CHAPITRE III
On a désigné sous le nom de ramollissement du cerveau une maladie de cet organe, dans laquelle on avait reconnu qu?une portion plus ou moins considérable de la substance du cerveau ou du cervelet perdait sa consistance normale et se convertissait en un détritus plus ou moins complètement désorganisé. C’est sous ce nom que M. le professeur Rostan a décrit, en 1822, dans un ouvrage fort remarquable pour le temps où il a été fait, la maladie dont nous allons nous occuper; c’est sous ce nom qu’elle a été connue et étudiée depuis, soit enFrance, soit à l’étranger : Softening ofthe brain, en anglais; Gehirnerweichung , en allemand; c’est sous cenom que nous-même avons publiéen 1843 des recherches dont nous allons reproduire ici les principaux résultats (1).
Mais cette dénomination de ramollissement du cerveau est essentiellement vicieuse, et propre à induire en des idées tout à fait erronées relativement à la nature des faits auxquels elle s’applique. 11 semble que le fait de la perte de cohésion constitue toute la maladie ; que les causes, les symptômes, la terminaison n’ont affaire qu’à cette simple altération matérielle de la pulpe nerveuse : c’est là un eerreur.
La diminution de la consistance normale n’est pas plus une altération essentielle dans le cerveau que dans les autres organes de l’économie. Là, comme ailleurs, elle apparaît comme un des éléments d’une évolution pathologique particulière. Il n’est pas plus exact de désigner sous le nom de ramollissement du cerveau la maladie dont nous parlons, que la pneumonie sous le nom de ramollissement du poumon. Cet état de mollesse pulpeuse de la substance encéphalique succède à une modification organique et aboutit à des altérations particulières dans lesquelles il n'y a pas de ramollissement proprement dit.
L’étude de la succession et de la connexion des diverses modifications organiqués'de la substance cérébrale, qui se rattachent à ce que l’on a désigné sous le nom de ramollissement du cerveau, sera l’objet de ce chapitre. Nous essaierons de prouver que, succédant à un état hypérémique partiel de la pulpe nerveuse, le ramollissement proprement dit aboutit à des altérations généralement confondues avec celles qui succèdent à l’hémorrhagie cérébrale, et guérit par un procédé analogue, c’est-à-dire par un arrêt et une limitation de l’altération morbide, par une réparation ou une cicatrisation des tissus
(1) Durand-Fardel, Traité du ramollissement du cerveau,, ouvrage couronné par l’Académie royale de médecine. Paris, 1843, 1 vol. in-8“ de 340 pages.
malades, sans retour de l’organe à l’état normal, et, par conséquent, souvent sans retour des fonctions lésées.
Nous essaierons d’exposer avec clarté cette succession de phénomènes anatomiques, et de la rattacher à la succession des formes symptomatiques, ce qui offre le plus d’importance à nos yeux, parce que les applications thérapeutiques s’appuieront plutôt sur des données générales que sur les faits de détail que nous aurons exposés. Mais nous ne nous croirons pas obligé de déterminer avec rigueur la question dè la nature de la maladie.
Depuis l’époque où nous avons publié notre Traité du ramollissement. , il n’a paru aucun travail particulier sur cette matière qui nous donne lieu de penser que nous ayons mal observé, ou plutôt mal coordonné les faits que nous avions observés. Nous n’oserons pas dire que la science n’a fait sur ce sujet aucun pas depuis nos travaux , mais seulement que nous la trouvons exactement au même point où nous l’avions trouvée en 1838, alors que nous prenions pour point de départ de nos études les recherches de Rostan, Lallemand, Cruyeilhier, Ândral, Àbércrombie, Carswell, Dechambre, etc. Seulement notre livre a été honoré de critiques non moins judicieuses que bienveillantes, et auxquelles nous avons dûattacher une importance d’autant plus grande qu’aucune autre lumière n’a été apportée depuis sur ce sujet.
La première division qui se présente à établir dans cette histoire, c’est celle du ramollissement aigu et du ramollissement chronique. Quelque essentielle, quelque classique qu’elle soit, la plupart dés écrits qui avaient été consacrés à l’étude de cette maladie avant nos propres recherches en offrent à peine de traces ; et cependant nous verrons qu’elle est parfaitement naturelle et facile à établir, non-seulement pour les symptômes qui seuls ont encore fixé r attention sous ce point de vue, mais encore et surtout pour les altérations anatomiques. Cet oubli1 des auteurs, ou plutôt leur ignorance sur ce côté de la question, est sans doute une des causes qui ont le plus contribué à retarder les progrès de l’histoire du ramollissement.
Dans un grand nombre de cas, le ramollissement cérébral se termine dans sa période aiguë ; d’autres fois, après avoir traversé cette période, ordinairement bien tranchée et facile à saisir, il passe à l’état chronique ; dans certains cas, enfin, beaucoup plus rares, il semble chronique dès le principe, non pas que si une circonstance étrangère à son développement donnait occasion de l’étudier à cette époque, on ne dût lùi reconnaître lés caractères de l’acuité ; maïs alors sa marche graduelle ne permet aucunement de distinguer pendant la vie ces - périodes l’une de l’autre. On voit qu’au point de vue de la marche qu’il suit, la plus grande analogie existe entre le ramollissement du cerveau et bien d’autres affections des différents organes. Cette analogie, que nous retrouverons dans bien d’autres points de son histoire, se remarque encore sous le rapport de la difficulté de tracer dans tous
les cas une ligne de démarcation absolue entre l’état aigu et l’état
chronique, quelque distincts qu’ils soient dans l’ensemble de leurs
caractères.
Ne pouvant donc préciser avec exactitude où finit le ramollissement aigu et où commence le ramollissement chronique, nous dirons seulementque l’on peut appeler aigu le ramollissement, lorsqu’il parcourt ses périodes dans un espace de temps peu considérable, pendant lequel le malade demeure incessamment sous le coup de l’affection dont il est atteint, et qui n’est pas assez long pour que l’altération anatomique puisse se dénaturer et perdre la physionomie qu’elle avait dans le principe.
ARTICLE PREMIER
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Anatomie pathologique du ramollissement aigu.
I. Siège. — Le ramollissement aigu peut se montrer sur tous les points du cerveau, mais nulle part aussi fréquemment qu’aux circonvolutions; dans trente-trois cas observés par nous, trente et une fois ces dernières étaient affectées ; neuf fois elles l’étaient seules, ou à bien peu de chose près; vingt-deux fois la substance blanche sousjacente participait dans une étendue notable à leur altération, quatre fois le corps strié, trois fois la couche optique. Dans un cas la substance médullaire était seule ramollie; une fois le cervelet à sa surface.
Les observations de MM. Rostan, Andral, Raikem, Lallemand présentent les mêmes conditions de siège.
Les circonvolutions sont donc le siège le plus ordinaire du ramollissement, puisque sur quatre-vingt-six cas de ramollissement aigu, si nous joignons les observations de ces auteurs aux nôtres, elles étaient malades cinquante-neuf fois, tandis que le corps strié et la couche optique n’ont été trouvés ramollis que vingt-huit fois, soit isolément, soit simultanément, résultats importants à opposer, nous y reviendrons plus loin, à ceux que fournit l’étude du siège de l’hémorrhagie cérébrale. Il est très rare que le ramollissement soit limité à la substance grise, si ce n’est dans des cas de ramollissement très superficiel des circonvolutions. Il' ne l’est pas moins de le voir occuper uniquement la substance blanche des hémisphères ; nous n’avons trouvé que neuf cas de ce genre sur les quatre-vingt-six mentionnés déjà.
On trouve quelquefois le ramollissement aigu limité à un espace très restreint; il est rare qu’il s’étende beaucoup en épaisseur, mais on le voit quelquefois occuper la plus grande partie de la superficie des circonvolutions. Il est très rare que l’on observe plusieurs ramollissements aigus à la fois, quand on rencontre des ramollissements multiples dans le cerveau.
RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. (jg
II. Consistance. — ■ On observe des degrés divers de consistance dans le ramollissement aigu.
Quelquefois cette diminution de consistance est si légère que le tissu cérébral paraît à l’œil avoir conservé toute. sa cohésion, et qu’un courant d’eau ne peut aucunement le pénétrer ni en séparer les fibres. Cependant, lorsqu’on le touche, il offre la sensation d’une gelée un peu ferme. Ordinairement alors il y a une rougeur uniforme bien prononcée, de la tuméfaction, et il présente un aspect tremblotant, comme gélatiniforme. C’est le plus souvent dans la substance grise que se présente cette apparence, qui indique du reste un ramollissement tout à fait à son début.
La mollesse du tissu ramolli peut aller jusqu’à celle d’une bouillie peu épaisse ; elle n’atteint guère ce degré que dans la substance blanche et au centre du ramollissement. On sent quelquefois alors de la fluctuation en pressant la surface du cerveau. Les angles des coupes que l’on pratique dans une partie ramollie s’arrondissent aussitôt.
La meilleure manière d’apprécier le degré de ramollissement de la pulpe cérébrale, consiste à laisser tomber sur elle un courant d’eau peu large, de 15 à 20 centimètres de hauteur, qui pénètre et sépare les parties ramollies, les soulève légèrement et mesure la profondeur du ramollissement.
Quand la substance cérébrale est simplement diminuée de consistance, sans que son organisation paraisse autrement altérée, il y a toutes probabilités que le ramollissement est récent. Il est rare qu’à l’état aigu on voie la projection d’un courant d’eau entraîner des fragments de pulpe nerveuse. Celle-ci n’offre aucune raréfaction, aucune altération de texture analogue à celles qui caractérisent le ramollissement chronique.
Nous ne devons pas oublier de mentionner la tuméfaction que pré> sentent souvent les circonvolutions affectées de ramollissement aigu , tuméfaction par suite de laquelle on les trouve aplaties, et les anfractuosités disparues, comme lorsque le cerveau est comprimé, de dedans en dehors, par un épanchement.
III. Couleur. — La couleur des parties ramollies est à peu près constamment altérée.
La rougeur, générale ou partielle, est le caractère propre du ramollissement aigu. Sur plus de deux cents observations de ramollissement cérébral, recueillies par nous-même ou par d’autres auteurs, nous n’avons trouvé que quatre exemples évidents de ramollissement chronique accompagné de rougeur, et trois cas seulement de ramollissement aigu sans rougeur, sans couleur jaune et sans suppuration.
La rougeur du ramollissement aigu peut se présenter sous la formé d’injection, d’infiltration sanguine ou de coloration uniforme, quelquefois réunies ensemble. Ce sont ou de longs vaisseaux traversant en tout sens la partie ramollie, ou un grand nombre de petits vais-
seaux courts et très déliés dont elle se trouve parsemée, ou de petites houppes de vaisseaux excessivement fins et disposés en faisceaux plus ou moins rapprochés. On voit en général à la loupe, entre les intervalles des vaisseaux injectés, un grand nombre d’autres petits vaisseaux rouges, que l’on ne distinguait pas à l’œil nu. Quelquefois le ramollissement est moins injecté lui-même que sa circonférence, où l’on voit des vaisseaux plus ou moins nombreux et volumineux se diriger en convergeant vers son centre. Une coloration rouge , uniforme, variant d’un rose pâle à un rouge jamais très foncé, remplace dans la substance grise , surtout la couche corticale des circonvolutions, l’injection sanguine de la substance médullaire.
Il est rare de rencontrer un ramollissement aigu surtout dans la substance grise , accompagné d’une injection vasculaire (congestion sanguine) un peu vive, sans qu’il se trouve une certaine quantité de sang infiltré dans le tissu ramolli. Cette circonstance, qui tient à la rupture des parois des petits vaisseaux, s’observe également au début de toutes les phlegmasies aiguës des autres organes. Tantôt on trouve de petits foyers sanguins depuis le volume d’un grain de chènevis jusqu’à celui d’un gros pois ; tantôt et plus souvent ce sont des plaques (à la superficie du cerveau) ou des noyaux d’étendue et de forme irrégulière, rouges, violets ou noirâtres, dans lesquels on distingue aisément du sang mêlé à la substance cérébrale. C’est là ce qu’on a désigné sous le nom de ramollissement rouge-amarante.
M. Lallemand avait aussi distingué avec soin la coloration, l’injection et l’infiltration sanguine dans le ramollissement (1). Mais ce savant observateur s’était trompé, ainsi que le docteur Sims (2), lorsqu’il avait considéré la coloration jaune de la substance cérébrale comme un indice de suppuration. La couleur jaune, dans là substance cérébrale, est un indice de la présence du sang,. soit que ce dernier vienne d’être épanché récemment dans un point voisin de celui qui est le siège de la coloration, soit que cette dernière soit la trace d’un épanchement ou d’une infiltration ancienne. Ce que l’on observe dans le cerveau à l’entour, et dans le sein des anciens foyers hémorrhagiques, et dans les autres parties du corps partout où du sang a été épanché, ecchymoses, taches jaunes des tumeurs encéphaloïdes , ne saurait laisser aucun doute sur ce point.
Tout à fait au début du ramollissement., la couleur jaune se rencontre assez rarement dans la substance corticale, parce que la rougeur y est généralement trop vive : quelques unes de nos observations nous ont montré cependant, dès les premiers jours de la maladie, une teinte jaune légère, mais bien prononcée, sur des circonvolutions rougeâtres, tuméfiées et encore à peine ramollies. Dans la substance
(1) Lallemand , Lettres sur l’encéphale, 1824, lettre Ve, p. 79.
(2) Docteur Sims , Mémoire sur la guérison du ramollissement du cerveau. (Gau. méd., 28 juillet 1838.)
ramollissement cérébral. 71
médullaire, la couleur jaune se montre habituellement plus tôt, dans l’intervalle des points injectés, à l’entour des infiltrations sanguines partielles. Mais il faut noter que dans le ramollissement aigu la couleur jaune n’est autre chose que le résultat d’une véritable imbibition du sang infiltré ou encore contenu dans les vaisseaux ; aussi la trouvet-on presque toujours unie à la rougeur. Les cas où elle remplace déjà complètement cette dernière sont fort rares : nous n’avons vu qu’une fois, le vingtième jour, un ramollissement coloré en jaune sans offrir plus aucune trace de rougeur. Il en était ainsi dès le onzième jour, dans la vingtième observation de M. le professeur Andral (1). Cependant nous avons montré à la Société anatomique un cerveau sur lequel non pas un ramollissement, mais une simple infiltration sanguine traumatique avait, dès le sixième jour, pris une teinte jaune d’ocre foncée sans qu’il restât d’autre vestige de rougeur (2). ' ■ f
La rougeur disparaît ordinairement des parties ramollies quand il y existe de la suppuration. Mais la suppuration est fort rare dans le ramollissement cérébral non traumatique et sans maladie des os ; je n’en ai jamais rencontré et n’en connais pas un seul exemple chez des vieillards.
IV. Nous avons vu que le voisinage du ramollissement offrait quelquefois une injection sanguine prononcée: il peut en être ainsi de la généralité de l’encéphale. Mais il arrive beaucoup plus souvent que les signes d’hypérémie soient limités au ramollissement lui-même ou à son entourage.
On peut faire la même observation au sujet des méninges. Sur trente-sept observations de ramollissement aigu, dont vingt-quatre nous appartiennent, et treize à M. Andral, la pie-mère était très injectée six fois, assez vivement injectée’six fois, et n’offrait qu’un degré dïnjeetion normal vingt et une fois. L’étude que nous avons faite des infiltrations séreuses de la pie-mère chez les vieillards, dans un chapitre précédent , fait comprendre comment nous avons pu souvent trouver de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, sans que cette circonstance eût aucun rapport avec l’existence du ramollissement. Nous n’avons jamais trouvé ni pus ni séi’osité trouble ou lactescente dans les méninges ; les mêmes remarques s’appliquent aux observations de M. Rostan.
Dans la plupart des cas de ramollissement aigu des circonvolutions, excepté lorsque la maladie était fort récente, nous avons trouvé de légères adhérences entre la pie-mère et le point ramolli, mais jamais au delà de ce point, jamais non plus quand le ramollissement ne s’étendait pas à la superficie du cerveau. Ces adhérences étaient en
(1) Andral, Clinique médicale, 3' éd., t. V, p. 467.
(2) Bulletins de la Société anatomique , 1840 , p. 98.
72 MALAUIES de l’encéphale.
général peu prononcées, consistant simplement en une agglutination assez intime de la pulpe ramollie à la pie-mère; j’ai rarement distingué quelques filaments blanchâtres de lymphe plastique.
En résumé, le ramollissement aigu du cerveau est caractérisé spécialement par une diminution de consistance de la pulpe cérébrale, sans désorganisation, avec rougeur, par injection ou par infiltration de sang ou par simple coloration uniforme, partielle ou générale de la pulpe ramollie, de plus, avec tuméfaction et adhérences aux membranes dans la plupart des cas où il occupe la superficie du cerveau.
Anatomie pathologique du ramollissement chronique.
Les altérations qui appartiennent aux périodes avancées du ramollissement chronique sont beaucoup moins simples que celles qui caractérisent le ramollissement aigu. Généralement attribuées, jusqu’à la publication de nos recherches sur le ramollissement cérébral, bien que M. Cruveilhier et M. Dechambre leur eussent déjà assigné leur véritable caractère, à d’anciens foyers hémorrhagiques ayant subi un travail de cicatrisation, ou de réparation , leur étude conduit à des observations pleines d’intérêt touchant les différents modes de guérison du ramollissement cérébral.
Le ramollissement chronique se présente sous des formes anatomiques bien distinctes et qu’il est possible de rattacher à des périodes successives.
Dans la première période, que l’on peut appeler ramollissement à l’état pulpeux , ce dernier ne diffère à peu près du ramollissement aigu que par l’absence de rougeur, et consiste comme lui en une simple diminution de consistance du parenchyme nerveux. A cette forme, à laquelle se peuvent rattacher presque toutes les descriptions de ramollissement que nous ont transmises les auteurs, succèdent des désorganisations dont la succession a, pendant longtemps, presque complètement échappé à l’attention des anatomo-pathologistes.
La deuxième période se montre sous deux formes différentes, suivant que la maladie a son siège dans la couche corticale des circonvolutions ou dans le reste du cerveau, soit la substance médullaire, soit la substance grise centrale.
A. A la surface des circonvolutions, ce sont des plaques formées d’un tissu jaune , d’une épaisseur variable , dont la texture ressemble à celle d’une membrane, et dont la densité est souvent supérieure à celle de la substance corticale saine : c’est-à-dire que, très mollasses au toucher, elles résistent souvent bien davantage ou à la projection d’un jet d’eau, ou à la pression avec le doigt, ou enfin au tiraillement en tous sens; on peut les appeler plaques jaunes dès circonvolutions.
B. Dans les parties plus profondes, il se fait une sorte de ré-
RA.MOLLÏéSËM KM' CÉRÉBRAL. 73
sorption de la pulpe nerveuse raraollie, que remplace un tissu cellulaire plus ou moins serré, semblant représenter la trame celluleuse de l’organe, dont les mailles sont infiltrées ou forment des cavités remplies par un liquide trouble, blanchâtre, désigné par M. Cruveilhier et M. Dechambre sous le nom de lait de chaux. Nous avons donné à cette forme du ramollissement le nom à’ infiltration cel~ luleuse.
Enfin la troisième période est caractérisée par la disparition de la pulpe ramollie, ou plutôt désorganisée, par des déperditions de substance que l’on doit regarder comme le résultat d’une tendance incessante du ramollissement cérébral. C’est là la période ultime de la maladie : on pourrait l’appeler période ulcéreuse , si cette expression était de nature à s’appliquer également aux diverses lésions qu’elle produit ; car, s’il en résulte de véritables ulcérations à la surface du cerveau, elle donne lieu aussi à des cavités, à des pertes de substance dans l’intérieur de cet organe, que l’on ne saurait appeler ainsi, bien qu’elles se produisent exactement de la même manière.
Il est un fait très remarquable , c’est qu’à chacune de ces périodes le ramollissement peut s’arrêter indéfiniment, sa marche demeurer stationnaire, et subir ainsi une sorte de guérison analogue à celle des foyers apoplectiques et à laquelle se rapporte parfaitement la marche des symptômes. Nous nous contenterons d’indiquer ici d’une manière générale ce fait, sur lequel nous nous arrêterons plus loin.
Quant à Y induration de la pulpe cérébrale ramollie, nous y attachons ici beaucoup moins d’importance que ne l’a fait M. Lallemand, parce qu’elle est certainement bien moins commune dans les ramollissements spontanés que dans les ramollissements suites de lésions traumatiques ou des os du crâne, que ce professeur a réunis en grand nombre dans ses Lettres. Ainsi, nous avons rarement observé d’indurations semblables à la plupart de celles dont il a rapporté des exemples, mais nous avons rencontré l’induration, partielle et comme accessoire, à toutes les époques du ramollissement, ainsi dans le ramollissement pulpeux, ainsi à l’entour des infiltrations celluleuses ou de ces pertes de substance auxquelles aboutissent en général ces dernières et les plaques jaunes des circonvolutions.
Nous avons dit que la rougeur, caractère constant du ramollissement aigu, devenait par son absence, sauf quelques rares exceptions, un des signes distinctifs du ramollissement chronique. Dans le plus grand nombre des cas, cependant, elle laisse dans ce dernier des traces de son existence primitive, sous forme d’une coloration jaune à peu près constante dans la substance grise, surtout celle des circonvolutions, très fréquente dans la substance blanche. On conçoit l’importance que l’on doit attacher à ce phénomène qui nous permet, à une époque même très éloignée, de retrouver des indices certains des éléments qui constituaient le ramollissement à son début.
Nous allons étudier successivement chacune des trois périodes du ramollissement chronique.
g Jcr — Première période du ramollissement chronique (ramollissement pulpeux).
Lorsque le l’amollissement passe à l’état chronique , il consiste d’abord, comme le ramollissement aigu, en une simple diminution de consistance de la pulpe nerveuse, mais il s’en distingue par l’absence de rougeur.
A mesure qu’un ramollissement avance en âge, non seulement l’injection inflammatoire du début disparaît, mais la vascularisation elle-même diminue, les vaisseaux cessent souvent d'y pouvoir être distingués, et dans quelques cas ils semblent disparaître en effet complètement. Il nous a paru que c’était d’abord au centre de l’alté- ' ration que disparaissaient les vaisseaux: de là probablement la teinte blanc mat que présente souvent la partie centrale du ramollissement pulpeux, tandis qu’à une époque plus avancée, on trouve encore des petits vaisseaux membraneux et déliés sur les parois des infiltrations celluleuses ou des cavités qui peuvent succéder à ces dernières. Cependant il arrive quelquefois de voir d’anciens ramollissements traversés par un lacis vasculaire formé de vaisseaux longs et volumineux, se continuant dans les parties saines et s’entre-croisant; mais dans leurs intervalles, on ne rencontre point de ces petites ramifications qui témoignent de la vascularisation propre d’un tissu.
Le ramollissement chronique pulpeux se rencontre dans toutes les parties du cerveau; mais il s’observe plus rarement qu’ailleurs à la superficie des circonvolutions , parce que leur couche corticale est , de tous les points de cet organe, celui qui subit le plus promptement les transformations consécutives propres au ramollissement chronique. Voisin quelquefois d’un ramollissement aigu, il se montre très souvent aussi sur les limites de ramollissements plus avancés et transformés en plaques jaunes, infiltration celluleuse, etc.
Sa consistance est toujours très molle, plus encore au centre qu’à la circonférence, coulant quelquefois comme une bouillie presque liquide, de manière, s’il est situé profondément, que l’on sente à la superficie du cerveau une fluctuation semblant signaler une collection de pus ou de sang.
11 se laisse beaucoup plus facilement que le ramollissement aigu détacher en lambeaux sous un courant d’eau.
Le ramollissement pulpeux offre souvent, dans les parties centrales du cerveau, la couleur naturelle à la substance cérébrale; quelquefois il présente une teinte jaune plus ou moins prononcée, surtout dans la couche corticale des circonvolutions ; d’autres fois une teinte grisâtre, laquelle nous a paru l’indice de son passage à l’état d’infiltra-
tion celluleuse. On a noté encore, bien rarement, dans le ramollissement pulpeux, la couleur brune (Morgagni), chocolat (Andral), etc.; ces diverses nuances sont le résultat d’anciennes infiltrations de’sang!
Pour son étendue comme pour son siège, le ramollissement chronique pulpeux présente toutes les variétés du ramollissement aigu; il faut noter cependant qu’on ne lui voit guère occuper un aussi iarge espace que le peut faire ce dernier , les ramollissements aigus très étendus déterminant habituellement la mort avant d’arriver à l’état chronique.
§ II. — Deuxième période du ramollissement chronique.
Le ramollissement chronique peut demeurer presque indéfiniment dans l’état qui caractérise sa première période et ne présenter qu’une diminution de consistance, avec àu sans altération de couleur.
Mais ce cas nous paraît le plus rare , et lorsque le ramollissement se prolonge, il subit habituellement des transformations remarquables, à la description desquelles les pages suivantes seront consa-, crées : rien n’est plus aisé, nous le verrons, que de suivre la manière dont s’opèrent ces transitions soit sur un même cerveau, soit dans des cas isolés. Il nous faudra étudier séparément, dans cette période, le ramollissement de la couche corticale des circonvolutions et celui des parties profondes ; car, pour la première fois, nous le verrons revêtir une forme tout à fait différente, suivant qu’il occupera l’une ou l’autre de ces parties. Nous avons déjà indiqué succinctement les principaux caractères de ces deux formes de ramollissement ; on a vu à quel point elles diffèrent entre elles. D’où vient cela? La substance grise centrale se comporte absolument comme la substance médullaire, tandis que celle des circonvolutions subit des transformations toutes spéciales et qui ne se retrouvent nulle part ailleurs. Je n’en cherche pas maintenant l’explication; elle ne pourra sans doute être donnée satisfaisante que lorsque la texture anatomique de l’encéphale sera mieux connue ; car, en général, la connaissance de l’anatomie normale est une des conditions les plus propres à nous éclairer sur le • mécanisme de la transformation des altérations pathologiques.
Un des points les plus intéressants de l’étude dé ces altérations sera de montrer qu’elles ne sont en quelque sorte qu’une nouvelle période de transition, durant laquelle on voit souvent la mort arriver par une cause quelconque , mais qui peut mener , soit en poursuivant sa . marche, à une destruction complète de la substance cérébrale, tendance naturelle de la maladie, soit au contraire, en arrêtant ses progrès, à une véritable cicatrisation. Quanta l’époque à laquelle elles peuvent se montrer, elle m’a paru assez variable ; quelques faits nous feront voir cependant qu’elles, peuvent s’accomplir en moins de deux mois.
MALADIES DE l’ENCÉI’HALE.
A. Deuxième période du ramollissement chronique dans la couche corticale des circonvolutions ( plaques jaunes des circonvolutions).
Cette altération se montre sous la forme de plaques irrégulières, quelquefois à peu près arrondies, d’autres fois plus allongées et suivant le fond des anfractuosités. Elles ont rarement une étendue moindre qu’une pièce d’un ou de deux francs, et peuvent occuper la place de plusieurs circonvolutions : ces dernières se trouvent alors remplacées par une surface aplatie ou simplement bosselée, rarement déprimée. Elles sont mollasses au toucher, mais possèdent souvent une force de cohésion remarquable et beaucoup plus grande que celle de la substance cérébrale saine : ainsi elles ne se laissent presque jamais érailler par un filet d’eau (1); elles résistent notablement à une traction en sens opposé ; elles fuient sous un mauvais instrument. Quand on passe le doigt dessus , ou bien encore que l’on meut le cerveau en totalité, leur surface se plisse à la manière d’une membrane. Leur texture paraît singulière; on n’y distingue pas d’éléments divers, pas de fibres distinctes, dans quelque sens qu’on les tiraille. Les mieux formées ressemblent en quelque sorte à une peau préparée un peu molle. On ne trouve rien de semblable dans l’intérieur du cerveau , si ce n’est certaines indurations jaunâtres , plus rares dans la substance blanche que dans la grise, et dont la structure m’a semblé n’être pas sans quelque anal’ogîe a'vec’ celle des plaques jaunes des circonvolutions. On distingue rarement les vaisseaux dans l’épaisseur de ces dernières; mais, en général, au-dessous de la piemère, leur surface est immédiatement recouverte par une lame celluleuse très mince, sur laquelle se dessinent des vaisseaux fort déliés. Leur couleur est d’un jaune chamois plus ou moins foncé, mais toujours à peu près de la même nuance. Leur épaisseur est quelquefois la même que celle de la couche corticale des circonvolutions ; habituellement elle est un peu moindre; je ne pense pas qu’elle soit jamais plus grande. Il est ordinairement assez facile d’enlever la piemère , qui passe au-dessus d’elles , sans en altérer aucunement la surface ; mais quelquefois cette membrane y adhère assez fortement pour les déchirer ou les entraîner tout entières avec elle. Leurs bords tranchent généralement assez nettement sur la substance corticale environnante demeurée saine, et dans laquelle elles paraissent enchâssées comme des cases dans un damier. Souvent on trouve à l’entour d’elles un ramollissement moins avancé; d’autres fois, au
(1) Lorsqu’elles sont très récentes, leur densité est beaucoup moindre, et on peut alors les détruire à l’aide d’un fort courant d’eau; d’un autre côté, à uno période très avancée elles peuvent acquérir une véritable dureté , de manière à ne se laisser déchirer qu’avec peine. C’est dans ces cas seulement qu’elles tue paraissent mériter le nom de cicatrices.
contraire, des pertes de substance plus ou moins profondes, de véritables ulcérations chroniques , limitées à l’épaisseur de la couche corticale ou empiétant sur la substance blanche. Ces ulcérations ne sont autre chose que le dernier degré du ramollissement chronique; elles annoncent que le travail inflammatoire qui avait présidé à là transformation du ramollissement en plaques jaunes a été au delà et a marché jusqu’à cette pépode de destruction, de disparition du parenchyme cérébral, à laquelle tend incessamment le ramollissement chronique. S’il y arrive rarement, c’est qu’il se trouve arrêté dans sa marche soit par la mort, soit par la suspension, par le repos spontané que la nature prescrit souvent au développement des altérations chroniques.
La substance médullaire, au-dessous des plaques jaunes, est rarement parfaitement saine, presque toujours plus ou moins ramollie, quelquefois jaunâtre ou bien encore rougeâtre, si elle est devenue malade plus récemment que la substance corticale sf^fjacente. On y rencontre souvent des cavités, .des espèces de cellules4raversées par des fibres comme celluleuses et infiltrées de liquide lait de chaux. C’est ce que nous allons étudier tout à l’heure sous le nom d’infiltration celluleuse.
Tels sont les traits les plus généraux que nous présentent les plaques jaunes des circonvolutions, dont, malgré leur fréquence, on chercherait vainement quelques descriptions dans les auteurs. A peine, si nous exceptons M. Cruveilhier, qui les a fait parfaitement représenter dans ses planches d’anatomie pathologique (1), et M. Bravais (2) , les trouve-t-on mentionnées d’une façon un peu précise.
Lorsqu’à la suite de la formation de plaques jaunes, la maladie continue de marcher, et qu’au-dessous d’elles se développe un ramollissement étendu de la substance médullaire, passant de l’état pulpeux à l’état d’infiltration celluleuse, en général les plaques jaunes s’amincissent peu à peu, et à la place de cette sorte de tissu qui les constitue et que nous avons essayé de décrire, on ne trouve plus qu’une couche celluleuse très mince , quelquefois vasculaire, semblable à celle que nous avons dit se rencontrer souvent entre la piemère et la surface externe des plaques jaunes.
D’autres fois on trouve de véritables ulcérations à bords taillés à pic, comprenant justement l’épaisseur de la couche corticale et conservant même encore dans leur voisinage des traces des plaques jaunes qui les avaient précédées (45). Au lieu de simples ulcérations ainsi limitées à la substance corticale, il pourra y avoir de vastes
(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique, livraison 33» pi. 2.
(2) Bravais , Hevue médicale , 1. 1 , 1 827 .
(3) Voy. observations 76 , 77, 78, etc , du Traité du ramollissement.
perles de substance, auxquelles participera plus ou moins profondément la substance médullaire sous-jacente (1).
Dans quelques ramollissements anciens on ne trouve plus rien de semblable à la superficie de la substance médullaire ainsi convertie en infiltration celluleuse. Il n’y a ni plaques jaunes, ni cette couche celluleuse mince dont nous venons de parler, ni une véritable ulcération à bords nettement tracés. La couche «^rticale paraît avoir disparu par une sorte d’absorption, mais il en , reste presque toujours, pour trace , une teinte jaune de la surface de l’infitration celluleuse ; cette teinte jaune peut n’en occuper exactement que la superficie ou s’étendre à un ou deux millimètres de profondeur, dernier indice de la rougeur plus vive dont la couche corticale avait été le siège au début de la maladie.
Nous n’avons jamais rencontré de plaques jaunes à la superficie du cervelet : peut-être la couche de substance corticale qui revêt cet organe est-elle trop mince pour se prêter à leur développement ; mais nous y avons presque toujours vu le ramollissement chronique, pulpeux ou à l’état d’infiltration celluleuse, présenter une coloration jaune semblable à sa superficie.
B. Deuxième période du ramollissement chronique dans la substance médullaire et les parties profondes du cerveau ( infiltration celluleuse).
Nous avons vu que le ramollissement dans la pulpe médullaire pouvait conserver indéfiniment ses caractères de simple ramollissement de tissu, sans subir aucune transformation, aucun autre travail de désorganisation. Mais nous avons dit en même temps que .cela nous paraissait le cas le plus rare , et que presque toujours il venait à éprouver, au bout d’un certain temps , de certaines modifications dont je vais faire la description.
Lorsque l’on étudie des ramollissements arrivés à ce degré, voici ce que l’on trouve :
La pulpe médullaire a disparu dans une plus oü moins grande étendue et se trouve remplacée par un tissu cellulaire lâche, laissant entre ses mailles des vides irréguliers, que remplit un liquide trouble et blanchâtre, mêlé ou non de flocons qui ne semblent autre chose que des débris de substance cérébrale.
Nous allons passer en revue successivement le siège de cette altération, le tissu cellulaire, le liquide qui la constitue, l’état de la substance cérébrale environnante. Nous’ chercherons ensuite à étudier les degrés secondaires qui l’unissent, et d’un côté au simple ramollissement pulpeux, et d’un autre côté à la disparition complète de la substance cérébrale, que nous avons déjà dit être le terme de
(1) Voy. observations 81, 82, 83, 90, 91, etc., du Traité du ramollissement.
RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. 7g
l’altération anatomique qui constitue la maladie étudiée sous le nom de ramollissement cérébral.
On rencontre ordinairement l’infiltration celluleuse dans la substance blanche des hémisphères ; souvent aussi dans les corps striés mais très rarement sans doute dans les couches optiques, où nous ne croyons pas l’avoir jamais rencontrée.
Nous n’avons pas vu un seul cas où la couche corticale des circonvolutions parût y participer elle-même. Nous avons déjà dit comment cette dernière se comportait dans les cas où elle en était atteinte. Nous ne l’avons jamais rencontrée dans la moelle allongée ni dans ses prolongements; mais le ramollissement est fort rare dans ces parties. Nous ne l’avons non plus jamais vue dans la moelle spinale; mais nous pourrions citer quelques observations qui ne permettent pas de douter qu’elle y ait été rencontrée.
L’étendue de l’infiltration celluleuse peut varier beaucoup : tantôt du volume d’une noisette, rarement plus petite, elle peut occuper un ou deux lobes, un hémisphère presque entier, si une observation rapportée par Abercrombie s’y rattache réellement. Assez souvent, on la voit s’étendre de la superficie du cerveau à la paroi des ventricules , dont elle dissèque en quelque sorte la membrane interne.
Le tissu cellulaire qui constitue cette altération paraît être la tramé' celluleuse de la substance cérébrale mise à nu par la disparition de la pulpe nerveuse elle-même, sorte d’opération chimique qui sépare complètement deux corps, en soumettant l’un d’eux à une sorte de décomposition, de fusion, qui met l’autre tout à fait à nu. Il se présente spus forme de brides, de filaments, s’entre-croisant en tous sens dans l’intérieur de l’espèce de foyer qui résulte de la disparition de la substance cérébrale, et donnant à ce dernier un peu de l’apparence de certaines cavernes tuberculeuses que traversent des débris de tissu cellulaire, de parenchyme pulmonaire, de vaisseaux. Presque tout à fait blanc dans quelques cas , il est plus souvent un peu grisâtre; parfois il présente une teinte un peu jaunâtre, mais toujours très claire, et jamais de coloration plus prononcée. Des vaisseaux l’accompagnent quelquefois; ils sont en général volumineux, on n’y rencontre pas toujours de capillaires appréciables à la vue; la plupart suivent les filaments celluleux, d’autres les abandonnent et traversent seuls les espaces que ceux-ci laissent entre eux.
La consistance de ce tissu cellulaire est assez variable. Tantôt il est très mou, et n’offre presque aucune cohésion ; tantôt, au contraire, il est fort dense et dans quelques points peut offrir une résistance un peu fibreuse. Ces deux extrêmes nous paraissent, en général, indiquer également une altération assez ancienne. Le premier cas, au moins, semble l’annonce de la disparition prochaine de ce tissu cellulaire lui-même, par suite du progrès continuel de la cause productrice et propagatrice de la maladie. Le second, au contraire, signifie que sa
marche s’arrête et qu’elle tend à cet état d’induration, qui est la seule guérison dont soient susceptibles les altérations organiques aussi avancées. Il faut remarquer cependant que l’étude de certaines cavités dans le cerveau semble fournir des exemples de guérison , après la disparition complète de ce tissu cellulaire. Mais cestqu’alors la maladie était demeurée toute locale , et avait épuise toutes ses périodes sur un point, sans s’être étendue plus loin.
Par leur entre-croisement, ces brides celluleuses laissent entre elles des vides très irréguliers et inégaux. Le progrès de la maladie consiste réellement dans l’agrandissement de ces espaces, puisqu’ils résultent de l’absorption successive et du tissu nerveux et du tissu cellulaire : aussi leur inspection peut donner une idée approximative du degré auquel est parvenue la maladie, mais non de son ancienneté, car elle ne marche pas dans tous les cas avec une égale rapidité.
Ces espaces se trouvent remplis par un liquide blanchâtre, trouble, séreux, comparé par le professeur Andral à du petit-lait, appelé par MM. Cruveilhier et Dechambre lait de chaux, nom qui en rend assez bien les qualités physiques.
Ce liquide est parfaitement distinct du pus par sa fluidité , sa teinte blanche ou grisâtre et qui n'offre jamais les nuances jaunes ou vertes de la suppuration. Il n’offre pas non plus au toucher cette sensation douce et onctueuse du pus. On n’y rencontre pas de globules de pus. Il est certain qu’il a un aspect spécial et qui ne se retrouve point ailleurs : cependant il ressemble à un liquide trouble et blanchâtre que l’on trouve parfois dans ces poches fibreuses voisines des concrétions calcaires, dont elles semblent le premier degré, et qui se rencontrent auprès des tissus fibreux, par exemple aux orifices du cœur.
Quelquefois presque limpide, ordinairement louche, le lait de chaux tient en suspension un grand nombre de petits corps semblables à une sorte de poussière , que l’on ne sent pas au toucher, et que l’on ne distingue souvent qu’en plaçant ce liquide, recueilli dans un flacon , entre l’œil et la lumière. Quand on le laisse reposer, ces petits grains se précipitent presque tous dans les couches inférieures du liquide.
Nous avons reconnu un fait assez curieux , et qui vient fortement appuyer l’opinion que nous émettons sur la nature de ce liquide: c’est que , lorsqu’on broie de la substance cérébrale dans de l’eau , celle-ci devient trouble et d’un blanc grisâtre tout à fait semblable au lait de chaux.
Ce liquide lait de chaux peut exister en grande quantité dans les infiltrations celluleuses, lorsque le tissu cellulaire bien disséqué, ou même déjà en partie détruit , laisse de larges espaces entre ses mailles. On le voit quelquefois s’écouler abondamment à l’incision du cerveau. D’autres fois, il est tout à fait enveloppé par le tissu infiltré, dont il faut alors l’exprimer par la pression.
Quelquefois , mais non toujours, il entraîne avec lui des flocons
RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. ftl'l
blanchâtres désorganisés, et qui ne sont autre chose que des lambeaux détachés de substance cérébrale. La présence de ces flocons que le doigt écrase par la moindre pression , et dont on distingue quelquefois l’intime mélange au liquide lait de chaux , semble démontrer que ce dernier n’est pas le résultat d’une sécrétion nouvelle mais simplement le produit d’une sorte de fusion , d’une véritable liquéfaction de la pulpe nerveuse. Cela nous paraît distinguer ce liquide, soit du véritable pus, soit de la sérosité qui, dans les cavités hémorrhagiques anciennes , ne semble exister que pour remplir le vide qu’elles forment , et est certainement le produit de la sécrétion de leurs parois. Le lait de chaux n’est pas un produit de sécrétion , de la sérosité, mais la substance cérébrale elle-même liquéfiée.
Lorsque l’on prend ces infiltrations celluleuses au degré que nous étudions maintenant , on trouve , en général , la substance médullaire environnante , dans une plus ou moins grande étendue , molle , pulpeuse , ordinairement blanche ou jaunâtre, plus ou moins vasculaire, presque jamais rosée. C’est là le premier degré du ramollissement chronique. Cette substance , encore seulement ramollie , subira à son tour la transformation celluleuse. Lorsque cette altération de la substance médullaire s’étend aux circonvolutions , la substance corticale qui se trouve alors la recouvrir présente habituellement l’altération que j’ai décrite sous le nom de plaques jaunes , ou elle a complètement disparu , ne laissant pour trace , ainsi que nous l’avons dit , qu’une teinte légèrement jaunâtre , à la superficie de l’altération de la substance médullaire.
Les parois de l’infiltration celluleuse sont quelquefois formées par un tissu sain ou à peu près. Cela se voit lorsque la maladie est récente et ne s’est pas encore étendue aux environs du ramollissement primitif, ou bien, au contraire, lorsque, très avancée, ses progrès se sont arrêtés et qu’elle se trouve bien limitée au milieu de la substance cérébrale Saine. Dans ce dernier cas , ordinairement, celle-ci présente une tendance à lui former des parois lisses, analogues à une surface séreuse, indurées quelquefois, enfin présentant un aspect sur lequel nous aurons à revenir, lorsque nous étudierons la cicatrisation du ramollissement.
§ XIX. • — • Troisième période du ramollissement chronique (disparition du tissu ramolli}.
Si l’on a suivi avec attention la marche du ramollissement cérébral , telle que nous l’avons présentée, on a dû remarquer qu’elle tendait incessamment à l’atrophie et à la disparition- du tissu ramolli.
A l’état aigu, il y a d’abord , comme dans toute inflammation, appel de fluides, tuméfaction ; mais bientôt ce gonflement disparaît; le ramollissement pulpeux se forme , et le cerveau est revenu à son volume
62 MALADIES DE L’ENCÉPHALB.
normal ; puis apparaissent les plaques jaunes à la superficie , les circonvolutions se ratatinent ou même se déforment complètement , et une surface plane en remplace la saillie ; la couche corticale s’amincit , les plaques jaunes qui la représentaient finissent même par disparaître souvent, et l’on n’en retrouve plus pour trace qu’une coloration jaunâtre et superficielle de la substance médullaire. Dans celle-ci; à mesure que le ramollissement fait des progrès , la pulpe nerveuse disparaît, il s’y forme des vides séparés par sa trame celluleuse qui persiste seule , et l’on ne trouve plus à sa place qu’un fluide laiteux , parfois encore chargé de ses débris floconneux : peu à peu ces espaces s’agrandissent, et l’élément celluleux va sans cesse en se raréfiant, s’isolant d’abord plus complètement de la pulpe nerveuse environnante , et finissant lui-même par subir l’effet de cette tendance destructive.
Voici où nous en sommes restés , el nous avons à étudier maintenant les effets de cette disparition complète de la pulpe cérébrale ramollie. Nous arrivons au dernier terme de ce travail pathologique complexe, qui commence par une simple diminution de consistance, mais subit ensuite une foule de transformations auxquelles le nom de ramollissement cesse d’être justement applicable , bien qu’il ne s’agisse toujours que d’une même maladie.
Il est quelques réflexions, ayant trait au sujet d’un des articles suivants , à la guérison du ramollissement, que nous ne pouvons nous défendre de présenter dès à présent; car une des raisons qui nous font attacher une grande importance à la connaissance de cette dernière période du ramollissement, c’est précisément la liaison étroite qui existe entre son étude et celle de la guérison du ramollissement.
Lorsqu’un ramollissement circonscrit poursuit sa marche et subit ses diverses transformations sans s’étendre aux parties voisines , il peut parcourir ses périodes successives sans déterminer d’accidents mortels , et arriver ainsi à son dernier degré , celui dont nous nous occupons maintenant. Il est clair qu’alors la portion malade ayant disparu, le ramollissement ne pourra aller plus loin, la maladie se trouvera à son terme , il y aura une véritable guérison. Et remarquez que cette guérison aura lieu par un mécanisme analogue à celui de la guérison des foyers hémorrhagiques, et pourra laisser des traces fort semblables à ces derniers: car lorsqu’il se fait un vide dans la substance cérébrale, quelle qu en soit la cause, ce dernier ou laissera une cavité, ou se comblera par le retrait des parties voisines , d’où une cicatrice.
Si, au contraire, à mesure qu’un ramollissement fait des progrès dans un point, il se propage aux parties voisines, quelle que soit la durée de la maladie , quel que soit le résultat anatomique de la marche incessante qu’il aura suivie dans la portion primitivement atteinte, il n y aura point , à proprement parler, de guérison , bien que l’on puisse trouver des déperditions de substance semblables à celles que
nous indiquions tout à l’heure comme exemples d’une terminaison heureuse de la maladie. Il pourra y avoir, si l’on veut, guérison du ramollissement dans le point le plus anciennement affecté, parce qu’une fois la substance cérébrale absolument disparue dans ce point, le ramollissement aura nécessairement cessé d’exister, mais la maladie elle-même n’aura pas guéri, puisqu’elle aura continué de marcher 'et de s’accroître à l’entour.
Nous pensons que l’on a bien compris cette distinction sur laquelle nous insistons , parce que c’est sur elle que repose la véritable interprétation du mot guérison du ramollissement. Voici, du reste, une comparaison qui rendra encore clairement, mais d’une autre manière, notre pensée sur ce sujet.
Qu’un poumon se tubereulise dans un point circonscrit , et que celui-ci suive jusqu’au bout la marche propre aux tubercules pulmonaires, les tubercules se ramolliront , puis une caverne se formera; que cette dernière vienne à se cicatriser par un des modes quelconques que l’on connaît aujourd’hui, et dont la condition essentielle est l’exacte circonscription de la caverne au milieu d’un tissu sain ou induré sans dégénération ; si cette caverne est unique, la maladie aura guéri. Si, au contraire, des tubercules se sont développés et ont marché dans les parties voisines pendant que cette caverne se cicatrisait , ce point spécial n’en aura pas moins guéri , et cependant la maladie n’aura pas elle- même subi de guérison , et elle pourra marcher jusqu’au terme fatal.
Ainsi, il faut bien distinguer la guérison d’un point donné , par arrêt de la lésion anatomique dans ce point, et la guérison de la maladie , qüi suppose l’arrêt du mal dans la totalité de l’organe affecté. - La disparition du tissu ramolli ne se présente pas soüs la même forme à la surface du cerveau ou dans la profondeur des hémisphères^ A la superficie des circonvolutions, on rencontre de véritables ulcérations, arrondies ou irrégulières, ayant un diamètre qui varie de là grandeur d’une pièce de un à deux francs, à bords en général taillés à pic, et dont la profondeur égale au moins l’épaisseur de la couche corticale des circonvolutions. Ces bords nets et perpendiculaires n’en sont pas une des circonstances les moins curieuses. Le fond en est blanc ou grisâtre, quelquefois tapissé d’une membrane fine et vasculaire. Les limites de ces ulcérations sont quelquefois entièrement saines, mais c’est le cas le plus rare. Le plus souvent les circonvolutions voisines présentent, dans une étendue variable, des plaques jaunes comme interrompues au niveau de l’ulcération, laquelle s’est alors évidemment produite à leurs dépens. Au-dessous de l’ulcération elle- même, la substance médullaire ordinairement est, dans une étendue plus ou moins considérable, molle, pulpeuse, ou à l’état d’infiltration celluleuse, mais toujours blanche ou grisâtre, et sans rongeur. Quelque soit l’état ou d’intégrité ou d’altération du voisinage
de l’ ulcération, celle-ci offre presque toujours sur ses limites un certain degré d’induration, soit général et borné à une couche très mince, soit formant sur ses bords quelques points d’induration presque cartilagineux.
On n’a encore désigné sous le nom d’ulcération du cerveau que des altérations aiguës (Scoutetten), et dont la description ne paraît pas très claire. Nous pensons avoir le premier donné ce nom aux altérations que nous venons de décrire. Cependant quelques auteurs, et Lallemand en particulier, ont cité des observations assez semblables à ce que nous avons rapporté.
Dans les parties profondes du cerveau, le dernier terme du ramollissement cérébral consiste dans une disparition proprement dite d’un corps strié, d’une couche optique, ou de toute une portion, quelquefois de la presque totalité d’un hémisphère. Nous avons vu ainsi plus d’une fois, sur toute la convexité d’un hémisphère, la pie-mère séparée de la membrane du ventricule latéral par un simple lacis celluleux ou cellulo-vasculaire, sans aucune trace de substance nerveuse. Nous avons pu facilement reconnaître que ces vastes déperditions de substance s’opéraient par un progrès incessant de l’état que nous ' avons désigné sous le nom d 'infiltration celluleuse. Les espaces occupés par le liquide trouble, lait de chaux, vont sans cesse en s’agrandissant; les lamelles celluleuses qui les constituaient se raréfient, et vient un moment où ces derniers vestiges de la substance cérébrale disparaissant eux -mêmes, on ne trouve qu’une excavation occupée par une sorte de boursouflement du lacis celluleux qui double toujours alors ou la pie-mère, si cette excavation s’ouvre de ce côté, .ou la membrane ventriculaire, si c’est vers la cavité des ventricules.
Nous avons toujours rencontré au pourtour de ces déperditions de substance, lorsqu’elles étaient étendues et gagnaient la superficie du cerveau, de l’infiltration celluleuse, mais, en général, dans une partie seulement de leur périphérie, et à la superficie, des plaques jaunes des circonvolutions. Ailleurs, elles sont avoisinées par la substance médullaire entièrement saine, et le plus souvent aussi, comme au pourtour des ulcérations du cerveau, par une lame indurée qui indique une tendance à s’isoler, à se séparer en quelque sorte des parties saines.
Lorsque l’on étudie soit les descriptions générales, soit les observations particulières d atrophie du cerveau, on reconnaît qu’elles consistent presque toutes, comme celles-ci, en des pertes de substance plus ou moins étendues de cet organe : ce ne sont pas là des atrophies.
On appelle atrophie la diminution de volume d’un organe, mais non pas la disparition de quelqu’une de ses parties. Un sein qui s’est flétri à la suite d une inflammation est atrophié ; mais on n’emploiera pas cette expression, s il a été détruit par une dégénération cancé-
reuse. Si atrophie était synonyme de destruction de tissu , de perte de substance, une ulcération serait une atrophie; aussi retrouvonsnous, dans la lettre de M. Lallemand consacrée aux ulcérations, des faits tout à fait semblables à ceux qui sont décrits ailleurs sous le nom d 'atrophie.
On a insisté (1) sur la nécessité de distinguer l’atrophie congénitale [agénésie) de l’atrophie acquise. Celte distinction est bonne, sans doute, puisqu’elle sépare une lésion pathologique d’un simple vice de conformation ; mais il en est une autre, au moins aussi importante, qui séparerait de l’atrophie les cas où il y a perte de substance dans un point de l’encéphale, et ne laisserait sous cette dénomination que ceux où il y a diminution de volume d’une partie ou de la totalité du cerveau, c’est-à-dire atrophie proprement dite. Les premiers pourront être ralliés, presque tous au moins, au ramollissement ou à l’inflammation du cerveau, dont ils ne sont que la période ultime, tandis qu’en les rangeant dans l’atrophie, ils s’en trouvent tellement séparés qu’on ignore, généralement la liaison intime qui les unit.
J’ai trouvé, dans l’ Anatomie pathologique deM. Cruveilhier,lamême idée touchant cette division des atrophies du cerveau. Ce savant anatomiste dit, en effet, qu’il faut distinguer les atrophies qui sont la suite d’une destruction, d’une perte de substance ou d’une véritable transformation du tissu de l’organe, et les atrophies qui sont la suite d’une diminution pure et simple du volume de l’organe, soit par la soustraction du liquide qui pénètre les mailles du tissu cellulaire, soit par le rapprochement des fibres de l’organe, sans augmentation de densité, soit par le défaut de nutrition des fibres elles-mêmes (2). Je répéterai seulement que lorsqu’il y a destruction , perte de substance, il n’y a pas à proprement parler atrophie.
§ l'y. — Observations particulières.
Il est nécessaire que nous fassions suivre ces descriptions, d’observations qui servent non seulement à les compléter , mais encore à démontrer l’origine véritable des altérations que nous avons rattachées au ramollissement, et que des auteurs recommandables ont persisté à attribuer à l’hémorrhagie cérébrale (3). Nous choisirons, parmi les nombreux exemples que nous avons rapportés dans notre Traité du ramollissement, ceux qui nous ont paru les plus propres à servir de
(1) Cazauvielh, Archives gin. de me'd., t. XIV, p. 7 ; Breschet, Arch., t. XXV, p. -153; t. XXVI, p. 38; Delaberge et Monneret, Compendium de médecine prat., i. II , p. 139.
(2) Cruveilhier, Anatomie pathologique , 8e livraison , planche V, p. 2.
(3) Roehoux , Du ramollissement du cerveau et de sa curabilité ( Archives gén. de médecine, 1844, t- VI, Y série, p. 265 et 401).
8(5 MALADIES DE l’ENCÉPHALB
types et à résumer ces altérations en apparence si variées, bien qu’elles reconnaissent une origine identique.
Nous n’insisterons pas ici sur les faits de ramollissement simplement pulpeux. Ces faits sont bien connus ; c’est d’après eux que le ramollissement du cerveau a été généralement décrit par les auteurs (1). Nous chercherons surtout à donner une idée des altérations désignées sous les noms de plaques jaunes des circonvolutions , à' infiltration celluleuse, et enfin de ces déperditions de substance qui constituent la période ultime du ramollissement. Nous choisirons de préférence des observations dans lesquelles la réunion de périodes différentes du ramollissement sur le même cerveau, ou encore la nature des symptômes, ne puissent laisser aucun doute sur la nature des altérations anatomiques.
Délire, hallucinations et mouvements spasmodiques à plusieurs reprises. — Ramollissement aigu et plaques jaunes des circonvolutions ; infiltration celluleuse.
Une femme âgée de 75 ans, très maigre, dont l’intelligence était notablement altérée, parut très agitée dans les premiers jours du mois de février 1839.
Le 8, elle eut des hallucinations, tint les discours les plus étranges ; elle était prise à chaque instant de mouvements spasmodiques des avant-bras et de la face; cette dernière grimaçait continuellement. Il y avait des soubresauts de tendons, les membres supérieurs opposaient souvent une résistance assez forte aux mouvements qu’on cherchait à leur faire exécuter ; de temps en temps il survenait un tremblement général très fort et tout à fait semblable à celui qui précède souvent un accès de fièvre intermittente; langue.humide, pouls faible, pas de chaleur à la peau. (30 sangsues au cou.)
Les sangsues coulèrent abondamment. 11 survint un peu de calme, mais la malade demeura dans un état de subdelirium ; la voix éteinte, la face se contractant spasmodiquement, la prostration faisant chaque jour des progrès. La respiration s’embarrassa davantage, et elle mourut le 13 iffhvier. ^ t ,,
Elle avait été prise plusieurs fois, depuis deux ans au moins, d’accidents cérébraux tout à fait semblables à ceux qui se sont passés sous mes yeux5 et que j’ai décrits, caractérisés surtout par de l’exaltation, du délire, de la roideur et des mouvements spasmodiques dans les membres. Des sangsues au cou dissipaient en général promptement ces accidents. J’ai recueilli ces renseignements de M. Prus lui-même.
Autopsie vingt-quatre heures après la mort. — Epaisseur normale des os du crâne; adhérences de la dure-mère ; peu d’opacités sur l’arachnoïde ; très grande quantité de sérosité infiltrée dans la pie-mère, écartant très profondément les circonvolutions de la convexité. Celles-ci ne sont point affaissées, seulement les espaces qui les séparent sont considérablement agrandis. Il y a une grande quantité de sérosité à la base du cerveau ; opacité et épaississement des parois des artères. Les méninges s’enlèvent avec beaucoup de facilité de la plus grande partie de la surface du cerveau.
(1) Voyez les observations 58, 59, 60, 61 , 62, 63, 6* du Traité du ramollissement.
A la partie antérieure du lobe postérieur gauche, sur la convexité, au point de réunion de plusieurs circonvolutions, on trouve un ramollissement de la substance corticale, pénétrant un peu dans la substance médullaire. Ce ramollissement, de couleur rose, présente à sa superficie une teinte jaune d’ocre inégalement répandue. La pie-mère adhérait à ce point et avait entraîné une petite portion du tissu ramolli. A la partie postérieure de ce même hémisphère, on trouva la surface de plusieurs anfractuosités convertie en une sorte de membrane jaune, épaisse, sans adhérence à la pie-mère lisse, à l’extérieur, semblant remplacer en cet endroit la couche corticale dont il ne restait pas d’autre trace. La surface profonde de ce tissu jaune membraniforme était comme tomenleuse, et formait la paroi supérieure de deux petites cavités pleines de lait de chaux, à parois très denses , grisâtres, vasculaires. Autour de ces dernières, la substance médullaire était très légèrement ramollie dans une petite étendue, sans changement de couleur. Une ou deux circonvolutions comprises dans l’intervalle des anfractuosités dont je viens de décrire les altérations étaient atrophiées.
Sur le lobe postérieur de l’hémisphère droit, et à la partie externe du lobe moyen, on trouva deux ramollissements circonscrits , superficiels, occupant deux ou trois circonvolutions et anfractuosités , comprenant toute l’épaisseur de la substance corticale, et s’étendant un peu dans la substance médullaire sous-jacente. Ces ramollissements, tout à fait semblables à celui que nous avions trouvé sur l’autre hémisphère, étaient roses comme lui ; dans deux points très petits, à la partie moyenne, la couleur rose était remplacée aussi par une teinte jaune, absolument de la même nuance que la plaque jaune du lobe antérieur gauche. Du, reste, ces deux ramollissements n’avaient entraîné aucune déformation ni tuméfaction appréciable des circonvolutions qu’iis occupaient. Un courant d’eau, projeté sur eux, en éraillait légèrement la surface.
Les ventricules latéraux étaient distendus par une grande quantité de sérosité; les plexus choroïdes en étaient tout infiltrés. État d’intégrité complète de toutes les parties profondes de l’encéphale ; fermeté assez grande et injection assez prononcée de la substance médullaire.
Les deux poumons étaient très adhérents, infiltrés de sérosité ; leurs lobes inférieurs rouges, très friables, ne contenaient pas d’air.
Le péricarde contenait un demi-verre de sérosité ; le cœur était d’un volume considérable, l’oreillette droite remarquablement épaisse ; ses parois tapissées presque en entier de colonnes charnues à peu près aussi développées que celles du ventricule droit. Ventricule gauche dilaté et épaissi, d’une fermeté remarquable. Rien à noter aux autres cavités, non plus qu’aux orifices.
Le cerveau qui vient d’être décrit dans cette observation nous a présenté deux ordres d’altérations bien distinctes : les unes évidemment récentes , les autres aussi évidemment anciennes. L’identité de siège des unes et des autres, leur voisinage, la ressemblance des accidents qu’elles avaient déterminés, et dont les apparitions successives coïncident parfaitement avec la date relative de leur développement, tout annonce qu’elles étaient de même nature,, et que les différences d’aspect sous lesquelles elles se sont présentées ne tiennent qu’à l’époque différente de leur formation. Du reste, s’il était possible de conserver quelques doutes à cet égard, la coloration jaune qui corn-
mençait à apparaître sur les ramollissements rosés, et qu il était facile
de comparer à celle des plaques jaunes, suffirait pour les faire cesser
complètement.
Délire chronique avec exacerbations. — Ramollissement rouge et infiltration
sanguine des circonvolutions; plaques jaunes des anfractuosités ; ramol~
lissement de la substance médullaire sous-jacente .
f Une femme âgée de 79 ans mourut avec un délire loquace, sans paralysie, délire que j’ai eu occasion d’observer à deux reprises différentes, à deux mois de distance, à l’occasion de recrudescences dont la dernière précéda la mort d’une quinzaine de jours. L’insomnie était complète, la loquacité incessante, les divagations ne portant que sur un certain nombre de sujets, accompagnées d’hallucinations de l’ouïe. Celle femme était tombée dans un état de marasme et de maigreur extraordinaire. Dans les derniers temps de sa vie, sa voix était tellement enrouée et affaiblie, qu’on ne pouvait plus distinguer un seul mot. Elle laissait aller sous elle.
Pendant les trois derniers jours, elle demeura dans une immobilité complète, ayant à peine de respiration et de pouls. Jusque-là le mouvement et le sentiment avaient paru intacts.
Autopsie. — Un peu de sérosité dans la cavité de l’arachnoïde. Sérosité abondante dans la pie-mère, à sa partie déclive, grande quantité de ce liquide transparent à la base du crâne. Pas d’altération des vaisseaux. Injection médiocre des veines de la pie-mère.
En retirant cette membrane, on enlève la superficie de quelques circonvolutions de la convexité, surtout à gauche. Ces points sont rosés, très mous ; un filet d’eau les pénètre jusqu’au delà de la substance corticale ; on y voit par places un peu de pointillé rouge fin et serré. Ce ramollissement s’étend à une ou deux anfractuosités.
A l’extrémité postérieure de l’hémisphère gauche , les circonvolutions sont réduites en une bouillie rosée à l’extérieur, d’un rouge lie de vin dans quelques points, grisâtre à l’intérieur. La couche la plus superficielle, entraînée par la pie-mère, laisse à découvert une cavité profonde creusée dans l’épaisseur du lobe cérébral, traversée par quelques brides celluleuses, et pénétrant presque jusqu’au ventricule. Les parois de cette cavité, d’un blanc grisâtre, sont inégales, comme feutrées, très molles jusqu’à une certaine profondeur, et contiennent un liquide trouble, d’un blanc grisâtre, lait de chaux. Parmi les circonvolutions très ramollies qui recouvraient cette cavité, on voyait dans quelques points la substance corticale confondue avec la médullaire en une bouillie grisâtre, dans laquelle ou pouvait supposer la présence du pus; elle était traversée par des vaisseaux rouges, dilatés, assez nombreux.
Dans quelques unes des anfractuosités voisines de la convexité de l’hémisphère, la substance corticale, dans une assez grande étendue, était transformée en un tissu jaunâtre peau de chamois, mollasse au toucher, et pourtant doué d’une certaine consistance, recouvert par une membrane fine assez dense, un peu jaune, vasculaire, adhérente, et qui se séparait de la pie-mère. Les circonvolutions de l’extrémité postérieure de l’hémisphère droit étaient réunies par des adhérences très denses, et qui criaient presque sous le scalpel. Leur tissu était converti en une substance très molle, d’un rouge plus ou moins
foncé, suivant les points; au-dessous, la substance médullaire était molle dans une petite étendue et infiltrée d’un liquide lait de chaux. Au fond des anfractuosités voisines, et jusqu’à une assez grande distance, altération de la substance corticale semblable à celle que nous avons décrite dans l’autre hémisphère : tissu jaune, consistant, membraniforme , recouvert d’une couche celluleuse très mince, vasculaire.
Les parois des ventricules étaient saines, sauf des adhérences assez prononcées au fond de chacune des cavités digitales. Dans le corps strié gauche, petite cavité pisiforme, jaunâtre ; canaux vasculaires assez développés.
Rien au cervelet ni à la moelle allongée.
Le lobe inférieur du poumon gauche est rouge, friable, volumineux, infiltré de liquides non spumeux, et sanguinolents. Infiltration séro-sanguinolente des parties déclives du poumon droit. Hypertrophie énorme du ventricule gauche du cœur. Petites végétations fibreuses sur le bord libre de la valvule sigmoïde»
Cette femme n’avait présenté qu’une seule forme d’accidents , le délire, passé à l’état chronique, ayant duré depuis une époque indéterminée du reste , jusqu’à la mort , et s’étant montré d’une façon continue, sauf quelques exacerbations ; il était donc à présumer que les lésions multiples qu’offrait son cerveau, n’étaient autre chose que les degrés divers d’une même altération. En effet, nous avons trouvé un ramollissement aigu, roüge et infiltré de sang aux circonvolutions, un ramollissement pulpeux où la substance corticale et la médullaire se trouvaient confondues ensemble sans rougeur, et dans un état assez semblable à la suppuration; des plaques jaunes; enfin une infiltration celluleuse, simplement imprégnée de lait de chaux dans un point, convertie dans un autre en une cavité traversée par des brides celluleuses. Ainsi, presque tous les degrés du ramollissement se trouvaient là rangés les uns à côté des autres , sous les diverses formes qui caractérisent chacun d’eux , témoignant , par cette apparence , que, pendant la maladie de Prêtre, le ramollissement niavait cessé de croître dans les points qu’il occupait, et de se propager aux parties voisines. ~ - ~~ -
L’observation suivante nous offre un exemple de Symptômes différents, encore plus caractéristiques du ramollissement, et non moins impossibles à confondre avec ceux de l’hémorrhagie cérébrale.
Accidents cérébraux apparaissant à plusieurs reprises pendant plusieurs mois. — Mort à la suite d'une dernière attaque. — Ramollissement aigu des circonvolutions ; ramollissement pulpeux, plaques jaunes; infiltration celluleuse.
Une femme âgée de 73 ans, nommée Monlalanf, avait toujours eu une bonne santé, sauf un flux hémorrhoïdal qui se mon raif habituellement plusieurs fois par an. Pendant les six premiers moisdel’année 1839,elleéprouva, à cinq ou six reprises, des accidents caractérisés par un affaiblissement plus ou moins considérable des mouvements des membres supérieurs, des engourdissements et fies fourmillements aux doigts, un peu de céphalalgie frontale, de l’embarras
de la parole, les dernières fois même de l’assoupissement. On employait un traitement antiphlogistique, et ces symptômes se dissipaient ; les mouvements seuls ne revinrent qu’incomplélement. Ces accidents furent observés par M. Ducrest, interne à la Salpêtrière. Une dernière attaque eut lieu dans les derniers jours du mois de juillet: assoupissement, roideur générale, cris aigus quand on cherche à étendre les coudes, quelques mouvements spontanés des membres supérieurs, bouche déviée à droite. Mort au bout de quelques jours avec coma profond, résolution et insensibilité générales.
Autopsie. — La pie-mère est infiltrée d’une assez grande quantité de sérosité. A la partie moyenne de l’hémisphère droit, on trouve un ramollissement, sans changement de couleur, qui s’étend depuis les circonvolutions presque jusqu’au ventricule, ayant en largeur à peu près l’étendue d’une pièce de cinq francs. Au-dessus de ce ramollissement, les circonvolutions ont tout à fait .disparu, remplacées par une substance pulpeuse, informe, d’un blanc un peu grisâtre, et dont la couche la plus superficielle se laisse entraîner par la piemère. Tout à l’entour de cette altération, la couche corticale est transformée, dans une certaine étendue, en une substance jaune, membraniforme, mollasse (plaques jaunes).
Au-dessus de l’hémisphère gauche, les circonvolutions ont conservé leur forme, mais présentent des altérations très variées; quelques unes sont saines, d’autres un peu molles et rougeâtres dans toute l’épaisseur de la substance corticale, sans tuméfaction appréciable ; d’autres présentent des plaques jaunes dans l’étendue d’une pièce de quatre, dedix, de vingt sous. Ces plaques ont une teinte jaune chamois, un peu plus minces que la couche corticale elle -même ; quand on les touche avec la pointe d’un scalpel, elles se laissent plisser à la manière d’une membrane.
Au-dessous de chacune de ces plaques, la substance médullaire est ramollie dans une étendue assez peu considérable. Sous la plus large, à la partie moyenne de la convexité, on trouve un espace de l’étendue d’une noisette, formé d’un tissu cellulaire infiltré de lait de chaux. Mais ce tissu cellulaire n’avait pas tout à fait l’apparence ordinaire ; il était composé de nombreux filaments très déliés, finement entrecroisés, blancs, semblant avoir été empruntés à un cocon de ver à soie (1).
Les observations suivantes nous montreront les mêmes altérations que nous venons de trouver unies au ramollissement aigu ou commençant, liées à ce que nous avons appelé la période ultime du ramollissement , c’est-à-dire à des déperditions absolues de substance soit de la superficie, soit des parties profondes du cerveau.
Affaiblissement général des facultés pendantun temps indéterminé. — Trois jours avant la mort, paralysie générale incomplète ; coma. — Ramollissement aigu, rougeâtre, des circonvolutions. — Ulcération d'une circonvolution ; cavités multiples dans les corps striés. — Etat criblé du cerveau.
Un homme âgé de 77 ans, présentant l’apparence d’une santé robuste, a élé porté à l’infirmerie de Bicêtre le 21 janvier 1840. On ne peut avoir sur cet
(1) Voyez encore, pour 1 étude des plaques jaunes des circonvolutions, les observations 66 et 67 ; pour celle de l 'infiltration celluleuse, les observations 7, 71, 72, 73, 74, 75, du Traité du ramollissement.
homme que des renseignements fort incomplels auprès de ses camarades. On rapporte qu’il ne marchait qu’avec peine, en s’appuyant sur un bâton; que les mouvements de ses bras paraissaient faibles et difficiles; qu’il s’exprimait avec difficulté, et que parfois on avait de la peine à le comprendre. Son intelligence était affaiblie ; il pavillonnait (c’est-à-dire il divaguait parfois).
Cet homme offrait une résolution générale incomplète, avec un peu de roideur aux membres gauches, et un état très obtus de l’intelligence. Il tomba le lendemain dans le coma ; le pouls s’éleva de 72 à 100, et il mourut ainsi le troisième jour.
: Autopsie. — Un peu de sang demi-coagulé dans les sinus de la dure-mère.
Un peu de sérosité limpide dans l’arachnoïde; légères opacités de cette membrane. Sérosité limpide assez abondante dans la pie-mère ; elle est assez injectée; au-dessus du lobe postérieur droit, elle offre un léger reflet jaunâtre. Les parois des vaisseaux de la base sont saines.
La pie-mère s’enlève en général assez facilement de la superficie du cerveau, excepté dans quelques points où elle entraîne avec elle la couche la plus superficielle de la substance corticale. Ces points ramollis sont une circonvolution de l’hémisphère gauche, et sept ou huit de la convexité de l’hémisphère droit ; ils sont rougeâtres et se laissent pénétrer et un peu soulever par un filet d’eau, sans qu’il s’en détache de lambeaux. La rougeur et le ramollissement n’intéressent guère que la substance corticale. Dans quelques points, ils n’en occupent même pas toute l’épaisseur ; dans un ou deux seulement, ils empiètent un peu sur la blanehe.
On trouve dans une anfractuosité de la convexité du lobe postérieur gauche une altération d’une date toute différente : la substance corticale a tout à fait disparu dans l’étendue d’une pièce de deux francs, mais peu régulièrement arrondie ; il en résulte une véritable ulcération, dont les bords, assez nettement découpés, bien consistants, ont une hauteur équivalente à l’épaisseur normale de la couche corticale ; le fond en est tapissé par une membrane assez dense et épaisse, presque incolore ou d’une teinte jaunâtre à peine sensible ; de petits vaisseaux la parcouraient dans son épaisseur. La pie-mère n’avait laissé aucune trace d’adhérence à sa surface. Au-dessous, la substance blanche, dans l’épaisseur de 1 ou 2 millimètres, était un peu molle, raréfiée, présentant des fibres blanches, comme celluleuses, entrecroisées.
En général, les circonvolutions des deux hémisphères étaient petites, ratatinées, inégales, un peu rugueuses à leur surface (atrophie Sénile). Au milieu du ramollissement rougeâtre de l’hémisphère droit, une circonvolution présentait à son sommet une excavation pouvant contenir un gros pois, un peu infundibuliforme, dont l’orifice, étroit et béant à la surface de la circonvolution, était dentelé ; celte petite cavité avait des parois dures et tapissées d’une membrane fine et jaune, parcourue de petits vaisseaux très déliés. Elle ne paraissait rien contenir.
La substance blanche était assez vivement injectée; on y voyait, surtout audessous des circonvolutions, des vaisseaux rouges, longs , volumineux , consistants , se laissant assez distendre sans se rompre. L’injection paraissait un peu plus prononcée au-dessous des ramollissements de la superficie. On trouva en outre la substance blanche sous-jacente aux circonvolutions, criblée d’un grand nombre de petits trous ronds, de chacun desquels on voyait sortir un petit vaisseau rouge {état criblé). Dans les pariies profondes des hémisphères, cette disposition était à peine prononcée, si ce n’est dans le lobe postérieur
92 MALADIES DE l’ENCÉI-HALE.
gauche où elle était assez marquée, coïncidence remarquable avec l’ulcération
qui a été décrite à la superficie.
Les ventricules latéraux contenaient quelques cuillerées de sérosité limpide. La surface des deux corps striés était affaissée, un peu jaunâtre, bosselée. On trouva dans chacun d’eux une cavité du volume d’un noyau de cerise ou d’une amande, tapissée par une membrane fine, vasculaire, jaunâtre; les parois delà plus petite étaient rapprochées, celles de la plus grande, séparées par un peu de liquide incolore. Ces cavités offraient tous les caractères de cavités hémorrhagiques. Auprès d’elles, le reste des deux corps striés offrait un certain nombre de petites lacunes sans altération de couleur ni de consistance, de la surface desquelles une pince fine détachait un peu de tissu cellulaire contenant de très petits vaisseaux.
Rien à noter dans la moelle allongée ni dans le cervelet.
Engorgement léger à la base du poumon droit. Hépatisation avec commencement de suppuration du lobe inférieur du poumon gauche. Cœur très volumineux.
Hémiplégie gauche datant de trois ans. — Amincissement de la dure-mère . Ulcération des circonvolutions. Infiltration celluleuse de la substance . médullaire sous-jacente et du corps strié.
Une femme âgée de 73 ans mourut le 26 juillet 1839 à l’infirmerie de la Salpêtrière. Cette femme, dont l’intelligence était bien conservée, et qui s’exprimait avec facilité, disait avoir éprouvé, trois ans auparavant, une attaque de paralysie du 'côté gauche. Elle pouvait encore marcher, lorsqu’une seconde, il y a trois mois, vint la priver complètement du mouvement de ce côté. En effet, il y avait une hémiplégie complète à gauche, et le bras demeurait fléchi sur la poitrine sans presque de roidenr. Cette femme laissait aller sous elle depuis sa dernière attaque.
Autopsie. — Les os du crâne sont épais et très durs. La dure-mère est remarquablement amincie; au-dessus des lobes antérieurs, elle est assez transparente pour laisser distinguer au-dessous d’elle la forme des circonvolutions et la vascularité de la pie-mère; la faux du cerveau est à jour comme une dentelle.
La pie-mère est infiltrée d’une très grande quantité de sérosité qui écarte la plupart des circonvolutions jusqu’à leur base, surtout au-dessus des lobes moyens et postérieurs, et plus à droite qu’à gauche. Cette membrane, assez vivement injectée de sang, se détache partout avec la plus grande facilité de la superficie du cerveau.
Les circonvolutions de la partie externe de la convexité de l’hémisphère droit sont considérablement amincies, un peu inégales à leur surface et comme ratatinées ; en même temps beaucoup plus denses qu’à l’ordinaire et que celles du côté opposé. Cette diminution de volume paraît due surtout à l’amincissement rie la couche corticale. Au sommet d’une de ces circonvolutions, est un petit enfoncement au fond duquel on trouve un peu de tissu cellulaire jaunâtre.
Du côté droit, à l’extrémité postérieure et supérieure de Yinsula. là substance corticale a complètement disparu de la surface d’une circonvolution, dans un espace grand comme une pièce de 2 francs. La circonférence de nette ulcération est inégale, dentelée, coupée à pic, formée par la substance corticale et un peu de substance blanche; elle offre une densité assez grande, sans changement (îc couleur : seulement, à sa partie inférieure, sur le lobule même du corps
strié, on voit que trois ou quatre des circonvolutions qui vont former ce lobule sont toutes petites, extrêmement ratatinées, d’une couleur jaune assez foncée.
La pie-mère n’offrait aucune adhérence avec l’ulcération; le fond en était blanc et tapissé d’une membrane très mince, transparente et vasculaire. Cette membrane enlevée, on vit, en projetant un filet d’eau, flotter un grand nombre de filaments, de lamelles blanchâtres, comme celluleuses, et dont on ne détachait rien de pulpeux ; seulement, en pressant ce tissu, on en exprimait une petite quantité d’un liquide trouble et grisâtre, dont il était imbibé.
Cette infiltration celluleuse s’étendait profondément jusqu’au corps strié; latéralement, elle se fondait assez graduellement dans la substance médullaire saine, qui présentait au-dessous des circonvolutions de la convexité un certain nombre de pertuis assez larges, desquels sortait un petit vaisseau ( état criblé).
La surface ventriculaire du corps strié était inégale et déprimée, surtout vers sa queue. Une incision pratiquée sur ce point, on vit que son tissu était très mollasse, jaunâtre par places, grisâtre dans d’autres, et laissant écouler une certaine quantité d’un liquide grisâtre, trouble, assez semblable à du petit-lait. Cette altération allait rejoindre celle que nous avons tout à l’heure décrite au-dessous des circonvolutions. Dans sa partie antérieure ou renflée, le tissu du corps strié était à peine altéré, mais cet organe se trouvait comme isolé de la substance blanche environnante par un espace où l’on ne trouvait que des brides lâches, d’un jaune assez vif, infiltrées d’une petite quantité d’un liquide jaunâtre et grisâtre, et parcourues par un grand nombre de vaisseaux injectés. Toute la tête du corps strié se trouvait très nettement disséquée au milieu de cette infiltration celluleuse. La couche optique était un peu entamée. Rien à noter dans l’autre hémisphère.
Démence, hémiplégie gauche. — Destruction d’une grande partie du\ corps strié du côté droit.
Une femme âgée de 62 ans, entra il y a plus de dix ans, à la Salpêtrière, dans une division d’indigentes infirmes. Elle était paralysée du côté gauche et marchait avec une béquille. On la fit passer à la division des aliénées incurables le 26 juin 1829, parce que la nuit elle se levait pour aller battre ses voisines avec sa béquille. On rapporte que, depuis cette époque, elle passait alternativement plusieurs mois dans un état d’intelligence à peu près lucide, parlant assez raisonnablement, ne gâtant pas; puis, un laps de temps à peu près semblable, très agitée, méchante, délirant sans cesse et gâtant, c’est-à-dire laissant aller sous elle. Dans le commencement, elle se levait encore; mais depuis longtemps, on était obligé, le jour, de la tenir attachée sur une chaise. Dans le lit, elle demeurait toujours couchée du côté droit. Son délire avait pris, dans ces derniers temps, un caractèr^érotique. Elle sut toujours, jusqu’à la fin de sa vie, demander ee dont elle avait besoin. Elle mourut d’une pleuro-pneumonie, le 16 février 1839.
Autopsie. — Le crâne est très mince. La pie-mère est infiltrée d’une grande quantité de sérosité qui sépare les circonvolutions; elle est assez vivement injectée, et ses vaisseaux paraissent généralement dilatés. Elle se détache aisément de la surface des circonvolutions, dont la forme et la couleur ne présentent rien à noter, si ce n’est à la partie externe de l’hémisphère droit.
Le lobule du corps strié ( insula ) est tout à fait détruit : à sa place est un enfoncement profond qui occupe toute l’excavation dans laquelle il est. placé. La pie-
94 MALADIES DE l’ENCÊPBALE.
mère qui le recouvre eu étant détachée sans aucune difficulté, on trouve au-dessous une membrane beaucoup plus fine, vasculaire, qui se laisse aussi séparer facilement delà surface malade. Celle-ci est formée d’un tissu mollasse^ d’un jaune un peu citrin, et tellement mince qu’une légère traction met la cavité du ventricule à découvert. La paroi du ventricule, dans le point correspondant au corps strié détruit, a à peine 2 millimètres d’épaisseur. Il ne reste plus du corps strié que l’extrémité antérieure, la tête, qui semble seulement un peu mollasse au toucher. La couche optique est intacte ou à bien peu de chose près.
Les circonvolutions qui environnent celte altération présentent l’aspect suivant: la pie-mère enlevée, on les trouve formées d’une couche jaune, mollasse, un peu vasculaire, assez dense, ayant à peu près un demi-millimètre d’épaisseur (plaques jaunes). Cette couche, qui s’enlève comme une membrane, se continue en dehors brusquement avec la couche corticale des circonvolutions demeurées saines; au-dessous, la substance médullaire est un peu molle, très légèrement jaunâtre.
Point d’autre altération dans l’encéphale.
Ancienne hémiplégie. Mort par une pneumonie chronique. — Destruction du corps strié gauche et de son lobule.
Une femme âgée de 51 ans était paralysée depuis sept ans. Les membres droits étaient presque entièrement privés de mouvement; le bras offrait une flexion avec rigidité, que l’on ne pouvait vaincre qu’avec peine et douleur. La sensibilité était intacte ; la malade sentait seulement ses membres comme engourdis. L’intelligence paraissait assez bien conservée; la malade était plongée dans une mélancolie profonde ; sa physionomie exprimait toujours la tristesse et la souffrance. La parole était singulièrement altérée; certains mots, comme toujours, il y a, etc., plusieurs fois répétés, étaient habituellement les seules expressions de la pensée de la malade; cependant, lorsqu’elle était un peu vivement excitée, irritée surtout, elle prononçait quelquefois d’autres mots, ou même des phrases entières, La langue était déviée du côté sain. 11 y avait une surdité très grande. 11 y avait de la matité et du souffle tubaire au sommet des deux poumons, en arrière. Cette femme s’affaissa peu à peu, et succomba le 25 mai 1838.
Autopsie. — Quelques cuillerées de sérosité dans l’arachnoïde. Infiltration séreuse assez considérable de la pie-mère. Rien de remarquable à la convexité des hémisphères. Si l’on soulève la partie externe de la scissure de Sylvius du côté gauche, on voit que le lobule du corps strié, totalement détruit, est remplacé par une [surface légèrement déprimée, formée d’une membrane jaunâtre, assez consistante, ayant de 2 à 3 centimètres en tous sens. Quelques circonvolutions à l’entour étaient un peu jaunâtres’; du côté du ventricule, on voyait que le corps strié n’existait plus que dans son quart antérieur, et que dans le reste, complètement disparu, la membrane ventriculaire n’était distante que de 2 ou 3 millimètres de la couche membraniforme que nous avions rencontrée à la superficie.
On trouva au sommet des deux poumons une induration grisâtre, très ferme, assez étendue.
Nous rapporterons encore l’observation suivante , qui nous paraît fort curieuse et parfaitement propre à servir de résumé à l’histoire
anatomique du ramollissement cérébral. Elle suffirait presque à elle seule pour démontrer l’origine et la nature des altérations que nous avons attribuées au ramollissement chronique, puisqu’elle nous présente tous les degrés de la maladie, rangés les uns à côté des autres, depuis la période aiguë jusqu’à celle au delà de laquelle elle ne peut plus subir aucune modification, en y comprenant tous les degrés intermédiaires : ramollissement pulpeux, plaques jaunes, infiltration celluleuse et même induration (1).
Une femme âgée de 66 ans, entrée le 19 mars 1838 dans la division des aliénées de la Salpêtrière, mourut le k juin 1839. Voici les renseignements que j’ai pu obtenir sur elle.
A son entrée dans le service, sa maladie avait été caractérisée sur le registre de la division : Manie aiguë, avec agitation et grande incohérence des idées. Amaurose double, qui prive presque complètement la malade de la vue.
En effet, elle était fort agitée, se croyait riche, parlait de parures, de bijoux, mais au commencement seulement VlilTaTIni mellî^îttelq'UéfbîsTa^^mîsole de force. Elle a toujours reconnu ses parents.
Elle avait toujours marché difficilement ; elle tomba dans un grand état de faiblesse, et six semaines avant sa mort elle était dans l’état suivant :
Le bras droit est paralysé; elle ne se tient plus debout; lorsqu’on la lève, il faut la tenir attachée sur un fauteuil. Depuis longtemps on voyait parfois ses jambes fléchir sous elle. Elle criait et se plaignait beaucoup, ne parlait presque plus, bien qu’elle pût encore prononcer distinctement. A la fin, il fallait la faire manger. Elle avait, dit-on, des attaques d’épilepsie.
Autopsie. — Les os du crâne sont épais et d’une grande dureté. Les sinus de la dure-mère contiennent une assez grande quantité de sang noir demi-liquide. L’arachnoïde ne contient pas beaucoup de sérosité; elle présente peu d’opacité, si ce n’est près de la ligne médiane, où l’on trouve de petites plaques blanches, opaques, assez nombreuses, et d’une grande épaisseur. La pie-mère est infiltrée d’une assez grande quantité de sérosité, écartant modérément les circonvolutions. On en trouve une quantité très considérable à la base du crâne. Les artères de la pie-mère sont presque toutes ossifiées ; ce sont des plaques isolées, minces, et ne diminuant que peu leur calibre; dans leurs intervalles, elles sont blanchâtres et épaissies. Les capillaires sont généralement assez injectés de sang.
Le cerveau reposant sur sa convexité, on voit que toute la pointe et la base du lobe postérieur et même du lobe moyen présentent une dépression profonde dans les deux hémisphères, surtout du côté droit.
Dans l’hémisphère droit, presque toute la portion de substance cérébrale, qui forme la base de la portion réfléchie du ventricule, a disparu : la pie-mère n’est séparée de la membrane ventriculaire que par un peu de pulpe blanche, délayée, d’à peu près 1 millimètre d’épaisseur.
Plus en dehors, c’est-à-dire à la base et à la pointe du lobe postérieur, les circonvolutions sont toutes ratatinées, leur couche corticale réduite à une lame
(1) Voyez encore, pour l’étude des ulcérations des circonvolutions, les observations 76, 77, 80; pour celle des pertes de substance plus profondes, l’observation 83 du Traité du ramollissement, une observation de M. Rostan (Recherches, etc., p. 256), une observation de M. Andra! ( Clinique , t. V, p. 618).
96 maladies de l’encéphale.
très mince, mollasse, couleur peau de chamois ; au-dessous est un espace profond, traversé de quelques brides celluleuses, renfermant un liquide blanchâtre, trouble, lait de chaux, asse2 abondant. Cette infiltration celluleuse s’étend jusqu’à la membrane ventriculaire, qui, à son niveau, est comme disséquée dans une assez grande étendue ; en dehors, elle est limitée par de la substance médullaire, très molle dans quelques millimètres d’épaisseur , pulpeuse, blanche, contenant çà et là de petits noyaux d’induration tout à fait blancs, difficiles à couper, et assez semblables à du cartilage. Encore plus en dehors, c’est-à-dire en remontant un peu sur la partie externe du lobe postérieur, les circonvolutions sont molles, sans diffluence, laissant entraîner par la pie-mère presque toute leur couche corticale, et d’une couleur rose peu foncée; au-dessous, la substance médullaire est également molle et rosée, et un grand nombre de petits vaisseaux rouges s’y dessinent.
Ainsi, en allant de dedans en dehors, c’est-à-dire de la portion réfléchie du ventricule à la face externe de l’hémisphère, on trouve successivement : disparition de toute l’épaisseur de la substance cérébrale ; infiltration celluleuse, avec circonvolutions jaunes et ratatinées; ramollissement pulpeux, blanc, avec de petits noyaux d’induration, puis ramollissement rosé.
Dans toute l’étendue de la base du lobe postérieur gauche, les circonvolutions sont converties en un tissu d’un jaune d’ocre, sans forme déterminée, plus mince que la couche corticale qu’il représente, se laissant entraîner par la pie-mère, et au-dessous duquel on trouve un tissu celluleux blanchâtre, infiltré de lait chaux. Les limites de cette infiltration celluleuse sont, d’une part, la membrane ventriculaire, misé à nu dans une grande étendue ; d’une autre part, de la substance médullaire pulpeuse, blanche, contenant quelques points d’induration.
Je passe le reste de l’autopsie.
ARTICLE IL
