DIAGNOSTIC

Distinguer l’apoplexie, des affections étrangères au cerveau qui pourraient la simuler ; distinguer l’hémorrhagie, des diverses affections cérébrales qui peuvent revêtir une apparence apoplectiforme ; enfin reconnaître le siège et l’étendue de l’épanchement, tels sont les différents problèmes que présente à résoudre le diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale.

Un examen tant soit peu attentif ne permet guère de confondre avec l’apoplexie les maladies étrangères au cerveau, qui sembleraient d’abord devoir en être le plus difficilement distinguées. L’amoindrissement de la respiration et de la circulation qui caractérise la syncope, l’odeur qui s’exhale des individus ivres-morts, et la facilité avec laquelle chez ces derniers on réveille également sur tous les points du corps des signes de sensibilité et de motilité, ne laissent pas en général confondre la syncope et l’ivresse avec l’apoplexie. On sait aujourd’hui que les morts subites résultent presque constamment de la rupture du cœur ou des gros vaisseaux.

La plupart des maladies aiguës de l’encéphale peuvent déterminer des accidents semblables à ceux que produit l’hémorrhagie cérébrale, c’est-à-dire des attaques d’apoplexie, dans le sens séméiologique du mot. Ce sont, par ordre de fréquence, la congestion cérébrale (coup de sang ou apoplexie séreuse), le ramollissement aigu du cerveau, l’hémorrhagie de l’arachnoïde (apoplexie méningée), la méningite. Suivant M. Rostan, le diagnostic différentiel ne doit être établi qu’entre la congestion cérébrale, l’hémorrhagie cérébrale, la méningo-céphalite et l’encéphalite locale ( ce que nous avons étudié ailleurs sous le nom de ramollissement aigu) (1).

Rappelons d’abord deux des caractères essentiels de l’hémorrhagie cérébrale : 1° début instantané et marche décroissante ; 2° hémiplégie ou paralysie partielle.

Lors donc que l’on remarquera soit une marche même très légèrement croissante d’accidents apoplectiformes, ou bien une résolution générale des membres au lieu d’une hémiplégie, il y aura déjà une

(i) Rostan, Gazette «tes Hôpitaux, i846, p. 481.

27à MALADIES DE L’ENCÉPHALE,

forte présomption que l’on n’aura pas affaire à une hémorrhagie. Ajoutons à cela une troisième circonstance, c’est que, dans l’hémorrhagie cérébrale, la durée des accidents est généralement en raison inverse de la gravité de leur apparence. Prenons tout de suite pour exemple la congestion cérébrale qui, dans une de ses formes, le coup de sang, peut simuler parfaitement l’épanchement sanguin.

Il arrive quelquefois que l’ensemble des phénomènes qui caractérisent le coup de sang ne se développe que graduellement ; on évitera alors facilement l’erreur. Mais le plus souvent le coup de sang débute tout à coup d’une manière foudroyante. Or il détermine presque toujours une résolution générale des membres. On ne pourra hésiter, dans ce cas, qu’entre une simple hypérémie ou une hémorrhagie très grave. Mais dans la congestion cérébrale, la paralysie du mouvement et du sentiment n’est pas en général profonde et absolue, comme elle le serait par suite d’un épanchement assez considérable pour entraîner une paralysie générale. En outre , dans presque tous les cas d’hémorrhagie cérébrale assez grave pour déterminer une résolution générale, il y a un côté plus fortement paralysé que l’autre; de plus on observera souvent alors, par suite de la communication du foyer avec les ventricules ou les méninges, de la contracture ou des mouvements convulsifs, coïncidant ou alternant avec une paralysie profonde. Or ces dernières circonstances appartiennent spécialement à l’hémorrhagie cérébrale , et doivent éloigner l’idée d’une simple congestion.

Enfin , dans ce dernier cas , on voit toujours , au bout de peu de temps, spontanément ou sous l’influence du traitement, les accidents se dissiper en tout ou en partie, ce qui nécessairement fera rejeter toute idée d’une hémorrhagie forte, laquelle pouvait seule être mise en balance avec une congestion.

Ainsi, ou apparition graduelle des symptômes, ou extension de la paralysie à la totalité des membres, ou disparition rapide, voilà les moyens de distinguer de l’épanchement sanguin une simple hypérémie cérébrale.. Mais quelquefois cellé-ci donne lieu à une paralysie partielle , à une hémiplégie : alors lé diagnostic différentiel peut être très difficile , et même uniquement subordonné à la durée des accidents.

Le ramollissement cérébral suit dans un grand nombre de cas une marche absolument semblable à celle qui caractérise l’apoplexie.

Ce fait, déjà bien connu depuis plusieurs années (Rochouxest, je crois, un des premiers qui l’aient signalé) (1), et dont nous pensons seulement avoir mieux démontré la fréquence , se peut aisément expliquer.

Nous savons que les symptômes du début du ramollissement sont

(1) V. A. Rochoux, Thèses de Paris, 1812, o° 76.

dus à la congestion qui le précède nécessairement ; par conséquent, iis doivent être, et nous avons démontré qu’ils sont, en effet, tout à fait semblables à ceux de la congestion cérébrale elle-même. Or, on sait également qu’il est une forme de la congestion qui simule parfaitement une hémorrhagie, et nous avons fait voir que l’on ne pouvait attribuer à la présence ou à l’absence d’hémiplégie, qu’une importance tout à fait relative.

Cette identité d’expression symptomatique paraît tenir à la compression également exercée sur la substance cérébrale par un afflux de sang considérable, que ce dernier demeure dans l’intérieur des vaisseaux ou qu’il s’épanche en foyer dans la pulpe cérébrale; car il n’est pas nécessaire, pour qu’il se produise des phénomènes de compression , de la paralysie et une paralysie partielle , que la substance cérébrale soit elle-même intéressée , comme l’avait prétendu M. Serres (1). Je n’en veux d’autre preuve, entre tant d’exemples divers, que les faits d’hémorrhagie de l’arachnoïde accompagnés d’hémiplégie (2).

La marche subséquente du ramollissement et de l’hémorrhagie nous fournira-t-elle des données plus propres à éclairer le diagnostic?

« Dans un certain nombre de cas, dit M. Cruveilhier, l’invasion des diverses espèces de ramollissement (S) est tout aussi subite que l’invasion de l’apoplexie avec foyer, et les symptômes assez peu dissemblables, pour qu’il y ait doute depuis le premier moment de l’apparition de la maladie jusqu’à sa terminaison (4). »

A priori, l’on a établi que le ramollissement devait se distinguer de l’hémorrhagie par ceci, que, dans cette dernière, les symptômes acquéraient, dès le principe, leur maximum d’intensité, tandis que, dans le ramollissement, ils n’y arrivaient que par degrés. Cette loi, vraie pour un certain nombre de cas seulement, rappelle celle que J.-L. Petit avait posée pour le diagnostic de la commotion et de la compression du cerveau , à la suite des plaies de tête.

Mais , nous l’avons déjà dit, lorsqu’une congestion cérébrale s'est faite brusquement, et qu’un ramollissement partiel se forme, tandis que le malade est encore sous le coup de cette congestion, tantôt la mort arrive avant que cette dernière soit dissipée, et les symptômes propres au ramollissement auront été masqués par elle ; tantôt la mort surviendra plus tard, et aux symptômes généraux de la congestion succéderont les symptômes partiels du ramollissement ; et, dans ce dernier cas surtout, on croira à l’existence d’une hémorrhagie, que

(1) Serres, Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux, 1819.

(2) Morgagni , Lettre II*, n° 17 ; Lancette française, 8 janvier 1831 , service de

M. Breschet; Rostan , Recherches.. . , obs. xc ; Mémoire cité de M. E. Boudet, p.47,etc.

(3) C’est-à-dire le ramollissement blanc et le ramollissement rouge que ce professeur étudie séparément.

(4) Cruveilhier, Anatomie pathologique, 33* livraison.

276 MALADIES DB l’ENCÉPHALB.

cette diminution successive des accidents aura parfaitement simulée (1).

On a attaché une grande importance aux phénomènes précurseurs dans le ramollissement, et c’est spécialement sur leur absence ou leur présence qu’a été fondé le diagnostic différentiel de l’hémorrhagie et du ramollissement. Nous avons déjà traité cette question avec détail, et nous avons insisté sur la distinction qu’il fallait faire des symptômes précurseurs proprement dits, et de ceux bien autrement caractéristiques qui appartiennent au début de la maladie (2). L’erreur dans laquelle on est tombé à ce sujet, vient de ce que l’on a surtout envisagé des cas où le ramollissement, suivant dès le principe une marche chronique, progressive, n’avait acquis que peu à peu les caractères qui sont propres à cette maladie : de sorte que, au moment où l’on voyait apparaître ces derniers, on prenait pour des prodromes, pour des phénomènes précurseurs, ce qui n’était que le premier degré, que la période première de la maladie elle-même.

Quant au ramollissement aigu, il en est autrement, comme nous l’avons vu, dans le plus grand nombre des cas, et nous ne serions pas éloigné de croire que la règle établie pourrait être retournée, et que les prodromes se montrent plus souvent avant l’hémorrhagie; cependant nous n’avançons ceci qu’avec réserve, car c’est précisément un des points que les observations éclairent le plus difficilement.

Notons d’abord que, dans ces deux cas, les prodromes n’ont généralement pas de caractère spécial, et qu’ils consistent simplement en des signes de congestion cérébrale se montrant plus ou moins graves et à des espaces plus ou moins rapprochés, mais toujours passagers. Or, nous avons vu que le ramollissement aigu, dans sa forme apoplectique, avait essentiellement un caractère d’instantanéité, puisqu’il se développait consécutivement à une congestion, et que l’instantanéité est elle-même un des caractères de la congestion aiguë. Dans les autres formes, le ramollissement, s’il n’offre plus cette brusquerie dans son développement, suit au moins une marche analogue à celle des maladies aiguës dans les autres organes. L’existence de prodromes semble donc bien plutôt étrangère au caractère de cette affection que nécessaire à son développement.

Voici seulement ce que l’on peut observer:

Il est certain qu’une congestion au cerveau prédispose à d’autres congestions, et qu’un individu, âgé surtout, étant donné atteint d’une

(1) Il n’est pas nécessaire que la congestion soit générale pour que les choses se passent ainsi. Une congestion partielle, lorsqu’elle est considérable et s’accompagne de tuméfaction, peut, par suite de cette dernière, déterminer une compression à peu près générale. Mais cette tuméfaction ne persiste jamais que pendant un certain temps, quelquefois fort court, au bout duquel , si la mort n’arrive pas, ou verra, comme dans le cas précédent, aux symptômes généraux de la compression succéder les symptômes partiels du ramollissement.

(21 Voyez pages 98 et 2A5.

congestion cérébrale (développée toutefois hors de toute cause externe), il y aura toute probabilité pour qu’il ait eu déjà, ou qu’il ait plus tard d’autres congestions cérébrales. Ceci me paraît un fait incontestable.

Or, comme une première congestion n’est pas toujours assez intense pour donner lieu à un ramollissement, il arrivera fort souvent qu’un individu affecté de ramollissement ait éprouvé déjà une ou plusieurs atteintes de congestion cérébrale.

Mais ce ne sont pas là réellement des prodromes de ramollissement.

En effet, voyons comment les choses se passent dans l’hémorrhagie. De deux choses l’une, ou l’hémorrhagie cérébrale reconnaît pour cause essentielle une altération primitive et moléculaire de la pulpe cérébrale, ou elle se développe dans un tissu tout à fait sain, et, dans ce dernier cas, la congestion est assurément son élément essentiel. Eh bien , dans ces deux cas, nous disons qu’il y a au moins autant de raisons pour que des prodromes précèdent l’invasion de la maladie, que dans le ramollissement.

Car s’il y a une altération primitive, hémorrhagipare, quelle que soit sa nature, quelque progressif que puisse être son développement, celui-ci se fera rarement sans que quelques signes, légers au moins, témoignent de son existence. D’une autre part, si une altération semblable ne préexiste pas, il est probable que ce ne sera guère qu’après plusieurs atteintes répétées, qu’une congestion deviendra capable de surmonter la résistance des vaisseaux et du tissu cérébral, et de les déchirer dans un effort hémorrhagique.

D’ailleurs, cette influence de congestions antérieures sur la production de l’hémorrhagie cérébrale, démontrée par l’observation directe, est encore prouvée par une foule de faits pris dans l’histoire de cette maladie: ainsi sa fréquence chez les ivrognes, sa rareté à la suite des lésions traumatiques de la tête, son absence presque absolue chez les petits enfants, tandis qu’elle est si commune dans un âge avancé, etc.

Maintenant, que l’on consulte les observations de ramollissement aigu de M. Rostan et les nôtres, et l’on verra qu’il en est un bon nombre dans lesquelles l’absence de tout prodrome ne saurait faire le sujet d’aucun doute.

Quant à l’attaque elle-même, elle est ordinairement tout à fait subite: cependant nous l’avons vue plus souvent dans l’hémorrhagie que dans le ramollissement, précédée de malaises, de signes légers de congestion, quelques heures avant le début.

Si, dans la forme du ramollissement, franchement apoplectique, à laquelle nous faisons allusion, la marche de la maladie peut être absolument semblable à celle de l’hémorrhagie; si, dans ces deux affections, le début peut être également subit, précédé ou non de prodromes immédiats ou de signes précurseurs éloignés; si, dans toutes

278 MALADIES DU L'ENCÊPBALB.

deux également, après une invasion rapide et foudroyante, les symptômes peuvent subir une certaine rémission, ou, au contraire, conserver leur gravité jusqu’à une mort prochaine, chercherons-nous, dans chacun de ces derniers en particulier, des données qui puissent nous éclairer plus sûrement dans ce diagnostic? Reprendrons-nous successivement chacun des phénomènes séméiologiques que nous avons étudiés, pour les comparer aux phénomènes analogues observés dans le ramollissement? Non, sans doute: caries diverses nuances et les combinaisons variées des symptômes qui les peuvent accompagner, présentent à la fois tant de ressemblance dans les deux maladies, tant de variétés chez chaque individu, que nous n’hésitons pas à avancer que leur comparaison ne saurait nous fournir àucune ressource pour éclairer ce diagnostic.

En effet, les règles que, sur la foi de quelques auteurs modernes, on avait admises pour le diagnostic du ramollissement et de l’hémorrhagie, sont la plupart imaginaires, ou au moins ne sauraient trouver leur application dans le plus grand nombre des cas. Les faits se multiplient chaque jour pour démontrer qu’au lieu de s’efforcer inutilement de séparer des formes symptomatiques en tout point identiques, il valait mieux remonter à leur point de départ, admettre franchement leur identité pour en étudier la raison, et chercher si l’on serait plus heureux sur le terrain de la pathogénie que sur celui du diagnostic : c’est ce que nous avons tenté en démontrant que les symptômes du début du ramollissement appartenaient à la congestion, c’est-à-dire à une affection qui peut simuler parfaitement une hémorrhagie, par suite de la compression qu’exerce indifféremment le sang, qu’il s’amasse au dedans ou au dehors des vaisseaux.

lise rencontre bien certaines circonstances qui sont plus particulières à quelqu’une des deux affections que nous cherchons à comparer ; mais ou elles 11’ont point de Valeur absolue, ou éltës sont d’uiie observation difficile et se rencontrent rarement. Ainsi il est certain que la conservation de la connaissance avec une hémiplégie subite et complète est une présomption en faveur du ramollissement, mais une présomption seulement, car il ne serait pas exact de dire avec M. Trousseau que « la conservation dé l'intelligence, au moment de l’attaque, exclut toute idée de congestion ou d’hémorrhagie (1). » La onzième observation de M. Andral et la vingt-cinquième de M. Rochoux fournissent des exemples d’hémorrhagie Cérébrale avec conservation de l’intelligencé au début des accidents.

Quelquefois, dans le commencement d'une attaqué d’apôpîèxié intense, avec hémiplégie, on voit survenir de petits mouvements ou môme un mouvement unique dans un des membres qui venaient d’offrir l’apparencé d’une paralysie complété : ijous croyons que l’on

(!) Gaielte des hôpitaux , 2 février !8tl.

peut alors diagnostiquer un ramollissement, car nous avons rencontré plusieurs fois cette circonstance dans ce dernier, et nous ne pensons pas qu’elle ait jamais été observée dans l’hémorrhagie; ce qui s’explique par ce fait, que la compression exercée par l’épanchement de l’hémorrhagie est plus complète et plus irrémissible que celle produite par la congestion du ramollissement.

M. Cruveilhier a fait une observation analogue. « Dans le ramollissement, dit-il, en énumérant les circonstances qui peuvent servir à le distinguer de l’hémorrhagie, les symptômes présentent des oscillations. Le matin, vous croyez le malade complètement paralysé d’un membre, le soir, il le remue (1). Mais il s’en faut que cela s’observe fréquemment.

Nous avons vu précédemment que l’on ne pouvait tirer aucun parti de l’état dès pupilles, pour le diagnostic qui nous occupe (2) .

L’état de la sensibilité cutanée pourra-t-il nous offrir quelques lumières ? Suivant M. Récamier, cité par le rédacteur du Journal des connaissances médico-chirurgicales, « il y aurait ordinairement ramollissement, quand il y aurait résolution complète du membre et perte subite de la motilité, sans diminution et même avec exaltation delà sensibilité dans la partie privée de mouvement, sans altération notable de l’intelligence; il y aürait hémorrhagie toutes les fois qu’il y aurait perte simultanée de la sensibilité, de la motilité et de l’intelligence (3). »

Les observations que nous avons rapportées au chapitre du ramollissement Ont fait voir que les attaques les plus foudroyantes, les plus complètes, pouvaient fort bien résulter d’un ramollissement. L’exaltation de la sensibilité est fort justement mise par M. Récâmier au nombre des signes caractéristiques du ramollissement. Il est certain que chez un individu venant d’avoir une attaque apoplectique, la présence de douleurs spontanées dans les membres paralysés ou l’éxaltation delà sensibilité de la peau feront diagnostiquer avec certitude cette maladie. Mais ces phénomènes s’observent bien rarement dans la formé de ramollissement qui nous occupe : ils appartiennent presque exclusivement au ramollissement qui débute graduellement ou s’annonce sous la forme ataxique.

Là simple conservation de la sensibilité cutanée dans les membres privés de mouvement peut-elle au moins servir, comme ie dit M. Récâmier, à distinguer le ramollissement de l’hémorrhagie? Les relevés suivants nous apprennent que cette circonstance est tout à fait sans valeur.

On a vu précédemment que, sur 23 cas de paralysie dans le ramollis-

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique , 33e livraison.

(2) Voyez page 259.

(3) Journal des connaissances médico-chirurgicales , novembre 1833, page 34.

sement aigu, nous avons trouvé 9 fois seulementla sensibilité intacte (1).

M. Rostan, sur 10 cas de ramollissement aigu où il a noté l’état de la sensibilité, l’a trouvée intacte 5 fois (2), abolie ou très obtuse 5 fois (3). On trouve l’état de la sensibilité au début de la maladie indiqué dans 18 des observations deM. Andral; elle était conservée 6 fois seulement (à), abolie ou très obtuse 12 fois (5).

Or sur 21 observations d’hémorrhagie recueillies par nous (celles des auteurs sont presque toutes muettes sur ce sujet), 'nous avons trouvé la sensibilité abolie 11 fois, conservée ou très légèrement obtuselO fois.

L’abolition ou la conservation de la sensibilité cutanée ne peut donc en aucune façon servir à distinguer le ramollissement de l’hémorrhagie (6).

Un seul point doit encore nous arrêter dans l’étude comparative du ramollissement et de l’hémorrhagie : c’est la contracture qui, suivant la plupart des auteurs, serait le meilleur moyen de reconnaître le ramollissement dans les cas où il simule la marche de l’hémorrhagie.

Sur hl cas de ramollissement aigu accompagné de paralysie, pris parmi les observations de MM. Rostan, Andral et les nôtres, la contracture ne s’était montrée que 13 fois, c’est-à-dire dans un peu plus du quart des cas.

Or, sur 35 observations d’hémorrhagie cérébrale recueillies par nous, nous trouvons la contracture notée 23 fois, c’est-à-dire dans les deux tiers des cas.

Il paraît résulter de ces faits que la contracture est précisément plus fréquente dans l’hémorrhagie que dans le ramollissement.

Nous avons précédemment étudié avec soin ce symptôme dans l’hémorrhagie; il nous reste à dire jusqu’à quel point sa connaissance nous paraît être de nature à éclairer le diagnostic différentiel qui nous occupe.

Si l’hémorrhagie cérébrale ne détermine de contracture que lorsque le sang a pénétré dans l’intérieur des ventricules, comme cette condition ne peut exister sans entraîner les signes d’une compression considérable du cerveau , il en résulte que , lorsque des symptômes apoplectiques légers se montreront accompagnés de contracture, il sera pérmis de diagnostiquer un ramollissement.

La présence de la contracture éloignera l’idée d’une hémorrhagie limitée à l’épaisseur d’un hémisphère ; le peu d’intensité des symptômes , celle d’une hémorrhagie ventriculaire. Il faudra donc admettre un ramollissement.

(1) Voyez page 103.

(2) Observations A, 9, 19, 23, 26.

13) Obs. 7, 41, 18, 20, 28.

(A) Obs. 5, 10, 18, 22, 26, 31.

(5) Obs. 13, 14, 15, 19, 20, 21, 23, 24, 23, 28, 29, 30.

(6) Nous n’avons tenu compte , dans les relevés qui précèdent , que des cas où la ramollissement a déterminé une attaque apoplectique , ou au moins de la paralysie.

HÉMORKHAGfE CÉRÉBRALE. 281

Lorsqu’au contraire des accidents annonçant une compression considérable ne s’accompagneront pas de contracture, il sera probable que l’on aura affaire à un ramollissement : l’absence de contracture ne permettant pas de supposer une hémorrhagie ventriculaire, et l’intensité des accidents ne semblant pas en rapport avec une hémorrhagie circonscrite.

Nous ne doutons pas qu’avec un peu d’attention on ne trouve de fréquentes occasions de mettre à profit cet élément de diagnostic. Dans tous les cas, il est bien clair maintenant que, si la contracture peut servir au diagnostic différentiel de l’hémorrhagie et du ramollissement cérébral, ce n’est pas du moins par sa fréquence dans cette dernière maladie.

M. Trousseau avait déjà fait une remarque semblable : «Pendant le temps , disait- il à une de ses leçons cliniques , que nous passâmes dans le service de M. Bécamier, sur quatorze ou quinze malades, nous n’observâmes qu’un seul cas d’hémorrhagie, tous les autres étaient des ramollissèments. Dans le premier cas, 1? paralysie s’accompagna de contracture, dans les autres il y avait absence de ce signe, flaccidité du membre, conservation de l’intelligence et de la sensibilité (1). »

Nous n’avons plus à présenter qu’un très petit nombre de considérations relatives au diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale.

Les cas où l’hémorrhagie de l’arachnoïde (apoplexie méningée de M. Serres) pourrait être confondue avec l’hémorrhagie cérébrale se présentent en fort petit nombre : le développement graduel des accidents, même lorsqu’il est le plus rapide (2), la contracture, les mouvements convulsifs, l’intermittence des symptômes (3), l’en séparent, dans la plupart des cas, d’une manière assez précise (à). '

La méningite aiguë peut elle-même revêtir des caractères semblables à ceux de l’apoplexie ; on én trouve un exemple remarquable dans la 67e observation de M. Rostan (5). Il y avait eu un étourdissement au début, puis une hémiplégie à gauche avec déviation de la bouche à droite. Rien, dans les détails contenus dans cette observation, n’indique ce qui, hors la fièvre dès le commencement, aurait pu mettre sur la voie du diagnostic. Mais de tels faits sont très rares.

ARTICLE Y