PRONOSTIC

L’hémorrhagie cérébrale est toujours une affection grave, parce qu’elle entraîne souvent la mort, parce que les malades qui n’y suc-

(1) Trousseau , Gazette des hôpitaux , 2 février 1841.

(2) Andral, Clinique médicale, t. V, p. 11 et 14.

(3) E. Baudet, Mémoire cité, p. 52.

(4) Voyez le chapitre de V Hémorrhagie des méninges.

(5) Rostau. Recherches sur le ramollissement du cerveau, p. 316.

combent pas demeurent fréquemment atteints d’infirmités légères ou graves, parce qu’après les cas même les plus légers, on doit toujours en craindre le retour.

Il faut donc chercher à reconnaître jusqu’à quel point, à la suite d’une attaque d’apoplexie, sont menacées et la vie et l’intégrité définitive des fonctions.

Nous savons que les hémorrhagies avec rupture du foyer dans les ventricules ou dans les méninges sont toujours mortelles : c’est donc là le premier point à constater au sujet du pronostic. On observera avec soin l’existence ou l’absence de contracture ou de mouvements convulsifs, puisque nous savons que les phénomènes de ce genre, observés dans les trois ou quatre premiers jours d’une hémorrhagie cérébrale, annoncent avec un degré de probabilité qui équivaut presque à une certitude, que l’épanchement s’est répandu au dehors des hémisphères. Une contraction, même légère et fugace d’un des membres, à la suite d’une hémorrhagie cérébrale, est donc un des signes les plus grades qui puissent être observés.

La paralysie simultanée des deux côtés du corps annonce également une mort inévitable et prochaine, puisqu’elle est l’indice d’un épanchement enveloppant les deux côtés du cerveau ou remplissant tous lés ventricules, ou encore d’un épanchement limité à un seul côté du cerveau, mais assez considérable pour comprimer aussi l’autre hémisphère, ou enfin une hémorrhagie dé la protubérance. 11 faut cependant savoir qu’une hémorrhagie peu considérable peut s’accompagner à son début d’une congestion étendue de l’encéphale, qui donne aux symptômes une fausse apparence de gravité. Mais, dans ce cas, il y a toujours une très prompte disparition des symptômes dus à la congestion, et.l’erreur ne peut être de longue durée.

Les observations que nous possédons ne nous permettent pas d’établir avec précision quelle influence la constitution et ie tempérament peu vent exercer sur l’issue delà maladie: nous croyons cependant qu’on peut admettre que chez les vieillards amaigris , pâles et offrant les caractères de la cachexie sénile, il est plus difficile d’éviter ou d’éloigner une issue funeste que chez les individus gras et sanguins. On voudra bien remarquer du reste qu’un des points les plus importants, relativement au pronostic de l’hémorrhagie cérébrale, c’est le fait de la pénétration ou non de l’épanchement , dans les ventricules , ou dans les enveloppes du cerveau : or nous n’avons aucune raison de rattacher cette circonstance aux conditions générales de l’économie qu’il nous est possible d’apprécier.

L’âge constitué au contraire une circonstance certainement aggravante: non, comme nous l’avons vu, que le travail de réparation d’un foyer hémorrhagique ne puisse s’accomplir aussi parfaitement à un âge avancé qu’à aucune autre époque de la vie, mais nous avons vu également que les chances de mort étaient beaucoup plus grandes de 65

à 75 ans qu’auparavant, et que c’était au contraire de 40 à 59 ans que l’on voyait le plus souvent les foyers hémorrhagiques se cicatriser. Il n’est pas étonnant qu’à un âge aussi avancé, on résiste plus difficilement à un accident aussi grave qu’une hémorrhagie dans les centres nerveux ; mais telle ne paraît pas être la seule cause de la plus grande mortalité à cet âge. La rupture des foyers hémorrhagiques dans les ventricules ou les méninges semble d’autant plus commune, relativement au nombre des hémorrhagies cérébrales à chaque âgé, que l’âge lui-même est plus avancé.

Voici, sur 133 cas d’hémorrhagies, comment se distribuent, suivant chaque âge, celles avec ou sans épanchement au dehors de la pulpe nerveuse el le-même :

Rupture <ie l’épanchement dans les ventricu les ou les méninges.

Avant 20 ans. . . » . . 1

De 20 à 29 ans. .... 0

De 30 à 39 ans. .... 6

De 40 à 49 ans. .... 6

De 50 à 59 ans » . . . . 12 De 60 à 69 ans. .... 23 De 70 à 79 ans .... . 32 Au-dessous de 80 ans. . 6

On voit que le nombre des cas au-dessus de 60 ans dépasse les deux tiers, pour les épanchements avec rupture du foyer au dehors, et ne dépasse que légèrement la moitié, pour les épanchements limités dans les hémisphères ; on voit également que les cas au-dessous de 40 ans, atteignent à peine le douzième, pour les épanchements de première catégoriej et dépassent le quart, pour les épanchements de la Seconde.

La vieillesse est doiic une prédisposition à ces vastes épanchements, où le sang franchit les bornes opposées aux foyers par la pulpe cérébrale, et se répand d’une manière qui ne permet ni la réparation du foyer ni la résorption de l'épanchement.

La persistance du coma, au delà de deux à trois jours, la difficulté de la déglutition, un stertor bruyant, de la fièvre, du délire surtout sont des signes fâcheux; le retour du coma après une certaine amélioration ést presque toujours un signé funeste.

Les signes pronostiques que l’on peut tirer de l’état du pouls ont été bien exposés par M. Valleix. Si le pouls est fort, plein, résistant, on doit, suivant plusieurs auteurs, redouter soit la continuation de l’ hémorrhagie, soit une nouvelle irruption de sang dans le foyer, un temps plus ou moins long après la première; si au contraire le pouls est faible, petit, misérable, on doit craindre que le malade ne se relève pas , même momentanément r et que la mort ne survienne

Épanchement limité dan»

la pulpe nerveuse.

promptement. Celte dernière proposition est exacte, à quelque époque de son cours que l’on considère la maladie; quant à la première, bien qu’on ait cité des cas dans lesquels les choses se sont passées comme nous venons de le dire, il faut convenir que de nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point (1). Nos propres observations ne nous ont pas montré de relations entre la force et la dureté du pouls, et l’apparition d’une seconde hémorrhagie ou une augmentation de l’épanchement , et même, bien qu’un excès dans la dureté et la plénitude du pouls, surtout après la saignée , soit sans doute une circonstance fâcheuse , de telles qualités du pouls , dans une limite modérée , nous paraissent une des meilleures conditions que puisse présenter la circulation des apoplectiques.

Il est généralement fort difficile de reconnaître, dès les premiers jours, quel sera le degré du retour définitif des fonctions, à la suite d’une apoplexie. Les signes les moins favorables sont la persistance, au delà d’un petit nombre de jours, de l’affaiblissement de l’intelligence, de la paralysie de la langue, de la paralysie complète du membre inférieur ou de l’anesthésie.. Ces divers phénomènes devant être ceux qui se dissipent les premiers, leur durée dénote une lésion profonde, et ne saurait laisser l’espoir d’une réparation assez complète pour que toutes les fonctions reprennent un jour leur intégrité absolue.

ARTICLE VI