CHAPITRE XIX

TUBERCULISATION DU FOIE.

Art. Z. — Anatomîe pathologique.

Le foie est un des viscères de l'abdomen qui, chez l'adulte, renferment le plus rarement de la matière tuberculeuse. 11 est loin d'en être de môme chez l'enfant; à cet âge, l'organe hépatique est fréquemment le siège du tubercule miliaire et de la granulation grisa

1* Granulation grise. — Ce produit accidentel se montre d'ordinaire à la surface de l'organe, au dessous de sa membrane fibreuse : on la Toit cependant aussi dans sa profondeur. Généralement plus petite et d'une couleur plus claire que la granulation grise du poumon, elle n'a pas une forme aussi arrondie quelle; on dirait qu'elle subit une légère modification en raison d%sa position au milieu des grains hépatiques. Elle est dure et résistante sous l'ongle. Les granulations sont dans quelques cas répandues en nombre infini dans l'intérieur du foie; elles ressemblent alors tout à fait à celles qui infiltrent les poumons dans les cas de tuberculisition aiguë.

Lorsque les granulations existent à la surface de l'organe, elles sont ordinairement recouvertes d'une petite fausse membrane exactement limitée à leur niveau, comme nous l'avons déjà noté pour les granulations sous-séreuses du poumon. Lorsqu'on enlève cette fausse membrane, la séreuse reste lisse et polie, et laisse voir la surface externe de la granulation parfaitement aplatie et n'ayant pas la forme ronde qu'elle présente à l'extérieur du poumon, ce qui dépend sans doute de la résistance de la membrane fibreuse. Si l'on fait une section du foie au niveau de la granulation, on voit qu'elle pénètre l'organe dans une très petite profondeur, qu'elle est exactement située sous la membrane fibreuse. D'autres fois au lieu d'une fausse membrane intrapérilonéaleon trouve un petit corps demi-transparent et un peu gris, assez dur et résistant, déforme lenticulaire; lorsqu'on l'enlève il laisse une petite dépression, une sorte de godet sous lequel on retrouve le péritoine déprimé quoique sain : puis sous la séreuse on retrouve encore la granulation : on dirait que celle-ci s'est déposée en partie sur la face libre du péritoine, en partie sur la face profonde de l'enveloppe fibreuse.

2° Tubercule miliaire. — Le tubercule miliaire se rencontre dans le foie aussi fréquemment que la granulation grise, mais en bien moindre quantité. Le plus ordinairement il siège dans la profondeur de l'or-

gane, et n'acquiert guère plus du volume d'un pois. Nous ne l'avons jamais vu se réunir à ceux qui l'avoisinent, de manière à former une masse tuberculeuse. Quelquefois cependant il siège à la surface, sous la membrane fibreuse; une fois même nous l'avons vu proéminerà travers les membranes qu'il avait perforées, comme nous avons vu les tubercules sous-pleuraux pénétrer dans la cavité de la plèvre; alors il était à nu à l'intérieur du péritoine et recouvert d'une fausse membrane. Tonnelé rapporte l'observation d'un enfant à l'autopsie duquel il trouva des tubercules volumineux dans le foie. Voici sa description:

Le foie est réduit au volume du poing; sa surface offre plusieurs bosselant analogues à celles que présentent certains melons ; ses enveloppes sont épaissies et semblables au tibro-cartilage. Le tfesu de l'organe a une couleur jnnâire et une dureté remarquable ; il contient quatre ou cinq gros tubercule* dont trois durs et comme crétacés. On remarquait ça et là un grand sombre de lignes cellule uses blanchâtres et de cordons fibreux résultant de l'oblitéra- Uon des vaisseaux; la vésicule biliaire était réduite au volume d'une amande, et contenait une bile épaisse et presque solide.

Dans le foie, la matière tuberculeuse revêt une couleur bien plus foncée que dans tous les autres organes. Elle y est colorée par une certaine quantité de bile, ce qui lui donne une légère nuance d'un jaune verdàtre. Nous y avons cependant rencontré des tubercules jaunes tout à fait semblables à ceux du poumon. La consistance du tubercule miiiaire est généralement assez grande. Ce produit est-il susceptible de ramollissement? nous ne saurions l'affirmer. Cependant on trouve dans le foie des enfants tuberculeux une sorte de lésion qu'il nous est difficile de ne pas rapporter à un ramollissement des tubercules. Ce sont de petites cavités à peu près exactement arrondies, de 5 millimètres à 1 centimètre environ, et formées d'une enveloppe ou coque extérieure de 1 à 3 ou U millimètres d'épaisseur, jaune, ayant la consistance et l'aspect du tubercule miliaire, plus molle à sa surface interne qu'à sa face externe. Cette coque entoure une cavité remplie i peu près d'un liquide vert, épais, plus ou moins bourbeux et de nature évidemment bilieuse. Lorsque la coque est très mince, le liquide est plus abondant, et réciproquement il Test moins lorsque L'enveloppe est épaisse. Nous ne faisons aucun doute sur la nature tuberculeuse de ces kystes biliaires, car on ne les rencontre que chez des tuberculeux, et le plus souvent lorsque le foie contient d'ailleurs des tubercules miliaires bien constatés. Mais il nous reste à expliquer l'origine du liquide bilieux central.

Lorsque l'on rencontre des kystes très petits, ce sont des massai jaunes au centre desquelles est un point vert, et lorsqu'on cherche à éuucléer celle masse, on voit quelle se prolonge des deux côtés à peu près dans le sens transversal du foie, et qu'elle est continue à une des

TtfBKHCOLISAÎION DU FOIE. 847

divisions du canal hépatique, dont l'intérieur est encore plus ou moins perméable jusqu'au centre du tubercule; c'est donc le conduit hépatique qui est malade. C'est du tubercule qui s'est déposé autour de lui, et qui a fini par l'envahir, comme cela a lieu dans le poumon pour les conduits bronchiques, avec cette différence que ces derniers sont dilatés, et que le premier est rétréci par la matière tuberculeuse..

Enfin il arrive un moment où le tubercule a tellement envahi le conduit biliaire que celui-ci disparaît complètement, et que la matière tuberculeuse ne conserve plus d'adhérences avec la longueur du canal, mais en a englobé une portion dans son développement. Alors le kyste biliaire est tout à fait isolé et peut s'énucléer facilement par toute sa circonférence. La bile agit à l'intérieur du tubercule pour en amener le ramollissement; de là résulte l'amincissement de l'enveloppe et l'accroissement du liquide trouble et boueux.

Le docteur Barrier a aussi décrit ces kystes biliaires, et a parfaite* ment vu qu'ils ont pour origine le dépôt de la matière tuberculeuse autour des conduits hépatiques.

La fréquence des tubercules du foie est considérable chez l'enfant. Nous les avons observés chez plus du quart de nos malades. Comme nous l'avons dit, les granulations grises et les tubercules miliaires s'y rencontrent à peu près également; les granulations jaunes y sont fort rares, les kystes plus fréquents, comme on pourra s'en assurer en jetant un coup d'oeil sur le tableau suivant, où les rapports entre la nature des lésions et l'âge des enfants sont établis d'une manière exacte (1).

Art. XX. — 8ympt6met. — Ganiei.

L'existence des tubercules du foie ne se révèle par aucun symptôme

1 tant que le tubercule reste à l'état miliaire, cequialieudansl'immense

: majorité des cas; mais lorsque la matière tuberculeuse est réunie de

* manière à former des masses volumineuses, il peut en résulter unealté-

i ration du foie se rapprochant de la cirrhose, et qui s'accompagne alors

;■ d'ascite. C'est ce qui résulterait du moins de l'observation publiée par

■ M. Tonnelé et citée ci-dessus (page 846).

■ Nous ne connaissons aucune des causes sous l'influence desquelles

■ se développent spécialement les tubercules du foie; il nous semble

(1) 71 enfants sur 312 tuberculeux avaient des tubercules dans le foie : 14 fois le$ tubercules étaient nombreux, 18 fois assex nombreux, 39 fois peu nombreux. Les diverses espèces de tubercules s'y sont rencontrées dans les proportions suivantes :

GnmulaUous grises 42 1 Granulations jaunes .... 4

Tubercules miliaires .... 37 1 Kystes biliaire? U

cependant que les plus jeunes enfants, et les garçons y sont plus sujets que les enfants plus âgés et que les filles (1).