PBLEGMASIES BRONCHO-PULMONAIRES CHEZ LES TUBERCULEUX

Les symptômes qui ont précédé la faiblesse du bruit respiratoire ne serviront que peu a faire distinguer sa cause, les ganglions bronchiques pouvant, au sommet du poumon, donner naissance à des symptômes bronchiques trompeurs.

L'absence ou la faiblesse du bruit respiratoire dans les infiltrations tuberculeuses ne disparaît que si elle est couverte par d'autres bruits : tandis que ce symptôme peut disparaître s'il est causé par les ganglions. Dans le premier cas, en effet, il se sera fait un ramollissement du tubercule, ou il se sera développé une bronchite avec dilatation qui donneront lieu à des raies ou à de la respiration bronchique; tandis que dans le second, l'influence ganglionnaire cessant, il restera de la respiration pure ou dure, suivant l'état du tissu pulmonaire.

Dans le cas où ta faiblesse du bruit respiratoire siège à la base en avant, elle n'est jamais sous l'influence des ganglions bronchiques ; et l'attention doit être portée sur une infiltration grise ou jaune, sur une pneumonie chronique, ou sur une agglomération de tubercules en très grande quantité, réunis par des intervalles de tissu hépatisé. Enfin, il peut se faire que des plaques tuberculeuses pleurales soient limitées à la partie inférieure. Ce dernier cas est cependant assez rare ; et d'habitude les plaques tuberculeuses capables de donner des signes, forment une enveloppe complète ou bornée à la partie antérieure ou postérieure tout entière.

Quant aux autres lésions, ce seront les autres symptômes qui serviront à les reconnaître ; la faiblesse du bruit respiratoire aura seulement donné l'éveil sur leur existence.

La faiblesse du bruit respiratoire limitée à la base en arrière doit indiquer les mêmes infiltrations tuberculeuses, plus les plaques pleurales et les épanchements peu abondants.

La rareté de l'infiltration jaune en masses volumineuses occupant oe siège, doit faire présumer une lésion de la plèvre : nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

La faiblesse ou l'absence de la respiration ne sont pas rares dans toute la hauteur en avant, et peuvent être le signe de l'infiltration grise ou jaune très étendue, des plaques pleurales, générales, d'unépauchechement chronique, d'un épanchement d'air.

Les épanchements chroniques sont tellement rares que Ton ne devra croire à leur existence que dans des circonstances toutes spéciales.

Les épanchements d'air ont des caractères si distincts, qu'il est inutile de les indiquer ; quant aux autres lésions qui sont de beaucoup les plus fréquentes, nous dirons que la faiblesse de la respiration offre par ellt-méme peu de signes distinctifs.

Dans le cas où l'on perçoit l'absence on la faiblesse du bruit respiratoire partout en arrière, la valeur de ce symptôme e.st beaucoup plus positive ; en effet, aucune lésion pulmonaire tuberculeuse ne pou-

vant s'étendre au point d'occuper toute la hauteur du poumon en arrière, ne saurait y déterminer de l'obscurité de respiration. 11 n'en est pas de même des maladies de la plèvre : aussi la faiblesse de h respiration dans toute la hauteur en arrière indique* t-elle presque nécessairement, soit une tuberculisation pleurale très étendue, soit un épanchement d'air ou de liquide.

Dans plusieurs cas la faiblesse de la respiration occupe, non-sentement toute la hauteur en arrière, mais aussi la hauteur en avant; et cette étendue si considérable doit confirmer dans l'opinion quels plèvre est malade.

U° La respiration dure ne saurait donner d'autre idée que celle de la présence de tubercules isolés et disséminés dans le parenchyme, ou du développement de noyaux isolés de pneumonie tabulaire. Quelquefois aussi elle se produit sous l'influence des ganglions broucbiques tuberculeux.

On distinguera facilement la dureté delà respiration qui dépend de la pneumonie lobulaire, 1° par le siège qu'elle occupe, car alors c'ert presque toujours dans une partie de la hauteur en arrière qu'elle existe ; 2° par sa durée, car alors elle n'est perçue que pendant les premiers jours, vX bientôt elle est remplacée par d'autres symptômes. Cei deux remarques ne rencontrent d'exception que si la pneumonie lobulaire est tuberculeuse; dans ce cas on peut percevoir la dureté de la respiration dans l'une ou l'autre des régions thoraciques. et elle peut conserver ce caractère pendant plusieurs jours, et même jusqaï la mort.

L'influence ganglionnaire se reconnaîtra à l'intermittence de h respiration dure, à l'irrégularité de sa marche, c'est-à-dire à ce que, dans certaines circonstances, elle pourra alterner avec des altérations beaucoup plus graves du bruit respiratoire, telles que la respiration bronchique, et aussi à ce qu'elle pourra être précédée ou suivie de ces mêmes symptômes.

Mais il faut dire qu'il sera quelquefois impossible d'éviter l'erreir et qu'on pourra croire indifféremment à l'influence ganglionnaire oi à des tubercules disséminés.

Si la respiration dure succède à des signes évidents de pneumonie, elle sera le signe d'une tuberculisation disséminée survenue à la suite d'une inflammation aiguë du poumon; si au contraire la dureté de la respiration est rapidement suivie de fièvre, de râles et de respiration bronchique, ce changement annoncera le développement d'une pneumonie.

Hais la marche la plus fréquente sera la transformation de la respiration dure en respiration faible, puis nulle, indice de l'exfcDsioD du tubercule et de sa transformation en infiltration grise ou plutôt jaune.

Enfin nous ne devons \>aa twXAtec ta dvw qjie ce symptôme perd

PflLIGMASUS BRONCHO-POLIIONAmSS CHEZ LES TUBERCULEUX. 721

une grande partie de sa valeur, soit parce qu'il n'est pas assez tranché, soit parce qu'il existe quelquefois là où il n'y a aucune lésion.

Ainsi, dans telle circonstance, un examen un peu superficiel le laisse passer inaperçu, tandis que chez d'autres malades, cequi est beaucoup plus important, on le constate, et il n'est le symbole d'aucune maladie. Dès lors la respiration dure, une fois entendue, devra mettre en garde contre la possibilié de l'existence de tubercules, mais ne saurait en être la preuve positive, à moins qued'autres symptômes locaux ou généraux ne viennent changer la présomption en certitude.

5° Il nous reste maintenant à rechercher la valeur de l'expiration prolongée ou bronchique, de la respiration bronchique, de la respiration caverneuse ou amphorique. Ces symptômes, que, pour abréger, nous nommons bruits bronchiques ou caverneux, indiquent la présence de tubercules isolés et disséminés, de cavernes, de pneumonie tabulaire ou lobaire, simple ou tuberculeuse, de dilatation des bronches, de pneumo-thorax et quelquefois d'épanchement pieu rétique ; souvent aussi ils sont le résultat du développement des ganglions bronchiques.

Au sommet du poumon en avant, l'expiration prolongée annonce des tubercules disséminés. La pneumonie tabulaire y donne, il est vrai, le même signe ; mais elle est si rare en ce point seulement qu'on peut diagnostiquer des tubercules sans grande crainte de se tromper. Nous devons cependant faire la même remarque que pour la respiration dure, à savoir, que l'expiration prolongée existe sous la clavicule chez un assez grand nombre d'enfants qui n'ont aucune lésion en ce point ; que par conséquent elle perd une grande partie de sa valeur, et doit seulement attirer l'attention sur la possibilité du développement des tubercules.

Dans la même région, l'expiration et la respiration bronchique marquent indifféremment l'existence d'une pneumonie ou d'une caverne, mais beaucoup plus souvent de la première que de la seconde. Lorsqu'elles dénotent une pneumonie, elles s'accompagnent de symptômes généraux, débutent, soit au commencement de la maladie, soit pendant son cours, et, dans ce dernier cas, elles entraînent assez rapidement la mort du malade. Si, au contraire, elles indiquent une caverne, elles existent pendant longtemps et sans changement appréciable dans les symptômes généraux.

Au sommet du poumon, en avant, la respiration caverneuse est le signe d'une caverne ; sauf dans les cas rares où elle dépend d'une pleurésie ou du développement des ganglions bronchiques. Ln respiration amphorique, limitée au sommet, a aussi la môme signification.

Enfin, si plusieurs des bruits pulmonaires se succèdent à ce même point, leur signification sera la même à peu presque celle que nous venons de déterminer, et leur succession indiquera le passage de la lésion plus simple h la lésion plus avancée.

723 KMTR1N8.

Si c'est au sommet en arrière que Ton perçoit les bruits bronchiques, l'expiration longue et la respiration caverneuse auront la même signification qu'en avant : seulement elles y seront remarquablement plus rares; au contraire, le respiration bronchique sera plus fréquente, et indiquera plus souvent une caverne qu'une pneumonie, A part cette différence, les mêmes caractères qu'en avant sertiront i reconnaître si l'on a affaire à l'une ou à l'autre affection.

Il est très rare que les bruits bronchiques soient limités à la base en avant, et alors ils ont presque toujours leur signification véritable, c'est-à-dire que la respiration bronchique dénote une pneumonie, la caverneuse une caverne, l'amphorique un pnenmo-thorai. Cette dernière, cependant, est quelquefois le signe d'une vaste caverne.

Il n'y a guère que la respiration bronchique qui se limite à la base en arrière; elle est alors le signe d'une pneumonie. Très rarement oo entend de la respiration caverneuse dans cette région, et alors ce symptôme indique toujours une pneumonie ou une dilatation des bronches, avec hépatisation et ramollissement des tubercules.

Les bruits qui s'étendent à toute la hauteur d'un poumon, soiteo avant, soit en arrière, sont d'habitude la respiration broncbiqoe M la respiration amphorique: la première, symptôme de pneumonie, h seconde de pneumo-thorax Une fois, cependant, nous avons entend* delà respiration caverneuse dans presque toute la hauteur en arrière ; le sommet du poumon était occupé par une vaste excavatk», et la base par une pneumonie étendue à toutes les portions du poumoa où n'existait pas la caverne.

6° Percussion. — La matité absolue ou relative est le signe des tubercules disséminés et en grand nombre, des infiltrations grisait jaune, de la pneumonie aiguë et chronique, des cavernes, des plaques tuberculeuses pleurales, et des épanchements. L'augmentation de sonorité caractérise les cavernes vastes et superficielles, le pneumothorax.

La matité n'est guère que relative dans les tubercules disséminés, et quelquefois aussi dans les infiltrations grise et jaune et dans b pneumonie, surtout à la base en arrière. Elle est relative aussi dam les plaques pleurales : presque toutes les autres lésions la présentât habituellement à peu près absolue.

L'augmentation de sonorité est peu tranchée et limitée lorsqu'elle appartient^ une caverne : elle est considérable et générale, oo il moins très étendue, dans le pneumo-thorax.

L'extension et le siège de la matité peuvent aussi fournir quelques indications sur l'espèce de la maladie. Mais comme ces modification du sou suivent exactement celles des bruits pulmonaires, et de h faiblesse ou de l'absence de la respiration, nous y renvoyons les le* leurs.

PHLIGMASIBS BttONCHO-PULMONAlilES CHEZ LES TUBERCULEUX. 72.1 Art. HI. — SjmptSmei ratioon«lf.

Les phlfgmasies chroniques ne donnent lieu à aucun symptôme réaction nel bien apparent. Liées en général à une tuberculisation très étendue, développées par l'influence de la diathèse autant que par l'irritation locale que cause le tubercule v elles n'ont pas d'autres symptômes généraux que ceux de ia maladie elle-même. Aussi les lignes suivantes ont-elles exclusivement rapport aux phlegmasies alguôs.

4° Dyspnée. — La pneumouie détermine ou augmente toujours la dyspnée des tuberculeux. Ce symptôme se montre en général dès le début de la complication, croit avec elle, et persiste pendant toute sa durée. Si la tuberculisation commence par une pneumonie, la respiration, très accélérée d'abord, diminue au moment de la décroissance de la plilegmasie, et persiste ensuite telle qu'elle aurait été par le fait seul des tubercules, si l'inflammation n'eût pas existé.

La pneumonie est -elle au contraire terminale, souvent elle augmente l'oppression qui existe déjà; mais d'autres fois aussi elle n'accélère en aucune façon le* mouvements respiratoires, comme si l'enfant était trop abattu pour avoir la force de respirer plus fréquemment. C'est, en effet, chez les enfants les plus jeunes et les plus détériorés qu'on observe ce phénomène.

' En résumé, on peut voir que la respiration est rarement à l'état normal dans la tuberculisation pulmonaire; que presque toutes les causes qui agissent sur elle tendent à l'accélérer et à produire de l'oppression, de la dyspnée, ou même de l'orthopnée. 11 est au contraire un petit nombre de circonstances où la respiration ne s'accélère pas, ou même diminue, ou bien encore revient à son état normal après avoir été accélérée.

Il en est ainsi lorsqu'une plilegmasie aiguë du poumon se résout on passe à l'état chronique, et devient tuberculeuse, ou bien encore lorsque la tuberculisation du poumon est elle-même chronique et peu étendue.

V Toux. — Le développement d'une phlegmasie augmente en général ce symptôme qui prend quelquefois alors une intensité subite et considérable, qu'il conserve ou qu'il perd au bout d'un cerlaiu temps. Ce phénomène est cependant loin d'être constant.

3* Expectoration. •— L'expectoration semblerait devoir présenter quelques caractères particuliers utiles au diagnostic de la pneumonie ; il n'en est rien cependant. Les crachats rouilles, adhérents, aérés, visqueux sont très rares, même dans la pneumonie lobaire; et la bronchite comme le broncho-pneumonie, comme les cavernes fournissent des crachats Je même espèce. Aussi croyons-nous impossible de distinguer ces diverses maladies par l'expectoration, excepté dans

les cas assez rares où la pneumonie lobaire donne Heu à des crachais sanglants et visqueux.

U° Les autres symptômes locaux que peut fournir la phlegma&e aiguë du poumon sont rares et n'ont aucune importance; ainsi l'oa peut noter quelques douleurs thoraciques, l'impossibilité de i couché sur le côté.

Art. XV. — Tableau. — Forum. — Mareh*. —

Nous voulons parler ici de ces pneumonies ou broncho-poeum» nies» qui sont importantes par leur étendue ou par l'influence qu'elki exercent sur les symptômes et la marche de la tuberculisation.

Nous rappellerons d'abord que la pneumonie peut survenir lonqai la tuberculisation est très peu avancée et donne peu de signes locûx ou généraux ; alors elle ressemble beaucoup à la pneumonie franchi et la similitude est d'autant plus grande, que la tuberculisation aalé» rieure s'est révélée par moins de symptômes. On dirait presque abn que l'inflammation et les tubercules ont pris simultanément naissance. Dans ce cas la tuberculisation peut être aiguë ou chronique.

La pneumonie se développe aussi pendant le cours de la tubercilisation chronique, et lorsque les phénomènes sont bien établis. Ata elle ressemble beaucoup moins à la pneumonie franche, et ne masqae pas les symptômes de la phthisie.

Nous avons donc à étudier trois formes de la pneumonie tuberculeuse ; 1° celle qui accompagne la tuberculisation aiguë; 2° celle qm précède ou accompagne le début apparent de la tuberculisation chronique; 3° celle qui survient pendant le cours où à la fin de la maladie tuberculeuse.

Première forme. — Pneumonie avec tuberculisation aiguë. — Cctti forme est caractérisée à l'autopsie par une pneumonie ou unebroacho-pneumonie généralisée, étendue aux deux poumons ou à un soit ' et parsemée d'un nombre plus ou moins considérable de tubercuki miliaires ou de granulations isolées ; quelquefois on y trouve dei masses tuberculeuses rosées ; rarement les tubercules sont ramollk

Les symptômes de cette plegmasie se montrent soit dès le débet de la maladie, soit après un temps plus ou moins long, pendant lequel ont existé des symptômes peu intenses de tuberculisation.

Dans ce dernier cas, il y a une toux petite et sèche pendant an temps indéterminé, peu ou pas d'oppression, peu ou pas d'amaigrissement ; puis surviennent les symptômes fébriles et les phénomène* caractéristiques de la pneumonie. D'autres fois c'est à la suite delà rougeole ou de la coqueluche qu'ils apparaissent. La toux continue si finit par s'accroître avec exaspération des autres symptômes.

La maladie une to\s fetotaYxfc^x&wiVtfcv^ les caractères suinats: La fièvre est assexUrten^X*^^^*^^

PflLEGMASUS BRONCHO-PULMONAIRES CHEZ LES TUBERCULEUX. 721

une grande partie de sa valeur, soitparcequ'il n'est pas assez tranché, soit parce qu'il existe quelquefois là où il n'y a aucune lésion.

Ainsi, dans telle circonstance, un examen un peu superficiel le laisse passer inaperçu, tandis que chez d'autres malades, cequi est beaucoup plus important, on le constate, et il n'est le symbole d'aucune maladie. Dès lors la respiration dure, une fois entendue, devra mettre en garde contre la possibilié de l'existence de tubercules, mais ne sau- 1 rail en être la preuve positive, à moins que d'autres symptômes locaux i oa généraux ne viennent changer la présomption en certitude.

5° Il nous reste maintenant à rechercher la valeur de V expiration '■ prolongée on bronchique, de la respiration bronchique, de la respiration i caverneuse ou amphorique. Ces symptômes, que, pour abréger, nous nommons bruits bronchiques ou caverneux, indiquent la présence de tubercules isolés et disséminés, de cavernes, de pneumonie tabulaire ou lobaire, simple ou tuberculeuse, de dilatation des bronches, de pneumothorax et quelquefois d'épanchement pleurétique ; sou- Vent aussi ils sont le résultat du développement des ganglions bronchiques.

Au sommet du poumon en avant, l'expiration prolongée annonce des tubercules disséminés. La pneumonie tabulaire y donne, il est vrai, le même signe ; mais elle est si rare en ce point seulement qu'on peut diagnostiquer des tubercules sans grande crainte de se tromper. Nous devons cependant faire la môme remarque que pour la respiration dure, à savoir, que l'expiration prolongée existe sous la clavicule chez un assez grand nombre d'enfants qui n'ont aucune lésion en ce point ; que par conséquent elle perd une grande partie de sa valeur, et doit seulement attirer l'attention sur la possibilité du développement des tubercules.

Dans la même région, l'expiration et la respiration bronchique marquent indifféremment l'existence d'une pneumonie ou d'une caverne, mais beaucoup plussouvent de la première que de la seconde. Lorsqu'elles dénotent une pneumonie, elles s'accompagnent de symptômes généraux, débutent, soit au commencement de la maladie, soit pendant son cours, et, dans ce dernier cas, elles entraînent assez rapidement la mort du malade. Si, au contraire, elles indiquent une caverne, elles existent pendant longtemps et sans changement appréciable dans les symptômes généraux.

Aii sommet du poumon, en avant, la respiration caverneuse est le signe d'une caverne ; sauf dans les cas rares où elle dépend d'une pleurésie ou du développement des ganglions bronchiques. La respiration amphorique, limitée au sommet, a aussi la môme signification.

726 rorrami. .,

pneumonie qui le plus ordinairement siège au sommet ou dans li partie antérieure du thorax ; l'enfant est alité et le décubitus variable suivant le siège et l'étendue de la pneumonie. Souvent l'inflammation est subaiguë, et il y a une sorte de désaccord entre les symptômes généraux et l'étendue de la lésion pulmonaire révélée par l'auscultation.

Lorsque ces symptômes ont duré quelque temps, dix, quinze os vingt jours environ, ils s'amendent en même temps que les symptômes généraux, mais ne disparaissent pas complètement ; la toux persiste, l'anhélation est peu grande, l'expectoration cesse ou persiste, mais elle est purement muqueuse. L'auscultation et la percussin apprennent que la maladie s'est limitée, mais qu'elle persiste soit sens la même forme, soit sous une nouvelle. Ainsi chez l'un la respiritioa bronchique existe encore, seulement elle est moins intense et ïwm étendue; chez l'autre on constate de l'obscurité ou de l'absence de respiration, ou bien encore de la dureté dans la respiration et de l'expiration prolongée; les râles humides, peu abondants, diminuent m disparaissent.

Arrivée à ce point, la tuberculisation s'établit si elle n'était déjà commencée.

Troisième forme. — Pneumonie pendant le cours au à la fin de h phthisie chronique. — Dans ce cas la maladie, après avoir suivi a marche ordinaire pendant une grande partie de sa durée, prend toit à coup plus d'intensité. En même temps que les symptômes générai s'accroissent d'une manière notable, la toux et l'oppression augmentent dans une proportion considérable ; l'expectoration se teint quelquefois <le sang ; parfois une douleur pleurétique se développe; es même temps les râles humides, s'ils étaient partiels, augmentent d'étendue ou tout au moins d'abondance, la respiration bronchique gagne la partie postérieure et la base de la poitrine; et après quelques jours de l'existence de cette aggravation dans les symptômes locaux et généraux, la mort arrive. Celte pneumonie terminale dure ordinairement peu de jours, de trois à quinze environ.

Il s'en faut cependant de beaucoup que toutes les pneumonies de la tuberculisation chronique donnent lieu à cet appareil de symptômes : ainsi on voit des phthisiques perdre peu à peu leurs forces, puis ne plus sortir du lit, avoir l'air plus abattu sans que l'état fébrile augmente, sans que la toux ou l'oppression éprouvent un accroissement considérable: tous les symptômes se résument. presque dans la prostration plus grande; on néglige d'ausculter pour ne pas fatiguer k malade, puis il meurt au bout de peu de jours, et on trouve à l'autopsie une pneumonie parfois très étendue, qu'on n'avait pas même soupçonnée. C'est là la forme cacliectiquç des pneumonies tuberculeuses.

PHLEGMASIES BRONCHO-PULMONAIRES CHEZ LIS TUBERCULEUX. 727 Art. ▼. — Diagnostic.

Nous n'avons pas à nous occuper ici de la distinction des inflammations broncho-pulmonaires et de la phthisie. Nous avons traité ce sujet en exposant le diagnostic de cette dernière maladie. Nous devons seulement eu u m ère r des caractères qui permettent d'établir si la pneumonie ou la broncho- pneumonie aiguë coïncident ou non avec le dépôt tuberculeux. Ce diagnostic est tout à la fois difficile et important à établir : difficile, parce que la phlegmasie simple ne diffère de la tuberculeuse que par la présence de produits accidentels dont les •ignés sont peu tranchés; important, parce qu'il s'agit de distinguer une affection curable d'une autre qui ne l'est pas. Il est utile de distinguer les cas où la phlegmasie complique une tuherculisalion aiguë, et siège à la partie postérieure des poumons qu'elle envahit dans une étendue variable, de ceux où elle occupe le sommet de l'organe, et dégénère peu à peu en tuberculisation. Le diagnostic est plus difficile dans le premier cas que dans le deuxième.

1° Distinction entre la pneumonie tuberculeuse de la partie postérieure des poumons et la pneumonie simple. — Si chez un enfant en apparence bien portant, la phlegmasie pulmonaire survient, soit d'emblée, soit à la suite de la rougeole ou de la coqueluche, nous ne croyons pas qu'il soit possible, au début surtout, de se prononcer sur la nature tuberculeuse de la maladie.

Dans ces cas, si elle marche avec rapidité et doit entraîner la mort avant le quinzième ou le vingtième jour, à partir du début des symptômes aigus, nous ne connaissons aucun moyen certain de reconnaître les tubercules, on ne devra que les soupçonner. Il sera, du reste, très important d'apporter une attention spéciale à l'auscultation; car on sait déjà qu'une pneumonie inflammatoire doit, dans les cas où elle se termine par guérison, donner des signes positifs d'amendement» tels qu'une diminution dans l'intensité de la respiration bronchique entre le sixième et le neuvième jour.

Dans les cas, au contraire, où la broncho-pneumonie se prolonge au delà de quinze à vingt jours, les symptômes généraux et locaux diminuant sans que les signes stéthoscopiques s'amendent dans la même proportion ; si ceux-ci présentent, au contraire, des alternatives de diminution ou d'augmentation, on doit soupçonner que la maladie est tuberculeuse. Toutefois, l'erreur est encore possible dans ces cas. Nous avons vu, en effet, des enfants chez lesquels la pneumonie était entretenue pendant longtemps par des recrudescences successives, mourir non tuberculeux. La similitude entre ces deux formes de la phlegmasie est si parfaite que nous ne connaissons aucun moyen certain de les distinguer. La fréquence comparative de la pneumonie tuberculeuse doit faire soupçonner la présence du ^rodwX *ç£\to&\?\<

728 P01TBINE.

Dans des cas assez fréquents, il est possible de s'assurer si la pneumonie est tuberculeuse; tels sont ceux où il existe, avant son début, des symptômes chroniques plus ou moins tranchés de tuberculisatiou, et qui consistent dans la pâleur, l'amaigrissement, la toux pinson moins intense, la facilité de l'anhélation, la dureté du bruit respiratoire et l'expiration prolongée, seules ou alternant avec des râles sonores ou humides. Toutes les fois donc qu'on a affaire à une pneumonie aiguë, on devra s'enquérir avec exactitude des antécédents et de toutes les circonstances qui peuvent faire croire à l'existence des tubercules.

2° Distinction entre la pneumonie tuberculeuse du sommet et lapne* monie simple. — La plupart des remarques consignées dans le paragraphe précédent sont applicables aux cas où la phlegmasie siège» sommet des poumons. Hais on doit insister principalement, potr établir le diagnostic, sur les antécédents du malade, sur la réaction qui accompagne la phlegmasie, sur sa marche pendant le premier et le second septénaire.

Ainsi, les antécédents donnent-ils le plus léger indice de l'existence d'une maladie pulmonaire chronique avant le début de la pneumonie, il faut craindre une tuberculisation.

Le diagnostic sera plus certain encore, si la réaction est plus vire, si le pouls est peu développé, si la face n'est pas vultueuse, et surtout si elle est pâle.

Enfin, on ne devra plus conserver de doute si la pneumonie, au lieu de se résoudre à l'époque habituelle, persiste sans s'étendre, et sans que les symptômes de réaction soient plus intenses, ou bien encore si après un amendement de peu de jours, les symptômes locaux et généraux reparaissent, mais atténués et revêtant le type subaigu.

En général, quel que soit le siège de la maladie, les règles du diagnostic ne sauraient être absolues, et l'on doit se laisser guider parle tact médical aidé des considérations précédentes ; en voici le résumé:

La phlegmasie marche- t-el le avec rapidité, les symptômes fébriles sont-ils intenses, l'auscultation indique-t-elle positivement une pneumonie lobaire, ou lobulaire du sommet ou de la base, il se peut que la phlegmasie soit tuberculeuse. Mais on doit plutôt croire à une phlegmasie simple, à moins que les antécédents ne fournissent quelque indication diagnostique positive.

Si la maladie se prolonge, si les symptômes de réaction diminuent; si l'auscultation indique une amélioration; puis si, au lieu démarcher franchement vers la guérison, la maladie présente des alternatives de recrudescence et d'amélioration, on devra croire le plussoovent qu'elle est de nature tuberculeuse.

3° Pneumonie simple des tuberculeux. — Si la pneumonie survient chez un enfant qui présente évidemment des tubercules dans d'autres organes que le poumon, comment reconnaîtra s'il existe ou non des

rHLEGMASIES BRONCHO-PULMONAIRES CHEZ LIS TUBERCULEUX. 729

tubercules pulmonaires? Cette question est d'un médiocre importance, et nous n'avons eu que peu d'occasions de la résoudre. Les résultats d'une auscultation antérieure à la maladie aiguë seront très utiles. Hais la phlegmasie, une fois développée, ne nous a pas paru avoir des caractères bien distincts de ceux de la pneumonie ordinaire.

Art. VI, — Pronostic.

Il nous parait difficile de déterminer d'après des observations quelle est la gravité des pblegmasies chroniques du poumon chez les tuberculeux. On ne peut guère connaître le moment où elles se développent, ni apprécier l'influence qu'elles exercent sur la rapidité de la marche des tubercules. Nous préférons les confondre avec les produits accidentels qui, à nos yeux, ont la même origine.

Il est possible qu'un certain nombre de pblegmasies aiguës, bronchiques ou pulmonaires guérissent chez les tuberculeux; mais ce sont de celles qui, par leur peu d'étendue, passent inaperçues. Quant à celles qui sont assez importantes pour se manifester par des symptômes locaux et généraux, elles nous paraissent peu susceptibles de guérison. Nous ne voulons pas dire qu'elles soient toujours immédiatement mortelles. Loin de là, nous en avons vu un certain nombre dont les symptômes se sont amendés plus ou moins rapidement. Mais dans tous, la résolution s'est incomplètement faite, et la maladie a suivi son cours plus ou moins rapidement vers la terminaison fatale. Nous rapporterons à la fin de ce travail le seul de nos faits qui soit contraire à cette assertion.

Art. VII.— Cauiet et nature.

La plupart des faits relatifs aux phlegmasies pulmonaires viennent à l'appui des assertions émises dans le chapitre où nous avons parlé des phlegmasies tuberculeuses en général.

Les phlegmasies broncho-pulmonaires aiguës sont de deux sortes. Les unes se développent sous l'influence des causes générales des phlegmasies, telles que la rougeole, la coqueluche, l'état inflammatoire, le catarrhe, la cachexie, etc. Cependant leur fréquence chez les tuberculeux peut faire supposer que la présence du corps étranger donne au poumon une susceptibilité particulière à subir l'influence de ces causes générales. L'afflux sanguin, si habituel autour des tubercules, suffit sans doute pour justifier cette opinion.

Les autres phlegmasies aiguës, qui entourent le tubercule» et dont le siège habituel est modifié par la présence du corps étranger, sont le résultat de l'irritation locale qu'il détermine.

Les phlegmasies chroniques accompagnant toujours le dépôt tuberculeux, reconnaissent sans doute aussi cette môme cause locale. Il en

est ainsi pour le poumon dont la phlegmasie chronique est toujours parsemée de tubercules, aussi bien que pour les bronches qui sont surtout malades au voisinage des cavernes et de l'infiltration grise. Sans cesse en contact avec la matière de l'expectoration, qu'elles sécrètent ou à laquelle elles servent de passage, elles deviennent et restent longtemps malades.

Nous devons donc reconnaître que nous ne trou vous pas dans le poumon des phlegmasies chroniques qui, complètement isolées de It matière tuberculeuse, paraissent être exclusivement et directement dues à la diathèse scrofulo-tuberculeuse. Nous pensons cependant que l'influence diathésique est réelle et s'unit à l'action locale des tubercules pour produire et entretenir les phlegmasies. Cette dernière cause, en effet, nous parait insuffisante pour expliquer ; 1* la fréquence des ulcérations de la muqueuse des bronches dans des parties où il n'y a pas de tubercules ramollis; 2° l'étendue et la gravité de la pneumonie chronique entourant un petit nombre de granulations tuberculeuses.

Art. VIII. — Traitement.

1° Indications. — Les indications sont multiples et souvent contradictoires; aussi n'est-ce qu'avec prudence qu'on doit instituer le traitement des phlegmasies de poitrine chez les tuberculeux. Il faut toujours tenir compte de la diathèse qui a ses indications et qui exige une thérapeutique spéciale souvent en désaccord avec celle qu'exige la phlegmasie.

Aussi, quelle que soit la nature de cette dernière, il faut toujours la regarder comme secondaire et mitiger le traitement antiphlogbtique ou anticalarrhal qu'elle indique.

Ce même précepte est applicable lorsque la phlegmasie aiguépeut être regardée comme purement locale.

Enfin, les phlegmasies chroniques ne nous paraissent pas fournir d'autres indications que la maladie tuberculeuse elle-même.

Médications. — Emissions sanguines. — Toutes les fois que l'enfant conserve des forces ou ne les a perdues que par le fait d'un mouvement fébrile intense, toutes les fois qu'il existe une phlegmasie accompagnée d'une réaction vive, surtout si l'on peut établir qu'elle est inflammatoire, les émissions sanguines sont indiquées. Ainsi, on les mettra en usage dans la pneumonie tuberculeuse aiguë, et même lorsqu'une pneumonie survenue dans le cours d'une phthisie chronique aura déterminé un mouvement fébrile violent.

Dans les cas de ce genre, on doit eu général se borner à l'application de quelques saugsuesou plutôt de ventouses sur les côtés du thorax, ou sous les clavicules, suivant le siège de la maladie, et on ne renouvellera l'émission sanguine qu'en cas de nécessité et après s'être bien assuré par l'état du pouls et par l'aspect général dp l'enfant qu'il peut