DIAGNOSTIC DE LA PNEUMONIE

Nous étudierons successivement dans cet article la valeur des signes directs de la pneumonie, considérée chez les vieillards, la valeur des symptômes généraux, enfin certaines apparences symptomatiques particulières.

Les signes fournis par l’auscultation, dans la pneumonie des vieillards, ne diffèrent guère de ceux que l’on rencontre chez l’adulte, que parce qu’ils sont moins complets ou moins prononcés. Il est cependant certaines particularités qu’il importe d’avoir présentes à l’esprit, au lit du malade.

Nous avons vu que le râle sous-erépitant remplace souvent le râle crépitant au début de là pneumonie; il importe donc de ne pas le

(1) Hourmann ei Dechambre, loc. cit,, t. XH, p. 170..

confondre avec le râle sous- crépitant de la bronchite, si commun précisément chez les vieillards. Le râle sous-crépitant du catarrhe, chez les vieillards, se montre en général peu abondant, des deux côtés de la poitrine à la fois, et épars dans les différentes parties du thorax, en arrière surtout, plus volontiers à la base cependant; il s’accompagne ordinairement d’une expectoration catarrhale.

Mais si l’on rencontre du râle sous-crépitant d’un seul côté, si ce râle est abondant, limité à une étendue restreinte, soit à la base, soit au sommet, s’il ne s’accompagne pas d’expectoration, ou bien si une expectoration habituelle s’est supprimée, on devra supposer une pneumonie au premier degré. Des crachats rouillés peuvent accompagner ce râle sous-crépitant, comme le râle crépitant lui- même.

Nous avons vu précédemment que le souffle survenait quelquefois d’emblée, sans avoir été précédé d’aucun râle appréciable; cela s’observe principalement dans ce que M. Beau appelle des pneumonies latentes ou extra-vésiculaires , bien qu’une telle circonstance puisse s’accompagner de tous les autres signes de la pneumonie, tels que point de côté, crachats pneumoniques. Un souffle bronchique, se montrant ainsi à la base de la poitrine, sans râles et sans crachats caractéristiques, sera difficilement distingué d’une pleurésie, d’autant plus que l’auscultation de la voix n’offre pas, chez les vieillards, une très grande ressource pour le diagnostic, sa faiblesse ne la laissant pas arriver à l’oreille, ou son timbre naturellement chevrotant ne permettant de tirer aucune induction de son caractère. Nous devons dire cependant que nous n’avons guère vu de ces souffles d’emblée que dans des pneumonies du sommet, où semblable erreur n’est plus possible.

Nous signalerons encore ici la très faible étendue qu’offre quelquefois la pneumonie, surtout à son début, de sorte que sans un examen très attentif, elle échappe même à une exploration directe. Il faut donc appliquer successivement son oreille sur tous les points de la poitrine ; on trouvera quelquefois alors, dans un espace grand comme une pièce de cinq francs, un souffle prononcé qui, presque toujours ensuite, gagnera en étendue. Ce n’est guère que chez les vieillards que l’on rencontre de ces pneumonies très partielles, qu’il ne faut pas, bien entendu, confondre avec la pneumonie lobulaire, disséminée.

La grande sonorité que présente naturellement le thorax des vieillards doit rendre beaucoup plus attentif aux plus légères modifica- . tions qu’elle peut offrir; celles-ci ne pourront guère se percevoir que par la comparaison d’un point du thorax avec un autre, des deux côtés entre eux surtout. On n’oubliera pas que, suivant la remarque de MM. Hourmann et Dechambre , on doit souvent considérer comme obscur un son qui serait clair chez l’adulte. Nous avons vu plusieurs fois une pneumonie commençante ne s’annoncer que par une légère diminution du son, de l’un des côtés de la poitrine.

M. Moutard-Martin a voulu s’assurer jusqu’à quel point les défor-

5QÎ

malions si fréquentes que présente le thorax des vieillards, pouvaient influer sur le degré de sonorité ou bien sur la manière dont s’entend la respiration.

Chez 70 vieilles femmes ayant une déviation delà colonne vertébrale avec déformation complète du thorax, M fois le côté plus étroit a été trouvé plus sonore que le côté opposé, 29 fois au contraire le son était plus clair dans le côté le plus ample.

L’examen de la respiration a conduit à des résultats différents. Sur 68 femmes, la respiration était 53 fois plus forte du côté rétréci que du côté bombé, et toujours sans exception, quand ce même côté rétréci était aussi le plus sonore; 7 fois la respiration était plus forte du côté le plus saillant, et 8 fois elle était égale des deux côtés (1).

Nous devons signaler ici quelques exemples où les résultats assez inusités de l’auscultation se sont trouvés en rapport avec des conditions anatomico-pathologiques particulières.

La couche superficielle du poumon demeure quelquefois saine à l’entour d’une pneumonie arrivée à son degré . le plus avancé : M. Gillette a fait remarquer que dans ces sortes de cas, la percussion pratiquée avec force ferait percevoir une modification dans la sonori té, non révélée par une percussion légère. Yoici ce que nous a fourni l’auscultation dans un'cas de ce genre:

Une femme âgée de 89 ans fat amenée à l’infirmerie de la Salpêtrière le 21 janvier’1839, disant n’être pas malade ; la respiration ne paraissait pas gênée, il n’y avait pas de fièvre, mais la langue était sèche et jaune. Dans la journée, elle rendit avec beaucoup de peine quelques crachats visqueux et de la teinte du jus de pruneaux. Le soir il y avait de la fièvre, de la dyspnée sans point de côté. La poitrine offrait en arrière un peu moins de sonorité aux sommets que dans le reste de son étendue ; la respiration s’entendait également faible partout; à la partie moyenne du poumon gauche, un peu de râle soüs-crépitant fin, assez abondant. En avant, la sonorité était moindre à gauche qu’à droite, sans matité. La respiration était plus faible de ce côté, et mêlée d’un gros râle muqueux qui avait quelque chose de craquant. Nulle part on n’entendait de résonnance de la voix. ( Saignée de 30Ô grammes (2 palettes-,, sinapismes.)

Cette femme tomba dans une prostration profonde et mourut le surlendemain (23 janvier). Elle avait été traitée par le kermès à haute dose. L’auscultation et la percussion fournirent, jusqu’à la mort, les mêmes résultats: point de matité, point de souffle ni de résonnance de la voix; mais respiration faible et râles muqueux et sous-crépitants.

On trouva à l’autopsie que le lobe supérieur du poumon gauche ^offrait à la superficie, et dans tous les sens, une couche de tissu bien crépitant, sain, seulement un peu rougeâtre. Dans tout le reste de son étendue, ce lobe présentait à la coupe un très grand nombre de petits abcès, c’est-à-dire de petites cavités depuis le volume d’une amande jusqu’à celui d’un pois ordinaire, pleines d’un pus blanc jaunâtre et épais. Ces cavités, de formes assez irrégulières, n’étaient point tapissées de fausses membranes ; mais après les avoir vidées du pus

(t) Moutard-Martin , toc. cit. , p. 93 et 96,

qu’elles contenaient, on les trouva recouvertes d’une couche mince de pus concret, qui résistait au lavage. Le tissu qui environnait ces petits abcès, dont le poumon était criblé, était d’un rouge grisâtre, non granuleux, mais tout à fait imperméable à l’air. Le lobe inférieur présentait un engouement séro-sangtiinolent considérable. Il n’y avait aucune trace de tubercules....

Dans l’observation suivante, on n’a perçu, dans les points que la matité désignait comme le siège de la pneumonie, ni râle, ni souffle, au début ni dans le cours de la maladie.

Une femme âgée de 69 ans, de forte constitution, à face colorée, disant avoir un asthme depuis plusieurs années, avait été prise; quatre jours auparavant, de vomissements et de frisson ; elle était demeurée un peu souffrante; mais le 8 avril au soir elle cracha du sang et délira un peu. Le lendemain matin, la respiration était gênée. Le côté gauche de la poitrine était bien sonore, et la respiration s'y entendait normale, sauf un peu de râle muqueux. Le côté droit était tout à fait mat dans les deux tiers supérieurs, à droite et à gauche. L’oreille appliquée sur la poitrine, sur tous les points mats, n’entendait qu’un très léger bruit respiratoire, faible et très éloigné, accompagné d’un peu de ronchus grave également éloigné. Il n’y avait du reste ni râle ni souffle, ét la voix et la toux ne paraissaient pénétrer aucunement dans ce côté de la poitrine. Cette femme mouru t le lendemain dans la soirée, ayant toujours offert les mêmes phénomènes à l’auscultation.

Ou trouva à l’autopsie le poumon droit volumineux, entouré d’adhérences molles et de fausses membranes.

Le tissu pulmonaire était partout dur et friable et ne cédait à la pression du doigt qu’en se déçhjranl; sa coupe était nette et à angles bien découpés; il offrait un aspect granuleux avec une teinté grisâtre, jaunâtre ou légèrement ardoisée par places. La substance pulmonaire était assez sèche ; il ne s’éconlait point de liquides à l’incision, et la pression en faisait suinter seulement un peu de fluide épais et jaunâtre, peu abondant. Lé centre du poumon, dans une étendue équivalente à un petit œuf de poule, était excessivement ramolli, coulant même comme un liquide épai$, d’un gris un peu rougeâtre. Les canaux bronchiques avaient totalement disparu dans ce poumon, excepté à la racine et un peu autour du ramollissement central. Il était impossible de les apercevoir, et d’un autre côté, le peu de liquide que l’on exprimait par la pression du tissu pulmonaire sortait également par tous les points, et n’offraitpas ces gouttes spumeuses que l’on voit sourdre habituellement des canaux bronchiques. Le poumon gauche était mou, flasque, chiffonné. Les grosses bronches, celles du poumon gauche et celles qui sont encore perméables dans le droit, étaient remplies de mucosités rougeâtres, spumeuses, semblables à celles qui étaient expectorées pendant la vie. La muqueuse était presque partout d’un rouge assez vif, sans épaississement.

M. Grisolle a observé quelques cas de ce genre, et n’a pu trouver d’explication à une pareille anomalie (1). Dans l'observation que nous venons de rapporter, l'oblitération des bronches moyennes, comprimées et aplaties par le tissu hépatisé lui-même, présentait une condi-

(1) Grisolle, loc. eit., p. 241,

tion évidemment différente des hépatisations ordinaires où l’on trouve béantes à la coupe, et laissant échapper du mucus ou du pus, toutes les bronches d’un certain calibre. N’est-ce pas là une circonstance suffisante pour expliquer ce phénomène?

Du reste, nous ne croyons pas cette circonstance aussi fréquente que paraissent le dire MM. Barth et Roger: Il n’est pas rare, disentils, derencontrer chez les vieillards des cas de pneumonie qui s’annoncent par dé la matité à la percussion, et par de l'affaiblissement ou du silence du bruit respiratoire, sans traces de râle crépitant ou de souffle bronchique (1). Du reste, Ces auteurs paraissent rapporter spécialement ces cas à la splénisation du poumon, çé qui, comme on le voit, rie serait pas parfaitement exact.

Il importe d’autant plus de connaître ces différents sujets de difficultés, que l’absence fréquente de tout autre signe de pneumonie chez les vieillards réduit souvent aux signes fournis par l’auscultation et la percussion, les Seuls éléments du diagnostic. Nous savons en effet maintenant quele point de côté et les crachats pneumoniques, ces signes les plus constants et les plus manifestes de la pneumonie dés adultes, manquent fréquemment dans un âge avancé ; que souvent la fièvre et la dyspnée elle-même ne se montrent nullement en rapport avec l’existence ou le degré de la lésion du poumon.

Cependant il est rare qu’une pneumonie se développe sans qu’il en résulte un certain dérangement dans la santé. Un simple malaise, un certain degré d’affaiblissement, rarement delà céphalalgie, symptôme en particulier que lès vieillards accusent rarement d’eux-mêmes, si on n’appelle leur attention sur son existence, des vomissements, d’autres fois Un peu de dyspnée, ou la suppression d’une expectoration habituelle avec persistance de la toux, un peu de sécheresse de la langue, une rougeur inusitée des pommettes, un peu d’égarement dans les idées, marquent souvent les prodromes et le début d’une pneumonie.

Les symptômes généraux, suivant M. Cruveilhier, décèlent presque aussi infailliblement la phéumonie que les symptômes locaux puisés dans l’auscultation et là percussion. Un pouls dur, sec, fréquent, ajoute-t-il, joint à une respiration fréquente et presque toujours à la sécheresse de la langue, à la rougeur de là face, me fait diagnostiquer de prime abord la pneumonie. Les symptômes locaux n’arrivent que comme complément du diagnostic (2) . C’est précisément l’inverse qui caractérisé les pneumonies dites latentes, dans lesquelles la maladie n’est méconnue qu’a cause de l’absence* des symptômes généraux ; car si l’auscultation était pratiquée, on retrouverait presque toujours alors des signes manifestés de pneumonie.

(1) Traité pratique d'auscultation , 1850, 3e édit., p. G7.

(2) Cruveilhier, Anatomie pathologique Au corps humain, xxix* livraison, pl. V.

504 MALADIES DE L’aPPAUEIL RESPIRATOIRE.

Or, si l’on a présente à l'esprit la grande fréquence delà pneumonie chez les vieillards, surtout pendant une époque de l’année qui s’étend du mois de novembre au mois de mai, et l’insuffisance commune des signes rationnels qui pourraient en rendre le diagnostic facile, on sera persuadé qu’il faut surveiller, sans aucun retard et avec la plus vive attention, l’état de la poitrine, l’examen direct étant souvent alors le seul moyen d’arriver, ou à un diagnostic certain, ou à une présomption. On notera alors avec grand soin la moindre différence dans la sonorité de quelque partie de la poitrine, dans la force du bruit respiratoire, surtout si quelque circonstance particulière de conformation ne peut en rendre compte. Si ces premiers indices ne sont propres qu’à éveiller un soupçon, on reviendra avec une extrême assiduité à cet examen, puisqu’il faut si peu d’heures, quelquefois, pour qu’à ces signes à peine perceptibles succèdent ceux d’une hépatisation avancée, sans avoir passé par les signes du premier degré de la pneumonie, sur lesquels on peut presque toujours compter chez les adultes. Quelles que soient les difficultés spéciales que puisse ^présenter l’auscultation des vieillards, et que nous avons signalées, le médecin qui prendra pour habitude de recourir d’abord à l’auscultation des vieillards malades ou simplement indisposés, se laissera rarement surprendre par une pneumonie, et pourra ainsi combattre dès son apparition une des maladies dont le cours peut être le plus certainement enrayé à chacune de ses périodes. On se gardera surtout de suivre aveuglément la proposition suivante, présentée par MM. Hourmann et Dechambre, mais que nous considérons Comme peu exacte: une lésion aiguë, disent-ils, en parlant de la valeur de certains phénomènes assez vagues, altération du faciès, anorexie, faiblesse, etc., comme symptômes d’une pneumonie commençante, une lésion aiguë, ayant son siège dans la cavité abdominale ou la cavité encéphalique, et assez intense pour abattre ainsi les forces et exciter un mouvement fébrile , se manifeste ordinairement par quelque désordre fonctionnel bien tranché (constipation opiniâtre, diarrhée, coliques, céphalalgie, délire, étourdissements, etc.), tous symptômes que les malades ou les médecins ne laisseront pas échapper (1).

La diarrhée, la céphalalgie, le délire, sont précisément, dans un certain nombre de cas, les premiers phénomènes apparents que détermine une pneumonie commençante, et bien loin d’en détourner l’idée, ils doivent presque toujours y faire penser. Ceci nous ramène aux cas où la pneumonie s’accompagne d’un appareil symptomatique d’appaj-ence tout à fait étrangère à une affection du poumon.

Nous ne pouvons du reste ici que renvoyer au chapitre où nous avons traité des symptômes cérébraux dans la pneumonie. Les exemples que nous avons rapportés ne permettent pas de déterminer

(1) Hourmann et Dechambre, loc. cit,f t. XII, p. 177.

de réglés de diagnostic, mais sont de nature à montrer au lecteur quelles embûches peuvent lui tendre certaines apparences symptomatiques. La seule règle que nous poserons ici, c’est que l’auscultation doit toujours être pratiquée dans la congestion cérébrale dès le début des accidents. Si les résultats en demeurent négatifs, on devra présumer que l’on a affaire à une congestion cérébrale primitive. Quant aux affections telles que le ramollissement ou l’hémorrhagie du cerveau, c’est surtout dans leur cours que l’examen de la poitrine est de rigoureuse nécessité, mais ceci concerne spécialement l’histoire de la pneumonie hypostatique.

On voit quelquefois des vomissements, de la diarrhée, la sécheresse de la langue, des douleurs dans le ventre, marquer le début de la pneumonie. La pression de l’épigastre détermine souvent, dans ce cas, un certain degré de dyspnée qui n’existait pas auparavant d’une manière appréciable. MM. Hourmann et Dechambre ont insisté avec raison sur cet élément de diagnostic, que le caractère si vague de tous les symptômes peut souvent rendre très précieux.

ARTICLE VII