HÉMOURHA.GIES DES MÉNINGES

ces observations quelques cas d’épanchements semblables survenus chez de jeunes sujets.

Nous n’avons pas tenu compte, non plus, de certaines observations où les circonvolutions cérébrafts avaient pris une part manifeste à l’altération hémorrhagique. C’est ainsi que, dans une observation de M. Andral (1), on a trouvé en même temps une large perforation d’une des grosses veines qui rampent dans la pie-mère, et plusieurs circonvolutions infiltrées de sang, comme fongueuses, et autour de ces altérations multiples une couche de sang coagulé.

M. Gendrin rapporte une observation semblable (2).

Un homme de 68 ans fut trouvé, pendant la nuit, couché à la porte d’un cabaret, dans le coma. La respiration était sterloreuse et très accélérée, le pouls très faible, les membres entièrement paralysés. La mort ne tarda pas à survenir. On ne remarquait aucune apparence de contusion sur la tête.

Les circonvolutions de la convexité du cerveau étaient très déprimées. Un caillot de sang infiltré dans la pie-mère couvrait toute la base du cerveau, jusqu’à la face supérieure du cervelet, mais non sur celle du cerveau. L’arachnoïde était intacte. La scissure de Sylvius du côté gauche et les circonvolutions diverses étaient écartées par le sang. Leur surface au fond de la scissure était rompue et déchirée jusqu’à la profondeur de trois ou quatre lignes. Là le tissu cortical, ramolli et comme enclavé avec le sang, s’enleva et fut entraîné par un Jet d’eau. La branche antérieure de l’artère cérébrale moyenne offrait une déchirure longitudinale, comme frangée, de trois lignes de longueur, d’où sortait un petit caillot. Les artères étaient généralement malades et contenaient du sang. Il n’y avait pas de congestion de la pulpe.

Dans l’observation suivante du même auteur, il n’y avait point de rupture vasculaire, et l’épanchement de la pie-mère semblé bien évidemment produit par une hémorrhagie des circonvolutions. Nous ne saurions partager l’opinion de M. Gendrin qui paraît considérer l’infiltration sanguine et le ramollissement des circonvolutions comme consécutifs à l’épanchement de la pie-mère (3) .

Un maçon, de 63 ans, se coucha bien portant. Le lendemain matin, on le trouva dans un coma profond, les yeux fermés, les pupilles immobiles et dilatées, les membres en résolution générale, se retirant cependant quand on les pinçait. La respiration était lente'et pénible, le pouls plein, sans fréquence, la face colorée. Cet homme mourut le soir.

11 y avait une congestion prononcée des vaisseaux de la tête. Un caillot de sang infiltré sous l’arachnoïde recouvrait toute la convexité de l’hémisphère droit, une partie de la convexité du gauche et la base du cerveau. Les circonvolutions supérieures de l’hémisphère droit, au bord interne de cet hémisphère, étaient déchirées jusqu’à la profondeur de deux ou trois lignes, dans une longueur et une largeur de deux à trois pouces. Un filet d’eau projeté sur ce point montra un véritable ramollissement superficiel de cette partie du cervearf. Le

(1) Andral, Clinique médicale, 3' édit., t. V, p. 309.

(2) Gendrin, Traité philosophique de médecine pratiqua , 1838, t. I , p. 481 .

(3) Gendrin , loc. cit., p. 443.

sang infiltré dans la pie-mère était comme enclavé avec la substance corticale du cerveau ramollie. On ne découvrit aucune rupture des artères, qui étaient saines. Les ventricules contenaient un peu de sérosité sanguinolente. La substance corticale était un peu injectée.#

§ I®*. — Anatomie pathologique.

Sur les 5 observations de rupture vasculaire que nous avons sous les yeux, il y avait 3 anévrismes: l’un, de l’artère basilaire, audessus de la protubérance; la dilatation anévrismale pouvait acquérir par l’insufflation le diamètre d’un œuf de poule (l);-un autre, de l’artère communicante antérieure, offrant le diamètre d’une balle de fusil (2) ; enfin le troisième occupait la carotide un peu avant qu’elle fournît les artères cérébrales antérieure et moyenne (3). Les deux autres déchirures avaient leur siège l’une à la carotide interne, au niveau de sa division, entre les lobes antérieur et moyen (4); l’autre sur une des branches de l’artère cérébrale antérieure (Magendie).

Dans tous ces cas, le sang noir, coagulé, se moulant quelquefois sur les inégalités du cerveau, toujours épanché en quantité considérable, évaluée une fois à 500 grammes (Serres), occupait la base du cerveau et des deux côtés de la ligne médiane; dans deux cas il enveloppait en outre les hémisphères dans tous les sens. Il avait toujours pénétré dans les ventricules en suivant les plexus (une fois sous forme de sérosité rouge), et deux fois s’était introduit jusqu’à une certaine distance dans la cavité rachidieune.

Dans 10 cas, on n’a pu trouver de rupture vasculaire, ou tout au plus dans un seul (5) en a-t-on soupçonné une.que l’on n’a pu constater.

L’épanchement était circonscrit 3 fois; dans le lobe postérieur droit (Prus), sous la corne sphénoïdale (Durànd-Fardel), ou au tiers moyen de l’hémisphère gauche (Prus). Une autre fois il occupait surtout la convexité, peut-être aussi la base (Morgagni). Dans un cinquième cas, il y avait çà et là de petits caillots isolés sur la convexité des deux hémisphères (Prus). Dans les 5 autres observations, on voit que l’épanchement occupait toute la base du crâne (2 fois), toute la périphérie des hémisphères (3 fois), pénétrant alors dans les ventri-* cules, et une fois dans le canal rachidien.

Ce sang était entièrement en caillots 7 fois; 2 fois en partie seulement coagulé, une fois liquide. La mort était survenue dans ce dernier cas au bout de quelques heures (Wepfer) ; mais dans un autre cas où

(1) Serres, Annuaire des hôpitaux, p. 304.

(2) Serres, Archives générales de médecine , 1" série , t. X , p. 419.

(3) E. Boudet, Mémoire cité, p. 55.

(4) Serres, Annuaire des hôpitaux , p. 308. ,

(5) Prus, Mémoire cité , p. 26.

HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES. 199

elle avait eu lieu au bout d’un quart d’heure seulement, le sang était déjà coagulé (Morgagni). Le sang épanché recouvrait quelquefois simplement les circonvolutions; quelquefois il pénétrait profondément les anfractuosités.

§ II. — Symptômei.

11 est difficile de trouver un tableau un peu caractéristique de la marche et de la symptomatologie de l’hémorrhagie de la pie-mère; dans un certain nombre de cas surtout, rien de plus vague que les symptômes observés.

Dans 7 observations cependant, nous retrouvons cette marche apoplectiforme qui appartient à toutes les affections congestives ou hémorrhagiques de l’encéphale. Dans 3 cas, l’invasion de la maladie a paru très rapide, sans avoir été marquée cependant par une perte subite de connaissance. 3 fois on a noté un affaiblissement graduel , avec des signes plus ou moins évidents de congestion cérébrale. Une fois de l’assoupissement et du coma ont été seulement remarqués chez un individu qui se mourait d’une maladie de cœur (1). Üne fois enfin la mort a été subite (2).

5 malades étaient sujets depuis un temps plus ou moins éloigné à de la céphalalgie, de la pesanteur de tête, des étourdissements : aucun antécédent de ce genre n’a été noté chez les autres.

Nous n’avons trouvé de paralysie formellement indiquée que dans 6 observations. Dans plusieurs autres, les malades présentaient bien une sorte de résolution générale, mais il y avait encore quelques mouvements automatiques , ou quand on venait à les exciter, de sorte que ce n’était point là de la paralysie proprement dite. C’est à propos des faits de ce genre que M. Serres avait établi que les épanchements ou toutes lés causes de compression du cerveau qui n’agissaient sur cet organe qü’en le comprimant, sans que sa substance fût altérée, ne déterminaient pas de paralysie, proposition erronée, comme l’a très bien démontré E. Boudet, et comme tout le monde le reconnaît aujourd’hui.

Dans un cas observé par nous-même et que nous rapportons plus loin, il y a eu au début de la faiblesse et des engourdissements dans lès membres du côté droit ; dans une observation d’E. Boudet , une hémiplégie droite; dans tous les autres faits, la résolution était ' générale.

On a noté plusieurs fois la conservation de la sensibilité.

On voit, dans une observation de M. Magendie, qu’un homme perdit tout à coup connaissance, et fut agité de mouvements irrégu»

(1) Prùs, Mémoire cité, p. 23.

(2) P rus, Mémoire cité, p. 37,

liers, violents et convulsifs (1). C’est le seul cas d’hémorrhagie de la

pie-mère où il soit fait mention de mouvements convulsifs.

La contracture n’a été notée que 2 fois, par E. Boudet, et, dans l’observation suivante, sans paralysie (2).

Un homme âgé de 87 ans, de bonne santé, n’ayant jamais rien éprouvé du côté du cerveau, était devenu paresseux depuis le lct avril et demeurait enfermé. Le 20 avril au soir, il éprouve un peu de malaise, la nuit il dort mal ; le lendemain le malaise persiste; il cesse de parler, ses yeux deviennent fixes. 11 vomit deux fois. Il parle avec peine, se plaint depuis deux jours d’une céphalalgie frontale ; il n’y a pas de fièvre, les mouvements sont libres. Le jour suivant, la respiration s’embarrasse et devient bruyante, il survient de la contracture dans les deux poignets, les mains se fléchissent sur les avant-bras; la contracture fait des progrès jusqu’à la mort, qui survient dans l’après-midi.

On trouve les enveloppes externe et interne du crâne gorgées de sang. 11 en existe une énorme quantité entre l’arachnoïde et la pie-mère, amassé surtout dans les points où existent ordinairement des réservoirs de sérosité, à la base du cerveau surtout. Le sang est rouge, en caillots, mêlé à de la sérosité ; il s’est infiltré dans le canal vertébral jusqu’au milieu de la queue de cheval; les ventricules sont remplis de sérosité sanguinolente, sans caillots ; les artères ne présentent que de légères plaques crétacées.

Voici l’autre observation d’E. Boudet (3).

Un homme âgé de 57 ans était devenu, depuis deux ans et demi, un peu sourd et en même temps sujet à des pesanteurs de tête, des étourdissements et des bourdonnements d’oreilles. Un soir, il éprouva une violente émotion ; il fut très agité la nuit suivante, et le lendemain, après un peu de malaise, il se laissa tomber sans connaissance. Dix minutes après, il était revenu à lui, vomissait et se plaignait de la tête. La nuit, il gesticule et bat sa femme ; le matin sa raison est revenue, il parle sentiment; dans la journée, après s’être plaint de vives douleurs partout, il pousse un cri de douleur et tombe sans connaissance. Il présentait, le soir, l’état suivant :

Sentiment obtus partout, mais absolument nul à gauche ; yeux fermés, pupilles un peu sensibles à la lumière ; narine gauche immobile, la droite se dilate et se resserre dans la respiration. La bouche est déviée à droite. Le bras gauche est en résolution complète, la jambe contracturée et immobile. Le côté droit est fortement contracturé. La face est rouge, le pouls plein, régulier, à 90, la peau chaude et en sueur. La mort survient le jour suivant.

On trouve à l’autopsie les hémisphères cérébraux enveloppés d’une couche de sang coagulé, fournie par un anévrisme rompu de la carotide interne droite, un peu avant sa division. Les ventricules étaient remplis de sérosité sanguinolente.

Le délire n’a été noté que dans l’observation précédente, et aussi dans une observation de Prus, où, après quelques jours passés avec du malaise, rougeur de la face, chaleur des téguments du tronc, fa-

(1) Recherches physiologiques et cliniques sur le liquide céphalo-rachidien , 1842,

(2) E. Boudet , Mémoire cité, p. 46.

(3) E. Boudet, Mémoire cité , p. 55.

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cultés intellectuelles obtuses , le malade tomba rapidement dans un état de prostration et d’aggravation générale, avec une double bronchite, et mourut sans qu’on eût pu saisir autre chose, et encore dans les deux derniers jours de son existence, qu’un délire tranquilie et passager, lequel fut suivi d’un état comateux et de la mort. On trouva les hémisphères cérébraux enveloppés d’une couche de sang coagulé et pénétrant jusqu’au fond des anfractuosités. C’est dans ce cas que l’on a pu conserver des doutes s’il existait un anévrisme et une déchirure vasculaire (1).

En résumé, le seul symptôme un peu constant de l’hémorrhagie de la pie-mère, c’est le coma ou au moins la somnolence; mais on voit que ni la marche de la maladie ni les troubles du mouvement ou de la sensibilité ne peuvent nous fournir de données un peu précises pour le diagnostic.

Dans tous les cas de rupture vasculaire, le début a été subit, apoplectiforme; mais quant au reste des symptômes, il a offert les plus grandes variétés: mouvements convulsifs (Magendie), hémiplégie et contracture (E. Boudet), résolution générale surtout prononcée d’un côté du corps (Serres), conservation des mouvements, bien que rares et obtus (Serres), tout cela a été observé.

Hormis deux cas, où la mort n’est survenue qu’au bout d’un mois, la durée de la maladie a été fort courte.

Mort subite ...... 1 cas.

Un quart d’heure ... 1

Deux heures ..... 1

Quelques heures ... 2 Un jour. ....... 3

Deux jours . h

Quelques jours .... 1 Un mois. . 2

15 cas.

Nous ferons remarquer, du reste , que , dans quelques unes de ces observations, il n’a pas paru très facile de fixer avec certitude le début de l’épanchement. Les cas de. rupture vasculaire ne sont point ceux où la vie s’est terminée le plus rapidement, car nous en trouvons 2 où la mort est survenue au bout d’un jour, 3 au bout de deux jours.

Prus considère comme un des caractères différentiels qui séparent l’hémorrhagie arachnoïdienne de l’hémorrhagie sous-arachnoïdienne, que celle-ci ne présente jamais de ces fausses membranes qui existent constamment, à partir d’une certaine époque, dans la première , et que l’on n’a jamais trouvé dans la pie-mère ni kyste ayant contenu ou contenant du sang résorbé en totalité ou en partie, ni toute autre trace indiquant la guérison d’un épanchement sanguin (2). Nous ne

(1) Prus , Mémoire cité, p. 26.

(2) Prus, Mémoire cité, p. 77.

sommes pas aussi persuadé que l’on n’ait jamais rencontré, à la base du cerveau, de tumeurs fibreuses contenues dans le tissu Cellulaire sous-arachnoïdien et reconnaissant de semblables origines: mais fiolis devons nous contenter d’émettre un doute sur ce sujet.

Nous avons vu que dans deux cas la mort n’était survenue Qu’au bout d’un mois. Voici un de ces cas, recueilli par nous à l’hospiee de la Salpêtrière, où le caillot présentait les traces certaines d’ün commencement de résorption.

Un femme âgée de 85 ans, dont les fonctions cérébrales avaient conservé leur intégrité, à part un certain degré d'affaiblissement en rapport avec son âge, se plaignait de céphalalgie et d’étourdissements. Elle entra à l’infirmerie le 7 septembre, accusant des maux de tête assez intenses, du côté droit surtout, de la faiblesse, des engourdissements et des fourmillements dans les membres, surtout à droite; son intelligence paraissait un peu obtuse. Constipation. Elle demeure quelques jours sans aucune aggravation de cet état.

Le 15, dans la nuit, elle se laissa tomber de son lit. Le lendemain on la trouva dans Un affaiblissement profond, se plaignant davantage de céphalalgie, et n’offrant du côté des membres qu’un état de faiblesse qui n’était guère plus prononcé d’un côté que dé l’aulrè. ( Sangsues aù cou , sinapismes, purgatifs à plusieurs reprises.)

Elle demeura quelque temps dans cet état. Ordinairement on la trouvait assoupie, ne se plaignant de rien., à moins qii’ôn ne l’interrogeât particulièrement sur l’état de la tête, qui était toujours douloureuse. Certains jours, elle était plus éveillée que d’autres et parlait davantage. L’intelligence était en bon état ; les réponses toujours précises et intelligentes. Elle tourmentait pour manger, pour prendre son café surtout ; lé pouls fut toujours trouvé régulier, peu développé, sans fièvre.

Le 24 septembre, il fallut sonder la malade ; les urinés étaient chargées de mucosités, quelquefois il eoulait un pèu de sang par la sonde. Au bout de plusieurs jours, l’émission de fariné redevint volontaire. Cependant , l’assoupissement alla toujours en augmentant. La mort survint tranquillement, et sans aucun incident nouveau* le 6 octobre. L’intelligence et la liberté des mouvements s’étaient conservées jusqu’à la fin.

Les os du crâne sont d’une épaisseur extrême, assez injectés ; la dure-mère, très adhérente, se déchire en les retirant. Une quantité médiocre de sérosité est infiltrée dans la pie-mère.

Au niveau de la corne sphénoïdale (lobé moyen) de l’hémisphère gauche, les méninges qui en enveloppent la pointé sont très épaissies et d’un rôüge foncé. Le feuillet arachnoïdien a l’aspect ét la transparènee normales, mais au-dessous d’elle, la pie-mère dans cê point est épaissie par une couche de sang coagulé, qui semble faire corps avec son tissu, mais que l’on enlève en raclant avec un scalpel. Cet épanchement, dont la formation paraît remonter, approximativement, à deux ou trois semaines, a à peu près l’étendue d’une pièce de cinq francs ; le sang qui le constitue est évidemment soumis à un travail de résorption. Au-Sessous, les circonvolutions correspondantes sont assez fortement colorées en jaune, mais intactes. La pie-mère, généralement injectée de sang, sé délâche facilement de ia superficie du cerveau, même au niveau de l’épanchement.

Sur un des bords du cervelet cm trouve, dans une petite étendue, une altéra-

lion semblable de la pie-tilère ; mais la couleur d’un rouge plus vif, la consistance moins grandedu sang coagulé, semblent annoncer que cet épanchement date d’une époque moins éloignée»

Il y a une assez grande quantité de sérosité à la base du crâne. Lés ventricules du cerveau sont très distendus par une sérosité limpide. Le cerveau est passablement injecté de sàng; il est volumineux; les circonvolutions ont leur couleur normale, sauf le point indiqué.

Engouement générât des poumons. Carnification du lobé intérieur dû poumon gâtiche.