la base dû rocher et la masse encéphalique, la possibilité de la transmission de la phlegmasie du dehors au dedans, rendent certainement le pronostic beaucoup plus fâcheux.

On a longtemps agité la question de savoir si l'otite était la conséquence ou l'origine de l'inflammation encéphalique. Il est hors de doute pour nous : 1° que l'altération du rocher n'est presque jamais le résultat de l'altération cérébrale ; 2° que l'affection cérébrale n'est dans bien des cas qu'une simple coïncidence ; 3° que lorsque la lésion de l'encéphale existe dans le point correspondant à l'altération de l'os et de la dure-mère, il est incontestable que la phlegmasie a été transmise de l'oreille au cerveau.

On peut, en effet, dans ces cas suivre tous les degrés de l'altération osseuse ; ainsi, l'on voit d'abord le rocher creusé d'un clapier plus ou

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moins vaste» cette caverne est séparée de la dure- mère par une couche osseuse plus ou moins épaisse. A un degré plus avancé, l'épaisseur de l'os diminue, puis il est détruit en totalité; la dure-mère est décollée, rouge, épaissie à sa face interne ; puis enfin cette membrane est traversée, et le cerveau est plus ou moins profondément altéré. Toutefois, dans des cas exceptionnels, il serait possible que les choses pussent se passer d'une manière inverse ; ainsi, un tubercule développé dans la pie-mère pourrait déterminer au niveau du rocher l'adhérence des deux feuillets arachnoldiens, augmenter progressiment d'étendue, traverser la dure-mère, perforer le rocher et déterminer une suppuration de l'oreille interne. Nous concevons la possibilité de cette marche du tubercule de dedans en dehors sans en avoir d'exemple par devers nous ; mais en procédant par analogie, nous jugeons qu'il peut en être ainsi.

Art. IT. — Traitement,

Le traitement de la tuberculisation du rocher doit être général et local. Le traitement général n'est autre que celui de l'affection tuberculeuse (voyez page 410). Le traitement local consiste dans l'emploi d'injections émollientes abondantes, afin d'éviter l'accumulation du pus dans les cellules osseuses. Car, comme l'observe avec raison M. Bérard (1), ce qu'il faut avant tout, c'est laver, nettoyer, balayer toute la sanie avec soin ; et de l'eau tiède, des liquides émollients suffisent très bien à ce but. La stagnation du pus pouvant avoir de graves inconvénients, il est fort important d'empêcher la tuméfaction de la membrane qui tapisse le conduit auriculaire. On préviendra son engorgement par une application d'une ou deux sangsues dans le voisinage de la conque. Peut-être devrait-on essayer aussi de cautériser très légèrement le canal avec du nitrate d'argent, afin de produire l'affaissement des tissus malades. Si l'abcès mastoïdien a précédé l'écoulement, il faut l'ouvrir afin de donner issue au liquide purulent. On a conseillé aussi l'application de révulsifs énergiques à la nuque, tels que des cautères, des se tons, des moxas, etc.

(I) Dictionnaire de médecine, t. XXII, article Otite.

582 ENCEPHALE.