TUBERCULES ET ULCÉRATIONS DU LARYNX

Art, Z. — Anatourie pathologique.

I. Tubercules. — Il est très rare de voir les tubercules se déposer sous la membrane muqueuse du larynx ou de la trachée; et les ulcérations, qui sont assez communes dans ces conduits, diffèrent complètement de celles qui sont le résultat de la fonte purulente du produit accidentel. Nous n'avons observé qu'un seul fait de tuberculisation de la trachée. M. le docteur Tonnelé a publié un exemple de tubercules du larynx chez une jeune fille de quatorze ans. Voici si description :

Les parties molles qui formaient l'ouverture supérieure du larynx étaient rouges et tuméfiées, les cordes vocales infiltrées d'une sérosité sanguinolente, et fort gonflées, an point que l'ouverture de la glotte en était presque complètement occluse. Dans l'intérieur du sinus droit, on remarquait deux ou trois petits tubercules jaunâtres et légèrement ramollis, qui avaient déterminé l'ulcération de la membrane muqueuse. Plusieurs productions analogues existaient à l'extérieur du larynx, principalement entre cet organe et l'oesophage.

Dans le fait que nous avons observé, la membrane muqueuse de la trachée présentait un grand nombre de points blanchâtres percés d'un permis central qui correspondait à un petit corps jaune sous-muqueux tuberculeux, do volume d'une tête d'épingle.

II. Ulcérations. — Les ulcérations du larynx sont, en général, d'une petite dimension ; elles varient entre celle d'une tête d'épingle et celle d'une grosse lentille; une seule fois nous avons vu une ulcération avoir 6 millimètres de long sur 3 ou h de large. Assez souvent elles sont parfaitement circulaires et comme taillées avec un emportepièce ; mais plus souvent encore elles sont allongées, et prennent alors une forme ellipsoïde ; le sens du grand diamètre dépend dn point où les ulcérations se sont développées : lorsqu'elles siègent sur les cordes vocales , elles sont allongées horizontalement , et dans le sens des replis muqueux eux-mêmes ; tandis que lorsqu'elles sont verticales, elles occupent indifféremment d'autres parties de l'organe.

Leurs bords sont presque toujours minces, plus ou moins rouges, très rarement décollés ; une fois ils étaient entourés d'un liséré blanc. Leur fond est constitué quelquefois par la membrane muqueuse elle-

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même, qui n'est qu'incomplètement détruite, et plus souvent par le tissu sous-muqueux, que nous avons vu blanc ou rouge, mais jamais notablement épaissi. Les cas où l'ulcération dépasse le tissu sousmuqueux, et laisse voir à nu les fibres musculaires, sont de tous les plus rares. Une seule fois l'ulcération était encore plus profonde; elle occupait les replis arythéno-épiglotliques, et communiquait avec un petit foyer du volume d'uti pois qui était lui-même rempli de pus. Les ulcérations, envisagées dans leur ensemble, représentent assez bien les petites facettes d'un dé à coudre, mieux encore certains ulcères superficiels de la cornée.

Lorsquelles existent sur les cordes vocales, leur forme allongée et leur peu de largeur leur donnent l'apparence d'une simple fente que l'on aurait produite avec un instrument tranchant, en cherchant à disséquer les fibres musculaires ou le tissu ligamenteux qui forme ces replis. Elles n'occupent pas toujours les mêmes points; le plus souvent on les observe sur Tune ou l'autre des cordes vocales, quelquefois même dans leur intervalle à l'union de leurs extrémités postérieures ; d'autres fois elles siègent à la base de l'épi glotte. Dans la très grande majorité des cas, on ne voit qu'une seule ulcération, très rarement deux ; lorsqu'elles sont très nombreuses, on en rencontre à la fois dans le larynx et dans la trachée.

La membrane muqueuse qui les entoure est à peu près également ou saine ou enflammée; les degrés de l'inflammation varient; mais, en général, elle est assez intense, consistant dans une vive rougeur avec épaississement de la membrane muqueuse, unie quelquefois à du ramollissement, la surface malade ayant conservé son poli, ou bien étant inégale. Une seule fois la membrane muqueuse qui entourait les ulcérations était revêtue d'une couche pseudo-membraneuse jaunâtre, molle, mais assez adhérente.

i Dans presque tous les cas où nous avons trouvé des ulcérations, soit dans le larynx et la trachée, soit dans la trachée seule, les bronches étaient plus ou moins profondément lésées, mais les ulcérations y étaient fort rares. Ces lésions consistaient le plus ordinairement dans de la rougeur et de l'épaississement auxquels se joignait rarement du ramollissement. Presque toujours aussi elles contenaient une assez grande quantité de liquide grisâtre ou gris-rougeàtre, quelquefois aéré, leplussouvant opoque, sanieux, à odeur assez fétide. Enfin, chez quelques tuberculeux, le larynx était le siège d'une inflammation simple, premier degré de la laryngite ulcéreuse quenous venons de décrire, et dont les caractères anatomiques ne différaient pas sensiblement de ceux de la laryngite aiguë.

Les ulcérations existent quelquefois en même temps dans le larynx et dans la trachée ; mais il n'est pas très rare d'observer ces dernières isolées.

Ce que nous avons dit des ulcérations du larynx est entièreut. 38

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ment applicable à cilles de la trachée; nous n'avons pu saisir aucune différence dans leur aspect, leur dimension, leur profondeur ; nous dirons toutefois que la forme arrondie est la plus ordinaire, et que presque toujours les ulcérations sont très superficielles (1).

Nous ne saurions mieux faire pour résumer cette description que de citer un fait dans lequel nous avons vu le larynx et ta trachée Are le siège de nombreuses ulcérations.

La muqueuse du larynx est généralement d'un rouge vif à la partie postérieure, moins en avant et sur la corde vocale droite. La partie postérieure est criblée d'un grand nombre d'ulcérations de forme ellipsoïde à bords taillés i pic, et formée d'un liséré blanc entouré d'une auréole rouge. Le fond esi ronge, formé par le Ussu sous-muqueux épaissi. Dan» les points non ulcérés, Il muqueuse est ramollie. Toutes ces parties sont tapissées par une couche jaanâire, molle, comme pseudo -membraneuse, adhérente.

La tracliée est criblée d'une infinité d'ulcérations analogues à celles du larynx, mais plus nombreuses, de telle sorte que la muqueuse qui les sépare a motos d'étendue qu'elles. Cette membrane, d'un rouge plus vif qu'au larynx, est épaissie. Les ulcérations, du volume d'une tête d'épingle à une lentille, foat ressembler la muqueuse à un tamis à mailles rondes et écartées. Elles soot plus profondes que celles du larynx ; quelques-unes reposent sur les cartilages. Dans les points intermédiaires, la muqueuse a perdu de son poli, est comme grenue, et couverte de la même couche jaunâtre qu'au larynx.

La laryugo-trachéite ulcéreuse coïncide dans la très grande majorité des cas avec une tuberculisation considérable, qui d'ordinaire est concentrée plutôt dans le poumon que dans d'autres organes. C'est donc principalement chez les enfants atteints de phth'rsie pulmonaire qu'on doit s'attendre à la rencontrer.

(1) Nombre absolu des ulcérations de la trachée et du larynx ... 16

— — du larynx seulement 9

— — de la trachée seulement .... 4

— — du larynx et de la trachée ... 3

Nombre des ulcérations.

Dans le larynx. Dans la trachée.

1 seule 8 l seule ........ i

Très nombreuses 2 | Quelques-unes ou très nom-

| breuses 4

% Siège des ulcérations du larynx.

L'une ou l'autre corde vocale 5

A la réunion des deux cordes vocales 2

Base de l'épiglotte f

Au niveau des cartillages aryténoïdes 2

Disséminées dans le larynx %

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Art. IX. — Symptômes.

L'analyse rigoureuse des symptômes qui révèlent l'existence des ulcérations soit du larynx, soit de la trachée, ne nous a souvent conduits qu'à un résultat purement négatif. Dans bien des cas nous n'avons observé ni modification dans le timbre de la voix, ni sensation pénible, ni véritable douleur au niveau du larynx, ni changement dans le caractère de la toux, le nombre des inspirations ou la nature de l'expectoration. En d'autres termes, les ulcérations du larynx sont restées à l'état latent chez la moitié des malades environ. Celles de la trachée ne se sont jamais révélées par aucun symptôme spécial. Les lésions fonctionnelles que nous avons pu rapporter aux ulcérations du larynx sont l'altération de la voix et la douleur laryn-

5ée. Les deux symptômes se sont montrés dans une proportion très ifférente, le premier étant beaucoup plus fréquent que le second (: : 7:2). A une seule exception près, l'altéralion du timbre de la voix a débuté dans les dernières semaines de la maladie, et à une époque distante de la mort de dix-neuf à vingt jours. Une seule fois Ja voix est dévenue voilée cinquante-huit jours avant la mort, soixante-douze après le début de la maladie. C'est aussi dans ce cas que nous avons observé une ulcération profonde, conduisant à un petit abcès dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique ; chez ce inême enfant, les autres parties du larynx, la trachée tout entière, et même les bronches, étaient parsemées d'ulcérations.

En général, la voix était seulement voilée et enrouée, et l'on parvenait à comprendre les paroles des jeunes malades. Cette modification devenait de plus en plus marquée à mesure que la maladie faisait des progrès ; cependant il était fort rare que la voix s'éteignît complètement. Nous n'avons observé ce fait qu'une seule fois, trois fours avant la mort.

Presque toujours l'altération de la voix coïncidait avec l'existence des ulcérations au niveau des cordes vocales ; tandis qu'au contraire, dans les cas où la voix n'a pas été altérée, l'ulcération existait, soit au niveau de la face postérieure du larynx, soit à la base de l'épiglotte. Ce seraient donc seulement ces dernières espèces d'ulcérations laryngées qui resteraient à l'état latent.

La douleur au niveau du larynx est un symptôme beaucoup plus rare que l'altération de la voix. Dans les deux seuls cas où nous l'avons constatée, la voix était en même temps voilée. La douleur siégeait une fois au niveau du larynx ; dans l'autre cas elle se faisait sentir à un travers de doigt au-dessus de cet organe ; elle avait, dans l'un et l'autre, débuté en même temps que l'altération de la voix. La plupart des enfants atteints de lésions du larynx étant d'âge à rendre compte de leurs sensations, nous sommes certains que le s y m-

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ptôme dont nous parlons a réellement manqué le plus ordinairement.

L'exploration de la gorge ne nous a rien offert de particulier; une seule fois l'haleine était fétide.

Personne n'ignore combien les douleurs pharyngées et la gêue de la déglutition sont des symptômes communs chez l'adulte. Souvent aussi à cet âge on observe une dysphagie des plus pénibles, le retour des boissons par le nez, et une toux extrêmement fatigante toutes les fois que le bol alimentaire ou les liquides franchissent l'isthme du gosier. Ces symptômes, qui dépendent en général de profondes ulcérations pharyngées ou d'une destruction partielle de l'épiglotte, doivent être d'une grande rareté chez les enfants, car nous ne les avons jamais observés soit à l'hôpital, soit en ville.

D'ordinaire la toux n'a pas changé de caractère, et n'a pas pris un timbre particulier qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic de la maladie ; cependant une fois elle était rauque; dans un autre cas elle était devenue très pénible, précisément à l'époque où la voix avait commencé à s'altérer. Dans ces deux cas aucune autre lésion (ganglionnaire ou pulmonaire) ne pouvait rendre compte du timbre de la toux.

Le plus ordinairement, les enfants atteints d'ulcérations du larynx avaient une expectoration muqueuse, séro-muqueuse ou nummulaire, bien plus en rapport avec la lésion du poumon ou des bronches qu'avec celle du larynx. Il est important de tenir compte de ce symptôme, parce qu'il nous servira à expliquer le mode de formation des lésions de cet organe.

Nous n'avons observé aucun cas où l'ulcération du larynx s'accompagnât d'accès de dyspnée, et l'on peut facilement s'en rendre compte, en observant que l'orifice laryngé était toujours perméable, et que le boursouflement des membranes, quand il existait, se bornait à un peu d'épaississement de la muqueuse, sans diminution sensible de la capacité de la glotte.

Les accès de suffocation ont été, au contraire, très prononcés chec la malade dont H. Tonnelé a rapporté l'observation. Mais, comme nous l'avons vu (page 582), la partie supérieure du larynx était notablement œdématiéc. Voici, du reste, ce fait tel qu'il a été raconté par cet auteur. (1)

Une fille âgée de quatorze ans éprouva successivement et à plusieurs reprises, pendant le cours de la phtliisie pulmonaire, de l'enrouement et de la douleur à la gorge. Le 26 septembre, ces symptômes se reproduisirent et furent accompagnés d'une toux rauque et de dyspnée. Le 27, la toux devint plus fréquente et évidemment croupale, l'inspiration aigué, sifflante et précipitée ; il y eut de l'agitation et de la ûèvre. On appliqua quinze sangsues au-devant du cou.

(1) Journal hebdomadaire, 1829, n° S7, p. iS5.