DIAGNOSTIC

§ ïer. — SHagccstï e dis ramollissement aigu.

Le diagnostic des maladies du cerveau, le diagnostic anatomique, relatif au siège et à la nature de l’altération à laquelle on a affaire, est certainement un des sujets les plus difficiles à traiter, qui puissent se rencontrer en pathologie. On ne peut, lorsqu’on cherche à utiliser les descriptions complètes et minutieuses que nous possédons aujourd’hui sur la plupart de ces altérations, on ne peut que répéter avec Pinel : «Que ne reste- t-il pas encore à rassembler pour établir une sorte de correspondance entre l’histoire des symptômes et des lésions particulières de l’organe encéphalique (2) ! » Au bout de cinquante ans, la science accuse encore les mêmes difficultés, et les progrès en anatomie pathologique n’ont presque servi qu’à les accroître, en étendant

(1) Voyez les observations i 02 , 103, 10-i , 103 et 106 du Traité du ramollissement , et les observations I, IL, III et IV de la Clinique de M. Andral , t. V, p. 39 1 et suiv., 3e édit.

(2) Nosographie philosophique, 1802, t. U, p. 186.

136 HALADIES DE L’ENCÉPHALE.

le cadre des lésions primitives du cerveau, sans ajouter à proportion,

à l’histoire séméiologique de cet organe.

Aussi n’est-ce pas sans quelque étonnement qu’on li t, dans une préface écrite il y a trente ans déjà par M. le professeur Rostan, «queles affections du cerveau sont devenues les plus claires et les mieux connues de la pathologie (1). » Nous savons que cet habile clinicien possède une perspicacité rare, qui a pu lui faire illusion à lui-même, au sujet des difficultés souvent presque insurmontables que présente le diagnostic de ces affections. Mais en réalité , lorsqu’à la suite d’accidents cérébraux aigus de certaines formes , il s’agit de décider si l’on a affaire à une hémorrhagie cérébrale ou méningée, ou à un ramollissement, il est souvent prudent de suspendre son jugement, et le plus grand nombre des diagnostics de ce genre se portent, ou d’après de simples probabilités, ou par suite de ce tact, de cette espèce de divination dont le professeur que nous citions tout à l’heure a donné de fréquents exemples, mais qui ne peut se traduire dans un livi’e.

Ceci cependant ne s’applique qu’à certaines formes symptomatiques : la forme apoplectique peut appartenir, avec une apparence absolument identique dans tous les cas, à la généralité des maladies cérébrales qui nous occupent , mais les autres, forme sub-apoplectique, délirante, convulsive, permettent déjà d’éliminer l’hémorrhagie cérébrale. Le diagnostic, chez les vieillards au moins, n’a donc plus qu’à tourner entre la simple congestion, l’hémorrhagie méningée, le ramollissement et la méningite.

Nous avons traité ailleurs du diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale et de l’hémorrhagie méningée avec assez de développement, pour que nous n’ayons qu’à renvoyer aux chapitres que nous avons consacrés à ce sujet. On y verra que la forme apoplectique du ramollissement est, dans le plus grand nombre des cas, très difficile et même impossible à distinguer de l’hémorrhagie. Nous avons essayé de réduire à leur juste valeur les diverses circonstances sur lesquelles on avait cru pouvoir baser ce diagnostic, alors que la forme apoplectiqueduramollissement n’étaitencore que très imparfaitement connue.

Nous en dirons autant de la congestion cérébrale. Le mode de développement du ramollissement aigu, qu’on l’étudie au point de vue de l’anatomie pathologique ou de la marche séméiologique, ne permet pas de douter que la maladie ne débute par une congestion cérébrale. En effet les quatre formes symptomatiques du ramollissement, apoplectique , sub-apoplectique , délirante et convulsive, non seulement s observent aussi dans la congestion, mais s’y rencontrent sous une apparence identique, de sorte que, si le coup de sang ressemble parfaitement à l’hémorrhagie cérébrale, il doit, par la même raison, se distinguer aussi difficilement de la forme correspondante du ra-

(i) Recherches sur Je ramollissement du cerveau, p. rx , 1823.

mollissement, et quant au délire, nous le rencontrons dans les deux cas, sous les mêmes formes, délire d’action, hallucinations, etc. Le fond du diagnostic est ici, comme nous l’avons vu à propos du coup de sang et de l’hémorrhagie cérébrale, la durée des accidents, presque toujours fugaces et passagers dans la congestion, tenaces au contraire et persistant dans le ramollissement, soit pourse terminer par la mort, soit pour aboutir au ramollissement chronique.

Mais cet élément de diagnostic n’est pas lui-même toujours très facile à apprécier. Ainsi le délire aigu des vieillards, ce délire que Prus appelait une sub-méningite, et que nous avons cru devoir rattacher à la congestion cérébrale , car les infiltrations séreuses que ce recommandable médecin avait rencontrées annoncent bien plutôt une simple hypérémie encéphalique qu’une inflammation méningée; ce délire aigu se prolonge quelquefois plusieurs jours, et l’on ne saurait? même être sûr, lorsqu’il s’est dissipé, que l’on a eu affaire à une simple congestion ; car nous avons vu , dans des observations rapportées plus haut, que de semblables délires, anciennement observés, devaient être rattachés à des ramollissements partiels, transformés et ayant subi quelqu’un des modes de réparation que nous avons indiqués. Cette distinction du ramollissement et de la congestion n’a pas du reste une grande importance pour le traitement, qui doit être le même, puisque le mode organique auquel on a affaire est après tout de même nature : mais, au point de vue du pronostic, il en est autrement, car l’existence d’un ramollissement commençant est toujours une chose très grave, bien que l’on doive retrancher quelque chose du pronostic fatal que ce mot faisait toujours porter.

La forme la plus caractéristique du ramollissement est celle dans laquelle cette maladie débute par une altération graduelle du mouvement et de l’intelligence, accompagnée de troubles de la sensibilité, tels que céphalalgie, engourdissements et sensations diverses dans les membres..., surtout lorsque quelques-uns de ces phénomènes sont bornés à un côté du corps.

Cet ensemble de symptômes se rencontre assez rarement dans la simple congestion, surtout avec une altération un peu prononcée du mouvement ou de la sensibilité, de quelque partie limitée du corps. Cette dernière circonstance qui a moins de valeur qu’on ne l’a dit dans la forme apoplectique, puisqu’on voit de simples hypérémies déterminer des hémiplégies, en a beaucoup plus lorsque les accidents se développent graduellement. En effet, non seulement alors, et cette remarque nous paraît fort importante, des accidents limités à un seul côté du corps annoncent presque sûrement un ramollissement, mais des accidents égaux dans l’Un et l’autre côté du corps doivent au contraire faire écarter l’idée de ramollissement, pour faire admettre une hypérémie oü 'une de ces infiltrations séreuses qui en sont souvent la conséquence.

Le ramollissement cérébral sous forme ataxique peut encore ressembler beaucoup à la méningite. Cependant la rareté de la méningite aiguë chez les vieillards fournira beaucoup moins qu’aux autres âges des occasions d’erreur. Quelquefois la méningite s’annonce seulement par du délire. 11 paraît bien difficile de la distinguer alors de la forme analogue du ramollissement. En général, les phénomènes fébriles, la sécheresse de la langue et l’aridité de la bouche, la céphalalgie, la crainte de la lumière, la forme bruyante du délire, sont plus prononcés dans la méningite que dans le ramollissement : mais ce ne sont là que des nuances. Une. agitation désordonnée des membres, sans mouvements convulsifs ni contracture, est, de tous les caractères que. nous pouvons signaler, un de ceux qui appartiennent le plus spécialement à la méningite. Ajoutons-y la roideur du tronc, ou de la tête, ou des mâchoires, phénomènes qui ne s’observent guère dans le ramollissement, mais se rencontrent quelquefois dans laSnéningite. Ce qui paraît du reste encore caractériser le plus la méningite des vieillards, c’est la rareté des troubles fonctionnels du côté des membres, de la contracture, et surtout delaparalysie et des mouvements convulsifs.

§ XX. — SSiaguostie du ramollissement chronique.

Si nous éprouvons souvent beaucoup de peine à distinguer le ramollissement aigu d’autres altérations fort différentes cependant, le diagnostic dp ramollissement chronique n’offre pas, dans beaucoup de circonstances, moins d’obscurité.

Cependant, chez les vieillards où l’on a peu à se préoccuper des épanchements séreux ventriculaires, des méningites chroniques, si communs à d’autres époques de la vie, il ne s’agit guère de distinguer le ramollissement que des anciens foyers hémorrhagiques et des tumeurs encéphaliques. Occupons-nous d’abord du diagnostic différentiel de l’hémorrhagie et du ramollissement à cette période avancée dé leur développement.

Lorsque l’on arrive près d’un malade atteint d’une affection chronique du cerveau, sur la nature de laquelle il s’agit de se prononcer, la première chose à faire est de se renseigner sur le début de la maladie. La marche quelquefois si différente de l’hémorrhagie et du ramollissement pourra rendre le diagnostic très facile. Si les premiers accidents ont revêtu la forme apoplectique, la difficulté existera toute entière. Cependant il sera possible d’utiliser alors quelques unes des observations que nous avons consignées ailleurs. Ainsi si l’on a observé, dans la prenaièreqpériode de la maladie, des symptômes, tels que la contracture, des convulsions, qui ne se montrent dans l’hémorrhagie que lorsque le foyer s’est ouvert dans les méninges ou les ventricules, comme cette dernière circonstance est incompatible avec la prolongation de la vie, on sera sùr d’avoir affaire à un ramollissement.

Ce qui paraît surtout caractériser l’hémorrhagie cérébrale, c’est

une marche graduellement décroissante, jusqu’à l'époque où elle devient stationnaire, les facultés lésées ayant aussi complètement recouvré leur intégrité que le permet la persistance d’une lésion organique guérie, mais, non disparue.

Lors donc qu’en remontant au début de la maladie, on se sera assuré que, pendant une certaine période de sa durée , les accidents auront suivi une marche ou croissante, ou stationnaire, qui ne se rapporte pas avec ce type si caractéristique de la marche de l’hémorrhagie, on acquerra alors une forte présomption que l’on aura affaire à un ramollissement primitif.

Mais il peut arriver aussi que le ramollissement suive exactement la même marche, graduellement décroissante dès le début : l’hypérémie générale qui précède et accompagne souvent le premier développement du ramollissement , et la tendance de ce dernier à guérir, c’est-à-dire à se réparer d’après un mode analogue à la réparation des foyers hémorrhagiques , en fournissent, nous l’avons clairement démontré, une explication très précise. Le diagnostic différentiel sera souvent alors tout à fait impossible.

Nous verrons plus loin, en étudiant la manière dont on guérit à la suite de l’hémorrhagie cérébrale, que les choses se passent d’une des trois manières suivantes :

Tantôt il n’y avait plus, dans les derniers temps de. la vie, depuis une époque plus ou moins éloignée, aucun vestige de lésion cérébrale.

Tantôt la parole et le mouvement, primitivement lésés, n’avaient pas recouvré toute leur intégrité : c’est ce qui arrive le plus communément.

Tantôt enfin, et c’est le cas le plus rare, il était resté Ou une hémiplégie, ou une perte de la parole à peu près aussi complète que dans le principe. /

Il m’a semblé que dans tous les cas, ou à bien peu de chose près, l’intelligence se rétablissait, sauf quelquefois un peu d’affaiblissement dans les facultés affectives, et surtout une altération notable de la mémoire.

Mais ce qu’il y a de frappant et de vraiment caractéristique dans les cas de ce genre, c’est que l’on n’observe qu’un certain degré d’affaiblissement des fonctions primitivement lésées et imparfaitement rétablies, mais jamais de phénomènes différents, tels que céphalalgie, douleurs dans les membres, contracture , convulsions , modifications dans la sensibilité cutanée, etc. Au moins, lorsque ces phénomènes se rencontrent, il est en général facile de reconnaître qu’ils tiennent à quelque circonstance autre que la présence du foyer hémorrhagique guéri.

Il faut se garder de confondre la contracture des membres avec la roideur des articulations, que l’on rencontre souvent chez les individus demeurés paralytiques à la suite d’anciennes hémorrhagies.

iuo MALADIES DE L’ENCÉPHALE.

Lorsqu’un membre est paralysé depuis longtemps, il survient habituellement une certaine rigidité des jointures qui peut aller jusqu’à une véritable ankylosé, c’est-à-dire une impossibilité absolue de les faire jouer. C’est le résultat fort naturel d’une immobilité prolongée. On reconnaît cette rigidité passive à ce qu’elle survient très graduellement, toujours à une époque un peu éloignée du début de la maladie, mais surtout à ce que son développement n’a coexisté avec l’apparition d’aucun symptôme cérébral , à ce qu’elle ne s’accompagne pas de douleurs dans les membres, de sensibilité à la pression, de rigidité des muscles , qui demeurent flasques et inertes , tandis qu’ils sont contractés et tendus alors qu’il existe une véritable contracture. Les efforts pour redresser ou fléchir ces articulations peuvent être douloureux, si l’on emploie une grande force; mais ils ne provoquent jamais de douleurs comparables à celles que l’on fait naître, en cherchant à imprimer des mouvements à des membres contracturés. La rigidité passive des articulations persiste après la mort, tandis que la contracture cesse toujours alors, et habituellement même disparaît dans les derniers jours de la vie. .

Les exceptions que l’on peut rencontrer aux remarques que nous venons d’exposer ne sauraient nous empêcher de présenter les propositions suivantes, comme étant l’expression de la vérité :

Lorsqu’un ramollissement, après avoir revêtu, à son début, la physionomie propre à l’hémorrhagie cérébrale, ne présente plus tard autre chose qu’un décroissement graduel des symptômes de sa première période, il doit être généralement impossible de le distinguer d’une hémorrhagie cérébrale.

Toutes les fois qu’un individu portant une ancienne hémiplégie présentera de la contracture, ou des mouvements convulsifs, ou des douleurs dans les membres, ou une altération notable de l’intelligence, on devra croire qü’il y a autre chose qu’un foyer hémorrhagique.

§ III. — Du diagnostic différentiel du ramollissement cérébral et des tumeurs encéphaliques.

Nous avions l’intention de consacrer un chapitre particulier à l’étude des tumeurs du cerveau et des méninges chez les vieillards. Mais cette double considération, que les tumeurs encéphaliques se continuent, mais ne se développent presque jamais pendant la vieillesse, ensuite que les caractères qui leur sont propres n’empruntent rien de particulier à l’âge avancé des malades, nous a décidé à nous contenter de présenter ici un tableau général et différentiel de leur marche et de leurs symptômes, comparés aux symptômes et à la marche du ramollissement cérébral. En effet, de toutes les affections de l’encéphale, les tumeurs ou dégénérescences du cervelet sont certainement celles qui, par leur marche et la nature de leurs sym-

ptômes, se rapprochent le plus du ramollissement chronique. Le diagnostic différentiel en est cependant fort important, ne fût-ce qu’au point de vue du pronostic, car il n’y a pas à douter qu’il n’y ait beaucoup plus à espérer et du travail de la nature, et des efforts de la thérapeutique, dans le ramollissement cérébral, que dans un cas de tumeur tuberculeuse ou cancéreuse de l’encéphale.

Nous aurions voulu d’abord distinguer les tumeurs non accompagnées de ramollissement, de celles à l’entour desquelles s’est déjà développé un travail inflammatoire; mais la plupart des observations publiées 11e contenant aucun détail sur l’état de la substance cérébrale à l’entour des dégénérescences, il nous a été impossible de tenir compte de cette circonstance importante. Voici le relevé de 71 observations de tumeurs du cerveau, empruntées à différents auteurs, quelques unes recueillies par nous. Nous avons réuni ensemble les tumeurs cancéreuses et les tumeurs tuberculeuses, parce qu’il nous a paru impossible de différencier pendant la vie ces deux sortes de dégénérescences autrement qu’à l’aide de circonstances étrangères aux symptômes de la maladie elle-même , telles que l’âge des sujets, par exemple, qui permet à peine, dans l’enfance, de soupçonner l’existence d’une tumeur cancéreuse , tandis qu’il doit toujours faire présumer alors la nature tuberculeuse d’une dégénérescence. Parmi les observations que nous avons réunies, il en est sans doute plusieurs qui ont trait à des tumeurs des méninges, ayant pénétré consécutivement dans l’intérieur de la pulpe cérébrale ; mais, dans ces cas encore, les symptômes peuvent être absolument les mêmes. Enfin, nous avons laissé de côté les observations de tumeurs du cerveau, dans l’enfance, afin que la comparaison des symptômes de ces dégénérescences avec ceux du ramollissement puisse être plus exacte.

N’^yant en vue que le diagnostic, nous étudierons seulement ici les symptômes offerts durant la première période et dans le cours de la maladie, et nous n’aurons pas à nous occuper des phénomènes qui précèdent immédiatement la mort. Que sert de reconnaître alors la nature d’une affection semblable? Nous dirons seulement que, quelle qu’ait été jusqu’alors la marche et la physionomie de la maladie, il survient ordinairement, dans les derniers jours delà vie, des accidents bien tranchés, et souvent tout différents de ceux observés précédemment : ainsi le coma, une paralysie subite, des convulsions, etc.

Sur les 71 observations que nous avons réunies, dans B cas, il n’y a eu aucun symptôme de noté (1).

De tous les phénomènes observés dans les 68 autres cas, le plus constant et un des plus caractéristiques a été la céphalalgie ; elle a été notée 61 fois. Nous rappellerons que, sur 53 observations de ramol-

(1) Laugier, Journal la Clinique, 1. 1, n°40, 31 juillet 1827. — Andral, Clinique médicale, t. V, p. 606.

lissement chronique, la céphalalgie n’a été rencontrée que 24 fois, dans moins de la moitié des cas. Sur 40 cas de tumeurs de l’encéphale non tuberculeuses, M. Calmeil a trouvé la céphalalgie notée 33 fois (1); il dit plus loin que dans les dégénérescences tuberculeuses, c’est le symptôme le plus fréquent; à peine manque-t-il chez quelques malades (2). Mais ce phénomène n’est pas seulement remarquable par sa fréquence dans les tumeurs du cerveau, il l’est encore par sa nature et par son siège. Dans presque tous les cas, la céphalalgie était excessive, arrachant des cris surtout dans les paroxysmes, presque toujours continue, sauf toutefois dans le commencement. Enfin elle était à peu près constamment bornée à un côté de la tête, et c’en est là la circonstance la plus caractéristique. Nous ne l’avons vu indiquer générale que deux fois; dans tous les autres cas, elle était locale, sauf quelques observations peu détaillées où son siège n’est point noté.

Or, dans le ramollissement, la céphalalgie est très rarement bornée à un côté de la tête. Elle est quelquefois générale, presque toujours • frontale; elle n’est pas habituellement intense, et surtout il est infiniment rare qu’elle le: soit assez pour arracher des cris au malade.

Dans 16 cas, la céphalalgie fut le seul symptôme (3), au moins jusqu’aux derniers jours de la vie, où survinrent des convulsions, ou une hémiplégie, ou du coma. La céphalalgie fut, dans tous ces cas, extrêmement vivé, bornée à un côté de la tête, quelquefois accompagnée dé vomissements.

6 fois à la céphalalgie s’ajouta une cécité graduelle (4), sans aucun phénomène de paralysie, sauf un seul cas, mais où la paralysie ne se montra que longtemps après la perte de la vue. Une autre fois, il s’y joignait des convulsions survenant à différents intervalles. Assez souvent encore^ on a rencontré ou un affaiblissement ou des troubles divers de la vision.

Le ramollissement ne présente guère de semblables phénomènes : ainsi, pour tout symptôme, une céphalalgie très vive, partielle, sans paralysie, ou bien accompagnée de troubles de la vision. Nous ne connaissons pas un seul cas où une perte complète de la vue ait paru s’opérer sous l’influence d’un ramollissement.

On a observé une hémiplégie graduelle dans 14 cas (5), marche qui

(1) Calmeil, Dict. de méd., 2e édit., t. II, p. 560.

(2) Loc. cit., p. 574.

(3) Abercrombie, Des maladies de l’encéphale, etc., trad. de M. Gendrin, p. 465 ; Gazelle des hôpitaux, 19 février 1835, clinique de M. Guersant. — Andral, loc. cit., p. 642. — Bouillaud, Traité de T encéphalite , observation xliii.

(4) Abercrombie , loc. cit., p. 470. — Lallemand , 7e lettre ,■ n° 19.

(5) Andral, loc. cit. , p. 646 et 652. — Rostan, loc. cit,, observation xciv. — Abercrombie , loc. cit., p. 482. — Laugier, loc. cit.-, Bulletins de la Société / anatomique, 11e année, 1836, p. 144. — Romberg , Archives gén. de méd, , 2e série , t. Vil.— Carré , Archives , juin 1834.— . Boiiillaud, loc. cit., observation xui.

se rapproche davantage de celle du ramollissement. La céphalalgiene paraît avoir manqué que daris trois de ces cas. Deux fois il n’y eut qu’un simple affaiblissement du mouvement de l’une des moitiés du corps. Il y eut des convulsions dans 3 cas ; deux fois elles avaient précédé de longtemps la paralysie. Les membres paralysés ont présenté quelquefois de la contracture: les observations que nous avons sous les yeux ne sont pas toutes assez détaillées pour nous permettre de donner le chiffre précis de la fréquence de ce symptôme; mais il ne paraît pas qu’il ait été souvent rencontré.

On a observé h fois une paraplégie (1). Elle succédait 1 fois à une hémiplégie. Dans 3 cas elle fut précédée par une céphalalgie très violente; dans un quatrième, la céphalalgie n-est pas notée, mais la parole était embarrassée; il n’y avait pas, du reste, une véritable paraplégie, mais une paralysie générale , survenue graduellement.

Des convulsions ont été observées 25 fois (2) ; elles sont presque toujours indiquées sous le nom d’épilepsie ou de convulsions épileptiformes. Cette forme de convulsions, presque constante dans les tumeurs du cerveau, est moins commune dans le ramollissement chronique, bien qu’elle s’y observe aussi. Elles étaient assez souvent limitées à un seul côté du corps. Vingt fois elles ne s’accompagnaient d’aucune paralysie. Ceci est important à noter, parce que dans le ramollissement chronique les convulsions se rencontrent infiniment rarement sans paralysie. Dans tous les cas, sauf un ou deux, on a noté cette céphalalgie si caractéristique qui, en général, avait précédé les convulsions.

Dans 5 cas, le symptôme dominant fut encore la céphalalgie ; mais, en outre, on nota comme phénomènes habituels des étourdissements, des vërtiges, des attaques avec perte de connaissance, quelquefois un coma prolongé; à cela se joignaient souvent des nausées, des vomissements, des troubles divers des sens (3). Les cas de ce genre sont difficiles à caractériser. Une fois il y avait seulement de la rigidité dans lesmembres avec un état de démence (4).

Dans deux cas d’hémiplégie précédemment indiqués, il survenait de fréquentes attaques apoplectiformes. Une fois, des attaques d’hémiplégie gauche se répétaient fréquemment, accompagnées de symptômes, spasmodiques (5). D’autres cas encore suivent une marche peu usitée : ainsi on a vu une violente céphalalgie s’accompagner d’une

(-1) Abercrombie,ioc. cit., p.485; Bullel.de la Soc. anat., 15' année, 1840, p, Si.

(2) Rostan, loc. cit., obs. xcm et xciv. — Abercrombie, loc. cit., p. 473. — Laugier, loc. cit. — Rambelli, Clinique des hôpitaux, t. I, juin 1827.— Bulletins de la Soc. anat., 12e année, p. 37. — Lallemand, loc. cit., n"s 3 et 18. — Bouillaud, loc. cit., obs. xlu.

(3) Abercrombie, loc. cit., p. 190; Bullet.de laSôc. anat., ll'ann., 1836, p. 100.

(4) Andral , loc. cit., p. 649. •

(3) Lallemand, loc. cit., n° 11.

\tili MALADIES DE L’ENCÉPHALE.

roideur tétanique des membres avec du délire par intervalles (1), ou bien d’un affaiblissement général sans paralysie (2). Enfin, M. Calmeil paraît avoir observé quelquefois la démence (3).

Il nous semble résulter de ce résumé que, dans le plus grand nombre des cas, il est possible de distinguer les tumeurs du cerveau, du ramollissement cérébral.

L’existence prolongée d’une céphalalgie violente, bornée à un côté de la tête, accompagnée ou non de vomissements, de cécité ou de troubles divers de la vue, sans phénomènes de paralysie, si elle n’indique pas toujours avec certitude la présence d’une tumeur dans le cerveau, ne saurait guère au moins laisser supposer celle d’un ramollissement. S’il s’y joint des accès convulsifs sous forme épileptique, sans paralysie dans leurs intervalles, les probabilités sont encore plus grandes en faveur d’une tumeur encéphalique, surtout si la parole ou l’intelligence est demeurée intacte. En effet, la parole est moins fréquemment lésée dans les affections de ce genre que dans le ramol- , lissement; elle présente beaucoup moins souvent, en particulier, ce caractère de monotonie que nous avons signalé comme une des circonstances les plus constantes du ramollissement chronique. Quant à l’intelligence, M. Andral, se basant sur l’examen de 43 faits, dit qu’elle est restée intacte dans le plus grand nombre des cas (4). Nous avons fait exactement la même observation que ce professeur. Cependant M. Calmeil a trouvé que sur 40 cas d’affections organiques de l’encéphale, l’intelligence était lésée dans la moitié des cas (5). Si ce chiffre est vrai pour la généralité des faits, cette circonstance perd beaucoup de sa valeur ; mais il faudrait savoir si cet auteur y a compris les phénomènes observés tout à fait à la fin de la vie.

La paralysie est certainement le phénomène qui est de nature à ajouter le plus de difficulté au diagnostic. M. Calmeil dit. que les cinq , huitièmes des individus atteints d’affections organiques de l’encépliale présentent des symptômes de paralysie, et que la moitié sont hémiplégiques (6). Nous avons obtenu des résultats bien différents, car sur les 71 observations que nous avons réunies, nous ne trouvons de phénomènes de paralysie indiqués que 22 fois, encore quatre de ces individus étaient paraplégiques. M. Andral dit simplement que les lésions du mouvement existent dans plus de la moitié des cas (7), mais il entend parler des convulsions aussi bien que de la paralysie.

M. Calmeil dit encore que la paralysie s’établit graduellement ou

(1) Bulletins de la Soc. anal., 15* année, 1840, p. 88.

(2) Bulletins de la Soc. anat., 15* année, 1840, p. 85.

(3) Calmeil, loc. cil., p. 562.

(4) Andral, loc. cit., p. 658.

(5j Calmeil, loc. cit., p. 562. Cela tient-il à ce que M. Calmeil a recueilli la plupart de ses observations dans des hospices d’aliénés?

(6) Calmeil, loc. cit., p. 561.

(7) Andral, loc. cit., p. 638.

tout à coup (1). Cette assertion, ainsi présentée, nous paraît manquer de justesse, non pas que nous voulions nier absolument que la paralysie puisse survenir tout à coup, cette circonstance a dû se rencontrer, puisque cet auteur le dit; mais au moins elle doit être bien rare puisque nous n’en trouvons pas un seul exemple dans nos 71 observations. Cependant il faut s’entendre : on voit bien quelquefois, chez un individu non encore paralysé, survenir tout à coup une attaque apopleetiforme, accompagnée de paralysie générale ou partielle, mais alors le mouvement revient avec la connaissance. Ce sont des attaques toutes passagères, auxquelles certains malades sont sujets; mais cela ne peut être considéré comme un mode de début de la paralysie. Nous avons toujours vu ce symptôme apparaître graduellement. Nous insistons sur ce point, parce qu’il est capital pour le diagnostic qui nous occupe, et qu’il trouvera souvent son application. Nous savons combien souvent l’hémiplégie débute tout à coup dans le ramollissement. On pourra être à peu près certain, dans les cas de ce genre, que l’on n’a pas affaire à une tumeur de l’encéphale, surtout si cette invasion de la paralysie n’a été précédée ni d’une céphalalgie spéciale, ni de convulsions.

Il n’en est plus de même dans les cas où il se forme une hémiplégie graduelle. Il est alors presque toujours difficile, quelquefois impossible, de. distinguer une tumeur d’un ramollissement, à moins toutefois qu’une céphalalgie locale, vive, des accès convulsifs, n’aient précédé de longtemps la première appartioin de la paralysie.

M. Rostan paraît attacher beaucoup d’importance, dans le cas de tumeurs cancéreuses du cerveau, à l’existence de douleurs dans les membres paralysés, très vives , lancinantes, bien différentes de celles du ramollissement (2). Nous ne savons en quoi consiste cette différence ; mais des douleurs vives et lancinantes des membres s’observent trop souvent dans le ramollissement pour pouvoir servir à caractériser les tumeurs de l’encéphale.

En résumé, les circonstances les plus propres à faire distinguer les tumeurs encéphaliques du ramollissement cérébral sont : pour les premières, l’existence d’une céphalalgie très vive, bornée à une moitié de la tête, de la cécité ou d’un affaiblissement considérable delà vue, de convulsions épileptiformes sans paralysie ; pour le ramollissement, l’apparition subite d’une hémiplégie persistante (3).

(1) Calmeil , eod. loc.

(2) Rostan, loc. cit., p. 404.

(3) Un médecin allemand, le docteur Romberg, a prétendu que l’on pouvait distinguer la céphalalgie dépendant de productions morbides du cerveau , à ce que les fortes expirations l’augmentaient, en pressant le cervelet contre la tente, et le cerveau contre la voûte. Cela remplace , disait-il , la pression dans les maladies abdominales et thoraciques.il se demandait en même temps si la même remarque, faite dans l’inspiration, où le cerveau était pressé contre la base du crâne, ne pourrait pas éclairer le diagnostic des tumeurs de la base. ( Archives , 2e série, t. VII. juin 1835.)

ARTICLE IV