CHAPITRE III

On peut trouver des tubercules pulmonaires jusque dans l’âge le plus avancé.

Les tubercules pulmonaires paraissent soumis aux mêmes lois dans la vieillesse qu’aux autres époques de la vie ; seulement on peut dire qu’en général, sous le rapport de leurs manifestations, de leur marche et de leurs terminaisons, ils ne présentent alors, en quelque sorte, qu’un diminutif de ce qu’on observait auparavant. « La diminution de l’activité maladive croissant avec l’âge, dit M. Gendrin, est donc une condition défavorable au développement et aux progrès des maladies tuberculeuses. Celles-ci marchent avec d’autant plus de lenteur qu’elles existent dans un âge plus avancé (2). »

Nous n’aurons donc point à entrer dans de grands détails au sujet de la phthisie dans la vieillesse, et nous ne voyons même pas qu’il soit utile d’en entreprendre la description. Quelques courtes remarques sur plusieurs points qui la concernent, et quelques exemples propres à donner une idée de ce que l’on peut rencontrer à cet âge, telle sera simplement la substance de ce chapitre.

Nos propres observations ne nous permettent pas de rien établir de précis à propos de la fréquence de la phthisie chez les vieillards, et nous ne rencontrons guère ailleurs de documents très authentiques sur ce sujet. Voici cependant ce que nous avons pu recueillir sur cette question.

Laënnec assure que la phthisie est très fréquente dans une vieillesse

(1) Dissertation sur l'emploi du séton dans la pneumonie chronique ( Thèses de Paris, 1825, a° 115.)

(2) Gendrin, De l'influence des âges dans les maladies ( Thèse de concours , 1840, p. 58).

même avancée, et cite une femme de quatre-vingt-dix-neuf ans et quelques mois, qu’il a Vue succomber à la phthisie pulmonaire (1). Il est probable que Laënnec aura été frappé de quelques exemples semblables à celui-ci, car il nous paraît difficile d’admettre précisément une grande fréquence de la phtliisie dans la vieillesse, à moins que cet auteur n’ait voulu parler, non seulement des tubercules éux-mèmes, mais encore dë certaines traces qu’ils peuvent laisser dans le poumon. Cependant celle assertion n’en est pas moins importante, rapprochée du silence dans lequel se sont tenus à ce sujet la plupart des auteurs, spécialement préoccupés de la phthisie des adultes, et surtout depuis quelques années, de la phthisie des enfants. M. Fournet dit pourtant aussi que les tubercules pulmonaires ne sont pas rares chez les vieillards. Il m’est arrivé assez souvent, dit-il, dans mes recherches d’amphithéâtre, de trouver des tubercules dans les poumons des vieillards de soixante à soixante-dix ans (2). M. Fournet cite, d’après un journal anglais, le fait d’un vieillard de quatre-vingt-treize ans, bienportant, chez lequel on rencontra à l’autopsié une caverne et des tubercules infiltrés dans les poumons.

Nous trou vons dans des recherches statistiques, publiées sous lés âuspices de M. de Chabrol , préfet de la Seine , et portant exclusivement sur la tuberculisation pulmonaire, le tableau suivant relatif aux différentes périodes de là vië, considérées suivant l’ordre de fréquence de cette maladie :

De 20 à 30 ans.

De 30 à 40 De 10 à 20 De 40 à 50 De 50 à 60 De 0 à 10 De 60 à 70 De 70 à 80 De 80 à 90 De 90 à 100

Bayle, M. Loüis et Clârke sont arrivés, chacun de leur côté, à établir l’échëllé suivante sur le même sujet :

De 30 à 40 De 40 à 50 De 50 à 60 De 15 à 20 (3);

Le docteur Day parle de tables de mortalité où sur 53,048 morts à 60 ans et au-dessus, 1,867 appartiennent à la phthisie pulmonaire. Hasse a trouvé que sur 132 cas de tuberculisation récente :

(1) Traité de l'auscultation médiale, 3e édit., t. II , p. 125.

(2) Recherches cliniques sur l'auscultation, 1839, p. 419.

(3) Compendium de médecine pratique , t. VI, p. 543,

PBTMlSiÈ pulmonaire. 619

88 avaient moins de 40 ans.

36 de 4 0 à 60 ans.

7 de 60 à 80 ans.

1 au-dessus de 80 ans (1) .

Enfin, sur 497 phthisies terminées par la mort, dans l’hôpital d’Almshouse, à Philadelphie :

414 avaient de 18 à 50 ans.

47 — de 50 à 60

24 — de 60 à 70

8 — de 70 à 80

2 — de 80 à 90

2 — de 90 à 100 (2),

Nous trouvons dans l’ouvrage si consciencieux de ML Lebêrt, sur lès maladies scrofuleuses et tuberculeuses, un tableau intéressant sur la manière dont ces maladies se répartissentsuivant les différents âges dé la vie. La colonne des maladies tuberculeuses est én partie empruntée aux recherches statistiques de M. Marc d’Espinè sur la mortalité dans le canton de Genève (3),

Tuberculeux.

Pour 1000.

Scrofuleux.

Pour 1000.

là 5 ans. .

Ce tableau nous présente un contraste frappant entre la phthisie pulmonaire et les scrofules. Tandis que la première sévit surtout avec violence entre 20 et 40 ans, continue avec une certaine fréquence jusqu’à 60 ans, et enfin apparaît encore jusqu’à 80, nous voyons les scrofules présenter leur maximum d’intensité de 5 à 15 ans, puis décroître rapidement jusqu’à cè qu’il n’en reste plus que de rares exemples passé 30 ans, et enfin qu’on ait peine à en retrouver au delà de 45 ans (4).

(1) Day, A prhciiccâ treatise, etc., p. 120.

(2) Morlon, Illustration of pulmonary consumplion, 2e édit., p. 70.

(3) Annales d’hygiène et de médecine légale, 1847, t. XXXVII, p. 323, et t. XXXVIII, p. 3 et p. 289.

(4) Lebert, Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. 1849, p. 60.

Mais ce qu’il est plus difficile de savoir, c’est non pas dans quelle proportion la phthisie pulmonaire se termine par la mort à un certain âge, mais dans quelle proportion elle s’y développe.

Il y a des individus qui portent pendant un temps indéfini des tubercules, non pas même latents et inactifs en quelque sorte, mais à manifestations très développées et à marche certainement active. M. Andral parle d’un vieillard âgé de 76 ans, qui, depuis plus de 30 ans, toussait et crachait souvent du sang, et chez lequel on constata par l’autopsie l’existence d’une phthisie tuberculeuse (1). Le docteur Day rapporte, d’après le docteur Morton, l’histoire d’une femme de 64 ans, mère de onze enfants, qui depuis 44 ans souffrait du côté gauche, surtout vers la région sous-clavière et axillaire, avec toux et fièvre fréquente. Depuis 24 ans elle était sujette à des hémoptysies , et enfin cet état avait présenté une série de paroxysmes fort graves, en rapport apparent avec certaines conditions d’existence (2).

A plus forte raison, peut-on penser que les tubercules sans symptômes déterminés, que l’on rencontre dans les poumons de vieillards, y existaient déjà depuis un certain temps et appartenaient, pour l’époque de leur développement, à un âge antérieur à la vieillesse. Telle est l’opinion de M. Gendrin. Ce savant médecin pense que, lorsque l’on rencontre des affections tuberculeuses dans l’âge de retour, on peut toujours, en remontant par les renseignements fournis par les malades, arriver à reconnaître que la maladie a commencé très longtemps auparavant (3).

C’est ainsi que nous ayons trouvé quelques tubercules miliaires dans les lobes supérieurs des poumons d’une femme de 73 ans, morte de ramollissement cérébral. Cette femme était gaie, active, bien portante, lorsque, deux mois avant sa mort, les accidents du ramollissement cérébral avaient débuté. Pendant deux mois qu’elle s’était trouvée soumise à notre observation , on n’avait remarqué ni toux, ni dyspnée qui parussent de nature à faire soupçonner quelque altération des organes thoraciques. Enfin, elle avait succombé aux progrès de l’affection cérébrale, sans complication pulmonaire.

Une autre femme âgée de 74 ans mourut sous nos yeux avec des symptômes d’entérite. On n’avait jamais noté cbez elle de symptômes du côté des organes thoraciques. On trouva dans les poumons des tubercules en assez grand nombre. Le poumon droit présentait- des adhérences anciennes et générales. Le tissu de cet organe, d’apparence sain, à part un certain degré cl’engouement, était parsemé de tubercules sous forme de petits corps arrondis d’un blanc grisâtre, demi-transparents, du volume de grains de chènevis. Ces petits corps, à peu près également distribués dans les différentes parties du poumon, se présentaient partout avec les mêmes conditions de volume , de consistance et de structure ; un grand nombre , situés à la superficie du poumon , soule-

(1) Clinique médicale , t. IV, p'!. 355.

(2) Day, A practical ïreatise, etc., p. 123.

(3) Gendrin, Thèse citée, p. 58.

PHTHISIE PULMONAIRE. g21

vaient légèrement la plèvre. Le poumon gauche présentait exactement les mêmes altérations, mais aucune adhérence.

On rencontra encore de ces tubercules chez de vieux catarrheux chez qui il n’existait aucune raison d’en supposer l’existence, malgré les symptômes thoraciques que l’on observait. On en rencontre au milieu de tissus indurés et affectés de pneumonie chronique, mais sans qu’ils paraissent y jouer autre chose qu’un rôle accessoire, comme nous l’avons vu dans une de nos observations de pneumonie chronique (i), comme on peut le voir dans une observation de M. Barth (2), où il y avait en outre des dilatations bronchiques aux sommets des poumons.

Nous poumons multiplier les exemples de tubercules miliaires, ç’est ainsi qu’on les rencontre habituellement, existant d’une manière, à proprement parler, latente dans des poumons de vieillards.

Mais il n’en est pas toujours ainsi. La phthisie peut marcher d’une manière rapide, même dans un âge avancé. Le docteur Day rapporte, d’après le Traité des maladies de la poitrine du docteur Blakiston, l’histoire d’un laboureur âgé de 73 ans, précédemment d’une bonne santé, qui mourut d’une phthisie pulmonaire aiguë après une maladie de huit semaines seulement (3). Ce sont les cas les plus rares, sans doute; ce sont même, si l’on veut, des cas individuels ; mais il importe d’autant plus de les Connaître qu’ils sont plus rares, et que, dans la condition toute particulière où se trouvent en général les poumons de vieillards, sièges d’affections catarrhales, d’emphysème, de dilatations bronchiques, le diagnostic peut offrir d’assez grandes difficultés. L’observation suivante a surtout pour objet de présenter un exemple d’erreur de diagnostic commise à ce sujet.

Phthisié pulmonaire à marche rapide , prise passagèrement pour une pneu «

monie. — Caverne et tubercules ramollis, — Induration grise du poumon.

— Ulcérations intestinales.

Une femme âgée de 63 ans entra à l'infirmerie de la Salpêtrière vers la fin du mois de janvier 1839. D’une grande maigreur, et paraissant d’un plus grand âge qu’elle n’était en réalité, elle se plaignait d’une douleur dans le côté gauche de la poitrine, en dehors du sein, qu’elle rapportait à Une chute faite quelque1 2 3 temps auparavant. Il n’y avait pas de fièvre , un peu de toux sèche seulement, et point d’autre gêne de la respiration que celle qui résultait de la douleur de côté, accrue par les mouvements de la paroi thoracique. L’auscultation fut pratiquée à plusieurs reprises, mais ne fournit, ainsi que la percussion , que des signes négatifs. Cette douleur fut donc considérée comme simplement pleurodynique, et traitée par des sinapismes, des sangsues et un vésicatoire volant. Elle diminua, se réveilla à plusieurs reprises et ne disparut jamais.

Cependant cette femme maigrissait, s’affaiblissait sensiblement ; il survenait

(1) Voyez observation ix.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1849, t, XXIV, p. 351.

(3) A praclical treatise ..., p. 123.

622 MALADIES DE l’aPPAREIL RESPIRATOIRE,

parfois le soir un peu de fièvre. Elle avait été assez négligée depuis quelque temps, surtout sous le rapport de l’auscultation. Le 16 février, dans la soirée, elle parut plus souffrante et fut examinée.

Le tiers supérieur du poumon gauche, en avant, fut trouvé mat depuis la clavicule jusqu’à la quatrième côte. Au-dessous on entendait un souffle fort, avec bronchophonie, d’autapt plus prononcé qu’on était plus rapproché delà clavicule. Point de râle; un peu de souffle à la partie supérieure du creux de l’aisselle. Respiration faible en arrière , ayeç obscurité du son, La peau est chaude le pouls fréquent mais peu développé. Aucune douleur au côté; pas d’oppression ; la parole est facile ; la langue est rouge sans enduit, On croit avoir affaire à une pneumonie dont le début pourrait remonter à quelques jours. ( Potion avec tartre slibié, 2 grammes ; sirop diacode, 15 grammes.) Il survient des selles et des vomissements abondants. Une seconde dose semblable d’émétique est prescrite les jours suivants, puis l’oxyde blanc d’antimoine pendant plusieurs jours à la dose de 8 à 15 grammes.

Cependant la fièvre diminua, la respiration était toujours fort peu gênée, la langue se couvrit d’un enduit grisâtre, la malade ne se plaignait d’aucune souffrance ; la douleur de côté avait entièrement disparu, L’expectoration était nulle, ou composée seulement de petits pelotons muqueux d’une apparence peu significative. 11 se montra un peu de râle crépitant , un peu plus bas'que le souffle,

Le 23 février, le souffle paraissait bien limité sous la clavicule ; il avait pris un caractère caverneux, et la résonnance de la voix se rapprochait de la pectoriloquie. Ou entendait parfois un peu de gargouillement.

• La malade assurait n’avoir jamais craché le sang, jamais souffert de la poitrine, avant la douleur dont nous avons parlé. Il y avait de la respiration bronchique au sommet dés deux poumons , en arrière; du reste, i’indociiité de la malade rendait toujours çes sortes d’explorations assez difficiles- La maigreur habituelle augmentait encore chaque jour; le teint était terne on légèrementjaunâtre, excepté lorsque la fièvre venait à colorer les pommettes. Il n’y avait pas de sueurs nocturnes.. La fièvre revenait irrégulièrement le soin La circulation paraissait d’une faiblesse extrême, L’expectoration était toujours nulle ou à' peu près. Le 24 février seulement, il y avait eu deux crachats un peu rougeâtres. Cette absence d’expectoration jetait surtout des doutes sur le diagnostic, car on comprend, que l’erreur relative à la supposition d’une pneumonie n’avait pu durer au delà de peu de jours. On pensa avoir affaire à une dilatation brou cliique au sein du tissu induré plutôt qu’à une caverne tuberculeuse, mais sans se décider d’une manière absolue.

Le 24, la fièvre fut très forte, bien que le pouls demeurât très peu développé, t’a peu de râle très fin se mêlait par instants au souffle caverneux. 11 y avait une diarrhée abondante. Les jours suivants, la malade laissait aller sous elle. L’abdomen était aplati , nullement douloureux.

La malade tomba dans un état d’adynamie profonde , toussant peu , ne crachant pas, n’accusant aucune douleur, la langue rouge et sèche, la soif peu vive, le dévoiement non continu, les évacuations alvines involontaires. La peau demeurait fort sèche, sauf quelquefois un peu de sueur le soir. Les facultés intellectuelles conservèrent leur intégrité jusqu’à la fin. La malade se soutenait avec du vin de Coilioure , et paraissait dans un état sensiblement différent les jours où elle en avait pris et ceux où on ne lui en avait pas donné,

Elle mourut le 10 mars.

Les muscles présentaient un degré d’érnaçiaUon remarquable. La pie-mère était infiltrée d’une assez grande quantité de sérosilé limpide, amassée dans les parties déclives. Rien à noter à l’encéphale lui-même.

Les poumons présentaient des adhérences générales et très serrées. La plèvre était partout très épaisse, surtout au sommet du poumon gauche. Le lobe supé^ rieur de ce poumon présentait au sommet trois cavernes, pouvant contenir chacune une amande, tapissées par une production blanchâtre, comme pseudomembraneuse, et qui en remplissait presque toute la cavité. A l’entour, le tissu pulmonaire était induré et contenait un grand nombre de masses tuberculeuses plus ou moins avancées. Tout le lobe supérieur du poumon droit était d’une couleur ardoisée, parsemé d’un assez grand nombre de taches blanches ou grisâtres, répondant les unes à de la matière tuberculeuse un peu molle, les autres à des granulations tuberculeuses. La densité de ce tissu était telle, qu’il était impossible de parvenir à le déchirer : il offrait une sorte d’élasticité à la pression. Les lobes inférieurs, engoués, mais partout très perméables à l’air, ne renfermaient pas de tubercules.

Les bronches étaient très blanches et d’apparence bien saine, ainsi que la trachée. Plusieurs rameaux, assez volumineux, venaient s’ouvrir dans les cavernes du sommet gauche. Point d’engorgement des ganglions bronchiques.

Le cœur était d’un volume remarquablement petit; ses parois, très minces, et ses cavités étroites, tout à fait vides, à part une fort petite quantité de sang coagulé au fond du ventricule droit.

L’estomac ne présentait à noter que quelques plaques d’injection. L’intestin grêle était très blanc à l’extérieur, et ses parois remarquablement minces. Plusieurs ulcérations assez profondes, étroites, à bords épaissis, à fond grisâtre, existaient sur la valvule iiéo-cœcale et un peu au-dessus sans apparence tuberculeuse. La muqueuse environnante était blanche et parfaitement saine. On remarquait dans le gros intestin de la rougeur de la muqueuse et quelques follicules développés et ulcérés. Les glandes du mésentère étaient intactes ; la rate était très ferme; les reins pâles; le foie avait son aspect ordinaire.

L’observation suivante est un nouvel exemple dé phthisie à marche rapide. Il est sans doute impossible d’affirmer , dans ce cas, comme dans le précédent, que le premier développement des tubercules n’ait pas précédé d’un temps peut-être éloigné l’apparition des accidents dont la mort a été si prochaine. Cependant l’âge assez avancé de ces malades n’en rend pas moins digne de remarque la marche de ces accidents.

Phthisie pulmonaire à marche rapide. — Caverne volumineuse. Ulcérations

extrêmement nombreuses des bronches, de la trachée et de tout le canal gastro-intestinal.

Une blanchisseuse âgée de 60 ans assurait avoir toujours joui d’une bonne santé ; seulement elle avait perdu l’œil gauche neuf ans auparavant, à la suite d'une contusion, et il était survenu, il y a quatre ans, une opacité incomplète de la cornée du côté droit. C’est cette double infirmité qui avait fait admettre à la Salpêtrière cette femme, dont }a constitution était autrefois robuste. Elle se plaignait depuis un ou deux ans d’un peu de toux et d’étouffement, lorsqu’il y a huit mois elle eut un fort rhume. Depuis cette époque, la toux et la dyspnée

avaient fait des progrès considérables ; il était survenu une diarrhée abondante,

et quelquefois des vomissements.

Au commencement du mois d’août, lorsque cette femme entra à rinfirmerie, la face était altérée, les pommettes d’un rouge vif, la respiration visiblement gênée, quoique peu fréquente , la langue sale et humide. La poitrine était assez sonore en arrière, moins cependant qu’il n’arrive souvent aux vieillards, surtout aux sommets. La respiration s’entendait partout , mêlée d’un peu de râle sec. Au-dessous de la clavicule droite, on trouva une matité complète, du souffle tubaire et une forte résonnance de la voix, qui n’élait cependant pas de la pecloriloquie. Pas d’enrouement. Rien de notable au cœur.

Le ventre était assez volumineux, mou, peu douloureux, mat des deux côtés, et laissant percevoir une légère fluctuation. Le dévoiement, qui depuis un mois avait presque disparu, venait de se remontrer assez abondant. Lesjambesélaient œdématiées. Crachats muqueux blancs, assez abondants. Mouvement fébrile.

Tous les symptômes augmentaient de gravité de jour en jour, la fièvre devint considérable et continue, la maigreur et la faiblesse extrêmes, la peau demeura toujours sèche et brûlante. La mort arriva peu à peu et sans agonie, le 8 septembre au matin.

Les poumons étaient partout adhérents aux parois de la poitrine; ces adhérences étaient molles et d’apparence récente, sans aucun épanchement dans les cavités pleurales. Au-dessous du lobe supérieur du poumon droit, à deux travers de doigt au-dessous de la clavicule, se trouvait une caverne capable de loger un œuf, et dont la paroi antérieure, assez mince, demeurait attachée à la paroi thoracique par d’anciennes adhérences. Le sommet des deux poumons était farci de tubercules, assez mous et volumineux, dans l’intervalle desquels la substance pulmonaire était presque partout entièrement saine. On trouva en outre deux petites cavernes dans la partie la plus profonde du poumon gauche.

Les bronches étaient rouges, pleines d’un mucus épais et écumeux. On y voyait un grand nombre de petites ulcérations blanchâtres, rondes, superficielles, des deux côtés et jusqu'à leur troisième division. Ces ulcérations avaient leurs bords assez nets et né présentaient pas de matière tubercule use. Les ganglions bronchiques étaient à peine augmentés de volume. La trachée était couverte, surtout sur ses parties latérales et antérieure, d’ulcérations semblables, mais plus volumineuses; il y en avait quelques unes aussi dans le larynx, audessous des cordes vocales, toujours arrondies et d’une couleur un peu pâle.

Le péritoine contenait plusieurs verres d’une sérosité jaunâtre transparente. Les gangljons mésentériques étaient volumineux et en partie tuberculeux.

Le gros intestin présentait dans toute sa largeur un grand nombre d’ülcérations irrégulières, larges, profondes, tapissées plus ou moins de matière tuberculeuse. Un très grand nombre d’ulcérations régulièrement arrondies, à bords perpendiculaires, comme si elles avaient été faites par un emporte-pièce, se montraient aussi tout le long de l’intestin grêle, très nombreuses au-dessus de la valvule iléo-cœcale, encore très serrées dans plusieurs points du jéjunum, tantôt au niveau, tantôt dans l’intervalle des valvules conniventes, nulle part confluentes. D’autres ulcérations toutes semblables existaient dans le duodénum, surtout au-dessous du pylore ; d’autres enfin, en grand nombre encore, le long de la grande courbure de l’estomac, peu volumineux. Autour de toutes ces ulcérations, gastriques ou intestinales, dont une partie était tapissée de matière tuberculeuse, la muqueuse offrait sa texture normale.

Le foie était d’un jaune fauve, à granulations volumineuses, d’un volume nor-

mal, très mon et se réduisant facilement en une sorte de boue jaunâtre. La rate était assez volumineuse, ferme, avec une enveloppe épaisse et dense.

Ces ulcérations des -voies aériennes s’observent très rarement chez les vieillards. M. Beau a déjà très justement signalé la rareté du catarrhe trachéal dans la vieillesse : nous n’avons nous-même jamais rencontré de phthisie laryngée proprement dite à cet âge.

Canstatt décrit une espèce de phthisie laryngée particulière aux vieillards; nous empruntons à cet auteur les détails qui suivent sur ce sujet.

« Cette phthisie laryngée dépend de l’ossification des cartilages du larynx et des anneaux de la trachée. Comme les incrustations osseuses se déposent sur ces parties sous des formes irrégulières, il arrive facilement que, semblables à des corps étrangers, elles exercent une irritation continuelle sur la muqueuse délicate des voies aériennes et finissent par y déterminer des ulcérations.

» La toux est d’abord sèche ; le malade accuse un chatouillement continuel dans la trachée, et crache quelquefois un peu de sang; enfin l’expectoration prend un aspect purulent, et les caractères de la phthisie laryngée se manifestent complètement. Ce qui est surtout caractéristique, c’est l’altération de la voix du malade et la déformation extérieurement appréciable des cartilages affectés ; la voix s’enroue, devient rauque et finit par s’éteindre. Le larynx est visiblement augmenté de volume, et offre à la pression une résistance plus forte que d’habitude. La maladie se lie quelquefois à une goutte irrégulière, et l’on en voit les symptômes alterner avec des phénomènes arthritiques dans les membres. Ou voit quelquefois encore les symptômes de l’affection laryngée produire pendant longtemps des rémissions et des exacerbations en rapport avec le retour de certaines saisons, avant que la maladie affecte une marche continue et caractéristique. L’ossification et la rigidité de la trachée et du larynx peuvent acquérir un tel degré, que ces canaux se soudent, se rétrécissent et ne laissent plus à l’air ‘de passage libre pour que la respiration s’effectue (1). »

La phthisie pulmonaire s’accompagne beaucoup plus rarement d’hémoptysie dans la vieillesse qu’aux autres âges de la vie. Ce symptôme a manqué dans la plupart des faits que nous avons observés nousmême. Le docteur Day dit seulement que l’hémoptysie a moins d’importance et de gravité chez les vieillards que chez les adultes. Voici cependant un exemple d’hémoptysie considérable qui fut, sinon le premier indice appréciable , du moins le premier accident sérieux de la phthisie, chez une femme très âgée.

(I) Canstatt-,' loe. et/., p. 170.

MALADIES DE l’àPPARBIL RESPUUÎOlRË.

• Hémoptysie considérable suivie des signes d’une phthisie à marche aiguë .

Mort trois mois après. — Tubercules nombreux et petites cavernes.

Une femme âgée de 75 ans assure se bien porter et n’avoir jamais craché de sang. Il paraît cependant qu’elle tousse habituellement et éprouve quelquefois de la dyspnée, bien qu’elle ne s’en soit pas plainte et n’en ait pas changé son genre de vie.

Le 3 octobre, elle fut prise d’une hémoptysie énorme : elle remplit dans la matinée un vase de nuit presque entier d’un sang noirâtre et spumeux. Quelques heures après, elle avait la face un peu colorée , se trouvait prise à chaque instant de frissons, ne se plaignant pas du reste, et disant n’être pas malade; la respiration était un peu gênée, la chaleur de la peau normale, le pouls offrait peu de force et de fréquence. ÿ

On trouva que la sonorité de la poitrine , bonne à droite , était moindre à gauche, au sommet et en arrière surtout, sans matité absolue; la respiration était légèrement bronchique et la voix résonnante au sommet gauche; au-dessous, à la partie moyenne , on entendait un râle sous-crépitant assez abondant ; un peu de râle muqueux à droite. Une saignée fut pratiquée.

La malade rendit encore pendant trois jours environ un verre de sang noirâtre, puis rutilant, par jour. La fièvre et l’oppression augmentèrent, ( Sangsues à; l’anus; ratanhia-.) La fièvre cessa, mais la malade tomba dans un grand affaissement, Les crachats redevinrent muqueux, abondants, épais, accompagnés d’un liquide clair et séreux , quelques uns violacés. De la crépitation humide, avec souffle et résonnance de la voix plus prononcés , occupaient toujours le sommet du poumon gauche. Du râle sous-crépitant apparut à droite. Un dévoiement abondant survint, et la malade mourut le U janvier, trois mois après son hémoptysie , après avoir passé plus d’un mois dans un état extrême de prostration.

On trouva le sommet du poumon gauche occupé par des tubercules ramollis et nombreux, avec de petites cavernes paraissant de formation récente. Des tubercules en moins grand nombre se trouvaient dans le lobe supérieur du poumon droit. Une infiltration sanguine partielle et d’apparence récente existait à la partie externe du poumon gauche. Enfin , les deux poumons étaient généralement engoués , offrant çà et là des points friables de pneumonie. Point de rougeur ni aucune altération dans les bronches.

M. Quesne a rapporté l’observation fort curieuse d’une femme âgée de 80 ans, très maigre et présentant les attributs extérieurs de la 'caducité, qui mourut subitement après avoir rendu par la bouche une quantité considérable de sang.

On trouva dans la plèvre gauche quelques onces de sang noir et coagulé. Le poumon du même côté offrait une couleur livide; il adhérait par son sommet à la plèvre costale. Cette adhérence correspondait à une caverne capable de loger une grosse noix , contenant un peu de sang, et communiquant d’une part avec un gros tuyau bronchique, de l’autre avec la plèvre, par une déchirure située à sa partie déclive, au point où commençait l’adhérence. On ne distinguait point d’orifice vasculaire à la surface de cette cavité. Les poumons contenaient un grand nombre de tubercules miliaires, La substance pulmonaire

rÜTHlSlE rCLMO.S'A.IRË. 02?

était en outre infiltrée de sang coagulé ; elle se déchirait avec facilité. Les bronches renfermaient une écume Sanguinolente.

L’estomac contenait un verre de sang , peut-être introduit par la déglutition avant la mort.

La cavité de l’arachnoïde contenait beaucoup de sérosité colorée en rouge par une assez grande quantité de sang (1).

On observe quelquefois chez les vieillards des crachements de sang qui ne sont point symptomatiques de tubercules pulmonaires, mais qui se lient à un état des poumons particulier aux vieillards, et que nous avons déjà signalé.

Lorsque l’on examine avec soin la surface interne des bronches, chez des individus d’un âge avancé, on remarque quelquefois un développement considérable des vaisseaux sous-muqueux, qui se dessinent sous forme de stries larges et d’un rouge vif; ce sont plutôt des vaisseaux volumineux que nombreux; ils occupent en général les premières divisions des bronches , et se terminent par de courtes ramifications que l’on ne suit pas très loin. C’est là ce qui a été dé- -signé sous le nom à’ état variqueux des poumons (Ganstatt).

D’un autre côté, on voit quelquefois les vieillards catarrheux cracher du sang, sans présenter de symptômes graves et en particulier de symptômes de congestion pulmonaire. Pline avait déjà remarqué, d’après une citation deNaumann(Meeh‘z. Klinik), que certains hommes deviennent en vieillissant sujets à l’hémoptysie. Ce sang est ordinairement rejeté sans effort, \pur ou mêlé aux matières de l’expectoration, et Ganstatt affirme qu’il conserve quelquefois une forme canaliculaire (2). Ces vieillards ont en général des hémorrhoïdes fluentes et les hémoptysies alternent avec le flux hémorrhoïdal.

Nous avons observé plusieurs fois de ces crachements de sang , mais nous n’avons pas eu occasion nous-même de les rapprocher directement de l’état variqueux des bronches.

D’après ce que nous avons vu , ce serait toujours là un état peu grave par lui-même, mais qui n’en indique pas moins quelques précautions, quelques révulsifs sur les extrémités, des boissons adoucissantes, légèrement astringentes , et les moyens propres à calmer la toux, si elle existe à un certain degré, de peur qu’elle ne favorise et augmente la disposition hémorrhagique. Mais ce qui nous paraît le plus indiqué , c’est surtout de s’occuper de l’état liémorrhoïdaire, et au moyen de topiques, de fumigations , de sangsues, d’exciter le flux anal. Naumann conseille, lorsque ces hémoptysies ont lieu chez des femmes âgées, de pratiquer de petites saignées au pied.

Nous avons parlé d 'état variqueux du poumon. Cette dénomination ne conviendrait-elle pas surtout à l’altération décrite dans l’observation

(1) Bulletins de la Société anatomique , 1829, t. IV, p. 85.

(2) Loc. cit., p. 173.

628 maladies de l’appareil respiratoire.

suivante, où nous rencontrons une dilatation énorme des veines pulmonaires? Il est vrai que l’on pourra trouver qu’elle serait mieux applicable encore , s’il s’agissait d’une dilatation de l’artère pulmonaire.

Un homme, âgé de 62 ans, d’une bonne sanlé, ayant revêtu des habits mouillés, fut pris d’une violente dyspnée, de fortes palpitations et d’une hémoptysie abondante, qui. ne céda qu’au bout de cinq semaines à une forte saignée. La dyspnée revint à plusieurs reprises. Sous l’influence du froid humide ou des émotions morales, la suffocation devenait parfois imminente.

Un an après le début, il y avait 100 pulsations par minute; le pouls était faible, mou, régulier, les mouvements du cœur très faibles, à peine entendus, semblant profonds sous le sternum ; on les entendait un peu mieux à l’épigastre. Poitrine maie; point de respiration à gauche ; à droite, respiration puérile et râle sous-crépitant. Mort dans l’asphyxie.

Les poumons étaient volumineux, adhérents par un tissu semblable au cartilage, fluctuants, leurs cellules superficielles très dilatées. En incisant le poumon gauche, il en sortit un jet de sang, comme si c’eût été une tumeur anévrysmale, environ 3 livres et demie. Les veines pulmonaires, dans toute leur étendue, étaient énormément dilatées, uniformément dans tous leurs rameaux. La mi me altération existait, S un moindre degré, dans l’âulre poumon. Les parois de l'oreillette gauche étaient converties en une masse solide de matière tuberculeuse, de près d’un pouce d’épaisseur, développée entre ses membranes externe et interne. Cette masse comprenait les veines pulmonaires et les oblitérait, à tel point, qu’on ne put qu’avec peine introduire une sonde dans l’oreillette par leur orifice.

Forte dilatation de l’oreillette et du ventricule droit. Cœur sain , du reste. Glandes bronchiques tuberculeuses ; quelques tubercules miliaires dans les poumons (ij.

Nous avons dit que la tuberculisation des poumons demeurait le plus souvent chez les vieillards comme un phénomène isolé, et tendait beaucoup moins qu’auparavanl à se généraliser dans le reste de l’économie. Il est certain que chez beaucoup de vieillards, toute trace d’un état diathésique est souvent impossible à saisir ; mais il n’en est pas toujours ainsi ; et même nous pouvons citer, à titre d’exceptions, des cas où la diathèse tuberculeuse avait effectivement répandu ses traces dans différents organes. Nous avons rapporté plus haut un exemple re-, marquable d’ulcérations tuberculeuses couvrant toute la muqueuse respiratoire et digestive. Un cas de péritonite tuberculeuse, circonstance fort rare dans la vieillesse , a été observé par M. Viallet chez une femme de 79 ans (2). Un homme de 63 ans a offert à M. Milcent un exemple très remarquable de diathèse tuberculeuse, dont les manifestations paraissaient fort récentes (3). Il y avait des tubercules infiltrés et de petites cavernes dans les poumons, une double pleu-

(1) Docteur Toxvnsed , Archives générales de médecine, 2e série, 1. 1, p. 112, (Extrait du Journal de Dublin.)

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1839, t. XXIV, p. 89.

(3) /d., 1842, t. XVII, p. 277.

résie tuberculeuse, un grand nombre d’ulcérations tuberculeuses dans l’intestin grêle, une carie tuberculeuse du sternum, des vertèbres, du métatarse.

La coïncidence du cancer et des tubercules, fort rare , car MM. Cruveilhier et Andral ne l’ont presque jamais rencontrée, et le professeur Rokitanski a cru pouvoir poser entre ces deux affections une loi d’antagonisme, a été vue plusieurs fois chez des vieillards ; ainsi chez une femme de 79 ans, portant des cavernes tuberculeuses et un cancer de l’utérus (1). M. Andral avait rencontré la même coïncidence chez une femme dont il n’indique point l’âge (2).

Les poumons des vieillards présentent très fréquemment, à leur sommet, des indurations, froncements, cicatrices, concrétions, qui revêtent tous les caractères d’altérations d’ancienne date, transformées, réparées, et offrant surtout un intérêt rétrospectif.

Il n’entre pas dans n otre sujet de nous étendre longuement sur ces conditions anatomiques , qui appartiennent à proprement parler, non pas à la vieillesse elle-même, mais aux âges qui l’ont précédée, et où elles se sont produites. Cependant nous ne pouvons nous dispenser de décrire, brièvement au moins, des altérations si fréquentes dans la vieillesse , que l’on peut considérer comme l’exception les cas où les sommets des poümons se présentent alors dans un état complet d’intégrité et sans en offrir une trace quelconque.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire que de reproduire ici les descriptions qu’en a faites Charles Rogée dans un mémoire bien connu (3) , que ce jeune médecin, systématisant le premier les observations antérieures et moins complètes de M. Andral et de M. Cruveilhier, a laissé comme unique trace de son court passage dans la science. Nous ne saurions d’ailleurs rien ajouter a la fidélité de ce travail, qui s’est fait pour ainsi dire sous nos propres yeux, et auquel nous avons apporté nous-même notre part de matériaux.

Il est rare qu’on ouvre un cadavre de vieillard sans rencontrer au sommet des poumons une induration superficielle constituant une espèce de plaque, dont le diamètre varie depuis quelques lignes jusqu’à 2 pouces, dont l’épaisseur est d’une demi-ligne à 3 ou 4, le plus souvent de 1 à 2 lignes. Ces plaques sont ordinairement plus épaisses à leur centre que partout ailleurs; leurs bords s’amincissent insensiblement, de manière qu’elles ne sont pas nettement circonscrites. Souvent il n’y en a qu’une, quelquefois il y en a plusieurs, qui sont alors voisines. Dans un petit nombre de cas, on trouve au milieu d’elles une partie plus épaisse formant un noyau induré. Celle de leurs deux surfaces qui est recouverte par la plèvre présente pres-

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1848, t. XXIII, p. 137.

(2) Clinique médicale , t. IV, p. 19.

(3) Cb. Rogée , Essai sur la curabilité de la phthisie pulmonaire . (Extrait des Arch. gén. de médec., juin et août 1839.)

quetoujours un épaississement plus ou moins marqué, avec opacité du tissu cellulaire sous-pleural. Dans des cas moins nombreux, il y a froncement et assez souvent dépression de cette surface. Les adhérences ne: sgnt pas constantes, comme on pourrait le croire, au niveau de ees plaques, même lorsque la plèvre qui les recouvre est altérée. Rogée les a vues manquer dans les deux septièmes des cas. Le tissu qui compose ces indurations chroniques superficielle § n’est évidemment autre chose que le tissu pulmonaire superficiel qui a perdu sa souplesse, la faculté de crépiter, qui est devenu imperméable à l’air et qui est noirci par un dépôt de matières mélaniques. Sur 100 vieillards âgés de plus de 60 ans, dont Rogée a examiné avec soin les poumons, ces altérations ont été trouvées 80 fois environ.

Laënnec avait considéré ces indurations du sommet, avec ou sans froncement de la superficie, comme des cicatrices de tubercules. Rogée pense, au contraire, et nous sommes disposé à nous ranger de son avis, que l’illustre auteur du Traité de l'auscultation s’était fait illusion sur ce sujet. Il faudrait, du reste, dans cette hypothèse, admettre, comme l’a fait E. Boudet, que presque tout le monde a été phthisique, i car ce dernier observateur a prétendu qu’entre 15 et 76 ans, on trouve 1 des traces de tubercules guéris 97 fois sur 116, c’est-à-dire dans les | neuf onzièmes des cas (1), ce qui pourrait sembler un peu exagéré.

Cependant M. Beau, qui admet, ainsi que M. Cruveilhier (2), l’origine tuberculeuse et le caractère cicatriciel de ces altérations superficielles du sommet des poumons, n’est nullement arrêté par leur extrême fréquence. Ses observations, sous ce rapport, nous donnent des proportions bien plus considérables encore que celles d’E. Boudet. Sur 160 femmes mortes dans son service (à l’hôpital de la Salpêtrière) d’affections autres que la phthisie tuberculeuse, M. Beau a trouvé chez toutes, excepté trois , des cicatrices dans le sommet des poumons, consistant en indurations superficielles et étroites, ou enfoncement et froncement de la surface du poumon, avec ou sans adhérences. Sur 16 femmes de tout âge, non phthisiques, autopsiées à l’hôpital de la Charité, M. Beau a trouvé chez toutes , sans exception , des cicatrices (ou ce qu’il nomme cicatrices) au sommet des poumons. Sur 18 hommes, un quart seulement ne présentait aucune altération de ce genre (3). Cette circonstance serait en rapport avec la plus grande fréquence effective des tubercules chez les femmes que chez les hommes. Mais s’il en était ainsi, il faudrait admettre que la tuberculisation des poumons serait à peu près un état normal, puisque la presque totalité des

(1) Recherches sur la guérison naturelle ou spontanée de . la phthisie pulmonaire.

( Thèses de Paris , 1843 , p. 12.)

(2) Note sur les principaux modes de guérison des tubercules pulmonaires, et plus particulièrement sur les tubercules de cicatrisation , dans Bulletins de la Société anatomique, 1839, t. XIV, p. 12.

(3) Études cliniques sur les maladies des vieillards, p. 1 9.

PHTHISIE PULMONAIRE. ggl

individus non phthisiques, du sexe féminin, en seraient ou en auraient été atteints.

Si ce résultat singulier ne contredit pas précisément l’opinion de Laënnec et de MM. Crüveilhier, Beau, etc., au moins est-il de nature à imposer une certaine réserve sur ce sujet.

Mais quelle serait la nature de ces indurations? N’y voir que des restes de pneumonies chroniques n’èxplique pas encore grand chose. Pourquoi ce siège de prédilection, et dans beaucoup de cas où il n’existe pas d’induration à proprement parler, pourquoi trouve-t-on au moins quelques vestiges, quelque trace élémentaire en quelque ' sorte de ce qui est plus prononcé dans les autres cas, un plissement de la plèvre, une dépression du sommet?

Ce qu’il y a de certain, c’est que certains points de l’économie sont le siège spécial d’altérations, dont les traces se retrouvent chez la plupart des vieillards, sans qu’on en saisisse au juste la signification. C’est ainsi que tous les individus chez qui l’on rencontre des plaques blanches à la surface du cœur, n’ont pas eu pendant leur vie de péricardites déterminées, ceux qui présentent des adhérences autour de la vésicule biliaire, des péritonites. Il est probable qu’il existe une certaine relation entre les conditions que la durée de la vie crée aux poumons ou à d’autres organes et certaines altérations spéciales , sans que l’on puisse décrire ces dernières précisément à titre d’étât. pathologique.

On trouve encore à tous les âges delà vie, mais surtout chez les vieillards , des concrétions dans les. poumons , qui se rattachent beaucoup plus sûrement à la tuberculisation. Sur 100 vieillards, Rogée en a rencontré 51 fois, dont 35 où il n’y en avait qu’une, deux ou trois, peu volumineuses, occupant le sommet exclusivement 39 fois, les différentes parties des poumons également 6 fois, enfin le reste du poumon sans qu’il y en eût au sommet 6 fois; les deux poumons simultanément 24 fois, le droit 17, le gauche 10 fois (1). Ces concrétions sont souvent accompagnées d’une matière noire, charbonneuse , qui a fourni à M. Natalis Guillot le sujet d’un travail d’un grand intérêt (2).

Rogée distingue les concrétions crétacées et les concrétions calcaires. La matière crétacée, semblable à de la craie plus bu moins humide, d’un blanc légèrement jaunâtre, se laisse écraser en donnant la sensation d’une terre grasse, ou en faisant sentir de petits grains durs sous le doigt, et se présenté sous une forme généralement arrondie. Les concrétions calcaires sont très dures, plus blanches, irrégulières, plus séchés et souvent assez friables.

Le volume de ces concrétions, que l’on rencontre sous là plèvre où

(1) Mémoire cité, p. 5-

(2) Recherches anatomiques et pathologiques sur les amas de charbon produits pendant la vie dans les organes respiratoires de l’homme, dans Archives gén. dç médecine, janvier, février et mars 1843.

632 MALADIE3 DE l’aFPAREIL RESPIRATOIRE,

profondément dans le parenchyme du poumon, varie de celui d’un grain de millet ou de chènevis à celui d’un pois.

Il ne nous paraît guère possible de douter que ces concrétions, au moins dans l’immense majorité des cas, ne soient le résultat de la transformation des tubercules. Combien peu de changements, dit M. Requin, faut-il dans la constitution chimique des tubercules crus pour les transformer en corps crétacés et pierreux? De cette constitution chimique vienne seulement à disparaître une certaine proportion d’eau et de matière animale, voilà ce qu’il faut, rien de plus(l). Ch. Rogée a parfaitement démontré, par une série d’observations très précises, la transformation de la matière tuberculeuse en matière crétacée et de la matière crétacée en matière calcaire. Les propositions suivantes résument enfin les observations de Laënnec et deM.Andral, rapprochées de celles de Ch. Rogée.

On trouve quelquefois des tubercules plus blancs, plus opaques, moins gros que les autres, et comme en voie de transformation. Desséchés à l’air, ils deviennent friables, durs au toucher, semblables à de la matière crétacée.

Les concrétions se rencontrent exactement dans les mêmes conditions de siège que les tubercules, au sommet presque exclusivement, souvent dans les deux poumons à la fois, dans les ganglions bronchiques comme dans les poumons.

On trouve souvent des noyaux tuberculeux au milieu desquels se trouve ou de la matière crétacée seule, ou de la matière crétacée et une concrétion calcaire réunies, celle-ci occupant le centre.

On rencontre des concrétions soit crétacées, soit calcaires, dans des excavations qui paraissent être des cavernes tuberculeuses guéries. Enfin on voit ailleurs que dans les poumons la matière tuberculeuse se transformer en concrétions.

Les concrétions pulmonaires paraissent cependant pouvoir reconnaître, dans des cas plus rares, d’autres origines que la tuberculisation. M. Andral parle de concrétions calculeuses formées dans l’intérieur des ramifications bronchiques, et revêtant une forme rameuse semblable à celle de certains calculs rénaux (2). Canstatt pense également que des concrétions peuvent se'former aux dépens des sécrétions bronchiques. Nous avons parlé plus haut de l’ossification des parois des bronches (3). On admet généralement que des concrétions pulmonaires se rencontrent surtout chez les ouvriers en poussières ou en laines.

Canstatt décrit des concrétions crétacées, fort semblables aux concrétions crétacées tuberculeuses, et qu’il rapporte au vice arthritique. Il a du moins rencontré maintes fois, chez des goutteux, de petites masses semblables à du gypse détrempé dans de l'eau, à forme irré-

(!) Élémens de pathologie médicale, t, II, p, 294.

(2) Clinique médicale, 3e éd . , t. IV, p. 136.

(3) Voyez page 349.

CONGESTION ET INFILTRATION SANGUINES DES POUMONS. 655 gulière, à surfaces rugueuses et pointues, ou bien une petite poudre crétacée, blanche ou noire, très friable ; ces concrétions sont fortement adhérentes au parenchyme pulmonaire (1).

Le développement de productions à proprement parler osseuses , dans les poumons , ne paraît avoir été observé que fort rarement. Canstatt cite, d’après Buttner, le cas d’un homme de 70 ans, chez qui le lobe inférieur du poumon gauche était transformé en une matière osseuse de 6 pouces de long (2). On observe beaucoup moins rarement des ossifications de la plèvre, ou plus justement de produits de la sécrétion pleurale.

Nous n’avons jamais assisté à l’expectoration de concrétions chez des vieillards. M. Andral dit que tous les individus qui lui ont présenté des calculs dans leur expectoration, étaient des jeunes gens , de sorte que, sous ce rapport, ajoute-t-il, notre observation n’est pas d’accord avec celle des auteurs, qui regardent ce genre d’expectoration comme plus commun chez les vieillards (3). Canstatt paraît avoir observé des expectorations calculeuses chez de vieux goutteux.