CHAPITRE XI

TUBERCULISATION DES PLÈVRES (PHTUISIE PLEURALE). Art. I. — Anatomie pathologique.

Le dépôt du tubercule se fait sur les deux faces de la plèvre : de là l'étude des tubercules intra et extra-séreux.

A, Tubercules intra-séreux. — 1° Les granulations grises se déposent rarement dans la cavité des plèvres; elles sont petites et arrondies, ou lenticulaires. Elles peuvent adhérer assez intimement à la membrane séreuse pour qu'il soit difficile de décider si elles sont intra ou extra-pleurales. Mois nous avons pu quelquefois nous assurer de leur m. 10

738 tWTOlNB.

siéçe à l'intérieur de la séreuse, tandis que jamais nous n'avons étaMi d'une manière positive qu'elles étaient déposées à sa surface externe. %Une fois elles étaient la seule espèce de tubercule que contenait li plèvre; mais elles avaient un léger reflet jaunâtre, comme si elles commençaient à passer à l'état de granulation jaune.

2* La granulation jaune se dépose presque toujours à la face interne des plèvres; elle est aplatie et lenticulaire, et adhère plus ou moins intimement a la séreuse; bientôt elle s'entoure d'une petite faime membrane sécrétée d'abord autour d'elle, puis entre elle et la plèvre De cette manière le produit inflammatoire soulève la granulation l'éloigné de cette membrane et semble uiusi la sécréter elle-même.

Il ne faudrait pas croire, en effet, ainsi qu'on le dit généralement, que toujours la plèvre sécrète une pseudo-membrane dans laquelle se développe le tubercule; ce serait intervertir la marche de ce lésions. Le tubercule est un corps étranger qui peut déterminer autour de lui une inflammation ; mais souvent aussi il existe sans aucune trace de phlegrnasie, et alors ou le trouve .à l'état de granulation jaunes, isolées et sans fausses membranes, en contact soit avec U plèvre costale, soit avec la plèvre pulmonaire. D'autre part on reconnaît encore ce mode de développement, dans les cas où plusieurs couches de granulations sont supposées.

La tuberculisation se présente alors sous la forme suivante: h plèvre est couverte d'une fausse membrane qui peut avoir jusqu'à 2 ou 3 millimètres d'épaisseur et qui se décompose en plusieurs couches. Chacune contient un nombre plus ou moins considérable île granulations , quelquefois assez rapprochées pour se loucher par leurs bords; puis, lorsqu'on enlève la dernière couche en ayant soin de ne la pas déchirer, on laisse sur la plèvre de petites granulations parfaitement bolées, sans fausses membranes et en contact avecli séreuse a laquelle elles adhèrent plus ou moins. Cette disposition est assez fréquent** et se présente toujours la même.

On peut d'ailleurs suivre tous les intermédiaires depuis la stratification de trois a quatre couches jusqu'à la granulation isolée. Ainsi l'on voit quelques-uns de ces tubercules rarement dis>éminés et entoures chacun d'une très petite fausse membrane circulaire, quia tout au plus l'épaisseur d'une feuille de papier; elle est d'une telle transparence qu'on l'aperçoit a peine; souvent même on ne la distingue pas d'abord, et on est étonne, en enlevant la granulation, * d'entraîner avec elle un petit feuillet membraneux

D'autres fois, la pseudo-membrane est plus épaisse, s'unit pas ses bords à celle des granulations voisines, et donne ainsi naissance a des couobes plus étendues qui peuveut être soulevées ensuite pas une nouvelle éruption tuberculeuse,

Lorsqu'on saisit une pareille gradation, il est impossible de ne pas admettre notre manière de voir. Nous ajoutons en outre qu'il est bot

TtJbERCULISATlON DES PLÈVRES. 730

nombre de cas dans lesquels on ne peut croire 'que la granulation contenue entre deux fausses membranes est le produit de leur sécrétion. Le tubercule, en effet, ne peut se développer que dans des parfies organisées et parcourues de vaisseaux. Or, les fausses membranes tuberculeuses sont loin d'être toujours vascularisées, et par conséquent ne peuvent pas plus sécréter des tubercules qu'elle ne peuvent sécréter du pus. Il faut donc admettre que dans ces cas le produit accidentel est antérieur à la fausse membrane.

Lorsque le produit inflammatoire sépare la plèvre des granulations, on doit croire que la mort est survenue après le moment où ce tubercule a déterminé la sécrétion d'une nouvelle pseudo-membrane et avant celui d'une dernière éruption tuberculeuse.

Nous ne voulons pas nier cependant que les fausses membranes, aussi bien que les adhérences anciennes, ne puissent être le siège d'un dépôt tuberculeux; mais nous croyons le fait beaucoup plus rare qu'on ne l'admet en général, et surtout il nous parait nécessaire que la psendo- membrane soit organisée. Or, dans la très grande majorité des cas, les vaisseaux qu'on y trouve sont exclusivement situés autour des granulations ; ce sont des vaisseaux de nouvelle formation semblables à ceux qui dans le poumon entourent les tubercules miliaires et se sont développés après eux.

Distinction entre la granulation faune et la fausse membrane. — On a dénié le nom de tubercules aux granulations jaunes des plèvres, et ou les a regardées comme des fausses membranes. Nous ne saurions partager cette opinion, car ces produits ont à peu près les mômes caractères dans le poumon et dans la séreuse : c'est la même couleur, la même consistance, le même volume, la même texture. L'aplatissement, résultat de la résistance des tissus, est la seule différence que Ton puisse saisir entre ces deux lésions, et encore cette différence n'est-elle pas constante; car nous avons trouvé dans la plèvre des granulations sphériques.

Mais ce n'est pas tout : quel que soit le nombre de ces granulations, qu'elles soient isolée? les unes des autres, ou qu'elles se rapprochent par leurs bords au point de se toucher et presque de se confondre, elles conservent leur forme lenticulaire et tranchent sur la fausse membrane par leur couleur plus mate et plus jaune, par leur épaisseur plus grande, et enfin elles ne sont jamais parcourues par des vaisseaux. On voit dans la fausse membrane qui les environne de fines ramifications vasculaires; mais toujours cette injection s'arrête au pourtour des granulations. Or, il n'est pas difficile de concevoir que celles-ci, étant antérieures à la fausse membrane, devraient être les premières vascularisées si elles étaient de même nature.

Enfin le microscope a donné la preuve positive de la nature tuberculeuse de ces granulations en y démontrant l'existence des globules caractéristiques du produit accidentel.

Il est une circonstance cependant dans laquelle les fausses membranes simulent les granulations ; c'est dans le cas où elles sont finement réticulées. Alors, en effet, la pseudo-membrane jaune présente de petites aréoles dont les bords proéminents s'épaississent an peu à leur point de jonction, et forment ainsi une saillie qui peut d'autant mieux en imposer, que souvent dans ce cas il n'y a pas de vaisseaux développés ; mais la distinction est facile, parce que les points saillants, loin d'être régulièrement arrondis, se prolongyt en étoile pour ainsi dire; et s'ils ne sont pas vasculaires, c'est qu'aucune partie de U fausse membrane ne Test encore.

Nous restons donc convaincus que les granulations jaunes de la plèvre sont de nature tuberculeuse. Toutefois quelques différences 1« séparent de celles du poumon. Ainsi il est très rare de constater leur début par les granulations grises; mais ce fait peut s'expliquer par le peu de fréquence de ces dernières. D'autre part, les granulations jaunes de la plèvre sont presque toujours entourées d'un réseau vas» culaire, que la vue simple ne démontre pas.pour celles du poumon; en sorte qu'elles doivent être comparées aux tubercules miliaires du poumon aussi bien qu'à ses granulations jaunes.

État de la plèvre. — La plèvre sous-jacente à la granulation conserve le plus ordinairement son poli et sa transparence; quelquefois elle offre une petite dépression circulaire formée par le produit accidentel.

Nous l'avons vue injectée et ramollie, au point de s'enlever avec h fausse membrane par une légère traction ; d'autres fois elle était devenue opaline et comme tachée à la place où le corps étranger reposait sur elle.

3° Tubercules miliaires et plaques tuberculeuses. — - La cavité de II plèvre est souvent occupée par de larges plaques tuberculeuses, résultat de l'aplatissement et de la réunion d'un nombre plus ou moins considérable de tubercules miliaires. Jamais ces tubercules ne sont spliériques, et lorsqu'on les voit dès l'origne isolés sur la plèvre, ils ont le volume d'une lentille à une amande. Le ttesu qui les forme est franchement tuberculeux, ordinairement dur et consistant.

Ces dépôts, d'abord séparés, se réunissent ensuite par leurs bords de manière à former de larges plaques ou lames qui tapissent une grande partie de la plèvre et varient en épaisseur de 1 à U millimètres; nous en avons vu avoir jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur.

Ces larges plaques tuberculeuses qui ont quelquefois pour origine ' les granulations jaunes, préexistent comme elles aux fausses membranes et représentent les masses tuberculeuses amorphes du poumon qui résultent de la réunion, soit des granulations jaunes, soit des tubercules miliaires.

Les plaques tuberculeuses, lorsqu'elles sont encore formées de tubercules isolés, sont habituellement entourées d'un réseau vasculaire

TDBBBCUL1SAT10N DIS PLÈVRES. 741

très apparent; mais, à mesure qu'elles se rapprochent, le cercle vasculaire se rétrécit au point qu'il arrive un moment où les vaisseaux euxmêmes sont entourés partout de matière tuberculeuse crue, et qu'il en résulte une lame piquetée de points rouges. On dirait alors que le tubercule s'est vascularisé. Un examen attentif fait voir que les points rouges déprimés et irréguliers appartiennent évidemment aux fausses membranes, diminuées d'étendue par l'envahissement successif de la matière tuberculeuse.

Les plaques sont quelquefois assez épaisses pour déprimer les espaces intercostaux, tandis que la saillie des côtes s'oppose à leur développement : d'où il résulte qu'elles présentent une série de saillies et de dépressions horizontales, et sont pour ainsi dire encastrées comme les poumons des oiseaux.

Il n'est pas rare de rencontrer réunis sur la même plèvre les plaques épaisses, les tubercules miliaires aplatis, et les granulations jaunes.

Si, autour de ces dernières, la fausse membrane conserve toujours son élasticité, il n'en est pas de même pour les plaques qu'on voit quelquefois réunies aux plèvres par un tissu dense et serré, par des adhérences cellulo-fibreuses. D'autres fois la fausse membrane fibreuse est séparée de la plèvre par quelques couches de granulations; enfin nous avons vu la membrane séreuse opaque, et même doublée par un tissu sous- séreux épaissi.

L'exemple suivant résume assez bien quelques-unes de ces modifications :

Des adhérences épaisses unissent la plèvre pulmonaire à la plèvre costale : celle-ci dense, dure et comme fibreuse, est tapissée par une cooche tuberculeuse en larges plaques, lesquelles sont formées dans plusieurs points par l'agglomérai ion de lentilles isolées. Au-dessus est un lacis vascalaire abondant qui ne pénètre nullement la matière tuberculeuse, et se trouve contenu dans un tissu cellulaire lâche et filamenteux, adhérent à la plèvre pulmonaire.

Les tubercules inlra-pleuraux sont ordinairement secs et de consistance ferme. Jamais nous ne les avons vus être ramollis et former des cavernes dans l'intérieur de la plèvre, ni perforer la membrane séreuse.

B. Tubercules extra-pleuraux. — Ces tubercules se développent sous la plèvre, entre elle et le tissu qui la double (1) ; et contrairement à ce qu'on observe dans les cas précédents, ils ont tantôt la forme ronde, tantôt la forme aplatie. Les tubercules plats ne forment quelquefois aucune saillie dans la cavité pleurale; en sorte qu'il est facile de

(I) Nous ne parlons dans ce paragraphe que des tubercules qui se développent sous la plèvre costale. Les tubercules sous-pleuraux pulmonaire* sont en réalité des tubercules pulmonaires qui oot été décrits dans le chapitre précédent.

côté malade. Dans un autre cas, les cartilages costaux étaient sondés entre le mamelon et le sternum.

Palpation. — Nous regrettons de n'avoir pas appliqué plus souvent la main sur les parois thoraciques. Dans les cas où nous Tarons fait, nous avons constaté une absence complète de vibrations du côté malade. (Large plaque tuberculeuse intra-pleurale.)

Mensuration. — La mensuration de la poitrine conduit à des résultats plus intéressants. Lorsque la matière tuberculeuse s'est développée dans la grande cavité et forme une coque qui comprimée poumon, on trouve à la mensuration une différence dans la dimension des deux diamètres de la poitrine. Chez un enfant de deux ans, cette différence était d'un centimètre; et c'était le côté malade <pn était rétréci. Dans ce cas la tuberculisation s'était, pour ainsi dire, formée sous nos yeux. L'enfant ayant passé plus de quatre-vingts jours à l'hôpital, et sa poitrine ayant été mesurée plusieurs fois, do* pûmes nous assurer que ce rétrécissement n'avait pas été précédé d'une augmentation de diamètre : fait bien important, puisque dm avions ainsi la preuve qu'il n'était pas consécutif à un épanchemeat pieu rétique, et ne pouvait, par conséquent, dépendre que d une tub» culisation de la plèvre. Dans un autre cas, la mensuration douai d'abord une augmentation dans la dimension d'un des côtés de la poitrine. Nous constatâmes, à la même époque, des signes d'épanchément (égophonie, souffle bronchique) qui disparurent ensuite ; quatre mois plus tard l'enfant succomba, et nous constatâmes, à l'autopsie, des plaques tuberculeuses épaisses de plusieurs lignes. Nous regrettons d'avoir omis de pratiquer de nouveau la mensuration ; il «l très probable que nous aurions constaté un rétrécissement des para* thoraciques.

Si la compression du poumon par une coupe tuberculeuse intnpleurale produit la diminution de la capacité de la poitrine, il n'en est pas de même lorsque la phthisie est extra-pleurale; dans ce cas, s'il n'y a pas de communication entre la grande cavité et la masse tuberculeuse, il n'y a ni dilatation ni rétrécissement du côté malade; c'est ce que nous avons constaté chez un enfant âgé de huit ans. Le caverne extra-pleurale existait surtout à la base; le poumon, à pane carnifiéau niveau du point comprimé, se dilatait assez facilement

§ H. Symptômes rationnels. — La toux existe dans presque tous les cas ; en général, dès le début, elle n'offre aucun caractère particulier. Lorsque son timbre se modifie, qu'elle augmente, qu'elle devient quinteuse ou rauque, ce changement indique le développement d'ane nouvelle lésion. Mais dans les cas que nous avons vus, cette lérioa était secondaire; car la toux ne prenait ce caractère spécial qu'à oae époque où nous avions observé déjà depuis longtemps les signes carte* téristiques de la tuberculisation de la plèvre. ,*

Expectoration, — Une seule fois nous avons noté une expectora-

TUBEECULISATION DIS PLÈVRES. 749

lion de matière jaunâtre, fétide, comme purulente, rendue avec efforts de vomissements, chez une jeune fille de cinq ans, à l'autopsie de laquelle nous trouvâmes une large communication entre les bronches et une caverne extra-pleurale. 11 était évident que cette expectoration avait coïncidé avec l'époque où la communication s'était opérée entre le poumon et la matière tuberculeuse ramollie.

Douleur thoracique. — Jamais, qu'elle qu'ait été l'étendue de la tuberculisation pleurale, nous n'avons constaté une douleur thoracique que l'on ait pu rapporter au développement de la matière tuberculeuse.

L'absence de douleur trouve son explication dans le siège des masses tuberculeuses qui sont quelquefois sous-costales et ne s'accompagnent d'aucune lésion de la séreuse, et surtout dans la lenteur avec laquelle se développent ces produits accidentels, quel que soit leur siège. Lorsque la maladie débute par, des symptômes aigus ou subaigus, on constate la douleur thoracique; mais dans ce cas il existe une pleurésie.

Le décubitus est très variable, sans rapport constant avec le côté malade. Deux fois seulement il était latéral du côté où existait la pbthisie pleurale.

La dyspnée est médiocre; même chez les plus jeunes enfants la respiration ne dépasse guère 28 à 32 ; elle ne s'accélère que dans les cas où il survient des complications aiguës, ou bien encore aux approches de la mort L'accélération de la respiration, déjà peu marquée, ne s'est pas accrue d'une manière sensible chez l'enfant dont le poumon communiquait avec un foyer sous-pleural A priori, l'on aurait même pensé que cette communication, en favorisant l'évacuation de la matière qui comprimait le poumon, aurait dû diminuer le nombre des inspirations ; il n'en fut cependant pas ainsi : la respiration varia entre 32 et 36, avant et après l'évacuation purulente.

§ III. Symptômes généraux. — Dans les cas où la pbthisie pleurale est la maladie principale, la fièvre est pendant longtemps presque nulle. Ainsi chez un garçon de trois ans, nous trouvons le pouls variant entre 90 et tOA ; chez un enfant de dix ans, entre 88 et 96, etc. La peau reste sans chaleur. Le mouvement fébrile diffère donc par son peu d'intensité de celui qui accompagne la phthisie pulmonaire. Si la chaleur devient vive, et si le pouls s'accélère, on peut croire à une complication aigué ou à l'extension de la tuberculisation. Presque tous nos malades ont eu des sueurs abondantes générales, le plus souvent la nuit. L'amaigrissement n'a pas été moins constant que les sueurs; mais il est loin d'avoir été aussi rapide que dans le cas de tuberculisation pulmonaire. Il a, en général, suivi une marche lente ; mais quelquefois il s'est accru d'une manière soudaine dans les derniers jours. Cet accroissement a le plus souvent coïncidé avec une complication ; en sorte que les malades finissaient comme tous

750 poitrine.

les tuberculeux, par succomber dans un état d'émaciatton complet La dépwdition des forces n'est jamais très marquée ; c'est seulement

dans les derniers jours que la faiblesse est grande. Noos avons va \n

malades aller et venir dans les salles, quitter même l'hôpital, pourt

rentrer plus tard.

Le /actes n'offre rien de remarquable : les yeux sont cernés danski

derniers temps, les lèvres sèches, la face très pâle, comme on l'otane

chez la plupart des tuberculeux.

Art. XIX. — Tableau. — Marche. — Dorée. — Termiaariaoa.

Très rarement la phthisie pleurale débute par les symptômes d'aï* pleurésie aiguë ou subaiguë ; dans les cas de cette espèce, on confiait un mouvement fébrile de médiocre intensité, unedouleur tliorachpe vague, et les signes physiques d'un épanchement ; puis la maladie» prolonge et revêt bientôt tous les caractères de la forme chronique tris que nous allons les détailler.

Tant que les tubercules ne sont pas réunis en plaques plus 01 moins étendues, la tuberculisation ne peut être reconnue ; ce net qu'à une époque plus avancée qu'elle se présente sous la forme savante. Les enfants qui en sont atteints conservent leurs forces etiev appétit; leur respiration n'est pas notablement accélérée ; le moau» ment fébrile existe à peine; ils ne se plaignent d'aucune douleur ; la toux n'offre rien de caractéristique. La maladie locale resterait pan dant longtemps tout à fait latente si Ton ne constatait pas, le pi» souvent à la partie postérieure de la poitrine, quelquefois en avant et en arrière par l'auscultation, une faiblesse notable du bruit respiratoire, sans retentissement de la voix ; et par la percussion, une dininution delà sonorité du thorax aux points correspondants. L'application de la main ne fait percevoir aucune vibration du côté malade. Les symptômes physiques ne subissent pas de modifications par le changement de décubitus; la déformation de la poitrine est quelquefois nulle. D'autres fois il existe un rétrécissement qui n'est pas précédé de dilatation, à moins que la maladie n'ait débuté par une pletrésie aiguë ou subaiguë.

La phthisie pleurale peut rester longtemps stalionnaire; cependtal elle s'accroît d'ordinaire d'une manière insensible. Les lésions qu'eUt détermine sont beaucoup plus étendues dans le cas où la matière tuberculeuse s'est déposée au-dessous de la séreuse que dans ceux où «Me occupe la grande cavité delà plèvre. A mesure que la maladie fait (te progrès, les symptômes généraux se développent et augmentent d'» tensité; mais alors la tuberculisation se généralise, ou bien il survie* une complication aiguë. Il est donc fort difficile d'estimer la durée de la phthisie pleurale, puisqu'à l'époque où les enfants succombent, oa constate dans plusieurs organes des lésions qui ont hâté la terminai**

TDBERCDLÎSATION DES TLÈVRBS. 751

fatale. Les accidents, qui peuvent occasionner la mort d'une manière subite ne sont pas fréquents dans cette forme dephthisie. Ainsi, nous n'avons pas vu le pneumo-thorax être la conséquence de la réunion des masses sous-pleurales, costales et pulmonaires. Nous avons démontré dans notre chapitre d'anatomie pathologique qu'il se faisait une adhésion entre ces deux plaques par l'inflammation delà séreuse qui les recouvre, et que plus tard, lorsque la matière tuberculeuse était ramollie, il se formait une caverne qui, quelquefois, ne communiquait pas avec les bronches ; mais que, lorsque cette communication s'établissait, le pneumo-thorax n'en était pas la conséquence, puisque les adhérences empêchaient la pénétration de l'air dans la grande cavité.

Nous avons indiqué plus haut la possibilité de la guérison de la phthisie extra-pleurale par évacuation partielle de la matière tuberculeuse Le même mode de guérison ne peut pas être admis pour la phthisie intra-pleurale.

Art. XV. — Diagnostic

La phthisie pleurale peut être confondue avec la phthisie pulmonaire et avec les épanchements pleurétiques.

1* Les masses tuberculeuses pulmonaires infiltrent souvent une étendue considérable du poumon sans se ramollir, ou du moins restent fort longtemps à l'état cru. Elles ne se révèlent alors à l'auscultation que par de la diminution du son et de la faiblesse du bruit respiratoire. Dans ces cas, le diagnostic devra être établi principalement d'après le siège des symptômes physiques; s'ils sont perçus à la base en avant et surtout en arrière, on devra croire à l'existence de plaques pleurales; aucontraire, le siège au sommet indiquera l'infiltration tuberculeuse du poumon.

En outre, dans l'infiltration jaune, la matité est quelquefois absolue, aussi bien que le silence de la respiration ; et plus tard d'autres sigues, eu indiquant le ramollissement des tubercules, viennent éclairer le diagnostic.

2° Pleurésie chronique. — La phthisie pleurale qui s'annonce par des symptômes aigus ou subaigus, ne saurait être distinguée de certaines pledrésies chroniques simples à leur début. Mais, nous l'avons dit, la pleurésie chronique est quelquefois tout à fait latente ainsi que

i la phthisie pleurale, et alors quand les deux maladies ont atteint

i leur période d'état, il est extrêmement difficile de les distinguer ;

i nous allons établir en parallèle les analogies et les différences que

' présentent les deux maladies.

Pleurésie chronique. Phthisie pleurale.

Matité dans tout on des côtés da Quelquefois mêmes symptômes; d'au*

thorax du sommet a la base, en avant très fois la matité et l'absence de raatet en arrière. Absence complète du ration sont bornées a la partie postébruit respiratoire, et quelquefois respi- Heure, ration bronchique et même caverneuse.

Pas de changement dans les signes physiques pat de déplacement du malade, quand le liquide occupe toute la cavité de la plèvre; modifications possibles dans les symptômes quand l'épanehement n'est pas encore très abondant.

Dilatation quelquefois très considérable du côté malade.

Rétrécissement considérable du thorax après la résorption de l'épanchement.

Symptômes généraux, fièvre bec* tique, sueurs, amaigrissement, etc.

Marche très lente.

Jamais de changement dans kt physiques par le déplacement do

Aucune dilatation do côté Dans certains cas, rétréassemest s> n'est pas précédé de dilatation.

Rétrécissement peu considérable.

Mêmes symptômes généraux.

Marche très lente.

Terminaison possible par évacuation Évacuation possible, mais rare, et h d'un liquide abondant, spontanément matière tuberculeuse, peo abondante, ou au moyen d'une opération chirurgicale.

Pronostic grave, mais non pas néces- Pronostic extrêmement grave; mils* sairement mortel, presque nécessairement mortelle.

Nous avons insisté sur ce diagnostic, parce qu'il est d'une haute importance pour la pratique de différencier deux maladies dont le traitement et le pronostic sont aussi dissemblables.

Les différentes considérations que nous venons de présenter ici sont entièrement applicables à la distinction entre la phtbisie pleurale et la pleurésie chronique qui survient chez des enfants tuberculeux ; nous n'avons donc pas à insister sur ce sujet. Le diagnostic est encore plus difficile, puisque les symptômes généraux et les commemoralifs qui peuvent faire soupçonner une tuberculîsation sont ta mêmes dans les deux cas.

Art. ▼. — Pronoctic*

Nous répéterons, au sujet du pronostic, ce que nous avons dit ailleurs. Laphthisie pleurale, si elle restait isolée, pourrait ne pas être grave; mais la généralisation de la maladie, et l'union des tubercules pleuraux et gnnglio-pulraonaires aggravent considérablement le pronostic. Cependant il est évident qfte la phthisie pleurale est moins

TUBERCULISATION DfcS PLÈVRES. 753

grave que les phthisies pulmonaire et bronchique; elle détermine rarement l'ulcération du parenchyme pulmonaire; elle ne donne pas naissance au pneumo-thorax , et ne peut pas non plus produire d'hémorrhagie mortelle par rupture des vaisseaux. En outre, on conçoit la possibilité de sa guérison, soit par l'évacuation de la matière tuberculeuse lorsque la caverne extra-pleurale communique avec le poumon, soit par la résorption du produit accidentel.

La phlhisie intra-pleurale est localement moins grave que la phthisie extra-pleurale, parce que les tubercules y sont moins abondants, et parce qu'étant peu susceptible de ramollissement, le corps étranger ne détermine pas la perforation de la plèvre.

En examinant avec soin toutes nos observations, nous n'en avons trouvé que trois, dans lesquelles la mort ait été presque exclusivement causée par la phthisie pleurale.

Art. VI. — Cames.

Les causes qui déterminent spécialement la tuberculisation des plèvres sont très obscures, et il est difficile de dire pourquoi cette membrane séreuse se tuberculise plutôt qu'un autre viscère. On pourrait peut-être invoquer, dans quelques cas, l'influence d'uue phlegoiasie. Une fois seulement il nous a semblé que la tuberculisation de la plèvre avait succédé à son inflammation ; mais comme la pleurésie a été dès l'origine subaiguë, nous sommes portés à croire que dans ce cas particulier il existait déjà quelques tubercules latents qui ont été le point de départ de l'inflammation.

Chez un malade, nous avons trouvé une vaste tuberculisation de la plèvre et du poumon, suite très probable d'une pleurésie ou d'une pleuro-pneumonie. Nous donnons l'extrait de ce fait, qui a quelque valeur parce qu'il nous a été communiqué en partie par Constant A cette époque, ce médecin travaillait avec nous dans les mêmes salles de l'hôpital des Enfants.

Une jeune fllle de sept ans, née de parents bien portants, jouissant ellemême d'une bonne santé, contracta une maladie caractérisée par an point de côté à droite, de l'oppression, une Gèvre vive ci de l'ampliation de la poitrine. On diagnostiqua une pleurésie aiguë. La maladie passa à l'état chronique, et il se Gt un affaissement du thorax, au lieu de l'ampliation qui existait auparavant. Au bout de quatre mois et demi, il parut un nouveau point de côté suivi d'une expectoration fétide. Au sixième mois de la maladie, il existait un aplatissement transversal du côté droit de la poitrine, la respiration était nulle dans tout ce côté. 11 y avait une expectoration fétide, et tous les symptômes généraux de la phthisie. Un peu plus tard, il survint du souffle caverneux et du gargouillement, et une hémoptysie foudroyante causa la mort après sept mois de maladie.

L'ajitopsie démontra que tout ce qui était contenu dans la cavité droite du thorax était converti en une vaste collection tuberculeuse de la consistance du m. 48

75ft poitrine.

romape mou, au centre de laquelle se trouvaient deux vastes cavernes remplies de caillots. Il ne restait plus la moindre trace de plèvre ni de poumon, nof quelques tuyaux bronchiques.

Les pathologistes qui admettent que les fausses membranes tuberculeuses préexistent toujours aux granulations qui les envahissent doivent, s'ils sont conséquents avec eux-mêmes, admettre que dm ces cas la phlegmasie a été l'origine du produit accideutel; quint à nous, persuadés que, dans la grande majorité des cas, la fausse me» brane est secondaire, nous rejetons cette preuve. La pseudo-membrane peut, il est vrai, se luberculiser aussi ; mais ce n'est que plus tarda lorsqu'elle est elle-même organisée.

Age. — Les enfants les plus jeunes sont les plus sujets à la tuberculisation de la plèvre. Cependant la maladie parvient à un oVgit avancé notablement plus souvent de trois à dix ans et demi qu'avant ou après cet âge.

Sexe. — Les garçons nous paraissent plus disposés que les fillfs* ta tuberculisation pleurale, mais avec cette restriction, qu'à l'époque de la puberté les filles y deviennent relativement plus sujettes que les garçons. La tuberculisation avancée est cependant plus fréquente à tous les âges dans le sexe masculin (1).

Art. TXX. — Traitement.

Après avoir tracé le traitement de la tuberculisation en général et celui des pluhisies pulmonaire et bronchique, il nous reste peu de choses à dire sur la médication applicable à la phthisie pleurale, Nous trouvons, en effet, pour cette maladie, les mêmes indications* les mêmes moyens de les remplir.

On tiendra compte, au début de la maladie, de sa marche subaigué ou chronique. Dans le premier cas, elle sera traitée suivant la méthode indiquée pour la tuberculisation pulmonaire subaigué (vojet page 705 ; A B).

Dans le second cas, qui est de beaucoup le plus fréquent, le traitement sera le même que celui de la phthisie pulmonaire chronique (voyez page 706; CD).

(1) Sur 109 enfants qui ont présenté des tubercules dans .le» plèvres, il j « avait r

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TUMSRCULlSA'hÔN Dfts PLBVRES. 555

■ Otitre le traitement géhéral, on insistera sur les frictions iodées sur lu poitrine ai) niveau des points malades, sur les emplâtres de ciguë, pour calmer les douleurs vagues du thorax.

AH. 1F1II. — Historique.

Laênnec (4) est le seul médecin qui, a notre connaissance, ait parlé avec quelques détails du dépôt des masses tuberculeuses dans la cavité pleurale chez les enfants. Il rapporte une observation remarquable qui lui avait été communiquée par le docteur Cayol. Il s'agit, dans ce fait, d'un enfant de six ans qui succomba, en 1807, à l'hôpital des Enfants malades. On avait observé pendant la vie une céphalalgie intense, une diarrhée continuelle, de la toux sans expectoration ni gène de la respiration.

A l'autopsie, -indépendamment de graves lésions des os du crAneet du cerveau, on constata dans le côté droit de la poitrine les altérations suivantes : « Le poumon droit paraissait absolument transformé en urife masse tuberculeuse; ffnds en l'examinant plus attentivement on put se convaincre que cette matière était contenue dans la cavité môme de la plèvre qu elle remplissait; c'était une masse de consistance caséeuse dans laquelle on ne distinguait aucun tubercule séparé. Elle avait une éfwisseur d'environ deux travers de doigt sur les parties antérieures et postérieures du poumon et un peu moins .sur le côté. Une portioli de cette matière, du volume d'une noix, pénétrait entre la septième et la huitième côte, qui étaient notablement corrodées (surtout l'infériiUre), perçait les moscles intercostaux et venait adhérer à la peau* Cette portion était ramollie, de consistance de pus vers le centre. Une autre portion de matière tuberculeuse servait de moyeu d'adhérence entre la face inférieure du poumon et le diaphragme, de même qu'entre ce muscle et les neuvième et dixième côtes.

» Lorsqu'en ratissant on dépouillait la surface de la plèvre de cet enduit, qui était comme pâteux, on voyait que cette membrane, au lieu d'être lisse, offrait l'aspect de la ^rface inégale des kystes tuberculeux. On distinguait même quelques prolongements très courts et semblables à un tissu cellulaii e très tin qui, de sa surlace, s'enfonçaient, dans la matière tuberculeuse. Au milieu de cette masse, le poumon, très comprimé et réduit au cinquième de son volume, était d'ailleurs sans aucune lésion ; il n'y avait pas la moindre trace de tubercules clans son tissu. Les autres organes, saut le cerveau, n'offraient pas de tubercules. »

La»nnec, prévoyant avec une admit able sagacité les résultats que devait fournir l'exploration de la poitrine dans des ca6 analogues à

[\)TiaU<dt> l'auscultation médiate, t. Il, p. 526.

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celui que nous venons de citer , disait : « Le stéthoscope semble d'abord ne devoir donner d'autres signes de l'existence d'une semblable tumeur que l'absence absolue de la respiration, et par conséquent, il ne paraîtrait pas que l'emploi de cet instrument pût ton distinguer le cas dont il s'agit d'un épânchement pleurétkpw, d'oi hyilrolhorax ou môme d'une péripneumonie arrivée au degré d'hiptisation. Cependant je pense qu'il ne serait pas impossible de reconnaître, ou au moins de soupçonner la nature d'une tumeur semblable, et de la distinguer des cas dont il s'agit à l'aide d'une exploration bia faite et suffisamment répétée. En effet, on pourrait la distinguera r épânchement pieu rétique et de l'hydrotkorax en ce que l'absence ie la respiration, au lieu d'arriver subitement comme dans ces demi» cas, doit commencer par une simple diminution du bruit respiratoire qui devient peu à peu plus prononcée, et qui ne se change en oie absence totale que d'une manière progressive et probablement fort lente. L'absence d'égophonie confirmerait encore le diagnostic; mis si Ton ne voit la maladie que dans une période avancée, on doit avouer qu'il serait impossible de la distinguer d'un épanchemetf liquide. »