PNEUMO-THORAX

Le pneumo-thorax n'est pas très rare chez les enfants dans le cours delà tubercuiisaiion pulmonaire. Il survient, d'ordinaire, dans des cas où les tubercules existent en grand nombre ; mais il est beaucoup

(1) Nous nous sommes servis, pour la composition de cet article, de 14 obsemtions ou notes; sur ce nombre, 7 nous appartiennent ; 2 ont été publiées p* Constant, 4 par M. Barrier, et une nons a été communiquée Mr M. FanTtL

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moins fréquent deconstater les perforations au niveau des cavernes chez l'enfant que chez l'adulte. Ce fait n'a rien d'étonnant, quand on songe que les excavations du poumon sont moins communes dans le jeune ôge qu'a une autre période de la vie, el que le pneumo-thorax peut être le résultat de lésions tuberculeuses presque exclusives a l'enfance.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Les perforations du parenchyme pulmonaire chez les tuberculeux peuvent être le résultat de lésions de nature différente; ainsi :

1° Comme chez l'adulte, la perforation peut exister au niveau d'une caverne et dépendre de l'amincis-enient progressif de ses parois;

2° Elle peut résulter de l'union des masses tuberculeuses gangliopulmonaires;

3° Elle peut encore dépendre de la rupture d'une bulle emphysémateuse.

Quelle que soit la cause matérielle qui donne naissance au pneumothorax, l'autopsie révèle des altérations qui appartiennent à toutes les perforations pulmonaires, et d'autres qui sont spéciales à chaque forme. Nous avons parlé ailleurs des premières (voy. Pneumo-thorax^ tome I, p. 602); nous ne nous occuperons que des secondes.

Les perforations qui siègent au niveau des cavernes sont d'ordinaire d'une petite dimension. Tantôt leur orifice unique ou multiple est parfaitement arrondi, a bords minces, de 1 à 2 millimètres de diamètre; tantôt c'est une fissure plus ou moins allongée. L'excavation avec laquelle communique la perforation est quelquefois considérable, d'autres fois de très petite étendue. Ainsi nous l'avons vue varier du volume d'un pois à celui d'un œuf de poule.

La perforation peut être le résultat de la rupture d'une bulle emphysémateuse : dans le cas que nous avons observé, la lésion se montra sous la forme suivante :

Le poumon petit, grisâtre, mamelonné au toucher, était généralement lourd ; au niveau de la partie externe et moyenne du lobe supérieur gauche, on voyait une petite ouverture qui semblait faite avec la pointe d'une aiguille; elle occupait le milieu d'une bulle de 7 à 8 millimètres de diamètre et qui était constituée par an soulèvement de la plèvre ; au-dessous dVIle on apercevait une belle semblable non perforée et tout à fait aualogue a celle de IVmpbysème. Après avoir incisé la bulle perforée, nous vîmes qu'elle avait le volume d'un gros pois; elle contenait une petite qu-tntiié de pus épais; dans son fond, on voyait plusieurs petites ouvertures qui pouvaient être des bronches, mais qu'on ne pouvait suivre jusqu'à des troncs plus volumineux. Cette cavité communiquait avec plusieurs autres semblables au-dessous de la plèvre décollée; tout le reste du lobe supérieur était converti en tissu gris et infiltré d'une quantité considérable de tubercules.

Eufia, la rupture du poumon peut étro le résultat de l'union

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des masses sous-pleurales pulmonaires et bronchiques. Dans ces cas on voit au niveau de la face externe du poumon une ouverture on peu irrégulière de quelques millimètres de diamètre au-dessus de laquelle se détache un long cylindre tuberculeux qui traverse le poumon de part en part, et dont on reconnaît facilement l'origine gaaglio-pulmonaire. Par elle on pénètre dans l'intérieur du poumon, dans lequel on ne constate aucune excavation. (Voy. Tuberculisatm ganglionnaire bronchique, page 611.)

Etat du poumon et de la plèvre. — En général, le poumon est refoulé contre la colonne vertébrale; d'autres fois, il est maintenu en avant ou en arrière par des adhérences plus ou moins intimes. Lorsque ces adhérences circonscrivent un certain espace, et que Vépancoement aériforme se fait au niveau de ce point, le pneumo-tborax peut êlre tout à fait circonscrit, comme on pourra le voir dans l'exemple suivant, qui nous a été communiqué par le docteur Fauvel.

Dans la plèvre du côté droit on trouve une poche anfractueuse, Uae, bomide, mais sans liquide, assez grande pour contenir le poing. En incisant cette poche, il s'en échappe en sifflant un gaz inodore. Elle est limitée en hait * en bas, en arrière et en avant, par des adhérences cel Intenses de la plèra assez lâches pour former des membranes. Ainsi cette poche est siuiéeab partie moyenne externe de la poitrine, et divise la plèvre en deux cavltéf; Tune supérieure, qui correspond au lobe supérieur, est libre d'adhérence, ta, et renferme quelques cuillerées de liquide séro-sanguinolent ; l'autre, taftrieure, très petite, ayant trois travers de doigt de hauteur, contient une orilerée du même liquide. Dans les deux cavités la plèvre ne présente ni faunes membranes, ni granulations tuberculeuses costales. A l'intérieur, la poche, quoique lisse, a une surface d'un blanc jaunâtre, rugueuse, et présente qvHques brides et aspérités. Le poumon, dans la partie qui correspond à la poche, est fortement déprimé, aplati sur la colonne vertébrale, tandis que, plus beat et plus bas, il a son aspect et son volume ordinaires. La plèvre qui le reconm est tapissée par les fausses membranes jaunâtres, résistantes, assez épaisses»

Dans ce cas il n'existait aucun épanchement liquide dans la plèvre. Nous avons constaté l'absence du liquide chez trois autres malades, et en particulier chez la jeune fille dont le pneumothorax était le résultat de ta rupture d'une bulle emphysémateuse. La petitesse de la perforation, qui avait empêché l'écoulement des liquides bronchiques, était probablement la cause de l'absence d'inflammation delà membrane séreuse. Dans un autre cas la plèvre était saine; dans «m troisième, elle renfermait quelques fausses membranes récentes. Le plus ordinairement on trouve dans la plèvre un mélange d'air et de liquide séro-purulent dont l'abondance est variable. Lie gaz était toujours inodore. Lorsque la maladie s'est prolongée très longtemps, on ne retrouve plus de perforation, mais il existe des adhérences qui ont fermé la fistule pleuro-bronchique.

Siège du pneumothorax. — ta ^w^mo-ttiorax est plus fréquent i

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gauche qu'à droite. Ainsi en réunissant les cas de guérison ou de cicatrisation à ceux où le pneumo-thorax a été constaté après ia mort, nous voyons que dans quatorze cas il existait neuf fois à gauche et cinq fois à droite. En outre, la perforation siège plus fréquemment au niveau du lobe inférieur, tantôt au sommet, tantôt à la partie moyenne, plus souvent à la base. Nous l'avons une seule fois constatée au sommet du lobe supérieur, fait qui s'explique quand on considère» 1° que les cavernes n'occupent pas toujours le sommet du poumon chez les enfants ; 2° que le pneumo-thorax n'est pas toujours le résultat de la perforation des parois d'une excavation.

Art. XI. — Symptômes.

§ L Symptômes physiques. — On retrouve chez l'enfant, comme h une époque plus avancée de la vie, les altérations du bruit respiratoire, et les modifications de la sonorité qui appartiennent à cette maladie.

Respiration amphorique. — Ce symptôme a été constaté chez plusieurs malades, mais non pas chez tous; il a en particulier entièrement manqué chez un garçon de quatorze ans. Dans ce cas l'enfant avait été ausculté avec beaucoup de soin, mais on n'avait pas appliqué l'oreille dans l'aisselle au niveau dn point où existait la perforation. En outre, nous avons lieu de croire que 1 epanchement aériforme s'était effectué à deux reprises, et que la fistule avait été momentané- 1 ment oblitérée. La respiration amphorique a été précédée chez deux enfants d'absence de bruit respiratoire pendant vingt-quatre heures. | Elle a été perçue en avant et en arrière à la fois : elle a duré pendant I plusieurs jours n'étant pas toujours également facile à reconnaître. I Elle alternait alors avec de la faiblesse du bruit respiratoire. Elle a j été accompagnée quelquefois d'un retentissement amphorique de la i toux et de la voix.

Le tintement métallique a été noté dans des cas où on n'a pas perçu ' de respiration amphorique, aussi bien que dans ceux où ce symptôme i existait : il était surtout évident après la toux, la phonation et la succussion.

Respiration caverneuse. — Dans un cas où le pneumo-thorax était circonscrit la respiration amphorique a été entendue à peine pendant un jour, tandis que nous avons le plus ordinairement constaté une respiration caverneuse des plus caractérisques ; plus tard ce symptôme a été couvert par l'obscurité du bruit respiratoire, à l'époque où un epanchement liquide a remplacé l'épanchement aériforme.

Respiration bronchique. — Chez un enfant dont le pneumo-thorax était le résultat de la réunion des masses ganglio-pulmonuires, nous n'avons constaté ni respiration amphorique, ni tintement métallique,

marche rapidement, la pâleur est bientôt remplacée par une tente violacée du visage qui est couvert de sueur.

Fièvre. — Le pouls offre un caractère constant, savoir une petite» extrême et une accélération considérable à une époque voisine di début; ces caractères persistent jusqu'à la mort dans les cas funestes, tandis que le pouls se relève et se ralentit dans ceux terminés p» guérison. La chaleur n'est pas toujours vive en même temps que le pouls est accéléré. Nous avons noté chez un enfant un refroidissemett très sensible des mains, qui en môme temps avaient pris une teinte violacée.

Voies digestives. — Une augmentation sensible de la soif cbei U» les malades, du dévoiemeut chez quelques uns, et la perte de l'appétit chez tous, dès les premiers jours, ont été les phénomènes les plus habituels.

Fonctions cérébrales. — La plupart des malades conservent kor parfaite intelligence. Cependant un enfant de 3 ans eut beaucoup d'agitation le jour du début; il poussait des cris aigus, il était très colère. Ces symptômes disparurent rapidement. Un garçon de Mus avait l'air hébété, il avait un subdélirium tranquille.

Art. XXX. — Tableau. — Marche. — Borée. — Y<

Le pneumothorax débute d'ordinaire à une époque déjà avancée de la phthisie pulmonaire, et dans des cas où les commémoratifs,oi l'examen direct des malades, indiquent déjà l'existence d'une affection tuberculeuse.

La maladie s'annonce le plus souvent par une violente douleur thoracique, accompagnée de dyspnée extrême ; la toux, si elle existe, redouble de fréquence et prend quelquefois le caractère qu mieux; le faciès exprime l'anxiété, la souffrance; la face est pâle, nuancée de violet aux pommettes. Le pouls est très accéléré et d'une extrême petitesse, les extrémités sont froides. Les jeunes sujets ont une agitation excessive, poussent des cris aigus; les plus âgés conservent d'ordinaire leur intelligence. L'enfant ne peut rester dans la position horizontale, on le voit assis dans son lit, ou àdemi couché sur le côté. A une époque très voisiné du début, l'oreille perçoit une exagération considérable du bruit respiratoire dans le côté sain, tandis que dans le côté où existe la douleur, la respiration est silencieuse, amphoriqoe ou caverneuse, en mémo temps que la percussion rend un son tympanique. On peut bientôt s'assurer que le côté malade est évidemment dilaté; la main qui le presse ne perçoit aucune vibration, et les mouvements ascensionnels des côtes sont très limités.

Les mêmes symptômes, auxquels se joignent quelquefois du tintement métallique, de la resonnance amphoriquede la toux et de la

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voix, persistent en se maintenant au môme degré et la mort survient rapidement.

Plus souvent, quelle que doive être la terminaison ultérieure de la maladie, au bout de peu de jours plusieurs des symptômes diminuent d'intensité ou disparaissent. Ainsi la douleur thoracique ne se fait plus sentir, la dyspnée et la toux sont moins intenses, tandis que le pouls reste toujours petit et accéléré, et que le faciès est anxieux et souffrant; la percussion est toujours aussi sonore; mais la respiration amphorique a remplacé la faiblesse du bruit respiratoire, avec laquelle elle alterne. Il y a toujours de l'accélération de la respiration, et la mort survient dans un intervalle de trois à huit jours.

D'autres fois l'obscurité de la respiration reparaît et s'accompagne de matité ; alors il se fait un épanchemeut abondant, et il peut arriver que les signes du pneumo- thorax disparaissent; mais la maladie pulmonaire continuant à faire des progrès, l'amaigrissement, la dépression des forces, les sueurs générales, la fièvre hectique, persistent, et l'enfant finit par succomber dans le dernier degré de la cachexie tuberculeuse. Dans un cas de ce genre, observé par Constant, la maladie a duré quatre mois.

Enfin, dans des cas très rares, torque le pneumo-thorax est circonscrit, ou bien lorsque étant général, il existe chez des enfants qui ne sont pas débilités, la maladie peut se terminer par le retour à la santé. Alors le faciès n'est plus anxieux, l'insomnie disparaît, la toux cesse, la respiration n'est plus que médiocrement accélérée, le pouls a beaucoup diminué de fréquence, il n'y a pas de sueurs générales. L'enfant reprend des forces, la soif est nulle, l'appétit revient. L'auscultation confirme l'amélioration survenue dans l'état général. Ainsi à la respiration amphorique succède de l'obscurité du bruit respiratoire et la diminution du son. Puis ces deux symptômes disparaissent ou diminuent à leur tour, et il n'existe plus en définitive qu'une légère diminution dans la sonorité du thorax et dans l'intensité de la respiration.

Chez un de nos malades, ces heureuses transformations étaient survenues au bout d'un mois; dans un fait rapporté par Constant, elles ont été beaucoup plus tardives.

Art. IV. — Diagnostic.

Il n'est pas en général difficile de reconnaître l'existence du pneumo-thorax, il l'est plus de remonter à sa cause. Dans quelques cas cependant la maladie reste latente, ou peut être confondue avec d'autres affections.

1° Pneumo thorax latent. — Lorsque le pneumo-thorax survient dans le cours de la phthisie déjà avancée, à une époque où la fièvre et la dyspnée sont intenses, la maladie peut être méconnue, surtout si ni. U%

elle existe chez un enfant très jeune qui ne peut accuser la douleur qu'il éprouve. L'auscultation pratiquée chaque jour mettra fur la voie du diagnostic.

2° Emphysème. — Lorsque le pneumo-thorax ne s'accompagne d'aucune douleur, et que Ton n'entend pas à l'auscultation de respiration amphorique, tandis qu'il existe une absence complète du brait respiratoire, uue exagération de sonorité, et une dilatation d'un des côtés du thorax, ou peut croire à un emphysème pulmonaire. Nom citerons en particulier le cas suivantqui était bien propre à induire en erreur.

Un enfant de quatorze ans était entré à l'hôpital pour y être traité d'oc affection dont les symptômes paraissaient se rapprocher de ceux d'une Ôèvre typhoïde. Cependant les antécédents indiquaient en outre l'existence d*aac maladie de poitrine ayant environ trois mois de date, mais dont les symptômes physiques n'étaient pas très évidents. En effet, pendant quatorze jours ri** sotte, nous notâmes de la faiblesse générale du bruit respiratoire et du râle sowcrépiianl, à la base des deux côtés, en arrière ; ce râle n'était pas constant. Oa avait, du reste, Krand'peine a faire rexpirer l'enfant d'une manière contenante, en sorte que la faiblesse de la respiration pouvait, jusqu'à un certain pointa être attribuée au peu d'efforts que faisait l'enfant pour faire pénétrer l'air dam les poumons. La percus>ion ne fournissait que des renseignements Dégallb» Nous avions ausculté l'enfant un matin à dix heures et obtenu les mêmes résultats que les jours précédents; le pouls battait 112, la respiration était à 18. A trois heures de l'après-midi, nous trouvons notre malade dans le même <M que le matin; la respiration n'est pas pins accélérée, il ne se plaint d'anoM douleur et cause avec sou frère qui est auprès de lui Bien que rien n'attkit d'une manière spéciale noire attention sur les organes thoraciques, nous pratiquâmes de nouveau l'auscultation et la percussion, et fûmes très étonnés <k constater les symptômes suivants ;

En avant et en arrière à gauche, la percussion était plus sonore qu'à droite; dans toute la hauteur, il y avait une absence complète de bruit respiratoire; à droite, au contraire, la respiration s'entendait bien. Nous parvînmes a lUre comprendre à l'enfant la manière de faire de profondes inspirations, et twti constatâmes alors un contraste encore plus» tranché entre l'absence complète dt bruit respiratoire à gauche et l'intensité de la respiration à droite. Ces résatots de l'auscultation modifièrent notre diagnostic; nous attribuâmes la faintoff générale du hruit respiratoire perçue aupai avant à ce que la respiration te faisait d'une manière incomplète, et nous crûmes, en conséquence, avoir aflaire à un emphysème du poumon du côté gauche dont le diagnostic aurait été méconnu pendant plusieurs jours. L'absence de douleurs et de dyspnée, et les signes physiques eux-mêmes devaient concourir à .nous faire adopter ce diagnostic A dix heures du soir, il survint un tiolent accès de dyspnée qai obligea le malade à passer assis une partie de la nuit ; il rejeta une assez granit quantité de mucosités sanguinolentes. Le lendemain matin noua lui trouvâmes la face \iolette, couverte de sueur avec pâleur du masque; lea mains étairat violacées, un peu froides, les ailes du nez dilatées, il y avait Uà inspirai*** par minute; l'auscultation et la percussion donnaient les mêmes résultats qat Ja veille; le côté gauche était plus saillant que le droit. A cinq heures da **,

PiNEUMO-THOtAX. ÏTf

la dyspnée pereistaitja face devenait de plus en phis violacée; le regard était incerlaip, hébété; Penfant avait un subddliiiura tranquille; ii indiquait, cependant, pour la première fois, l'hypochondre gauche comme douloureux, La percussion était extrêmement sonore à gauche , surtout en avant, et Fabsenee de bruit respiratoire complète. A neuf heures du soir la mort arriva. A aucune époque noos n'entendîmes de respiration amphorique ni de tintement métallique.

Gomme nous le disions tout à l'heure, nous crûmes avoir affaire à un emphysème du poumon; l'accès de dyspnée survenu dans la nuit ne devait pas nous désabuser, puisque ce phénomène n'est pas rare dan* l'emphysème. La douleur accusée par le malade quelques heures avant la mort pouvait seule indiquer la nature de la complication ; maia allé paraissait si peu inteqse, si mal caractérisée qu'elle n'avait pas attiré notre attention. — Il est probable que l'épanchement aéiiforrae ce sera effectué à deux reprises. Ainsi, une petite quantité d air suffisante pour produire la faiblesse du bruit respiratoire et l'exagération de la sonorité, mais pas assez considérable pour aplatir le poumon et produire la suffocation, ce sera d'abord épanchée; puis l'orifice flstuleux aura été momentanément oblitéré. — Plus tard, un second épanchement gazeux plus abondant se sera effectué et aura déterminé l'accès de dyspnée survenu dans la soirée. La dilatation du côté malade et Y excessive sonorité du thorax en sont la preuve.

S# Cavernes. — Lorsque le pneumothorax est circonscrit, et que l'on perçoit de la respiration caverneuse, on peut croire à l'existence d'une caverne, dans le cas surtout où l'on n'a pas antérieurement pratiqué l'auscultation dans le point qui correspond à la perforation pulmonaire. Le mode de début de la maladie mettra alors sur la voie du diagnostic qui sera confirmé par la marche des symptômes. Ainsi Ton constatera, 1* une violente douleur thoractque et une dyspnée intense; 2° la respiration caverneuse coïncidera avec une sonorité tympaniqoe dans un point limité du thorax ; V l'augmentation de •on et le souffle caverneux seront remplacés par une diminution de la sonorité, par de la faiblesse du bruit respiratoire, et, si le malade doit guérir, par le retour à l'état normal de la percussion et de l'auscultation.

Si le poeumo-thorax peut simuler une vaste excavation, une caverne considérable peut aussi simuler le pneumo-thorax. (Voy. Phthisie pulmonaire.)

A* Diagnostic de la cause. — Enfin s'il est difficile dans certains cas de reconnaître l'existence du pneumo-thorax, il Test plus encore de diagnostiquer sa cause. Voici quelques réflexions qui nous ont été suggérées par nos observations.

Le pneumo-thorax suite de pneumonie sera reconnu d'après la marche antérieure de la maladie, et les signes stéthoscopiques constatés avant l'apparition de l'accident. Toutefois, comme la perfora-

112 POITRMB.

tion du poumon a lieu le plus ordinairement dans des pneumonie* secondaires, et que celles-ci simulent souvent l'existence de la phthisie, il est des cas où le diagnostic sera tout à fait impossible à poser; nous avons démontré d'ailleurs que, dans cette forme de pneumothorax, les symptômes de la perforation étaient loin d'être toujoui évidents.

Le pneumo-thorax qui succède à la gangrène se reconnaîtra aux symptômes propres à cette maladie, et en particulier à l'expectoration et à l'odeur de l'haleine.

Il nous est impossible de donner les signes qui permettent de reconnaître si le pneumo-thorax est le produit de la rupture d'une caverne ou le résultat de la perforation du poumon par les masses tuberculeuses ganglio-pulmonaires; mais on comprendra qu'il importe pei d'établir cette distinction.

Art. V. — Pronostic.

Le pneumo-thorax tuberculeux est d'une haute gravité ; cependant cet accident lui-môme n'est pas incurable. Mais on comprend que ri la fistule peut so cicatriser, 1 air être résorbé, l'épanchement disparaître, l'époque de la mort sera seulement reculée; les lésions pulmonaires devant suivre leur marche progressive, le pronostic deviendra alors celui de la phthisie. pulmonaire.

Nous avons recueilli un exemple de pneumo-thorax circonscrit terminé par le retour à la santé.

Constant a cité une observation fort intéressante de pneumothorax général dont l'issue a été heureuse. Il a publié un autre fait dam lequel la mort est survenue seulement au bout de quatre mois: l'orifice fistuleux était oblitéré par des fausses membranes.

M. Barrier a rapporté aussi une note succincte sur un cas de pneumothorax qui parait s'être terminé par le retour à la santé. Malheureusement ce fait est très incomplet.

Les symptômes qui peuvent faire présager une terminaison heureuse sont :

1° Les modifications de l'auscultation et de la percussion, qui indiquent la disparition de l'épanchement aériforrae et la résorption de l'épanchement liquide qui lui succède ;

2° La disparition de la dyspnée.

3° Surtout la diminution ou la cessation du mouvement fébrile, le retour des forces et de l'appétit.

Art. VI.— Came*.

D'après les faits c\ue nous avons sous les yeux, la perforation du

PNKUMO-THORAX. 77S

poumon est plus fréquente chez les garçons que chez les filles (1) ; plus rare dans les premières années de la vie qu'à une époque plus avancée.

Dans aucun cas on n'a noté de causes occasionnelles qui aient pu provoquer le pneumo-thorax.

Art. VU. — Traitement.

Nous ne saurions.que répéter ici ce que nous avons dit ailleurs, savoir : que la médecine expectan te ou le traitement par les narcotiques, sont les méthodes que Ton doit préférer. Dans le fait de guérison que nous avons recueilli, aucun traitement n'a été mis en usage ; dans celui rapporté par Constant, une amélioration évidente a succédé à l'emploi du sirop diacode à dose assez élevée.

On doit donc se proposer :

1° De calmer les symptômes pénibles ;

2* À une époque avancée, de favoriser la disparition des produits épanchés.

Médications. — 1° Pour atteindre le premier but, l'enfant sera placé dans un décubitus élevé; on soutiendra le tronc avec des coussins; on tâchera de diminuer le nombre des mouvements inspiratoires au moyen des préparations narcotiques. Ainsi l'on prescrira le sirop diacode, l'extrait d'opium ou de belladone; à doses élevées. Pour un jeune enfant, on pourra donner, toutes les heures, dans une cuillerée à café du sirop diacode, ou toutes les quatre heures 2 à 3 centigrammes d'extrait d'opium ou de belladone on augmentera la dose pour les plus âgés. On suspendrait l'usage du médicament s'il survenait des symptômes de narcotisme.

Les préparations opiacées, en combattant l'insomnie, en diminuant la dyspnée, pourront en outre diminuer et faire disparaître la douleur. On s'efforcera de calmer ce symptôme au moyeu d'application de larges cataplasmes de farine de lin et de décoction de pavots. Si le poids du cataplasme empêchait de le supporter, on le remplacerait par des fomentations narcotiques ou par des embrocations avec un Uniment opiacé. Si ces moyens ne suffisaient pas et que l'enfant fût encore assez robuste, on pourait appliquer un petit nombre de sang sues dont on laisserait saigner les piqûres pendant une heure au plus. Du reste, la difficulté d'arrêter, dans certains cas, l'écoulement du sang, la nécessité pour le faire d'exercer une pression un peu prolongée sur le côté malade, et la crainte d'affaiblir l'enfant, nous engagent à n'employer ce moyen qu'en désespoir de cause.

(1) Garçons. . . 7 Filles .... 5

De 2 à 5 ans 3

De 6 à 15 ans 0

$7Â POITBWB.

: 2° Si la maladie franchit la période snratgué, et passe à l'état sub» aigu ou chronique, on n'a plus à traiter le pneuro© thoraî, nuusbtaa la pleurésie chronique qui lui succède, et les lésions tqbercdtafeet du poumon qui l'accompagnent.