PATHOGÉNIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE DO CATARRHE PULMONAIRE

Nous ne nous contenterons pas, dans cet article, de décrire les caractères anatomiques qui appartiennent au catarrhe lui-même, aux dilatations bronchiques , à l’emphysème. Ces états morbides sont de telle nature et se développent dans de telles conditions , qu’il nous a

(1) Éléments de médecine pratique, trad. de Bosquillon, 1787, t. Il, p. 160.

paru impossible de séparer la description de leurs caractères anatomiques, de l’appréciation des circonstances dans lesquelles ils se développent. Les causes auxquelles on peut attribuer la dilatation des bronches, l’emphysème en particulier, sont autant de causes pathologiques. Nous avons donc réuni, dans cet article, la pathogénie et l’anatomie pathologique des diverses altérations que nous avons à passer en revue.

§ Xop. — État de la muqueuse bronchique.

Lorsque l’on cherche à apprécier sur le cadavre l’état anatomique des bronches , chez les vieillards affectés de catarrhe , il faut avoir soin de tenir compte des circonstances qui ont précédé la mort. On se tromperait fort , en effet , si l’on pensait que l’état dans lequel on rencontre les canaux bronchiques, répond toujours au catarrhe qui pouvait exister depuis un certain nombre d’années.

Les vieillards succombent souvent avec une pneumonie. Dans ce cas, les bronches présentent habituellement une rougeur plus ou moins vive , quelquefois excessive, mais dépendant seulement de la pneumonie ; et nous avons sous les yeux un grand nombre d’observations où l’on trouve, d’un côté, les bronches pâles et, de l’autre, celui de la pneumonie, ces canaux d’un rouge prononcé.

A défaut de pneumonie, les vieillards présentent presque toujours un état d’engouement prononcé des poumons : lorsqu’il ne s’agit que d’un engouement séreux, les bronches n’offrent aucune coloration anormale. Mais s’il y a un engouement sanguin, comme il arrive souvent, s’il s’y joint quelques noyaux. d’infiltration sanguine, on trouve presque toujours la muqueuse bronchique très injectée, et plus ou moins rouge et violacée.

On trouve en même temps, dansj’intérieur des bronches, des produits de sécrétion tout spéciaux et appartenant aux phénomènes survenus dans les derniers moments de la vie: ainsi des matières sanglantes ou purulentes, s’il y a de la pneumonie, un mucus séreux et spumeux très abondant, ou, bien moins considérable et mêlé de sang, s’il y a un engouement séreux ou une infiltration sanguine.

Mais si, pour éviter certaines causes d’erreur, on choisit pour objet de ses recherches, des vieillards morts sans altération notable des poumons, si ce n’est ce qui résulte nécessairement de l’agonie ellemême, on trouve en général la muqueuse bronchique très pâle et très saine, et dans l’intérieur des canaux bronchiques, un mucus plus ou moins épais ou spumeux, semblable à celui qui était expectoré pendant la vie. On peut rencontrer cet état d’intégrité apparente de la muqueuse bronchique, quelles qu’aient été l’intensité et la durée de la toux et de l’expectoration catarrhale.

Dans d’autres cas cependant, cette muqueuse se présente sous l’une des deux apparences suivantes: ou bien elle est un peu épaisse, d’une densité notable, sans qu’on puisse la considérer précisément comme altérée; ou bien au contraire elle est très mince, très transparente, pouvant même disparaître entièrement dans des bronches dilatées, comme nous le verrons plus loin, et laisse voir au-dessous d’elle des fibres longitudinales, blanches, évidemment fibreuses, et dont le développement extraordinaire imprime à ces bronches de vieillards un caractère assez particulier. Ce développement que présente, non seulement la partie sécrétante, mais la partie contractile de l’organisation des bronches, ne se remarque pas seulement dans les bronches elles-mêmes, mais on le retrouve encore dans la trachée, où M. Cruveilhier a vu la couche musculaire transversale acquérir une épaisseur d’une demi-ligne, dans des catarrhes chroniques (1). Nous avons en outre rencontré plusieurs fois une disposition assez singulière de la muqueuse bronchique : c’est un nombre infini de trous arrondis ou allongés, non pas ces orifices glandulaires que l’on rencontre dans la trachée et dont on fait sourdre du mucus par la compression ; mais la muqueuse bronchique, très amincie et très transparente, semble au premier abord avoir disparu, et paraît remplacée par des fibres blanches, longitudinales, transversales, entrecroisées, laissant entre elles des espaces vides où la pointe d’un instrument pénètre sans rencontrer la muqueuse et va se mettre en contact avec la paroi externe de la bronche. Ceci se rencontre au point où les bronches pénétrent dans les poumons, et se poursuit jusque très avant dans leurs divisions, mais finit par ne plus se distinguer sur les divisions de très petit calibre.

En résumé, nous ne trouvons à rattacher au catarrhe bronchique, considéré dans son plus grand état de simplicité et méritant par excellence le nom de bronchorrhée, qüe : un état d’intégrité complète, mais de pâleur plutôt que de rougeur, de la muqueuse, ou bien un certain degré d’hypertrophie, portant soit sur la muqueuse elle-même, soit sur les tissus fibreux qui la doublent; enfin une disposition criblée, que nous avons trouvée surtout liée au développement exagéré de ce tissu fibreux.

Mais on rencontre quelquefois d’autres altérations de la muqueuse bronchique, chez les vieillards affectés de catarrhe, altérations qui semblent devoir être rattachées, non plus à la lésion de sécrétion elle-même, mais à une bronchite chronique, antérieure ou consécutive au catarrhe lui-même. Ces altérations sont rares toutefois.

La rougeur que présentent souvent les bronches des vieillards nous a paru, comme nous l’avons déjà dit, presque toujours liée aux derniers phénomènes de la vie, soit qu’elle résultât d’une simple hypé-

(1) Anatomie descriptive , 1834, t II, p. 646, .

rémie ou d’une véritable inflammation. Cette dernière ne peut cependant s’admettre que s’il existe en même temps un peu de tuméfaction, mais surtout du ramollissement delà muqueuse. Ce ramollissement existe en effet quelquefois: si l’on passe alors un peu rudement le dos du scalpel, ou bien un morceau de linge, sur la muqueuse, ou bien si on la gratte avec l’ongle, elle s’éraille, s’amincit, se détruit même par le frottement. On peut encore, après avoir fendu la muqueuse crucialement avec le scalpel, essayer d’en enlever un lambeau ; mais le premier mode d’examen est préférable, d’autant plus qu’il est toujours très difficile d’obtenir des lambeaux un peu étendus delà muqueuse des bronches. Mais est-il certain, dans les cas de ce genre, que ce ramollissement soit chronique et ne tienne pas à un état phlegmasique développé à la fin de la vie? Quant aux ulcérations, on sait combien elles se voient rarement dans les bronches ; nous n’en avons jamais rencontré. Il y a bien des cas où, après avoir enlevé les matières qui les remplissaient, muqueuses, puriformeSou sanguinolentes, on trouve la muqueuse éraillée ou amincie sur un point. Mais cela nous a toujours paru le résultat du frottement exercé sur une muqueuse dont la consistance est altérée.

L’épaississement delà muqueuse bronchique est, lorsqu’on le rencontre, beaucoup plus sûrement le fait d’une bronchite chronique. Seulement nous n’avons jamais trouvé de relation déterminée entre l’existence ou l’absence d’épaississement, et la nature ou la quantité des produits expectorés. Le docteur Williams dit avoir vu, dans le catarrhe pituiteux, la muqueuse devenir plus épaisse et plus molle, par une véritable infiltration séreuse (1). M. Bricheteau a aussi rencontré une sorte d’infiltration plutôt séreuse que sanguine qui, par la pression, laissait échapper une sérosité trouble, filante, où la teinte pâle prédominait (2).

On remarque quelquefois, dans les bronches des vieillards, un véritable état variqueux , un développement considérable des vaisseaux de la muqueuse, donnant lieu plutôt à des arborisations marquées qu’à une rougeur uniforme , c’est-à-dire portant plutôt sur quelques vaisseaux volumineux que sur le système capillaire muqueux luimême. Cette disposition^ est d’autânt plus importante à signaler, qu’elle se lie à des hémoptysies d’un caractère particulier et différentes de celles qu’on observe chez les adultes.

§ XI. — X?athogénie et anatomie pathologique de la dilatation des bronches.

Le calibre et la forme des bronches s’altèrent souvent chez les vieillards affectés de catarrhe. 11 est fort rare que l’épaississement de

(1) The cyclopœdia of praclical medicine, 1833, t. I, p. 363.

(2) Traité des maladies chroniques de l’appareil de la respiration, 1852, p. 467.

3/i4 MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE,

la muqueuse, en dehors des états aigus, arrive jusqu’à les rétrécir notablement. M. Àndral a rapporté plusieurs exemples de ce genre, mais chez de jeunes sujets (1). M. Reynaud a également parlé du rétrécissement des petites bronches surtout, consécutif à l’épaississement de leurs parois, mais sans en rapporter d’exemples (2). Le docteur Villiams signale l’épaississement des bronches, oblitérant presque leur calibre, comme une altération commune dans le catarrhe chronique (3), ce qui est certainement très exagéré.

Mais la dilatation des bronches est, au contraire, une altération commune dans le catarrhe des vieillards et mérite de nous arrêter.

Cette dilatation des bronches, dont on n’avait point d’idée avant Laennec, aux descriptions de qui il n’a pas été beaucoup ajouté sur ce sujet, ne paraît point en général constituer par elle-même une complication très importante au catarrhe, mais elle peut donner lieu à des signes stéthoscopiques sur le vivant, ou à des erreurs d’appréciation sur le cadavre, qui rendent nécessaire de l’étudier avec quelque soin. Il est, du reste, difficile de ne pas la considérer comme intimement liée au catarrhe, qu’elle accompagne toujours. Quant à certaines dilatations congénitales, ou qui se forment peut-être avec une certaine rapidité dans le jeune âge, nous n’avons pas à en tenir compte ici.

On n’observe la dilatation des bronches chez les vieillards qu’à la suite de catarrhes prolongés. Il est même probable que la bronchite chronique y dispose plus que la simple bronchorrhée sénile, car, dans la plupart des observations que nous avons Sous les yeux, recueillies par nous ou par d’autres, il s’agit d’individus toussant depuis leur jeunesse, ou au moins depuis une époque antérieure à la vieillesse. Beaucoup étaient sujets à s’enrhumer. Quelques-uns avaient offert à une certaine époque des signes de phthisie. Et, en même temps que les bronches dilatées, on trouve souvent à l’autopsie, des cicatrices, des froncements, des tubercules crétacés au sommet des poumons ; quelquefois des granulations grises, qui peuvent exister chez les vieillards, pendant un temps très prolongé, sans subir de transformations; ou encore, indépendamment de cette condensation du tissu pulmonaire attribuée à la compression exercée par les bronches dilatées, des noyaux d’induration grise, ardoisée, de pneumonie chronique.

Il ne nous semble donc pas que l’explication, purement mécanique, que l’on a donnée, depuis Laennec, de la production de cette altération, soit très exacte ou plutôt suffisante. Voici comment s’exprime Laennec :

« Une masse de crachats volumineux ne peut se former et séjourner

(1) Clinique médicale, 3e édit., t. III , p. 187 et 190.

(2) Dictionnaire de médecine , 2* édit. , t. VI , p. 26.

(3) The cyclopœdia of pract. medicine, 1. 1, p. 363.

dans un point des bronches sans les dilater ; et si, après avoir été expectorée, une nouvelle sécrétion la reproduit dans le même lieu, il est évident que la dilatation tendra à devenir permanente, et qu’elle déterminera l’hypertrophie ou l’amincissement permanent de la membrane affectée, suivant des circonstances que, dans l’état actuel delà science, nous ne pouvons guère approfondir (1). » C Cette explication se trouve reproduite par la plupart des auteurs qui se sont occupés de la dilatation des bronches. Nous répugnerons cependant toujours à admettre ces causes purement mécaniques, dont l’intervention ne doit sans doute pas être négligée, mais ne saurait être efficace sans une condition particulière des organes altérés. M. Louis a trouvé la membrane muqueuse des bronches offrant des replis comme valvulaires, au lieu d’être tendue, comme cela devrait avoir lieu, dans l’hypothèse d’une dilatation mécanique (2), et M. Andral a pensé qu’une espèce d’hypertrophie pourrait bien être cause de la dilatation (3).

Que l’hypertrophie précède la dilatation , ou la suive, ce qui nous paraît plus conforme à ce qu’on observe en général dans ces sortes d’altérations, nous trouvons plus naturel de considérer cette dilatation des bronches comme consécutive à une altération de leurs parois, d’où résulterait un affaiblissement de leur élasticité, qu’à une cause mécanique aussi simple que celle proposée par Laennec.

Ces dilatations des bronches se montrent sous deux formes, dont la distinction est la partie la plus intéressante de leur étude anatomique. Tantôt les canaux bronchiques se dilatent uniformément, de manière que leur diamètre s’agrandisse avec une sorte de régularité, sans que la forme en soit altérée ; tantôt ils sè dilatent irrégulièrement, et forment des poches, des ampoules, dont l’origine n’est pas toujours facile à reconnaître.

Ces dilatations ne s’observent guère dans les grosses bronches ; c’est dans les bronches moyennes et dans les petites bronches qu’elles se rencontrent le plus souvent, sans cependant atteindre l’extrémité de ces canaux, et sans permettre ainsi, suivant la remarque de Laennec, d’étudier, par une sorte de grossissement naturel, la manière dont se terminent les bronches. Il est très rare que cette forme de dilatation atteigne une bronche isolée, bien que l’on en trouve un exemple dans une observation de M. Andral, chez un homme de 62 ans (4). On voit au moins presque toujours tous les rameaux, partant d’un même tronc, d’un diamètre souvent beaucoup moindre, participer à cette dilatation. Alors des bronches, qui pouvaient à peine admettre un

(1) Loc. cit., p. 201.

(2) Mémoires de la Société médicale d’observation, t, I, p. 254.

(3) Clinique médicale, t. III, p. 211.

(4) Clinique médicale , t. III, p. 199.

stylet, acquièrent un diamètre égal à celui d’une plume de corbeau

ou d’oie, ou même à celui du doigt (Laennec).

Cette forme de dilatation des bronches est assez commune, au moins à un degré qui ne 'saurait constituer un état précisément pathologique, et qu’aucun signe particulier ne saurait faire reconnaître pendant la vie. Rien n’est plus ordinaire que de trouver, à l’examen des poumons d’un vieillard, des bronches un peu plus volumineuses qu’à l’état normal. Cela se voit plutôt à la partie moyenne et supérieure du poumon que dans le lobe inférieur , le plus souvent également des deux côtés. On a vu quelquefois cependant la totalité des bronches dilatées.

La seconde forme de dilatation des bronches, la forme par ampoules, ou dilatation partielle , est moins commune. Elle n’occupe souvent qu’un point isolé et d’un seul côté. M. Andral en a décrit deux variétés : dans l’une , il existe un ou plusieurs renflements isolés ; dans l’autre, une série de renflements fusiformes, en deçà et au delà desquels le rameau aérifère reprend son calibre accoutumé. C’est là ce que M. Elliotson appelle dilatation en chapelet.

Les dilatations isolées prennent en général tout à fait l’apparence d’une cavité particulière, creusée dans le parenchyme du poumon, pouvant acquérir jusqu’au volume d’une noix. Quelquefois plusieurs cavités semblables, rapprochées, se réunissent en formant, à la coupe du poumon, un espace anfractueux, fort semblable à une caverne tuberculeuse. Ces cavités sont remplies du mucus, soit transparent, soit puriforme, qui est sécrété dans l’ensemble de l’arbre bronchique, mais plus particulièrement épais, souvent même concrété, dans ces ampoules d’où les matières secrétées ne sortent pas toujours facilement. Il est quelquefois assez difficile de retrouver les canaux auxquels appartiennent ces dilatations ; parfois même elles semblent finir par s’en isoler complètement. .

Les deux formes de dilatation des bronches, régulières ou par ampoules, peuvent se trouver unies ensemble. Nous nCavons pas rencontré la dilatation en chapelet chez des vieillards. Voici quelques exemples de ces altérations :

Chez une vieille femme de 82 ans, on trouve le sommet des poumons garni d’une couche excessivement mince d’un tissu dur, grisâtre, dont la coupe présente les orifices élargis de bronches dilatées. On trouve au-dessous d’un seul côté, une cavité arrondie, du diamètre d’un petit pois, tapisséed’une muqueuse toute semblable à celle des bronches, et remplie d’un mucus jaunâtre, peu épais. On ne découvre point de communication entre celte dilatation et les bronches voisines. Le tissu qui l’entoure est bien sain.

Le poumon droit présente dans toute son étendue des adhérences nombreuses et serrées avec des fausses membranes épaisses et très denses. Plusieurs points de la surface du poumon offrent de larges plaques cartilagineuses épaisses d’un quart de ligne ou d’une demi-ligne. Toute la superficie du lobe supérieur

est formée d’une couche de substance indurée ayant près d’un pouce d’épaisseur au sommet, un demi-pouce à peu près dans le reste de son étendue.

Ce tissu induré, presque d’un noir d’ébène, dur et élastique comme un fibrocartilage, présente à la coupe un assez grand nombre de cavités, quelques-unes vides, la plupart remplies d’une matière blanche, grumeleuse, et de la consistance d’un fromage mou. Ces cavités, qui ressemblent d’abord à de petites cavernes pleines de matière tuberculeuse, ne sont autre chose que l’extrémité de bronches très dilatées, comme le démontrent leur continuité avec ces canaux et la membrane qui les tapisse ; la matière qui les remplit n’est autre chose que du mucus concret. L’autre poumon présente les mêmes altérations, seulement le mucus qu’elles renferment est moins épais et filant, et semble plus récemment sécrété.

Le sommet des deux poumons renferme des bronches dilatées. Au sommet du poumon droit, celles-ci ont la grosseur d’une plume d’oie, et une d’entre elles se termine par une dilatation ayant la forme et le volume d’une noix. La muqueuse ne présente qu’un peu d’épaississement et de rougeur, et renferme des mucosités jaunâtres et opaques. Le sommet du même poumon présente une vésicule emphysémateuse, du volume d’une grosse noisette, tenant au poumon par un pédicule plus étroit.

Chez un homme de 66 ans, en comparant les lobes supérieurs pulmonaires à droite et à gauche, on reconnut une dilatation manifeste dans toutes les bronches du lobe supérieur droit ; en quelque endroit que l’on incisât le tissu de ce lobe, on rencontrait des orifices bronchiques béants, aussi volumineux à peu près que la bronche principale qui se ramifie dans le même lobe. Les parois de ces conduits, considérablement épaissies, présentaient d’espace en espace des cerceaux cartilagineux aussi manifestes et aussi durs qu’à la bifurcation de la trachée-artère. En deux ou trois endroits, la muqueuse parut légèrement ulcérée (circonstance rare) (1).

Une femme de 57 ans , rachitique, éprouvait de temps en temps des accès de suffocation pendant lesquels le cou, la face, les extrémités devenaient cyanosés. Elle remplissait presque tous les jours un crachoir de matière purulente. L’expectoration méritait plutôt le nom de vomiturition, car la malade, après une quinte de toux, rendait le pus à flots. A la partie postérieure et inférieure du poumon droit, il y avait une diminution dans la sonorité et du souffle qui se percevait dans une assez grande étendue, mais moins éclatant et plus voilé que le souffle de la pneumonie.

Après sa mort, qui a eu lieu par suite d’une inflammation du poumon gauche, on a pu constater que les bronches, à partir de la racine du poumon droit jusqu’à leurs dernières ramifications, diminuaient très faiblement de diamètre ; dans le lobe inférieur surtout, on pouvait suivre les bronches jusqu’à la périphérie du poumon. Dans toute cette étendue, la muqueuse bronchique était d’un rouge violacé, rugueuse et chagrinée. Du côté gauche, la dilatation ne portait que sur lé lobe inférieur, et ne dépassait pas les secondes divisions. Autour des bronches dilatées du côté droit, le tissu pulmonaire était condensé, sec, et d’un gris ardoisé, évidemment imperméable à l’air (2).

On trouvera à l’article Pneumonie chronique quelques autres exemples intéressants de dilatation bronchique.

(1) Andral , Clinique médicale, t. III, p. 202.

(2) Union médicale, 1847, p. 161.

MALADIES DE l’aPPAHEIL RESPIRATOIRE.

Dans la plupart des cas, les bronches dilatées ont leurs parois épaissies, conformément à la liaison qui existe habituellement entre la dilatation et l’hypertrophie des organes. Cette hypertrophie porte habituellement à la fois sur la muqueuse et sur la partie fibreuse des parois. Maisquelquefois on trouve une couche fibreuse épaisse, recouverte d’une muqueuse mince et molle, d’un rouge violet, assez ramollie même pour qu’il soit possible de l’enlever en passant le dos d’un scalpel (1). Nous avons, du reste, remarqué que la muqueuse des bronches dilatées était beaucoup plus souvent ramollie, et colorée en rouge ou en violet, que celle des bronches dont le diamètre est normal.

Dans d’autres cas, au contraire, les parois des bronches dilatées sont amincies dans tous leurs éléments (2). Elles semblent même quelquefois avoir entièrement disparu. Dans un cas observé par AI. Bârth, la dilatation des bronches était, dans quelques points, assez considérable pour loger une noix ou même une pomme d’apis. Ces cavités n’étaient pas tapissées par la muqueuse, mais par des produits plastiques, recouvrant le parenchyme pulmonaire lui-même; aussi la nature de ces cavités paraissait-elle douteuse au premier abord. Mais le tissu pulmonaire qui remplaçait la muqueuse était condensé, imperméable, sans aucune trace de tubercules * enfin tel qu’il ne pouvait être qu’à l’entour de bronches dilatées (3).

Rien de plus ordinaire, chez les vieillards, que de rencontrer des bronches dilatées au sein de ces indurations partielles qui enveloppent quelquefois comme d’une coque mince le sommet du poumon, ou bien de ces pneumonies chroniques que nous étudierons plus loin, et qui occupent une partie plus ou moins étendue du poumon, des lobes supérieurs surtout. Il semble même qu’à l’entour des dilatations considérables, le tissu pulmonaire ne soit devenu imperméable et condensé que par le fait de la compression exercée par la dilatation elle-même. -

Le siège des dilatations bronchiques dans les lobes supérieurs rend quelquefois très difficile l’appréciation exacte de leur nature. Bien que ces lobes supérieurs ne passent pas pour être le siège le plus ordinaire de ces dilatations, c’est là que nous les avons rencontrées le plus souvent, chez les vieillards au moins. M. Barth a vu, chez une femme de 76 ans, qui toussait depuis plus de 30 ans, des granulations grises, demi-transparentes , agglomérées ou disséminées , à l’entour de bronches dilatées, sous forme de cavités, se terminant en ampoules au sommet des poumons, tapissées d’une membrane fine et rou-

(1) Laënnec, loc. cil:, p. 199.

(2) Andral , Anatomie pathologique , t. II, p. 500.

(3) Bulletins de la Société anatomique, 1818, t. XXIII, p. 327.

geâtre, et laissant découvrir à leur intérieur les éperons bronchiques (1).

Les parois des bronches sont susceptibles de certaines dégénérations que nous mentionnons ici, bien qu’elles n’aient pas de rapport avec la dilatation, ni même probablement avec le catarrhe luimême. Nous voulons parler ou du développement exagéré de l’élément cartilagineux, ou de l’ossification des bronches, altérations qui paraîtraient avoir plus de tendance que la dilatation à Occuper l’extrémité même des bronches, ou du moins leurs plus petites ramifications (2).

Morgagni parle de plusieurs cas de ce genre, où, en incisant les poumons, l’instrument faisait le mêmebruitque s’il divisait des couches de sable (3). Nous-même avons souvent trouvé,. dans les poumons des vieillards, quelques points durs, isolés, cartilagineux ou osseux, que le toucher faisait reconnaître aisément, et qui siégeaient toujours sur les parois bronchiques.

§ III. — Pathogénie et anatomie pathologique de Temphysème pulmonaire.

A. Pathogénie de l’emphysème pulmonaire.

Si nous étudions l’emphysème à titre d’ épiphénomène du catarrhe chez les vieillards, c’est qu’à cette époque de la vie ces deux conditions pathologiques semblent marcher nécessairement ensemble. Sans doute il est des cas où le catarrhe domine, d’autres où c’êst l’emphysème, à titre de lésion anatomique, d’autres où c’est une forme symptomatique particulière, l’asthme, que nous étudierons plus loin. Cependant, le catarrhe peut toujours être considéré comme le fait auquel se .rattachent le plus directement ces diverses conditions morbides; et si la question ne peut pas encore être jugée d’une manière décisive, sous le rapport pathologique, nous n’hésitons pas, sous le rapport pratique, à l’envisager sous le point de vue de la coordination systématique de ces différénts ordres de faits. Nous étudions ici l’emphysème sénile. La question de l’existence idiopathique de l’emphysème, et indépendante du catarrhe, à d’autres âges, ne sera pour nous qu’une question incidente.

Pourquoi et à quel titre les vieillards sont-ils communément emphysémateux? Tel est le sujet que nous traiterons avec, quelques développements , avant de présenter la description anatomique de l’emphysème.

On sait que l’emphysème, mentionné par quelques auteurs plus anciens, Ruysch, Valsalva, Bonet, Morgagni, Baillie, n’a pris place

(1) Bulletins de la Société anatomique , 1840, t; XXIV, p. 351.

(2) Andral , Anatomie pathologique , t. II , p. 492.

(3) Morgagni , lettre xv, ni-35.

dans la nosologie que depuis Laennec (1). Appliquant à ce sujet ses merveilleuses facultés d’observation et d’induction, cet illustre médecin a tracé de telle façon l’histoire de l’emphysème, qu’il n’a plus laissé qu’à retoucher à ce sujet, complété depuis par les recherches de M. Louis (2), sans parler de quelques autres travaux, que nous aurons occasion de citer dans le cours de ce paragraphe. Deux points sont cependant devenus l’objet d’un débat spécial: l’un d’eux est une question d’anatomie pathologique, et l’autre une question d’étiologie.

Laënnec, et depuis, M. Louis, avaient décrit l’emphysème proprement dit, l’emphysème chronique, comme caractérisé par la dilatation des vésicules pulmonaires, emphysème vésiculaire, n’admettant la déchirure des vésicules, emphysème interlobulaire, que comme le résultat d’un accident soudain, ou, par exception, comme le dernier terme de l’emphysème vésiculaire. Mais les recherches de MM. Piedagnel(3) et Prus (à), aux opinions de qui MM. Bouvier, Gavarret (5), Requin, etc., se sont rattachés, tendraient, au contraire, à prouver que l’emphysèmepulmonaire consisterait essentiellement, définition mieux conforme à la dénomination, dans la déchirure des vésicules et l’infiltration de l’air dans le tissu cellulaire interlobulaire, le nom et l’idée d’emphysème vésiculaire se trouvant ainsi réservés à un premier degré de la maladie, à peine encore un état vraiment pathologique. Cette question de siège ne paraît point encore résolue pour tout le monde, car, pour ne citer que deux ouvrages récents, c’est Y emphysème interlobulaire que M, Requin décrit comme emphysème chronique du poumon (6) , tandis que M. Grisolle ne tient compte que de l 'emphysème vésiculaire (7).

A cette question de siège anatomique s’ajoute, avons-nous dit, une question d’étiologie, d’étiologie prochaine, qui peut se résumer ainsi : quelle est la part que le catarrhe pulmonaire prend au développement de l’emphysème?

Lorsque l’on examine des poumons de vieillards, on est presque toujours frappé du développement apparent des vésicules pulmonaires. Rien de plus fréquent que de voir ressortir, au-devant d’un poumon engoué, rougeâtre dans ses parties déclives, et quelquefois

(1) Traité de l’auscultation médiate, 3' édit., 1. 1 , p. 278.

(2) Recherches sur V emphysème du poumon, dans les Mémoires de la Société médicale d'observation de Taris, 1838 , 1. 1, p. 160.

(3) Recherches anatomiques et physiologiques sur l’emphysème du poumon , dans Journal de physiologie expérimentale et pathologique de M. Magendie, 1829, t. IX,

(4) De l'emphysème pulmonaire considéré comme cause de mort, dans Mémoires

de l’Académie de médecine, 1843, t. X. x

(5) De l’emphysème des poumons, thèses de Paris, 1843.

(6) Éléments de pathologie médicale, 1846, t. II , p. 663.

(7) Traité élémentaire de pathologie interne, 1850, t. II , p. 259.

AFFECTIONS CATARUHALES. 351

dans toute son étendue, des plaques blanches et saillantes, formées d’agglomérations de vésicules dilatées par de l’air, lors même que pendant la vie aucun signe déterminé d’asthme ou d’emphysème n’avait été remarqué. Cet état emphysémateux occupe souvent tout le bord tranchant dans une étendue de plusieurs centimètres, dans une épaisseur variable, souvent aussi les bords de la face inférieure ou diaphragmatique. Comprimées entre les doigts, ces portions de poumons sont souples, soyeuses, sèches, et incisées, s’affaissent très légèrement, présentant, au dedans comme au dehors, une surface exsangue, et n’offrant aucune trace des infiltrations qui pénètrent le reste du poumon.

Si maintenant on vient à examiner le tissu même du poumon sur des tranches préparées par dessiccation, voici ce que l’on trouve : nous ne pouvons mieux faire que de suivre ici la description dé MM. Hourmann et Decliambre, description dont nous avons eu mainte occasion d’apprécier l’exactitude (1). Ces auteurs rapportent à trois types principaux les apparences que présentent les poumons des vieillards.

Dans un premier type, — poumons volumineux , remplissant un thorax développé, et dont les pjarties molles ont conservé un embonpoint marqué,

— si l’on examine une lame mince obtenue par une incision, on la voit criblée de trous exactement arrondis et rapprochés comme les mailles d’une dentelle; leur circonférence n’est interrompue en aucun point, de manière qu’ils constituent des cellules parfaitement régulières et partout indépendantes. Ces trous, représentant les cellules pulmonaires, ont un diamètre d’un quart de ligne environ, tandis que sur un poumon d’adulte on ne trouve à ces cellules qu’un huitième ou tout au plus qu’un sixième de ligne.

Dans un second type, — poumons de forme régulière, mais petits, baignés de sérosité, thorax rétréci , parties molles, minces et amaigries ,

— une lame pareillement examinée ne présente plus ces cellules arrondies et régulières, mais des cellules allongées en ellipse, de manière à offrir des fentes d’une ligne quelquefois d’étendue dans leur plus grand diamètre, et terminées par des commissures plus ou moins anguleuses, paraissant, malgré leur déformation, toujours indépendantes les unes des autres.

Enfin, dans un troisième type, — poumons de forme irrégulière, flétris, baignés dans une sérosité abondante, et appliqués à la colonne vertébrale, dans un thorax rétréci et réduit àV émaciation squelettique, — les cellules pulmonaires n’offrent plus désormais aucune forme distincte. Le parenchyme est converti en une sorte de spongiosité dont les aréoles ne présentent aucun arrangement déterminé. La lame du poumon ne peut plus être comparée qu’à un réseau déchiré dont les

(1) Recherches cliniques pouvant servir à l'histoire des maladies des vieillards ( Archives ge'n. de médecine, 1835, t. VIII, p. 420 et suiv.)

352 MALADIES DE l’aPPAREIL RESPIRATOIRE.

débris interceptent des espaces aussi variables dans leur étendue que

dans leur figure.

A mesure que les cellules pulmonaires se déforment, on voit peu à peu diminuer et s’effacer les vaisseaux, que la loupe permet de suivre dans l’intervalle et sur les contours des cellules pulmonaires.

On voit par cette description que les cellules pulmonaires tendent à s’accroître avec l’âge, puis à se raréfier, à se déformer, d’où résulte d’abord un accroissement général dans le volume du poumon, puis, au contraire, un rapetissement et un ratatinement, suivi du retrait des parois thoraciques, et qui déterminerait enfin l’exhalation d’une certaine quantité de sérosité dans la plèvre, par un mécanisme ingénieusement comparé, par les mêmes auteurs, à l’augmentation du liquide céphalo-rachidien autour du cerveau atrophié (1).

M. Magendie avait déjà signalé cette raréfaction du tissu du poumon chez les vieillards (2). Mais il est assez remarquable qu’un certain nombre des caractères organiques, justement attribués à la vieillesse, ne commencent pas à se montrer seulement à la période de retour, à la période d’involution (Canstatt). Ce que l’on observe alors n’est que la continuation de la marche suivie par l’organisme dès les premières périodes de la vie. Nous verrons plus loin que la tendance à l’épaississement des parois du cœur commence à se faire sentir, d’âge en âge, dès la jeunesse. Il en est de même de la raréfaction du tissu du poumon, et de l’accroissement de grandeur des cellules pulmonaires, lequel se fait, dit M. Magendie, d’une manière assez régulière pour que l’on puisse assigner à peu près l’âge du sujet auquel elles ont appartenu. Le tissu pulmonaire étant, pour cet éminent physiologiste, à peu près exclusivement vasculaire, cette sorte de raréfaction du tissu du poumon par les progrès de l’âge ne serait au fond que la diminution du nombre des vaisseaux capillaires, par lesquels le sang qui vient du ventricule droit entre dans les veines pulmonaires, en d’autres termes, que la diminution de la surface où se produit la respiration.

Voici donc une condition bien déterminée des poumons des vieillards : agrandissement, raréfaction, déformation des cellules, effacement graduel des vaisseaux.

Les causes de ces modifications dans le tissu de l’organe pulmonaire sont sans doute multiples. L’usage prolongé de l’organe y prend vraisemblablement moins de part que l’irrégularité de cet usage, les vicissitudes auxquelles il est soumis, les distensions produites par les efforts musculaires, les maladies qui déterminent de la toux, les exagérations de l’action respiratoire qui accompagnent les passions vio-

(1) Loc. cil., p. 423.

(2) Mémoire sur la structure du poumon de l'homme, dans Journal de physiologie expérimentale de M, Magendie, 1821, 1. 1, p. 78.

ientes et leurs manifestations, le chant, les cris, etc. N’est-il pas permis de croire que toutes ces circonstances ne sauraient se succéder durant la vie, sans que l’organe, spécialement mis en jeu, en souffre et dans son mode fonctionnel et dans sa texture ?

Le premier effet de cet ensemble de circonstances paraît être l’agrandissement et la distension des cellules pulmonaires, ce qui, bien avant un âge avancé, constituerait, en dépassant certaines limites, l’emphysème vésiculaire des auteurs,, lequel ne serait luimême que le premier degré de l’emphysème proprement dit, ou interlobulaire. Si à cël agrandissement des cellules vient s’ajouter l’oblitération graduelle des capillaires du poumon, condition physiologique de la vieillesse, surtout prononcée chez ceux qui portent au plus haut degré le cachet de la sénilité, qu’arrivera- t-il?

A mesure qu’une portion du tissu pulmonaire, privée de ses vaisseaux, disparaissant, ce tissu se raréfie, les cellules restantes, malgré le retrait général du poumon et du thorax , tendront encore à s’agrandir en prenant la place des cellules disparues; mais elles s’agrandiront d’une manière irrégulière, suivant les vides qui se seront faits à l’entour d’elles. Cet agrandissement n’est sans doute pas le résultat seulement de la raréfaction du tissu pulmonaire. L’élasticité de ce tissu, par le fait même de l’âge avancé, par le fait plus direct de l’amoindrissement du système vasculaire, venant à diminuer, les parois dés cellules devront plus facilement céder à l’effort de l’air; elles y céderont d’autant plus facilement encore que les forces expiratoires diminuées aussi, par l’affaiblissement musculaire, par la rigidité des jointures, l’ossification ou la dessiccation des cartilages, ne chasseront pas aussi complètement l’air des poumons. C’est à une diminution analogue de l’élasticité des parois bronchiques, surtout affectées de catarrhe, que nous avons attribué la facilité avec laquelle ces canaux se dilatent chez les vieillards.

Voilà pour les conditions anatomiques qui disposent les poumons des vieillards à l’emphysème. Mais cette disposition sera bien autre encore, si l’on considère les conditions . fonctionnelles où se trouvent ces mêmes poumons.

Nous avons vu que chez la plupart des vieillards, les bronches devenaient le siège d’une exsudation soit purement catarrhale, soit occasionnée ou entretenue par une bronchite chronique. Quels que soient la nature et le degré de cette exsudation, sa présence seule dans les canaux bronchiques, les caractères de viscosité qu’elle revêt par intervalles, la toux nécessaire pour son expulsion, les efforts déterminés par la difficulté de la détacher, la gêne de la respiration occasionnée par la présence de ces mucosités et par la toux violenté qu’elles peuvent entraîner, la dyspnée nerveuse à laquelle beaucoup de vieillards sont sujets, tout cela doit soumettre et l’appareil bronchique et les cellules pulmonaires elles -mêmes, à d’incessantes causes dédis-

tension et de rupture. Cela doit arriver surtout si ces organes se -trouvent dans les conditions indiquées tout à l’heure, défaut d’élasticité, agrandissement, déformation par le long usage, par les secousses accidentelles auxquelles l’organe pulmonaire a été soumis pendant la vie, oblitération du système vasculaire, etc.

C’est en effet à de semblables causes, que nous essayons seulement d’exposer d’une manière plus cpmplète, que, depuis Laënnec, la production de l’emphysème a été attribuée par tous les auteurs à peu près qui se sont occupés de cette question. Voici comment cet illustre écrivain s’exprime sur ce sujet :

«-Les petits rameaux bronchiques, dit-il, sont souvent obstrués par des crachats ou par le gonflement de la muqueuse. Or, comme les museles qui servent à l’inspiration sont forts et nombreux, que l’expiration, au contraire, n’est produite que par l’élasticité des parties et la faible contraction des muscles intercostaux , il doit souvent arriver que, dans l’inspiration, l’air, après avoir forcé la résistance que lui opposait la mucosité ou la tuméfaction de la muqueuse, ne peut la vaincre dans l’expiration et se trouve emprisonné. Les inspirations suivantes ajoutent encore à la dilatation des cellules auxquelles se rend la bronche oblitérée. .. Enfin, la dilatation, par la chaleur pulmonaire, de l’air introduit froid dans la poitrine, doit contribuer encore à cette dilatation . (1). »

Telle est la théorie que nous trouvons développée par presque tous les auteurs, et qui tend toujours à rattacher ensemble le catarrhe et l’emphysème, comme cause et effet. M. Piorry soutient que l’emphysème vésiculaire est rarement ou jamais une maladie primitive, et qu’il dépend toujours de l’oblitération des vésicules bronchiques par le mucus ou un liquide spumeux (2). M. Beau, qui nous paraît disposé à faire jouer aux mucosités bronchiques un rôle un peu exagéré dans la production des phénomènes organiques ou fonctionnels dont les poumons des vieillards sont le siège, adopte entièrement l’explication de Laënnec, si ce n’est qu’il n’attache pas la même importance à la faiblesse relative de l’expiration: « Si l’air a plus de peine à sortir des tubes qu’à y entrer, dit-il, cela tient à ce qu’il rencontre des obstacles plus nombreux et plus difficiles à l’expiration qu’à l’inspiration, à cause de la diminution plus grande des points obstrués pendant le retrait expiratoire des poumons (3). »

Royer-Collard comprenait autrement le mécanisme de la formation de l’emphysème sénile. Reconnaissant que la coexistence d’un catarrhe est la règle, chez les vieillards emphysémateux, il n’admettait pas que ce fussent les efforts d’expiration et la toux qui déter-

(1) toc. cit., 1. 1 , p. 291.

(2) Traité de diagnostic et de séméiologie, 1. 1 , p. Mi.

- (3) Arch. gén. de médecine, 1840, 3e série , t. IX , p. IM.

AFFECTIONS CATARRËALES. - 35^

minent la dilatation et la rupture des cellules pulmonaires. « Je crois disait-il , qu’il arrive tout simplement ce qui arrive toutes les fois qu’un canal est rétréci, c’est-à-dire que la substance retenue en raison de ce rétrécissement dilate graduellement la cavité qui la contient. lien arrive ainsi pour les rétrécissements de l’urètre et du canal intestinal. De même, dans le poumon, la puissance expiratrice étant la même que la puissance inspiratrice, l’air, qui reste en excès dans les cellules, les dilate, les rompt ensuite, et s’infiltre dans le tissu cellulaire ; tel serait le mode de formation de l’emphysème sénile (1),» et non point un effort subit, violent, auquel on pourrait rapporter plutôt l’emphysème accidentel. Royer-Collard convenait que les bronches sont fort rarement rétrécies dans ces emphysèmes, quelquefois même dilatées, bien que M. Louis ait trouvé que la dilatation bronchique n’avait pas de rapport avec la dilatation des vésicules (2), mais il faisait remarquer que les mucosités qu’elles renfermaient obstruaient effectivement leur calibre. C'est de cette manière aussi que MM. Piorry et Bouvier paraissent avoir compris l’emprisonnement de l’air à l’extrémité des bronches par la mucosité bronchique (3).

M. Gavarret attache la même importance à la bronchite, considérée comme cause d’emphysème, mais non pas aux matières sécrétées par les bronches. Rappelant les résultats fournis par la médecine vétérinaire, lesquels démontrent que, en l’absence de toute altération des bronches, il suffit de la pression exercée par l’air introduit et violemment retenu dans le système respiratoire pendant l’accomplissement d’un effort, pour créer tous les désordres anatomiques de l’emphysème, M. Gavarret s’exprime ainsi : « Au lieu de recourir à une obstruction des canaux qui n’est pas nécessaire, et qui d’ailleurs n’existe pas (il faudrait dire: n’existé pas toujours), nous dirons que, dans les grands accès de dyspnée et les fortes quintes de toux qui accompagnent le catarrhe, alors que les malades se livrent à de violents efforts musculaires, soit pour expulser les crachats, soit pour suppléer au défaut d’action d’une partie de l’organe respiratoire, il se passe dans leurs poumons les mêmes phénomènes que l’on a rencontrés à l’état de simplicité chez les chevaux surmenés. C’est donc moins comme altération de la muqueuse qu’en déterminant des efforts respiratoires exagérés et pervertis , que le catarrhe pulmonaire aigu ou chronique est une cause occasionnelle très puissante d’emphysème pulmonaire (4). Dans cet ordre d'idées, l’asthme, dans lequel M. Beau ne voit qu’un effet ou un symptôme de l’emphysème, pourrait être considéré à son tour, comme cause d’emphysème, à aussi juste titre que la bronchite chronique. Ce n’est plus ici dans l’expiration que, sui-

(1) Bulletin de l’Académie- royale de médecine, 1842-43 , t. VIII , p. 710.

(2) Mémoires de la Société médicale d’observation, t. II , p. 178.

(3) Bulletin de V Académie de médecine, t. VIII , p. 706.

(4) De l’emphysème du poumon (Thèsesde Paris, 1843, p. 27).

356 MALADIES DE L’aPPARBIL RESPIRATOIRE,

vant la théorie ordinaire, l’emphysème tend à se produire, c’est dans l’inspiration. Les idées de M. Gavarret trouvent un appui dans des observations encore inédites, et communiquées par M. Natalis Guillot à la Société du 10e arrondissement de Paris, sur la coqueluche, considérée comme cause d’emphysème. Ce médecin distingué a reconnu que la coqueluche occasionnait, dans un grand nombre de cas au moins, un emphysème interlobulaire sous-pleural et même sous -cutané. Et lorsque l’on vient à interroger des emphysémateux d’un certain âge, on peut quelquefois s’assurer que l’emphysème, ou du moins ses manifestations les plus appréciables, remontent à l’enfance et à une coqueluche.

Il est vrai que M. Louis a formellement contesté cette influence attribuée au catarrhe pulmonaire par la généralité des auteurs (t). Mais outre que cet éminent observateur, suivant la remarque des auteurs du Compendium (2), n’a substitué aucune espèce d’explication ou d’étiologie à celle dont il conteste l’exactitude, il faut remarquer que les faits nombreux sur lesquels s’appuie le rapprochement du catarrhe et de l’emphysème, ne sont nullement contredits par ceux qu’il leur oppose. Les observations de M. Louis prouvent en effet que l’emphysème peut se développer primitivement et sans cause mécanique ; que, par conséquent, une certaine prédisposition peut jouer un rôle important dans sa production ; que l’influence de l’hérédité y prend une part que l’on ne soupçonnait pas avant les observations de Jackson (3). Mais ces éléments nouveaux introduits dans la question ne détruisent en rien ceux qu’on avait puisés dans l’observation des vieillards.

B. Anatomie'pathologique de l’emphysème pulmonaire.

Nous n’avons pas craint d’insister sur cette étiologie anatomique de l’emphysème, parce que c’est assurément un des points de vue les plus intéressants de l’histoire du catarrhe, que l’étude des conséquences organiques qui en peuvent résulter. Nous aborderons maintenant la question purement anatomique, celle du siège de l’emphysème, intra ou extra-vésiculaire, et sa description.

11 est incontestable que , dans le principe, l’emphysème est caractérisé par la simple dilatation des vésicules pulmonaires. Il n’y a pas de doute sur ce point, du moment que l’on fait abstraction des cas d’empliysème soudain, accidentel, dont il n’est pas question ici. Il n’est pas davantage douteux que, à une, extrémité opposée de la maladie, l’emphysème ne soit constitué par l’infiltration de l’air dans le tissu

(1) Loc. cit., p. 253.

(2) Compendium de méd. prat., t. III, p. 208.

(i) Mémoires de la Société médicale d'observation , t, I, p, 235.

interlobulaire ou sous-pleural, par suite de la déchirure des vésicules. Mais dans les cas moyens qui forment l’intermédiaire, il n’est pas toujours aisé de reconnaître quel est au juste le siège de l’air ou la nature des cellules qui le renferment , et les vésicules sous-pleurales elles-mêmes. M. Bouvier a justement rappelé qu’on avait souvent de la peine à décider si elles appartenaient à des vésicules pulmonaires simplement dilatées, ou agrandies par la rupture de leurs parois, ou même si ce sont des cavités accidentelles , creusées par le passage de l’air dans le tissu cellulaire interlobulaire des poumons (1).

Quoi qu’il en soit, l’emphysème pulmonaire peut se présenter sous les trois formes suivantes : agrandissement réel, ou apparent (c’est ce que M. Requin appelle emphysème •pseudo-vésiculaire) , des cellules pulmonaires; saillies globuleuses sous la plèvre ; infiltration aérienne dans le tissu cellulaire interlobulaire.

Dans la première forme, le poumon est dans son ensemble, ou partiellement, volumineux et semble avoir été artificiellement insufflé. Les cellules pulmonaires sont volumineuses et tendues ; en pressant à la surface du poumon, on voit l’air se déplacer comme si toutes les cellules communiquaient entre elles ; mais on reconnaît facilement qu’au lieu de traverser directement les intersections celluleuses des lobules, l’air ne passe de l’une à l’autre qu’en rentrant d’abord dans le poumon, d’où il ressort aussitôt en soulevant un lobule voisin de celui qui le contenait, de sorte que ce passage doit s’opérer à travers les ramuscules bronchiques qui les unissent (Bouvier).

Certaines parties du poumon présentent toujours alors à un plus haut degré la disposition emphysémateuse. C’est le bord tranchant, la face . antérieure, le rebord de la face diaphragmatique, et même cette face inférieure elle-même. Ce sont des îlots, des stries allongées, des vésicules saillantes, mais régulières encore, blanches, sèches, et donnant au toucher la sensation de duvet, sans crépiter à peine, tandis que le [reste du poumon, pressé entre les doigts, donne une crépitation abondante. M. Beau n’attribue cette apparente préférence de l’emphysème pour les parties antérieures des poumons , qu’aux infiltrations séreuses ou sanguines qui empêchent d’en constater ailleurs l’existence.

Faut-il, avec M. Bouvier, considérer cet état des poumons, ces poumons aériens , ainsi qu’il les appelle, comme un simple état physiologique propre aux vieillards (2)?

Nous ne saurions le penser. Nous avons maintes fois rencontré ce simple état du poumon chez des vieillards catarrheux, et ayant offert pendant leur vie des phénomènes de dyspnée, et même d’asthme, plus caractérisés que le fait seul du catarrhe ne le comporte. Et d’ail -

(1) Bulletin de l'Académie de médecine , t. VIII , p. 707.

(2) Bulletin de l’Académie de médecine, t. VIII, p. 707.

leurs, cette expansion du poumon à un âge où le thorax tend à se rétrécir dans tous les sens, cette dilatation des cellules pulmonaires qui ne peut qu’en diminuer le nombre et qui entraîne une diminution proportionnelle de l’aire respiratoire ou hématosique, tout cela ne «aurait être indifférent à la santé et tout à fait étranger aux troubles fonctionnels dont les organes thoraciques peuvent être le siège. Sans doute, lorsqu’il s’agit de lésions physiques de ce genre, le point où commence l’état morbide est difficile à marquer , et varie probablement suivant les individus : mais cela ne suffit pas pour contester le caractère pathologique de cet emphysème simplement vésiculaire.

M. Andral a cherché à rattacher l’emphysème, à peu près exclusivement, à l’hypertrophie et à l’atrophie du poumon. Le premier cas représenterait spécialement l’emphysème vésiculaire, les cellules sont .agrandies, leurs parois épaissies, leur nombre diminué par conséquent (1). L’atrophie représenterait l’emphysème interlobulaire; les parois des vésicules atrophiées se rompent et permettent à l’air de s’épancher (2). On ne peut dire que l’emphysème soit nécessairement consécutif à une hypertrophie ou une atrophie des cellules pulmonaires. M. Louis a aussi tenté de faire de l’hypertrophie des cellules le point de départ de l’emphysème (3). Mais il a été obligé d’en suppo- . ser l’existence. Du reste, il est facile de constater l’absence d’hypertrophie dans ces vésicules dilatées des poumons de vieillards, qui ne sont qu’un degré élémentaire d’emphysème si l’on veut, mais parmi lesquelles on trouve souvent quelques groupes de vésicules plus agrandies et plus franchement emphysémateuses. Plus tard même, il y a plutôt une atrophie générale.

L’emphysème se montre souvent sous forme de bulles sous-pleurales, Quelques unes résultent de l’agrandissement et de la communication de plusieurs vésicules déchirées et réunies. La saillie sous-pleurale est peu considérable ; l’air ne se déplace pas sous le doigt, et, la bulle crevée, on trouve une légère cavité creusée et béante à la surface du poumon. Si l’air est au contraire infiltré dans le tissu cellulaire interlobulaire, on peut le faire cheminer sous la plèvre.

Ces bulles sous-pleurales peuvent acquérir un volume considérable, celui d’une noix ou même d’un œuf de poule (â), et former de véritables appendices à la surface du poumon. On les trouve tantôt implantées sur la surface pulmonaire par une base large et légèrement étranglée, tantôt pédiculées et ne tenant plus au poumon lui-même queparun collet étroit. Lorsqu’on les incise, leurs parois s’affaissent, et on les trouve complètement vides, ou montrant un tissu formé de

(1 ). Analomie'pathologique , t. II, p. 514.

„ (2) Anatomie pathologique , t. II, p. 521.

(3) Mémoires de la Société médicale d'observation , t. II , p. 164.

(4) Prus , Mémoire cité, p. 26 et 33,

AFFECTIONS CATARRHALES. 35g

filaments blanchâtres, entrecroisés, interceptant de petites cavités ou des espaces de formes et de dimensions variées. Voici comment Prus décrit une de ces saillies emphysémateuses préparée par dessiccation, sans insufflation (1).

Une incision transversale, faite avec un bistouri bien tranchant sur la tumeur principale, montre, dans son intérieur, un lacis inextricable de lamelles de tissu cellulaire; les unes se croisent dans des directions différentes, les autres, au contraire, paraissent parallèles ; les lacunes formées par ce tissu lamelleux sont irrégulières et n’ont aucune ressemblance avec des vésicules pulmonaires. Généralement très petites, elles acquièrent dans quelques endroits un grand développement. Deux d’entre elles, qui ont déterminé des bosselures à l’extérieur de la plèvre, pourraient contenir chacune une noisette. Des filaments celluleux ont été rompus et flottent à l’intérieur de ces cavités. Des recherches attentives ne permettent pas de reconnaître le point ou les points par lesquels l’air s’est échappé des vésicules pulmonaires. Les vaisseaux sanguins disparaissaient dès que le parenchyme pulmonaire cessait d’être reconnaissable, et l’on voyait le tissu cellulaire sous-pleural communiquer librement avec le tissu cellulaire intervésiculaire.

Voici une description de ce genre empruntée à M. Louis (2) :

Le poumon droit offrait à son bord tranchant deux appendices, dont l’un avait le volume d’une noix de médiocre dimension et ne se vida complètement qu’au moyen de deux piqûres faites à ses extrémités ; l’autre était plus considérable, avait près de quatre pouces de long sur un et demi de large, et assez exactement la forme des reins. Celle-ci fut desséchée, puis divisée transversalement à. un pouce de chacune de ses extrémités; elle avait la structure suivante : L’une des coupes offrait, à son centre, des vésicules d’un volume inférieur à celui d’un grain de millet, circonscrites par des cloisons transparentes très minces ; ces vésicules ou cellules devenaient plus larges à mesure qu’on s’approchait davantage de la périphérie, près de laquelle leur volume était celui d’un grain de chènevis et plus, leur forme inégale, oblongue, comme dentelée; l’autre extrémité de l’appendice était un peu plus volumineuse, offrait trois vacuoles principales du volume d’une noisette, traversées par des filaments celluleux et des cellules séparées par des lames extrêmement minces, brillantes comme de la pelure d’oignon, de trois à quatre lignes de long sur presque autant de large, traversées par plusieurs vaisseaux peu reconnaissables à leur couleur (3).

Enfin, ôn trouve quelquefois dans l’intérieur même du poumon, des anfractuosités formées par la déchirure et la communication de plusieurs cellules ; mais ceci ne se constate facilement que sur des lames de poumons desséchées.- On comprend, du reste, qu’il y ait une tendance naturelle à ce que le développement emphysémateux et, par suite, la déchirure des cellules, s’opère plutôt vers la surface que dans la profondeur du poumon. Nous n’avons jamais vu l’em-

(1) Loc. dt., p. 28.

(2) Loc. cil., p. 174.

. (3) Voyez encore Bourgery, Anatomie de l'homme , p. 62 , pl. vi , fig. 6.

physème des vieillards gagner le tissu cellulaire du médiastin et du cou, comme il arrive à d’autres époques de la vie, et comme M. Natalis Gu illot l’a observé à la suite de la coqueluche. M. Cruveilhier a vu un emphysème se montrer tout à coup au cou d’un asthmatique, en même temps que des phénomènes de fièvre et de prostration. Il crut que cela tenait à la rupture de quelques vésicules pulmonaires, par suite des grands efforts de respiration. L’emphysème s’étendit en avant jusqu’à l’abdomen, en arrière tout le long du rachis jusqu’au sacrum. Mais à l’autopsie, on trouva que les poumons étaient sains; il existait une inflammation gangréneuse du médiastin antérieur avec épanchement fétide dans la plèvre droite (1).

ARTICLE III

SYMPTOMES Dü CATARRHE.

Cet article sera divisé en deux parties : étude séméiologique des symptômes du catarrhe ; description de la maladie. La séméiologie du catarrhe n’a besoin d’être étudiée que sous le rapport de l’expectoration, de la toux et des résultats de l’auscultation et de la percussion. Tousser et cracher, c’est là en effet ce qui constitue à proprement parler le catarrhe des vieillards. Tout ce qui vient s’ajouter à cela n’appartient pas en propre au catarrhe ; le catarrhe des vieillards, considéré en lui-même, est en effet le plus simple de tous les états pathologiques.

§ Ier. — Etude séméiologique des symptômes du catarrhe.

A. Expectoration.

L 'expectoration est le fait capital dans l’histoire du catarrhe ; c’est avec la toux , laquelle ne paraît être le plus souvent qu’une des conséquences de la supersécrétion bronchique elle-même, le seul phénomène constant dans toutes les variétés qui se présentent à nous. Par les apparences nombreuses qu’elle revêt, par les signes qu’il est possible d’en tirer, par les phénomènes auxquels elle peut donner lieu, la supersécrétion bronchique et l’expectoration par laquelle elle se manifeste; méritent donc toute notre attention.

L’expectoration, dans le catarrhe, paraît quelquefois se rapprocher le plus possible de l’état physiologique, dans ce sens qu’elle offre .l’apparence d’une simple supersécrétion muqueuse. Le catarrhe, suivant Cullen, n’est qu’une excrétion augmentée du mucus que fournit la muqueuse des bronches (2). C’est là en effet l’idée la plus simple

(1) Bulletins de laSociété anatomique , 1842 , 17e année , p. 142.

(2) Éléments de médecine pratique , traduits parBosquillon , 1787, t. II, p. 1,60.

que l’on puisse se faire de la maladie. Cetle espèce d’expectoration apparaît quelquefois aussi au début des rhumes.

Elle est incolore, transparente, filante, spumeuse à la surface et assez semblable à du blanc d’œuf délayé dans de l’eau. Existant en certaine quantité, elle caractérise le catarrhe pituiteux de Laënnec.

Mais, dans les catarrhes les plus simples, les crachats ne conservent pas indéfiniment ces caractères jusqu’à un certain point physiologiques, ou de crudité, comme on disait autrefois. Les crachats cuits qui apparaissent annoncent que la sécrétion des bronches est non seulement exagérée, mais altérée dans sa nature. Ils sont épais, opaques, visqueux et collants, et ne ressemblent plus au blanc d’œuf, mais sont d’un blanc nacré ou plus mat, un peu jaunes ou d’un teinte verdâtre plus ou moins caractérisée, mais se rapprochant d’une purée de pois un peu claire. Les crachats sont alors puriformes et prennent quelquefois une teinte grise qui les rapproche encore davantage du pus; cependant il n’y a pas de raison de croire que, dans de simples catarrhes, il se fasse de véritables sécrétions purulentes. La ressemblance des globules de mucus et de pus rend, surtout dans les cas de ce genre, la distinction difficile. Copland fait remarquer que plus la matière de l’expectoration se rapproche de l’état purulent et moins elle se mélange à l’eau (1).

La matière noire des poumons peut encore donner aux crachats une teinte grisâtre uniforme, ou par stries. On sait du reste que cette matière, plus abondante chez les vieillards' qu’aux autres époques de la vie, varie beaucoup de quantité chez les differents individus. On y trouve quelquefois des traces de sang, le plus souvent sous forme de stries isolées, et quand la toux se fait par quintes très violentes. Quelques individus présentent une disposition particulière à cette apparition du sang dans les crachats, laquelle revêt rarement la forme d’hémoptysie proprement dite. Ne sont-ce pas ces vieillards dont les vaisseaux bronchiques offrent ce développement, variqueux ouhémorrhoïdaire, dont nous avons parlé plus haut?

Ces diverses sortes de crachats peuvent alterner ensemble ou même se montrer simultanément, comme si l’un des côtés de l’arbre bronchique sécrétait d’une manière et l’autre d’une autre.

Leur degré d’aération varie beaucoup. Dans l’état ordinaire, les crachats sont mêlés de quelques bulles d’air, de grandeur variable, et aux crachats épais et opaques, peu aérés, se mêlent quelques matières filantes et légèrement spumeuses. Mais quelquefois ils sont totalement privés d’air, et l’on peut voir de véritables amas de muco-pus ne contenant pas une seule bulle gazeuse. Cela ne se remarque en .général que sur de larges crachats isolés. D’autres fois au contraire, les crachats sont spumeux, semblables à de l’eau de savon, ou à de la

(1) Dictionary of praçtical mediciae , p, 254.

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE, mousse de savon, présentant un nombre infini de bulles d’air, les unes volumineuses et semblant prêtes à crever, les autres très petites et fort inégales entre elles, et intimement combinées à la matière expulsée. Cette apparence écumeuse ne se montre guère que dans des crachats incolores ou blanchâtres, et d’une viscosité médiocre.

Le degré d’aération des crachats annonce qu’ils ont été battus dans les bronches avec l’air expiré: ce sont des mucosités dont le volume ne suffisait pas à oblitérer le calibre des bronches qui les renfermaient, et qui, adhérentes à leurs parois ou roulant dans leur . intérieur, s’étaient laissé pénétrer par l’air que chaque mouvement respiratoire faisait passer autour d’elles. Les crachats intimement mêlés dé bulles d’air fines et égales, annoncent un emphysème. Quant aux crachats privés d’air, ils viennent sans doute de canaux bronchiques momentanément oblitérés par des mucosités, et dans la partie profonde desquels l’air ne pouvait venir se mêler aux produits de sécrétion. Ils proviennent aussi de bronches dilatées et où l’air ne circule qu 'imparfaitement.

Ces crachats sont quelquefois d’une viscosité extraordinaire. Depuis le fond de l’arbre bronchique jusqu’au vase qui les reçoit, ils se collent à tous les points avec lesquels ils se trouvent en contact, et ne s’en détachent qu’au prix d’efforts extrêmes. D’autres fois, ce sont au contraire des crachats arrondis, nummulaires , nageant au milieu d’un mucus séreux et transparent. Le degré de viscosité des matières expectorées est une des circonstances les plus importantes de cette étude ; à elle seule, elle influe de la manière la plus prononcée sur la nature des symptômes, sur leur caractère pénible ou douloureux, sur la gravité du pronostic, et, jusqu’à Un certain point, sur les conditions organiques de l’appareil bronchique et du tissu pulmonaire. On peut établir, comme fait général, que les sécrétions abondantes sont beaucoup moins visqueuses que les sécrétions rares, et que la viscosité est d’autant moindre que les caractères puriformes se trouvent plus prononcés.

La plupart du temps, les crachats, dès qu’ils ont acquis un peu de consistance, conservent une forme déterminée, ordinairement arrondie et nummulaire, d’autres fois pelotonnée. Il est des crachats petits, arrondis, perlés, que Laënnec rapporte au catarrhe sec, et qui peuvent se convertir en une matière nacrée, ou bien vitriforme, à peu près de même consistance que l’humeur vitrée de l’œil, ce que les anciens sans doute appelaient pituite vitrée (1). MM. Hardy et Béhier ont vu des crachats formés de filaments verdâtres, mêlés les uns aux autres comme des écheveaux de laine, chez un malade atteint de rétrécissement des bronches et de bronchite chronique (2). Ces

(1) Laenncc, loc. cit., p. 164.

(2) Traité élémentaire de pathologie interne , 1850 , t, II, p. 548.

mêmes observateurs insistent avec raison sur ce que, en général, l’homogénéité de ces crachats peut servir aies distinguer de l’expectoration tuberculeuse, ordinairement composée d’éléments divers.

D’autres fois les crachats sont expectorés sans forme et sans cohésion, tantôt offrant un mélange de mucosités opaques et blanchâtres, éparses au milieu d’un liquide clair et transparent, assez semblable à une solution de gomme; tantôt coulant en une nappe uniforme, homogène, verdâtre, puriforme, représentant une véritable purée.

L’odeur des crachats est ordinairement nulle, ou très légèrement fade, mais elle peut devenir franchement nauséabonde, et même tout à fait fétide. Ce sont surtout ces crachats verdâtres et en purée qui exhalent une odeur désagréable et nauséeuse. Quant aux crachats fétides, ils annoncent en général des bîonches dilatées, car ils peuvent s’amasser et demeurer longtemps dans les cavités qu’elles forment, où la présence de l’air atmosphérique hâte "encore leur décomposition. Canstatt a remarqué cette fétidité des crachats chez de vieux ivrognes (1). Leur goût est généralement fade, douceâtre, peu prononcé, quelquefois un peu salé.

Leur quantité varie singulièrement et peut acquérir des proportions considérables. L’expectoration ne se fait pas en général d’une manière égale et régulière à toutes les heures de la journée, quelle qu’en soit la nature, quoique M. Requin n’attribue guère leur apparition périodique qu’à la forme pituiteuse (2) . Elle est plus abondante le matin après le réveil et après le repas du soir. Chez quelques personnes même, et au début du catarrhe, elle n’a lieu qu’à ces seuls instants.

Mais à mesure que la maladie avance, l’expectoration devient plus abondante et plus permanente. On voit des malades rendre de un à deux litres de mucosités par jour, le plus souvent alors opaques et puriformes, excepté chez les emphysémateux, chez qui elles sont presque toujours incolores et muqueuses, et tiennent d’ailleurs beaucoup plus de place pour un poids égal. Ces matières puriformes sortent quelquefois à pleine bouche, comme s’il se vidait une vomique, de manière à ce que, pendant un court accès, deux ou trois livres de liquide soient rendues presque instantanément. Il y a des individus qui présentent, à des intervalles presque réguliers de quelques heures, de semblables évacuations dont on a peine à concevoir l’abondance et la rapidité. L’expectoration est facile alors, les crachats se succèdent et se précipitent en quelque sorte, presque sans toux, et plutôt avec quelques mouvements nauséeux.

Je connais deux vieillards, -dit Laënnec, qui sont sujets à des flux abondants de celte espèce. L’un d’eux, plus que septuagénaire, expectore depuis dix à douze ans, tous les jours, dans deux accès

(1) Loc. cit., t. Il, p. 121.

(2) Loc, cit.} t. II, p. 575.

phlegmorrhagiques, environ quatre livres d’un liquide incolore, filant et spumeux. L’autre rend tous les matins, par des vomissements faciles, et qui se répètent à de courts intervalles pendant quelques heures, de trois à six livres d’un liquide tout à fait semblable à du blanc d’œuf mêlé à un tiers d’eau; quoique âgé de plus de soixante ans, il se porte assez bien, et peut se promener à pied pendant plusieurs heures (1).

Mais il n’en est pas toujours aigsi. Dans lès catarrhes récents et peu considérables, l’expectoration se fait en général assez facilement; mais quand les crachats sont incolores, filants et peu séreux, ou bien visqueux et puriformes, les malades ont quelquefois une peine extrême à les détacher des bronches, puis de l’arrière-gorge, puis de la bouche elle-même. Ce n’est qu’à l’aide d’accès de toux répétés et comme spasmodiques, puis d’efforts nauséeux, puis enfin d’une expectoration laborieuse, qu’ils arrivent à s’en débarrasser, et souvent il leur faut les arracher avec les<doigts ou avec un linge pour les décoller de la bouche ou des lèvres.

B. Toux.

La difficulté de l’expectoration -entraîne la toux. Étudions ce symptôme, dont l’existence est intimement liée à celle de la dyscrasie bronchique.

La toux chez lesvieillards (nous n’entendons parler que de la toux bronchique) résulte tantôt d’une irritation dès bronches, tantôt d’une supersécrétion des mucosités bronchiques, altérées ou non dans leurs caractères. Dans ce dernier cas, la toux n’est, à proprement parler, qu’un phénomène d’expulsion. Elle pourrait, sous plusieurs rapports, être rapprochée des coliques qui accompagnent l’expulsion, des intestins, d’une diarrhée spontanée ou artificiellement provoquée; coliques à peine douloureuses, quand les matières à éliminer sont facilement rejetées, mais le devenant à un haut degré quand on a de la peine à s’en débarrasser. Telle est l’idée la 'plus juste qu’il y ait à se faire de la toux expulsive, dans le simple catarrhe.

La toux symptomatique d’un état d’irritation des bronches peut être sèche; la toux expulsive est toujours accompagnée d’une expectoration plus ou moins prompte à apparaître.

Une toux sèche n’appartient pas précisément au catarrhe, puisque ce mot emporte toujours l’idée d’une sécrétion catarrhale. Mais elle peut le devenir accidentellement pendant le cours d’un catarrhe.

Nous ne saurions admettre en aucune façon le catarrhe sec de Laënnec, qui n’a que très imparfaitement justifié une telle dénomina-

(1) Loc. cit ., t. I, p. 137.

tion. La description de cetauteur se rapporte àdes états pathologiques divers. Le catarrhe sec aigu, c’est une bronchite aiguë, avec gonflement et sécheresse delà membrane muqueuse, ou une toux spasmodique. Le catarrhe sec chronique, c’est l’asthme et l’emphysème. Ce qu’il y a à reprocher du reste à cette nosographie du catarrhe, qui fait coexister le catarrhe pituiteux avec le catarrhe muqueux, et le catarrhe sec avec le catarrhe pituiteux, n’altère en rien l’intérêt des descriptions de l’illustre écrivain, descriptions auxquelles nous revenons encore aujourd’hui comme au meilleur modèle.

La toux sèche ou par irritation est donc accidentelle dans le catarrhe. Lorsqu’une bronchite aiguë survient chez un catarrheux, l’expectoration s’arrête en général, ou au moins diminue considérablement. Il en est de même s’il s’agit d’inflammations plus profondes et plus graves. La toux sèche deviendra alors le symptôme delà bronchite ou de la pneumonie, ou de la pleurésie. Maintenant s’il existe, non pas un catarrhe simple, mais une bronchite chronique, la toux pourra être le résultat de l’irritation autant que de l’expectoration. Mais comment établir en fait cette distinction? Si nous ne pouvons le faire à propos de ces deux états pathologiques, considérés en général, nous ne le pouvons guère davantage au sujet des différents symptômes. Cependant on ne peut nier que certains catarrheux ne soient sujets à des quintes de toux sèche, en dehors des accès de toux expulsive, et qui semble effectivement annoncer quelque chose de plus que le simple catarrhe, un véritable état d’inflammation chronique.

Les asthmatiques sont encore sujets àdes accès de toux évidemment spasmodiques, sans expectoration, ou plutôt avec une expectoration qui n’est nullement en rapport avec le caractère ou l’intensité de la toux.

Mais enfin la toux, dans le catarrhe, peut être considérée, dans l’immense majorité des cas, comme un simple phénomène d’expulsion, directement liéàla quantité et à la qualité delà matière à expectorer.

La qualité surtout est à considérer. En effet, quelque abondante que soit la supersécrétion bronchique, si l’expectoration est facile, si les mucosités épaisses et puriformes sont dépourvues de viscosité, si elles sont enveloppées d’un liquide séreux et coulant, la toux, bien que fréquente, est facile et n’entraîne aucune fatigue. Mais quand la matière à expectorer est visqueuse ou collante, en quelque petite quantité qu’elle existe, elle provoque des accès de toux, souvent stériles avant d’aboutir à un résultat, mais excessivement pénibles, se répétant sans cesse, accompagnés d’efforts déchirants mais bien distincts de l’angoisse qui caractérise la toux de l’asthme, accompagnés et suivis d’une sensation de déchirure derrière le sternum, de douleurs musculaires vives dans les côtés de la poitrine et aux attaches du diaphragme. Si le caractère de la toux expultrice est d’amener l’issue de quelque

matière, muqueuse ou puriforme, on reconnaîtra facilement cette toux, sèche en apparence, mais occasionnée par la présence de matières adhérentes et difficiles à détacher.

M. Bricheteau recommande de ne pas prendre pour une toux catarrhale, une toux symptomatique de certains états morbides de l’appareil digestif, en particulier de la dyspepsie. Voici les principaux caractères qu’il assigne à cette dernière, que plusieurs auteurs ont signalée déjà sous le nom de toux stomacale ou gastrique : « La toux stomacale est sèche, fatigante, exempte de fièvre, accompagnée de crachats muqueux, limpides, filants, d’une expectoration difficile; les fonctions digestives sont notablement dérangées; les aliments les plus légers, même ceux qui contiennent des boissons, le bouillon, exaspèrent singulièrement la toux. Les moyens ordinairement efficaces contre la toux bronchique n’ont aucune efficacité, tandis qu’une diète sévère, des boissons aqueuses, sans sucre, sans mucilage, avec de légères doses d’opium, de thridace, parviennent à calmer la toux stomacale . (1). »