C. Auscultation et percussion

La percussion ne fournit que des signes négatifs dans le catarrhe. La sonorité de la poitrine n’est jamais altérée en moins. Elle est exagérée lorsqu’il existe de l’emphysème. Nous avons signalé précédemment la sonorité généralement plus considérable de la poitrine chez les vieillards que chez les adultes. Peut-être tend-elle peu à peu à s’accroître chez les vieillards catarrheux, lors même qu’il n’existerait pas chez eux d’emphysème bien caractérisé.

Les résultats fournis par l’auscultation sont plus positifs. Un grand nombre des bruits anormaux que peut offrir la respiration, se rencontrent dans le catarrhe, en rapport, plus ou moins appréciable, avec la nature des matières sécrétées et avec l’état de la muqueüsé bronchique, c’est-à-dire que l’on entend des râles humides et des râles secs.

Le râle muqueux est le plus commun, mais il varie beaucoup de caractère, tantôt large, humide, représentant de grosses bulles qui crèvent, assez semblable au gros râle de la dernière période de la pneumonie, et même au gargouillement, tantôt plus serré, plus fin, se rapprochant du râle sous-crépitant ; c’est surtout vers la base du poumon que se rencontre ce dernier, sans qu’il y ait à supposer pour cela l’existence d’un œdème, mais seulement parce qu’il se passe dans déplus petites bronches, tandis que le premier s’entend surtout à la partie moyenne de la poitrine, en se rapprochant de la racine des

(1) Traité des maladies chroniques qui ont leur siège dans les organes de l'appareil respiratoire , 1852, p, 507.

bronches ou en avant. Rares ou abondants, du reste, ces râles s’entendent en général dans une grande étendue delà poitrine à la fois et des deux côlés, plus prononcés à droite qu’à gauche (1), à la base qu’au sommet, et disparaissent souvent momentanément des points où on a le plus coutume de les entendre. Cependant, bien que disséminés dans un espace étendu, il est très rare que ces râles soient serrés et nombreux, comme dans la pneumonie, le catarrhe suffocant, etc.; souvent même on n’entend que quelques bulles, çà et là, dans des points éloignés.

En effet, un des caractères des différents râles du catarrhe est de varier suivant les circonstances, en particulier suivant le degré de plénitude des bronches, c’est-à-dire suivant que l’expectoration aura été plus ou moins abondante, qu’elle se sera trouvée plus rapprochée ou plus éloignée du moment où l’on pratiquera l’auscultation. Il suffit d’une quinte de toux pour faire cesser des râles, qu’un petit nombre de mucosités épaisses et visqueuses, maintenant déplacées, rendaient auparavant très bruyants.

Des râles secs accompagnent souvent les râles muqueux, mais peuvent aussi se montrer seuls, malgré l’existence d’une sécrétion considérable des bronches. C’est d’abord le râle ronflant, tantôt sourd et imprimant seulement une certaine rudesse à la respiration, tantôt sonore, occupant surtout la partie moyenne de la poitrine en arrière et en avant, et très peu prononcé à la base et sur les côtés. Lorsqu’un rhonchus grave existe en un point delà poitrine, il retentit en général dans les autres; mais il n’en est pas de même du râle sibilant. Celui-ci est surtout mobile ; il existe en un point, puis en disparaît, et souvent ne s’entend que lorsqu’on pose l’oreille juste à son niveau. On le retrouve hans des points multiples des poumons ; il accompagne plus souvent que le rhonchus grave les râles humides. Laënnec signale , dans ce qu’il appelle catarrhe pituiteux, des râles très variés, imitant le chant des oiseaux, la corde de violoncelle, le roucoulement de la tourterelle (2). Il désigne encore, sous le nom de râle subsibilant, un sifflement sourd et très léger, qui semble se prolonger dans toute l’étendue des bronches, et assez distinct du râle sibilant proprement dit.

En dehors de ces râles, le bruit d’expansion vésiculaire est en général peu prononcé; il n’a„pas ce moelleux et cette franchise des poitrines jeunes et saines. Bien qu’il n’arrive guère à être entièrement couvert par les râles que nous avons énumérés, si ce n’est dans certains paroxysmes, il est d’autant moindre que ceux-ci sont plus prononcés, variant du reste suivant les points, et dans le même point suivant le moment où l’on est. Quelquefois il cesse de se produire dans une portion limitée du poumon, sans râles, sans matité, et laisse

(1) Valleix, loc. cit., p. 3 10.

(2) Loc. cit., p. 1 53.

ainsi supposer l’existence d’une oblitération momentanée des bronches (1). Cependant Laënnec a signalé quelquefois une respiration exagérée, puérile ; mais c’est lorsque le catarrhe est compliqué d’asthme, et cette respiration puérile, dit cet auteur, ne peut être considérée comme supplémentaire; il y a plutôt alors augmentation du besoin d’inspirer, et telle que la capacité du poumon ne peut y suffire (2).

L’affaiblissement continu du bruit respiratoire sert surtoutà reconnaître l’emphysème. Nous insisterons plus loin sur les signes propres à cette altération.

Description du catarrhe pulmonaire.

On a vu que nous rattachions les divisions principales de celte étude au phénomène dominant, soit fonctionnel, soit anatomique, dans cet état pathologique si complexe qu’on appelle catarrhe pulmonaire chez les vieillards.

Nous commencerons donc par décrire le catarrhe , dans son plus grand état de simplicité. Ce catarrhe simple acquiert quelquefois des proportions énormes et qui lui donnent une apparence particulière en même temps qu’une gravité spéciale : nous en parlerons à part sous le nom de bronchorrhée ou blemorrhêe bronchique. Ce n’est pas une espèce particulière de catarrhe. C’est un degré, uiie forme spéciale tout au plus. Yoicipour les divisions basées surtout sur l’état fonctionnel.

Mais des modifications anatomiques bien déterminées réclament une attention particulière. Nous étudierons donc à part la dilatation des, bronches, c’est-à-dire les signes qui lui appartiennent, et l'emphysème, auquel on a attribué une si grande importance comme maladie spéciale.

Enfin, des phénomènes spasmodiques peuvent s’ajouter à tout cela, désordres fonctionnels, modifications anatomiques, et dominer la scène : il s’agit de Y asthme, qui méritera à plusieurs titres de fixer notre attention.

Lorsque nous aurons passé en revue ces diverses conditions pathologiques, dont il est si utile de rassembler ainsi le tableau sous les yeux, nous n’aurons pas entièrement terminé l’histoire du catarrhe des vieillards.

La bronchite aiguë a un rôle important à jouer à toutes les époques du catarrhe, à son début, pendant son cours et pour le terminer en terminant la vie. Nous avons pensé que l’étude de ces accidents aigus viendrait plus utilement après l’étude des états chroniques avec lesquels ils viennent se combiner; car c’est surtout à la préexistence de ces états chroniques que la bronchite aiguë des vieillards doit son

(1) Hourmann et Dechambre, mémoire cité, p. &49,

, (2 ! Loc. cil., p. 147.

importance, sa physionomie, son danger, les conséquences enfin qu’elle peut entraîner.

§ £1. — Symptômes du catarrhe simple.

Le développement du catarrhe peut se faire de l’une des deux manières suivantes: tantôt il apparaît très lentement et graduellement, et presque sans offrir de caractères pathologiques d’abord ; tantôt il succède à une bronchite.

Le premier mode de développement est le plus commun. Au milieu d’un bon état de santé, il survient un peu de toux et d’expectoration le matin, et l’habitude s’en établit. Cela peut durer à ce degré pendant bien des années. Les vieillards ainsiaffectésnesont pas malades, et même si on leur demande s’ils toussent, ils répondentsouvent négativement; il faut préciser davantage ses questionspour arrivera reconnaître cette expectoration du matin. Il y a à vrai dire peu de vieillards qui soient exempts de cette*iégère incommodité. Cette expectoration se compose généralement de mucosités séreuses et un peu filantes, et de quelques crachats opaques.

Peu à peu, cependant, cette expectoration et la toux qui l’accompagne augmentent, tiennent une plus grande place dans la matinée, quelques crachats se montrent dans la journée. Cette aggravation s’annonce d’abord par une circonstance commune aux catarrheux, et qui se fait déjà sentir : nous voulons parler de l’influence de l’état atmosphérique. Les changements de temps et surtout l’état humide de l’atmosphère amènent presque immanquablement une augmentation dans les matières à expectorer. Les vieillards disent alors qu’ils ont leur pituite. L’auscultation ne fournit encore aucun résultat, et la respiration est parfaitement naturelle. g

Chez quelques personnes, on ne voit ces légers phénomènes apparaître pour la première fois qu’à la suite d’une bronchite aiguë. Celle-ci passe ou semble passer à l’état chronique ; mais l’expectoration et la toux arrivent à ne se montrer que le matin et le soir; enfin les malades présentent, au bout d’un certain temps, exactement les mêmes conditions que ceux dont l’affection a débuté lentement. Seulement, lorsque le catarrhe s’établit , il se montre d’abord à un degré un peu plus développé que celui par lequel nous avons commencé notre description.

Chez un grand nombre de vieillards, l’expectoration catarrhale augmente peu à peu, et le catarrhe se dessine comme une affection constante et habituelle, mais sans déterminer d’altération appréciable de la santé. Toute la maladie consiste dans l’expectoration des mucosités et la toux qu’elle occasionne. Ces mucosités se rapprochent plus ou moins des crachats épais, opaques, colorés, ou des crachats filants, incolores ou blanchâtres, dont Laënnec avait fait les caractères des

370 Maladies de l’adeareil respiratoire.

deux catarrhes, muqueux ou pituiteux. Suivant que, sous l’influence souvent appréciable, ou d’écarts de régime , oü de modifications atmosphériques, l’expectoration varie en abondance et en viscosité, la toux est plus ou moins fréquente et pénible.

Voilà ce qui constitue toute la maladie. Cependant les paroxysmes amènent un peu d’anhélation, un peu de diminution d’appétit; la constipation est ordinaire. On peut entendre alors quelque peu de râle muqueux ou sibilant ; mais il nous est arrivé souvent , même avec une expectoration assez abondante , de ne rien trouver à l’aùs= cultation.

On comprend, tant qu’il ne s’agit que de cès phénomènes peu importants, de cette expectoration, de cette toux ordinairement facile et qui ne dépend elle-même que de l’expectoration, de cette légère anhélation, que le catarrhe des vieillards ait à peine été 'Considéré comme une maladie; qu’on y ait vu plutôt une sorte de fonction dépendant des conditions nouvelles dues aux progrès de l’âge.

Mais le catarrhe ne reste pas toujours dans ces conditions bénignes.

Cette dyscrasie bronchique, quelque caractère qu’on lui attribue, ne sauraitexister ainsisans développer au moins une certaine susceptibilité des bronches, d’où résulte l’apparition fréquente de bronchites aiguës, ou au moins des exacerbations de l’état catarrhal, revêtant un caractère aigu ou subaigu, et entraînant une certaine altération de la santé générale. Le retour de ces accidents aigus ne manque pas lui-mêmë d’exercer unecertaine influence sur la marche ultérieure du catarrhe: ils méritent donc de fixer l’attention d’une’ manière particulière.

La sécrétion bronchique peut acquérir des proportions considérables, et telles que le nom de j ohlegrnorrhagie oü blennorrhée pulmonaire lui devienne particulièrement applicable. La santé générale s’aère par le seul fait de la quantité des matières sécrétées. Nous étudierons à part les résultats de cette exagération de l’état catarrhal simple.

Des modifications organiques particulières peuvent se développer pendant le cours du catarrhe, et lui imprimer une physionomie particulière.

La dilatation des bronches, qui n’est pas par elle-même une cause bien notable d’aggravation du catarrhe , donne lieu à quelques- phénomènes qui peuvent entraîner des erreurs de diagnostic. Il en est de même de l’emphysème du poumon. A un certain degré, la dilatation des bronches, l’emphysème du poumon n’existent que pour l’anatomie pathologique. Mais ces mêmes altérations peuvent arriver à dominer le catarrhe lui-mêmë ; il est donc utile de les étudier à part.

Enfin des phénomènes évidemment spasmodiques peuvent Compliquer le catarrhe. C’est l’asthme des vieillards. Nous en ferons le sujet d’un paragraphe.

On n’oubliera pas que nous n’avons à étudier ici ces différents phé-

nomènes, dyscrasiques, anatomiques et spasmodiques, qUe chez les vieillards, et chez des vieillards catarrheux: il nous est donc permis de n’en faire que des paragraphes du chapitre Catarrhe. Nous n’agirions- pas ainsi si nous avions à tracer l’histoire complète de ces diverses conditions pathologiques. Mais il nous a semblé que nous pouvions utilement sacrifier ici la méthode nosologique à l’idée pratique.

Quelle que soit l’habitude dyscrasique qui se soit établie, le catarrhe marche essentiellement d’une manière périodique, régulière ou irrégulière. Nous avons déjà signalé le matin et le soir, le matin surtout, comme les moments où la toux et l’expectoration se montrent ou s’exaspèrent. A aucune époque de la maladie, l’influence de ces moments de la journée ne manque de se faire sentir, et quelquefois d’une manière assez prononcée pour que le nom d’accès soit applicable à ces exacerbations. Outre cela, il est d’autres moments de la journée ou de l^nuit où les vieillards voient régulièrement la toux reparaître ou augmenter d’intensité : ceci peut tenir quelquefois aux conditions du régime ou aux habitudes de la vie.

Cependant il est rare que la toux augmente la nuit. La nuit est l’époque des exacerbations de l’asthme, mais non point du catarrhe simple.

L’influence des saisons sur la marche de la maladie n’est pas moins marquée ni moins régulière. Il arrive souvent que, pendant de longues années, le catarrhe cesse absolument l’été, pour reparaître dès l’automne ou au commencement de l’hiver.

On a pensé que le catarrhe pulmonaire pouvait donner iieu à des hydropisies, comme les affections organiques du cœur. Les médecins anglais ont surtout émis cette manière de voir. Voici comment le docteur Darwal décrit l’anasarque consécutive au catarrhe :

« La face et les extrémités supérieures sont les premières pallies qui deviennent œdémateuses; quelquefois cet œdème est si léger qu’il occasionne seulement un peu de roideur au moment du réveil, et les malades ne soupçonnent pas qu’il soit lié au gonflement des paupières. Un peu plus tôt, un peu plus tard, les chevilles se tuméfient, et, à cet état, l’affection peut rester stationnaire des mois et des années. La bronchite chronique étant exposée à des exacerbations plus ou moins aiguës, l’hydropisie, dans ces cas, s’aggrave et puis diminue quand la maladie primitive diminue elle-même (1). »

Il est permis de croire que les faits de ce genre sont plus communs en Angleterre qu’en France, ce qui pourrait s’expliquer par l’influence du climat (Littré). Cependant M. Rayer paraît avoir observé quelques cas analogues chez des sujets de différents âges (2).

(1) Cyclopœdia of practlcal medicine , art. Deopsy.

(2) Hervieux , Deux cas d'hydropisie consécutive à une affection chronique des poumons ( Gazette des hôpitaux, 1817, p. 175).

§ XXI. — Symptômes de la blennorrhée bronchique.

On voit quelquefois la sécrétion catarrhale acquérir et conserver des proportions énormes. Pendant un certain temps, les malades résistent à celte déperdition considérable, mais ils finissent par s’affaiblir, s’épuiser, et ils succombent, souvent en apparence, au seul fait de l’excès de la sécrétion bronchique. Ils succombent comme, à la suite de certaines plaies, on voit mourir par le fait d’une suppuration excessive.

C’est là ce que Canstatt appelle phthisie pituiteuse (1), et M. Beau phthisie catarrhale. Le catarrhe, dit ce dernier observateur, peut, quand il est passé à l’état chronique, comme la tuberculisation pulmonaire, amener la consomption et la mort. Il y a, en un mot, une phthisie catarrhale comme une phthisie tuberculeuse^). Cette phthisie catarrhale ne s’observe pas seulement chez les vieillards, on peut la rencontrer aussi, mais bien rarement, chez des adultes. On a souvent cité à ce sujet une observation recueillie par M. Andral chez un jeune homme, intitulée : Bronchite chronique simulant une phthisie pulmonaire, à la suite de laquelle la muqueuse bronchique fut trouvée aussi saine que le parenchyme du poumon.

Nous avons déjà parlé de ces sécrétions bronchiques extraordinaires, dans lesquelles plusieurs livres de matièrespeuvent être rendues dans la journée, matières ordinairement non aérées, puriform.es, coulantes, homogènes, rendues souvent par masses, comme des vomiques, de sorte que l’expectoration revienne à plusieurs reprises dans les vingt-quatre heures, durant chaque fois une ou deux heures. Celle-ci se fait alors sans grande peine, à l’ordinaire, et autant avec des nausées et de légèrs efforts de vomissements que par la toux. Quelquefois l’expectoration ne se fait plus par accès prononcés ; elle est à peu près continuelle.

La dyspnée n’est généralement pas considérable, ce qui est dû à la facilité avec laquelle ces matières muco-purulentes s’écoulent au dehors, si ce n’est cependant au moment même de ces expectorations semblables à des vomiques. Le muco-pus se présente à la bouche en telle quantité et se renouvelle avec une telle rapidité, que les malades ont à peine le temps de reprendre haleine; leur respiration est bruyante ; un véritable gargouillement, qui se passe dans les grosses bronches et la trachée, se fait entendre au loin, et l’on ne perçoit guère à l’auscultation que de gros râles muqueux, souvent à peu près masqués par le râle trachéo-bronchique.

On voit quelquefois de ces malades résister d’une manière surprenante, et pendant un temps prolongé, à cet excès de sécrétion bron-

(1) toc. c il., t. II, p. 118.

(2) Études cliniques sur les maladies des vieillards , p. 1 3.

cliique; mais ils s’affaiblissent enfin. Leur appétit se perd. M. Beau a insisté d’une manière toute particulière sur ce symptôme, la faiblesse ou la nullité de l’appétit. « Ce symptôme, dit-il, me paraît contribuer autant et plus à la consomption du malade, que la sécrétion mucopurulente de la muqueuse de l’arbre bronchique, et je crois même que cette sécrétion morbide résulte de l’anorexie qui la provoque et l'entretient (1). » :

Ceci nous paraît exagéré et même ne se comprend pas bien. Mais cette observation de la perte d’appétit n’en est pas moins très juste d’abord et importante au point de vue des indications thérapeutiques.

En même temps que l’appétit se perd, la langue se charge d’enduits épais, muqueux, blancs ou jaunâtres; toutes les sécrétions diminuent ou se suppriment; la peau devient sèche, rugueuse, squameuse, la maigreur excessive, la face décolorée, terreuse, quelquefois un peu bouffie, le regard terne, les pieds et le bas des jambes souvent œdématiés. La constipation est considérable, les urines rares et sédimenteuses. La faiblesse, la langueur sont extrêmes ; le malade demeure assis ou couché, dans l’indifférence et l’immobilité, exhalant une odeur fade et nauséabonde que les sécrétions bronchiques communiquent et laissent à son haleine. Il accuse un sentiment de pesanteur oppressive, plutôt que de véritable dyspnée, au devant de la poitrine; puis la langue se sèche, un peu de fièvre se montre le soir, souvent perceptible seulement par la chaleur de la paume des mains et de la plante des pieds, une légère coloration des pommettes, un peu d’animation du regard, d’excitation générale, parfois un léger délire. Enfin ■Si succombe avec cet ensemble de caractères qui annoncentja coiliquation ou la fièvre hectique ; seulement le mouvement fébrile est toujours peu prononcé.

La mort n’est pas la conséquence nécessaire de ces bronchorrhées ; on peut, par des moyens convenables, apaiser cet excès de sécrétions catarrhales, et rendre au malade de l’appétit et de la force, alors même que la maladie semblait suivre une direction funeste^ Mais ce n’est en général qu’un résultat palliatif. Cette disposition aux sécrétions bronchiques exagérées se modère, mais ne s’éteint pas.

§ IV. — Catarrhe pseudo-membraneux ou croup chronique.

Canstatt a décrit, sous le nom de croup chronique (2), une variété de catarrhe, qu’il dit être commune chez les vieillards. Le docteur Cheyne, qui lui a donné le nom de polype bronchial (3) , pense aussi que cette

(1) Loc. cit., p. 13.

(2) Loc. cit., p. 122.

(3) The Edinburgh medical and surgical journal , 1808 , t. IV, p. 441 , cité par M. Valleix , Guide du médecin praticien, 2® édit., 1. 1, p. 337.

maladie est beaucoup plus commune chez les vieillards que dans tout autre âge. Nous n’avons jamais observé nous-même cette affection chez des individus âgés de plus de 40 ans. Nous nous contenterons de reproduire ici la description donnée par Canstatt.

Cette variété de catarrhe est caractérisée par la nature plus compacte et p]us solide des produits sécrétés par les bronches. Les sujets affectés de catarrhe, chez qui survient cette altération particulière, sont pris de temps en temps d’enrouement, et rejettent une substance blanche, compacte, semblable au suif demi-liquéfié, ou même plus consistante encore, et dont la forme représente celle des canaux bron chiques. Il y a quelquefois le matin une expectoration liquide ou gélatiniforme; mais celle-ci devient plus cohérente le soir. Cette variété du catarrhe se lie quelquefois à des phénomènes asthmatiques très intenses, et peut s’accompagner de symptômes fébriles légers. On l'observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes, et elle semble surtout se lier à la suppression, d’écoulements lymphatiques ou d’éruptions herpétiques.

§ V. — Symptômes de la dilatation des bronches (1).

La dilatation des bronches s’observe souvent chez les vieillards. M. Valleix a trouvé que le plus grand nombre des sujets affectés de cette altération avaient plus de 40 ans (2). M. Grisolle dit, ce que nous ne croyons pas très exact, que la dilatation des bronches se rencontre surtout chez les adultes (3). Elle n’est pas rare, du reste, chez les enfants.

Les phénomènes morbides qui précèdent ou accompagnent la dilatation dépendent du catarrhe auquel on la trouve toujours unie. La marche et les symptômes de la maladie, tant les symptômes directs que ceux qui peuvent résulter de l’altération générale de la santé, ne paraissent même pas lui emprunter grand’chose. L’expectoration peut, par son abondance soudaine simulant une vomique, par sa fétidité, donner lieu de soupçonner l’existence d’une dilatation bronchique ; mais ce n’est réellement qu’à l’auscultation qu’on peut demander des éléments de diagnostic un peu importants. Cependant M. Valleix paraît penser que le fait de la dilatation des bronches rend plus graves et plus fréquentes les bronchites aiguës (4), qu’il influe sur lé développement de la fièvre, peut-être même de la fièvre hectique. Il n’est pas impossible, en effet, que ces larges surfaces bronchiques, lorsqu’elles viennent à s’enflammer et à sécréter, sous

(1) Voyez Y Anatomie pathologique et la palliogénie, p. 348.

(2) Loc. cit., p. 368.

(3) Traité élémentaire et pratique de pathologie interne, t. II, p, 288.

(4) Loc. cit.', p. 373,

l’influence d’une irritation particulière, un muco-pus abondant qu’elles retiennent même parfois jusqu’à ce qu’il vienne à se décomposer, ajoutent quelque chose à la physionomie générale de la maladie ; mais c’est toujours , pensons-nous , dans de faibles limites.

La dilatation des bronches détermine des signes particuliers à l’auscultation , quand le calibre des bronches dilatées est assez considérable pour que la voix et la respiration y retentissent d’une manière particulière, La compacité du tissu pulmonaire à l’entour des bronches dilatées, par suite d’indurations ou simplement de la compression qui empêche l’air d’y pénétrer, vient encore ajouter à ces effets de l’agrandissement des canaux bronchiques.

Souffle bronchique plus ou moins prononcé, pouvant aller jusqu’au souffle caverneux, accompagné, mais d’une manière très variable* d’un instant à l’autre, de râles toujours humides, muqueux, à grosses bulles, quelquefois même de gargouillement , d’un gros râle muqueux semblableàcelui quel’on peut entendre dans les cavernes pulmonaires(l), enfin dans un cas où il existait du souffle caverneux, de tintement métallique (-2), tel en est le caractère le plus saillant. La résonnance de la voix est en raison dû développement du souffle bronchique, et peut arriver de la simple bronchophonie à une véritable pectoriloquie et même à un retentissement amphorique (3). Cette sensation de souffle voilé, c’est-à-dire d’un voile mince, d’une membrane humide qui flotte à chaque vibration, que Laënnec avait trouvée dan? la voix, la respiration et la toux (â), ne paraît pas s’être représentée aux autres observateurs, Cependant les signes propres à la dilatation des bronches peuvent manquer, alors même que la dilatation de ces canaux est la plus considérable. M, Andral a vu un cas où la résonnance de la voix était prononcée et se présentait dans un point sous forme de pectoriloquie, tandis que non seulement aucun souffle ne s’entendait, mais le murmure vésiculaire se trouvait çn même temps très affaibli ; c’était chez un adulte (5),

La percussion ne fournit en général aucun signe important dans la dilatation des bronches. Celle-ci n’est jamais portée assez loin pour donner lieu à une sonorité exagérée. Mais quand la dilatation bronchique occupe une certaine étendue , l’induration de la substance pulmonaire environnante peut obscurcir le son d’une manière sensible. Il est rare cependant que l’on arrive à une matité complète,

(1) Barth, Union médicale , 1833 , p. 100.

(2) Valleix , loe. cit., p. 371 , extrait de Guy-s hospital reports , 1847.

(3) Bulletins de la Société anatomique , 1848, t. XXIII, p. 328,

*4) lac. cit,, p. 203.

§ VI. — Symptômes de l’emphysème pulmonaire.

L’emphysème étant une altération qui peut être à peu près indéfiniment compatible avec la vie, il est possible de rencontrer chez des vieillards des emphysèmes remontant aux époques les plus éloignées, ainsi à une coqueluche survenue pendant l’enfance, comme l’a vu M. Natalis Guillot, ou bien ayant débuté à une époque ultérieure de la vie, graduellement ou même soudainement, ainsi qu’on l’aurait observé à la suite d’affections morales.

Mais ce dont nous avons à nous occuper ici, il ne faut pas l’oublier, c’est de cet emphysème graduel, lié au catarrhe, lié sans doute aussi aux conditions organiques spéciales du poumon des vieillards, et qui peut acquérir des proportions considérables. On a pu donner à cet emphysème le nom à’ emphysème sénile (Gavarret). Mais de cette dénomination, qui indique la grande disposition des vieillards à l’emphysème, il ne faudrait pas conclure à quelque chose de précisément spécifique dans l’emphysème à cet âge. Tout porte à croire que c’est par le même mécanisme qu’il se produit alors, mais sous l’influence d’une série de causes adjuvantes, empruntées tant aux conditions anatomiques du poumon chez les vieillards qu’aux conditions spéciales développées par le catarrhe.

Les symptômes de l’emphysème pulmonaire paraissent intimement liés à ceux du catarrhe. C’est ainsi que les avait décrits Laënnec. M. Louis, dans l’important travail qu’il a publié sur ce sujet, s’est attaché au contraire à décrire l’emphysème isolé du catarrhe, n’admettant pas que la co-existence de ces deux états pathologiques fût indispensable, et en particulier que le catarrhe précédât toujours6 l’emphysème. Quelle que soit l’importance des observations de M. Louis, s’il nous a paru qu’elles n’infirmaient pas la pathogénie de l’emphysème telle que l’avait présentée Laënnec, à plus forte raison ne modifiera-t-elle pas pour nous la description de l’emphysème , tel que nous l’avons toujours rencontré chez les vieillards , c’est-à-dire accompagnant le catarrhe. Il résulte de là que s’il est des signes tout à fait propres à l’emphysème, il en est d’autres pour lesquelsü est plus difficile de faire la part exacte de la dilatation des vésicules pulmonaires et de l’affection catarrhale. Nous verrons tout à l’heure qu’il est encore une manifestation symptomatique, l’accès d’asthme, dont l’origine, ou, si l’on veut, le classement nosologique, ne nous semble pas, pour les mêmes raisons, devoir être établie sans discussion.

Parmi les signes de l’emphysème, il y en a de directs, perçus par l’examen de la poitrine elle-même, et il y en a d’indirects, fournis par un certain nombre de symptômes dont il importe d’apprécier exactement la signification.

Les signes directs sont fournis par l’inspection du thorax, la percussion et l’auscultation.

Laënnec avait signalé la dilatation partielle ou générale de la poitrine , l’élargissement des espaces intercostaux , la conformation bombée ou presque cylindrique, ou comme globuleuse du thorax, parmi les signes de l’emphysème. Mais cette déformation du thorax a été surtout étudiée par MM. Louis, Jackson et Woillez (1).

Il résulte des recherches de ces observateurs, que la dilatation de la poitrine se fait par la saillie des espaces intercostaux, par celle des côtes, enfin par la saillie spéciale des creux sus-claviculaires, observée en particulier parM. Louis, chez des vieillards maigres (2), alors qu’à cet âge c’est une des régions qui présentent à un plus haut degré les caractères de l’émaciation. L’agrandissement général de la poitrine, rarement observé, ne l’a guère été que chez de jeunes sujets. C’est à la partie antérieure, et de chaque côté du sternum, qu’on rencontre habituellement cette saillie /quelquefois en arrière , plus souvent, circonstance inexpliquée encore, à gauche qu’à droite, 5 fois sur 8 d’après M. Louis, 7 sur 15 d’après Jackson, 3 sur 10 d’après M. Woillez. Cependant, nous devons dire que la déformation de la poitrine nous a paru moins commune et moins prononcée, d’une manière générale, chez les vieillards que chez les jeunes sujets. La déformation naturelle de la poitrine à cet âge, la plus grande rigidité de ses parois osseusès, et surtout le retrait général du poumon, compatible avec le développement partiel des saillies emphysémateuses, en sont sans doute la raison. En un mot, nous engageons à tenir un peu moins ^ compte de cette circonstance, dans le diagnostic de l’emphysème, chez les vieillards qu’aux autres époques de la vie.

L’existence de l’emphysème augmente la sonorité, partielle ou générale, de la poitrine. L’agrandissement général des vésicules pulmonaires, et la raréfaction du tissu du poumon chez les vieillards, sont tellement une condition générale à cette époque de la vie, qu’il est bien reconnu aujourd’hui, depuis la remarque très juste qu’en avaient faite MM. Hourmann et Dechambre, que la poitrine des vieillards est plus sonore que celle des adultes; de sorte qu’un degré de sonorité, qui aurait une signification importante chez ces derniers, ne doit pas autrement fixer l’attention chez les vieillards. En outre, chez les vieillards maigres, l’amincissement des parois du thorax devient assez grand pour contribuer certainement à développer encore cette circonstance. Sous ce rapport, la percussion, à moins qu’elle ne donne des résultats extrêmement tranchés, est d’un moindre secours pour reconnaître l’emphysème chez les vieillards que chez les adultes ; car une fois qu’on a admis qu’un degré de sonorité dépassant la sonorité

(1) Recherches sur l'inspection et la mensuration de la poitrine, 1838.

?2) Mémoires dé la Société médicale d’observation , t. I, p. 198.

MALADIES DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.

moyenne est normal, il est plus malaisé de saisir le point qqi (^viendra pathologique. Ce à quoi nous attachons plus d’imporlappg, g’gst l’étendue exagérée de la sonorité en arrière et en bas, par spitg de V emphysème des parties inférieures du poumon, où nous avons dit qu’on le rencontrait souvent^ et au-devant du cœur, dont la matité disparaît alors que les parties antérieures du poumon gauche viennent à le recouvrir. On trouve dans la 9e observation du mémoire de Prus, que le bruit respiratoire se faisait entendre en arrière, au niveau de l’articulation de la dernière côte, et, dans la 5e observation, à trois travers de doigt au-dessous.

Le fait le plus important que l’auscultation présente chez les emphysémateux, c’est l’amoindrissement du bruit respiratoire, rapproché surtout d’une sonorité normale ou exagérée. En effet, les râles secs et humides, qui s’entendent chez les emphysémateux, tenant, spécialement au moins, au catarrhe, il est difficile de leur attribuer une grande signification.

La diminution, quelquefois considérable du bruit respiratoire, est peut-être Je seul signe formel d’emphysème à l’auscultation. En effet, nous ne trouvons que le pneumo-thoràx ou bien la compression des bronches par une tumeur, en général anévrysmale, ou encore un obstacle au passage de l’air dans le tube laryngo-trachéal, qui puissent présenter le concours de cette circonstance et de la conservation ou de l’augmentation de la sonorité thoracique, ce qui réduit Singulièrement les causes d’erreur, et les rend, à moins d’une grande inattention, toujours faciles à éviter. Cette diminution du bruit respiratoire est souvent prononcée dans les points saillants ou très sonores. Mais il est très ordinaire, chez les yieiUards emphysémateux, de la constater dans l’ensemble de ]a poitrine. M. Fournet a signalé spécialement l’affaiblissement ou le raccourcissement du bruit d’inspiration, et l’augmentation, relative au moins, d’intensité et de durée du bruit d’expiration (1). D’autres fois, le bruit respiratoire est plus dur, comme produit, dit M. Louis, par l’entrée de l’air dans un nombre de cellules moindre de beaucoup que dans les autres points où la respiration paraît plus douce (2).

A ces signes, propres à l’emphysème, suivant M. Louis, mais dont le dernier nous paraît, comme à M. Beau (3), dépendre du catarrhe, se joignent habituellement des râles divers, qui reconnaissent évidemment celte dernière cause. Nous devons même dire que nous n’avons jamais rencontré de râles plu§ nombreux, plus étendus, plus variés, de poitrines plus bruyantes, en un mot, que chez les vieillards emphysémateux. Les râles sibilants et ronflants et les râles muqueux

(1) Compendium de méd. pratique, t. III, p. 201.

(2) Loc. çiC, P- 212.

(3) Archives gén. de médecine , 1840, 3* série, t. IX, p. 381,

sont ceux qui dominent ; le râle sous-erépitant s’entend encore assez souvent. Parmi ces bruits anormaux, deux ont été signalés comme pouvant se rattacher plus directement que les autres à l’emphysème : le râle sous-crépitant , par Laënnec, et le râle sibilant, par M. Louis.

Laënnec avait donné le râle sous-crépitant {râle crépitant sec à grosses bulles ) comme un signe tout à fait pathognomonique de l’emphysème. On entend, dit-il, quand le malade inspire ou tousse, un bruit semblable à celui que produirait l’air insufflé dans un tissu cellulaire à demi desséché (1). Le même auteur assure même avoir pu, chez des malades très maigres, sentir avec les doigts une crépitation évidente quand ils inspiraient ou toussaient (2). Mais l’explication donnée par Laënnec est toute théorique. M. Louis, de son côté, ne voit dans ce râle sous-crépitant que l’expression d’un catarrhe aigu qui viendrait compliquer l’emphysème, d’autant qu’il ne l’a jamais rencontré qu’à la base des poumons et en arrière, siège ordinaire du catarrhe aigu, jamais au contraire en avant et au niveau des saillies propres à l’emphysème (8). Et si M. Beau a entendu ce râle sous-crépitant en avant comme en arrière, c’est-à-dire là où il avait toujours échappé à M. Louis (à) , c’est, dit M. Yalleix, que la bronchite intercurrente avait envahi les parties antérieures de la poitrine (5) .

M. Louis, ayant rencontré assez fréquemment le râle sibilant chez les emphysémateux, et en particulier à la partie antérieure du poumon, là où la dilatation des vésicules était la plus marquée, pense que le râle sibilant a peut-être quelque chose de spécial dans l’emphysème (6).

Il est très vrai que les râles sibilant etsous-crépitant se rencontrent très communément chez les emphysémateux; cependant nous n’avons jamais pu, dans les cas nombreux d’emphysème sénile que nous avons observés, les isoler du catarrhe coexistant. Pour nous donc, il n’y a de signe pathognomonique de l’emphysème, que la diminution du bruit respiratoire, accompagnée d’une sonorité exagérée, avec ou sans déformation appréciable de la poitrine, étant écartées les causes rares d’erreur que nous avons rappelées tout à l’heure. Les auteurs du Compendium pensent également que l’on ne doit voir autre chosë que des signes de bronchite (ou de catarrhe) dans les différents râles que l’on entend dans l’emphysème (7),

Chez les yieillards emphysémateux, la respiration est habituellement courte. La marche, l’action de monter surtout, l’exercice de la parole,

(1) Loc. cit., p. 297.

(2) Loc. cit. , p. 298.

(3) Loc. cit.t p, 314.

(4) Loc. cit,, p. 382.

(5) Guide du médecin praticien , 1. 1, p. 383.

(6) Loc. cit., p. 314.

(7) Mopaeret et L. Fieurv, Compendium de méd. pratique , t. Iil , p. 202.

les émotions tristes ou gaies, l’état électrique ou hygrométrique de l’atmosphère, accroissent aussitôt la gêne de la respiration. Mais c’est surtout, quand la sécrétion catarrhale augmente en proportion ou en intensité, ou quand il survient un rhume, que ce symptôme se développe davantage. Enfin, beaucoup d’emphysémateux sont asthmatiques, et tous les vieillards asthmatiques que nous avons rencontrés étaient emphysémateux. Mais nous n’en ferons pas pour cela de l’asthme un symptôme direct de l’emphysème. Cette question sera traitée avec détail dans le paragraphe suivant ; nous n’avons pas besoin d’y insister davantage ici.

La plupart des emphysémateux se plaignent de palpitations. Celles-ci sont presque toujours le symptôme d’une hypertrophie ou d’une dilatation du cœur, développée consécutivement à la gêne apportée dans la circulation pulmonaire, par la double existence d’un catarrhe et d’un emphysème.

§ VÏI. — Asthme.

A. Pathogénie de l’asthme.

Si l’on cherche à étudier l’asthme dans quelques traités modernes de pathologie, on ne rencontre tout au plus que quelques lignes consacrées à son sujet. L’asthme est tout près d’être rayé de la nosologie ; on est obligé de reconstruire, au moyen d’une série -de lésions organiques et de symptômes isolés, cette maladie qui tenait une place si importante dans les écrits de nos prédécesseurs.

Il nous semble qu’on a fait sur ce point abus des progrès de la science. De ce que le mot asthme, ou ce que l’on décrivait sous ce nom, a été mal déterminé parla plupart des médecins et des nosologistes qui s’en sont successivement occupés, de ce qu’un grand nombre de lésions organiques, existant chez les asthmatiques et ignorées alors, ont été découvertes depuis, s’ensuit-il que le groupe de symptômes sur lesquels ont été basées l’histoire del’asthme et son admission dans le cadre de la nosologie ne mérite pas une étude spéciale? Voici ce qui nous paraît fort contestable, et ce que nous allons examiner.

L’histoire de l’asthme ne doit commencer pour nous qu’à l’époque où ce mot, n’étant plus synonyme de dyspnée , a servi à caractériser des accès d’oppression-, non fébriles, presque toujours nocturnes, revenant à des intervalles variés, quelquefois très éloignés, après s’être répétés le plus souvent à plusieurs reprises, et revêtant une physionomie assez caractéristique pour qu’il n’y ait pas à se méprendre sur la dénomination qu’il convient de leur accorder. Il nous semble qu’il en est d’un accès d’asthme comme d’un accès d’épilepsie : on ne peut guère méconnaître un asthmatique plus qu’un épileptique. Seulement il est clair que ce premier et facile diagnostic est insuffisant.

On sait aujourd’hui que la plupart des asthmatiques, tous peut-on dire en parlant des vieillards, présentent quelque chose de plus que l’asthme, quelque lésion organique ou fonctionnelle grave de l’appareil respiratoire ou circulatoire. Cette circonstance offre le plus haut intérêt au point de vue du pronostic et du traitement ; nous verrons tout à l’heure qu’elle ne doit pas être négligée au sujet de la pathogénie de l’asthme lui-même. Mais enfin la constatation de ce fait, quelque important qu’il soit, n’empêche pas que le malade ne soit asthmatique, qu’il n’ait un accès d’asthme.

Bien que l’idée que l’on peut seffaire de la nature de l’asthme doive dépendre surtout delà connaissance des caractères et delà marche de la maladie, telle que nous la décrivons plus loin, néanmoins dans un ouvrage de celle nature, il nous paraît que la notion de l’asthme doit être assez familière au lecteur pour que nous puissions commencer par en étudier la pathogénie.

Que doit-on entendre par le mot asthme? L’asthme est-il une simple névrose? L’asthme est-il toujours le symptôme d’une lésion organique?

Telles sont les questions .que nous avons à examiner. Comme dans les autres discussions de>ce genre auxquelles nous avons dû donner place dans cet ouvrage, nous nous efforcerons de ne pas nous livrer à une discussion stérile de nosologie, mais de faire servir cette étude à la connaissance des conditions physiologiques et pathologiques do l’âge dont nous avons entrepris de décrire les maladies.

Peut-être un peu de confusion s’est-elle établie entre les faits qui peuvent servir à éclairer la question de l’asthme, et les auteurs modernes ne nous semblent pas avoir entièrement échappé à celle des anciens médecins, des médecins antérieurs aux nosologistes, lesquels ne distinguaient pas fort nettement l’asthme de la dyspnée. ..

L’asthme a un double caractère essentiel , la gêne de la respiration et l'intermittence; s’il n’y apas d’asthme sans suffocation, il n’y a pas davantage d’asthme sans intermittence dans la suffocation. Voici la définition que donne de l’asthme un auteur justement estimé, M. A. Lefèvre.

« Nous définissons l’asthme une affection intermittente de la respiration, caractérisée par un trouble extraordinaire dans les phénomènes mécaniques de cette fonction, dans laquelle il n’y a rien de fixe pour le retour des paroxysmes, pour leur durée et pour leur intensité, qui n’est point accompagnée de fièvre, et dans laquelle toutes les apparences du danger le plus grave sont suivies le plus ordinairement du calme parfait de l’état normal. Le calme qui succède aux accès d’asthme est tel que, peu de temps après qu’ils ont cessé, on peut reprendre l’exercice des professions les plus fatigantes sans en être incommodé (1). »

(1) De l’asthme y recherches médicales sur la nature , les causes et le traitement de cette miladie 'mémoire couronné par la Société de médecine de Toulouse), 1847, p. 51.

382 maladies de l‘appareil respiratoire.

Nous reproduisons cette définition, surtout parce qu’elle insiste justement sur le retour au calme le plus parfait à la suite des accès de suffocation les plus considérables. « L’asthme, dit M. le professeur TroüsSeàü, est UUe affection.. . essentiellement périodique et intermittente lorsque la maladie est bien engagée; et, de même que les maladies diathësiqües, la goutte, la gravelle, le rhumatisme, elle laisse les malades en repos pendant quelques mois, quelques années, pour reparaître ensuite tout d’un coup (1). »

Le fait d’une dyspnée prononcée ne suffit donc pas pour constituer l’üsthmé ; il Faut que cette dyspnée revienne par accès bien tranchés et suivis d’une solution non moins prononcée. Est-il nécessaire d’insister sür ce que l’orthopnée qu’entraîne une lésion grave du cœur, une lésion des orifices, orthopnée habituelle, mais soumise sans doute à des paroxysmes fréquents, quelquefois réguliers et souvent nocturnes, ne constitue pas un asthme ?

C’eSt cependant là une confusion à laquelle on n’a pas toujours échappé! Lorsqu’on lit avec soin un mémoire deM. Rostan, qui a eu, il y a trente ans, un certain retentissement, sur cette question : IJ asthme des vieillards est-il une affection nerveuse? on ne saurait douter que la plupart au moins des malades qui font le sujet des observations de M. Rostan (quelque brèves qu’elles soient) n’étaient point asthüiatiqüès, Riais étaient sujets à de la dyspnée par suite de lésions organiques du cœur, de pleurésie chronique, d’anévrismes de l’aortè, etc. (2). M. Valleix a parfaitement établi cette distinction. Dans lé rétrécissement de l’orifice mitral, « la dyspnée peut être portée au plus haut degré, dit-il, et alors il y a par moments des accès de suffocation et comme des accès d’asthme, qui foreentles malades à se mettre sur leur séant et à se tenir debout pour respirer (3). » J. Frank dit aussi que s’il est inexact de considérer, avec M. Rostan , l’asthme comme symptomatique des maladies du cœur et des gros vaisseaux, il ést très exact aussi que ces affections donnent lieu à une ortliopnée périodique offrant la plus grande ressemblance avec l’asthme {h).

Si lé mémoire de M. Rostan avait eu pour objet d’établir que lés vieillards atteints d’anévrysme de l’aorte, de pleurésie chronique, dont il rapporte les observations, n’étaient pas asthmatiques, nous croyons qü’il aurait été complètement dans le vrai. Mais lorsque l’habile médecin de la Salpêtrière conclut de faits semblables, d’unè maniéré générale, que Y asthme chez les vieillards est m symptôme d’une

(1) Gazelle des hôpitaux , 1853, p. 119,

(2) Mémoire sur cette question : L’asthme des vieillards est-il une affection nerveuse? dans Journal de médecine, chirurgie et pharmacie , 1818, t. III, p. 3.

(3) Guide du médecin praticien , 2e édit., 1. 1 , p. 636.

(4) Pathologie interne, 1841, t. IV, p. 337.

Wmiàdie chronique (1), il nous paraît dépasser un peu la vérité. Il suffisait d’exprimer que l’asthme chez les vieillards accompagnait toujours une lésion organique.

Parmi les causes les plus ordinaires de la dyspnée chez les vieillards, il faut certainement placer l’emphysème pulmonaire, altération encore inconnue, du reste, à l’époque où paraissait le mémoire dont nous venons de parler. Nous verrons plus loin que les lésions organiques du cœür, considérables et propres à déterminer par ellesmêmes des symptômes orthopnéiques très tranchés, ne sont pas fort communes dans un âge avancé. La plupart des vieillards dont la respiration est habituellement gênée Sont à la fois catarrheux et emphysémateux. Tous ne sont pas asthmatiques pour cela ; mais ils ont la respiration gênée, et, comme les ânévrismatiques , sont sujets à des accès d’oppression.

C’est à cet emphysème, et accessoirement au catarrhe qui l’accompagne, queM. Valleix rapporte l’asthme : « Ce qu’il y a de plus remarquable, dit-il, dans les troubles de la respiration (résultant de l’emphysème), ce sont les accès de dyspnée qui reviennent avec une intensité variable, suivant les sujets. Ils ont été décrits sous le nom à' accès d’asthme par tous les auteurs, j usqu’à ce que Laënnec eût démontré le rapport qui existé entre la difficulté de la respiration et la dilatation des vésicules bronchiques (2). » Cependant M. Valleix ne conteste pas'd’une manière absolue qu’il ne puisse exister un asthme indépendant de l’emphysème essentiel, et purement spasmodique, et il lui consacre même un très Court chapitre (3). Mais tout ce qu’ont écrit les auteurs sur ce sujet lui paraît purement théorique.

Un écrivain fort compétent en matière d’affections thoraciques , M. Beau, a émis une autre théorie de l’asthme. L’analyse de cette théorie rendra suffisante, pour notre objet, l’exposition de la manière dont l’asthme est considéré , à notre époque , au point de vue de l’organicisme. « L’asthme, suivant M. Beau, n’est ni une névrose, ni une maladie essentielle ou sans matière, mais bien une maladie avec matière. Qu’est cette matière? C’est le catarrhe. II n’y a pas d’asthme sans catarrhe , et le mucus bronchique est la cause nécessaire ou conjointe de l’asthme (4).

Nous pouvons donc maintenant résumer ce qu’on peut appeler la théorie organicienrie de l’asthme.

L’asthme (chez les vieillards) serait le symptôme d’une maladie organique, anévrisme du cœur, anévrisme de l’aorte, pleurésie chro-

(1) Rostan , Mémoire cité , p. 30.

(2) Loc. cit., p. 180.

(3) Loc. cil., p. 383.

(4) Études théoriques et pratiques sur les différents bruits respiratoires { Archives gén. de médecine , 3* série, 1840, t. IX, p. 144).

nique, etc. (Rostan); l’asthme serait un symptôme d’emphysème (Yalleix) ; l’asthme résulterait d’une sécrétion catarrhale particulière, plus dense, des bronches (Beau) .

Quelle est la signification de ces théories?

On voudra bien croire, en effet , que ce n’est pas pour le plaisir de les opposer les unes aux autres, que nous avons rapproché ces opinions diverses , et d’ailleurs ce n’est pas lorsqu’il s’agit d’observateurs aussi éminents, que l’on peut être tenté d’attribuer de telles divergences à de simples erreurs d’observation. Nous pensons plutôt que la vérité peut être trouvée chez eux tous, et voici comment.

C’est surtout chez les vieillards que ces différentes manières de voir trouvent leur raison d’être. M. Rostan n’a entendu parler que de l’asthme des vieillards. Quant à MM. Yalleix et Beau, leurs théories de l’asthme ne trouveraient guère à s’appuyer chez l’adulte. Cette lésion fixe et incurable de l’emphysème ne saurait guère expliquer une affection du genre de l’asthme , dont les accès peuvent être séparés par des rémissions complètes et absolues, de mois et d’années de durée. Et pour ce qui est de la théorie de M. Beau , on peut dire qu’il .a créé un catarrhe sans catarrhe, puisqu’il suppose que l’accès d’asthme résulte d’une exsudation bronchique qui en aurait juste la durée, exsudation insignifiante comme quantité, sinon comme qualité, et qu’il y aurait autant de raison de considérer comme effet que comme cause de l’accès d’asthme.

Mais chez les vieillards asthmatiques, il en est autrement. Tous sont catarrheux, tous emphysémateux, et presque tous, sinon tous, présentent à un certain degré ces lésions organiques signalées par M. Rostan. Chez ces malades, on n’est donc pas embarrassé pour trouver une cause matérielle de dyspnée ; on en trouve même plusieurs, car il faut bien admettre que toutes ces causes se combinent en se favorisant mutuellement.

Nous n’avons pas besoin d’insister sur la gêne qui peut résulter pour la circulation, et par suite pour la respiration, des altérations du cœur, légères ou considérables, altérations du tissu du cœur ou des appareils valvulaires, ossification ou déformation ou insuffisance des valvules ou des orifices, ossification de l’aorte, à plus forte raison s’il s’agit de grosses altérations, comme un rétrécissement formel des orifices du cœur, ou un anévrisme de l’aorte.

Mais le trouble que ces lésions du cœur, quels qu’en soient la nature et le degré, peuvent amener dans la respiration ou la circulation, sera bien autre s’il existe de l’emphysème, de la raréfaction du tissu pulmonaire, de la compression du reste par des vésicules dilatées ou par des ampoules aériennes. Il sera bien autre encore si les bronches sont le siège incessant d’une supersécrétion plus ou moins épaisse et visqueuse qui, dans ses variations de nature et de quantité, et dans sa mobilité, tantôt rétrécit le calibre des bronches les plus volumineuses,.

tantôt obstrue les bronches les plus ténues. Et ces diverses altérations réagissent les unes sur les autres, et se développent en raison même de leur existence mutuelle ; c’est ainsi que les efforts nécessaires pour expectorer ces crachats tendent à accroître l’emphysème ; que la raréfaction du tissu pulmonaire tend à nécessiter de la part du cœur un surcroît d’énergie ; qu’un accès d’oppression tend à en amener un autre, par le trouble qu’il occasionne dans la circulation cardiaque, par la distension qu’il détermine dans les vésicules pulmonaires intactes encore ou déchirées. De telle sorte qu’étant donné une fois cet ensemble d’altérations, les symptômes qu’elles déterminent deviennent une cause d’aggravation de l’état organique : ainsi l’expectoration par ses caractères de viscosité, de densité, la toux par les efforts qu’elle occasionne, la dyspnée par la tension qu’elle détermine dans tout l’appareil respiratoire. Enfin il suffit d’une bronchite aiguë un peu généralisée, ou bien d’un certain degré d’hypérémie du système pulmonaire, pour que les symptômes habituels subissent une exaspération soudaine et quelquefois démesurée.

La dyspnée est effectivement la conséquence nécessaire de tout cet appareil morbide. Mais la dyspnée est un phénomène essentiellement irrégulier et variable. D’abord elle suivra les recrudescences de ces diverses altérations. Il v a des états atmosphériques, il y a des saisons qui exaspèrent nécessairement le catarrhe, et par suite l’emphysème, et par suite le désordre cardiaque. Aussi la dyspnée habituelle de ces vieillards se réduit-elle dans certaines saisons, sèches et chaudes, à sa plus simple expression, devient-elle habituelle dans d’autres saisons, froides et humides, s’exaspère-t-elle toutes les fois que ces dernières conditions viennent à sévir d’une manière particulière. Les vieillards disent alors qu’ils ont leur asthme.

Et ces asthmes en général ne sont pas de courte durée. Quand une fois le désordre s’est mis dans cet ensemble de conditions morbides, qui ne sont peut-être elles-mêmes, nous, l'avons vu ailleurs, qu’une exagération des changements apportés par l’âge, il semble que le calme ne puisse renaître. La toux, l’expectoration, la dyspnée, les palpitations, se succèdent, s’entretiennent, s’aggravent mutuellement; la circulation générale participe à ce désordre, l'anasarque envahit le tissu cellulaire, et ces asthmatiques peuvent rester des semaines et des mois entiers dans d’effroyables paroxysmes qui se succèdent sans relâche. Mais arrive la belle saison, tout cela pourra disparaître comme par enchantement, pour se remontrer l’année suivante, jusqu’à ce que la mort survienne dans une de ces crises.

Mais l’analyse de ces faits ne nous paraît pas encore complète.

Nous venons de présenter l’explication de ces dyspnées de vieillards, de ces asthmes si l’on veut, au point de vue que l’on appelle organique. Mais croit-on que , lorsqu’on a fait la part de ces conditions matérielles, obstruction des bronches par les crachats, tuméfaction de

380 MALADIES DE l‘aPFARE1L UESPiUAÏOlftK.

la muqueuse bronchique, dilatation des vésicules pulmonaires, rigidité d’une valvule cardiaque, on a tout dit? Croit-on qu’au milieu de ce désordre fonctionnel, dont aucune autre partie de l’organisme ne saurait nous fournir. le pendant, le système nerveux reste paisible et sans prendre sa part dans ces phénomènes complexes?

Les explications mécaniques peuvent être fort séduisantes, surtout lorsqu'elles sont présentées avec l’habileté que possède M. Beau. Mais ces théories manquent toujours par où elles pèchent, car elles sont entachées d’un vice radical : c’est de ne voir que tout au plus la moitié des phénomènes. Ainsi M. Beau triomphe de cette observation de M. Lefèvre: la suppression de l’expectoration pendant l’accès et la forme cylindrique des crachats quand il cesse (1). «N’est-ce pas ce mucus épais, noir, cylindrique, semblable à du vermicelle cuit, et dont la présence seule dans l’arbre bronchique donne lieu aux râles vibrants , à l’absence partielle du murmure respiratoire et à la dyspnée? (2). » Dans ce cas, la cessation de la dyspnée et l’expectoration de ces crachats devraient être nécessairement simultanées, mais il n’en est pas ainsi, et voici un détail de l’observation de M. Lefèvre qui aura sans doute échappé à l’attention de l’ingénieux écrivain. M. Lefèvre (sujet de sa propre observation) est pris à Libourne d’un violent accès d’asthme, et se hâte de regagner Bordeaux dont le séjour est habituellement pour lui une assurance de soulagement. « J’arrivai, dit l’auteur que nous laissons parler, à Bordeaux encore haletant, et je pris mes dispositions pour passer la nuit suivante auprès du feu, sur un fauteuil à dossier, Au bout de quelques heures, le calme que j’éprouvai me porta à tenter le décubitus horizontal : il fut possible. Le sommeil me gagna , et le lendemain , Y expectoration critique des matières vermicellées vint juger un accès qui aurait sans doute duré plusieurs jours, si je m’étais obstiné à rester là où il s’était développé (3). »

On voit que la respiration avait eu le temps de redevenir graduellement naturelle bien avant que le mucus vermicellé fût rendu.Ce dernier n’était donc pas la causematérielle de l’accès d’asthme. Qu'était devenu ce mucus ? Supposera-t-on qu’il avait gagné les grosses bronches dont il n’obstruait plus le calibre? Mais pourquoi n’avait-il pas été expectoré alors? Pourquoi ce prétendu catarrhe disparaissait-il toujours dès l’arrivée à Bordeaux? Mais une fois dans cette voie d’hypothèses, pourquoi ne pas admettre, avec tous les observateurs, un état spasmodique, ou mieux, une intervention directe du système nerveux?

Arrêtons-nous un instant sur cet état spasmodique.

(1) Archives gén. de médecine , 3e série, 1840, t. IX, p. 141.

(2) Eod. loc., p. 139.

(3) De l’asthme, p. 24.

L’asthme essentiel, l’asthme tel qu’on peut l’observer chez les adultes, tel enfin que l’a décrit M. Lefèvre dans son mémoire, en quelque sorte devenu classique, se distingue très nettement de l’asthme des vieillards par la circonstance suivante: que dans l’asthme des adultes, c’est la névrose qui domine, puisque dans les cas simples et caractéristiques au moins , on ne peut invoquer d’état organique autre qu’un emphysème ou un catarrhe , trop subtils pour se décéler autrement à l’observateur; tandis que chez les vieillards, ce sont des altérations matérielles qui dominent, et auxquelles l’état nerveux est subordonné. Ou bien, en d’autres termes, l’asthme des adultes est primitif et celui des vieillards est consécutif ; car on voit souvent, vers l’âge de retour, se manifester des lésions organiques du genre de celles que nous venons d’étudier, chez des individus asthmatiques depuis un temps indéterminé, quelquefois depuis leur jeunesse. Et l’on en est à se demander alors si ces mêmes lésions n’ont pas été déterminées, ou favorisées au moins, par l’état asthmatique et les troubles fonctionnels qu’il a engendrés.

Il suit de là que l’on pourrait, jusqu’à un certain point, contester le nom A’ asthme légitime à ce qu’on appelle généralement asthme chez les vieillards. Nous comparions plus haut un accès d’asthme à un accès d’épilepsie; mais nous avons vu, dans la première partie de cet ouvrage, que des attaques simulant l’épilepsie survenaient dans le cours des ramollissements, des tumeurs du cerveau ; on appelle cela attaques épileptiformes. Ne serait-ce pas par une circonstance du même genre que des vieillards non asthmatiques, mais affectés d’emphysème , de catarrhe , ou plus encore , auraient des accès de dyspnée semblables à ceux de l’asthme, et le nom d’accès asthmiforme ue serait-il pas aussi convenable que celui d’épileptiforme?

Mais après tout, si l’on veut bien admettre que, dans le cours de ces désordres organiques et fonctionnels auxquels nous voyons livrés les vieillards dits asthmatiques, les exaspérations si semblables à des accès d’asthme qu’ils présentent de temps en temps, ou périodiquement, sont dues à une perturbation nerveuse qui vient se surajouter à l’état matériel des organes, nous ne voyons pas d’inconvénient à conserver la dénomination d’asthme , asthme des vieillards ; mais ce qu’il importe, c’est de bien s’entendre sur ce fait : que l’asthme des vieillards est consécutif à des lésions matérielles, fonctionnelles ou organiques, de l’appareil respiratoire et de la circulation centrale.

Il y a cependant des exceptions à cela, et des vieillards peuvent aussi, très rarement il est vrai, présenter des accès d’asthme en apparence essentiel. Laënnec parle d’un vieillard de 82 ans, d’une constitution robuste et d’une vigueur remarquable. Cet individu était, depuis sa première jeunesse, sujet à des accès d’asthme, et avait habituellement la respiration un peu courte. Depuis l’âge de 50 ans seulement, il toussait habituellement un peu et expectorait le matin

une matière pituiteuse mêlée, par moments, de quelques crachats jaunes. Les attaques d’asthme avaient toujours été rares chez lui; mais elles n’avaient jamais manqué d’avoir lieu quand quelqu’un venait à fermer la porte de la chambre où il couchait, ou quand la lampe qui y brûlait toute la nuit venait à s’éteindre. Dès que l’un ou l’autre accident arrivait, il se réveillait avec une oppression suffocante, et au bout de quelques minutes perdait connaissance. On ne trouvait à l’auscultation d'autres signes que ceux d’un léger catarrhe pituiteux; le bruit respiratoire médiocre n’était mêlé que, dans quelques points peu étendus, d’un léger rhonchus sibilant ou muqueux (1).

Si l’on rencontre encore de ces asthmes essentiels chez les vieillards, nous doutons au reste qu’on les voie jamais attendre la vieillesse pour se développer.

Quelle est la nature de cet état spasmodique ?

Nous serons très bref sur ce point. Si nous nous sommes étendu sur la définition de l’asthme des vieillards, c’est que l’analyse des conditions morbides que nous avons eu à passer en revue nous a paru essentiellement pratique et intéressante pour la pathologie sénile. Mais s’il s’agit de définir une névrose, comme nous ne pouvons plus procéder que par hypothèse, nous ne pensons pas avoir à y insister utilement. Il nous faut cependant en dire quelque chose.

M. Lefèvre considère l’asthme comme dû à une contraction spéciale des bronches, amenant un rétrécissement momentané dans les tuyaux bronchiques, pouvant être produite par toutes les causes qui agissent, soit d’une manière directe, soit d’une manière sympathique, sur la muqueuse des bronches (2). M. Lefèvre suppose que l’action expulsive des bronches étant empêchée par le spasme qui s’est emparé d’elles, les matières sécrétées par la muqueuse s’arrêtent dans les dernières ramifications bronchiques, et là, soumises à une pression musculaire, s’épaississent et prennent la forme des canaux qui les contenaient (3). Quoi qu’il en soit de cette dernière explication, que M. Beau a vivement contredite (4), on verra plus loin que le caractère spasmodique de l’affection bronchique peut être d’autant moins contesté, qu'il se montre de la manière la plus manifeste dans tous les muscles de la face, du col, de la poitrine, que peut mettre en jeu la fonction respiratoire, muscles respirateurs.

Canstatt attribue, au contraire, l’accès d’asthme à un état de subparalysie du système bronchique,.. . « Il peut arriver, dit-il, que ces organes (les bronches) ne répondent plus suffisamment à la demande qui leur est faite d’écarter par leur action le mucus sécrété. L’acte de

(1) Traité de V auscultation médiate, 3* édit., t. II, p. 273.

(2) Loc. cil., p. 68.

(3) Loc. cil., p. 71.

(4) Loc. cil., p. 141, . j

la respiration est menacé par la permanence de l’irritation dyscratique, et pour préserver la vie il faut un effort violent des principaux moteurs de celte fonction (1). »

On voit par ce passage, relatif à l’asthme des vieillards, que nous avons traduit littéralement, que Canstatt rattache entièrement l’asthme au catarrhe. 11 reconnaît parfaitement, du reste, que la fréquence chez les vieillards des altérations du cœur, des gros vaisseaux, des poumons, prédispose encore singulièrement à l’asthme par la gêne qu’elle entraîne dans la circulation et la respiration.

Que l’accès d’asthme soit dû à une irritation spasmodique primitive de l’appareil bronchique, ou'au contraire à une subparalysie de ce même appareil et à une révolte, si je puis ainsi parler, de tout l’appareil respiratoire contre un obstacle matériel que les bronches demiparalysées seraient impuissantes à expulser (on voit quels points de contact unissent cette théorie à celle de M. Beau), nous devions mettre en présence la théorie nerveuse et la théorie organicienne de l’asthme, se complétant l’une l’autre, et représentant les deux éléments communs de l’asthme, considéré chez les vieillards au moins; car le tort de la plupart des théories de ce genre est d’exclure l’un des caractères de la maladie au bénéfice de l’autre, tandis que, dans la vérité, l’existence d’une maladie organique ne change rien au caractère spasmodique des accès qui peuvent se présenter dans son cours et sous son influence, de même que l’apparition de ces derniers ne doit nullement détourner l’attention des lésions organiques dont il est difficile delà séparer.

B. Marche et symptômes de l’asthme.

Il y a plusieurs catégories à établir parmi les vieillards asthmatiques.

Il y en a qui étaient asthmatiques dans leur jeunesse. Ces asthmes des adultes, franchement spasmodiques et indépendants de toute lésion organique appréciable, s’épuisent parfois en quelque sorté et diminuent avec l’âge, de sorte que, comme pour d’autres névroses, la vieillesse en amène une sorte de guérison.

Mais, chez le plus grand nombre, il se développe, consécutivement à la première apparition de l’asthme, des lésions organiques déterminées, emphysème, maladie du cœur, etc. Ces lésions organiques atteignent leur maximum vers l’âge de retour, et ne permettent pas toujours à la vie de se prolonger plus longtemps. Dans tous les cas, l’asthme change alors de caractère; de périodique , il devient Y asthme permanent des auteurs, asthme continuel de Floyer (2) , quelquefois

(1) Loc. cit., p. ISA.

(2) Traité de l’asthme, traduit de l’anglai* , 178S, p. lui.

même la forme spasmodique disparaît presque entièrement. C’est dans le cas où l’emphysème prédomine cependant, qu’on le voit le plus souvent persister dans sa forme primitive.

L’asthme se montre souvent pour la première fois à l’âge de retour. C’est, suivant Canstatt, entre 40 et 60 ans, que se développent le plus souvent les différentes sortes d’asthme (1). Il faut en excepter celle qu’il décrit sous le nom &' asthme urineux, et qui se montre plutôt après 60 ans. Ce sont les asthmes qui se développent de âO à 50 ans, qui fournissent le plus grand nombre d’exemples d’asthmes légitimes dans un âge avancé. Il existe bien toujours un certain degré de catarrhe et d’emphysème ; mais l’intensité de ces accès de dyspnée est hors de proportion avec le degré de ces états pathologiques.

Quant aux individus qui deviennent asthmatiques dans leur vieillesse, il est bien rare que cette dénomination leur soit très justement applicable : ce sont ces individus très emphysémateux, très catarrheux, ou encore atteints d’altérations considérables du cœur ou des gros vaisseaux , dont nous avons parlé. Leur dyspnée est purement symptomatique de ces états organiques, et le nom d’asthme ne lui devient jusqu’à un certain point applicable , que lorsqu’il vient à s’y dessiner quelques phénomènes spasmodiques un peu tranchés, par suite du trouble extrême dont les fonctions de la respiration et de la circulation se trouvent le siège.

Telles sont les catégories que nos observations nous ont permis d’établir parmi les vieillards asthmatiques. On voit les nuances diverses qu’y doit apporter la part qu’il convient de faire, tantôt à l’élément nerveux, tantôt à l’élément organique. Mais si ces nuances ne s’accommodent pas très bien avec la nosologie, elles sont à coup sûr dans la nature.

Les asthmatiques sont sujets à des attaques composées d’une série d’accès comme dans la goutte (2). Comme les goutteux, ils peuvent avoir quelquefois un accès isolé; mais le plus souvent ces accès se suivent et se répètent, à de certaines époques* ordinairement régulières et en rapport avec le renouvellement des saisons.

L’accès d’asthme considéré en lui-même offre à peu près les mêmes phénomènes chez les vieillards que chez les adultes.

Il débute en général vers minuit, pendant le sommeil, non pas peut-être d’une manière foudroyante, mais avec une grande rapidité, et dont M. Beau a vainement tenté de contester le caractère tout spécial (3). Le malade se réveille, déjà en proie à une extrême anxiété, et en un instant l’accès a atteint son maximum d’intensité. Aussitôt éveillé, le malade se met sur son séant, les genoux demi-fléchis, le

(t) Loc.cit, p. 145.

(2) Sandras , Traité pratique des maladies netveuses, 185! , t. II , p. 15S.

(3) Loc. cit., p. 138,

AFFECTIONS CATARRHALES. 39 i

trône penché en avant, et ne tarde pas à s’asseoir sur le bord même du lit, les jambes pendantes.

On voit quelquefois les adultes asthmatiques se précipiter dès leur réveil au bas de leur lit ; se couvrant à peine, ils vont et viennent, s’asseoient sur tous les meubles, ouvrent la fenêtre, s’appuient ies coudes sur le balcon, et demeurent là des heures, des nuits entières, à espérer un peu de soulagement de l’air frais du dehors.

On remarque moins de mobilité chez les vieillards asthmatiques. Soit que l’exaltation nerveuse soit moins développée chez eux, soit qu’ils aient une sorte de perception instinctive des inconvénients plus grands que l’état de leurs organes pourrait leur faire subir de là part de l’air extérieur, on les voit rarement aller s’accouder à la fenêtre. Mais que de fois ne les avons-nous pas vus, assis auprès de leur lit, enveloppés de couvertures, car aucun vêtement né peut tenir sur eux, aucun lien serrer les poignets, ils ne souffrent même pas que leur chemiseleür recouvre la poitrine ! Leurs bras s’accrochent aux meubles ou aux personnes qui les entourent, pour servir de point d’appui aux muscles respirateurs; tous les muscles respirateurs, diaphragme, muscles du thorax, du col, déla face, participent à l’état spasmodique ; le thorax se soulève avec effort, les parois de l’abdomen vont et viennent comme celles d’un soufflet, la physionomie exprime l’anxiété, l'angoisse, le désespoir même ; les yeux s’injectent, s’agrandissent et leur saillie s’accroît; une teinte bleuâtre se répand sur lés lèvres et les ailes du néz, les vaisseaux du col se gonflent démesurément, une sueur promptement refroidie coule sur le visage.

C’est le mouvement d’inspiration qui sollicite les plus violents efforts. L’expiration, moins pénible, est plus bruyante et fait entendre un sifflement prolongé ; quelquefois même il s’y joint une sorte de râle très bruyant, moins humide que celui de l’agonie.

Les extrémités sont glacées et violettes, le pouls petit et d’une grande fréquence; les battements du cœur, indépendamment des caractères que peut leur imprimer l’étal spécial de l’organe, sont tumultueux, l’impulsion vive et soulevant les parois de la poitrine.

À l’auscultation, le murmure vésiculaire s’entend à peine ou même cesse de se distinguer; mais sur tous les points de la poitrine se perçoivent des râles, surtout dès râles secs, sibilants et ronflants, qui présentent les modifications les plus variées, piaulement, cris d’oiseaux, son de cordes de basse Ces râles s’entendent à peu près exel u-

sivement dans les asthmes dés adultes ; mais il n’en est pas de même chez les vieillards. De gros râles muqueux s’y mêlent souvent, et souvent aussi, à la base de la poitrine, surtout en arrière, on entend du râlé sous-crépitant.

Dans l’asthme des vieillards, on nè remarque pas cette absence d’expectoration; signalée parM. Lefèvre, et à laquelle M. Beau attache tant d’importance. Les vieillards crachent, dans leurs accès d’asthme.

avec plus ou moins de peine sans doute, mais souvent avec une grande abondance. Ils remplissent quelquefois près d’une cuvette en une nuit. Ces crachats abondants sont presque toujours blancs, spumeux, semblables à delà mousse de savon. L’expectoration n’est pas alors particulièrement pénible, mais n’en ajoute pas moins aux angoisses de l’accès. La toux revient fréquente, moins pénible et peut-être moins suffocante que dans l’asthme des adultes.

Tel est le tableau d’un accès d’asthme.

La solution en survient ordinairement le matin, à l’approche du jour, graduellement, mais avec une certaine rapidité. L’expectoration redouble alors, mais plus facile, ainsi que la toux ; l’angoisse diminue, les efforts inspirateurs se calment, la physionomie reprend un caractère plus naturel, les muscles se détendent; enfin le malade s’endort souvent, épuisé par la lutte qu’il vient de soutenir.

Mais un accès pris isolément tient beaucoup moins de place dans l’asthme des vieillards que dans celui des adultes. Chez ces derniers, un ou plusieurs accès surviennent. En dehors, et une fois l’attaque terminée, la santé est bonne, et tout au plus la respiration demeuret-elle un peu courte dans leurs intervalles. Mais chez les vieillards, dans l’intervalle des accès, demeurent les phénomènes propres au catarrhe, à l’emphysème, à l’état morbide du cœur, et si la solution de l’accès amène habituellement un grand débarras dans ce désordre fonctionnel dont l’accès d’asthme n’était que la plus haute expression, ce soulagement u’est que de courte durée, et, outre les souffrances propres à l’état permanent des organes, il reste une tendance bien plus prononcée au retour d’accès nouveaux, pour peu surtout que les circonstances extérieures continuent d’être défavorables.

C’est ainsique l’on voit des vieillards passer des mois entiers d’hiver dans l’état pitoyable dont nous venons d’esquisser les caractères les plus saillants. Alors l’œdème que presque tous ces asthmatiques présentent autour des malléoles s’étend, il gagne les jambes, les cuisses, les parties génitales ; il prend quelquefois des proportions énormes. De la sérosité s’épanche dans l’abdomen. Le visage et les mains participent eux-mêmes à l’infiltration. Nous avons vu de ces malades ne plus quitter leur fauteuil, pendant des mois consécutifs, trouvant à peine quelques instants de sommeil dans la journée, prenant à peine de nourriture. Dès que la seconde partie du jour s’avance, on voit peu à peu les mouvements inspirateurs s’accélérer, l’inquiétude revenir, et à peine la nuit apparue, l’accès se déclarer, ou plutôt il n’y a plus d’accès, mais une exaspération nocturne, comme .seraient les redoublements d’une fièvre continue.

On voit d’ailleurs quelle distance sépare ces espèces d’asthmes consécutifs, de l’asthme légitime ou primitif, que l’on observe surtout chez l’adulte ou à l’âge de retour. Et même les faits de ce genre ne mériteraient en aucune façon le nom d’asthme, sans les deux cir-

constances suivantes: lecaractère évidemment spasmodique des paroxysmes, et la difficulté desavoir à quoi rattacher, nosologiquement, ces faits complexes où le catarrhe, l’emphysème, l’affection du cœur, ne sauraient être pris en considération isolément et aux dépens l’un de l’autre.

Si même nous n’avions eu à parler que de faits de ce genre, nous n’aurions pas hésité à rayer l’asthme de la pathologie des vieillards, commeM.Valleix l’a à peu près fait pour la pathologie de tous les âges. Mais il y a aussi des vieillards franchement asthmatiques, et chez qui la coexistence d’un catarrhe ou d’un emphysème n’empêclie pas que des accès spasmodiques de dyspnée ne se montrent, avec une apparence d’indépendance de l’état organique ou fonctionnel qui règne d’une manière continue.

Mais il ne faut pas seulement considérer dans l’asthme les lésions organiques ou fonctionnelles spéciales, dont les organes de la respiration ou de la circulation peuvent être le siège. L’asthme paraît dépendre quelquefois de conditions générales de l’économie, dont l’appréciation n’est pas moins importante pour le pronostic et le traitement.

L’asthme goutteux ou arthritique tient le premier rang pour la fréquence et l’authenticité. Canstatt y joint un asthme urineux , et Schœnlein un asthme gonorrhéique, dont nous dirons aussi quelques mots, bien que nous n’ayons pas d’observation personnelle sur ces derniers ordres de faits.

Les goutteux peuvent présenter des accès d’asthme dans l’une des circonstances suivantes : goutte régulière , aiguë , venant à quitter brusquement une articulation, soit spontanément , soit sous l’influence de quelque cause perturbatrice , traitement intempestif, ou autre. Il y a bien alors métastase, non pas de la goutte, mais de la fluxion goutteuse, des jointures affectées aux organes thoraciques; goutte irrégulière, vague, mobile, peu douloureuse, ne s’annonçant pas par des accès déterminés, mais semblant aussi menaçante pour les organes viscéraux que pour les articulations elles-mêmes. M. Sandras signale aussi , comme pouvant déterminer des accès d’asthme, « la goutte au maximum, quand elle est devenue pour ainsi dire universelle, déformant les os, les articulations, envahissant tous les organes, et capable de les altérer tous et d’y simuler une foule de maladies locales (1). » Barthez recommande de distinguer la dyspnée goutteuse, difficulté habituelle de respirer, de Yasthme goutteux, lequel revient par accès formant une attaque par leur réunion. 11 reconnaît un asthme humoral et un asthme convulsif goutteux (2). Guilbert signale surtout l’angine de poitrine comme la

(1) Traité pratique des maladies nerveuses, 1851, t. I, p, 161.

(2) Traité des maladies goutteuses, Montpellier, 1819, t. II, p. 380 et 393.

S9h MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.

forme sous laquelle la goutte se transforme en névrose thoracique; il rappelle qu’elle a reçu le nom A'asthma arthriticum{\).

L’histoire des métastases ou des transformations goutteuses sera toujours fort difficile à tracer. Un goutteux ne peut-il pas être asthmatique comme le serait un autre individu, ou faut-il admettre que l’existence de la diathèse imprime son caractère propre à tous les troubles organiques et fonctionnels qui peuvent survenir? Et lors même qu’on verrait les manifestations régulières de la goutte s’effacer devant l’apparition d’un accès d’asthme par exemple, on peut se demander encore ici quel est le fait primitif? et si la disparition des phénomènes arthritiques de la goutte a été la cause ou l’effet de la névrose thoracique, ou de tout autre état pathologique nouveau?

L’asthme arthritique se montre plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Canstatt a remarqué qu’il était souvent précédé de symptômes abdominaux, comme on l’observe durant les accès de goutte, ainsi: inappétence, flatulences, rapports aigres, lassitude âes membres, pandiculations, urine chargée (2). Puis l’accès d’asthme survient, la nuit, à la place d’un accès de goutte. Ces accès se signalent en général par une sorte de pléthore veineuse, la face est tuméfiée, livide, quelquefois d’un rouge-cerise, les jugulaires gonflées, écume sanglante à la bouche, rejet à la fin de l’accès d’une grande quantité de mucosités parfois mêlées de sang. Tant qu’il ne s’est pas montré des sueurs critiques, ou des urines sédimenteuses, il faut craindre le retour des accès de dyspnée. Canstatt dit encore avoir vu, chez des individus d’un grand âge, un œdème indolore et habituel des pieds, dont les viéux goutteux sont souvent affectés, alterneraux changements de saison, avec des accès d’asthme (3). Ces asthmes que l’on pourrait appeler diathésiques, surviennent d’une manière beaucoup plus accidentelle que les asthmes qui tiennent à une affection directe* primitivement spasmodique ou organique, de la poitrine, et en même temps ils offrent un danger plus considérable.

Nous avons dit que Canstatt admettait une* forme particulière d 'asthme urineux. Voiei la description qu’il en fait.

Cette forme d’asthme se montre surtout chez les hommes, rarement avant 60 ou 70 ans. Ce sont des individus qui ont la peau rugueuse et sèche, très constipés, ayant des fèces dures et comme carbo^ nisées, les urines rares, foncées, brunes ou épaisses, âcres, produisant de l’ardeur dans l’urètre et des envies fréquentes d’uriner. Ils sont sujets à des douleurs sourdes dans les régions anale et lombaire, et ont de l’œdème aux pieds. Leurs paupières sont rouges et chassieuses; beaucoup ont un prurit habituel de la peau [prurigo senilis) , beaucoup , des ulcères aux jambes, de ces ulcères qu’en

(1) De la goutte et du rhumatisme , 1820 , p. 51.

(2) Loc. cit., t. II, p. 142.

(3 ) Loc. Oit., t. U, p. 143,

Allemagne on appelle écoulements salins. Ces différents phénomènes , et en particulier ceux qui tiennent le plus directement aux fonctions urinaires, peuvent diminuer ou disparaître, et être remplacés par un accès d’asthme, par suite du déplacement de l’irritation pathologique qui vient se localiser dans le poumon. Les mucosités bronchiques sont nauséeuses, visqueuses, et ont quelquefois un goût salé, ou même une odeur urineuse à la fin de l’accès. La marche de ces accès a cela de particulier qu’ils alternent avec les autres accidents d ’urodyolise.

La description que nous venons de reproduire , de ces vieillards cachectiques, affectés de catarrhe vésical, d’ulcères* de prurigo, est d’une grande vérité; mais cette idée del’âcreté de l’urine dont l’action dominerait l’économie , et du transport d’un état pathologique déterminé des voies urinaires au thorax, nous semble purement théorique et, comme aurait dit Broussais, entachée d’ontologie. Cependant nous devons noter, comme unecirconstancedignederemarque, ladisposition de ces vieillards à des accès, dont le caractère spasmodique ne paraît guère pouvoir être contesté.

Quant à l’asthme gonorrhéique de Schœnlein, nous nous contenterons de le mentionner ; car cette relation de l’asthme avec une gonorrhée ancienne, éloignée de quinze à vingt ans, supprimée oü non par des injections astringentes, nous paraît plus qu’hypothétique.

§ VIII. — Symptômes dè la bronchite aigue.

La bronchite aiguë est surtout intéressante- à étudier, chez les vieillards , dans ses rapports avec le catarrhe, soit qu’elle le précède et en devienne le point de départ, soit qu’elle se montre comme épiphénomène pendant sa durée, soit enfin qu’elle le termine , en terminant la vie, el en devenant encore elle-même le point de départ d’accidents nouveaux et mortels.

C’est donc surtout sous ces différents rapports que la bronchite aiguë fixera notre attention. Elle peut exister aux trois termes du catarrhe chronique et y jouer un rôle important : comme favorisant son développement, comme y déterminant des recrudescences pendant sa durée, comme y apportant enfin une solution funeste. Cette appréciation de la part que la bronchite aiguë peut prendre dans la marche du catarrhe est d’une haute importance dans- la pratique. Cependant il faut bien savoir qu’il n’y a rien de régulier dans cette filiation des accidents aigus et des accidents chroniques, dans les affections des bronches chez les vieillards. S’il est vrai qu’un rhume survenant chez un vieillard non affecté de catarrhe tend toujours à passer à l’état chronique , il n’est pas moins vrai qué lés affections des bronches , chez les vieillards , qu’on les désigne sous le nom de bronchite chronique ou de catarrhe, sont très souvent chroniques dans le principe.

Nous ne nous croyons pas obligé , nosologiquement parlant, de

considérer comme des bronchites proprement dites, les catarrhes qui succèdent à une bronchite aiguë. Les conditions physiologiques particulières dans lesquelles se trouvent les bronches des vieillards , font qu’elles ne peuvent en général être le siège d’une irritation quelconque, d’un simple rhume, sans qu’il en résulte une dyscrasie persistante et dont les caractères n’en demeurent pas pour cela inflammatoires.

Si l’apparition d’une irritation ou d’une inflammation bronchique aiguë suffit pour amener l’établissement d’un flux catarrhal chronique , l’existence de ce dernier, quel qu’en ait été le mode de développement, suffit pour disposer au retour fréquent d’irritations ou d’inflammations aiguës. Celles-ci, de leur côté, réagissent sur la supersécrétion habituelle, et c’est ainsi qu’une solidarité prochaine s’établit entre des phénomènes que la nature tient entièrement rapprochés et que la nosologie seule désunit.

Si ces accidents aigus intercurrents peuvent se combiner en quelque sorte avec l’affection dyscrasique et en modifier la marche , il arrive souvent, d’un autre côté, qu’ils en déterminent le terme. C’est chez les catarrheux que l’on observe ces broncho-pneumonies , si difficiles à enrayer, lesquelles ne sont autres que des bronchites aiguës entées sur un catarrhe et aboutissant à une pneumonie. D’autres fois ce sera un catarrhe suffocant promptement mortel.

Reprenons successivement ces accidents aigus dans les trois conditions où ils se présentent à nous : au début , pendant le cours, »ou à la fin du catarrhe chronique. Si nous avions à écrire un article de nosologie, nous ne présenterions sans doute pas ces faits dans un ordre semblable, et la bronchite aiguë à la suite de la bronchite chronique ; mais ici, où notre affaire est de peindre aussi fidèlement que possible les choses telles qu’elles se présentent à l’observation , il nous a paru que cet ordre de faits qui se mélangent, se combinent de vingt manières différentes, réagissant les uns sur les autres, en dépit de leur origine et de leur nature, devait être étudié plutôt encore au point de vue de leur coordination que de leur séparation.

À. Symptômes de la bronchite aiguë primitive.

Nous supposons qu’une bronchite aiguë vient à se développer chez un vieillard non encore affecté de catarrhe. Elle ne présentera , dans sa marche et ses caractères , rien qui puisse la différencier d’une manière très notable de la bronchite des adultes. Ce qui peut surtout servir à la caractériser, c’est sa tendance à passer à l’état chronique et à revêtir la forme de catarrhe.

Cependant il se présente ici une remarque assez importante : c’est que l’on peut beaucoup plus aisément obtenir la guérison des catarrhes qui succèdent à une bronchite aiguë , que de ceux qui ont revêtu la forme chronique dès le principe. Ceci vient probablement de

ce que ces derniers tiennent uniquement à des conditions organiques préexistantes dont l’influence ne peut être écartée , tandis que les premiers résultent d’une cause occasionnelle dont les effets peuvent être combattus, si cette cause n’a pas rencontré dans l’organisme une disposition particulière trop prononcée. Cette distinction ne doit pas être perdue de vue dans le traitement des affections de ce genre.

L’inflammation des voies aériennes chez les vieillards affecte très rarement un siège supérieur aux bronches; c’est ce que M. Beau appelle catarrhe bronchique ou inférieur. Il est bien remarquable qu’en même temps que se développe cette susceptibilité extrême de la muqueuse bronchique, toute disposition aux angines, tonsillaire, laryngée , même trachéale, disparaît non pas qu’ori ne puisse rien observer de semblable ; mais du moins les affections dé ce genre ne se rencontrent plus qu’exceptionnellement, tandis qu’on sait leur extrême fréquence aux autres âges de la vie. Aussi, quand Copland définit et décrit le catarrhe bronchique d’après sa diffusion à toute la muqueuse, des sinus, du nez, de la gorge, du larynx, etc. (1), on ne trouve là rien qui se puisse rapporter au catarrhe des vieillards, essentiellement bronchique. « Dans la vieillesse, dit M. Beau, la fréquence relative des trois variétés d’inflammation catarrhale, supérieure ou laryngée, moyenne ou trachéale, inférieure ou bronchique, se montre dans un ordre exactement inverse de celui qui s’observe chez l’adulte. Dans l’âge adulte, l’inflammation est d’autant plus fréquente qu’elle affecte un siège plus élevé; dans la vieillesse, elle est au contraire d’autant moins commune qu’on remonte des bronches au larynx (2). »

Les symptômes de la bronchite aiguë chez les vieillards sont les mêmes que chez les adultes. Il y a quelquefois des prodromes, plusieurs jours de malaise, de pesanteur, de légère dyspnée, de refroidissement plutôt que de frissons déterminés. Ceci ne précède pas de longtemps les bronchites consécutives à une cause déterminée, à un refroidissement par exemple, mais constitue une période plus longue dans ces bronchites qui se montrent facilement et reviennent quelquefois périodiquement, et comme spontanément, sous l’influence de certaines saisons ou de variations atmosphériques. Il y a de la toux, ordinairement quinteuse et assez pénible, une sensation de chaleur derrière le sternum, des douleurs dans les parois de la poitrine qui font quelquefois craindre une pneumonie; des douleurs dorsales surtout, une expectoration plus habituellement difficile que chez l’adulte, chez lequel les crachats rie la bronchite aiguë sont en général facilement rejetés au dehors. Ces crachats ont les caractères habituels de ceux de la bronchite aiguë, séreux et filants d’abord, puis mieux dessinés, blancs et opaques, puis augmentant de volume et de den-

(1) Diclionary of praclical medlcine , t. I, p. 294.

2) Études cliniques sur les maladies des vieillards, p. 41.

398 maladies de l’appareil respiratoire.

sité, et prenant une teinte jaunâtre ou verdâtre. La dyspnée est généralement plus prononcée qu’aux autres époques de la vie, circonstance due sans doute le plus souvent à l’existence d’un certain degré d’emphysème; et, comme on en a fait la juste remarque, c’est souvent au début que ce symptôme se montre avec le plus d’intensité ; on le voit s’amoindrir ou disparaître à mesure que la maladie gagne sa période d’état ou que l’expectoration s’établit (1). 11 s’y joint habituellement un peu.de fièvre, le soir surtout, avec élévation de la chaleur de la peau, les pommettes légèrement colorées, la langue sèche surtout, ou tendant à se sécher, le pouls modérément accéléré et un peu développé ; rarement on observe un accès de fièvre considérable et de longue durée, avec sueur, céphalalgie vive, comme il arrive dans les bronchites très aiguës des adultes, des enfants surtout. A l’auscultation, on trouve d’abord des râles secs, râle sonore, grave ou sibilant, puis du râle muqueux, quelquefois du râle sous-crépitant à la base, ou plus rarement dans quelque autre point limité de la poitrine, en arrière. Ce râle sous-crépitant n’occupe une étendue considérable que dans des cas auxquels leur gravité, leur marche, ont mérité d’être étudiés à part sous le nom de bronchite capillaire. Quant à la percussion , les résultats qu’elle fournit n’ont d’importance qu’en tant que négatifs.

Cependant on peut établir que la bronchite aiguë est plus habituel lement une affection sérieuse chez les vieillards que chez les adultes. On observe peu chez eux de ces rhumes apyrétiques, et qui réclament plutôt un peu de régime que les soins de la médecine, si fréquents avant cet âge. Plus de malaise général, d’affaiblissement, de pesanteur, de la somnolence même, plus de dyspnée surtout, une expectoration plus fatigante, tels en sont les principaux caractères.

M. Beau insiste sur la fréquence d’une complication spéciale, l’embarras gastrique, et attribue à cette circonstance les résultats brillants de l’administration de l’ipécacuanha ou du tartre stibié, dans les affections des bronches, chez les vieillards (2). Bien qu’il soit très vrai que, dans les affections de ce genre en particulier, on voie très communément la langue des vieillards se couvrir d’enduits saburraux, l’appétit se perdre, il ne nous paraît pas prouvé que ce soit là qu’il faille chercher la raison de cette indication spéciale et de l’avantage qu’on trouve à la suivre.

Nous avons dit que le caractère ordinaire de ces bronchites était, chez les vieillards, de passer à l’état chronique. — Chez les adultes, cette transition ne s’observe guère que sous l’influence de dispositions toutes particulières, ainsi disposition aux affections catarrhales , aux

(1) Bulletin de thérapeutique , 1844 , t. XXVI , p. 328.

(2) Études cliniques sur les maladies des vieillards , p. 12.

affections tuberculeuses, ou bien conditions hygiéniques toutes spéciales. Enfin, ces bronchites chroniques, consécutives aux bronchites aiguës, reconnaissent presque toujours, quand elles s’observent chez l’adulte, quelque condition déterminée bien appréciable. Hors cela, dans l’immense majorité des cas, les bronchites aiguës n’ont pas d’autres suites.

Mais chez les vieillards, on voit ces bronchites aiguës passer à l’état chronique sans autre cause appréciable que l’état sénile et la prédisposition qui en résulte. Voici en général ce qui se passe.

Il peut arriver qu’à la suite de ces bronchites aiguës, survenant chez une personne âgée non affectée de catarrhe, les symptômes inflammatoires une fois disparus, la toux persiste, ainsi que les douleurs sous-sternales, dorsales surtout, les crachats muqueux et colorés, un peu de dyspnée. Puis au bout de quelques semaines de durée, si surtout on entre dans une saison favorable, tous ces symptômes disparaissent. Mais à la première occasion, un nouveau rhume surviendra et se prolongera de la même manière jusqu’à l’été suivant, car c’est presque toujours à l’automne, ou au commencement de l’hiver, que se montrera cette nouvelle bronchite.

On voit ainsi, avec une certaine régularité, reparaître tous les ans une bronchite aiguë, dont les suites se prolongent plusieurs semaines ou plusieurs mois, puis cessent dans la belle saison. C’est presque toujours à la suite de quelque cause occasionnelle que surviennent ces rhumes, et l’on peut souvent en retarder l’apparition par de grandes précautions hygiéniques.

Chez d’autres personnes, une première bronchite devient l’origine d’un catarrhe qui, bien que soumis aux alternatives ordinaires de ces sortes d’affections, ne passe plus et prend en quelque sorte droit de domicile dans l’économie. Lorsqu’on interroge les vieillards sur le début de leur catarrhe, quelques-uns le font remonter à un rhume, subi quelques années auparavant. Il arrive alors en général ce qui suit. La bronchite aiguë passe à l’état chronique, c’est-à-dire que, ainsi que nous l’avons exposé tout à l’heure, une partie des symptômes delà bronchite aiguë, toux, douleurs thoraciques, expectoration muqueuse, se prolongent un ceriain temps, variable suivant les cas. Puis peu à peu ces véritables symptômes de bronchite chronique s’effacent pour faire place à ceux d’un simple catarrhe , c’est-à-dire que l’expectoration devient moins abondante, se rapprochant davantage de l’état séro-muqueux, la toux non douloureuse, et soumise du reste sous ce rapport aux qualités variables de l’expectoration; la respiration est plus libre, enfin la santé, à cela près, se rétablit.

Enfin, dans un troisième ordre de faits, il semble que la transition de la bronchite aiguë au catarrhe se fasse sans passer par cette période de bronchite chronique que nous venons de mentionner; c’est-à-dire que la bronchite aiguë paraît guérir. Mais il reste un peu

fiOO maladies db l'appareil respiratoire.

de toux et d’expectoration filante le matin, auxquelles d’abord on fait peu d’attention, les prenant pour une suite de rhume. Mais le catarrhe est réellement établi; il suit ensuite sa marche propre et se développe de telle ou telle façon.

On voit que nous ne nous refusons pas à distinguer la bronchite chronique du catarrhe simple , quand il nous semble permis de le faire. Mais s’il nous paraît que cette distinction soit quelquefois utile à présenter, ne fût-ce que parce qu’elle semble propre à donner une idée exacte des faits que nous exposons, cependant il n’en reste pas moins vrai que, dans l’ensemble de la question, cette distinction est presque toujours, inséparable et peut-être même, dans les cas dont nous parlons, avons-nous eu plus égard à une forme extérieure de la maladie dont nous tenions à faire connaître la physionomie, qu’à une certitude absolue et possible à démontrer, de la nature des faits.

A ces cas, oùle catarrhe reconnaît pour origine une bronchite aiguë, il faut ajouter ceux où il succède à une fluxion de poitrine. Ainsi que, par accident, une personne ayant dépassé 50 ou 60 ans soit prise de pneumonie ou de pleurésie, il arrivera très souvent qu’il succède à cette maladie un état catarrhal définitif des bronches.

On voit quelquefois ces bronchites aiguës toucher en quelque sorte à la pneumonie, sans y aboutir précisément. Les faits de ce genre ont ceci d’intéressant , qu’ils semblent prouver que la marche de ces inflammations peut toujours être enrayée à quelque époque de leur développement qu’elles se trouvent : les deux observations suivantes nous présentent deux degrés différents dans ce rapprochement de la bronchite et de la pneumonie, la seconde semblant avoir fait quelques pas de plus dans cette direction , qui est demeurée à peine indiquée dans la première. On peut dire que les faits de ce genre se tiennent sur la limite de la broncho-pneumonie.

Une femme, âgée de 75 ans, d’un certain embonpoint, est admise le 15 mars 1852 dans le service de M. Moissenet, à la Salpêtrière; la face est colorée, il y a de l’agitation, un peu de loquacité, de la céphalalgie ; la respiration est fréquente et gênée, la toux fréquente , un peu pénible, sans expectoration. La malade se plaint vivement de l’épigastre. On ne trouve rien à l’auscultation. Le pouls est à 80 , assez fort. La langue est sans enduit et tend à se sécher ; il y a de l’anorexie, de la constipation. ( Tartre stibié, 15 centigrammes dans une potion; bouillon.) Il survient des vomissements et deux selles.

16. — La face est animée , la toux plus fréquente encore. Un peu de fièvre. Même état du reste. [Sirop, julep gommeux, bouillon.)

17. — On trouve à la base du poumon droit , en arrière, un peu de râle souscrépitanl à la fin de l’inspiration, avec un peu de diminution de la sonorité normale. La langue est rose , un peu sèche. La malade parle et tousse beaucoup. Elle a rendu un crachat muqueux, épais et blanc. 11 n’y a pas de fièvre. [Ipéca, 1 gramme, tartre stibié, 15 centigrammes.) Plusieurs vomissements et plusieurs selles.

18. — La respiration esl toujours assez fréquente , ainsi que la toux. -Le pouls est assez développé, à 84. La langue est redevenue humide. On trouve du râle muqueux et ronflant à droite, avec sonorité normale. ( Julep , potage.)

Il y eut encore pendant deux jours de l’agitation , de la loquacité , sans fièvre pourtant , et une toux fréquente , accompagnée d’une expectoration muqueuse devenue assez considérable. Mais ensuite l’appétit reparut, la toux diminua; dix jours après, la malade ne toussait presque plus, et elle quitta l’infirmerie bien portante.

Une femme, âgée de 69 ans , entre dans le même service le 31 mars 1852 , ne paraissant pas très souffrante. Cependant elle a vomi de. la bile les deux nuits précédentes. Elle est maigre, les pommettes un peu colorées. Bien portante auparavant , elle ne toussait pas du tout ; elle avait fait une grande course la veille du premier vomissement , mais sans s’être fatiguée ni refroidie. Elle a ressenti un peu de point de côté à gauche, mais passagèrement, et un léger frisson ; un peu de toux est survenue. 11 v a une légère dyspnée. On trouve la poitrine bien sonore, et rien à l'auscultation qu’un peu de râle crépitant à la base du poumon gauche. On remarque deux crachats très adhérents, d’un jaune rouge; la langue est très sèche et fendillée; le pouls est à 108, régulier, plein, résistant ; un peu de chaleur sèche à la peau. ( Saignée de 100 grammes, julep, kermès, 10 centigr.) Le sang est très couenneux,

1er avril. — Elle se trouve mieux. La langue est blanche et humide, la toux légère, le pouls est à 100; il existe quelques crachats adhérents, blancs, sauf une ou deux petites stries de sang. La poitrine est sonore ; on entend un peu de râle sous-crépitant, dans l’inspiration et l’expiration , à la place du râle crépitant d’hier. ( Kermès , 20 centigrammes.)

2. — Le mieux continue. Le pouls est à 88, peu développé ; la langue humide et couverte d’un enduit blanc épais. La respiration est naturelle. Crachats sim- 0 plement muqueux ; un peu de râle muqueux à la base du poumon gauche.

La convalescence marcha rapidement, et la malade ne tarda pas à quitter l’infirmerie.

On remarquera comment, sous l’influence apparente d’une saignée, une pneumonie , sans doute légère , mais certainement menaçante , s’est trouvée tout à coup enrayée dans sa marche, et comment le râle crépitant a rapidement fait place à du râle sous-crépitant, puis à du râle muqueux.

B. De la bronchite aiguë pendant la durée du catarrhe.

Un individu affecté de catarrhe chronique peut être pris de bronchite aiguë. Il ne faut pas confondre cela avec les recrudescences périodiques ou accidentelles de l’affection catarrhale elle-même.

Ces bronchites aiguës surviennent presque toujours à la suite d’écarts de régime, de refroidissements, surtout pendant la saison froide, et si les temps humides favorisent les recrudescences du catarrhe chronique, c’est surtout le froid , l’abaissement même de la température , qui exposent à l’invasion de ces bronchites intercurrentes. Cette observation, que nous avons été souvent à même de faire, ne doit pas être négligée.

Ù02 MALADIES DE LaPPAREIL RESPIRATOIRE.

Voici quels sont les signes de ces bronchites, lorsqu’elles surviennent dans de telles circonstances.

L’expectoration catarrhale diminue ou même se supprime peu à peu ou tout à coup, suivant que la cause de la bronchite aura agi plus ou moins vivement. Cettesuppression.ou seulement une diminution soudaine delasécrétion bronchique,vientdoncsollicitervivement l’attention, non seulement parce que cette suppression peut avoir des inconvénients sérieux par elle-même, mais parce qu’elle est surtout un signe d’imminence ou de développement d’un état pathologique quelconque.

En même temps que l’expectoration diminue, la toux persiste ou même augmente. Cette circonstance est d’une haute importance. En effet, si c’était à cause d’une complication vers un point éloigné de la poitrine , ainsi vers l’appareil digestif, que l’expectoration vînt à diminuer, la toux diminuerait également. Il en serait même quelquefois ainsi s’il survenait une pneumonie primitive ; on voit parfois alors non seulement l’expectoration, mais la toux, disparaître. Mais si la toux seule persiste, on peut être assuré qu’il se prépare ou qu’il existe quelque complication vers la poitrine. En même temps que la toux persiste ou augmente, il survient de la dyspnée, symptôme auquel la suppression de l’expectoration donne également une signification importante. Si l’augmentation de la dyspnée coïncidait avec la suppression simultanée de la toux et de l’expectoration, ce ne serait pas une bronchite alors qu’il faudrait soupçonner, ce serait une pneumonie.

Ainsi les premiers signes de la bronchite sont la suppression ou la diminution de l’expectoration habituelle, la persistance ou l’augmentation de la toux et la dyspnée. En même temps, il survient de la céphalalgie, de la chaleur derrière le sternum, un peu de fièvre, presque toujours précédée de très légers frissons, et enfin, les symptômes de la bronchite aiguë se dessinent, l’expectoration reparaît, mais avec des caractères souvent différents de ceux du catarrhe préexistant, c’est-àdire qu’ils reprennent, des caractères de crudité, blancs, filants, peu aérés, pour revenir ensuite à un état de coction. On voit même quelquefois ces différentes sortes de crachats se montrer simultanément. Ainsi, lorsque la. bronchite n’occupe qu’une étendue limitée, un côté, par exemple, une fois l’orgasme inflammatoire un peu détendu, le côté opposé reprend sa sécrétion habituelle, laquelle vient se mêler aux résultats delà bronchite aiguë fournis par l’autre côté.

Lorsqu’on ausculte les individus qui présentent la succession de phénomènes que nous venons d’indiquer, on trouve qu’au commencement, au moment où l’expectoration s’arrête, les râles humides qui pouvaient exister habituellement dans la poitrine ne s’y rencontrent plus. Mais ils sont remplacés alors par des râles sibilants ou ronflants, ordinairement peu sonores, mais dont le murmure un peu voilé oc-

AFFECTIONS CAÎARRHALES.

eupe en général une grande étendue de la poitrine. Puis, à mesure que la bronchite aiguë prend son cours, on en constate les signes ordinaires. Nous devons signaler cependant alors la fréquence du râle sous-crépitant, beaucoup plus commun dans ces bronchites intercurrentes que dans les bronchites aiguës primitives. Ce râle sous-crépitant, ordinairement moins fin et moins égal, et qui nous a paru toujours moins superficiel que le râle sous-crépitant de l’oedème des poumons, occupe le plus souvent la partie inférieure des poumons en arrière, bien que M. Beau l’ait rencontré aussi dans les parties antérieures de la poitrine. Nous l’avons souvent trouvé tout à fait limité dans un petit espace, à l’angle que la base des poumons forme avec la colonne vertébrale, et il est souvent difficile de savoir si ce râle sous-crépitant circonscrit dépend toujours d’une simple bronchite occupant de petites bronches , ou s’il n’existe pas un certain degré d'œdème très partiel du poumon. Ce râle sous-crépitant s’entend surtout chez les emphysémateux, et avaitété attribué par Laënnec à l’emphysème lui-même. Mais M. Louis nous paraît avoir soutenu avec raison qu’il dépend toujours d’une bronchite intercurrente.

Ces bronchites, survenant dans le cours d’un catarrhe, s’accompagnent en général d’une dyspnée plus vive et d’une toux plus fatigante que les autres. Lorsqu’elles surviennent chez un emphysémateux, pour peu qu’elles aient une certaine étendue, la dyspnée qu’elles provoquent peut acquérir des proportions considérables et même simuler un accès d’asthme. Suivant M. Beau, même, ce sont de semblables bronchites qui constitueraient l'accès d’asthme proprement dit, par suite de l’obstruction de l’extrémité des bronches par la matière sécrétée. Nous nous sommes expliqué sur ce sujet dans le précédent paragraphe.

Quoi qu’il en soit, ces Bronchites intercurrentes sont plus tenaces, plus résistantes aux moyens thérapeutiques que les bronchites primitives, et dépassent souvent la durée moyenne des affections de ce genre. Lorsque enfin elles disparaissent cependant* elles laissent après elles le catarrhe qui les avait précédées, mais presque toujours augmenté dans ses manifestations ordinaires, toux, crachats, . dyspnée, douleurs thoraciques, etc.