OEDÈME DE LA PIE-MÈRE

Peut-être faut-il faire cependant une exception pour ces épanche ments subits qui semblent revêtir le caractère de métastases. M. Andral a vu Uii homme de cinquante ans, hydropique, tomber tout à coup dans un état apoplectique, avec résolution et insensibilité générales, et mourir quelques heures après. On trouva à l’autopsie une quantité médiocre de sérosité infiltrée dans la pie-mère : mais les ventricules latéraux étaient confondus avec le troisième en une vaste cavité d’où coulèrent au moins deux verres de sérosité limpide. A la place du septum lücidum et de la voûte, un peu de pulpe blanche nageait dans de la sérosité. Rien au cœur; affection organique du foie, peut-être de la rate. M. Andral compare cet épanchement à ces épanchements séréüx dans les plèvres que l’on voit quelquefois se former tout à Coup chez les hydropiques, et amener une mort rapide par suffocation (1). Morgagni rapporte, comme exemple d’une répercussion d’ulcères chez u ri vieillard, l’histoire d’un homme affecté depuis longtemps d’ülcères aux jambes, lequel vit cés ulcères Se dessécher rapidement, puis fut pris d’apoplexie avec hébétude et engourdissement des membres, et mourût le jour suivant ; on trouva de la sérosité entre les méninges, dans le canal vertébral ët dans lés ventricules (2). .

Mais lés cas de cè genre sont peu nombreux, et en général assez peu probants. « L’ épanchement séreux dans les autres parties du corps, dit Abercroinbie, est rarement une affection primitive : il arrive soit Comme résultat de l’inflammation , soit comme suite d’obstacles à la circulation ; il survient lentement ; l’âcéümulàtion dé sérosité iië Sé fait point à la fois en quantité assez considérable pour déterminer de graves accidents. 11 n’est, par conséquent, pas vraisemblable que l’épanchement puisse s’opérer dans le cerveau comme maladie primitive, et que le liquide s’y accumule avec une rapidité suffisante pour déterminer les Symptômes brusques de l’attaqüe d’apoplexie (3). »

Ce n’est guère qü’à l’entour du Cerveau, cependant, que l’on rencontre de céë épanchements séreux, rapidement formés et à symptômes ëôudains , surtout chez les vieillards. Il faut donc admettre dans lés organes encéphaliques des conditions spéciales qui nous rendent compte de phénomènes aussi particuliers , et ces conditions, nous les trouvons dans la disposition du système vasculaire.

Les vaisseaux dé l’intérieur du crâne ne communiquent avec ceux de l’extérieur qu’en passant par des canaux oSseut, c’est-à-dire qui ne peuvent sé prêter en rien aux variations de volume que les premiers sont susceptibles d’éprouver. Lorsque, par suite d’une conges -

(1) Clinique médicale, t. V, p. 94.

(2) Lac. cil., êp. IV, § 7.

(3) Des maladies de l'encéphale , p. 318.

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tion active, les artères auront déterminé un afflux de sang dans le cerveau, les veines, pour débarrasser cet organe dans un temps donné d’une quantité de sang plus grande que celle qu’il reçoit à l’état normal, éprouveront naturellement un gonflement, au développement duquel s’opposeront les canaux osseux qu’elles ont à traverser, d’où un ralentissement notable de la circulation veineuse, d’où une stase du sang veineux dans le cerveau et ses membranes, d’où enfin l’infiltration séreuse, l’œdème de la pie-mère.

Il est donc infiniment probable que les infiltrations séreuses aiguës de la pie-mère ne sont, en général au moins, autre chose que la conséquence anatomique d’une congestion cérébrale. Sans doute les sinus veineux de la dure-mère ne présentent la disposition si spéciale qui caractérise le système veineux intercrânien que pour prévenir un tel résultat. Sans eux, en effet, la circulation veineuse cérébrale serait à chaque instant entravée et, pour ainsi dire, impossible. Mais il est permis de croire que là, comme ailleurs, les précautions prises par la nature se trouvent insuffisantes, jusqu’à un certain point, et permettent le développement de phénomènes morbides auxquels elles étaient destinées à s’opposer.

Nul doute encore que ces infiltrations séreuses ne résultent souvent de ces hypérémies passives, de ces stases du sang veineux auxquelles la prédominance du système' veineux, l’affaiblissement des tissus, les altérations du système circulatoire exposent spécialement les vieillards, et dont nous avons parlé à propos de l’étiologie de la congestion cérébrale elle-même.

Cullen avait déjà émis une pareille opinion. Il dit qu’une augmentation de l’afflux du sang dans les vaisseaux du cerveau peut occasionner une rupture de leurs extrémités et un épanchement de sang, mais que ce même afflux peut déterminer une augmentation de l’exhalation de sérosité par leurs extrémités, qui, si elle n’est promptement résorbée, peut produire une compression (1)... Portai avait dit aussi que la sérosité des méninges et des ventricules était, presque constamment au moins, l’effet d’une congestion sanguine (2). N’est-ce pas même là ce qu’entendent par inflammation du cerveau Abercrombie et M. Rostan , lorsqu’ils disent que l’apoplexie séreuse est le résultat d’un état inflammatoire : mais cette expression n’est pas exacte; il est évident qu’il ne se peut agir ici que d’une simple liypérémie.

Que cet œdème aigu de la pie-mère résulte , comme nous le pensons, pour la plupart des cas, d’un embarras de la circulation veineuse, ou, comme le donne à entendre Cullen, d’une sécrétion séreuse active, l’étude des symptômes he saurait guère laisser de doute sur ce

(1) Docteur Cooke, A treatise on nervous diseuses, London, 1820, 1. 1, Onavovlexu.

(2) Traité de l’apoplexie, 1811, p. 348, . ■

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point, que cet œdème est généralement consécutif à la congestion cérébrale.

Nous avons vu, dans le chapitre précédent, que les trois formes les plus communes de la congestion cérébrale sont : la forme apoplectique, ou coup de sang; la forme sub-apoplectique, ou obtusion graduelle des facultés de l’intelligence et du mouvement; enfin le délire. Or nous retrouvons exactement ces trois mêmes groupes de symptômes dans l’œdème aigu de la pie-mère, comme on le verra dans un des articles suivants. Ce rapprochement remarquable, qui sert à prouver que la congestion cérébrale et l’œdème aigu de la pie-mère ne sont qu’une même maladie, n’avait pas entièrement échappé aux précédents observateurs : mais on ne s’en était guère occupé précisément que pour chercher à établir un diagnostic différentiel entre l’apoplexie séreuse et le coup de sang ou l’hémorrhagie cérébrale.

Cependant la congestion cérébrale ne détermine certainement pas toujours l’œdème de la pie-mère. On a quelquefois trouvé dans le cerveau les traces de la plus violente hypérémie active, sans aucune accumulation de sérosité. Mais nous ne connaissons pas assez les conditions particulières dans lesquelles s’opère la circulation cérébrale, pour nous rendre un compte exact de tous les phénomènes qui s’y rattachent. Peut-être les choses ne se passent-elles pas tout à fait de même quand l’hypérémie a porté surtout sur la substance encéphalique elle-même, ou principalement sur les méninges; peut-être le temps écoulé entre la congestion et la mort a-t-il quelque influence sur la production du phénomène spécial qui nous occupe ; peut-être l’amoindrissement de la.tonicité vasculaire est-il cause que la circulation s’embarrasse et se ralentit davantage chez les vieillards, et donne lieu plus souvent alors aux infiltrations séreuses, à la suite des congestions sanguines. Mais il nous paraît difficile, sans entrer dans des explications purement spécieuses, d’aller au delà du rapport que nous avons établi entre cet œdème et l’hypérémie.

M. Louis a dit que la seule circonstance à laquelle il avait pu rattacher l’infiltration séreuse des méninges, si fréquente même chez les adultes, était relative à la durée de l’agonie (1). Nous croyons que celte observation cesserait d’être juste, si elle était trop généralisée, car on assiste souvent à de longues et pénibles agonies, sans rencontrer après la mort de la sérosité dans les méninges. Cependant on ne saurait nier que, dans certains genres de mort, l’embarras de la circulation veineuse ne puisse déterminer un œdème des méninges, comme un engouement séreux dans les poumons. Ceci rentre du reste parfaitement dans le mécanisme que nous avons assigné à la production de la plupart des œdèmes aigus de la pie-mère. Seulement nous devons ajouter qu’il nous a été fort difficile, chez les vieillards,

(i) Archives générales de médecine, 2e série, t. IV, p. 231,

de reconnaître les cas de ce genre, et d’attribuer formellement à l’agonie ces infiltrations séreuses que nous rencontrions si fréquemment sur les cadavres.

L’infiltration séreuse de la pie-mère se développe souvent d’une manière lente et graduelle. Nous croyons pouvoir affirmer que, dans l’immense majorité des cas alors, elle n’existe que consécutivement à quelque altération survenue dans la forme des organes contenus dans la boîte crânienne.

Dans les premiers âges dé la vie, le crâne, mobile et flexible encore, se prête facilement à toutes les déformations de l’encéphale. L’atrophie générale ou partielle du cerveau entraîne presque toujours alors un retrait correspondant de la boîte osseuse, et se traduit au dehors par la conformation spéciale de la tête. Aussi les espèces d’œdème de la pie-mère que nous étudions maintenant ne se rencontrent-elles presque jamais Chez les enfants.

Chez lès vieillards, il en est autrement. Le premier effet de ces atrophies des circonvolutions que nous avons décrites plus haut , atrophies séniles des circonvolutions, est d’éloigner la superficie du cerveau de la face interne du crâne sous laquelle elle repose et dont elle n’est séparée , dans l’état normal , que par l’épaisseur des méninges, et la couche simplement humide de sérosité qui lubrifie la grande cavité de l’arachnoïde, et celle du liquide céphalo-rachidien qui enveloppe de toutes parts lé cerveau.

Si le volume du cerveau vient à diminuer, par suite d’un ramollissement, d’une atrophie partielle, ou d’un retrait général de la substance nerveuse, le liquide céphalo-rachidien vient aussitôt en prendre la place; c’est là évidemment une de ses fonctions. La sérosité arachnoïdienne augmente bien aussi quelque peu, mais elle ne contribue que pour une proportion imperceptible à remplir le vide fait dans le crâné.

M. Magendie reconnaît trois causes d’augmentation du liquide céphalo-rachidien : accumulation par gêne ou empêchement du cours du sang veineux; par suite du moindre volume de l’encéphale; par congestion habituelle du sang vers le cerveau (1).

On a publié des observations où l’œdème delà pie-mère accompagnait des tumeurs oblitérant les Veines qui sortent du crâne ; mais ces cas sont assez rares , et quant aux ossifications des Vaisseaux du crâne, elles sont trop exclusivement bornées aux artères, pour qu’on leur attribue une grande part dans la production de l’œdème de la pie-mère. Cependant fi n’est pas impossible que dés ossifications larges et épaisses dés principales artères qui portent le sang dans le crâne ne gênent la circulation dans les veines Voisines. Nous avons longuement insisté sur la part que la Congestion cérébrale pouvait prendre

(1) Recherches physiologiques et cliniques, etc., 1842.