FHLXGMASIES BRONCHO- PULMONAIRES CHEZ LES TUBERCULEUX

la supporter. Ce ne sera que dans des cas très rares, et lorsque le pouls sera plein, résistant, la peau chaude et la face vultueuse, que Ton aura recours à une émission sanguine générale.

Vomitifs. - Ces remèdes sont indiqués lorsque la phlegmasie aiguë peut être rattachée au catarrhe et lorsqu'elle s'accompagne de fièvre et d'oppression. Nous préférons, dans ce cas, l'ipécacuanha k l'émélique, qui peut être trop irritant pour les voies digestives si facilement malades des tuberculeux.

Digitale. — Après l'emploi des moyens précédents, ou bien lorsqu'ils ne peuvent pas être mis en usage, la digitale peut rendre quelques services. Nous avons indiqué son mode d'emploi dans le chapitre précédent (page 705).

Balsamiques et eaux minérales sulfureuses, etc. — Ces remèdes, contre-indiqués au début des phlegmasies aiguës, et tant qu'elles déterminent un mouvement fébrile, pourront être utiles au moment où l'inflammation arrive à son déclin ou passe à l'état chronique et s'accompagne de sécrétion muqueuse ou purulente abondante.

Résumé. A. — Un enfant est pris, soit au milieu de la bonne santé, soit à la suite de la rougeole ou de la coqueluche, des symptômes qui caractérisent une pneumonie; la réaction est vive, et bien que la maladie doive se terminer par tuberculisation, ou soit déjà tuberculeuse, rien n'indique la présence du produit accidentel.

l°On suivra les traitements indiqués dans le premier volume pour les pneumonies primitive et secondaire.

2° Si la pneumonie, au lieu de passer à la résolution au terme habituel, se prolonge, si le mouvement fébrile devient subaigu, si l'auscultation révèle un amendement peu prononcé, ou même démontre que la pneumonie reste au même état, on prescrira le traitement indiqué sous le titre C du chapitre précédent (page 706).

B. Un enfant, après avoir présenté pendant quelque temps des symptômes peu tranchés de tuberculisation, contracte une pneumonie que le peu de réaction fait reconnaître pour tuberculeuse.

4* Si l'enfant est encore fort, si le pouls offre de la résistance, suivezle traitement indiqué sous le titre A (page 705), puis d'après la marche de la maladie, sous les titres B ou C du chapitre précédent (pages 705-706) .

2* Si l'état de l'enfant ne permet pas les émissions sanguines, employez le traitement par les vomitifs ou la digitale.

C. Pendant le cours d'une tuberculisation chronique bien établie, il survient une pneumonie qui s'accompagne de fièvre assez intense, et qui revêt l'aspect des pneumonies secondaires aiguës.

1° Pendant quelques jours, suspendez le traitement tonique.

2° Si l'enfant est encore assez fort, et si le pouls présente quelque résistance, faites appliquer deux à quatre sangsues sur le point enflammé.

5° Si l'enfant ne peut supporter les émissions sanguines, contentez-

732 POITBINB.

vous du traitement parles vomitifs ou simplement par lesémoHients.

W Dès que la fièvre sera tombée, et que la maladie aura repris a marche chronique, reprenez le traitement de la tuberculisalion, Ion même que la pneumonie ne serait pas résolue.

D. Dans le cours d'une tubcrculisation chronique avancée, s'il survient une pneumonie qui n'augmente pas le mouvement fébrile et qa revêt l'aspect cachectique, on continuera le traitement de la tubcrculisation, sans s'occuper de la phlegmasie intercurrente.

Observation. — Pneumonie tuberculeuse. — Tuberculisalion ganglith pulmonaire. — Phthisie. — Guérison.

Barbier, garçon, âgé de huitans, entra à l'hôpital le 30 juin 1846.

Né de parents bien portants, cet enfant a été élevé à la campagne dqpb sa naissance jusqu'à Page de sept ans. Son père ne Ta va qu'âne seule fois pendant ce long espace de temps ; sa santé était alors très bonne. Lois k son arrivée à Paris, à sa septième année, Barbier était assez fort et béa portant.

Six mois après cette époque, il commença à tousser et à maigrir; son appétit était régulier; par moments il avait de la constipaUon et vomissait par intervalles. Il ne s'alita pas et n'eut pas de sueurs.

Après six mois de maladie, ses parents l'amenèrent à l'hôpital sans pomir donner d'autres détails.

État à l'entrée. — Cet enfant a les cheveux brun foncé, les yeux très soin, les cils très longs, la peau fine, les membres grêles et maigres, la poitrine Ma proportionnée, quoique amaigrie.

Les yeux sont cernés ; les narines sont sèches ; les ailes du nés se dotlent un peu ; la face, généralement pâle, présente quelques marbrures sur kl joues ; les lèvres sont rosées ; le trait nasal est prononcé ; l'expression générale abattue, mais tranquille. Le pouls est à 124, très peu développé ; la chaleur e* vive, et l'enfant est, au moment de l'examen, couvert de sueurs générales assa abondante;. 11 est couebé sur le dos ; ses forces sont déprimées ; la respiratioi est à 42 par minute, régulière.

L'examen delà poitrine donne les résultats suivants : en avant et a gasche, on entend à la base du raie sous-crépitant, et la percussion est moins sonore qu'au point correspondant droit. En arrière du même côté, la région dorsale inférieure est mate à la percussion, et on perçoit une respiration bronctuqse intense dans les deux temps. Du côté droit en avant, la respiration est pare et la sonorité bonne, tandis qu'en arrière la respiration est faible et la percossioa peu sonore.

La toux est fréquente et humide ; la voix est claire ; il n'y a pas d'expectoration. Les dents et les gencives sont humides ; la langue est humide et d'un rose pâle. Le ventre est un peu développé, indolent et sonore. L'appétit est bon, la soif médiocre ; il n'y a pas de selles ni de symptômes cérébraux.

Le lendemain, l'état était le même, sauf les différences suivantes : les fore» étaient meilleures, et l'enfant se levait une bonne partie de la journée; h chaleur était moins vive. En arrière à gauche, on n'entendait plus de respiration bronchique ; il y avait seulement de la maiité et une absence de tout brait respiratoire.

PHLIGMASI18 BRONCHO-MJLMONAIBBS CHKZ LES TUBERCULIUX. 733

Les Jours solvants, le pouls tomba à 108 ; la respiration bronchique reparut en arrière, à gauche et à la base, avec la même intensité ; à droite, la respiration demeura faible, tout en devenant plus distincte.

Le neuvième jour après rentrée, la respiration bronchique avait encore disparu à gauche ; la respiration était seulement courte, rude et brève. La toux ne retentissait pas. Ce jour il survint du dévoiement, suite de la médication.

Dès le lendemain, la respiration bronchique avait reparu, elle était surtout distincte dans l'inspiration, et s'accompagnait de quelques bulles de gros raie. La voix retentissait. Le douzième jour, le râle était sous-crépitant et très abondant dans les trois quarts inférieurs. Le treizième, il avait disparu, et la respiration bronchique était moins intense. A droite, on entendit le douzième jour du râle sous-crépitant assez un pendant l'inspiration seulement ; il disparut le lendemain, et alors la respiration était plus distincte et moins faible.

Pendant ce temps, la figure devenait de plus en plus plie ; la fièvre présentait des alternatives de rémissions et d'exacerbations, bien qu'elle ne fût jamais très vive et que le pouls restât assez peu développé. Cependant l'amaigrissement faisait des progrès, et l'enfant avait de temps à autre des sueurs abondantes et limitées à la poitrine.

Du quatorzième au trente-cinquième jour, l'état local présenta les mêmes variations. L'auscultation, pratiquée avec soin presque tous les jours, fit entendre le plus habituellement de la respiration bronchique bornée à la moitié Inférieure de la poitrine du côté gauche : parfois elle était limitée autour de l'angle de l'omoplate, ou même à la fosse sous-épineuse ; d'autres fois, et sans que rien pût en rendre compte, elle disparaissait complètement, et la respiration était obscure. Alors il arrivait quelquefois qu'après la toux la respiration bronchique reparaissait profonde et peu intense ; parfois elle se mélangeait de râle sous-crépitant d'abondance variable ; une fois même ces divers changements dans l'auscultation furent perçus à un intervalle de peu d'instants. La percussion était toujours peu sonore.

Les autres symptômes offrirent peu de modifications : le dévoiement devint permanent ; la fièvre hectique persista ; l'amaigrissement fit encore des progrès. Cependant l'enfant se levait, et pouvait un peu marcher dans le jour.

Le trente-sixième jour, la respiration était devenue très évidemment caverneuse le long de la colonne vertébrale, à la région dorsale inférieure gauche, et la matité avait augmenté ; elle était presque absolue. Le trente-septième jour, le souffle caverneux avait disparu ; la respiration était seulement très profondément et très légèrement bronchique.

Le trente-neuvième jour» la respiration bronchique était de nouveau très intense et avait un timbre métallique très prononcé. Le quarantième , le souffle s'accompagnait d'un gargouillement très marqué, surtout au niveau et en dedans de l'angle inférieur de l'omoplate. Ce gargouillement disparut le quarante et unième jour, reparut le quarante-deuxième, disparut de nouveau le quarantetroisième, et revint encore le quarante-quatrième. Ce jour-là le souffle était intense dan» les trois quarts inférieurs.

Pendant ce temps, l'état général était le même ; toutefois le pouls, un peu moins fréquent, battait de 88 à 92 par minute. L'enfant continuait à se lever ; mais l'amaigrissement faisait toujours des progrès* Le malade était réduit à une maigreur squelettique.

IZli P01TRINB.

Du quaranie-sixième au cinquante et unième jour à partir de l'entrée, tarapiralion bronchique persista intense, sans gargouillement, et avec quelque» Mies de râle. Un jour seulement elle n'existait pas lors d'une première tttftenttation, et elle reparut de suite après une quinte de toux. Elle avait alors as timbre égophonique très marqué.

Le cinquante-deuxième jour et les suivants, le pouls avait encore baissé, « variait entre 68 et 72 ; la chaleur était nulle ; la toux était moins fréquente :1e dévotement persistait aussi bien que les sueurs.

Le cinquante-huitième jour, la respiration bronchique était très intense dam les trois quarts inférieurs gauches ; il y avait aussi Quelques bulles deiilegm et humide ; la voix retentissait fortement, et la percussion était très mate dm la même étendue.

Du cinquante- neuvième jour au soixante-dix-septième, l'auscultation, pratiquée tous les deux jours, donna le même résultat, sauf quelques différences èm l'intensité et l'étendue de la respiration bronchique, et dans l'abondance des râles. L'état général était le même ; l'enfant, très maigre, ne perdait cependaat pas ses forces : le pouls variait entre 80 et 100 ; le dévotement persistait.

Le soixante-dix-hultième jour, il n'y avait plus de respiration bronchfqae, mais seulement une inspiration très dure ; il y avait aussi quelques bute à râle humide à la fin de l'inspiration ; la matité existait toujours aux mCns points.

A partir de ce jour, la respiration bronchique fut entendue moins souveat; on pouvait ausculter l'enfant deux ou trois jours de suite sans percevoir aa« chose qu'une respiration embarrassée ; puis la respiration bronchique se mottrait de nouveau, mais peu intense et moins étendue. Le râle était aussi tfts variable, tantôt très abondant, tantôt consistant seulement en quelques bulle* La matité n'était plus absolue. En même temps l'état général était évidemmt meilleur; le pouls restait, il est vrai, aussi accéléré à peu près, variant de fl à 88 ; mais la chaleur était nulle. L'enfant était toujours triste, mais évidea* ment moins maigre ; i'appétit était bon et conservé, le dévotement moi* abondant.

Cette amélioration alla successivement en croissant, de telle sorte que Tttfant sortit de l'hôpital après y être resté cent vingt-six jours. A ce morne* son embonpoint était en partie revenu ; il était gai, mangeait et dormait Mes, n'avait plus de dévoiement. La respiration était pure dés deux côtés en avait et en arrière ; on percevait seulement quelques bulles muqueuses à la radae des bronches.

Le traitement dirigé contre cette maladie fut d'abord expectant ; puis le dftquième jour d'entrée on commença la potion émétisée, contenant 30 ceatlgrammesd'émétique pour 120 grammes de liquide : on la continua treize jrmn de suite; elle occasionna deux vomissements, et détermina plusieurs selles et dévoiement. La diarrhée continua longtemps après.

Après ce temps, ou suspendit la potion, et pendant longtemps on donna de II mauve ou de la gomme avec un looeh. L'enfant mangeait trois potages, ou on pi de pain et de viande.

Le quarante-cinquième jour dVntrée, on prescrivit un verre d'Eaux-Biioaei dans deux verres de lait. On continua ce régime pendant dix-sept jours ; Peofant mangeait en même temps le huitième de la portion d'aliments. L'amélioration n'était pas encore déclarée ; la respiration bronchique était taies*. On donna une seule potion stibiéc à 20 centigrammes pour 120 grammes ; dte

PHLEGMAS1ES BRONCHO -PULMONAIRES CnEZ LES TtJBERCULBUX. 735

fat tolérée. On revint alors au traitement expectant, et l'alimentation fut élevée an quart de portion. Ce fut pendant c<> temps que l'améliorai ion se dessina. On reprit alors l'u*age des Eaux-Bonnes pendant treize jours : l'enfant man- §Mil les trois quarts delà portion ; puis on 6t succéder de nouveau le traiteitémollient, auquel on ajouta une portion d'aliments.

Remarques. — Nous avons beaucoup hésité avant de porter le diagnostic de la maladie dont nous venons de décrire la marche. Les symptômes étaient tels, en effet, que nous devions rester dans le doute entre plusieurs affections ; une pleurésie chronique, une pneumonie lobaire simple ou tuberculeuse, une phthisie ganglionnaire ou pulmonaire, une dilatation des bronches avec induration du parenchyme pulmonaire.

Il était impossible de croire à une pneumonie simple ; les antécédente et l'examen du malade le démontraient dès le premier jour de son entrée à l'hôpital. En effet, si nous constations un mouvement fébrile et les symptômes stéthoscopiques d'une pneumonie ; l'amaigrissement notable, la pâleur de la Face, la petitesse du pouls, le début depuis six mois, prouvaient que la phlegmasie pulmonaire n'était pas franche et primitive. Si donc nous admettions l'existence d'une pneumonie, il demeurait à peu près certain qu'elle était tuberculeuse, ou tout au moins que l'enfant était tuberculeux. L'examen minutieux des autres organes démontrant leur parfaite intégrité, force nous était de croire que le produit accidentel siégeait au milieu du tissu hépatisé, et était sans doute la cause prochaine de la phlegmasie. Mais si ces réflexions faites le premier jour laissaient des doutes sur la nature tuberculeuse de la pneumonie, il n'était plus possible d'en conserver les jours suivants. La persistance du souffle, l'amaigrissement continuel, le peu d'intensité de la réaction fébrile, la facilité avec laquelle l'enfant se levait et demeurait hors du lit une partie de la journée, ne pouvaient plus permettre de croire à une phlegmasie franche du poumon. Nous insistons sur ces remarques, parce que l'on crut, dans le fait, à une pneumonie simple, et que, pendant treize jours de suite, on donna la potion stibiée.

S'il était prouvé qu'il n'existait pas une pneumonie franche, étaitil certain que ce fût une pneumonie tuberculeuse, et n'avions-nous pas affaire à une pleurésie aiguë ou chronique?

La marche de la maladie, et d'un autre côté la plupart des symptômes qui faisaient repousser l'idée d'une pneumonie franche, prouvaient que l'affection n'était pas aiguë. Or, dès qu'il était démontré que la lésion du thorax était chronique, les symptômes d'auscultation et de percussion n'étaient plus ceux d'une pleurésie. Dans les cas de ce genre, en effet, la roatité est absolue, et l'on ne perçoit pas de la respiration bronchique aussi intense, et pendant un aussi long espace de temps que chez ce malade; les symptômes sont, au contraire, ceux

que nous avions notés pour le côté droit du thorax ; il existait donc bien réellement au épancheraent à droite; mais à gauche la maladie était d'autre nature.

Plusieurs des symptômes pouvaient faire croire à une dilatation des bronches avec bronchite chronique. Tels étaient la respiration bronchique persistant un long espace de temps avec intervalles irriguliers pendant lesquels elle disparaissait -, la respiration caverneuse et le gargouillement perçus à la partie postérieure et inférieure oi moyenne du thorax pendant quelque temps. Les symptômes généraux étaient d'ailleurs ceux d'une bronchite chronique. Cependant, ce diagnostic ne nous paratt pas admissible, parce que pendant un très long espace de temps il y a eu absence de râles sonores ou humides, ceqoi ne saurait avoir lieu dans une bronchite chronique.

Les râles qu'on a perçus ensuite étaient sous-crépitants, et n'indiquaient aucunement l'augmentation du calibre des bronches. Le gargouillement, au contraire, est survenu â une époque avancée deh maladie, n'a duré que peu de temps, et ne pouvait, en conséquence, appartenir à la bronchite chronique. Enfin, l'obscurité du bruit respiratoire, lorsque la respiration bronchique disparaissait, était uns nouvelle preuve contre l'existence d'une affection des bronches salement.

Jusqu'à présent nous avons éliminé la pneumonie franche» la pleurésie aigué et chronique, la bronchite chronique avec dilatation des bronches; dès lors, il nous fallait admettre une maladie tuberculeuse. Siégeait-elle dans le poumon ou dans les ganglions bronchiques? Il est très certain que le poumon lui-môme était malade, car il existik de la respiration bronchique, des râles, de la diminution de sonorité; symptômes que les ganglions bronchiques sont tout à fait impuissants à produire dans la région de la poitrine où ils étaient perçus. II ne nous reste plus aucun douée sur certaines parties du diagnostic; cet enfant était atteint d'une pneumonie tuberculeuse; nous expliquons ainsi l'existence de la respiration bronchique, des râles, de la diminution de sonorité, et aussi la longueur de la maladie, le dépérissement, l'apparence phthisique, la fièvre hectique, etc.

Cependant n'y avait-il qu'une pneumonie tuberculeuse et comment expliquer, d'une part, l'absence de bruit respiratoire qui alternait si souvent avec la respiration bronchique; d'autre part, la respiration caverneuse et Je gargouillement qui furent perçus à une époque avancée de la maladie?

Il nous semble probable, sans que nous puissions l'affirmer d'une manière positive, que les ganglions bronchiques étaient volumineux, et comprimaient les bronches de manière à déterminer l'obscurité de la respiration. En effet, si ces tumeurs ne peuvent pas exagérer les bruits respiratoires à la partie inférieure de la poitrine, elles peuvent les diminuer, et la tuberculisation ganglionnaire accompagne si soo-

TUBERCULISATION DES PLÈVRES. 737

vent la tuberculisation du poumon que nous ne répugnons aucunement à admettre cette hypothèse.

Mais les ganglions ne peuvent expliquer la respiration caverneuse et le gargouillement qui existèrent à la base pendant quelques jours à une époque avancée de la maladie. Si Ton se rappelle ce que nous avons dit dans noire premier volume à propos des signes stéthoscopiquesde la pleurésie survenant pendant le cours d'une pneumonie, ou comprendra qu'il c'est fait un épanchement dont la quantité a été peu considérable à cause de l'étendue de l'hépatisation. Nous disions alors : « Lorsqu'un épanchement pleurétique survient chez un en- » fant atteint d'une hépatisation de la partie postérieure des pou- » raons, tous les bruits anormaux qui étaient perçus au niveau du » point malade sont considérablement exagérés, et la sonorité dis- » parait. »

Or, l'application de ce principe est évidente; il existait une pneumonie étendue, un épanchement est survenu, la matité a augmenté, la respiration bronchique est devenue caverneuse, le râle muqueux est devenu gargouillant. Ce phénomène, en outre, a duré peu de temps, comme il arrive dans les cas de cette nature.

Le diagnostic de cette maladie est donc à peu près certainement le suivant : tuberculisation ganglio-pulrnonaire, compliquée d'abord de pleurésie chronique droite et de pneumonie gauche, puis de pleurésie aiguë gauche.

Nous nous abstiendrons d'autres réflexions pour abréger, mais nous ferons remarquer que, si notre diagnostic est exact, nous avons un exemple de résolution d'une pneumonie tuberculeuse. Les tubercules ont-ils guéri en même temps? Nous l'ignorons, parce que nous ne savons pas si l'enfant a succombé plus tard; mais le retour de l'embonpoint et de la gaieté nous fait espérer que la guérison a été complète. #