Partie postérieure tout entière

Tout le poumon .

Lobe inférieur . .

Siège mal défini .

On voit que le délire ne parait pas appartenir à la pneumonie du sommet aussi exclusivement qu’on l’a dit.

Dans tous ces cas, sauf 4 cas de délire survenu le troisième, le cinquième, le sixième et le septième jour de la maladie, celle-ci s’est terminée par la mort.

Il nous reste à étudier les conditions anatomiques présentées par l’encéphale des sujets morts après avoir offert quelques symptômes cérébraux dans le cours d’une pneumonie.

La guérison eut lieu dans 4 cas ; l’autopsie n’a point été faite^ dans 2 autres. Restent 12 cas, dans 7 desquels aucune altération récente et pouvant être rapprochée des phénomènes observés à la fin de la vie, ne fut rencontrée dans l’encéphale. Voici ce que nous avons trouvé chez nos 5 derniers malades.

I. Injection vive de la pie-mère. — Délire au début, suivi d’une prostration profonde, mort le 3' jour.

Il; Vive injection de la pie-mère. — Délire le 7e jour, durant jusqu’à la mort survenue le 9' jour.

III. Quelques circonvolutions de l’hémisphère droit présentent un peu de pointillé rouge occupant la surface et l’épaisseur de la couche corticale, sans mollesse et sans autres signes d’hypérémie. — Délire survenu le 3e jour, suivi d’un simple état d’égarement pendant cinq jours, d’un retour passager de l’intelligence, puis d’un état d’engourdissement général profond, jusqu’à la mort, survenue le 11e jour.

IV. Rougeur assez fine, injection vive de la pie-mère, infiltration assez considérable de sérosité, dont la date est difficile à préciser. Une des circonvolutions du lobe antérieur gauche présente une rougeur notable sans aucune altération de consistance. — Accidents apoplectiformes (femme de 72 ans) au début de la maladie; nous avons rapporté plus haut cette observation (page 487).

V. On trouve à la partie postérieure de la grande cavité de l’arachnoïde à gauche, une couche de sang coagulé, presque aussi large que la paume de la main. C’est une lame membraniforme très mince, d’un beau rouge, s’enlevant d’une seule pièce et mollement adhérente au feuillet pariétal de la séreuse. Ce même feuillet est tapissé, dans presque toute son étendue, à droite ou à gauche, par une fausse membrane mince, transparente, avec de nombreuses stries rouges. — Il y avait eu dès le début un peu de divagation, de loquacité, plutôt qu’un délire caractérisé, ayant fait place, dans les derniers jours, à de l’assoupissement. La mort était survenue le 8e jour.

On voit combien sont peu prononcées ces lésions anatomiques ' hypérémie des méninges, rougeur partielle des circonvolutions; quant à cette exhalation sanguine dans l’arachnoïde, elle était liée à une fausse membrane, plus ancienne sans doute.

M. Grisolle a rencontré 8 fois, sur 27 cas de délire dans la pneumonie, une infiltration purulente du tissu cellulaire sous-arachnoïdien ; dans les autres cas , il n’a trouvé 2 fois qu’un léger piqueté des lobes cérébraux, 6 fois une infiltration séreuse des méninges, ou, enfin, rien d’appréciable (1). Nous ferons remarquer en terminant, (l) Grisolle, loc. cit,, p. 391.

avec M. Grisolle, qu’il est difficile de considérer le délire, dans la pneumonie, comme la conséquence directe de la fièvre elle-même ; en effet, si nous trouvons notée, dans plusieurs de nos observations de délire, une fièVré intense, il en est une où la fièvre était nulle, et deux où elle demeura toujours très modérée..

§ XXI. — Habitude extérieure.

L’habitude extérieùrè du malade est toujours très importante à apprécier dans les affections dont le diagnostic est quelquefois obscur et la marche insidieuse. Que de fois un observateur attentif n’a-t-il pas été mis sur la trace d’une pneumonie, sans symptômes encore déclarés, par quelque changement survenu dans la physionomie ou dans l’attitude d’un malade !

L’altération de la physionomie est un des effets les plus directs de la pneumonie chez les vieillards. Une coloration rouge, comme tachetée, des pommettes, ou de l’une d’entre elles, sans rapport avec le côté affecté, une teinté mate et plombée du reste de la face, le regard terne, un caractère remarquable d’indifférence ou môme d’hébétude répandu sur la physionomie, les lèvres serrées et fendillées, les ailes du nez mobiles, telle est l’apparence habituelle du faciès des vieillards atteints de pneumonie, et dont quelqu’un des traits suffit pour éveiller l’attention. Nous avons vu souvent, dit M. Masearel, M. le professeur Cruveilhier annoncer l’existence de la pneumonie d’après la seule inspection du faciès.

La plupart des malades restent couchés sur le dos, le tronc un pèu relevé, ou se laissent aller à peu près indifféremment sur l’un ou l’autre côté. Lorsque la pneumonie passe du deuxième au troisième degré, que l’expectoration sê Supprimé, a observé M. Mascarel (1), il est bien plus ordinaire dé voir ces vieillards chercher la position assise, ce qui annonce une terminaison promptement fatale, comme Hippocrate l’a exprimé au chapitre III de ses Pronostics : Ægrum vero . résider # vdle, in ipso morbi impetu, pravum quidém in omnibus morbis - acutis etpulmonum inflammatione laboremtibus maximum.

ARTICLE III

La plupart des observateurs ont admis des formes distinctes dans la pneumonie des vieillards, formes basées sur des divisions anatomiques, symptomatiques ou étiologiques. Nous avons accepté la distinction importante des pneumonies primitives et des pneumonies

(J) Mémoire sur. le traitement de la pneumonie des vieillards , 1840, p. il,

secondaires. Devons-nous aller plus loin, et admettre plusieurs formes delà pneumonie primitive?

Nous avons déjà mentionné les pneumonies granuleuse ou vésiculaire , et pl ani forme ou intervésiculaire de MM. Hourmann et Dechambre. Nous nous sommes expliqué sur la valeur qui nous semblait devoir être attribuée à cette division tout anatomique et aussi peu acceptable nosologiquement, que l’explicàtion hypothétique que cés auteurs en ont donnée. Ils déclarent, du reste, eux-mêmes, que ces deux formes de pneu monie ne paraissent pas devoir se distinguer l’une de l’ au tre par les symptômes généraux, plus que par les symptômes locaux (1).

: M. Beau propose de reconnaître une forme apparente et une forme latente de la pneumonie des vieillards (2). Quelle que puisse être lavaïeur pratique de cette distinction, ce savant médecin s’en est certainement exagéré l’importance, et nous ne voyons pas surtout qu’on puisse en faire la basé d’une division méthodique de la pneumonie.

Le mot latent, appliqué à la pneumonie en particulier, n’exprime guère que quelque chose de relatif. Si l’on veut entendre par cette expression une pneumonie dans laquelle il n’ait effectivement existé aucun signe physique du rationnel qui fût de nature à permettre de la reconnaître pendant la vie, on conviendra que de tels cas doivent être fort rares. Quand une pneumonie est demeurée latente, e’ést souvent par faute d’observation, autant que par le manque de signes possibles à recueillir. B’aiîlëürs, qu’est-ce qui constituera la pneumonie latente ? Es*t-ce l’absence de signes caractéristiques, tels qu’expectoralion , point de côté' ou de phénomènes généraux , tels que fièvre, dyspnée, ou des signes fournis par l’auscultation? Car il faut bien reconnaître que dans les pneumonies le plus entièrement méconnues pendant la vie, quelques uns de ces phénomènes devaient nécessairement exister. Pour le médecin prévenu et attentif, il y aura moins de pneumonies latentes que pour un autre; dans la pratiqué de la ville ou les moindres dérangements de santé éveillent habituellement l’âttehtion, il y aura moins de pneumonies latentes que dans un hospice où les vieillards, redoutant quelquefois lé séjour de l’infirmerie, dissimulent Un point de côté, une oppression souvent facile à attribuer à d’autrès causes, la fièvre même, et parviennent enfin à se soustraire à l’obsérvation. M. Requin pense également qu’il n’existe guère de pneumonies latentes à proprement parler (3).

Mais M. Beau caractérise surtout les pneumonies latentes par l’absence des caractères pathognomoniques delà pneumonie, à savoir les râles crépitants humides et Texpëetoration dematiêres pneumoniques. « Celle diiféréncé fondamentale, dit-il, dans les symptômes des pneumonies apparente et latente me semble apporter une grande lumière

(1) Hourmann et Becbambre, loc. cil., t. XII, p. 173.

(2) Beau, Études cliniques...... p. 21.

(3) Requin, Éléments de pathologie médicale, t. II, p. 13G.

sur le siège précis qu’afFecte l’inflammation dans ces deux formes de pneumonie. En effet, si dans la pneumonie apparente, il y a tout à la fois expectoration de matières pneumoniques, et râle crépitant déterminé par la présence de ces matières dans le poumon, c’est que le dépôt des résultats matériels de l’inflammation se fait surtout dans les voies aériennes de la substance pulmonaire ; au contraire, l’absence de l’expectoration pneumonique et du râle crépitant humide, qui s’observe comme caractère négatif de la pneumonie latente, démontre suffisamment que dans cette forme de pneumonie, le dépôt des produits inflammatoires se trouve placé hors des voies aériennes du poumon. Par conséquent, la pneumonie latente serait extra- vésiculaire, et la pneumonie apparente serait intra-vésiculaire (1). »

A. cette théorie de M. Beau s’applique naturellement l’objection que ce médecin adresse lui-même à celle de MM. Hourmann etDechambre sur la pneumonie vésiculaire et intervésiculaire : « C’est qu’il faudrait que l’existence des vésicules fût parfaitement établie pour qu’on pût démontrer par l’inspection directe que la lésion pulmonaire siège en dedans ou en dehors des vésicules, tandis que la réalité des vésicules est elle-même très contestée (2). » Nous ajouterons à cela une objection plus pratique, c’est que l’on ne voit pas toujours le râle sous-crépitant et les crachats pneumoniques manquer simultanément; que ces derniers peuvent se montrer dans les cas où le râle crépitant a manqué de la façon la plus manifeste, et vice versa.

Nous ne pouvons donc admettre cette distinction qu’a proposée M. Beau, entre les pneumonies latentes et les pneumonies apparentes. Nous étudierons, dans un prochain chapitre, les difficultés spéciales que peut offrir lediagnostic de la pneumonie des vieillards, et l’on verra qu’il n’y a pas là matière à admettre des formes distinctes, à moins que l’on ne force à intervenir de pures théories, ingénieuses sans doute, mais non moins contestables.

On a signalé encore, comme exemples de pneumonies latentes par excellence, ces morts subites observées quelquefois dans les hospices de vieillards, où, pour toute lésion, on trouve une hépatisation, du poumon. « Dans quelques cas, disent MM. Hourmann et Dechambre, nos vieilles femmes ne se plaignent même pas de faiblesse ni de maladie. Elles ne demandent pas à venir à l’infirmerie; personne, dans leur dortoir, ni surveillantes, ni filles de service, ni voisines, n’aperçoit de changement dans leur position. Elles se lèvent, font leur lit, se promènent, mangent comme à l’ordinaire, puis elles se sentent un peu fatiguées, se penchent sur leur lit et expirent. C’est là une des morts dites subites de vieillesse à la Salpêtrière. On ouvre les cadavres, et l’on trouve une grande partie du parenchyme pulmonaire en suppuration. Des faits -remarquables de ce genre se sont passés sous nos

ÜKt) Beau, foc. cil., p. 24.

(2) Beau , loc. cit., p. 24.

yeux, à l’infirmerie, sur des femmes reçues primitivement pour des maladies tout à fait étrangères au poumon, et dont elles étaient guéries (1). » Prus a vu à Bicêlre un vieillard que Von ne croyait pas malade , et qui tomba mort dans la cour. A l’autopsie, on trouva une hépatisation grise des deux poumons ; il restait à peine le quart d’un poumon qui pût respirer (2).

Sans doute, il est très curieux de voir une altération semblable demeurer compatible avec les habitudes ordinaires de la vie. Mais peuton affirmer que si cet homme eût été observé, on n’eût pu reconnaître en lui quelque circonstance propre à mettre sur la voie d’une affection aussi grave? Non assurément.

En résumé, nous ne saurions admettre comme formes distinctes une pneumonie extravésiculaire , pure hypothèse que rien ne justifie, ni une pneumonie latente ; car si l’on entend par ceci une pneumonie à symptômes incomplets, nous ‘objecterons que, chez les vieillards, on peut voir manquer quelques uns des signes les plus caractéristiques dans les pneumonies les plus manifestes ou les plus apparentes ; sil’on entend la difficulté du diagnostic, mille nuances existent entre les pneumonies faciles et les pneumonies difficiles à diagnostiquer, et l’état latent ou apparent de la maladie dépendrait alors autant de l’habileté ou plutôt encore de l’attention qu’y apporterait le médecin , que de la maladie elle-même.

MM. Hourmann et Dechambre admettent trois formes de la pneumonie des vieillards, qu’ils rapprochent des trois formes principales du mouvement fébrile continu : inflammatoire , adynamique e t ataxique.

La forme inflammatoire est très rare, disent-ils , et la forme adynamique la plus commune. Yoici comment ces auteurs décrivent la forme adynamique de la pneumonie, et en particulier la- variété la plus commune qu’elle présente : « Le début de la maladie n’offre rien de spécial. Il peut être aigu ou latent. Maisà mesure que la pneumonie faitdes progrès, le malade tombe dans une prostration extrême ; la peau est chaude, sèche, la face est très colorée, les lèvres se couvrent de fuliginosités, l’intelligence devient complètement obtuse. Il peut n’y avoir aucun symptôme du côté du tube digestif. Ce qui impose surtout ici le cachet adynamique, c’est l’annihilation de l’action musculaire et la dépression progressive du pouls, qui finit souvent par disparaître dans les derniers moments (3). »

Cette description est fort exacte, comme l’est en général ce qui sort de la plume de ces auteurs distingués ; cependant nous ne saurions voir là une forme de la pneumonie. C’est tout simplement la marche ordinaire que suit la pneumonie des vieillards, surtout quand elle doit se terminer par la mort. Mais cette apparence n’appartient même pas

(l) Hourmann et Dechambre, loc. cit., t. XII, p. 36.

,2) Moutard-Martin, loc. city, p. 195.

(3) Hourmann et Dechambre, loc. cil., t. XII, p. 169.

49 4 maladies de l appareil respiratoire.

en propre à la pneumonie; elle est commune à toutes les maladies aiguës auxquelles succombent les vieillards. En effet, la tendance à l’adynamie dans les maladies à marche aiguë- et à cortège fébrile est une des conséquences d’un âge avancé. C’est, comme le font très justement remarquer MM. Hourmann et Dechambre eux-mêmes, c’est véritablement le résultat des forces épuisées, oppressio birium. Quelques vieillards se soustraient à cette loi, comme il en est qui conservent jusqu’à un âge avancé quelques uns des caractères et des apparences de l’âge adulte. Mais nous pensons que c’est donner une idée inexacte de la manière dont les choses se passent , que d’établir une forme spéciale de la pneumonie sur ce que, « à mesure que la maladie fait des progrès, le malade tombe dans la prostration. » Il pourrait en être autrement si la maladie débutait par cet état d’adynamie; mais cela ne se voit guère dans les pneumonies primitives. Et d’ailleurs il faut être sobre de ces divisions de maladies en formes distinctes, divisions habituellement fort peu naturelles, et par conséquent peu exactes. Il suffit de connaître, pour le pronostic et lé traitement, ces conditions diverses, qui appartiennentbeaucoup moins à la maladie elle-même qu’aux conditions générales de l’organisme.

Nous ne reconnaissons pas l’exactitude d’une division de la pneumonie en formes qui véritablement n’existent pas , puisque l’on est obligé de reconnaître que « le mouvement fébrile de la forme inflammatoire précède généralement la forme adynamique (1). » Est-il plus rationnel de considérer l’état adynamique comme une computation de la pneumonie (2) ?

M. Cruveilhier a pu dire, il est vrai, que « c’est le regard fixé sur certaines pneumonies latentes des vieilles femmes de la Salpêtrière, que Pinel a fait son chapitre sur la fièvre adynamique (3). Mais le défaut de réaction qui permet à une pneumonie de faire des progrès sans s’accompagner de signes extérieurs bien manifestes, et l’absence de tout traitement, sont précisément les conditions les plus propres à favoriser le développement du caraetère adynamique, dans la période finale d,e la maladie.

Quant à la forme ataxique proposée par les mêmes auteurs, nous en cherchons en vain la description, à moins qu’ils ne la confondent avec une des variétés de la forme adynamique, ou forme otaxo-adyncimique ou typhoïde. On voit quelle confusion entraînent ces distinctions tout artificielles. Mais tout en la faisant ressortir, notis n’en ferons pas moins notre profit des observations intéressantes qui s’y trouvent unies, et nous reproduirons ailleurs ce que MM. Hourmann et Dechambre ont décrit sous le nom de pneumonie typhoïde.

M. Gillette rejetant, comme nous le faisons, toutes ces divisions de

(d) Hourmann et Dechambre, loe. cit., t. XII, p. 171.

(2) Sestier, Leçons de clinique de M. Chôme! , tv III , pî 330.

(3) Anatomie pathologique du corps humain, livraison mi , pl. y.

la pneumonie des vieillards, s’est arrêté à la suivante : •pneumonie vraie et pneumonie fausse, ou mieux broncko ^pneumonie. La pneumonie vraie est la pneumonie primitive ; la pneumonie fausse est la pneumonie consécutive à la bronchite (1). Cette distinction, empruntée à la pathologie de l’enfance, dans laquelle elle a jeté de vives lumières, est d’une grande importance au point de vue pratique, et nous nous empresserons de profiter des idées de notre savant confrère, en étudiant les liens qui unissent les affections des bronches à celles du parenchyme pulmonaire. Cependant nous ferons remarquer que là division adoptée par M. Gillette ne tient pas compte de ces pneumonies connues jusqu’ici soüs le nom à’ hypostastiques et qui méritent assurément une place à part dans l’histoire de cette maladie.

ARTICLE IV