CHAPITRE XVIII

TCBERCUL1SATI0N GASTRO-INTESTINALE ET PHLEGMASIES GASTRO-INTESTINALES CHEZ LES TUBERCULEUX.

Nous n'avons constaté la présence des tubercules dans aucune autre membranemuqueusequedanscellequi tapisse les voies digestives ; c'est môme uniquement dans la partie gastro-intestinale de cet appareil que nous avons trouvé les traces du produit accidentel. Toutefois, un enfant tuberculeux nous a offert une ulcération pharyngée dont la forme et l'apparence se rapprochaient tellement des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, que nous avons cru devoir la regarder comme étant de même nature. Voici ce fait : la face postérieure et latérale du pharynx était ulcérée assez profondément ; ces ulcérations étaient irrégulières; leurs bords, taillés à pic, étaient d'un rouge vif et ramollis; leur fond était constitué par le tissu sous-muqueux épaissi; çà et là on apercevait quelques mamelons isolés de membrane muqueuse rouge et ramollie.

Nous n'avons donc à nous occuper ici que de la tuberculisation gastro-intestinale. Le dépôt tuberculeux n'est jamais assez abondant sous la muqueuse pour donner lieu à des symptômes. Il ne manifeste sa présence que lorsqu'il a déterminé l'apparition d'une phlegmasie. C'est donc plutôt l'histoire des phlegmasies tuberculeuses que nous avons à présenter. Nous y joindrons l'histoire des lésions intestinales non tuberculeses, afin de pouvoir, comme dans les chapitres précédons, démontrer les différences de nature de ces diverses maladies.

Art. I. — AaatomM pathologîqM.

A. Tubercules, — La seule espèce de tubercule que nous constatée dans le tube gastro -intestinal est le tubercule mtliairecn ou ramolli, et à sa suite l'ulcération de la membrane; nous n'avons presque jamais vu la granulation demi-cartilagineuse que M. Loris dit être fréquente chez l'adulte; fait remarquable, puisque, d'ailleurs, cette granulation est, en général, bien plus commune chez les enfants qu'à tout autre âge.

Jamais nous n'avons trouvé le tubercule à la surface libre de II muqueuse, et on le conçoit parfaitement; car s'il est vrai qu'il puisse s'y produire, il doit être emporté par les matières intestinales.

Le tubercule siège d'habitude entre la muqueuse et le tissa sonsjacent, soit dans les glandes mucipares, soit en dehors d'elles ; il n'est pas rare de voir des plaques de Peyer criblées de points jaunes qui, examinées avec soin, sont de véritables tubercules.

On en trouve dans toute la longueur de la muqueuse ; mais ils se rencontrent ordinairement sur la partie inférieure de l'intestin grêle, aux environs de la valvule de Bauhin.

D'abord cru et environné des membranes saines, le tubercule détermine bientôt l'inflammation de la muqueuse et du tissu sous-jaoent: la première s'ulcère : le second s'épaissit ou s'ulcère, et l'inflammation, gagnant de proche en proche, s'étend à la membrane musculeuse, à la séreuse même, et détermine une inflammation adhésif* entre les surfaces contiguës du péritoine. La marche de la maladie est habituellement assez lente pour que l'adhérence soit solide et empêche l'épanchement des matières dans l'abdomen ; c'est au moins ce que nous avons observé. Nous avons déjà vu, au contraire, que lorsque le tubercule est immédiatement sous-séreux, il peut, dans certains cas, établir une communication entre l'intestin et la cavité péritonéale ; on a cependant cité des exemples de perforation du péritoine par les tubercules sous-muqueux.

B. Phlegmasies chroniques. — Ulcérations tuberculeuses. — Lorsque le tubercule s'est ramolli et a ulcéré la membrane muqueuse, il en résulte des ulcérations qui ont le même aspect chez l'enfant et chef l'adulte: elles sont ou arrondies ou allongées, et dans ce dernier cas, transversales, rarement longitudinales ; leurs bords sont inégaux, déchiquetés, rouges, ramollis, épaissis, plus ou moins décollés, souvent réunis des deux côtés de l'ulcération pardes ponts de membrane muqueuse enflammée et décollée; rarement les bords de l'ulcératioa sont aplatis et minces.

Souvent sous ces bords on trouve des débris de matière tuberculeuse, soit encore crue, soit ramollie; tout aussi souvent on n'y trouve aucune trace de matière tuberculeuse, et c'est d'après la sian

TUMRCUL1SATI0N GASTUO-1NTESTINALE. 833

litude parfaite des ulcérations dans les deux cas, que l'on suppose la préexistence du tubercule dans le second.

Leur fond est formé, soit par le tissu sous-muqueux épaissi, rouge ou grisâtre, soit par la membrane musculeuse, qui a subi la môme altération, soit par la séreuse elle-même. Quand les ulcérations sont étendues, on voit souvent leur fond parsemé de bourgeons rouges et ramollis, débris de la membrane muqueuse ulcérée. L'épaississement des membranes sous-jacentes est quelquefois assez considérable pour qu'elles acquièrent jusqua 3 ou k millimètres d'épaisseur; alors elles sont grisâtres, consistantes, elles crient un peu sous le scalpel.

L'étendue de ces ulcérations est très variable; on en voit qui seraient couvertes par une petite lentille, taudis que d'autres occupent tout le calibre de l'intestin dans une hauteur qui peut aller jusqu'à 5 ou 6 centimètres.

Lorsqu'elles existent dans l'estomac, elles siègent ordinairement sur la grande courbure, et là elles sont considérables; nous en avons vu avoir presque l'étendue d'une pièce de 5 francs ; assez souvent elles occupent le petit cul-de-sac, rarement les deux faces, et plus rarement encore le grand cul-de-sac.

Dans l'intestin grêle, elles vont ordinairement en augmentant de nombre, depuis le duodénum jusqu'à la valvule ; rares dans la première partie du tube intestinal, elles abondent à sa terminaison.

Dans le gros intestin, c'est au cœcum surtout qu'on les rencontre; elles sont, en général, moins nombreuses que dans l'intestin grêle (1).

(!) 14! enfants nous ont offert des tubercules ou des ulcérations tuberculeuses dans le tube gastro-intestinal :

Dans l'estomac 21

Dans Pintestin grêle 134

Dans le gros intestin 60

Dans ces trois organes à la fois. . 1 1

Dans Pestomac seulement 0

Dans l'intestin grêle seulement. .. 71

Dans le gros intestin seulement . . 7

D. l'estom. et Tint, grêle sculem. 10

D. Tcslom. et le gros int. seulem. 0

D. les int. gros et grêle seulem. .. 42

Estomac y 21 malades.

Lésion étendue 2

Lésion assez étendue 4

Lésion peu étendue 15

Ulcérations 20

Tubercules 7

Tubercules avec ulcérations 6

Tubercules sans ulcérations 1

Ulcérations tuberc. sans tuberc. . . 14

Intestin grêle, 134 malades.

Lésions étendues 50

Lésions assez étendues 14

Lésions peu étendues 70

Ulcérations 121

Tubercules ; . 82

Tubercules avec ulcérations. . .". . 70

Tubercules sans ulcérations 12

Ulcérations sans tubercules 51

Gros intestin, 60 malades.

Lésions étendues 10 Tubercules 15

Lésions assez étendues 18 Tubercules avec ulcérations 10

Lésions peu étendues 32 J Tubercules sans ulcérations 5

Ulcérations • 57 i Ulcérations sans tubercules 47

83/i ABDOMEN.

Les ulcérations sont, à proprement parler, les seules phlegmases chroniques du tube digestif que l'on rencontre chez les tuberculeux. Cependant, nous avons trouvé quelques colites ulcéreuses ou pseudomembraneuses semblables à celles que nous avons décrites dans le premier volume de cet ouvrage, et plusieurs fois nous avons doutés elles étaient antérieures ou postérieures à la tubercufisation.

C. Phleymasies aiguës. — Ramollissements, etc. — Ces diverses lésions de la membrane muqueuse, entièrement semblables à celte que nous avons décrites dans notre premier volume, sont fréquentes chez les enfants tuberculeux. Nous devons noter seulement les particularités suivantes:

Le ramollissement de l'estomac est fréquent surtout chez les enfants qui ont succombé à la méningite tuberculeuse. Nous en avons parlé précédemment (voy. page 468).

Les lésions aiguës de l'intestin grêle sont relativement plus fréquentes chez les enfants tuberculeux que chez ceux qui ne le sont pas; cela dott être attribué à la présence des ulcérations tuberculeuses, qui déterminent quelquefois l'inflammation de la muqueuse environnante. Cette lésion est une phlegmasie érylhémateuse dans la très grande majorité des cas. L'entérite folliculeuse, si fréquente k la sotie de certaines affections, s*» développe, au contraire, rarement dans le cours de la tuberculisation.

Les inflammations et les ramollissements du gros intestin compliquent très fréquemment la maladie tuberculeuse. La forme la plus habituelle est la colite érytliémateuse, étendue à une grande partie du côlon, ou bornée au cœcum. La partie inférieure de l'intestin est celle qui s'enflamme le plus souvent (1).

Art. ZZ. — Symptôme*.

Nous venons de le voir, les ulcérations gastro-intestinales sont fréquentes chez les tuberculeux; mais il est bien rare que Ton

(1) En divisant en deui catégories les enfants qui ont une phlegmasie oo an ramollissement des intestins, suivant qu'ils ont ou non des ulcérations tuberculeuses, nos observations donnent les chiffres suivants :

E alunis D'ayant pas Enfant» ayant

d'ulcérations tuberculeuse*. de* ulcérai. tabercaL

EnlérVcolile. . 6 9

Entérite 1 7

Colite 25 83

Ramollissement de l'intestin grêle avec

colite. . . . , 3 1

Ramollissement de l'intestin grêle. . . 1 3

Ramollissement des gros intestins . . 5 S

Ramollissement des deux Intestins . . 5 3

TOBEUCLTISATION g astho- intestinale. 835

puisse étudier cette maladie à l'état simple; le plus ordinairement épi phénomène de la tuberculisalion générale, elle accompagne les antres formes de la phthisie, et se complique souvent de lésions inflammatoires de la membrane muqueuse des deux intestins.

1° Symptômes gastriques. — Lorsque nous avons cherché à établir la relation qui existe entre les lésions de l'estomac et les symptômes fournis par les troubles fonctionnels de cet organe, nous sommes arrivés à des conclusions à peu près négatives; ainsi, les enfantsdont l'estomac était le siège de larges ulcérations, ceux dont la membrane muqueuse du grand cul-de-sac ou de tout autre point de l'estomac était ramollie ou amincie, ne nous ont offert aucun symptôme qui nous permit de reconnaître la nature de cette altération. Un enfant de deux ans eut des vomissements pendant un mois au début de la tuberculisation, et nous trouvâmes à l'autopsie deux ulcérations dans l'estomac

Une autre fois, nous avons noté des vomissements au début, et, dans ce cas, la membrane muqueuseétait légèrement ramollie. Dans un troisième cas, où les vomissements s'étaient répétés pendant longtemps, bilieux ou alimentaires, l'autopsie nous a montré un ramollissement général delà muqueuse de l'estomac. Enfin, chez un garçon de cinq ans, il y eut, pendant quatorze jours avant la mort, des vomissements et de la douleur à l'épigastre.

Il va sans dire que nous ne parlons pas ici du ramollissement de l'estomac qui accompagne la méningite tuberculeuse. Dans les cas de ce genre, en effet, on doit voir entre les vomissements et le ramollissement de l'estomac une simple coïncidence. Ces symptômes dépendent probablement de l'influence exercée par l'encéphale malade.

Dans tous les autres cas, nous n'avons observé ni nausées, ni vomissements, ni douleurs à l'épigastre. La perte de l'appétit, la soif et l'état de la langue étaient bien plutôt en rapport avec la forme de la tuberculisation et les complications thoraciques ou péritonéales, qu'avec l'état de l'estomac.

Nous arrivons donc pour l'enfant à des résultats tout à fait diflTérentsde ceux auxquels M Louis est parvenu pour l'adulte. D'après les recherches de ce savant pathologiste, le ramollissement et l'amincissement de la muqueuse gastrique ont des signes qui leur sont propres. Cette lésion débute souvent avec les premiers symptômes, et complique la phthisie d'une manière fâcheuse. Chez l'enfant, au contraire, cette altération ne se révèle par aucun symptôme, elle est souvent cadavérique ou bien elle ne se produit que dans les derniers jours de la vie.

2° Symptômes intestinaux. — Lésions chroniques. — La diarrhée est presque constante. Une fois développée, elle persiste d'ordinaire

continue; cependant, il n'en est pas toujours ainsi; parfois, il y a des alternatives de suspension et de reprise de la diarrhée ; d'ordinaire, dans les derniers jours, elle prédomine.

Ces alternatives n'offrent rien de régulier, et les intervalles pendant lesquels ce dévoieraient est suspendu varient beaucoup de longueur. Les évacuations reviennent alors naturelles, ou bien la constipatioa remplace la diarrhée.

En général, l'abondance du dévoiement est proportionnée à retendue, à la profondeur et au nombre des ulcérations ; cependant, cette règle est loin d'être constante. Ainsi nous avons vu plusieurs enfants dont le tube intestinal était parsemé de nombreuses et profondes ulcérations, et dont la diarrhée avait été médiocre ou même ne s'était prononcée que dans les derniers jours de la vie, ce qui lui ôtait beaucoup de son importance diagnostique (1).

Dans tous les cas où le dévoiement a été très abondant les ulcérations intestinales ont toujours été très nombreuses, très profondes, occupant presque tout le calibre de l'intestin; dans ces cas aussi, b diarrhée était survenue au début, et avait duré sans interruption jusqu'à la mort. Elle présente quelquefois des alternatives d'augenentttion et de diminution ; quelquefois même, elle est supprimée pendant quelques jours. Celte suppression, ou cette absence de dévoiement, peut dépendre du développement d'une affection intercurrente. Ainsi, le seul malade chez lequel la diarrhée n'a eu lieu à aucune époque était atteint de tubercules cérébraux; dans un autre cas, elle disparut lors de l'invasion du pneumothorax. Les affections intercurrentes n'arrêtent pas toujours le dévoiement ; ainsi nous avons déjà vu que la péritonite aiguë n'avait pas produit cet effet chez plusieurs de nos malades.

Rarement nous avons pu nous assurer de la nature de la diarrhée; cependant, : ous avons noté dans quelques cas des stries de sang; d'autres fois les matières fécales étaient d'un jaune verdàlre, liquides et très fétides, surtout dans les derniers jours, où elles étaient alors involontaires. Les évacuations n'étaient pas, en général, accompagnées de douleurs.

La durée du dévoiement n'a rien offert de constant ; dans les cas oè

(t) Chez 52 malades dont lei ulcérations étaient nombreuses oo assez nombreuses, et chez lesquels on a tenu compte de l'intensité de la diarrhée, elle était

Très abondante (de 6 à 10 selles) 6

Abondante (de 4 à 6 selles) 27

Médiocre (1 à 3 selles) 9

Alternatives de diarrhée 6

Les derniers jours seulement 2

Constipation, puis dévoiement 1

Pas de dévoiement è 1

TUBERCULISAT10N CASTRO- INTESTINALE. 837

il a paru au début, il a duré sans interruption ou avec quelques intervalles jusqu'à la mort (1).

L'âge n'a d'autre influence sur la durée delà diarrhée que celle qu'il exerce sur le développement des ulcérations intestinales, qui sont, en général, d'autant plus nombreuses, profondes et étendues, que les enfants sont plus âgés.

Les détails précédents ont rapport aux malades qui présentaient une lésion tuberculeuse grave ou assez grave des intestins.

Nous avons tenu compte, chez cinquante-deux autres enfants dont les ulcérations étaient rares, de l'abondance de la diarrhée, et nous sommes arrivés à ce résultat, en apparence singulier, que l'on constate aussi fréquemment l'abondance du dévoiement dans les cas où les ulcérations sont rares que dans ceux où elles sont nombreuses ; mais on peut juqu'à un certain point, se rendre compte de ce résultat en étudiant les lésions secondaires de la muqueuse intestinale; on voit alors que les deux tiers des malades dont le dévoiement est abondant sont atteints, en outre, d'entérite, de colite ou de ramollissement de la membrane muqueuse en général étendus. Les malades, au contraire, dont le dévoiement a été médiocre ou très rare, avaient, pour la plupart, l'intestin dans un état d'intégrité parfait, et ceux dont le tube digestif était le siège de quelque lésion étaient si peu gravement atteints que l'on s'explique facilement le peu d'abondance de la diarrhée. Tous les enfants qui n'ont pas eu de dévoiement étaient atteints de méningite tuberculeuse.

Dans aucun des cas où le dévoiement a été abondant, il n'a offert une intensité comparable à celle que nous avons notée lorsque les ulcérations étaient très nombreuses et très profondes; mais cependant il y avait souvent cinq ou six selles liquides clans les vingt-quatre heures. En faisant abstraction des cas où la diarrhée trouve son explication dans les lésions secondaires de la muqueuse intestinale, nous avons pu nous assurer que la durée du dévoiement était rarement très considérable. Ainsi, une seule fois la diarrhée a persisté pendant cinq mois; mais elle a offert plusieurs intermittences; dans les autres cas, sa durée a été infiniment plus courte, de deux à trois, rarement de cinq à six semaines. Il n'en a pas été tout à fuit de môme des cas où le dévoiement a été peu intense, où il n'y a pas eu de

(I) Chez 42 malades atteints de tuberculisatioo étendue de la membrane intestinale, nous avons pu apprécier la durée du dévoiement ; elle a été :

De 1 à 2 ans 4

De 4 à 8 mois 9

De 1 a 3 mots 11

De quelques jours h 3 semaines 18

838 ABDOMBN.

complication do méningite; alors, la durée du dévotement a été généralement un peu plus longue, de un à quatre mois.

État de l'abdomen. — Le plus grand nombre des enfants dont le canal intestinal est profondément ulcéré, sont en même temps atteints de péritonite tuberculeuse ou de phthisie mésentérique.

Les modifications dans la forme de l'abdomen dépendent de ces dernières affections. Dans le petit nombre de cas où les ulcérations sont la lésion principale, l'abdomen reste souple et indolent, ou bien il n'est douloureux et ballonné que pendant un seul jour, et le plus ordinairement à une époque voisine de la mort (1).

La langue est le plus souvent humide, avec ou sans enduit; très rarement elle est rouge et sèche ; ces caractères n'ont été notés que les derniers jours; l'appétit, comme dans l'affection tuberculeuse, est conservé jusqu'à une époque avancée de la maladie; rarement la soif est vive.

Lésions aiguës. — Les symptômes que nous venons d'énumérer sont les mêmes, quelle que soit l'altération chronique de l'intestin, et ne diffèrent pas sensiblement de ceux que nous avons décrits en parlant du catarrhe chronique des intestins. Nous en dirons autant des altérations aiguës. Leurs symptômes sont ceux de l'affection catarrbak secondaire aiguë ou cachectique.

3° Époque de début de la phthisie intestinale. — Il y a des cas où les ulcérations constituent la maladie principale, ei où les symptômes de la tuberculisation générale, ou de la tuberculisation locale d'un organe ne se montrent que beaucoup plus tard ; d'autres fois, les pbtbisies poritonéale, thoracique et intestinale débutent ensemble. Il est intéressant de connaître d'une manière approximative la fréquence proportionnelle de ces divers débuts. En réunissant les cas où les ulcérations ont été très nombreuses ou rares, nous avons pu, chez soixante-trois malades, préciser d'une manière exacte l'époque a laquelle est survenue la diarrhée. Dans la moitié des cas, le dévoiement s'est montré au début; dans un tiers, à une époque à peu près également distante du début et de la terminaison fatale; dans les

(1) Nous citerons comme exception un Tait que l'un de nous a recueilli à l'hôpital de Genève. Un enfoui de treize ans était malade depuis une douzaine de jours lorsqu'il eutra à l'hôpital, où il passa un mois environ. La maladie avait débat* par de la diarrhée, de la toux et de la fièvre et par de vives coliques. Quand qous le vîmes, nous diagnostiquâmes, après mûr examen, une entéi o- péritonite subaiguë. L'apparence générale de l'enfant était tuberculeuse, et l'apparente locale périionéale. Le venire était tendu, sonore, luisant, ovalaire, et ebaqo? jour de plus en plus sensible à la moindre pression. La diarrhée et la fièvre persistèrent jusqu'à la mort. A l'autopsie toute la lésion était concentrée dans l'intestin gréte et dans le gros intestin qui étaicut dévastés par d'énormes ulcératious tuberculeuses. Les tubercules pulmonaires étaient fort rares, et le péritoine parfaitement sain.

TUBIRCULISATION GASTBO- INTESTINALE. 839

autres cas, ou bien la diarrhée a manqué, ou bien elle est survenue dans les derniers jours.

Lorsque la diarrhée marque le début, la maladie tuberculeuse n'est pas cependant limitée au tube digestif. Presque toujours le produit accidentel se dépose en môme temps dans les autres organes.

Art. HI. — Diagnostic.

Les questions que Ton peut se proposer de résoudre sont les suivantes :

Existe-t-il un catarrhe chronique ou une lésion tuberculeuse des intestins ?

L'altération tuberculeuse étant reconnue, est-elle accompagnée d'une lésion d'une autre espèce?

Cette lésion est-elle aiguë ou chronique?

M. Louis, dans ses Recherches sur la phthisie, a pu arriver, à propos d* la première question, à des conclusions positives. Chez l'adulte, en effet, les altérations chroniques de l'intestin sont tort rares, et l'on peut affirmer, presque sans crainte de se tromper que les diarrhées de long cours sont dans la dépendance de la phthisie. Chez l'enfant, il est loin d'en être de même; le catarrhe chronique simple est une maladie fréquente, dont les symptômes locaux sont presque identiques avec ceux produits par les ulcérations de l'intestin ; en outre, ce catarrhe détermine la plupart des accidents généraux de la phthisie; le meilleur moyen d'arriver au diagnostic est d'établir, par l'examen des symptômes locaux, si quelque autre organe contient ou non des tubercules Si Ton parvient à déterminer ce point, il devient très probable qu'une diarrhée de long cours est le symptôme d'une altération tuberculeuse de l'intestin.

La considération de l'âge ne doit pas non plus être négligée; ainsi, les symptômes digestifs se sont-ils manifestés dans le cours de la première période, à l'époque du sevrage, il est très probable que l'on a affaire à une entérite chronique; se développent-ils, au contraire, à nue époque plus avancée de l'enfance, il y a plus de probabilité qu'ils sont liés à l'affection tuberculeuse. L'influence des remèdes, jointe à l'âge, est bien le meilleur critère pour le diagnostic. Si le régime et la thérapeutique ont prise sur le dévotement, il y aura de fortes présomptions pour croire à une affection catarrhale.

La maladie étant reconnue tuberculeuse, nous ne connaissons pas le moyen d'établir si elle est ou non compliquée d'une altération chronique non tuberculeuse; nous ne pouvons pas davantage distinguer les cas où l'ulcération tuberculeuse est la maladie prédominante.

Si, chez un enfant encore jeu ne et reconnu tuberculeux, la diarrhée survient h lq fin de la maladie seqlenjeqt, on pourra supposer qu'elle

est due à une complication aiguë; mais dans ce cas encore, l'erreur

est fréquente.

Art. IV. — Fronot tio. — Complication».

La phthisie intestinale, par sa fréquence et par son étendue, par h gravité des lésions qu'elle entraîne à sa suite, est très fâcheuse. Au dangers inhérents à une désorganisation considérable du tube digestif se joignent encore l'abondante déperdition des fluides dont elle est l'origine, la phlegmasic dont elle peut être le point de départ, et enfin les accidents qui peuvent lui succéder. En reprenant une à une chacune de nos observations, pour estimer approximativement la part pour laquelle la phthisie intestinale concourt à la mortalité, lions voyons :

1° Que dans des cas extrêmement rares, elle est par elle-même la cause unique ou presque unique de la mort ;

2° Que dans des cas plus rares encore, elle est le point de départ d'une complication nécessairement mortelle (perforation, hémor* rhagie);

3° Que dans les autres cas, les lésions de l'intestin concourent à la terminaison fatale dans une proportion dont le degré est difficile à estimer, mais qui varie, 1° en raison du nombre et de la profondeur des ulcérations; 2° plus encore, peut-être, en raison de l'abondance de la diarrhée.

Nous avons dit tout à l'heure que les ulcérations intestinales pouvaient être le point de départ d'accidents qui entraînent rapidement la mort.

Ces complications sont de deux espèces : la péritonite, suite de perforation, et l'hémorrhagie.

Nous avons déjà parlé de la première de ces lésions ; nous en avoos recueilli quelques exemples, et on en trouve bon nombre d'autres disséminés dans les recueils de médecine. La perforation peut survenir dans le cours d'une péritonite tuberculeuse, ou dans des cas où le péritoine n'est le siège d'aucune altération. La première espèce est beaucoup plus fréquente que la seconde.

Nous n'avons recueilli aucune observation d' hémor rhagie intestinale. M. Tonnelé en a publié un exemple intéressant que nous allons rapporter ici (1).

Morin (Constant), âgé de quatorze ans, bien développé et d'une bonne consti tulion, éprouvait depuis environ cinq mois une toux fréquente, des douleurs vagues dans l'abdomen, et de temps en temps de la diarrhée. Le 26 août 1828, le pouls prit de la fréquence, et il se manifesta subitement dans la région lombaire une douleur si vive qu'elle arrachait des cris au malade.

(I) Journal hebdomadaire d* médecine, année 1829, u° 57, p. 142.

TUBERCULISATION GASTRO-INTESTINALE.

On prescrivit on bain de vapeur el des cataplasmes arrosés de laudanum sur le lieu douloureux.

Le soir il survint des frissons vagues; quelques crachats sanguinolents furent expectorés de loin en loin ; de grosses gouttes de sang, presque pur, s'échappaient de la conjonctive; le pouls était petit et serré. De larges sinapisme* furent appliqués aux jambes et aux cuisses. A minuit, le malade rendit environ une pinte de sang par l'anus, éprouva une syncope, et mourut subitement.

Autopsie dix-huit heures après la mort.— L'intestin était vide, à l'exception du côlon, qui contenait encore du sang. Les plaques de Peyer étaient parsemées de nombreuses et larges ulcérations que recouvraient autant de caillots sanguins exactement bornés à leur surface; sous ces caillots on trouvait encore des traces de tubercules crus, demi-ra mollis. Ces plaques présentaient en outre plusieurs petites tumeurs : les unes solides et formées par le dépôt de tubercules dans les follicules; les autres molles, fluctuantes, et remplies d'une certaine quantité de sang liquide qu'elles laissaient échapper en jet, lorsqu'on les pressait sous les doigts.

Tous les viscères de l'abdomen étaient gorgés de sang.

Les poumons contenaient un grand nombre de tubercules.

Les autres organes, examinés avec soin, n'offraient rien de remarquable.

Art. T. — Carnet et nature.

1. Tubercules et ulcérations tuberculeuses. — Age. — Sexe. — La tuberculisation gastro-intestinale nous semble suivre dans ses lois la même distribution, selon l'âge et le sexe, que la tuberculisation considérée simultanément dans tous les organes. Peut-être cependant l'estomac est-il proportionnellement plus souvent malade chez les enfants les plus jeunes, tandis que les intestins eux-mêmes sont plus souvent lésés chez les enfants qui ont passé l'âge de six ans (1).

Pklegmasie. — Nous avons fait voir dans le premier chapitre de ce volume que la tuberculisation suivait quelquefois, bien que rarement, l'inflammation chronique des intestins; dans le chapitre précédent nous avons cherché à établir des rapports entre les phlegmasies intestinales et la tuberculisation mésentérique. Hais si dans ces cas nous avons pu conclure à l'influence de la phlegmasie pour produire les tubercules, nous ne pouvons regarder l'entérocolite comme une

1 à 2 ans 1/2.

3 à 5 ans i/2.

6 à 10 ans 1/2.

Estomac, il malades.

Î Garçons. 4 )

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IntetUn grêle, 134 malades.

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Gros intestin, GO malades.

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cause locale de tuberculisation intestinale. Nous n'avons, en effet, jamais reconnu, comme dans le poumon, le passage anatomiqtiedeb lésion inflammatoire au tubercule. Et si nous avons constaté la présence d'un petit nombre d'ulcérations tuberculeuses peu avancées dam des intestins, envahis d'ailleurs par une inflammation d'apparence chronique, nous trouvons d'une part que les tubercules ne sont pis déposés au lieu même où siège la phlegrnasie, et d'autre part que le produit accidentel a envahi d'abord d'autres organes que les intestins; eu sorte que la tuberculisation intestinale est secondaire à celle des autres viscères et non pas à la phlegrnasie du tube digestif.

Avec tous les pathologistes, nous avons donné le nom de tuberculeuses à ces ulcérations qui succèdent au ramollissement des tubercules gastro-intestinaux. Elles méritent cependant bien mieux le non de scrofuio- tuberculeuses, parce qu'elles nous paraissent développées et entretenues par la diathèse elle-même, autant et plus peut -être qne par l'irritation locale que détermine la présence du tubercule.

Nons n'arguerons pas de ce fait que bon nombre d'entre elles ne présentent aucune trace de tubercule, pour en conclure que le produit accidentel n'était pour rien dans leur production. Le tubercule, primitivement déposé sous la muqueuse, a pu être éliminé par l'ulcération delà membrane; il est possible qu'il en soit toujours ainsi, il est probable au moins que le fait est habituel. Il est cependant difficile de le prouver d'une manière absolue.

Mais lorsque le tubercule a été ainsi éliminé, quelle cause entretient si longtemps l'ulcération et l'empêche de se cicatriser? Pourquoi a-t-elle une forme et une direction si spéciales? Pourquoi consertet-elleces bords irréguliers, déchiquetés, gonflés, violets, décollés? Nous sommes, en outre, vivement frappés de la similitude de ces ulcérations et de celles que l'on voit si souvent sur la peau des scrofoleoi. Quelle quesoit l'origine de ces dernières, qu'elles succèdent àlafoote des tubercules ganglionnaires ou à des phlegmasies chroniques du tissu cellulaire ou de la peau, elles se présentent avec les mêmes caractères, décollement des tissus, bords violacés et déchiquetés, aspect atonique, marche lente, absence de cicatrisation.

Ce rapprochement suffit pour prouver la nature scrofuleuse des ulcérations intestinales dites tuberculeuses, qui rentrent ainsi dansli loi générale que nous avons posée, à savoir que les organes internes ne sont nullement à l'abri de l'influence de la scrofule.

II. Usions non tuberculeuses. — L'identité de ces lésions et de celles que nous avons décrites dans notre premier volume semble prouver que ces maladies doivent, dans les deux cas, reconnaître des causes analogues. Cependant il' paraît certain aussi qu'elles sont liées eo partie à la tuberculisation elle-même. Ainsi, la fréquence comparative de la phlegrnasie aiguë de l'intestin grêle autour des ulcérations tuberculeuses démontre l'influence locale de cette dernière lésion sur

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la production de l'altération aiguë, (lest aussi convenable d'admettre que le passage incessant des matières sécrétées par les ulcérations tuberculeuses est une cause d'hypersécrétion, puis de phlegmasie de la muqueuse du gros intestin. C'est ainsi que nous avons vu la laryugo-bronchite être la conséquence du passage répété des sécrétions pulmonaires chez les phthisiques.

Il nous semble donc démontré que la plupart des lésions aiguës ou chroniques des intestins sont la conséquence directe d'une irritation locale. Quant à celles qui existent en l'absence de toute tuberculisation intestinale, on peut croire qu'elles sont accidentelles, ou bien que, semblables à quelques-unes des phlegmasies aiguës des autres organes elles se développent sous l'influence directe de la diathèse scrofulo-tuberculeuse.

Art. TJL — Traitement.

§ I. Indications. — Le traitement de la phthisie intestinale réclame des indications que la thérapeutique est presque toujours dans l'impossibilité de remplir.

Cicatriser les ulcérations, empêcher qu'il ne s'en forme de nouvelles, diminuer ou tarir les sécrétions intestinales, soutenir les forces par une médication et un régime appropriés, tels sont les divers buts que le médecin doit se proposer.

Est- il nécessaire de dire que, dans l'état actuel de la science, il est presque impossible de satisfaire aux deux premières indications? Quant à la quatrième, le médecin est placé entre deux écueils. D'une part, il doit craindre que l'alimentation ou le traitement tonique qu'exige l'état général du jeune malade n'augmente l'abondance de la diarrhée, et d'autre part, il doit redouter d'accroître la débilitation générale en lui substituant le régime propre en apparence à diminuer l'intensité du dévoiement. En résumé, 1 hypersécrétion intestinale et l'abondance des déperditions est le seul élément de la maladiesur lequel le praticien puisse avoir prise. En restreignant ainsi la puissance de la thérapeutique, nous devons même confesser que le but que l'on se propose ne sera pas toujours atteint. — Nous avons vu, en effet, en étudiant l'inflammation chronique de l'intestin, que certaines circonstances facilitent l'action du traitement. Ainsi, 1° la phlegmasie siège d'ordinaire à la partie inférieure de l'intestin dans des points que les topiques peuvent atteindre; 2° elle n'a pas en général produit une altération de tissu comparable à celle des ulcérations intestinales ; S0 elle dépend de causes qui, une fois disparues, permettent d'obtenir la guérisou du mal. Dans la phthisie intestinale, au contraire, les ulcérations existent dans toute l'étendue du tube digestif, et lorsqu'elles occupent le gros intestin, elles sont souvent plus considérables à sa partie supérieure, circonstance qui empêche d'obtenir des lavç~ jnentsles mêmes succès que dans l'entérite chronique.

§ II. Examen des médications. — Astringents. — Dans le but d'arrêter la diarrhée, on fait choix des préparations astringentes, sur lesquelles nous avons insisté ailleurs; mais il faudra, si elles peuvent être supportées, les donner par la bouche, afin qu'elles puissent agir sur toute la surface intestinale. La maladie étant d'ordinaire de long cours, il faudra commencer le traitement par l'emploi des moyens les moins énergiques, et recourir progressivement à de plus actifs. Poor éviter d'inutiles répétitions, nous -renvoyons à ce que nous avons dit ailleurs (tome Ier, page 760).

Opiacés. — Les préparations opiacées peuvent quelquefois être unies aux médicuments astringents ou les remplacer : ainsi Ton prescrit de 2 à 3 centigrammes d'extrait gommeux d'opium suivant l'âge; fou ajoutera à la tisane de 6 à 12 gouttes -de laudanum.

Fleisch conseille contre la diarrhée des enfants tuberculeux la pou* dre suivante :

% Alun . 50 centigr.

Opium 2 centigr. 60 miiligr.

Poudre de gomme 1 gramme.

Faites cinq poudres. On en prescrit une ou deux tous les jours.

Le diascordiura, la thériaque, peuvent être substitués aux autres préparations.

Topiques.— Si les selles sont accompagnées de douleurs ou d'épreb* tes, on aura recours aux lavements calmants de mauve, de lin, d'amidon, auxquels on ajoutera de 3 à 6 gouttes de laudanum deSydenham, suivant l'âge. S'il existe de la douleurou de la tension abdominale, on appliquera des cataplasmes émollients et narcotiques. On fera de onctions avec des Iiniments opiacés. Des emplâtres dans lesquels entrent le camphre, la thériaque, le galbanum et l'opium peuvent aosà être utiles. Nous avons vu chez quelques enfants tuberculeux la diarrhée momentanément suspendue par l'application d'un vésicatoire, que l'on saupoudrait avec une très petite quantité de chlorhydrate de morphine, 5 milligrammes.

Régime. — Nous avons indiqué que le praticien se trouvait placé entre deux écueils, la crainte d'augmenter la diarrhée ou celle d'accroître la faiblesse : aussi le régime doit-il être modifié suivant les circonstances. Ainsi il faudra observer attentivement quelle est l'influence de l'alimentation tonique sur le tube digestif. En la suspendant, la reprenant, la diminuant ou l'augmentant, on pourra s'assurer que le dévoiement n'augmente pas toujours «avec l'alimentation tonique. Dans ce cas il n'y aura nulle nécessité de modifier le régime. Si, au contraire, la diarrhée augmentait évidemment, il faudrait supprimer le vin, les viandes rôties, et se borner à prescrire des bouillons de viande, avec des fécules, telles que le sagou, le tapioka, etc.