CHAPITRE XXI

TUBERCULISATION DES REINS.

Art. X. — Anatomio pathologique.

Les tubercules des relus sont beaucoup plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. Nous avons constaté dans ces organes des tubercules miliaires, des granulations grises, des granulations jaunes, et enfin de véritables kystes pleins de matière tuberculeuse ramollie, analogues à des excavations tuberculeuses ou plutôt à des cavernes ganglionnaires.

Le tubercule miliaire siège dans la substance corticale, dans laquelle il est comme enchatonné, se montrant à peine à la surface sous forme d'une petite tache jaune qui ne répond pas à ses dimensions réelles. Son adhérence à la substance rénale est peu intime, et on le détacbe facilement sans enlever avec lui des portions de tissu ; on ne distingue pas de kyste. Très rarement le tubercule miliaire dépasse la substance corticale ; cependant, cinq de nos malades avaient à la fois des tubercules dans les deux substances. Chez l'un d'eux on voyait à l'extérieur de petites taches jaunes correspondant à de petits tubercules un peu mous ; d'autres taches se prolongeaient dans l'intérieur du rein sous forme de lignes jaunâtres, ayant tout à fait l'aspect tuberculeux. C'est le seul cas où nous ayons vu dans le rein des tubercules miliaires ramollis. La membrane externe du rein est saine au niveau du point où elle est en contact avec le produit accidentel.

Les granulations grises et jaunes occupent le môme siège ; elles sont, en général, rares, et offrent exactement les mômes caractères que celles du poumon ; nous les avons observées seules, ou accompagnées de tubercules miliaires, Les granulations grises étaient demi-

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transparentes, demi-cartilagineuses, résistantes sous l'ongle, assez volumineuses.

Les masses tuberculeuses des reins paraissent résulter de la réunion de plusieurs tubercules miliaires, elles varient beaucoup de grosseur ; ainsi, nous en avons vu une du volume d'une petite noix, dure, difficilement pénétrable par le doigt, et formée de la réunion de plu* sieurs tubercules miliaires. Dans un autre cas, la masse tuberculeuse était en partie ramollie; elle avait 2 centimètres de haut et 1 centimètre et demi de large, occupait la partie inférieure du rein droit, était irrégulière, et avait envahi toute la substance corticale et une bonne partie de la substance tubuleuse; elle s'énucléait très facilement et était ramollie à son centre. On voyait autour d'elle plusieurs petits tubercules miliaires, et un autre du volume d'une toute petite noisette, formé d'une coque sèche à l'extérieur; elle avait 1 à 2 millimètres d'épaisseur, était remplie d'un liquide trouble d'un blanc sale, tout à fait analogue au liquide que l'on trouve dans les tubercules ramollies du poumon. Le kyste présentait une vive injection à l'extérieur; mais la substance rénale était saine. Les masses tuberculeuses, ramollis, peuvent être beaucoup pi us considérables; ainsi, un de nos malades avait le rein gauche converti, dans la plus grande partie de son étendue, principalement au niveau de sa portion supérieure, en une poche pleine de matière tuberculeuse en partie ramollie, en partie adhérente aux parois du rein. L'uretère était converti en un tube dur; ses parois étaient notablement épaissies, et il renfermait à l'intérieur une couche de matière tuberculeuse d'une ligne d'épaisseur ; la membrane muqueuse avait disparu.

Si les tubercules miliaires se développent presque exclusivement dans la substance corticale ou ne se retrouvent dans les deux substances que lorsqu'ils sont nombreux, il paraîtrait que la matière tuberculeuse peut se présenter à l'état d'infiltration et se déposer alors presque exclusivement le long des tubes de Bellini ; c'est du moins ce qui semble résulter du fait cité par M. Pasquet (1). Dans ce cas, tous les cônes de la substance tubuleuse, sauf une partie de l'un, étaient convertis entièrement en matière tuberculeuse, avec conservation de leur forme normale, surtout à la base des cônes, où le tubercule était ferme, tandis que du côté des calices il était ramolli, diffluent en quelques points, avec destruction d'une partie des mamelons, et de la totalité de la membrane des calices et du bassinet. Cette dernière cavité contenait encore de l'urine dans laquelle nageaient des flocons de matière tuberculeuse. L'altération était beaucoup moins avancée daus la substance corticale du même rein. Dans le cas que nous venons de citer, le rein avait augmenté de volume, mais il ne formait pas une tumeur à beaucoup près aussi considérable que

(l) Bulletins de la Société anatomiqur, 1838, p. 149.

$5& ABDOMW*.

celle décrite par le docteur Ammon. Hans ce cas, le rein gaurbe était transformé en une masse énorme ronde présentant quelques traces de la forme primitive, donnant une sensation de fluctuation, et composé de tubercules qui avaient fait disparaître tout le tissu du reio. Les calices étaient très dilatés. La substance tuberculeuse était jaunâtre, ramollie, sans vaisseaux sanguins. Il n'y avait pas de tuba* cules dans les autres organes.

Kystes tuberculeux. — La maladie peut se présenter à uu degré encore plus avancé, et alors le rein est converti tout entier en ans série de kystes, résultat du ramollissement des tubercules et de l'évacuation du produit accidentel.

Ainsi, chez un garçon de treize ans, le rein gauche était petit, bosselé i a surface, el de forme irrégulièrement sphéroiitale ; il était transformé eo ui dizaine de kystes, remplis, les uns de liquide à odeur urineuse, les anut» d'une matière blanchâtre, dans laquelle nageaient des flocons blancs; d'antre contenaient de la mai i ère tuberculeuse ramollie ; enfin un certain nombre pha volumineux, plus consistants, renfermaient de la matière tuberculeuse décrira mol lie. L'un de ces kystes, plus considérable à lui seul que tous les aoûts, constituait plus de la molli*4 du retn. Nulle pan on ne retrouvait de tramée substance corticale ou tubiileuse. Les parois des kystes étaient formées par oae substance fibreuse très solide, très épaisse. Quelques unes des cavités comaniquaient entre elles; d'autres étaient oblitérées. L'uretère était oblitéré et réduit à un cordon fibreux solide non canaliculé.

. Fréquence comparative des diverses espèces de tubercules. - L'espèce que Ton observe dans la très grande majorité des cas est le tubercule nûliaire, puis à peu près également les granulations grises ou jaunes. Il est bien plus rare de rencontrer des masses tuberculeuses volumineuses ou de voir le rein réduit à l'état de kyste ou de caverne tuberculeuse.

Si la tuberculisation des reins est fréquente, it est extrêmement rare de lui voir acquérir un haut degré d'intensité et constituer une altération importante. Eu groupant nos malades en trois séries, nous arrivons à un résultat inverse de celui obtenu par M. Rayer chez l'adulte, c'est-à-dire que la série la plus nombreuse est composée de malades dont les reins ne contiennent que quelques rares tubercule» (de un à huit, ou dix) ; puis vient celle des enfants dont les tubercules sont plus nombreux, de dix a vingt-cinq; enlnt* dans la dernière série, les reins sont criblés de tubercules isolés, farcis de masses tuberculeuses, ou convertis eu des kystes tuberculeux.

La tuberculisation des reins est d'autant plus considérable que les enfants sont plus âgés; et si nous ajoutons aux faits que nous avons recueillis ceux publiés par d'autres auteurs, nous voyons que les tuberctilisations intenses ont toutes, à l'exception d'un fait recueilli par le docteur Ammon , étè ota&wéça cite* dus enfanta âgés de dix ans

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au moins. D'après H. Rayer, on observerait plus souvent chez l'adulte la tuberculisation d'un seul rein que celle des deux organes à la fois. Cette proposition est vraie cliez l'enfant dans les cas où la tuherculisatiou est très considérable; mais il n'en est pas de môme daus ceux où elle est rare ou moyenne ; presque toujours alors les reins contiennent à peu près également soit des tubercules rniliaires, soit des granulations grises ou jaunes.

La tuberculisation considérable des reins coïncide d'ordinaire avec une tuberculisation générale avancée; cependant, le rein est quelquefois le seul organe qui contienne de la matière tuberculeuse, comme nous l'avons observé chez celui de nos malades dont cet organe était réduit à l'état de kyste multiloculaire (1).

État du parenchyme et des bassinets. — Dans les cas où il n'existe que des granulations grises ou des tubercules disséminés dans les reins, nous n'avons pas observé d'altération du parenchyme de l'organe dans les points a voisinants ; pas de rougeur ni de ramollissement local; quelquefois, de la rougeur générale de la substance corticale, d'assez vives arborisations à l'extérieur, mais jamais d'infiltration purulente. Dans ces cas aussi, les reins ont, en général, conservé leur volume ordinaire. Le bassinet et les uretères ne nous ont offert aucune altération. Nous n'avons jamais observé de substance tuberculeuse au-dessous de la muqueuse, ou dans l'épaisseur de la membrane externe du rein, comme M. Rayer l'a constaté chez l'adulte. Sauf les cas précités de destruction de la membrane muqueuse de l'uretère, qui était remplacée par de la matière tuberculeuse, nous n'avons pas noté d'ulcérations de ses conduits ou de la membrane muqueuse des bassinets. Daus les observations citées par M. Rayer, qui lui ont été communiquées par MM. Jacquart et Vernois, la membrane des bassinets était considérablement épaissie; elle offrait des saillies et des enfoncements comme si elle eût été mamelonnée et réticulée; elle était d'un blanc jaunâtre, et en la raclant avec le dos d'un scalpel on en détachait une matière d'un blanc grisâtre. Daus un autre cas, les calices étaient dilatés; leur cavité et celle des bassinets, tout à fait méconnaissables, d'un blanc jaunâtre, inégales, avaient l'apparence d'une caverne tuberculeuse.

(1) 49 enfants sur 312 avaient des tubercules rénaux :

Tubercules nombreux. ... 5 Tubercules a**éx nombreux . 10 Tubercules peu nombreux. . 34

Rein droit seulement .... 7 Rein gauche seulement ... 5 Les deux reins à la fois ... 37

Rein droit. Rein gauche.

Granulations grises 5 5

Granulations jaunes 5 5

Tubercules miliaires 35 34

Masses tuberculeuses 1 0

Cavernes on kystes taberculem . . 0 1

Si le tissu rénal est rarement malade autour des tubercules, il en est à peu près de même lorsque le rein n'en contient pas. Toutefois, sachant que nos travaux sont très incomplets sous ce rapport, nous appelons d'autres recherches, afin de décider si, comme l'a remarqué pour l'adulte le docteur Rayer, la néphrite albumineuse est fréquente chez les tuberculeux.

Chez cinq enfants dont la tuberculisation était considérable, nom avons constaté à l'autopsie les caractères de la néphrite. Une fois l'altération du rein avait revêtu l'aspect propre à la néphrite chronique non albumineuse ; une autre fois, la maladie de Bright était très caractérisée anatomiqucment, et s'était révélée pendant la vie par une anasarque très intense ; les urines n'avaient pas été examinées. Chez les trois autres malades, la tuberculisation était cérébrale ou méningée, et la maladie de Bright, arrivée à son premier ou à son second degré, était restée latente.

État des uretères et de la vessie. •— Nous n'avons vu qu'une fois les uretères envahis par la matière tuberculeuse. Cette lésion a été aussi mentionnée dans le fait rapporté par M. Pasquet. Il est infiniment plus rare encore de voir le produit accidentel se développer dans la vessie. M. Pasquet est, à notre connaissance, le seul médecin qui ait signalé l'extension de la tuberculisation de l'uretère à la vessie et an col de cet organe.

Art. XX. — SymptSmei.

Si chez tous nos malades nous eussions pu étudier avec soin, et surtout avec suite, les altérations de la sécrétion urinaire, il est probable que nous serions arrivés à quelques conséquences qui nous eussent permis de diagnostiquer la tuberculisation de ces organes, dans les cas au moins où elle était parvenue à un degré avancé. Mais, nous l'avons dit ailleurs, l'examen des urines est très difficile chez les enfants; aussi ce sujet réclame de nouvelles recherches.

M. Bayer avoue qu'il n'existe aucun caractère dans la sécrétion urinaire, ni aucun autre moyen à l'aide duquel on puisse diagnostiquer le dépôt de la matière tuberculeuse dans la substance rénale, lorsqu'il n'existe que des granulations ou des tubercules miliaires.

Douleur. — Lorsque la maladie était au premier degré, ou même à une époque plus avancée, nous n'avons pas observé de douleur rénale.

Tumeur. — Les reins n'ayant pas augmenté de volume dans les cas que nous avons observés, il n'est pas étonnant que nous n'ayons pas constaté de tumeur. MM. Ammon et Pasquet en ont perçu à trarers la paroi abdominale.

Ainsi chez une petite fille de trois ans, scrofuleuse, dont l'observation a été rapportée par le premier de ces médecins, le rein tuberculeux formait une tun^ur très \otattûi\e<i«& Le docteur Ammon parvint à