PRONOSTIC DE LA PNEUMONIE

Une fois dépassées les cinq premières années de la vie, on peut établir que le pronostic de la pneumonie est d’autant plus grave que l’âge est plus avancé.

C’est ainsi que, tandis que chez les sujets âgés de 16 à 80 ans, la mortalité s’est élevée à peine à un quatorzième, M. Grisolle a vu la mortalité atteindre un peu moins d’un septième de 50 à 40 ans, un sixième de 40 à 50, un cinquième de 50 à 60, moins d’un sixième de 60 à 70, et enfin les huit dixièmes au-dessus de 70 ans (1). On doit au professeur Leroux (2), à M. Marc d’Espine (de Genève) (3), des résultats analogues. Les auteurs qui ont observé dans les hospices de vieillards font, de la mortalité dans la pneumonie, des peintures effrayantes (4). Cependant nous nous garderons d’insister sur ce sujet d’une manière qui porterait à s’exagérer l’impuissance de l’art, et pourrait conduire à une inaction funeste, alors que les ressources de la thérapeutique sont loin d’être encore dépourvues d’efficacité.

La proportion élevée de la mortalité à laquelle on fait allusion quand on parle de la pneumonie des vieillards, vient en général de ce qu’on ne distingue pas la pneumonie primitive de la pneumonie consécutive, cette dernière offrant, par la manière insidieuse dont

(1) Grisolle, loc. cit., p. 520.

' (if) J. -J. Leroux, Cours sur les généralités de la médecine, 1825, t. VI.

(3) Marc d’Espine, Ann. d’hygiène et de médecine légale, 1840, t. XXIII, p. 50.

(4) Prus , Recherches . — Hourmann et Dechambre, loc. cit., t. XII, p, 186.

elle se développe, par les conditions particulières des individus qui la présentent, une gravité toute spéciale. En outre, il faut faire attention aux circonstances dans lesquelles s’observe la pneumonie dans les hospices de vieillards ; dans les saisons rigoureuses, chez des individus qui s’exposent à toutes les intempéries de l’air, dont le régime n’est pas toutàfaitenrapportavec les exigences de l’àge et de la saison, chez qui les débuts de la maladie, presque toujours négligés, ne les soumettent à l’observation qu’alors qu’une partie du poumon ou des poumons est hépatisée ou même en suppuration. C’est alors que nous avons vu, dans certaines journées d’hiver, les salles de l’infirmerie de Bicêtre ou de la Salpêtrière se renouveler incessamment et se dégarnir aussitôt de pneumoniques, chez lesquels toute méthode thérapeutique avait été inutilement essayée.

Du reste, une Ibis le danger réel dé la maladie bien constaté, ce qui importe au praticien, ce n’est pas certainement de connaître la proportion exacte des malades qui peuvent succomber sur un nombre donné, ce qui lui importe, c’est de savoir qu’à tout âge, même au delà de 90 ans, la pneumonie primitive peut guérir, lorsqu’elle est prise à temps et qu’on lui oppose un traitement convenable.

La rapidité et l’irrégularité de la marche de la pneumonie, chez les vieillards, ne permet en général déporter qu’un pronostic très réservé sur l’issue de la maladie, sic enirn artis honori et medici famœ, absque cegrorum detnménto, optirne consutîïur(\ an Swieten). Cependant il est un certain nombre de circonstances dont on peut tenir compte utilement, au point de vue du pronostic.

Nous n’avons pas remarqué que le siège et l’étendue de la pneumonie exerçassent sur le pronostic une influence notablement différente chez les vieillards et chez les adultes; les même's remarques sont donc applicables aux différents ordres défaits qui les concernent. Nous ne sommes pas éloigné de croire que la pneumonie du sommet ait une gravité toute spéciale, car nous avons vu très rarement en obtenir la résolution, quelque peu d’étendue qu’elle occupât. Du reste, cette opinion de M. Briquet (restreinte bien entendu dans de justes limites), que l’étendue de la pneumonie n’aurait pas une influence bien grande sur l’issue de la maladie, nous paraît assez applicable aux vieillards chez qui l’on rencontre en général si peu d’accord entre l’étendue des phénomènes locaux et la gravité des symptômes généraux. Dans le plus grand nombre des cas de guérison que nous connaissons, la pneumonie occupait la partie postérieure du poumon, dans toute sa hauteur (1). Il est impossible de ne pas opposer à ces faits ceux, en si grand nombre, où l’on voit des pneumonies du sommet, limitées à un espace très restreint, entraîner la mort.

Les ressources de l’art, indépendamment des indications spéciales

(î) Sans qu’on ait reconnu d’épanchement pleurétique.

, PNEUMOSIK.

que l’on en peut déduire, sont beaucoup plus grandes chez les malades d’un certain embonpoint, dont la peau a conservé un peu d’épaisseur et de souplesse, dont l’intelligence est intacte, que sur ceux qui se présentent dans des conditions opposées.

La rapidité de la marche de la pneumonie, chez les vieillards, constituant un des dangers de cette maladie, nous avons fait remarquer que si le premier degré (période d’engouement, râle crépitant) se prolongeait plusieurs jours, lors même qu’une hépatisation franche finissait par lui succéder, l’issue de la maladie était généralement heureuse. On n’oubliera pas que nous parlons de pneumonies primitives, car la lenteur dans le développement est le propre des pneumonies hypostatiques et de certaines broncho-pneumonies, et il n’y a alors assurément rien d’heureux à en déduire.

On peut considérer d’une manière générale, comme une condition favorable, que la pneumonie revête autant que possible l’ensemble complet des caractères qui la rapprocheraient de la pneumonie des adultes. C’est ainsi que, dans tous nos cas de guérison, nous avions constaté l’existence d’un point de côté. On n’attachera pas aux crachats pneumoniques autant de valeur qu’au point de côté, sous le point dé vue qui nous occupe. La facilité de l’expectoration est plus importante à considérer que sa nature, ou même que son existence. Lé^ défaut d’expectoration, dit cependant M. Cruveilhier, est un très mauvais symptôme: il annonce un engouement profond- des voies aériennes (4). Pour ce qui est des rapports des crachats avec le degré de la pneumonie, ainsi pour les craehats jus de pruneau, verdâtres, purulents, ce symptôme a la même signification chez le vieillard que chez l’adulte.

Le délire qui se montre au début de la maladie, à moins qu’il ne soit très considérable, n’est pas d’un pronostic défavorable. Il n’en est plus de même lorsqu’il survient à une époque plus avancée, et alors qu’il existe de l’hépatisation. Un assoupissement prononcé, surtout alternant avec du délire, est plus fâcheux, à toutes les époques.

La sécheresse de la langue ne deviendra un signe grave que lorsqu’elle surviendra, pour la première fois, à une époque avancée de la maladie, Ou quand elle revêtira, ainsi que les lèvres, un aspect fuligineux. Noué avons remarqué qu’un état très visqueux de la surface de la langue était plus fâcheux quë la sécheresse ellemême.

La dyspnée s’est presque toujours montrée assez vive dans les cas que nous avons vus suivis de guérison.

La fièvré ést beaucoup plus constante et plus franche lorsque les malades doivent guérir.

L’irrégularité du pouls n’offré pas d’importance par elle-même

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , XXIXe livraison, pl. V.

pour le pronostic; mais il importe déconsidérer l’époque de son apparition. Ainsi on n’en déduira rien de fâcheux si l’on sait quelle existait avant la maladie; on n’y accordera pas non plus une grande importance si on l’a constatée dès le début. Il n’en sera plus de même lorsqu’elle apparaîtra pour la première fois dans le cours de la pneumonie, surtout s’il s’y joint des symptômes graves ; nous l’avons toujours vue dans ce cas précéder la mort. Mais nous avons vu aussi le pouls reprendre de la régularité dans des cas où son irrégularité remontait au début des accidents. Il est certain qu’alorsc’ est là un signe très favorable. On comprend que nous n’entendons pas parler ici d’une irrégularité du pouls symptomatique d’une affection organique manifeste du cœur, car ce serait alors de cette dernière que l’on tiendrait spécialement compte dans le pronostic. Mais on sait que chez les vieillards le pouls présente très fréquemment une certaine intermittence, soit sans aucune lésion matérielle du cœur, soit avec certaines modifications organiques de cet organe ou des gros vaisseaux, auxquelles on ne saurait donner le nom de maladie.

Lorsque des symptômes adynamiques bien caractérisés viennent à se montrer dans le cours d’une pneumonie, ils annoncent en général une mort prompte. Cependant on voit des vieillards guérir après être tombés dans une profonde prostration, que l’on devait juger absolument incompatible avec la persistance de la vie. Nous pourrions citer plusieurs cas de ce genre.

ARTICLE VIII

L’étiologie de la pneumonie primitive des vieillards peut se résumer en peu de mots: les conditions particulières où se trouve le poumon, par suite des changements amenés dans l’économie par la vieillesse, en constituent la prédisposition. Le refroidissement et les variations de température en sont à peu près la seule cause occasionnelle.

Nous avons vu, dans la première partie de cet ouvrage, .comment, tandis que sous l’influence du progrès de l’âge l’activité fonctionnelle et le mouvement organique s’amoindrissaient dans les différents appareils de l’économie, les poumons, subissant ces changements dans une bien moindre proportion, finissaient par devenir un des organes prédominants, et par conséquent les plus exposés à recevoir l’impression des causes pathologiques.

Prenez, avons-nous dit, un de ces vieillards décrépits, usés, qui peuvent servir de type à ce changement de l’organisme qui constitue la vieillesse; les organes des sens, du mouvement, des sécrétions, de l’absorption, sont plongés dans un degré d’inertie, lequel, à son

dernier terme, parait à peine compatible avec la persistance de la vie. Mais la respiration s’accomplit toujours avec une activité qui fait du poumon l’organe prédominant, tant au point de vue de l’action vitale, de l’activité fonctionnelle, que des phénomènes organiques, de circulation, de sécrétion, qui s’y accomplissent. Qu’il survienne alors une de ces causes de maladies, refroidissement, indigestion, usage abusif des forces, commotions morales qui, agissant plutôt encore sur l’ensemble fie l’organisme que sur tel ou tel appareil, frappent un point ou un autre de l’économie, suivant la prédisposition individuelle, l’âge, la constitution médicale, etc., ce sera presque toujours, chez les vieillards, sur l’appareil pulmonaire et non ailleurs, que retentira cette cause morbide.

Mais si le poumon doit à sa prédominance physiologique d’être, pour ainsi dire, le siège d’élection des phlegmasies aiguës chez le vieillard, la part qu’il prend à l’affaiblissement général de l’organisme, au ralentissement de la circulation, ne joue pas un moindre rôle dans la remarquable prédisposition des vieillards à la pneumonie. MM. Hourmann et Dechambre signalent, outre la bronchorrhée habituelle et un certain degré de congestion permanente, d’autres circonstances qui viennent en aide à ces prédispositions, telles que la rigidité de tout l’appareil mécanique de la respiration, laquelle ne gêne pas seules ment le passage de l’air et l’expectoration des mucosités bronchiques, mais entravé encore la circulation pulmonaire ; puis les affections organiques du cœur et des gros vaisseaux, le refoulement du diaphragme par des gaz que l’inertie des parois intestinales peut difficilement expulser^ etc. (1).

Nous verrons surtout ces différentes causes en jeu dans le développement de la pneumonie secondaire, hypostatique, ou de la bronchopneumonie; mais nul doute qu’elles ne contribuent aussi à la grande fréquence de la pneumonie primitive.

Le refroidissement et surtout les changements<de température sont presque les seules causes occasionnelles que l’on puisse assigner à la pneumonie. Chez les vieillards, nous avons vu quelquefois celle-ci apparaître à la suited’une grande fatigue, d’un chagrin, d’un excès, mais, dans l’immense majorité des cas, on ne peut constater aucune autre circonstance que l’influence de la température extérieure.

. La pneumonie est donc, surtout chez les vieillards, une maladie de l’hiver, et aussi du printemps, la saison de l’année où, comme l’on sait, nous voyons survenir, dans notre climat tempéré, les variations de température les plus brusques et les plus prononcées.

On peut dire que, pendant les mois de décembre, janvier et février, le nombre et la gravité des pneumonies suit souvent avec une exactitude singulière les variations du thermomètre. Dès qu’il descend à

(1) Hourmann et Dechambre, toc. cit., t. XII , p. 29.

510 MALADIES DE l'apPAREIL RESPIRATOIRE.

4 ou 5° — 0°, la mortalité devient ordinairement extrême. Les premiers froids paraissent, du reste, beaucoup mieux supportés que les derniers.

L’hiver de 183S à 39 a été remarquablement doux; il n’y a pas eu une'seule gelée assez forte ni assez continue pour faire prendre les étangs dans les jardins. Aussi ne se rappelait-on pas avoir vu à la Salpêtrière une aussi faible mortalité. Il y avait bien des années que l’on n’avait pu se dispenser de garnir les salles de l’infirmerie, de lits supplémentaires. Au printemps, il survint, au contraire, des froids assez vifs, interrompus par des chaleurs assez grandes. A chaque recrudescence du 'froid, l’infirmerie se remplissait en deux ou trois jours; puis le froid diminuait, et non seulement il n’entrait plus de malades, mais l’influence bienfaisante de la chaleur se faisait sentir de la façon la plus immédiate sur ceux qui restaient à l’infirmerie. Nous voyions d’un jour à l’autre changer d’une manière frappante la physionomie de nos salles. L’état local de la poitrine, à l’auscultation, était aussi manifestement influencé que l’état général de nos malades. Malheur à ceux qui ne prenaient pas le dessus, car ils ne résistaient pas en général à un autre retour du froid.

M. Cruveilhier à fait les mêmes observations. « Pendant cinq hivers consécutifs, dit-il, j’ai vu constamment à la Salpêtrière la pneumonie sévir et disparaître avec le froid. Les vieilles femmes résistent à un froid de vingt-quatre, de quarante-huit heures; elles ne résistent pas à un froid qui a plusieurs jours de durée. Je puis prédire l’invasion, je puis prédire la cessation de l’épidémie ; les lits supplémentaires de ma salle se remplissent et se vident suivant les variations atmosphériques (1). »

Voici comment nous trouvons répartis, dans les différents mois de l’année, 271 cas de pneumonies de vieillards, observés par MM. Hourmann, Dechambre, Moutard-Martin et nous.

Janvier. . .

. . 41 cas.

Juillet . . . .

. 7 cas.

Février. . .

Août .

Mars . . . .

Septembre . .

Avril. . . .

Octobre . . .

Mai. ....

Novembre . .

Juin ....

Décembre . .

On voudra bien remarquer, du reste, qu’il n’y a pas une grande différence entre ces résultats et ceux que fournit la pneumonie des adultes. Si nous comparons un tableau dressé par M. Grisollé sur

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , xxixe livraison , pi- V.

(2) Nous devons faire remarquer que 67 cas appartenant à M. Moutard-Martin ont été recueillis exclusivement dans les six premiers mois de l’année, de janvier à juin ; il faudra donc, pour trouver un rapport plus exact entre les différente» saisons , extraire 67 cas de ces six premiers mois.

296 pneumonies d’adultes (1), au nôtre, nous trouvons que les mois les plus chargés se répartissent ainsi :

Pneumonies d’adultes. Pneumonies de vieillards.

Avril .

. 62 cas.

Avril .

. . 46 cas.

Mars .

Mars .

Février . . .

Février. . . .

Mai .

Janvier. . . .

Décembre . .

Mai

Novembre . .

Janvier. . . .

On voit seulement que la prédominance du mois d’avril paraît plus prononcée chez les adultes que chez les vieillards.

Nous ne parlons pas ici du décubitus prolongé, considéré comme cause de pneumonie. Nous étudierons cette influence en traitant des pneumonies secondaires. On trouvera au chapitre des symptômes de la pneumonie {Troubles de la circulation) un exposé des complications que nous avons rencontrées du côté du cœur ; elles ne nous ont pas paru avoir exercé d’action bien appréciable sur les pneumonies qui nous ont servi à tracer l’histoire de cette maladie. Quant au catarrhe pulmonaire, il existait chez un grand nombre de nos sujets; maisson influence sur le développement de la pneumonie a été dans tous ces cas beaucoupplus éloignée, que dans ceux que nous allons étudier sôüs le nom de broncho-pneumonies.