ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PNEUMONIE CHRONIQUE

La pneumonie chronique se présente à nous sous deux états qui ne sont que les degrés successifs l’un de l’autre, et qui qoùs ont paru seuls pouvoir servir à la caractériser : l’induration rouge et l’induration grise.

Les caractères communs à ces deux sortes d’indurations sont la dureté, l’élasticité, le tissu induré fléchissant sous le doigt qui le presse pour reprendre, immédiatement après, sa forme première, une sensation toute particulière et facilement reconnaissable que donftent le toucher et la pression de ce tissu, l’aspect lisse de la coupe, l’absence ou le très faible degré de granulation à la déchirure, la résistance à l’incision , l’absence d’infiltration proprement dite de matières spumeuses. Il ne sera peut-être pas hors de propos de rapprocher de cette description, faite uniquement d’après nos propres observations, celle qu’adonnée Corvisart, il y a plus de cinquante ans, de la même altération : « A l’ouverture du cadavre, on trouve le poumon affecté

(1) Corvisart, Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes die la poitrine par la percussion de cette cavité , par Avenbrugger, trad. du latin et commenté, 1808, p. 263 et 271.

(2) hoc. cil. , p. 262. j

compacte, dur, ne crépitant plus, dans un espace plus ou moins considérable. Lorsqu’on ouvre cette portion malade, il ne s’en écoule ni sang ni autre fluide quelconque. Le parenchyme pulmonaire y offre l’aspèct d’une masse homogène, grisâtre, ou blanchâtre, ou marbrée, etc. (1). »

Les circonstances qui peuvent servir à différencier ces deux sortes d’indurations sont, pour l'induration rouge, la couleur rouge, rouge pâle, rouge musculaire, et un degré moins prononcé des caractères que nous venons d’énumérer, avec suintement plus considérable de matières sanguinolentes ; pour l’induration grise, une coloration grise ardoisée, quelquefois teinte neutre foncée, marbrée de noir, quelquefois presque noire sans apparence mélanique toutefois, avec développement considérable de la dureté, de l’élasticité, de la résistance à la coupe, avec humidité moindre.

C’est à l’induration rouge, premier degré de la pneumonie chronique, que doit être attribuée la dénomination anciennement usitée, mais récemment reprise, d e. carnification. En effet, par sa compacité, la sensation qu’il donne, sa coloration, la disparition de l’état spumeux, le parenchyme pulmonaire revêt une apparence charnue qui légitime jusqu’à un certain point, bien que d’une manière fort éloignée, une telle expression. Cependant la définition de ce que l’on doit entendre par carnification ne nous paraît pas encore parfaitement établie.

M. Grisolle pense que, sous l’influence delà pression exercée par un épanchement pleurétique, le poumon enflammé peut, au lieu de revêtir l’aspect ordinaire de l’bépatisation, présenter les caractères de cette carnification, quipourrait ainsi caractériser aussi bien une pneumonie aiguë qu’une pneumonie chronique (2). Cette manière de voir nous paraît au moins très contestable. Nous comprendrions qu’une forte compression exercée sur le parenchyme enflammé du poumon lui imprimât une compacité particulière, une homogénéité apparente, en faisant disparaître les bronches et les vaisseaux qui le parcourent, que l’aspect granuleux ne pût s’y montrer. Mais ce que nous ne pouvons admettre, c’est que la friabilité inflammatoire, ce caractère essentiel de l’inflammation des parenchymes celluleux, se trouve remplacée, sous l’influence d’une simple compression, par un tissu dur (Grisolle), difficile à pénétrer, flasque (Laënnec), et se laissant presser en toussenssans se rompre, comme du tissu musculaire. Le contraste le plus absolu existe donc entre l’hépalisation et la carnification, tandis que celle-ci paraît offrir , à la couleur et au degré de dureté près, exactement les mêmes conditions d’organisation que les indurations grises, ardoisées, évidemment anciennes. Ajoutons seulement

(1) Loc. cil., p. 287.

(2) Loc. cit., p. 15.

que le nom de dureté , employé par M. Grisolle, n’est pas en général justement applicable à la carnification ; mais cette expression signifie sans doute le degré de cohésion de ce tissu qui ne se laisse point entamer par la pression du doigt , ou ne le permet qu’avec une peine extrême.

Il est vrai cependant que c’est égalenent comme un effet des épanchements considérables de la plèvre, queLaënnecadécritla carnification du poumon. «La pneumonie qui se développe sous l’influence d’un épanchement pleurétique en revêt une modification très remarquable. La compression exercée par l'épanchement sur le tissu celluleux modère évidemment l’orgasme inflammatoire (1)..... » Maison remarquera que, tandis que M. Grisolle attribue simplement cette apparence du parenchyme du poumon au fait mécanique de la compression exercée par l’épanchement, Laënnec paraît croire plutôt qu’il en résulte une marche différente de l’inflammation , plus lente, plus lente dans ses résultats surtout; ce ne serait, à proprement parler qu’une subinflammation.

Voici ce que Laënnèc décrit sous le nom de carnification: « L’induration hépatique, beaucoup moins ferme et plus flasque que dans la pneumonie simple, serchange d’abord en un état où le tissu pulmonaire rouge. ou violacé, quelquefois avec une teinte grisâtre, devient tout à fait flasque, et présente, quand on l’incise, au lieu de la surface granulée qui est un des caractères de l’hépatisation, un aspect et une consistance tout à fait semblables à Ceux de la chair musculaire que l’on a battue pour l’attendrir. Le poumon ainsi carnifié présente une texture homogène, souple, et compacte, « mais n’est pas tellement comprimé qu’on n’y distingue les vaisseaux et les rameaux bronchiques qui le parcourent, bien que toutes traces des cellules aériennes aient disparu. » On ne peut en exprimer une bulle d’air, et il n’a que le degré d’humidité des muscles (2).

Mais ce qui vient surtout à l’appui de notre manière de voir, c’est que Laënnec a retrouvé la carnification encore très marquée, quoique les signés de la pneumonie eussent cessé depuis plus de deux mois (S) . N’est-il pas naturel de voir là, sinon une pneumonie chronique, ce que conteste M. Grisolle, au moins le fait du passage de la pneumonie aiguë à là pneumonie chronique? Quand Laënnec parle de la cessation des signes de la pneumonie depuis deux mois, il entend sans doute l’ensemble des symptômes qui caractérisent la maladie à l’état aigu. En effet, nous verrons tout à l’heure qu’une partie des individus porteurs de pneumonies chroniques ne présentent autre chose que l’apparence de simples catarrheux.

Ce que MM. Chomel et Sestier décrivent, comme une altération assez particulière à la fièvre typhoïde, sous le nom de carnification ,

(1) Loc. cit., p. 395.

(2) Eod. loc.

(3) Loc. cit., p. 396.

poumon d’un rouge foncé, même lorsqu’on en a exprimé le liquide épais, rouge et non spumeux, qui suinte à sa surface, non friable, ni granulé, mais pesant, dur et résistant (1), ne doit-il pas cet aspect précisément à la marche subaiguë de ces sortes d’inflammations, qui se rapprocheraient des pneumonies chroniques d’emblée?

Il est bien certain, du reste, qu’il ne faudrait pas prétendre rattacher à un état identique du poumon tout ce que l’on a décrit sous le nom de carnification , car cette expression, qui n’a pas de sens absolu, a pu être employée au gré des auteurs dans les acceptions les plus différentes. Et il n’est pas sûr que la carnification, dans laquelle MM. Hardy etBéhier ne veulent voir qu’une simple congestion du poumon (2), soit bien la même chose que celle que nous avons observée nous-même. Il est très vraisemblable encore que parmi les altérations qui ont servi de texte aux assertions qui nous occupent, il en est qui ne sont que des degrés plus ou moins avancés d’un même état pathologique. Mais enfin, dans ce sujet dont l’obscurité dépend surtout de l’usage de dénominations tout arbitraires , notre argumentation tend surtout à démontrer : que l’ensemble, sinon la totalité, des faits décrits sous le nom de carnification doit être rapporté à un état de pneumonie subaiguë, un premier degré de pneumonie chronique, devant aboutir, s’il ne se résout auparavant, à l’induration grise.

Laënnec et M. Grisolle paraissent n’avoir observé que dans le cas d’épanchement pleurétique l’altération qu’ils décrivent sous le nom de carnification du poumon. « Il paraît, dit seulement M. Grisolle, que la carnification peut aussi se développer primitivement sans qu’aucun épanchement existe préalablement dans la poitrine; toutefois je n’en ai encore rencontré aucun exemple (3). »

M. Requin attribue à la pneumonie chronique trois variétés : l’induration rouge, l’induration grise et l’induration mélanique (à).

MM. Rilliet et Barthez ont décrit des premiers la carnification du poumon chez les enfants (5), et l’ont rapportée à la pneumonie chronique. Ils ont pu suivre quelquefois les transformations par lesquelles passe le parenchyme pulmonaire, depuis le premier degré de la pneumonie jusqu’à la carnification complète. Mais une seule chose nous arrête et, à vrai dire, nous étonne dans la description que ces auteurs font de la carnification : c’est la comparaison qu’ils établissent entre les poumons carnifiés et le poumon d’un foetus avant toute respiration. Dans tous les cas où nous avons rencontré la pneumonie chronique à l’état d’induration rouge, de carnification, il y avait toujours un certain degré de dureté, d’induration enfin du parenchyme malade. Nous parlerons ailleurs de ce que l’on peut appeler état fœtal

(1) Leçons de clinique médicale de M. Chomel , t. III, p. 112.

(2) Traité élémentaire de pathologie interne, 1850, t. II, p. 615.

(3) Loc. cil., p. 16.

(4) Éléments de pathologie médicale , t. Il , p. 268.

(5) Traité des maladies des enfants, 1843, t, I, p. 74.

du poumon, et qui nous paraît avoir, chez les vieillards au moins, une tout autre signification.

On trouvera, dans les observations suivantes, des exemples de ce premier degré de la pneumonie chronique, induration rouge, carnification, tout' à fait indépendant de la pleurésie. Le petit nombre de faits de ce genre, qui existent dans les recueils périodiques et dans les ouvrages ex professo, nous engage à rapporter ces observations avec quelques développements. On peut d’ailleurs les laisser momentanément de côté, si l’on veut suivre notre description sans interruption.

La première observation, en particulier, nous paraît très intéressante dans ce sens, qu’elle peut servir de type, tant pour les caractères de l’altération anatomique que pour la marche des symptômes , au passage de la pneumonie aiguë à l’état chronique, circonstance fort rare elle-même, car M. Grisolle ne l’a rencontrée qu’une seule fois (1), et M. Chomelunefois aussi sur 125 cas de pneumonie aiguë (2). Nousla rapporterons donc avec quelques détails, tout en abrégeant nos notes, qui la suivent, jour par jour, depuis le début de là maladie jusqu’à la mort. Nous passerons surtout rapidement sur la première période de la maladie, la pneumonie aiguë.

I. — Pneumonie d’une grande partiedu poumon droit. — Diminution des accidents inflammatoires. — Parotide supputée. — Anasarque. — Mort deux mois après le début de la pneumonie. — Induration rouge du lobe moyen du poumon droit. — Abcès au centre.

Une femme âgée de 68 ans, à chairs flasques et molles, très sale et apathique, toussant habituellement depuis longtemps, entra à l’infirmerie delà Salpêtrière, service de Prus, le 26 janvier 1839. Elle avait été prise de frissons la veille, et d’un point de côté le matin même.

La face est rouge, la respiration fréquente et pénible, ainsique la toux; le pouls régulier, fréquent, très développé ; la langue humide, un peu chargée. On entend un peu de râle sous -crépitant à la base des deux poumons en arrière, se rapprochant davantage du râle crépitant à droite ; crachats muqueux et transparents (saignée de 300 grammes). Le sang est un peu couenneux. Eile se trouve un peu mieux le soir, mais comme il y a encore de i’oppression et beaucoup de force dans le pouls, on pose 20 sangsues à l’épigastre. L’amélioration était plus prononcée le lendemain ; le pouls était encore très fort et la peau chaude (saignée de 300 grammes ) ; sang couenneux.

Le 29, on n’entendait plus que du râle muqueux, et la malade parut entrer en convalescence.

Le 5 février, il reparut un peu de fièvre, de dyspnée, un léger point de côté à droite. On trouva à la base, de ce côté, du râle sous-crépitant mêlé de quelques bulles de râle crépitant (cataplasme sur le côté, sinapismes aux pieds).

(1) hoc. cil., p. 348.

(2) Loc. cil., p. 223.

590 MALADIES. DE l’aPPAREÎL EESPIRAÎOIRË.

Cela parut n’avoir pas de suite, et celte femme reprit son régime de convalescente, sans quitter l’infirmerie.

Le 18 février, il parut un peu de fièvre dans la soirée.

19. — Fièvre le matin. On ne trouve que du râle ronflant dans le côté droit de la poitrine.

Le 20, dans la soirée, douleur très vive sous le sein droit, dyspnée ; la toux et les grandes inspirations sont très douloureuses, la fièvre tr ès forte. Matité des deux tiers inférieurs du poumon droit, en arrière et en dehors ; souffle tubaire mêlé d’un râle crépitant très fin, surtout en dehors, et accompagné d’un peu d’égophonie ( saignée de 300 grammes, cataplasmes, sinapismes).

21. — Le souffle tubaire paraît très superficiel. Bruit de frottement à la partie moyenne de la fosse sous-épineuse ( vésicatoire sur le côté droit). La malade paraît mieux le soir, le pouls est à 65, pas d’expectoration encore.

22. — Crachats visqueux, âcres, d’un jaune rougeâtre. Matité de tout le côté droit en arrière, excepté au sommet, dans la hauteur de trois travers de doigt. Râle muqueux au sommet, souffle tubaire mêlé d’un peu de râle muqueux dans les deux tiers inférieurs. En dehors, râle crépitant à grosses bulles, abondant, et râle ronflant. Egophonie diminuée. Etat tout à fait normal à gauche. Rien à noter au cœur dont l’impulsion est modérée. Pouls fréquent, assez développé ; peau chaude et humide.

On donne à deux reprises 150 grammes de tartre stibié, qui déterminent des selles et quelques vomissements. La malade devient découragée et affaissée, n’accusant plus ni douleur ni oppression.

23. — Déglutition difficile; quelques plaques très douloureuses sur la langue.

24*— Décubitus habituel sur le côté droit, toujours très mat, excepté au moment où l’on entend du râle crépitant, avec souffle tubaire au milieu, et aucun bruit respiratoire à la base. Il y a toujours de la fièvre ( oxymel scillitiqué).

26. — Les crachats sont puriformes, légèrement jaunâtres, quelques uns blancs. L’examen de la poitrine donne les mêmes résultats, si ce n’est que la résonnance de la voix n’est plus égoplionique.

Un peu d’amélioration commence à se faire sentir. Du râle crépitant reparaît à la base du poumon droit. La fièvre cesse. Le souffle tubaire et la bronchophonie deviennent moins éclatants ( kermès , 30 centigrammes).

Au commencement du mois de mars, l’amélioration persistait. La malade se plaignait d’être épuisée, et demandait des aliments avec instance ; mais comme il y avait un peu de diarrhée, on ne lui en accordait qu’en petite quantité, et de peu restaurants. U n’y avait pas de fièvre, mais le pouls était toujours assez fort, la soif vive. La malade ne se plaignait d’aucune douleur. Les crachats étaient peu abondants, très adhérents et d’aspect purulent. Le côté droit de la poitrine était toujours mat dans une grande étendue , mais la bronchophonie et le souffle tubaire étaient plus circonscrits à la partie moyenne et externe du poumon.

Le 3 mars, on trouva un peu de fièvre dans la journée; une parotide se montra du côté gauche, et avait pris le soir un grand développement; très douloureuse d’abord, elle le devint moins sous l’influence du traitement (20 sangsues, frictions mercurielles), sans que son. volume en fût diminué.

Le 10, il commença à s’écouler du pus par le conduit auditif, puis par un pertuis situé au-devant de l’oreille. Cependant la malade était faible, agitée, souffrante, demandant à manger et ne touchant pas au pain qu’on lui donnait.

pneumonie chronique. 591

Le pouls avait perdu de sa force et de sa fréquence. Il y avait toujours un peu de diarrhée, et de petites escarres apparaissaient au visage.

Le 15, il y avait une matité non absolue en arrière et à droite. Toute la partie moyenne était occupée par un râle crépitant abondaut et à grosses bulles ; en dehors, souffle mêlé de râle fin. Sonorité et respiration normales au sommet et tout à fait à la base.

20. — On remarque pour la première fois une infiltration considérable des membres inférieurs. La parotide continue de suppurer abondamment et s’affaisse.

23. — La poitrine est parfaitement sonore à gauche. La respiration s’y fait bien, sauf un peu de râle muqueux. A droite et en arrière, sonorité faible dans les deuxtiers inférieurs, avec râle sous-crépitant très abondant, sans souffle ni résonnance de la voix. Dans le tiers supérieur, sonorité et. respiration presque normales. A la partie moyenne du bord externe, on entend du souffle tubaire, mêlé d’un râle crépitant extrêmement fin.

La langue était pâle, humide et très nette, la -respiration assez gênée, surtout lorsque la malade venait à se mouvoir. L’anasarque avait fait des progrès considérables. Sous l’influence apparente d’un julep, avec 40 gouttes de teinture éthérée de digitale , il survint des urines très abondantes,, et les bras se dégonflèrent notablement. Mais ce ne fut qu’un effet passager.

Le 25, la malade avait conservé toute sa connaissance, l’oppression était vive, le pouls était très petit et d’une grande irrégularité. Elle mourut dans la nuit.

La masse encéphalique était d’une mollesse générale assez grande, mais né présentait pas, non plus que les méninges, de congestion sanguine un peu développée. Infiltration séreuse limpide de la pie-mère.

Le poumon droit était uni aux parois thoraciques par des adhérences nombreuses, assez denses, bien que se laissant détacher sans beaucoup de peine, occupant surtout les parties latérales et postérieures du poumon. Toute la partie antérieure et la racine de ce dernier étaient parfaitement saines, blanches et distendues par l’air.

Le lobe supérieur était perméable à l’air, mais de couleur rouge, infiltré de beaucoup de sérosité spumeuse et sanguinolente, assez dense dans quelques points, surtout inférieurement.

La partie externe dulobe moyen et la partie supérieure du lobe inférieur étaient converties en un noyau très dur, rougeâtre, revêtu à l’extérieur par une couche pseudo -membraneuse dense et épaisse. La surface d’une coupe pratiquée dans ce tissu présentait une coloration rougeâtre, très foncée dans quelques points, beaucoup plus claire dans d’autres, mêlée de taches et de stries noires. Dans d’autres points, elle offrait une légère teinte grisâtre. La surface de cette coupe était très lisse, nullement granuleuse, humide, mais ne laissant pas exprimer de liquide, même par la pression. La consistance de ce tissu était fort grande; il ne se laissait en aucune manière déprimer en appuyant le doigt fortement, et ce n’était qu’avec beaucoup de peine qu’on parvenait à le déchirer. La surface de la déchirure était un peu grenue. Au pourtour de cette induration le tissu pulmonaire reprenait assez graduellement sa consistance normale, mais conservait assez loin une teinte très rouge et un certain degré d’engouement.

Au centre de l’induration que nous venons de décrire se trouvait une cavité pouvant contenir une amande dépouillée de son enveloppe, et en représentant à peu près la forme. Cette cavité était pleine d’une matière blanchâtre, épaisse,

d’apparence encore plutôt caséeuse que purulente. Ses parois étaient tapissées par une fausse membrane épaisse et blanchâtre. Autour de cette cavité s’en trouvaient une dizaine d’autres, groupées dans un espace assez rétréci, n’ayant que le diamètre d’un grain de millet ou d’une tête d’épingle, et paraissant contenir du pus.

La base du poumon était, dans une petite épaisseur, tout h fait perméable à l’air, seulement engouée. Le sommet ne présentait aucune trace de tubercules, mais quelques concrétions de matière noire.

La cavité pleurale gauche contenait une grande quantité de sérosité claire et citrine.

Le poumon ne présentait aucune adhérence, il était volumineux, soulevé par le liquide, d’une teinte blanche, d’apparence très saine. Il y avait à peine quelques marbrures rouges à sa face postérieure, sans aucune trace d’engouement. Le feuillet pleural qui le revêtait était soulevé par un grand nombre de petites bulles d’air rapprochées, mais très petites, si ce n’est à la base même où il s’en trouvait de plus volumineuses. Quelques petites concrétions dures, blanchâtres, se laissant écraser sous le doigt, au sommet.

Les bronches paraissent saines, un peu rouges seulement dans le poumon malade. Infiltration séreuse des replis épiglottiques.

Le cœur est d’un petit volumé, d’apparence très saine ; le péricarde ne contient pas de sérosité. Peu de sang dans les vaisseaux, liquide partout.

Epanchement séreux considérable dans le péritoine.

Quelques rougeurs partielles dans le canal intestinal.

On ne trouve plus, à la place de la parotide suppurée, que quelques lambeaux de tissu cellulaire désorganisé, nageant dans un pus roussâtre et épais.

II. — Expectoration puri forme. Apyrexie complète. Dyspnée croissant peu à

peu. — Induration grise des sommets. Induration rouge, commençante, de

la partie postérieure des poumons dans toute leur hauteur.

Une femme âgée de 7ù ans fut admise, le 3 mars 1839, à l’infirmerie de la Salpêtrière. Elle dit avoir un catarrhe depuis six mois seulement. Elle tousse beaucoup sans éprouver autre chose qu’un peu de douleur sternale, et n’éprouve pas habituellement d’oppression. Elle a peu maigri depuis lors; depuis quelque temps les jambes sont enflées et le ventre prend un peu de volume. Les symptômes n’ont jamais offert de marche aiguë ; la malade n’a pas craché de sang.

Cette femme est assez maigre, les pommettes assez vivement colorées, la respiration un peu fréquente et gênée. La poitrine est sonore partout, si ce n’est au sommet du poumon droit où le son est obscur. Dans ce point, la respiration est un peu soufflante, avec légère résonnance delà voix, et un peu de râle sous-crépitant très fin. Les mêmes phénomènes se perçoivent au sommet du poumon gauche, mais à un moindre degré. Lien de semblable en avant sous les clavicules. Râle muqueux abondant dans tout le reste de la poitrine, des deux côtés, surtout à la base. Les crachats sont très adhérents, opaques, blanchâtres, offrant à peine quelques petites bulles d’air, d’une odeur fade, et paraissant contenir un peu de pus. La langue est humide et sans rougeur; il n’y a pas de fièvre. L’auscultation du cœur ne présente rien à noter.

Un vomitif fut prescrit, ainsi que le kermès à la dose de 30 à Ù0 centigrammes

par jour, uni au sirop diacode. Mais l’état delà malade empira de jour en jour, la teinte et l’expression de la face s’altérèrent profondément, les nuits étaient pénibles, sans sommeil, la respiration laborieuse, l’expectoration plus difficile.

On ne rencontrait de fièvre à aucune heure de la journée. La malade demandait des aliments pour se soutenir et ne pouvait en prendre aucun. L’auscultation fournit toujours les mêmes résultats. Enfin l’embarras de la respiration devint extrême, les extrémités froides et cyanosées, et cette femme mourut ainsi quelques jours après son entrée à l’infirmerie.

On trouva à l’autopsie les poumons enveloppés d’adhérences anciennes, la plèvre épaissie. Le sommet du poumon droit présentait une couche de tissu induré dans la hauteur de deux travers de doigt au plus, grisâtre, très dur, parcouru par des rameaux bronchiques d’un certain calibre, évidemment dilatés, et contenant une petite concrétion osseuse. Le sommet de l’autre poumon présentait la même altération, mais dans une proportion beaucoup moindre.

Le tissu du poumon était d’un rouge vif, avec quelques plaques plus foncées, noirâtres, dont la teinte se fondait avec la précédente. Il s’écoulait par la compression une assez grande quantité de sang pur, faiblement spumeux. La consistance du tissu pulmonaire était considérablement augmentée. Il ne se laissait ni déprimer sous le doigt, comme le poumon sain, ni déchirer, comme le poumon enflammé ou seulement très congestionné, ou du moins il n’offrait que dans quelques points limités un peu de friabilité. D’autres points, et en particulier ceux dont la teinte était la plus foncée, ne pouvaient être déchirés qu’avec beaucoup de peine, résistaient à l’incision et présentaient une sorte d’élasticité semblable à celle qui caractérise la pneumonie chronique. Aucune portion de ces tissus n’allait au fond de l’eau. La partie antérieure des deux poumons, très saine et dépourvue même d’engouement, présentait seule l’apparence normale du tissu pulmonaire.

Les bronches et la trachée contenaient une assez grande quantité de mucus spumeux et sanguinolent; celui-ci enlevé, il restait à la surface de la muqueuse quelques petites lames blanches semblables à du mucus concrété.La muqueuse des bronches était d’un rouge vif uniforme, ne présentant du reste aucune altération appréciable de texture, ni d’épaisseur, ni de consistance. Le cœur était très volumineux, mais entièrement sain, ses quatre cavités remplies de sang à demi coagulé.

III. — Expectoration purulente; fièvre; mort dans le marasme; signes dè catarrhe à l’auscultation , laissant à peine soupçonner une lésion du parenchyme pulmonaire. — Induration d’un gris rougeâtre au centre des lobes inférieurs des deux poumons.

Une femme âgée de 75 ans, maigre, le teint jaune, les pommettes assez colorées, toussant beaucoup depuis longtemps et se plaignant d’une grande oppression, entra le 8 avril à l’infirmerie de la Salpêtrière. Le ventre était volumineux, douloureux, il y avait du dévoiement et des nausées. La langue était sèche et un peu rouge, la soif très vive. Les fonctions cérébrales étaient en assez bon état. Il n’y avait rien à noter du côté du cœur. Le pouls était très fréquent, un peu dur, la peau sèche et chaude. Du régime et quelques moyens appropriés procurèrent une amélioration de courte durée; la malade succomba dans le marasme, le 30 mai.

Cette femme avait passé ces six semaines dans un état de faiblesse extrême,

ayant la fièvre tous les soirs, une toux fréquente et pénible, une expectoration puriforme et considérable qui, la veille de la mort, avait pris une teinte légèrement briquetée, uniforme, assez singulière. Il y avait quelquefois des crachats isolés, comme nummulaires. L’auscultation ne présenta jamais rien de caractéristique; le bruit respiratoire était partout masqué par un râle muqueux à grosses bulles, abondant et bruyant. Il n’y avait de matité nulle part ; mais la sonorité des deux côtés de la poitrine, dans les deux tiers inférieurs en arrière, était médiocre. Rien autre chose ne fut noté dans les examens réitérés que l’on fit de la poitrine. Les membres inférieurs étaient un peu infiltrés.

L’état général de la malade, la nature de l’expectoration, la diarrhée, avaient fait soupçonner l’existence de tubercules dans les poumons. Dans tous les cas, et malgré l’insuffisance des signes fournis par l’auscultation, on crut pouvoir diagnostiquer autre chose qu’un simple catarrhe, probablement une pneumonie chronique.

On trouva quelques adhérences des deux côtés de la poitrine ; plusieurs cuilleréesde sérosilécitrinedanslesdeux plèvres. Lelobe inférieur dupoumon gauche était converti, dans la plus grande partie de son étendue, en un tissu d’un gris rougeâtre, très dur, impossible à déchirer ou à pénétrer avec l’ongle, résistant au scalpel. U ne présentait rien de granuleux et la coupe en était très lisse et un peu humide. La base même du poumon se trouvait perméable à l’air et un peu emphysémateuse.

L’induration allait successivement en diminuant de bas en haut et de dureté et d’imperméabilité à l’air. Elle occupait surtout le centre du poumon. Le tissu induré allait au fond de l’eau. Le lobe supérieur était bien sain. Le poumon était généralement infiltré d’une sérosité spumeuse abondante, surtout au pourtour de l’induration, excepté à la base qui était un peu sèche, comme le sont toujours les parties emphysémateuses.

Le lobe inférieur du poumon droit présentait, dans une très petite étendue, une induration semblable à celle du poumon gauche. Il y avait une hépatisation grise et récente de la partie inférieure du lobe supérieur (l’auscultation n’avait pas été pratiquée pendant les derniers jours de la vie). Le reste du poumon, excepté le sommet, était très engoué.' On trouva des froncements aux deux sommets, avec des adhérences faciles à détacher ; au-dessous, une couche très mince de substance noire.

Le cœur était sain. Une très petite quantité de sang demi-coagulé existait des deux côtés, plus dans les oreillettes que dans les ventricules. L’abdomen renfermait quelques verres de sérosité limpide.

IV. — Expectoration puriforme. — Accidents fébriles à plusieurs reprises.—

Signes de catarrhe et d’emphysème. — Noyaux d’induration grise et induration rouge du poumon.

Une femme âgée de 81 ans, très maigre, à peau sèche et amincie, à physionomie habituellement souffrante, entra le 8 février 1839 à l’infirmerie de la Salpêtrière, dans le service de Prus. Cette femme tousse depuis longtemps. La poitrine est remarquablement sonore en arrière, surtout au niveau des deux tiers inférieurs. La respiration paraît se faire assez bien partout, si ce n’est aux sommets, où elle s’entend moins bien ; à la base du poumon droit seulement, on entend du râle sous-crépitant très sec, en assez grande quantité. Le cœur présente une impulsion assez forte et étendue , sans irrégularité. Le pouls est fréquent,

un peu dur. La respiration est un peu fréquente, sans gène apparente. La langue est humide; il n’y a eu ni nausées, ni frissons. Quelques crachats muco-puriformes, opaques, d’une teinte légèrement verdâtre , très peu aérés. La malade n’accuse point de douleurs , mais elle se dit plus souffrante depuis quelque temps, sans signaler autre chose que du malaise, de la faiblesse, de la toux. On diagnostique un catarrhe , avec un peu d’emphysème et d’hypertrophie avec dilatation du cœur. ; Pastilles d’ipéca.)

Le soir il y avait de la fièvre; la langue était un peu sèche, la soif vive. On ne trouva rien de nouveau à l’auscultation ni dans les caractères de l’expectoration. ( Saignée de 400 grammes.) Le caillot est petit, mou, sans couenne.

La fièvre se montra encore le soir pendant deux jours, avec respiration plus pénible et accélérée; expectoration difficile. ( Pastilles d’ipéca le matin; julep avec kermès, 3u centigrammes ; sirop diacode, 15 grammes.)

Le mieux se continua les jours suivants. La malade était plus vive; l’air de souffrance répandu sur sa physionomie avait fait place à un air de satisfaction. Trop faible pour se lever, elle demeurait assise sur son lit, mangeant peu, mais avec plaisir, ne toussant pas beaucoup. Les crachats étaient toujours opaques, un peu verdâtres, généralement assez adhérents. Ils étaient parfois assez aérés, d’autres fois présentaient à leur surface un grand nombre de bulles d’air très petites ; d’autres fois ils ne contenaient pas d’air du tout, et la malade était alors plus souff rante.

Le 26 février, il survint de nouveau de la fièvre, et celle-ci revint irrégulièrement les jours suivants, surtout le soir, manquant quelquefois le matin sans que les résultats de l’auscultation en rendissent aucunement compte. On ne fit pas de traitement actif.

Dans les premiers jours de mars il survint du dévoiement ; la malade tomba dans un grand état d’affaissement. Le 6, quelques taches jaunâtres se montrèrent sur les crachats, qui ne présentaient pas plus de viscosité qu’à l’ordinaire. On entendait du raie crépitant des deux côtés de la poitrine, sans aucune modification de la voix ni de la sonorité. ( Hysope ; ipéca, 2 grammes; tartre stibié, 5 centigrammes.) Selles et vomissements abondants.

Cependant , l'amaigrissement et la faiblesse étaient arrivés au dernier degré. La malade demeurait dans une immobilité presque complète, assise à demi sur son lit ; la physionomie exprimait le découragement. La respiration ne semblait pas très gênée, si ce n’est le soir, dans les paroxysmes. Les crachats, épais et adhérents, prenaient un aspect puriforme de plus en plus prononcé. L’auscultation fournissait toujours les mêmes résultats. Le retour de la fièvre tous les soirs donnait à penser qu’il se faisait dans les poumons quelque travail d’inflammation chronique, peut-être de tuberculisation. Mais l’absence de signes fournis par l’auscultation, malgré des recherches attentives, ne permirent pas à Prus, dans le service duquel se trouvait cette femme, de s’arrêter avec certitude à cette idée.

La diarrhée reparut et persista jusqu’à la fin. Le marasme atteignit le dernier degré; mais l’énergie et l’étendue des battements du cœur, qui soulevaient avec force toute la région épigastrique jusqu’à l’ombilic, toujours réguliers et normaux, contrastaient singulièrement avec la petitesse et la faiblesse du pouls. La mort arriva ainsi le 23 mars.

Adhérences anciennes et générales des poumons. Le lobe inférieur du poumon droit présente à la surface d’une coupe une sorte de marbrure formée de plaques rouges et de plaques grises avec des stries ardoisées. On exprime un peu de pus des points colorés en gris, formés par des noyaux d’induration grise. Ce

tissa est presque partout imperméable à l’air, assez friable, mais beaucoup plus ferme au toucher que ne l’est habituellement le poumon hépatisé. La partie inférieure du lobe moyen présente un grand nombre de petits noyaux rouges, indurés, séparés par du tissu perméable. La couleur, la consistance, la friabilité de ce tissu montrent qu’il est tout à fait de même nature que celui qui, dans le lobe inférieur, environnait les noyaux d’induration grise. Le soiiimet du poumon offre une couche de quatre à cinq lignes d’épaisseur, formée d’un tissu noirâtre d’une grande dureté , traversé par quelques rameaux bronchiques dilatés.

Le poumon gauche présente un peu de sérosité sanguinolente aux parties déclives, et çà et là quelques noyaux d’induration rougeâtre très fermes. Les deux poumons sont du reste peu volumineux.

Les bronches des deux côtés, dans toute leur étendue, jusqu’à la trachée, étaient remplies par une matière épaisse, légèrement jaunâtre, d’apparence purulente ; la muqueuse était au-dessous parfaitement blanche. Le lavage lui laissait adhérente une couche mince d’une exsudation blanchâtre et épaisse, que l’on enlevait en raclant avec un scalpel. La muqueuse elle-même ne présentait d’autre altération qu’un certain degré d’épaississement uni à une consistance assez grande. Les dernières ramifications bronchiques n’étaient colorées en rouge que dans les parties déclives.

Les cavités droites du cœur étaient pleines de sang noir demi-coagulé , plus dense et jaunâtre dans l’oreillette. Le ventricule gauche contenait à peine de sang. Les parois de ce dernier étaient notablement épaissies , mais n’offraient qu’un degré léger de dilatation. Épaississement de l’anneau et de la valvule mitrale. Épaississement par plaques irrégulières de la membrane interne de l’aorte.

Ces quatre observations sont propres à donner une idée du mode de développement de la pneumonie chronique.

Dans la première, nous voyons une pneumonie aiguë bien observée et bien caractérisée ne se résoudre qu’imparfaitement, passer à l’état chronique, et au bout de deux mois nous montrer à la place de l’hépatisation, une induration rouge à laquelle on peut donner le nom de carnification, si l’on veut; car ce tissu rouge, non granuleux, dense, élastique, se rapprochait bien plus du tissu musculaire que du parenchyme pulmonaire lui-même. Nous reparlerons plus loin de l’abcès que nous avons rencontré au sein de ce tissu.

Dans la seconde observation, l’altération paraît avoir été chronique dès son principe ; elle n’a pas succédé à une pneumonie aiguë ; aussi ses débuts ont été lents, graduels, latents. Une induration grise et ancienne se rencontre bien au sommet d’un poumon, mais une induration rouge, beaucoup moins avancée, occupe toute la partie postérieure des poumons. C’est une altération semblable à la précédente, à peu de chose près, un commencement de carnification proprement dite.

Le troisième fait nous montre, à la suite d’un développement sans doute partiel et latent, un mélange d’induration grise et rouge* qui ne permet pas de méconnaître l’identité de nature de ces deux aspects différents de la pneumonie chronique. L’apparence marbrée qui en

résulte paraît s’étre rencontrée dans plusieurs cas observés par MM. Hardy et Béhier (1).

Enfin la quatrième observation est un exemple du passage delà pneumonie lobulaire elle-même à l’état chronique. En etfet, pendant six semaines que la malade a passées sous nos yeux, plusieurs séries, d’accidents fébriles se sont développés pour disparaître, puis aboutir à une sorte de fièvre hectique tout à fait propre à faire soupçonner le développement profond de quelque altération organique. Pendant ce temps, aucun signe à l’auscultation, propre à déceler l’existence ou de tubercules ou d’indurations pulmonaires. Or, nous trouvons à l’autopsie : 1° des noyaux d’induration grise dans le lobe inférieur, siège dès le principe d’un râle sous-crépitant, qui annonce que là était le point de départ de l’altération pulmonaire; 2° plus haut, des noyaux plus récents d’induration rouge, mais commençante et friable encore; 3° enfin, à l’entour des noyaux d’induration grise et plus ancienne du lobe inférieur, léger degré d’une induration rouge, diffuse, peu prononcée encore, et qui en occupe tous les intervalles. C’est donc sous forme lobulaire qu’ici la pneumonie s’était développée, puis avait passé à l’état d’induration rouge et grise. On trouvera dans l’observation Y un autre exemple d’induration grise lobulaire.

M. Rat, qui retranche de la pneumonie chronique la carnification, l’engouement chronique, l’induration noire, et ne lui rattache que des altérations qui tendent à la suppuration, prétend que la pneumonie des vieillards est habituellement lobulaire. Il est vrai qu’il dit plus loin que la portion de poumon enflammée se présente sous forme de noyaux, dont le volume varie depuis celui de la tête d’une épingle jusqu’à celui d’un œuf (2). Or, ces dernières dimensions excèdent de beaucoup celles des lobules du poumon. Nous reviendrons tout à l’heure sur la suppuration dans la pneumonie chronique; mais nous ne saurions comprendre avec quoi M. Rat a pu construire une pneumonie chronique, si fréquente chez les vieillards, après en avoir séparé la carnification et l’induration noire, à moins que par cette dernière il n’entende parler que des produits mélaniques proprement dits.

La forme sous laquelle on rencontre plus communément la pneumonie chronique, c'est l’induration grise. M. Andral dit que de même qu’il a admis un ramollissement rouge et un ramollissement gris à l’état aigu, il admettra une induration rouge et une induration grise à l’état chronique (3). Il ne faudrait pas prendre ce rapprochement à la lettre. S’il existe une réelle analogie entre le ramollissement et l’induration rouge, il n’y a aucun rapport entre le ramollissement

(1) Traité élémentaire de pathologie interne, t. II, 642.

(2) Thèse citée, p. 39.

(3) Clinique médicale, 3e édit., t. III, p. -489.

et l’induration grise, ardoisée, parcourue de stries noires et de linéaments blancs, très dure, et quelquefois se rapprochant jusqu’à un certain point du tissu fibro-cartilagineux. Nous avons vu de ces indurations que le scalpel ne peut traverser sans crier un peu, et que les efforts les plus énergiques ne sauraient parvenir à déchirer. On trouve dans la plupart des auteurs que l’induration grise du poumon ne crie jamais sous le scalpel. Nous avons, au contraire, rencontré cette circonstance aussi prononcée que dans le véritable squirrhe. M. Letenneura fait la même observation (1), ainsi que M. Bricheteau (2). Les arêtes des coupes que l’on pratique dans ces parties indurées sont nettes commesil’on avait tranché une masse de gommeélastique, et donnent au toucher une sensation presque pareille. Ce sont des indurations toutes semblables que l’on trouve si communément à l’entour des masses tuberculeuses ou des cavernes. On en rencontre également en quelque sorte à l’état élémentaire, au sommet du poumon d’une infinité de vieillards, sous des froncements de leur surface pleurale, ou à l’entour de concrétions pierreuses ou autres.

La coloration noire est quelquefois très prononcée dans ces indurations (induration presque d’un noir d’ébène, observ. Y); M. Andral a refusé de voir, dans cette coloration noire, la présence d’une production particulière, étrangère, mélanose, dont orr a fait même une espèce de phthisie (Bayle). Cette matière noire pulmonaire (Laënnec) se rencontre aussi bien dans le parenchyme pulmonaire sain que dans les indurations, où seulement elle s’amasse en plus grande quantité. C’est, du reste, surtout chez les vieillards que la pneumonie chronique s’accompagne le plus souvent de coloration noire, comme si la disposition à la formation des tubercules, dit M. Andral, très prononcée dans la jeunesse, était remplacée plus tard par la disposition à la sécrétion de la matière mélanique (3) (simple matière colorante).

D’autres fois c’est un tissu blanc, très dur, comme cellulo-fibreux, qui domine dans les indurations pulmonaires, et leur donne cet aspect blanchâtre et marbré que nous trouvons signalé dans quelques descriptions (Ghomel). Ce tissu blanc, qui existe sous forme de stries larges et entrecroisées, et acquiert quelquefois une densité presque cartilagineuse (observ. VIII et IX), n’est autre chose qu’un des éléménts.organiques du poumon, le tissu cellulaire interlobulaire, développé d’une manière exagérée.

M, Chomel paraît avoir observé les indurations rouges et grises de la pneumonie chronique, bien qu’il ne décrive, à proprement parler, que les dernières. Voici la description qu’il donne de la ..pneumonie chronique: «Le poumon est, à l’extérieur, d’un gris cendré, noi-

(1) Thèses de Paris, 1811, n° 17.

(2) Traité sur les maladies chroniques qui ont leur siège dans les organes de l’appareil respiratoire, 1852 , p. 340.

(3) Clinique médicale, 3e éd., t. IV, p. 226,

râtre; il est compacte et pesant. Quand on l’incise, le tissu est généralement grisâtre, ardoisé, violacé, quelquefois nuancé de rose ou parsemé de taches noires ; il est dense et plonge rapidement sous l’eau ; en même temps il est ferme, cohérent, résiste fortement à la traction, et ne se laisse traverser ou déchirer qu’avec peine; il est imperméable, non crépitant, cède très peu sous la pression, et ne laisse suinter qu’une très petite quantité de liquide séreux. Parfois il est un peu grenu; mais les granulations sont plus fermes et moins apparentes que dans l’hépatisation aiguë ; plus souvent la surface de la coupe est lisse, et par un examen attentif on reconnaît encore la texture du poumon ; on distingue les vaisseaux sanguins, et l’on aperçoit de plus des lignes blanchâtres , entrecroisées , qui paraissent formées par une hypertrophie du tissu cellulaire qui sépare les lobules (1). » Les bronches paraissent généralement béantes et souvent dilatées, comme nous le verrons tout à l’heure.

Ces indurations affectent les formes les plus variées. Dans les deux: exemples suivants, nous les voyons tantôt envelopper un lobe du poumon comme d’une coque dure et épaisse, tantôt, au contraire, en occuper le centre, sous forme d’un noyau volumineux, entouré de tissu sain et perméable. Ces différentes circonstances influent d’une manière importante sur les signes de la maladie.

V. — Induration grise enveloppant, comme d’une coque , les deux lobes supérieurs. Dilatations bronchiques.

Femme de 78 ans, ayant l’habiLude de tousser et de se plaindre d’étouffements. Cette femme présenta un jour une tendance prononcée à l’assoupissement; elle assurait cependant n’être pas malade. Dans la nuit il survint une violente oppression, des crachats rouillés, et elle mourut le lendemain matin à sept heures.

Le poumon droit présentait , dans toute son étendue, des adhérences nombreuses et serrées avec des fausses membranes épaisses et très denses. Plusieurs points de sa surface étaient recouverts de larges plaques cartilagineuses de 1 à 2 millimètres d’épaisseur. Toute la superficie du lobe supérieur était formée d’une couche; de substance indurée, ayant 3 centimètres d’épaisseur au sommet, 1 centimètre dans le reste de son étendue. Ce tissu ind uré, presque d’un noir d’ébène, dur et élastique comme un fibro-cartilage, présentait à la coupe un assez grand nombre de cavités, quelques-unes vides , la plupart rem plies d’une matière blanche, grumeleuse et de là consistance d’un fromage mou. Ces cavités, qui ressemblaient au premier abord à de petites cavernes pleines de matière tuberculeuse, n’étaient autre chose que l’extrémité de bronches très dilatées, comme le démontrait leur continuité avec ces canaux et la membrane qui les tapissait ; la matière qui les remplissait était du mucusconcret. Tout le reste du poumon, d’un rouge assez foncé, légèrement friable, contenait à peine d’air et était infiltré d’une grande quantité de sérosité sanguinolente.

(1) Article cité, p. 224.

Le poumon gauche présentait des adhérences un peu moins nombreuses et moins serrées que le droit ; on voyait aussi à sa surface des plaques cartilagineuses larges et épaisses. Son lobe supérieur était pareillement enveloppé comme d’une coque de tissu induré, mais dans une moindre épaisseur. Ce dernier offrait tout à failles mêmes caractères que de l’autre côté; seulement, la matière qui remplissait les bronches très dilatées, était moins épaisse, et dans quelques endroits filante comme du mucus récent. Le reste de l’organe était in filtré de sérosité sanguinolente moins abondante que de l’autre côté. Au sommet de ce poumon , au milieu du tissu induré, on trouva une petite concrétion osseuse du volume d’un grain de millet. Nulle part de traces de tubercules, non plus que dans les ganglions bronchiques.

Le cœur ne fut pas examiné.

VL — Signes de catarrhe et d’une affection organique du cœur. — Induration grise centrale des lobes inférieurs.

Une femme, âgée de 67 ans, avait beaucoup toussé dans sa jeunesse, sans cracher de sang. A l’âge de 40 ans, elle avait cessé d’être réglée, et depuis lors avait beaucoup souffert de toux, d’oppression, de palpitations. Elle se plaignait souvent d’étourdissements. Il y avait peu de temps qu’elle avait craché du sang.

Cette femme était très pâle, la figure altérée, anxieuse, les chairs flasques et un peu infiltrées, la respiration fréquente, très pénible ; elle demeurait presque toujours assise sur son lit, se. trouvant beaucoup plus souffrante dès qu’elle se couchait horizontalement. La poitrine ne présentait nulle part de matité, si ce n’est à la région péricardique , ni de sonorité exagérée. On entendait partout, en arrière et en avant, un râle muqueux assez abondant. Il y avait un tumulte considérable dans la région du cœur; mais nous reproduirons ailleurs cette partie des détails de l’observation. Il existait une ossification du péricarde (1). Quelques sangsues furent posées à l’anus. Peu d’instants après, la malade se trouva soulagée ; mais tout à coup elle fut prise d’un accès de suffocation et mourut un quart d’heure après.

Adhérences générales des deux poumons aux parois de la poitrine. Le poumon droit est volumineux, rouge à l’extérieur. Le lobe inférieur surtout est volumineux et dur au toucher ; mais on voit qu’il est enveloppé partout d’une couche mince de tissu perméable à l’air dans l’épaisseur de 2 à 3 lignes. Profondément, il renfermé une espèce de noyau du volume du poing, formé d’un tissu très dur, résistant, criant même un peu sous le scalpel, d’une teinte ardoisée, uniforme. Cè tissu ne cède aucunement sous le doigt, et présente seulement un peu d’élasticité à la pression. Sa surface, à la coupe, paraît légèrement humide, mais la pression n’en exprime aucun liquide, si ce n’est un peu de mucus sortant des plus grosses bronches.

Les deux lobes supérieurs sont rouges, infiltrés d’une assez grande quantité de sérosité écumeuse, le lobe supérieur droit renferme plusieurs noyaux in-> dures , un peu rougeâtres, du volume d’une noisette à peu près.

Le poumon gauche est beaucoup moins volumineux quele précédent. Il présente dans le lobe inférieur une altération semblable à celle qui a été décrite de l’autre côté, mais bien moins étendue et à caractères moins prononcés. Tout à fait à la base cependant, et contre le diaphragme, on trouve une couche d’in-

■1) Voyez au chapitre des Maladies du cœur.

PNEUMONIE CHRONIQUE. gQl

duraiion d’une couleur grise et d’une extrême dureté. L’extrême sommet est noirâtre, déchiré par les adhérences pleurales ; au-dessous est une couche assez mince de tissu induré, grisâtre, sans trace de cavité ni concrétions. Le reste du poumon est engoué.

La muqueuse des bronches est très rouge partout, sans autre altération, et contient une assez grande quantité de mucus épais et puriforme.

Nous avons surtout rencontré ces indurations dans le lobe supérieur; M. Ghomel dans le lobe inférieur. Voici le relevé de nos observations :

Lobe supérieur cinq fois, dont une en même temps que toute la partie postérieure des poumons, mais d’une façon distincte.

Lobe inférieur trois fois, et lobe moyen deux fois, mais ensemble dans un même cas.

M. Chomel a trouvé que l’induration occupait cinq fois les régions inférieures , une fois les deux tiers moyens de la hauteur du poumon en arrière, une fois le lobe supérieur , et une fois enfin la totalité de V organe (t).

M. Chomel a trouvé encore que cette altération siégeait, dans la moitié des cas, à droite, et dans l’autre moitié, à gauche. Nous l’avons nous-même rencontrée double six fois, et occupant presque toujours alors un siège identique dans les deux poumons, mais bien moins étendue et moins prononcée d’un côté que del’autre ; deux fois dans le poumon droit; encore, dans l’un de ces cas, le poumon gauche présentait-il également une induration très circonscrite.

Dans la plupart des cas, l’altération constituée par ces indurations est bien limitée, d’un volume restreint ; nous ne la trouvons qu’une fois occupant tout un poumon dans les 17 observations recueillies par M. Chomel et par nous; d’une forme variable, suivant qu’elle occupe la superficie du poumon où elle s’étend en couche, ou la profondeur de cet organe où elle se ramasse en noyau ; ses limites sont en général assez marquées. Dans le plus petit nombre des cas, nous l’avons vue accompagnée d’une pneumonie aiguë, cause déterminante de la mort , et en général on a pu remarquer cpie les poumons n’offraient qu’un degré très modéré d’engouement ou séreux ou sanguin. Quant aux bronches, elles étaient ordinairement remplies de mucus puriforme, mais sans offrir d’altérations plus prononcées que dans les simples affections catarrhales.

La première observation nous a fourni un exemple assez remarquable d’abcès au centre d’une induration. C’est le seul exemple de ce genre que nous ayons rencontré , et nos autres observations ne présentaient rien moins qu’une tendance apparente à la suppuration. Dans les deux cas de pneumonie chronique, suivie de mort, qu’ont rencontrés MM. Hardy et Béhier, il y avait des abcès. Dans l’un d’eux

(t) Article cité, p. 225.

on rencontra deux abcès assez volumineux, pleins d’un pus rosé, sans fausses membranes, et offrant sur leurs parois, des bronches béantes d’un assez fort calibre (1).

M. Rat décrit la suppuration et la formation d’abcès comme une conséquence régulière de la pneumonie chronique. Ce sont des noyaux d’induration jaune qui, en se ramollissant, donneraient lieu à la formation d’abcès. On trouve des noyaux jaunes tantôt durs, tantôt plus ou moins fluides à leur centre. Ce ramollissement gagne de proche en proche la circonférence, et bientôt, à la place des noyaux d’induration jaune, on trouve une petite cavité contenant une bouillie jaunâtre, plus ou moins épaisse, dans laquelle on distingue souvent des granulations désagrégées dont se composaient les noyaux indurés, bouillie qui ne tarde pas à se convertir en pus. Ces abcès sont multiples et s’observent avec une égale fréquence dans tous les points du poumon. Leur cavité est irrégulièrement arrondie, sans brides qui la traversent, sans fausse membrane qui la tapisse. Les parois sont formées par une légère couche de tissu jaune, non ramolli, entouré quelquefois lui-même d’une couche variable pour l’épaisseur, d’induration grise, ou bien par du tissu pulmonaire sain (2),

M. Rat n’aurait-il pas pris quelquefois pour des abcès , de simples dilatations bronchiques? Nous avons vu précédemment que ces dilatations n’étaient pas toujours très faciles à distinguer d'altérations propres au parenchyme pulmonaire. Nous trouvons des dilatations bronchiques mentionnées dans 4 de nos observations de pneumonies chroniques ; et dans la plupart des observations de dilatations un peu considérables, publiées par les auteurs, nous rencontrons de semblables indurations. Il nous semble même, d’après un certain nombre de descriptions, que l’on aurait confondu plus d’une luis ces indurations avec la compacité passive et consécutive du tissu pulmonaire, que l’on suppose exister autour des bronches dilatées, par suite de la compression exercée par ces dernières.

Ces rapports fréquents entre la dilatation bronchique et l’induration pulmonaire ne doivent pas être d’ailleurs une simple coïncidence. Il est fort probable que cette induration, en privant le parenchyme pulmonaire de son élasticité physiologique (qu’il ne faut pas confondre avec l’élasticité matérielle trouvée sur le cadavre), crée une condition éminemment favorable à la dilatation des bronches, tant que celles-ci, d’un certain volume, demeurent perméables à l’air. Dans les observations que nous avons rapportées, ces dilatations étaient du reste fort partielles et hors de proportion avec l’induration elle-même.

Nous avons rencontré chez une vieille femme une véritable raréfaction des lobes supérieurs, qui nous a paru, ainsi qu’à M. Cru-

(1) Hardy et Béhier, Traité élémentaire de pathologie interne , t. Il , p. 643.

(2) Thèse citée, p. 41.

veilhier, devoir être rattachée à des dilatations bronchiques multiples, bien qu’il ne fût pas aisé de reconnaître juste le point de départ de cette singulière altération.

VU- — Une femme, âgée de 67 ans, toussant beaucoup, depuis quelques années surtout, et ayant eu autrefois plusieurs hémoptysies, mourut, au mois de mai 18o8, dans un véritable état de marasme. Nous ne retrouvons pas de notes plus détaillées sur son compte.

Le sommet des poumons était très adhérent, ridé, inégal, enveloppé de plaques cartilagineuses minces. La plus grande partie du lobe supérieur du poumon gauche se composait d’un grand nombre de vacuoles, pouvant contenir un pois, plus ou moins, tapissées d’une membrane assez dense, remplies d’une matière d’un blanc jaunâtre, épaisse, molle, semblable à du pus concret. Tout le tissu pulmonaire environnant était très induré, complètement privé d’air, d’un noir ardoisé. Le sommet du poumon droit présentait une altération semblable, mais moins étendue. Le reste des poumons était ou très œdémateux, ou flasque, et contenant peu d’air, et n’offrait aucune trace de pneumonie récente. Il n’existait ni concrétions, ni vestiges d’aucune sorte de tubercules actuels ou anciens. Il était donc impossible d’attribuer cette altération à une suite de tuberculisation. Aussi, bien que ces vacuoles, sans direction et sans relations appréciables entre elles, ne pussent être rattachées directement aux bronches environnantes, M. Cru veilhier pensa qu’il s’agissait d’une simple pneumonie chronique, mais avec dilatations. anciennes des bronches.

ARTICLE II