SYMPTÔMES DE LA CONGESTION CÉRÉBRALE

Le vague et l’indécision que nous avons remarqués dans les caractères anatomiques qu’il est possible d’attribuer à la congestion cérébrale rendent plus embarrassante encore peut-être la détermination des symptômes dans cette maladie. La grande diversité des accidents % qui semblent pouvoir dépendre des perturbations apportées dans la circulation encéphalique, leur caractère passager, le nombre restreint des cas où la mort les suit, et enfin cette incertitude habituelle des altérations anatomiques appréciables , tout concourt à jeter quelque chose de douteux sur toutes les descriptions symptomatiques de la congestion cérébrale, sans parler même de la ressemblance des phénomènes que peut déterminer un état absolument contraire, l’anémie du cerveau.

Mais, enfin , il est un certain nombre de symptômes ou isolés ou groupés ensemble sous des formes déterminées , qui peuvent simuler à s’y méprendre les altérations les plus considérables de l’appareil encéphalique, tantôt l’hémorrhagie, tantôt le ramollissement, tantôt même la méningite, mais qui s’en distinguent par leur courte durée, leur disparition le plus souvent spontanée, et l’absence de réaction sur la circulation générale. Ces /symptômes, que l’on voit souvent précéder et préparer en quelque sorte de longue main le développement des lésions organiques les plus profondes , que l’on voit également se reproduire sous l’influence de lésions organiques anciennes, en voie ou non de réparation, il n’est guère possible de les attribuer a autre chose qu’a des hypérémies encéphaliques.

Les désordres du système circulatoire, en effet, sont seuls, à notre connaissance, susceptibles de produire ces perturbations passagères, à développement et à disparition soudaine, spontanée aussi, et non moins graves par leur apparence que légères en général par leur fugacité. Quand nous disons que les désordres de la circulation sont seuls susceptibles de produire de tels phénomènes, nous voulons dire au point de vue des apparences matérielles qu’il nous est permis de constater. Qui peut assurer, en effet, que de simples perturbations nerveuses, absolument impossibles à matérialiser, ne peuvent revêtir

de semblables apparences? On observe fréquemment cliez les enfants des convulsions, chez les adultes' des délires, auxquels on n’a trouvé moyen d’assigner d’autres caractères que ceux de pures névroses. Nous ne parlons pas même ici des désordres infinis de l’aliénation mentale, sine materia.

Cependant les relations fréquentes que ces apparences symptomatiques de la congestion cérébrale présentent avec le développement des lésions organiques, hémorrhagiques ou inflammatoires, dans la production desquelles il est impossible de méconnaître le rôle qui doit revenir à l’hyperémie active, le peu de disposition des vieillards aux pures névroses , les exemples anatomiques certains, bien que rares, l’indication impossible à méconnaître d’un traitement en rapport avec l’idée d’une hypérémie encéphalique , enfin l’impossibilité d’établir une démarcation entre les faits qui appartiendraient effectivement à la congestion cérébrale , ou bien à une simple névrose ; toutes ces raisons nous semblent légitimer la dénomination de congestion cérébrale imposée aux faits qui vont suivre. Mais ces explications étaient nécessaires pour qu’on ne se méprît pas sur la valeur de ce terme nosologique, et qu’on sût bien à quoi s’en tenir relativement au degré de rigueur qu’il est permis de lui attribuer.

Les formes symptomatiques delà congestion cérébrale, avons-nous dit, présentent une grande diversité et peuvent simuler presque toutes celles qui appartiennent aux désordres organiques les plus considérables de l’encéphale.

Elles se distinguent en deux groupes d’abord : l’un caractérisé par l’obtusion des fonctions cérébrales, et l’autre par leur surexcitation. D’où vient cette apparence contradictoire ? Du degré, du siège de la congestion ? L’examen anatomique ne nous fournit aucun éclaircissement sur ce sujet.

Dans le premier groupe , nous trouvons la forme apoplectique , ou coup de sang, et la forme sub-apoplectique, qui n’est à proprement parler qu’un diminutif de la précédente, c’est-à-dire où les mêmes symptômes se développent graduellement au lieu de se montrer tout à coup.

Dans le second groupe, nous voyons prédominer tantôt le désordre de l’intelligence, tantôt celui du mouvement, délire aigu on convulsions. Ces formes différentes se combinent quelquefois entre elles ou se succèdent: cependant elles s’observent d’une manière très distincte dans la plupart des cas.

Nous les étudierons successivement.

lâ

§ I. — Forme apoplectique, coup de sang.

Dans cette forme de congestion cérébrale, l’apparition des accidents est soudaine.

Le malade tombe tout à coup sans connaissance. Les quatre membres sont dans une résolution complète, privés de sentiment; soulevés , ils retombent flasques et inertes ; la respiration est haute , bruyante, le pouls généralement fort et développé; la face ou plus colorée et comme tuméfiée, ou au contraire plus pâle qu’ auparavant; des évacuations involontaires ont lieu, quelquefois des vomissements.

Au bout de quelques minutes ou de quelques heures, de légers mouvements se remarquent aux membres supérieurs, les paupières s’entr’ ouvrent , le malade regarde, quelques sons inarticulés annoncent le retour de la parole , de la .connaissance , et l’on voit disparaître, ordinairement avec une grande rapidité, tous les accidents dont nous venons de présenter le tableau.

Telle est la marche ordinaire du coup de sang porté à son plus haut degré. Nous allons maintenant reprendre séparément chacun de ces phénomènes, et les étudier dans toutes les conditions qu’ils peuvent présenter.

Les circonstances essentielles du coup de sang sont : la soudaineté de son apparition, l’abolition de la connaissance, du mouvement et du sentiment, et la disparition simultanée, et toujours dans un temps limité, de ces phénomènes.

Le coup de sang, et il en est de même de toutes les formes graves de la congestion cérébrale, est presque toujours annoncé par des prodromes, les uns précédant immédiatement l’attaque, les autres datant d’une époque antérieure. Parmi les observations que nous avons sous les yeux, toutes, il est vrai, ne mentionnent pas de symptômes précurseurs ; quelques unes seulement nous montrent les malades sujets dès longtemps à la céphalalgie, aux étourdissements, aux vertiges, plusieurs ayant déjà subi des coups de sang. Mais souvent les observations se taisent involontairement ou par négligence sur ce sujet, et l’on ne saurait tenir compte en ce sens de leur silence.

Pour nous, il résulte de notre observation personnelle que, à moins de causes occasionnelles énergiques comme la respiration de vapeurs provenant de liquides en fermentation, de l’acide carbonique, etc., causes qui se réduisent presque toutes à de véritables empoisonnements, un coup de sang né survient presque jamais chez un individu qui n’ait présenté auparavant quelques signes de congestion cérébrale, tels que céphalalgie, étourdissements. En d’autres termes, la congestion cérébrale ne se développe guère que progressivement. De légères atteintes, quelquefois perçues à peine, précèdent presque

toujours les violentes attaques. D’un autre côté, un coup de sang appelle généralement le retour de nouveaux accidents de ce genre.

Outre ces prodromes dont l’observation peut remonter quelquefois à plusieurs années, il en est qui appartiennent au coup de sang luimême. Souvent il semble que celui-ci se prépare plusieurs jours d’avance par un état habituel de congestion vers la tête, rougeur de la face, pesanteur, somnolence, céphalalgie, étourdissements, engourdissements ou picotements dans les membres. Cette préparation du coup de sang, si importante à reconnaître chez certaines personnes, peut remonter à plusieurs semaines. C’est quelquefois seulement le matin de l’attaque; ou même quelques instants avant qu’elle éclate," on voit le malade, au moment de tomber, se plaindre d’étourdissements, chercher à recueillir ses idées...

L’attaque a lieu. Le sujet tombe sans connaissance. Quelquefois la perte de connaissance ne dure qu’un instant, il se relève presque aussitôt, ou du moins retrouve ses facultés. Parfois même il n’éprouve qu’un violent étourdissement qui le terrasse.

Le retour à la connaissance est quelquefois soudain. Le plus souvent l’esprit demeure quelques instants obscurci, les idées ne reviennent que graduellement : on observe là toutes les variétés du réveil naturel, soudain, clair chez quelques uns, chez d’autres lourd, graduel, embarrassé. Cela dépend aussi de l’âge des malades et de l’état habituel de leurs facultés intellectuelles.

La réapparition de l’intelligence annonce en général le retour simultané de toutes les fonctions à l’état normal.

Dans le coup de sang, les membres présentent généralement plutôt un état de résolution qu’une véritable paralysie, c’est-à-dire qu’inertes comme dans le sommeil (1), ils gisent immobiles près du malade, plutôt par suite de l’absence de la volonté que par impuissance à les mouvoir. Ce qui le prouve, c’est dans presque tous les cas la simultanéité parfaite du retour de la connaissance et du mouvement. En outre, dans le coma le plus profond, les muscles n’offrent pas cette flaccidité cadavérique qu’on remarque dans la vraie paralysie de l’hémorrhagie et du ramollissement cérébral; et même il n’est pas rare, soit spontanément, soit sous l’influence d’une vive. excitation, de leur voir exécuter de légers mouvements.

Sur vingt-cinq observations de coups de sang que nous avons sous les yeux, une fois seulement la paralysie a persisté, bien qu’à un moindre degré, après la disparition du coma; encore était-ce pendant l’intervalle d’une double attaque comateuse, dont la seconde se termina par la mort. C’était une hémiplégie. Une autre fois, cependant, on vit la langue demeurer paralysée trois heures après que la con-

(1) Discernere apoplesiam à somno profando, cujus itnaginem refert. (Van Swieten , Comment. , t. III , p. 252.)

46 MALADIES DK L’ENCÉPHALE,

naissance fut revenue. Si dans quelques cas la marche de la paralysie n’est pas exactement indiquée, l’ensemble des observations n’en rend pas moins infiniment vraisemblable dans tous les cas la cessation simultanée de la paralysie et du coma.

Dans toutes les observations d’après lesquelles est spécialement tracée cette description, sauf trois, la perte, ou au moins un extrême affaiblissement du mouvement se trouve indiquée. Il faut toutefois en ajouter une quatrième, où la mort a été subite.

Quatre fois (sur vingt-cinq) cette paralysie n’occupait qu’une moitié du corps. Comme il est généralement admis que l’existence d’une hémiplégie n’est qu’une circonstance exceptionnelle dans la congestion cérébrale, je vais en rapporter quelques exemples.

Une femme âgée de 68 ans, nommée Benoît, dont les facultés paraissaient bien conservées, ne présentant aucun antécédent cérébral, mais affectée d’un catarrhe bronchique habituel, entra, le 28 octobre 1838, à l’infirmerie de la Salpêtrière, pour un redoublement de son catarrhe, accompagné d’une stomatite et d’une cesophagite aiguë. ( Infusion d'ipéca, gargarisme astringent, calomel à petites doses.)

Le 11 novembre, elle fut examinée avec soin; elle ne présentait rien de particulier du côté des fonctions cérébrales. Il paraît que dans la journée, elle tomba dans l’assoupissement et cessa de parler ; voici dans quel état nous la trouvâmes le lendemain matin.

Perte complète de connaissance, déglutition impossible, pupilles très contractées et immobiles, légère coloration de la face, sans déviation des traits. Les membres du côté gauche faisaient quelques mouvements automatiques, se retiraient quand on la pinçait, résistaient aux mouvements qu’on leur imprimait. Ceux du côté droit, demeuraient flasques et immobiles, malgré de vives stimulations. Le pouls était petit, fréquent, un peu inégal. (20 sangsues au cou, vésicatoires aux jambes, gomme-gutte, 0,40.)

Dans la journée, résolution et insensibilité générales; mort à deux heures. La pie-mère était infiltrée d’une grande quantité dç sérosité liquide et incolore, également des deux côtés; les circonvolutions étaient aplaties, ce qui prouvait la date récente de cette infiltration ; elle présentait en même temps une rougeur vive et égale dans toute son étendue. Il y avait un piqueté médiocrement prononcé de la substance médullaire des hémisphères, marqué surtout au niveau des couches optiques et des corps striés qui présentaient un grand nombre de petits points rouges, et une coloration rose à l’entour d’eux. La moelle épinière n’offrait point un degré notable d’injection sanguine.

Une femme âgée de 87 ans, maigre, sèche, s’étant baissée auprès de son lit, se releva sans pouvoir parler : il était cinq heures du soir. Je la vis peu de temps après : elle était assise sur son lit, la physionomie assez naturelle, ne pouvant prononcer aucune parole, et témoignant, par un bredouillement confus, du chagrin qu’elle en éprouvait. La bouche était un peu déviée à gauche, le bras droit incomplètement paralysé. La sensibilité paraissait intacte, ainsi que l’intelligence. Il n’y avait ni céphalalgie ni étourdissements.

Deux heures après l’attaque, la parole était assez rétablie pour que l’on pût

comprendre une partie de ce que disait la malade. Le bras droit avait déjà recouvré un peu de motilité. ( Saignée de 2 pal.] sinap.)

Le lendemain matin, il ne restait presque plus de traces de la paralysie. [Eau deSedlitz.) La guérison fut complète, sauf un peu d’embarras dans ia langue, qui persista quelque temps.

Un homme âgé de 72 ans, entré à la maison de santé, pour une affection chronique de la poitrine et de l’abdomen, perdit tout à coup connaissance. On le trouva, le lendemain, semblable à un individu qui dort profondément; la face vivement injectée, les pupilles médiocrement et également dilatées, la commissure droite des lèvres légèrement tirée en haut ; les membres du côté gauche, flasques et complètement privés de sentiment et de mouvement, ceux du côté droit, au contraire, mobiles et se soutenant. Le pouls avait perdu la fréquence qu’il avait les jours précédents. ( Saignée de 500 grammes ; . vésicatoires aux jambes ; lavement purgatif.)

Peu après, le malade donna quelques signes de connaissance. Le lendemain matin, il répondait assez nettement aux questions, la bouche n’était plus déviée; le côté gauche n’offrait plus qu’un peu de faiblesse dans le mouvement et une sensibilité un peu obtuse. Le pouls avait repris de la fréquence ; mais il retomba au bout de quelques heures dans le même état que l’on avait observé la veille, et il mourut vingt-quatre heures après.

Les méninges étaient assez vivement injectées. Dans toute l’étendue des hémisphères du cerveau, chaque tranche de pulpe nerveuse présentait un pointillé rouge très remarquable. 11 y avait quelques endroits où les points rouges, qui étaient les orifices d’autant de vaisseaux remplis de sang, étaient tellement agglomérés qu’il en résultait des taches d’un rouge écarlate, du diamètre d’une pièce d’un franc. Nulle part la consistance de la substance cérébrale n’était modifiée (1).

La contracture des membres paralysés s’observe très rarement : nous ne l’avons jamais rencontrée. On trouve ce symptôme consigné dans une autre observation de M. Andral, où l’on voit que le bras gauche était fortement contracturé, tandis que le reste du corps était dans une résolution complète. La mort fut précédée de quelques mouvements convulsifs (2).

L’absence de toute paralysie n’a été notée que trois fois, sur vingtcinq cas de coups de sang. Il y eut deux cas de guérison ; dans un troisième, la mort survint par suite d’une pneumonie consécutive, la congestion cérébrale paraissant dissipée.

Dans un de ces cas, malgré un carus profond, la malade, agitée d’un délire taciturne, s’agitait en divers sens. Les membres supérieurs étaient contracturés, mais on faisait cesser momentanément leur contracture en les fléchissant et en les étendant alternativement (3).

Une autre fois, lorsque nous vîmes la malade, une vieille femme, sans être

(1) Andral, Clinique médicale, 3e édit., 1834, t. V, p. 229.

(2) Loc.cit., t. V, p. 239.

(3) Rostan , Recherches sur le ramollissement du cerveau, 4823, 2e éd., p. 269.

plongée dans le coma, elle avait le regard fort hébété, et ne donnait point de signes d’intelligence. Les mouvements étaient faibles et incertains. Il paraît qu’au début, une heure auparavant, lorsque la malade était tombée sans connaissance, la face était déviée et les membres agités de mouvements convulsifs. Ce début pourrait bien être plus commun que ne l’indiquent les observations.

La paralysie du sentiment suit en général celle du mouvement et de l’intelligence; c’est-à-dire qu’elle ne s’observe guère qde lorsque la résolution des membres et la perte de connaissance sont profondes et complètes, mais toujours alors.

La sensation d’engourdissement précède et suit souvent l’attaque, le plus souvent générale , quelquefois limitée à un membre ou à un côté du corps.

Dans le coup de sang, comme dans toute attaque apoplectiforme, il peut y avoir au début des vomissements, des évacuations involontaires. Les vomissements s’observent assez rarement : ils paraissent tenir en général ou à l’état de l’estomac au moment de l’attaque, ou à une disposition naturelle au malade. Les évacuations spontanées n’arrivent guère que dans les attaques très fortes et chez les personnes très âgées.

Il est très rare que l’on observe ce caractère particulier de la respiration, que l’on connaît sous le nom de stertor et qui est si commun dans l’hémorrhagie et le ramollissement du cerveau. La conservation d’une respiration égale et paisible dans une attaque en apparence très violente, pourra donc être prise en considération pour le diagnostic.

Nous trouvons l’état du pouls indiqué dans douze observations : il était fort, plein, développé chez neuf malades n’offrant aucune complication, et dont un est mort. Le pouls est noté petit dans trois cas terminés par la mort, mais où les malades étaient affectés d’asthme ou de catarrhe pulmonaire,

La marche du coup de sang est essentiellement brusque et rapide. Son début instantané lui est commun avec toutes les affections apoplectiques. Sa terminaison rapide, brusque et complète lui appartient en propre. Nous avons indiqué les nuances qui s’observent sous ce rapport ; il y a quelquefois une certaine gradation dans la disparition des accidents, mais se renfermant toujours dans d’étroites limites de temps.

Ceci s’entend de l’attaque elle-même. Mais il est rare que, celle-ci dissipée, on n’observe pas encore pendant quelques jours de la céphalalgie ou de la somnolence, de l’engourdissement ou de la lourdeur dans les membres, des étourdissements, parfois même un peu de délire. Ces phénomènes consécutifs à l’attaque sont surtout prononcés lorsque celle-ci s’est dissipée d’elle-même, comme il arrive souvent, ou avec l’aide de moyens peu considérables : lorsqu’on a employé un traitement convenable et énergique, il est rare qu’ils présentent de l’importance. Dans les cas semblables au suivant, et ce sont de beau-

CONGESTION CÉRÉBRALE. i9

couples moins fréquents, la maladie paraît avoir deux périodes bien tranchées.

Une femme, âgée de 77 ans, éprouva, le 26 février, une perte de connaissance, occasionnée par une émotion morale. On la transporta de suite à l'infirmerie de la Salpêtrière : des sinapismes lui furent mis aux jambes, et bientôt ses facultés intellectuelles se rétablirent.

La lendemain, elle se trouvait assez bien pour qu’on pût la croire à l’abri de tout accident : cependant, le soir du même jour, on la vit assise sur son séant, la face colorée, les yeux brillants, les mains dans une agitation continuelle, ses oreillers et ses couvertures jetés de part et d’autre. Elle répondait en riant aux questions les plus sérieuses , le pouls était fort, la peau chaude, etc. Le même état persistant le lendemain, vingt sangsues furent mises au col, et leur application suivie du retour complet à la santé (£}.

La durée du coup de sang est surtout caractéristique de la congestion cérébrale. Voici le tableau de la durée de l’attaque dans vingtcinq observations: