SYMPTÔMES DE LA PNEUMONIE CHRONIQUE

La description que font la plupart des auteurs des symptômes de la pneumonie chronique, nous paraît généralement un peu spéculative. Il est un type de phénomènes symptomatiques, que l’on peut facilement déduire de l’altération anatomique : matité, souffle bronchique, bronchophonie , toux , expectorations catarrhales , dyspnée , et qui se rencontre en effet dans quelques cas. C’est à peu près là seulement ce que nous trouvons mentionné dans les différents articles sur la pneumonie chronique, et la plupart des auteurs n’ayant observé, de cette maladie, qu’un nombre de cas infiniment restreint , ont dû généralement accommoder leurs descriptions à ce type vraisemblable, etque tous en effet reproduisent dans des termes à peu près identiques.

Cependant il s’en faut que les choses se passent toujours ainsi, sous le rapport au moins des signés fournis par l’examen de la poitrine. Nos observations nous ont fourni des circonstances assez différentes. Avant d’en présenter l’analyse et d’exposer l’histoire des symptômes de la pneumonie chronique avec des documents un peu plus complets qu’on ne l’a fait jusqu’ici, nous croyons devoir rapporter un extrait de nos deux dernières observations.

VIII. — Signes d’une altération organique du poumon droit. Matité, souffle tubaire, bruit de craquement. Anasarque. Orthopnee. Gangrène des extrémités. — Induration des deux lobes supérieurs. Adhérences serrées des plèvres.

Une femme ûgée de 69 ans est entrée, le 1 h juillet 1838, à l’infirmerie de la Salpêtrière, dans le service de M. Cruveilhier. Pensionnaire de l’hospice depuis plusieurs années, elle toussait habituellement beaucoup, se plaignait de la poitrine et paraissait toujours souffrante ; elle allait souvent à l’infirmerie. Elle avait eu, au mois de janvier précédent, une pneumonie aiguë dont elle avait été traitée dans le service de Prus. Le rétablissement avait été incomplet, et elle avait quitté l’infirmerie, vers le mois de mai, présentant déjà les signes d’une pneumonie chronique.

Lorsqu’elle y rentra au mois de juillet, voici quel était l’état de la poitrine.

Le côté droit présentait une matité presque complète dans ses deux tiers supérieurs, en avant et en arrière; dans la même étendue, on entendait un souffle tubaire très prononcé, accompagné d’un râle crépitant très sec, d’un caractère particulier, ressemblant à un bruit de craquement, et qui plus tard même se rapprocha du bruit de cuir neuf. M. Cruveilhier avait attribué ce bruit à un frottement pleural; mais l’examen de la poitrine démontra plus tard que cette explication était inadmissible. La résonnance de la voix et de la toux était aussi prononcée que le souffle tubaire. Dans le tiers inférieur, la sonorité était médiocre, on entendait une résonnance lointaine de la voix et un râle crépitant très abondant.

Le côté gauche de la poitrine était sonore partout et présentait beaucoup de râles sous-crépi tan ts et muqueux.

Les bruits du cœur, bien qu’un peu sourds, s’entendaient dans toute la partie antérieure de la poitrine, avec une impulsion forte et régulière. 11 n’v avait pas, à cette époque, d’infiltration.

Cette femme était alors, depuis une quinzaine de jours, en proie à une oppression très vive, obligée de rester assise la nuit et le jour sur son lit, dormant à peine, la respiration courte et fréquente, la face pâle, la maigreurextrême. 11 y avait quelques crachats muqueux et opaques. Le pouls était régulier, peu développé. Tendance à la constipation. Tel fut l’état dans lequel celte femme vécut quatre mois encore, ou plutôt cet état empira chaque jour, malgré tous les moyens que l’on employa pour la soulager.

L’état de la poitrine resta toujours le même; le bruit de craquement ou de cuir neuf du sommet droit persista jusqu’à la fin, pris par tout le monde pour un bruit de frottement de fausses membranes. On trouva plus tard un peu de souffle bronchique et de résonnance de lavoix.au sommet du poumon gauche.

La dyspnée fut toujours très vive, et sans une heure de répit ; la malade était presque toujours assise sur le bord de son lit, les pieds sur une chaise et le tronc penché en avant. La dyspnée était du reste parfaitement continue, et sans accès déterminés.

11 survint une infiltration qui, d’abord limitée aux membres inférieurs, devint bientôt générale; le volume des jambes prit des dimensions énormes, le ventre se remplit de liquide. Dans les derniers temps de sa vie, la malade, n’avant plus la force de s’asseoir au bord de son lit, demeurait sur son séant, soutenue par des oreillers, mais toujours inclinée à droite; elle tombait sans

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cesse de ce côté, et il fallait la relever à chaque instant. Elle n’avait jamais nu se coucher à gauche.

L’infiltration devint beaucoup plus considérable du côté droit que du côté gauche ; le bras droit se dépouilla de son épiderme ; le côté droit de la face présentait un gonflement énorme des paupières et de la joue, ce qui lui donnait un caractère fort singulier, le côté gauche n’étant presque pas infiltré. Dans les dernières semaines de la vie, il survint un dévoiement considérable; lès selles coulaient sans cesse et involontairement; de larges escarres recouvraient le siège ; des phlyctènes pleines de sérosité roussâtre se montrèrent sur les jambes; des plaques noires leur succédèrent et la gangrène enveloppa toute la jambe gauche.

L’intelligence ne s’égara que vers la fin ; l’agonie fut longue et affreuse : il y avait chez cette femme une force de résistance qui triompha longtemps de toutes les souffrances qui l’accablaient. La mort arriva le 9 novembre. Au début, on avait employé une saignée du bras, des applications de sangsues à la base de la poitrine, des vésicatoires sur le thorax et quelques révulsifs sur le canal intestinal.

On trouva une infiltration séreuse assez considérable de la pie-mère, du côté droit seulement. Grande pâleur des méninges et de la superficie du cerveau. Épanchement considérable de sérosité très limpide dans les ventricules.

Le côté droit de la poitrine ne contenait pas une goutte de sérosité. Le poumon droit était attaché dans tous les sens aux parois costales par des adhérences tellement fermes et serrées, qu’on ne put les séparer qu’en les disséquant avec le scalpel. Le poumon était enveloppé, surtout dans son lobe supérieur, par une sorte de coque d’une grande épaisseur, dense et fibro-cartilagineuse. Dans ce lobe supérieur, le tissu pulmonaire était d’une couleur ardoisée, d’une grande dureté, criant un peu sous le scalpel, présentant une sorte d’élasticité au toucher; il paraissait un peu humide, bien qu’on ne pût en exprimer une goutte de liquide. Sur une coupe de ce tissu, on voyait une foule d’orifices arrondis, béants, de divers diamètres, et qui n’étaient autre chose que les bronches, dont les rameaux, même assez petits, ne s’affaissaient pas.

La couleur ardoisée était marbrée de taches blanches, beaucoup plus denses que le reste, et qui semblaient presque cartilagineuses ; les vaisseaux sanguins paraissaient très comprimés et se voyaient à peine. Autour des gros rameaux bronchiques étaient quelques ganglions noirs et volumineux. Dans quelques points, le tissu pulmonaire paraissait comme raréfié, constitué par des filaments celluleux, entrecroisés, et laissant entre eux des vacuoles. Au-dessous de cette altération, qui n’occupait que les deux tiers à peu près du lobe supérieur, on trouvait le tissu du poumon mollasse, contenant à peine d’air. Le lobe inférieur présentait un engouement peu spumeux et ne renfermait presque pas d’air.

Engouement du côté gauche ; au sommet, altération analogue au côté opposé, mais moins étendue et un peu moins avancée. Au sommet du poumon, quelques petites concrétions plâtreuses, sans autres traces de tubercules. Adhérences générales et serrées du poumon gauche, bien que moins intimes que de l’autre côté.

Le péricarde renfermait une assez grande quantité de sérosité; le ventricule gauche était très hypertrophié. Intégrité des orifices et des valvules. Les artères des membres inférieurs avaient leurs parois épaissies, sans ossification et sans oblitération.

IX. — Matité, souffle tubaire , bronchophonie , diarrhée , fièvre hectique. — Induration grise, cartilaginiforme des lobes supérieurs. Quelques tubercules disséminés.

Une femme âgée de 60 ans entra, le 13 avril, à l'infirmerie de la Salpêtrière. Cette femme a toujours été maladive ; elle s’enrhumait quelquefois quand elle était jeune, et avait quelquefois craché du sang. Elle a cessé d’être réglée à 46 ans, sans que la santé ait paru en souffrir. 11 y a deux ans, elle a eu une hémoptysie abondante, qui n’a point été soignée; enfin, elle s est trouvée, il ya un an environ, affectée d’une pneumonie grave du côté droit, dont le siège était encore occupé par du râle sous-crépitant, lorsqu’on l’a perdue de vue.

Cette femme, d’une grande maigreur, les joues assez vivement colorées, paraissait fort souffrante. Elle se disait mal à son aise depuis quelque temps; elle avait ressenti des frissons ces jours derniers.

On trouva une matité presque complète dans le quart supérieur de la poitrine à droite et en arrière, avec souffle tubaire fort, bronchophonie, point de mélange de râle crépitant. Le souffle tubaire allait en décroissant peu à peu de haut en bas. Un peu de gargouillement fut aperçu plus tard dans celte région. A gauche, il n’y avait point de matité, mais de la respiration bronchique et du râle muqueux. En avant et à droite, au-dessous de la clavicule, la sonorité était altérée, il y avait un peu de résonnance de la voix et un râle crépitant abondant, ainsi qu’au-dessous de la clavicule. Les crachats étaient épais, d’un blanc un peu jaunâtre ou verdâtre, pelotonnés, légèrement adhérents; il y avait un peu de toux, beaucoup de peine à respirer, point de nausées, une soif très vive avec anorexie complète. La langue était rose et humide; il y avait de la diar-' rhée depuis quelques jours, de la fièvre le soir seulement. ( Saignée de 500 grammes , 30 sangsues au-dessous de Vaisselle droite.) Le cailiot était étroit, retroussé, couvert d’une couenne jaune et épaisse. Un vésicatoire fut posé plus tard sur le côté droit. Il y eut d’abord un peu d’amélioration, mais la fièvre reparaissait tous les soirs; la malade s’affaiblissait de jour en jour, sa maigreur devint extrême; elle passait presque toutes ses jour nées assoupie. Le 7 mai, au matin, on la trouva sans connaissance, les pupilles très contractées, les membres résolus. Elle mourut quelques heures après.

On trouva le sommet du poumon droit tellement adhérent aux parois thoraciques, qu’on ne put le détacher qu’avec un scalpel. Le lobe supérieur tout entier était converti en un tissu extrêmement dur, en partie de couleur ardoisée, en partie blanchâtre, et dans ces derniers points comme cartilagineux. La pression la plus profonde ne pouvait pénétrer ce tissu ; il cédait seulement un peu par une sorte d’élasticité, il criait un peu sous le scalpel, et il était impossible de le déchirer. On découvrit au milieu de ce lobe quelques tubercules, sous forme de petites masses jaunâtres, molles, grumeleuses. Le sommet de l’autre poumon présentait une altération semblable, mais beaucoup moins étendue, et n’en occupant que la partie centrale. On y trouva un plus grand nombre de tubercules, dont quelques uns à l’état cru. Engouement du reste des poumons. Ulcérations larges et profondes de l’intestin grêle.

Nous ne saurions, dans cette étude des symptômes de la pneumonie chronique, considérer à part ce qui appartient aux adultes et ce qui

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appartient aux vieillards. Ne pouvant, sur un sujet aussi restreint faire abstraction de ce qu’ont écrit les auteurs, et ne rencontrant qu’un très petit nombre des observations qui leur ont servi, il faudra bien comparer leurs résultats aux nôtres. On n’oubliera pas seulement que toutes les observations qui nous sont propres ont été recueillies chez des vieillards, vieilles femmes de soixante à quatre-vingtdeux ans, 5 n’ayant pas encore atteint soixante-dix ans, U ayant dépassé cet âge. Nous n’aurons du reste à nous occuper que de 7 d’entre elles, 2 n’ayant pas été observées d’une manière suffisante pendant la vie.

Nous avons reproduit fidèlement la description anatomique, concise et comme aphoristique, mais remarquablement exacte, qu’Avenbrugger nous a transmise de la pneumonie chronique sous le nom de squirrhe du poumon. Nous commencerons également ici par emprunter à cet auteur le tableau qu’il trace des symptômes de cette maladie. « La partie affectée de la poitrine, dit-il, donnant peu ou point de son du tout, les malades sont attaqués d’une toux assez rare. Ou nul crachat ne suit cette toux, ou il est visqueux, rond, en petite quantité.

« Le malade étant en repos, on ne trouve rien ni dans le pouls ni dans la respiration qu’on puisse accuser de bonne foi. Seulement les mouvements violents, l’exercice de la parole, déterminent de l’essoufflement, de l’anxiété, de la fatigue.

« Les veines temporales, sublinguales et jugulaires du côté affecté sont plus enflées que de coutume;, le côté malade paraît moins mobile pendant l’inspiration.

« Du reste, les fonctions naturelles et animales se font bien, et le malade peut librement se coucher de l’un et de l’autre côté (1). »

Cette description, qui doit avoir été dessinée d’après des adultes, comme la grande rareté de l’expectoration porte à le croire, présente quelques caractères d’une remarquable exactitude: celles qui l’ont suivie n’en diffèrent pas du reste beaucoup.

Nous nous occuperons d’abord des signes fournis par l’auscultation et la percussion, et nous étudierons ensuite les autres symptômes de la pneumonie chronique, puis la marche, la durée et la terminaison de cette maladie.

Voici ce que dit M. Chomel des signes de la pneumonie chronique : « La poitrine, à la percussion, rend un son obscur ou mat dans la région qui correspond à l’altération pulmonaire. A l’auscultation, on entend dans les mêmes points une respiration bronchique , quelquefois forte et sans mélange de ronchus , quelquefois moins intense et mêlée d’un peu de râle crépitant. La toux offre également le caractère bronchique ; et quand le malade parle, on constate généralement une

(1) Loc. cit.y p. 275 à 285.

bronchophonie plus ou moins prononcée. Chez un malade, on perçut en même temps un râle muqueux abondant ( les bronches étaient enflammées, dilatées); dans un cas seulement, il y avait absence de tout bruit respiratoire naturel ou anormal (1). » On ne trouve ailleurs rien déplus sur les signes de la pneumonie chronique. M. Grisolle insiste seulement sur les résultats purement négatifs que peut fournir l’auscultation, de sorte qu’en n’ayant égard qu’aux résultats fournis par l’auscultation et la percussion , on pourrait croire facilement que le malade n’est affecté que d’un épanchement pleurétique circonscrit, et remontant déjà à une époque éloignée (2).

M. le professeur Requin a observé un cas de ce genre chez un homme de hl ans. A la suite d’accidents aigus du côté de la poitrine, on trouva, en même temps que de la toux et de l’oppression, une matité absolue du tiers inférieur du côté droit, avec absence de tout bruit, normal ou pathologique. On crut d’abord à l’existence d’un simple épanchement pleurétique, puis, à l’aspect de symptômes de fièvre hectique, à une affection tuberculeuse. On ne trouva à l’autopsie autre chose qu’une indurationtrès ferme, non granulée, de tout le lobe inférieur du poumon droit, sans épanchement dans la plèvre, sans tubercules miliaires (S).

Nos propres observations nous ont fourni les résultats suivants, sous le rapport de la percussion d’abord.

La matité a été notée dans trois observations (I, YIÏI et IX), un son obscur dans une quatrième (II) ; mais dans deux d’entre elles, où l’induration était double (VIII et IX), s’il y avait de la matité d’un côté, de l’autre le son était normal. Dans une autre encore (II), s’il y avait un son obscur au sommet d’un poumon qui présentait une induration grise limitée, le reste de la poitrine était sonore, bien qu’une induration rouge occupât la partie postérieure des deux poumons. Dans les observations III et VI, bien que des indurations grises considérables occupassent les deux lobes inférieurs, l’un des deux surtout, la sonorité paraissait normale ou simplement médiocre (III) ; enfin, dans l’observation IV, la sonorité était exagérée, comme dans l’emphysème, et si l’on n’a pas constaté d’emphysème à l’autopsie, c’est que sans doute l’état d’engouement du poumon empêchait de le percevoir (Beau) ; il est vrai que c’était sous forme de noyaux lobulaires qu’existait la pneumonie chronique, mais cependant les parties intermédiaires offraient elles-mêmes un commencement d’induration.

Et si nous ne comptons plus par observations, mais par poumons et par indurations, nous trouvons :

(1) Chomel, article cité, p. 227.

(2) Loc. cit., p. 350.

(3) Éléments de pathologie médicale, t. Il, p. *67.

PNEUMONIE CHRONIQUE Son mat .

— obscur . . .

Sonorité médiocre .

Son normal .

— exagéré . . .

D où vient cette conservation de la sonorité normale avec ces indurations considérables, circonstance que nous n’avons encore trouvée notée nulle part? Cela vient de ce que ces indurations n’occupent pas en général la totalité d’un lobe, comme dans l’hépatisation récente, et de ce qu’elles en affectent plutôt les parties centrales que la périphérie. Il faut quelquefois un peu d’attention pour s’assurer que ces indurations volumineuses, qui remplissent la main alors que l’on saisit le poumon malade, n’en tiennent pas l’épaisseur tout entière. Quelquefois même les couches perméables qui les enveloppent sont fort minces ; mais cela suffit pour conserver à la poitrine sa sonorité. Dans l’observation II, où une induration rouge occupait précisément, au contraire, la partie postérieure des poumons, il n’y avait pas de matité, parce que cette induration n’avait pas une grande épaisseur, et qu’au-devant une couche considérable du poumon, sain et très aéré, transmettait sa sonorité au travers. C’est probablement ce qui fût également arrivé dans l’observation Y, où l’induration grise ne formait qu’une sorte de coque enveloppànt tout le lobe supérieur. Mais la malade n’avait pas été observée. Quant aux indurations rouges et récentes encore, elles ne paraissent pas aussi complètement imperméables à l’air qu’une hépatisation proprement dite, ou bien une induration grise.

Il est probable que si l’on eût eu affaire à des adul tes dans tous ces cas, il eût été possible de percevoir des modifications manifestes de la sonorité, au moyen, par exemple, de là percussion pratiquée avec une certaine force (Piorry) , alors qu’une portion indurée occupait soit la superficie seulement, soit les parties profondes du poumon (1). Mais chez les vieillards, l’exagération normale de la sonorité, la déformation à peu près constante des parois de la poitrine, et l’asymétrie qui en résulte, ne permettent pas d’obtenir par la percussion des données aussi certaines que chez d’autres sujets, et réduisent un peu l’importance de ce mode spécial d’exploration.

Les résultats fournis par l’auscultation ont parfaitement répondu à ceux que l’on avait obtenus de la percussion. Là où il y avait de la matité, c’est- à— dire dans les observations I, II, VIII et IX, etseulement dans les points où il existait de la matité, on trouva de la bronchophonie et du souffle bronchique ; c’est ainsi que dans les cas où l’altération était double (VIII et IX), le souffle bronchique ou même tu-

(t) Sestier, Leçons de clinique médicale de M. Ctsomel, t. III, p. 269.

baire ne se percevait, comme la matité, que du côté où l’induration était la plus considérable. Dans l’observation VIII cependant, on finit par entendre un peu de souffle ou de bronchophonie du côté le moins malade, et dans l’observation II, où l 'obscurité du son ne répondait qu’à l’induration limitée du sommet droit, il n’y avait un peu de souffle et de résonnance de la voix qu’en ce point ; rien de semblable n’existait au niveau de l’induration rouge de la partie postérieure des poumons.

Ainsi, l’existence et le degré de la matité ont paru, dans toutes nos observations, correspondre exactement avec l’existence ou le degré du souffle tubaire ou de la bronchophonie.

MM. Hardy et Béhier ont remarqué, dans les faits qu’ils ont observés eux-mêmes, l’intensité du souffle bronchique, se rapprochant du souffle caverneux ou même du souffle amphorique’(l). MM. Maillot et Barth ont également signalé l’existence d’un souffle amphorique ou caverneux dans la pneumonie chronique (2). Nous n’avons pas fait précisément la même observation ; nous n’avons même jamais rencontré un souffle parfaitement pur, quel que fût son degré d’intensité, pendant toute la durée delà maladie au moins; il venait toujours s’y joindre quelques râles. Ainsi , dans l’observation I, un râlé crépitant à grosses bulles, puis ensuite très fin, se mêla au soufflé, dansune période avancée de la maladie ;~dansla IIe, il y avait un peu de râle crépitant très fin ; dans la IXe, un peu de gargouillement au milieu du souffle tubaire très intense, en arrière, et du râlé crépitant avec du souffle sous la clavicule, seul sous Faisselle. Mais le cas le plus remarquable est certainement celui de l’observation VIII, où au souffle tubaire se mêlait un râle très séc, d’un caractère particulier, comme craquant, et qui plus tard se convertit en un bruit de cuir neuf \ ayant simulé, pour M. Cruveilhier et pour tout le monde, un. bruit de frottement pleural ; mais on a vu comment l’adhérence, extraordinairement intime du poumon à la paroi thoracique, ne permettait d’admettre la possibilité d’aucun frottement, et, par conséquent, d’aucun bruit pleural. Dans une observation communiquée par M. Séguin à M. Raymond, nous trouvons également que, en même temps que la respiration soufflante, rude parfois, et la résonnance de la voix, on entendait au sommet du poumon droit quelques craquements (3). Ce sommet était uni à la paroi thoracique par des adhérences anciennes, compacte, impossible à déchirer avec le doigt, non granuleux, laissant, du reste, reconnaître la texture du parenchyme pulmonaire au milieu de cette induration.

Hormis les cas que nous venons d’indiquer, nous n’avons entendu,

(1) Loc. cit., p. 645.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1847, t. XXII, p. 240.

(.3) Raymond, De la pneumonie chronique simple ( Thèses de Paris , 1842 , n° 24).

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au niveau d’indurations rouges et peu anciennes encore (IL, d’indurations grises centrales (III, VI, IX), nous n’avons entendu autre chose que des râles muqueux, ordinairement à grosses bulles, mêlés dans un endroit seulement de respiration bronchique (IX). Dans l’observation IV, pneumonie lobulaire, qui s’est développée sous nos yeux, nous avons trouvé au commencement du râle sous-crépitant” à la base du poumon droit, là où les noyaux de pneumonie paraissaient les plus anciens, puis ensuite du râle crépitant partout, un certain degré d’induration rouge (pneumonie subaiguë) étant venu se former à l’entour des noyaux d’induration lobulairé.

Les dilatations qui existaient dans plusieurs de ces cas ne nous ont paru entrer pour rien dans la production des phénomènes observés par nous ; ces dilatations étaient du reste plus étendues que volumineuses.

Dans aueun cas nous n’avons constaté de douleurs dans les côtés de la poitrine, quelquefois un peu de douleur sternale seulement. Le sujet de l’observation de Bayle, citée par beaucoup d’auteurs, et que M. Charnel a eu raison de présenter comme un exemple légitime de pneumonie chronique , avait éprouvé, pendant plusieurs mois , une douleur profonde et obscure dans le côté droit de la poitrine (d).

L’expectoration était catarrhale, puriforme h fois, 1 fois pelotonnée comme dans la phthisie, et c’est dans ce cas qu’il y avait quelques tubercules isolés au milieu d’une induration considérable ; une autre fois nummulaire et semblable encore aux crachats des phthisiques, mais sans tubercules. En général assez adhérents, ces crachats ne constituaient jamais une expectoration précisément abondante; ils ont été quelquefois un peu colorés en jaune. Tous les auteurs ont noté l’expectoration peu considérable dans la pneumonie chronique. La toux peut même, suivant M. Chomel, être sèche(2), comme l’avait déjà indiqué Avenbrugger. 11 est probable qu’il n’en est ainsi que chez les adultes," et alors qu’aucune affection catarrhale n’a précédé ou ne complique la pneumonie.

Les malades dont nous avons rendu compte ont été observés par nous :

2 pendant quelques jours, i — un mois,

1 — six semaines ,

2 — deux mois ,

i — quatre mois,

Dans un cas (2), la pneumonie chronique avait succédé, sous nos ygux, à une pneumonie aiguë, et n’avait pas eu plus de deux mois de durée; dans les observations VIII et IX, il est possible de la faire re-

(1) Bayle , Recherches sur la phthisie , observation 42,

(2) Chomel, article cité, p. 226.

monter à une pneumonie aiguë datant de dix-huit mois ou deux ans, et qu’on avait pu croire guérie. Dans tous les autres cas, l’induration pulmonaire paraît s’être développée chroniquement d’emblée.

Toutes nos malades présentaient un état remarquable d’affaiblissement, pâles, sauf quelquefois un peu de coloration tachetée des pommettes, amaigries ; elles succombaient presque toutes dans le marasme, et avec les symptômes d’une fièvre hectique. La fièvre fut observée chez k malades (I, III , IV et IX), et chez 3 d’entre elles, se montrait le soir seulement. Dans 2 cas (II et VIII), l’apyrexie fut formellement notée. Notre septième malade avait été à peine observée.

La dyspnée existait chez tous ces malades, très vive dans 3 cas ( III, VI et VIII ), excessive dans ce dernier surtout, comme dans les affections organiques du cœur à leur dernière période, dont elle présentait assez fidèlement la physionomie, sauf les paroxysmes qui étaient beaucoup moins marqués que dans les maladies cardiaques.

La diarrhée a été notée 5 fois, et considérable dans plusieurs cas ; cette circonstance est assez remarquable et ne se rencontre qu’aceidentellement chez les simples catarrheux. Nous ne l’avons vue manquer que dans l’observation II et dans l’observation VI qui nous a été soumise pendant un temps fort court. Nous trouvons également la diarrhée indiquée dans les deux observations de M. Fauvel et de M. Legendre ( cinquante-neuf, et cinquante ans ), rapportées par 31. Raymond (1).

Nous avons noté 2 fois une anasarque avec ascite (I et VIII ) considérable surtout dans cette dernière observation, et un certain degré d’œdème dans 3 autres cas (II, III, VI). Le. cœur était sain dans les observations I, II, III ; très hypertrophié, mais sans lésions des orifices, dans l’observation VIII. L’observation VI est la seule où cet organe fût gravement altéré; il y avait entre autres choses, une ossification du péricarde dont il sera question ailleurs; le cours dû sang était fort embarrassé. Le malade deM. Fauvel ( cinquante-neuf ans) a également offert de l’œdème (le cœur était sain). M. Letenneur parle du marasme précédé d’anasarque , comme d’une des terminaisons de la pneumonie chronique (2). M. Bricheteau indique l’anasarque comme le précurseur d’une mort prochaine (3). Suivant M. Chomel, on observe, dans un petit nombre de cas, un peu d’œdème autour des malléoles (â). La plupart des auteurs semblent douter que l’anasarque puisse être rapportée à l’induration pulmonaire elle-même. Cependant il est difficile de ne pas admettre que , dans nos observations au moins, ces infiltrations séreuses ne se soient pas développées sous;

(1) Thèse citée, p. 27 et 31.

(2) Mémoire cité , p. 19.

(3) Lac. cil., p. 341.

(4) Chomel, article cité, p. 227.

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l’influence directe de la pneumonie chronique, la seule altération organique qui existât dans la plupart de ces cas. Nous avons du reste parlé ailleurs des hydropisies liées aux altérations des poumons.

On a pu voir, dans les observations qui précèdent, que la plupart de ces pneumonies chroniques s’étaient présentées aussi simples qu’on pût le supposer, chez des individus d’un âge aussi avancé. Le cœur était sain dans le plus grand nombre des cas. Dans la première observation, nous avons vu une parotide.se développer et suppurer; dans la VIIIe, des escarres au siège et une gangrène des extrémités vinrent s’ajouter à une anasarque considérable; dans la IXe, quelques tubercules existaient dans les portions indurées, mais si peu nombreux, au milieu d’une induration compacte et étendue, que, malgré la coïncidence d’ulcères intestinaux, nous n’avons pas cru devoir éloigner cette observation de celles auxquelles nous l’avons réunie.

. La marche de ces pneumonies varie suivant qu’elles succèdent à une pneumonie aiguë, ou se sont développées d’emblée.

Dans le premier cas, on voit successivement les accidents d’acuité diminuer, mais persister dans une certaine mesure, jusqu’à ce qu’ils disparaissent enfin, lorsque la guérison doit survenir (1), ou bien que l’amaigrissement, le redoublement de la faiblesse, le retour delà fièvre, puis l’apparition de phénomènes de fièvre hectique amènent graduellement à une terminaison funeste. On assiste alors en général à des retours passagers, mais répétés, d’accidents aigus, avant que ces derniers soient devenus continus. A l’auscultation, c’est la persistance du souffle qui annonce la permanence de la pneumonie ; la réapparition du râle crépitant est, dans ces pneumonies chroniques comme dans les pneumonies aiguës, la condition nécessaire, mais le signe le plus certain, d’une prochaine solution de la maladie.

Lorsque la pneumonie est chronique d’emblée (et la fréquence relative de ces deux modes de développement nous paraît assez difficile-à déterminer), il semble que pendant longtemps les malades ne soient affectés que d’un simple catarrhe, et nous avons vu que l’auscultation et la percussion ne réussissaient pas toujours à faire reconnaître ellesmêmes des indurations assez considérables. Le développement de ces pneumonies est fort insidieux. Suivant Pinel et M. Bricheteau, cette altération du poumon serait assez commune et se formerait souvent d’une manière latente (2). M. Lebert, médecin à Nogent-le-Rotrou, a trouvé des pneumonies chroniques chez plusieurs vieillards de Bicêtre, morts subitement (3).

(1) Raymond , Thèse citée, p. 38 et 21.

(2) Dictionnaire des sciences médicales, t. XLIH, p. 403.

(3) Mémoire sur les différentes lésions spontanées du poumon qui peuvent amener subitement la mort [Arch. gén. de médecine, 1838, 3e série, t. II, p. 66).

Un vieillard de 75 ans paraissait jouir depuis longtemps d’une excellente santé, et mangeait de bon appétit. Un jour, après déjeuner, il est pris de malaise, puis de suffocation , et meurt un quart d’iieure après. On trouva tout le poumon droit ferme, sec, présentant l’aspect rougeâtre et granuleux qu’on attribue au deuxième degré de la pneumonie chronique.

Un autre individu, âgé de 66 ans, de forte constitution et se portant bien auparavant, fut pris tout à coup d’un accès de suffocation, auquel il succomba rapidement. On trouva dans le poumon droit une pneumonie aiguë et une pneumonie chronique. Le poumon était à l’état d’hépatisation dans le lobe supérieur, tandis que les deux autres, secs à l’incision, avaient une consistance très ferme et une couleur rouge pâle, mêlée de points gris.

La pneumonie chronique, considérée sous le rapport du diagnostic ; peut être confondue avec le catarrhe pulmonaire ou avec la phthisie tuberculeuse;

Si les signes fournis par l'auscultation et la percussion avaient toujours le développement qü’ôn leur a attribué, les indurations pulmonaires ne sauraient guère être méconnues chez les individus affectés de catarrhe (n’oublions pas que c’est surtout chez les vieillards que nous avons à étudier ce diagnostic); Assurément, la diminution dé la sonorité, le soufflé ou la respiration bronchique avèc résonnance dé la voix, ne sauraient guère laisser de doutes touchant l’existence de quelque altération du parenchyme pulmonaire. Mais nous avons vu qu’il n’en était pas toujours ainsi : aussi le tableau synoptique, dressé par M. Valleix, du diagnostic de la pneumonie et de la bronchite chroniques, est-il très incomplet (1), puisqu’il suppose toujours l’existence dè matité ou de souffle, ou l’absence de tout bruit respiratoire. C’est alors dans les Symptômes moins directs que seront cherchés les éléments du diagnostic, ainsi la dyspnée, l’amaigrissement, la faiblesse, lafièvre et le marasme, auxquels on joindra la considération de l’expectoration ;

Nous avons vu que la dyspnée, si elle n’est pas excessive dans la plupart des cas de pneumonie chronique, y présente cependant un degré plus considérable que dans le catarrhe simple. Lors donc que l’on rencontrera une dyspnée dont l’ explication ne sera fournie ni par des signes d’emphysème, ni par des signes d’affection du cœur, on pourra craindre qu’il n’existe une altération du tissu du poumon luimême. Cette supposition acquerra beaucoup plus de valeur si l’on voit le malade maigrir et surtout s’affaiblir d’une manière graduelle et prononcée. Nous avons dit, dans un chapitre précédent, que lé catarrhe pouvait entraîner l’amaigrissement et même le marasme, mais dans une circonstance seulement, lorsque le malade est épuisé par une expectoration excessive,. Aussi a-t-on désigné les cas de ce genre du nom de phthisie pituiteuse ou catarrhale. Mais alors le degré et la

(1) Guide du médecin praticien , t. I, p. 457.

nature de l’expectoration ne peuvent laisser de doute sur l’existence d’une bronchorrhée , tandis que dans- la pneumonie chronique nous avons vu que l’expectoration était toujours médiocrement abondante. C’est donc principalement sur la considération des crachats que le diagnostic sera basé. Le catarrhe pulmonaire ne peut entraîner l’affaiblissement, l’amaigrissement, le marasme, qu’à la condition d’une expectoration toute caractéristique.

. La fièvre ne se montre même, dans ces catarrhes, phthisie catarrhale, d’une manière continue, et par paroxysmes le soir, que tout à fait à la dernière période de la maladie et à Une époque rapprochée de la mort, dont elle annoncé toujours l'imminence. L’apparitioh de ce symptôme, lié à de la toux, de la dyspnée, un certain degré d’expectoration, avant que les phénomènes hectiques soient encore très apparents, pourra donc faire soupçonner une pneumonie chronique.

Quant à cette circonstance, signalée parM. Vallëix, que lapneüiîtome chronique succéderait presque toujours à une pneumonieaiguë, elle ne nous paraît pas de nature à apporter de grandes lumières au diagnostic; car, d’une part, la pneumonie est souvent chronique dès son principe, et son développement se confond alors naturellement avec celui des affections catarrhales, et, d’une autre part, il arrivé encore souvent qu’une bronchite chronique ait pour point de départ une pneumonie aiguë. Nous avons signalé précédemment cette origine spéciale du catarrhe. Dans les cas où la filiation qui unirait les symptômes de la pneumonie aiguë à ceux de la pneumonie chronique ne saurait être méconnue, on peut être assuré, du reste, què l’on trouverait à sa portée des signes directs de pneumonie suffisamment développés par eux-mêmes.

Le diagnostic différentiel dé la phthisie tuberculeuse et de la pneumonie chronique peut offrir quelques difficultés plus sérieuses. Le fait de la succession à une pneumonie aiguë aura ici une plus grande valeur, ayant affaire à des vieillards surtout; l’absence d’hémoptysie proprement ditè, et le siège de phénomènes stéthoscopiques ailleurs qu’ausommetdes poumons, seront justement considérés. Maiss’ilexiste de la matité et du souffle limités au sommét, avèc un peu de râle crépitant ou des gargouillements, ou des craquements ; si, comme il est ordinaire, l’induration pulmonaire est double et occupe le même siège dans les deux poumons, le diagnostic peut devenir fort difficile. Il le sera d’autant plus que, nous le verrons tout à l’heure, la marche et lés caractères de la phthisie tuberculeuse se dessinent eux-mêmes beaucoup moins bien chez les vieillards que chez les adultes. Les sueurs nocturnes n’auront qu’une valeur secondaire, la fièvre du soir, chez les pneurnoniqués , pouvant amener un peu de transpiration la nuit. Il faudrait donc que ces sueurs eussent un caractère très tranché, ce qui est précisément fort rare à cet âge. Enfin, il n’est pas jusqu’à la diarrhée, que l’on rencontre fréquemment aussi dans la

pneumonie chronique, et qui ne puisse contribuer à induire en erreur.

Il faudra donc, pour éviter cette erreur, une grande attention ; il faudra prendre en considération la marche tout entière de la maladie, l’absence de pectoriloquie, le développement en général plus considérable du râle crépitant, l’absence, non pas constante, mais habituelle des phénomènes stéthoscopiques sous la clavicule, enfin la plus grande étendue de la matité etdu souffle bronchique (1).

Le pronostic de la pneumonie chronique est certainement très grave chez les vieillards. Si le danger de la tuberculisation consécutive est moindre que chez l’adulte, la tendance à la formation de ces indurations grises, ardoisées, évidemment impossibles à résoudre * est surtout prononcée chez eux. Et, bien que ces indurations paraissent compatibles avec un état apparent de santé, comme le prouvent les exemples de pneumonies chroniques latentes reconnues à l’autopsie seulement, cependant nous avons des raisons de croire qu’elles ne sont pas, quel qu’en soit le mode de développement, compatiblesavec une vie très prolongée; c’est au moins ce qui semble ressortir de la plupart de nos observations, où l’époque du début de la pneumonie chronique peut être, le plus souvent, soupçonné sinon démontré. Sous ce rapport, on pourrait même, jusqu’à un certain point, considérer le pronostic de la pneumonie chronique comme plus grave que celui des tubercules pulmonaires chez les vieillards, car la marche de ' cette dernière altération est , au^contraire, beaucoup plus lente et plus obscure dans la vieillesse que chez les adultes.

11 nous paraît difficile d’indiquer un traitement très spécial, pour la pneumonie chronique chez les vieillards. Les indurations chroniques auxquelles nous avons eu affaire dans la plupart des cas sont évidemment tout à fait au-dessus des ressources de l’art. Le traitement du catarrhe chronique approprié à la nature des symptômes nous paraît habituellement seul applicable. Nous ne pouvons que renvoyer au chapitre qui le concerne, les indications qui pourraient se présenter ici y ayant été longuement développées.

Si l’on assiste au passage d’une pneumonie aiguë à l’état chronique, on doit insister sur la partie du traitement de la pneumonie que nous avons indiquée comme propre aux dernières périodes de celle-ci ; les vésicatoires sur la poitrine, et un emploi judicieux des toniques et des résolutifs, puis des sulfureux, formeront la base de ce traitement. Le retour à l’usage du tartre stibié, que M. Rayer conseille à la dose de 25 ou 30 centigrammes, pendant la convalescence et dans le but spécial de ranimer les fonctions digestives (2), pourrait être fort utile.

Ce serait également le cas de recourir à l’eau de Vichy, que M. Louis

(1) Hardy et Béhier, loc. cil., p. 649.

(2) Rayer, article cité, p. 86.

recommande beaucoup, lorsque la pneumonie tarde à se résoudre et tend à passera l’état chronique. On a spécialement préconisé l’emploi du séton sur les parois de la poitrine, dans les cas de ce genre. On trouvera dans la thèse de M. Bazierre (1) des renseignements sur ce mode de traitement que, du reste, nous n’avons jamais vu mettre en pratique chez les vieillards eux-mêmes. Cependant nous ne voyons aucune raison de ne pas leur faire l’application des résultats obtenus sous son influence chez des sujets plus jeunes , mais tout en n’y recourant que dans les cas d’induration peu ancienne encore, et surtout succédant à une pneumonie aiguë.